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COMPENDIO DE ANESTESIOLOGIA
DR. JOSE LUIS AYALA CASTILLO
KARLA ELISA AYALA CARRILLO.

1. Conceptos, principios y definiciones de la Anestesiologa y

Reanimacin

1.1. Anestesia (de an- y el griego asthesis, sensacin). Es la abolicin de la

sensibilidad. Este trmino se emplea para indicar la prdida de la sensibilidad
dolorosa, obtenida por la administracin de frmacos, para hacer posible la
ejecucin de intervenciones quirrgicas abiertas clsicas, como las denominadas
intervenciones mnimamente invasivas, los procedimientos diagnsticos invasivos y
los cada vez ms frecuentes procedimientos intervencionistas, mediante los cuales
se pueden realizar de forma controlada procedimientos teraputicos bajo control de
tcnicas de imagen. El trmino anestesia lleva asociados los estados de hipnosis
(sueo farmacolgico) y analgesia (falta de respuesta frente a estmulos
nociceptivos).

1.2. Anestesiar es privar de forma general o parcial de la facultad de sentir y

consiste en crear una situacin en la que el individuo no responde a estmulos
nociceptivos, ni los recuerda. Esta definicin clsica la iremos modelando segn
conceptos mas actuales, aunque sigue persistiendo cierta ambigedad a la hora de
definir todos estos trminos.

1.3. Anestesiologa (de anestesia y el griego lgos, tratado). Es la rama de la

medicina que estudia los problemas de fisiologa, farmacologa, patologa, clnica
(muerte clnica, choque e intoxicaciones) y tecnologas (aparatos que sustituyen las
funciones vitales del organismo e instrumentos de monitorizacin para el
seguimiento de las funciones vitales a tiempo real y diagnstico de las
complicaciones perioperatorias) relacionadas con la prctica de la anestesia.
Estudia la anestesia y los frmacos anestsicos.

1.4. Anestesilogo. Es el mdico especializado en la prctica de la anestesia y

que tiene bajo su control las funciones vitales del paciente durante la intervencin
quirrgica. Se le asigna tambin la reanimacin periquirrgica (intra y
extraquirrgica), por lo que se le denomina asimismo anestesilogo-reanimador.

1.5. Sedacin. Es un estadio previo a la hipnosis y por lo tanto a la anestesia. La

sedacin es un estado de indiferencia psicomotora donde el paciente tiene una
abolicin del componente psquico del dolor, desapareciendo el miedo al mismo
(sedacin con el paciente despierto). Si aumentamos la dosis del frmaco inductor
de la sedacin el paciente puede pasar de este estado de indiferencia y confort al
de sueo, pero a diferencia del estado de hipnosis, el paciente se encuentra
reactivo y puede ser despertado con facilidad (sedacin con el paciente dormido). Al
igual que la hipnosis, se diferencia de la anestesia en que no hay un estado de
analgesia, por lo tanto, a la hora de realizar un procedimiento quirrgico o
diagnstico, la sedacin tiene que acompaarse de la aplicacin de un anestsico
local en el rea quirrgica, a no ser que el procedimiento sea incruento.
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1.6. Hipnosis. Es un estado de sueo en el que se pierde la capacidad de

despertar frente a estmulos externos. Al igual que la sedacin, se diferencia de la
anestesia en que le falta el componente analgsico. Es decir, ante un estmulo
agresivo, el organismo del paciente tiene una respuesta neurovegetativa a la
agresin, aunque no es consciente de dicho estmulo.

1.7. Concepto de profundidad anestsica. El trmino profundidad anestsica

integra el estado final que se produce cuando en un paciente anestesiado logramos
un estado de hipnosis (inconsciencia y amnesia), analgesia, bloqueo muscular y
bloqueo de la respuesta autnoma (del sistema nervioso autnomo) frente a las
respuestas que produciran las agresiones secundarias a los procedimientos
quirrgicos. Al ser diferentes estas agresiones segn el procedimiento quirrgico, el
anestesilogo tiene que modificar segn el procedimiento quirrgico y el transcurso
del mismo, la profundidad anestsica (o plano anestsico) para adecuarlo en cada
caso. Para adecuar la profundidad anestsica, y evitar sobredosificaciones (plano
anestsico demasiado profundo) o despertares intraoperatorios (plano anestsico
muy superficial) el anestesilogo cuenta en el quirfano con mltiples monitores
que le ayudan en esta labor y que se describen ms abajo. Desgraciadamente, en la
actualidad no se dispone de una definicin satisfactoria de la profundidad
anestsica pero es un concepto que se trata de diferenciar de los trminos hipnosis
y anestesia. (Manreco M.L. et al. Mecanismos de la anestesia general. Profundidad
anestsica. En Farmacologa en Anestesiologa, Fundacin Europea para la
Enseanza de la Anestesiologa en la Formacin Continuada. Castillo Monsegur J. et
al. 2 Ed. Pp1-16, 2003.)

1.8. Concepto actual de la anestesia: anestesia adecuada. Tradicionalmente,

desde un punto de vista didctico, la anestesia se describa como un tringulo en
cuyos vrtices se encontraban los tres componentes clsicos de la anestesia:
hipnosis, analgesia y relajacin muscular. La combinacin adecuada de estos tres
componentes lograba un estado en el paciente considerado como un buen plano
anestsico para realizar una determinada intervencin quirrgica.
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Hipnosis

