IMPRIMIR RESTABLECER GUARDAR SALIR (Pgina 1 de 2) ANEXO

CONSEJERA DE EMPLEO, EMPRESA Y COMERCIO

Direccin General de Industria, Energa y Minas

CDIGO IDENTIFICATIVO N REGISTRO, FECHA Y HORA

COMUNICACIN DE DATOS PARA INSCRIPCIN EN EL REGISTRO INTEGRADO INDUSTRIAL DE ANDALUCA

1 DATOS DE LA EMPRESA (TODAS LAS DIVISIONES)/REPRESENTACIN LEGAL
TITULAR:
PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRE: NIF/NIE/PASAPORTE/OTRO:

RAZN SOCIAL: NIF/NIE/PASAPORTE/OTRO:

TIPO VA: NOMBRE VA:

TIPO NUMERACIN: NMERO/KM: CALIF. NMERO/METROS: BLOQUE: ESCALERA: PISO:

PUERTA: DATOS COMPLEMENTARIOS:

PROVINCIA: MUNICIPIO: LOCALIDAD: C. POSTAL:

TELFONO: FAX: CORREO ELECTRNICO:

URL: PAS DE PROCEDENCIA:

REPRESENTANTE LEGAL:
PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRE: SEXO: NIF/NIE/PASAPORTE/OTRO:
H M
DATOS DE NOTIFICACIN: (indicar slo si es distinto al anterior)
TIPO VA: NOMBRE VA:

TIPO NUMERACIN: NMERO/KM: CALIF. NMERO/METROS: BLOQUE: ESCALERA: PISO:

PUERTA: DATOS COMPLEMENTARIOS:

PROVINCIA: MUNICIPIO: LOCALIDAD: C. POSTAL:

TELFONO: FAX: CORREO ELECTRNICO:

ACTIVIDAD:
TIPO DESCRIPCIN CNAE
PRINCIPAL
SECUNDARIA
SECUNDARIA
SECUNDARIA
SECUNDARIA

2 DATOS DEL ESTABLECIMIENTO (DIVISIN A)

2.1 DENOMINACIN Y LOCALIZACIN:
DENOMINACIN O RTULO:

TIPO VA: NOMBRE VA:

TIPO NUMERACIN: NMERO/KM: CALIF. NMERO/METROS: BLOQUE: ESCALERA: PISO:

PUERTA: DATOS COMPLEMENTARIOS:

PROVINCIA: MUNICIPIO: LOCALIDAD: C. POSTAL:

TELFONO: FAX: CORREO ELECTRNICO:

URL:

2.2 ACTIVIDAD:
TIPO DESCRIPCIN CNAE
PRINCIPAL
SECUNDARIA
SECUNDARIA
SECUNDARIA
SECUNDARIA
 CDIGO IDENTIFICATIVO (Pgina 2 de 2) ANEXO

2 DATOS DEL ESTABLECIMIENTO (DIVISIN A) (Continuacin)

2.3 OTROS DATOS:
SUPERFICIE DEL SOLAR (m2): PERSONAL EMPLEADO: POTENCIA INSTALADA (kW):

3 DATOS DE EMPRESAS DE SERVICIOS (DIVISIN B)

3.1 ACTIVIDAD:
Consultora. Proyectista/diseador. Ingeniera.

4 DATOS DE AGENTES DE LA SEGURIDAD INDUSTRIAL Y CALIDAD INDUSTRIAL, ENERGAS RENOVABLES,

AHORRO Y EFICIENCIA ENERGTICA (DIVISIN C)
4.1 ACTIVIDAD:
Normalizacin. Laboratorio de ensayo. Laboratorio de calibracin.
Entidad de certificacin. Entidad auditora y de inspeccin. Verificador medioambiental.
Verificador de informes de emisin de gases de efecto invernadero.
Organismo colaborador en materia de energas renovables, ahorro y eficiencia energtica.
Otros. Especificar:
4.2 ACREDITACIONES:
FECHA LTIMA REVISIN
NMERO ENAC ACREDITACIN ANEXO TCNICO

5 TIPO DE COMUNICACIN (TODAS LAS DIVISIONES)

ALTA.
BAJA.
FORMA DE EJERCICIO DE LA ACTIVIDAD
MODIFICACIN por: REVISIN. ESTABLECIMIENTO.
CAMBIO DE TITULARIDAD. LIBRE PRESTACIN DE SERVICIOS.
TRASLADO.
Nmero de Registro Integrado Industrial de Andaluca (SALVO en caso de ALTA):

6 DATOS DE OTROS REGISTROS EN LOS QUE SE ENCUENTRE INSCRITA LA EMPRESA O EL ESTABLECIMIENTO

(TODAS LAS DIVISIONES)
REGISTRO ESPECIAL NMERO

7 AUTORIZACIN EXPRESA PARA NOTIFICACIONES ELECTRNICAS

Marque con una X lo que corresponda si desea que las notificaciones que proceda efectuar, se practiquen por medios electrnicos a travs del Sistema de Notificacin
Notific@ de la Junta de Andaluca en los trminos de lo expresado en el Decreto 68/2008, de 26 de febrero, por el que se suprime la aportacin de la fotocopia de los
documentos identificativos oficiales y del certificado de empadronamiento en los procedimientos administrativos de la Administracin de la Junta de Andaluca y se
establece la sede electrnica para la prctica de la notificacin electrnica.
AUTORIZO como medio de notificacin preferente la notificacin electrnica y manifiesto que dispongo de una direccin habilitada en el Sistema de
Notificaciones Notific@.
AUTORIZO como medio de notificacin preferente la notificacin electrnica y NO dispongo de una direccin electrnica habilitada en el Sistema de
Notificaciones Notific@, por lo que AUTORIZO a la Consejera/Agencia a tramitar mi alta en el referido sistema.
Indique la direccin electrnica y/o el nmero de mvil donde informar sobre las notificaciones practicadas en el Sistema de Notificaciones Notific@.
Apellidos y Nombre: DNI/NIE:
002354D

Correo electrnico: N mvil:

8 DECLARACIN, LUGAR, FECHA Y FIRMA

La persona abajo firmante DECLARA, bajo su expresa responsabilidad, que son ciertos cuantos datos figuran en la presente solicitud, as como en la
documentacin adjunta.
En a de de
EL/LA SOLICITANTE O REPRESENTANTE LEGAL

Fdo.:
DIRECCIN GENERAL DE INDUSTRIA, ENERGA Y MINAS
DELEGACIN TERRITORIAL DE ECONOMA, INNOVACIN, CIENCIA Y EMPLEO EN
PROTECCIN DE DATOS
En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, la Consejera de Empleo, Empresa y
Comercio le informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentacin de este documento/impreso/formulario y dems que se adjuntan van a ser
incorporados, para su tratamiento, en el fichero "REIA". Asimismo, se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tienen como finalidad incluir los datos del
registro integrado industrial de Andaluca.
De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgnica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin dirigiendo un escrito a la Direccin
General de Industria, Energa y Minas de la Consejera de Empleo, Empresa y Comercio.