Analgesia Relajacin

Concepto clsico de los componentes de la anestesia

ANESTESIA

En la actualidad este esquema se ha complicado y matizado ms, considerndose

que la anestesia tiene cinco componentes:
componentes corticales de la anestesia: inconsciencia y amnesia.
componentes subcorticales de la anestesia: antinocicepcin, inmovilidad y
estabilidad autnoma.
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antinocicepcin

inconsciencia

inmovilidad

ComponenteComponente
corticales subcorticales

amnesia
estabilidad autnoma

Concepto actual de los componentes de la anestesia

1.9. Componentes corticales de la anestesia. Los componentes corticales de la

anestesia tienen relacin con lo efectos que producen los agentes anestsicos sobre
el cerebro, principalmente sobre la corteza cerebral, donde tienen lugar los
procesos cognitivos. En este contexto del estado de anestesia, si entendemos por
consciencia el estado de conocimiento del mundo exterior, el estado de
inconsciencia sera la ausencia de sta. Muchos anestesilogos ven en la
inconsciencia el principal componente de la anestesia general, por lo que en la
actualidad se est dedicando mucho dinero y esfuerzo en investigar este
componente. Al ser la inconsciencia un componente cortical, el abordaje de este
tipo de investigaciones se basa en buscar parmetros neurofisiolgicos de la
actividad cortical cerebral. En este sentido, se han propuesto para medir este
componente el electroencefalograma (EEG) procesado (fundamentalmente
determinacin del ndice biespectral o BIS y la monitorizacin de la entropa) y los
potenciales evocados auditivos (PEA). Aunque existen otros muchos que son
indicadores clnicos de la inconsciencia, no estn comercializados.
Existen evidencias cientficas que demuestran que los efectos amnsicos y
sedantes de los agentes anestsicos son dos componentes distintos bien
diferenciados. Esto explica por qu con un frmaco anestsico a bajas dosis
conseguimos un efecto amnsico y segn vamos aumentamos la dosis,
conseguimos un estado de sedacin o de inconsciencia. Baste recordar que la
amnesia es la alteracin o dficit de la memoria, y en este sentido,
conceptualmente es importante distinguir entre la memoria explcita y la memoria
implcita. La primera, hace referencia al recuerdo consciente de acontecimientos
reales. Por lo tanto, cuando el paciente est consciente durante la anestesia, esta
situacin juega un papel muy importante, que podra tener consecuencias
posteriores. La memoria implcita sera aquella a la que no puede acceder la mente
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consciente, sin embargo, esta memoria tiene una gran influencia en el

comportamiento humano. Lubke et al. han demostrado su importancia concluyendo
que una parte de esta memoria puede llegar a formarse incluso durante la
anestesia.

1.10. Componentes subcorticales de la anestesia general. Los componentes

subcorticales de la anestesia son tan importantes como los anteriores, ya que si no
se consigue un plano anestsico adecuado pueden interferir en la ejecucin de la
intervencin quirrgica o procedimiento diagnstico, e incluso pueden poner en
peligro la vida del paciente. El efecto de los anestsicos sobre estos componentes
es lo que asegura un nivel de analgesia o antinocicepcin, una adecuada
inmovilidad del paciente y una estabilidad autnoma.

1.10.1. La antinocicepcin es la inhibicin del proceso nociceptivo del sistema

nervioso. Para lograr este estado de antinocicepcin se trata al paciente con
analgsicos potentes como los opiceos. Si el paciente no alcanza una adecuada
analgesia, la nocicepcin podra provocar respuestas nocivas del sistema nervioso
autnomo (hipertensin arterial, bradicardia, taquicardia, etc.) y movimientos
involuntarios del paciente durante la intervencin. En el contexto de la anestesia
general, hay que diferenciar el trmino nocicepcin del de dolor, ya que el dolor
es una sensacin desagradable que se percibe de forma consciente cuando se
produce un estmulo nociceptivo (o doloroso). Por lo tanto, durante la anestesia, al
no tener consciencia el paciente, tampoco podemos decir que tiene dolor, aunque
veamos la respuesta vegetativa del estmulo nocivo.

1.10.2. Inmovilidad. Uno de los objetivos de la anestesia general es asegurar que

el paciente no realice movimientos involuntarios que complicaran la ejecucin del
acto quirrgico. Este componente es especialmente importante en aquellas
intervenciones que se realizan con microscopio, como la ciruga oftlmica, la
neurociruga o las embolizaciones de aneurismas cerebrales mediante cateterismo,
donde un movimiento incontrolado puede poner en peligro la seguridad del
paciente. Es por este motivo por el que la relajacin muscular es un componente
importante de la anestesia adecuada. La relajacin muscular no es sinnimo de
bloqueo neuromuscular. Los bloqueantes neuromusculares (o clsicamente
denominados relajantes musculares, o agentes paralizantes) producen relajacin
muscular y por lo tanto inmovilidad. Pero existen otros frmacos que se emplean en
la anestesia que producen cierto grado de relajacin muscular e inmovilidad, como
los agentes anestsicos inhalatorios que actan de forma parecida. Hay
intervenciones que pueden realizarse sin bloqueantes neuromusculares, ya que en
la actualidad los hipnticos intravenosos, agentes inhalatorios y analgsicos de que
disponemos son tan potentes que podemos asegurar una anestesia adecuada,
asegurando la inmovilidad del paciente. Pero en general, si se quiere tener la
seguridad de lograr la inmovilidad del paciente, debemos emplear bloqueantes
neuromusculares. Siempre que se usan agentes bloqueantes neuromusculares, en
el contexto de la prctica moderna, hay que monitorizar el nivel de bloqueo
neuromuscular mediante estimulacin del nervio perifrico. En la actualidad la
tecnologa nos permite, mediante este tipo de monitores, hacer una valoracin
objetiva de una respuesta evocada, y titular o adecuar la administracin del
frmaco, para mantener constante el bloqueo quirrgico y asegurar la recuperacin
de la fuerza muscular al finalizar el procedimiento de forma segura.

1.10.3. Estabilidad autnoma. Es otro componente importante de la anestesia

adecuada. Consiste en mantener la estabilidad hemodinmica del paciente.
Cambios bruscos en la hemodinmica del paciente, como taquicardia o
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hipertensin, durante la anestesia, son indicadores de un estmulo nocivo sin un

nivel adecuado de antinocicepcin o analgesia, indicando que la anestesia no es
adecuada. En un paciente grave que tenga su sistema cardiovascular
comprometido, cuando est anestesiado, las variaciones hemodinmicas
importantes pueden ser muy mal toleradas, por lo que los agentes anestsicos
tienen que dosificarse (o titularse) muy bien, e incluso se pueden necesitar drogas
vasoactivas que se emplean en la reanimacin (dopamina, dobutamina,
noradrenalina, adrenalina, etc.).

1.14. Parada cardiorrespiratoria (PCR). La PCR es la interrupcin brusca,

inesperada y potencialmente reversible de la respiracin y de la circulacin
espontnea. La consecuencia es el cese del transporte de oxgeno a los tejidos, con
especial importancia en el cerebro. La parada respiratoria se asocia, si no se trata
inmediatamente, con una parada cardiaca, dando lugar a la PCR. Las causas ms
frecuentes de una PCR son las intoxicaciones, la obstruccin de la va area, los
trastornos del SNC y los traumatismos severos.

1.15. Reanimacin. Es el conjunto de medidas que permiten restablecer las

funciones vitales momentneamente comprometidas: respiracin, circulacin,
nutricin, excrecin, equilibrio hidroelectroltico, etc. Segn P. Safar, padre de la
reanimatologa, la reanimacin consiste en revertir el proceso de la muerte en
aquellas personas a las que no les ha llegado su hora. El desarrollo de las tcnicas
modernas de reanimacin cardiopulmonar tiene su origen en el descubrimiento de
la anestesia general por Thomas Morton en 1846 quien utiliz ter sulfrico para
anestesiar un paciente. La utilizacin tanto del ter sulfrico como del cloroformo
como anestsicos impuls la ciruga permitiendo procedimientos en los pacientes
hasta el momento impensables. Pero estos procedimientos anestsicos llevaban
asociado el riesgo nada infrecuente de complicaciones anestsicas tales como la
obstruccin de la va area superior, la apnea y/o la parada cardiaca.

1.16. Procedimientos anestsicos o tipos de anestesia

A la hora de realizar un procedimiento quirrgico, el anestesilogo tiene que
estudiar qu procedimiento anestsico, tcnica anestsica o tipo de anestesia tiene
que aplicar para que se puede realizar con xito la intervencin quirrgica.

Los distintos tipos de procedimientos anestsicos que se pueden realizar son:

1. anestesia general.
a. Anestesia inhalatoria. Es la que se realiza haciendo inhalar al paciente
agentes anestsicos gaseosos y/o vapores de agentes en estado
lquido que son muy voltiles (halotano, isoflurano, enflurano,
desflurano o sevoflurano).
b. Anestesia balanceada. Es la combinacin de frmacos anestsicos
inhalatorios e intravenosos.
c. Anestesia intravenosa. Anestesia intravenosa total (en ingls
T.I.V.A.)Es la anestesia realizada nicamente con agentes anestsicos
intravenosos (hipntico, analgsico opiceo y bloqueante
neuromuscular [B.N.M.]) ms oxgeno.
2. anestesia regional.
a. anestesia axial o cercana a la mdula.
i. Anestesia medular o raqudea. Es la que se realiza mediante la
inyeccin de un anestsico local dentro del espacio
subaracnoideo alrededor de la mdula espinal.
ii. Anestesia peridural o epidural. Es la que se realiza mediante
una inyeccin de un anestsico local, con o sin un opiceo,
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entre las apfisis espinosas vertebrales, debajo del ligamento

amarillo, en el espacio extradural o peridural.
b. Perifrica.
i. Anestesia de plexos nerviosos: cervical, braquial o lumbar. Es la
que se realiza inyectando un anestsico local en las vainas
nerviosas de los plexos nerviosos.
ii. Anestesia regional intravenosa. Slo sirve para anestesiar
extremidades, principalmente los brazos, ya que se coloca un
manguito de isquemia en la extremidad y puede ser algunas
veces muy molesto. Se realiza colocando un manguito en la
extremidad, que impide el paso de sangre, tanto arterial como
venosa. Previamente se ha exanguinado la extremidad y se ha
rellenado el lecho venoso con una solucin de unos 40 ml de un
anestsico local como la lidocaina.
iii. Bloqueos nerviosos tronculares.
iv. Anestesia local. Es la que se aplica sobre un rea limitada,
mediante la inyeccin de un anestsico local o enfriando el
rea aplicando directamente cloruro de etilo.
v. Anestesia tpica.
3. anestesia combinada.

2. Historia de la anestesia

Es interesante conocer la historia de la anestesia y de la reanimacin para

entender cmo ha evolucionado la ciruga y las limitaciones que han existido y
quedan por superar en la actualidad. Parafraseando a Quevedo: ha sido preciso
decir lo que fuimos para disculpar lo que somos y encaminar lo que pretendemos
ser.

Inhalador de ter por goteo. Morton

1846.

Antecedentes de la Anestesia

Paracelso 1540 Aceite dulce de vitriolo, dietilter, en aves.

Incas del Per Hojas de coca, guano, almidn y saliva. Anestesia local
en los trpanos.
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Percival C. Wren. 1665 Opio intravenoso en perros.

Daniel J. Major

Anestesia inhalatoria

J.B. van Helmont s.XVII Identifica diferentes gases en la atmsfera.

Harvey Identifica la sangre venosa y la arterial.
Robert Hooke Insufl los pulmones con fuelles en perros. Flogisto.
Joseph Priestley 1774 Obtiene xido nitroso a partir de xido ntrico.
Antoine Lavoisier Indentifica al flogisto como oxgeno. Identifica al nitrgeno
como otro componente de la atmsfera.
Humphry Davy 1790 Inhal xido nitroso (cefalea y dolor dentario).
Crauford W. Long 1842 ter para extirpar una verruga.
Gardner Q. Colton. 1844 Efectos hilarantes de xido nitroso.
Horace Wells. Extraccin de un diente con N2O.
William T. G. Morton. 1846 Extraccin de diente con ter.
Anestesi mientras John Collins operaba una MAV de
cuello.
Oliver W. Holmes. 1846 En el H.G.M. denomin al procedimiento Anestesia.
Diego de Argumosa 1847 Primera anestesia con ter en Madrid
John Show 1847 Primer anestesista (anestesilogo).
ter para aliviar el dolor del parto.
James Young Simpson 1847 Cloroformo para aliviar el dolor del parto.
John Show Cloroformo en el parto de la Reina Victoria. Anestesia de la
reina.

Anestesia Local

Albert Niemann 1860 Asla la forma cristalina de la cocana.

Von Anrep 1880 Estudio farmacolgico de la cocana.
Freud y Soller 1890 Entumecimiento de la lengua con cocana.
Koller y Gaertner Anestesia tpica con cocana en rana.
Corning Anestesia local con cocana en humanos.
A. Bier 1898 Anestesia intradural.
Einhorn Sintetiza la procana (novocana). Menos toxicidad y
adiccin que la cocana.
Brown 1903 Cocana + adrenalina.

Anestesia Intravenosa

Rynd. 1845 Aguja hueca hipodrmica y jeringuillas de cristal y metal.

Pravaz. 1853
Word 1855
Von Baeyer 1864 Malonilurea o cido barbitrico.
Or 1872 Anestesia intravenosa con hidrato de cloral.
Fischer 1890 Barbital, Primer. Barbitrico sedante.
Von Mering
Crile 1901 Uso intravenoso de opiceos.
Cushing 1902
Lundy 1928 A. inhalatoria + Amobarbital o Pentobarbital i.v.
Anestesia Balanceada.
Helmuth Weese 1932 Hexobarbital. Primer barbitrico de accin rpida en clnica.
Lundy 1940 Tiopental
Waters
Sternbach 1959 Diazepam
1961 Lorazepam
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1962 Sntesis de la Ketamina

1970 Ketamina en el mercado.
1972 Etomidato.
1976 Midazolam.
1977 Propofol

Anestesia moderna entendida como ciencia

1893 Se funda la Sociedad Londinense de Anestesistas

M.J. Seifert 1902 Idea la palabra anestesiologa como la ciencia que
incluye los mtodos y recursos para producir
insensibilidad al dolor, con hipnosis o sin ella. El
anestesista es un tcnico; el anestesilogo es una
autoridad cientfica en anestesia y anestesiologa.
Crile (Cliveland)
Mayo (Rochester) Enfermeras de Anestesia.
Erdman 1905 Sociedad de Anestesistas de Long Island, para promover
el arte y la ciencia de la anestesia.
1914 Se publica por primera vez American Journal of Anesthesia
and Analgesis
1922 Se publica Current Researches in Anaesthesia and Analgesia
1936 American Society of Anesthesiologists
Griffith 1942 Curare durante la anestesia.
Jonson
1950 Anestesiologa o Anestesia cientfica.
Se abandona el ter, ciclopropano y la procaina.
Metoxifluorano -- necrosis tubular.
Fluoroxeno necrosis heptica.
1955 Primer Congreso Mundial de Anestesiologa
1973 Se publica Critical Care Medicine
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Historia de la Reanimacin. Pasos de la reanimacin cardiopulmonar

y cerebral, y autores que han contribuido a su desarrollo.

Periodo 1950 hasta nuestros

Evento Periodo 1500 a 1950 das

Desarrollo de la Reanimatologa

Extensin de la cabeza, abrir boca, Esmarch; Heiberg Safar

levantar mandbula

Intubacin traqueal Vesalio; Paracelso Kuhn; Waters; McIntosh; Magill

Fuelles Vesalio; Paracelso Kreiselman

Boca-tubo traqueal Vesalio Apgar; Flagg

Boca-mscara o tubo Anestesilogos Elam

Boca-boca (nariz) Midwives; Tossach Safar; Gordon; Elam

Boca-vlvula-mascarilla Ruben

Compresin cardiaca directa Schiff; Igelsrud Beck; Stephenson

Compresin cardiaca externa Boehm; Mass; Guthrie; Kouwenhoven-Jude-Knickerbocker

Negovsky

Pasos ABC combinados Safar

Apoyo vital avanzado Crile; Wiggers Redding

Paso D: drogas y lquidos. Adrenalina

Fluidoterapi Blalock Negovsky

Paso E electrocardiografa Einthoven Soy

Paso F fibrilacin ventricular. Prevost; Wiggers Kouwenhoven; Beck

Desfibrilacin (trax abierto)

Desfibrilacin (trax cerrado) Prevost; Gurvich Zoll; Kouwenhoven

Pasos ABC+DEF AHA CPR Committee, 1963

Pasos ABC+DEF+tromblisis EVC Lineamientos 2000

Apoyo vital prolongado Dandy; Cushing

Neuroquirrgico

Apoyo vital prolongado Respiratorio Ibsen; Nilsson

Unidad de Cuidados Intensivos Medico- Safar; Modal

quirrgica

Unidad Coronaria Day

Reanimacin cerebral Safar; Hossmann

Combinacin integrada de todos los Safar

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pasos de la reanimacin cardiopulmonar

y cerebral

Medicina Crtica Weil; Safar; Shoemaker

3. Caractersticas de la anestesia general

La anestesia general es sinnimo de narcosis y consiste en una reduccin reversible

y controlada de las funciones del sistema nervioso central, inducida
farmacolgicamente, para lograr una abolicin completa de la percepcin de todos
los sentidos con el objeto de poder realizar intervenciones quirrgicas,
procedimientos diagnsticos o intervencionistas. Por lo tanto, la anestesia general
consiste en producir en el paciente un coma farmacolgico, reversible y controlado
por el anestesilogo, que le proteja de las agresiones dolorosas durante los
procedimientos quirrgicos, diagnsticos o intervencionistas.

3.1. Componentes de la anestesia

El estado de anestesia es una situacin de prdida de consciencia ms o menos
profunda (hipnosis). En este estado de hipnosis se produce una prdida completa de
la memoria, es decir, se produce amnesia antergrada. Cuando logramos la
abolicin de la percepcin de los estmulos nociceptivos desaparecen los
movimientos voluntarios reactivos a la agresin dolorosa. Esto produce no slo una
reduccin o abolicin de la actividad refleja, no siendo posible la realizacin de
movimientos automticos de defensa, sino que tambin tenemos que conseguir una
reduccin de de la respuesta vegetativa (inhibicin simptica). En los estadios de
anestesia ms profunda se consigue adems relajacin de la musculatura estriada
como consecuencia de la inhibicin de la actividad motora a nivel medular
(relajacin).

Fases de la Anestesia General

Pruebas preoperatorio. Visita preanestsica y premedicacin.

Preinduccin: se canaliza una va venosa, se monitoriza al paciente y puede, o no, administrarse un sedan

Induccin: 1 preoxigenacin, 2 a. analgsico, 3 a. hipntico, 4 a. bloqueante, 5 laringoscopia, 6 intubacin endotraqueal

Mantenimiento Anestsico.
Intervencin quirrgica.

Educcin o Despertar

Reanimacin. Control postoperatorio

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Frmacos empleados en la Anestesia General

Premedicacin
Benzodiacepinas: midazolam o diacepam
Opiceos: fentanilo, morfina.
Anticolinrgico: atropina, escomplamina o glicopirrolato.

Mantenimiento
Hipnticos: intravenosos o inhalatorios
Opiceos: fentanilo, sufentanilo, alfentanilo, o remifentanilo
BNM: bloqueantes no despolarizantes
Induccin
Benzodiacepinas: midazolam
Opiceos: fentanilo, sufentanilo, alfentanilo, o
Hipnticos: inhalatorios o intravenosos
BNM: relajantes despolarizantes o no despolar

Recuperacin o Educcin
Agentes reversores: neostigmina o edrofonio; naloxo

3.2. Inhibicin de las funciones cerebrales

La anestesia es el estadio final reversible y escalonado de la disminucin progresiva
de la actividad del sistema nervioso central. Para lograr esto, utilizamos frmacos
de origen qumico muy diversos: hipnticos, bloqueantes neuromusculares (o
relajantes musculares) y analgsicos potentes.

Los estadios previos a la anestesia quirrgica son la sedacin y la hipnosis. La

sedacin puede ser sedacin consciente cuando es ms superficial, o sedacin
inconsciente cuando es ms profunda. El estado de sedacin consiste en una
situacin de indiferencia psicomotora que permite la comodidad del paciente,
llegando incluso a dormirse, pero en el que ste est reactivo, se le puede
despertar y es sensible a estmulos dolorosos. La sedacin es un procedimiento que
se utiliza en combinacin con un anestsico local, permitiendo que se realice la
intervencin quirrgica estando el paciente confortablemente dormido o despierto y
sin sensacin de estrs.

La hipnosis es el siguiente estadio que consiste en un estado de sueo en el que se

pierde la capacidad de despertar ante estmulos externos. Tanto en la sedacin
como en la hipnosis falta el componente especifico de la analgesia y esto es lo que
las diferencia de la anestesia. Es decir, la anestesia engloba tanto la hipnosis como
la analgesia y la relajacin muscular o bloqueo neuromuscular. Durante la sedacin
queda abolida la parte del dolor relacionada con el componente psquico y con el
miedo al dolor; durante la hipnosis se pierde adems la consciencia del dolor. Sin
embargo, en estos dos estadios los movimientos de defensa ante el dolor y las
reacciones vasomotoras estn preservados. Para lograr la sedacin y la hipnosis se
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utilizan frmacos hipnticos que actan de forma dosis-dependiente, siendo

sedantes a bajas dosis e hipnticos a altas dosis.

3.3. Importancia clnica

Dependiendo de la magnitud de la estimulacin del sistema del dolor (sistema
nociceptivo), es decir, del estmulo quirrgico, as tendr que ser el plano o
profundidad anestsico que tenemos que lograr en el paciente. Por lo que dicho
plano deber ser regulado de forma dinmica por el anestesilogo adecundose a
los distintos momentos del procedimiento quirrgico.

En los comienzos de la anestesia, en el siglo XIX y principios del XX, para conseguir
la anestesia se dispona casi exclusivamente de un agente nico, siendo el
anestsico ms frecuentemente utilizado el ter (dietleter). El problema que
conlleva la utilizacin de un agente anestsico nico es que para conseguir una
profundidad anestsica tan profunda como para aguantar el procedimiento
quirrgico, las dosis aplicadas son tan elevadas que conlleva la aparicin de efectos
secundarios muy perniciosos sobre las funciones vitales del paciente.
Fundamentalmente sobre la regulacin del sistema cardiovascular y respiratorio. Por
esta razn, cuando se realiza una anestesia se utiliza la combinacin de tres tipos
de frmacos: hipnticos, para producir inconsciencia, analgsicos potentes,
opiceos, para producir analgesia y bloqueantes neuromusculares para producir
parlisis muscular. Esta tcnica de utilizar tres frmacos para realizar una anestesia
se denomina anestesia balanceada. Entre los anestsicos inhalatorios que
todava se siguen utilizando hoy en da, se encuentra el xido nitroso, o gas
hilarante, debido a su buen efecto analgsico y a que potencia el efecto hipntico
de otras sustancias gaseosas, o voltiles, como el halotano, isoflurano o
sevoflurano. El grupo de los anestsicos voltiles se caracteriza por sus propiedades
hipnticas, mientras que sus propiedades analgsicas son poco marcadas. Por esta
razn se suelen administrar conjuntamente los anestsicos voltiles junto al xido
nitroso y a frmacos intravenosos (anestesia balanceada).

3.4. Efectos de los anestsicos sobre el sistema nervioso central

El efecto anestsico del xido nitroso no puede ser utilizado en clnica, al contrario
de lo que ocurre con los anestsicos voltiles. Esto es debido a que la fraccin
mnima de oxgeno inspirado (FiO2) es de 0,21 (21%) limitando la fraccin inspirada
del agente anestsico a un mximo de 0,79 (79%). Adems, para realizar una
anestesia de forma segura, la fraccin inspirada de oxgeno no debe ser inferior al
0,3 (30%) por lo que la concentracin mxima de xido nitroso administrada no
puede sobrepasar el 70%. A esta concentracin el xido nitroso no llega a ser
anestsico, por lo que debe ser implementado utilizando otros frmacos. A estas
concentraciones el xido nitroso tiene nicamente un efecto analgsico y sedante
sin llegar a afectar el nivel de consciencia.

El xenn es un gas inerte que tiene efecto anestsico a una concentracin

aproximada del 70%, es decir, provoca hipnosis y analgesia. A pesar de la ventaja
de tratarse de un gas qumicamente inerte, tiene un coste muy elevado, por lo que
slo se dispone en algunos centros de otros pases.

Los barbitricos son hipnticos que en la actualidad se utilizan casi exclusivamente

para inducir la anestesia, continuando posteriormente con otro hipntico para el
mantenimiento anestsico, debido a que las altas dosis necesarias para alcanzar un
efecto anestsico ejercen un efecto depresor sobre el sistema cardiovascular.
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Tambin su eliminacin es lenta cuando se utilizan a altas dosis, por lo que los
pacientes tardaran mucho en despertarse. Adems las dosis de barbitricos
subanestsicas pueden incluso aumentar la sensibilidad al dolor (hiperalgesia). El
propofol y el etomidato son hipnticos que se utilizan para inducir la anestesia, pero
no son anestsicos. Tienen un efecto sedante a dosis bajas, y a dosis superiores
producen hipnosis, sin embargo, no se consigue analgesia, y por lo tanto, no son
capaces de abolir las reacciones voluntarias e involuntarias ante un estmulo
nociceptivo sobre el paciente. El propofol no slo se utiliza como inductor de la
anestesia, es decir para inducir el sueo o la hipnosis al comienzo de la anestesia,
sino que tambin se utiliza en perfusin continua para mantener la hipnosis durante
el procedimiento quirrgico, garantizando el despertar del paciente a los 20 minutos
despus del cese de la perfusin. El etomidato slo se utiliza como inductor de la
anestesia ya que la perfusin continua de este frmaco produce con cierta
frecuencia una inhibicin enzimtica especfica de la sntesis del cortisol a nivel de
la corteza suprarrenal, complicacin que se considera muy grave. La mayora de las
benzodiacepinas administradas por va oral tienen un efecto ansioltico y sedante;
sin embargo, para lograr un efecto hipntico se prefiere la utilizacin de la va
intravenosa, siendo los frmacos ms eficientes el midazolam y el nitracepam.
Estas dos sustancias son adecuadas para producir hipnosis al comienzo de la
anestesia.

La ketamina a dosis bajas funciona como analgsico y a dosis ms altas produce un

cambio cualitativo del contenido de la consciencia, que no llega a considerarse
como hipnosis o anestesia por lo que al no reducir el nivel de consciencia no se le
considera en sentido estricto un anestsico. En anestesiologa se suele aprovechar
sus propiedades analgsicas combinndola con un sedante o hipntico,
generalmente el midazolam.

Los opiceos, o derivados de la morfina, tienen un efecto hipntico a dosis muy

altas, por lo que no se suelen utilizar en la prctica clnica como nicos anestsicos.
Se utilizan en combinacin con el resto de los frmacos para producir analgesia,
pero no producen a dichas dosis ni hipnosis ni relajacin muscular. En las dcadas
de los aos setenta hasta los noventa se utilizaba la combinacin de fentanilo con
dosis altas de droperidol (un neuroleptico como el haloperidol) para realizar la
tcnica denominada neuroleptoanalgesia que en combinacin con el xido
nitroso se realizaba la neuroleptoanestesia clsica. Sin embargo al no
conseguirse tampoco una prdida completa y constante, en todos los casos, de la
consciencia, y debido a la aparicin no infrecuente de efectos secundarios, como
trastornos extrapiramidales del movimiento, hoy en da ya no se utiliza este
procedimiento.

En la actualidad se combinan los opiceos (fentanilo, alfentanilo, sufentanilo o

remifentanilo) con los hipnticos intravenosos, denominndose a esta tcnica
anestesia total intravenosa (o T.I.V.A. siglas procedentes del ingls), o bien se
utilizan los opiceos combinados con anestsicos inhalatorios (anestesia
balanceada), alcanzndose as una supresin segura de la consciencia sin respuesta
a los estmulos nociceptivos.
 15

Efecto de los diferentes frmacos empleados en la anestesia general

anestsico hipntico sedante amnsico analgsico
Anestsicos voltiles (vapores)
Dietilter, halotano, isoflurano, + + + + +
desflurano, sevoflurano
Gases anestsicos
xido nitroso + + + + +
Xenn + + + + +
Barbitricos
Tiopental, metohexital + + + + +
Propofol + + +
Etomidato + + +
Benzodiacepinas
Diacepam + +
Midazolam, flunitracepam + + +
Droperidol + +
Ketamina + + + + +
Opiceos
Fentanilo, sufentanilo, alfentanilo,
+ + +
remifentanilo
 16

Estadios clnicos de la anestesia general y funciones cerebrales

correspondientes

Denominacin Distribucin
Estadi
del plano de la Funcin
o Clnica
anestsico anestesia cerebral

Plano Corteza cerebral I Parlisis Preservacin de la consciencia, aunque reducida

Analgsico cortical (somnolencia), amnesia, abolicin nicamente del
incipiente componente psicovegetativo del dolor, ausencia
de anestesia somtica.

Plano de Corteza II Parlisis cortical Prdida de consciencia.

Excitacin Telencfalo y Desinhibicin Aumento de los reflejos, excitacin y agitacin.
Sistema lmbico subcortical

Plano Quirrgico Corteza III1 Parlisis cortical Analgesia somtica Posibilidad de

Telencfalo y subcortical Reduccin de los reflejos intervenciones
Sistema lmbico quirrgicas.
y medula Intervenciones con
espinal estmulo nociceptivo
poco profundo.

III2 Parlisis Relajacin muscular Intervenciones con

medular incipiente estmulo nociceptivo
incipiente poco profundo o
profundo.

III3 Parlisis Relajacin muscular Se pueden realizar

medular completa. prcticamente todas las
intervenciones en la
cavidad abdominal.

III4 Parlisis Abolicin del reflejo Intubacin oro- o

incipiente del tusgeno nasotraqueal.
tronco Realizacin de todas las
enceflico intervenciones en la
cavidad abdominal.

Plano de Corteza, IV Parlisis del Abolicin de la regulacin de la respiracin y del

Intoxicacin Telencfalo, tronco sistema cardiovascular.
Sistema lmbico, enceflico
medula espinal,
Diencfalo,
Mesencfalo
(protuberancia),
Cerebelo,
Bulbo raqudeo
y
Mdula espinal
 17

Diferencias entre el sueo fisiolgico y la anestesia general

Sueo fisiolgico
Anestesia general adecuada

Actividad elctrica cerebral (EEG) supresin de descargas/ lnea

Ritmos alfa
isoelctrica

Metabolismo cerebral y consumo de

Claramente reducido Supresin mxima
O2 cortical

Metabolismo cerebral y consumo de Inalterado o ligeramente

Suprimido
O2 global reducido

Reflejos de defensa
Inalterados Suprimidos

Tono muscular Inalterado o ligeramente

Suprimido
reducido

Elaboracin de percepciones
SI SI
sensoriales

Despertar por estmulos externos SI NO

Riesgo de aspiracin NO SI

Riesgo de ahogamiento en decbito supino NO SI

3.5. Relajacin muscular y relajantes musculares

Los anestsicos generales (y benzodiacepinas) producen inicialmente una relajacin
de la musculatura esqueltica debida a la supresin de los centros motores
superiores (de los ganglios de la base, que son los que regulan el tono muscular) y
de las vas motoras descendentes situadas en la mdula espinal. En la anestesia
profunda se reduce adems directamente la actividad de las neuronas del asta
anterior de la mdula espinal. A todos estos mecanismos se los denomina de forma
genrica mecanismo de relajacin muscular central. Este mecanismo engloba
tanto la disminucin del tono muscular como la inhibicin de los reflejos
polisinpticos.

Por otro lado, los relajantes musculares especficos o bloqueantes neuromusculares

(BNM), son frmacos que no actan a nivel central ni pasan la barrera
hematoenceflica (BHE), sino que inhiben la transmisin neuromuscular de forma
selectiva en los receptores a nivel de la placa motora terminal produciendo lo que
se denomina relajacin muscular perifrica. En la anestesia general ambos
efectos son buscados sinrgicamente para conseguir el grado de inmovilidad del
paciente que precise la intervencin quirrgica. En un principio se utiliz el curare
(la D-tubocurarina es un BNM que se obtiene de una vid del Amazonas. Sus efectos
cardiovasculares limitan su uso), pero dado los efectos secundarios que presentaba
se han sintetizado nuevas molculas mucho ms seguras, de metabolizacin rpida
y con pocos efectos secundarios.
 18

Resumen de los BNM empleados en anestesia

BNM despolarizantes Slo existe la succinilcolina

Larga duracin D- tubocurarina
Metocurina
Gallamina
Alcuronio
Pancuronio
Doxacurio
BNM NO despolarizantes
Pipecuronio
Duracin intermedia Atracurio
Cisatracurio
Vecuronio
Mivacurio
Rocuronio

Los reversores de los BNM son los inhibidores de la acetilcolinesterasa: el edrofonio

y la neostigmina. El edrofonio tiene un comienzo ms rpido que la neostigmina.
Los efectos muscarnicos del edrofonio deben ser antagonizados con atropina o
glicopirrolato para evitar la bradicardia.

4. Prctica de la anestesia

Nada noble se consigue sin riesgo.

4.1. Introduccin
El anestesilogo es el mdico especialista que se encarga de los cuidados
perioperatorios (pre-, intra- y postoperatorio) en cooperacin con el cirujano, y cuyo
objetivo es realizar el procedimiento quirrgico con el mnimo riesgo para el
paciente y con el mximo confort (preparar al paciente para la intervencin,
disminuir el estrs y aliviar el dolor, entre otros).

4.2. La consulta de preanestesia

La consulta de preanestesia tiene por objeto hacer una valoracin minuciosa del
estado fsico del paciente, evaluar las posibles implicaciones con el procedimiento
quirrgico y anestsico, y ponderar los riesgos a que se ver sometido, para
evitarlos o paliarlos en gran medida.

A la hora de realizar una anestesia, ya sea general o regional, hay que tener en
cuenta tres elementos: la historia clnica del paciente, el procedimiento quirrgico
que se le va a practicar al paciente y las tcnicas anestsicas que se pueden
realizar teniendo en cuenta los dos factores anteriores. As por ejemplo, si se va a
realizar un procedimiento quirrgico a un paciente adulto joven, en una extremidad,
se podra realizar una anestesia regional de la zona, con una sedacin ms o menos
profunda. Pero si el paciente presenta un trastorno neuropsicolgico que impide su
colaboracin, estara indicada una anestesia general, que asegure la inmovilidad del
paciente. Si este mismo procedimiento quirrgico se realiza en un nio pequeo,
tambin habra que realizar una anestesia general.
 19

Planificacin de una anestesia

Procedimiento quirrgico
Patologa mdica

E.P.O.C Craneotoma
I.A.M. Laparoscopia
H.T.A. Laparotoma

T.I.V.A.
A. Epidural
A. Local + Sedacin

Tcnicas anestsicas

Por lo tanto, una vez conocido el procedimiento quirrgico que se quiere realizar,
antes de decidir el procedimiento anestsico tenemos que conocer la biografa
clnica del paciente y para ello el anestesilogo realizar una anamnesis dirigida por
aparatos y una exploracin clnica (consulta preanestsica); y solicitar pruebas
complementarias en funcin de las patologas detectadas en la historia clnica
realizada. Por lo general, a un paciente al que se le va a realizar un procedimiento
anestsico se le solicitan unas pruebas preoperatorios o preoperatorio que
consiste en: un anlisis bioqumico de la sangre que mida los niveles de glucosa,
creatinina, sodio y potasio; un hemograma; un estudio de la coagulacin de la
sangre; un electrocardiograma y una radiografa de trax.

4.2.1. El riesgo anestsico. Escala de la A.S.A.

La escala de la Sociedad Americana de Anestesilogos (ASA) incluye 5 categoras
del estado fsico preoperatorio (ASA Physical Status).

ASA I: paciente sano

ASA II: enfermedad sistmica leve sin limitaciones funcionales
ASA III: enfermedad sistmica grave con limitacin funcional grave
ASA IV: enfermedad sistmica grave que es una amenaza constante para la vida
ASA V: paciente del que no se espera supervivencia ms de 24 horas con o sin
ciruga.

La valoracin del estado fsico de la A.S.A. se correlaciona bien con la mortalidad

global perioperatoria y con la mortalidad relacionada exclusivamente con la
anestesia.
 20

Actualmente la mortalidad relacionada exclusivamente con la anestesia

es:
Adultos Pediatra
ASA I 1:10.000 ASA I 4:10.000
ASA II 2:10.000 ASA II 34:10.000
ASA III 28:10.000 ASA III 116:10.000
ASA IV 74:10.000 ASA IV y V 164:10.000
ASA V 155:10.000

Una vez realizada la valoracin preoperatorio del paciente, se acepta para el

procedimiento quirrgico, informando al paciente de las alternativas anestsicas
posibles, si las hubiera, solicitando por escrito su consentimiento para la realizacin
del acto anestsico (consentimiento informado). Esta informacin transmitida
por el anestesilogo debe ser lo ms tranquilizadora posible, ya que uno de los
objetivos de la entrevista preanestsica es lograr la tranquilidad del paciente,
mediante el dilogo y la comprensin, por parte del paciente, de los procedimientos
teraputicos. En este sentido, es sabido que la conversacin pausada del
anestesilogo responsable con el paciente el da previo a la intervencin es ms
sedante que un ansioltico. An as, deberemos prescribir un sedante hipntico
(benzodiacepina oral) para la noche antes de la intervencin y otro para por la
maana (benzodiacepina oral o intramuscular [i.m.], con o sin vagoltico como la
atropina o escopolamina).

4.3. Procedimientos anestsicos a realizar

Una vez que hemos conocido al paciente y sabemos el procedimiento quirrgico
que se le quiere realizar tendremos que planificar el procedimiento anestsico. Los
procedimientos anestsicos que podemos realizar segn el caso son:
Anestesia local y vigilancia monitorizada por el anestesilogo.
Anestesia local, sedacin y vigilancia monitorizada por el anestesilogo.
Anestesia regional y monitorizacin estndar.
Anestesia general y monitorizacin estndar.
Anestesia general y monitorizacin avanzada (catter arterial, va
venosa central, etc.).

Dado que un procedimiento regional puede fracasar, o el paciente puede no

colaborar en alguna situacin o puede complicarse por algn motivo, tenemos que
estar siempre preparados para la realizacin de una anestesia general de forma
alternativa.

Antes de conocer los detalles de cmo se realiza una anestesia general (induccin,
mantenimiento y educcin) tenemos que tener conocimientos de los tres pilares en
los que se basa la prctica de la anestesia general: la monitorizacin del
paciente, el sistema de anestesia (mquina de anestesia con la que se
monitoriza y ventila al paciente inconsciente) y el manejo de la va area.

4.4. Monitorizacin en quirfano

4.4.1. Introduccin
Cuando planeamos un procedimiento anestsico, debemos tener en cuenta tres
factores: enfermedades concomitantes del paciente, procedimiento quirrgico a
realizar y tcnicas anestsicas alternativas.
 21

Al mismo tiempo que decidimos la tcnica anestsica, debemos considerar el tipo

de monitorizacin que debemos emplear segn el procedimiento anestsico,
procedimiento quirrgico y caractersticas del paciente. Todas estas medidas van
encaminadas a tener el mximo control razonable del paciente, segn las
complicaciones previsibles que puedan aparecer durante la intervencin.

Antes de inducir la anestesia debemos evaluar en el paciente: frecuencia cardiaca,

presin arterial, oxigenacin, nivel de consciencia, diuresis, ver si el paciente est
preparado para comenzar la induccin y qu otras medidas deben ser tomadas
durante y despus de la induccin (transfusiones de sangre, control de la glucemia
en pacientes diabticos o administracin de otros frmacos).

Todo procedimiento anestsico, local, regional, neuraxial o general, se

debe monitorizar con pulsioximetra, esfigmomanometra y
electrocardiografa.
La presin arterial debe ser medida por lo menos cada 5 min. Esto se realiza
de forma no invasiva, pero si existe cierta inestabilidad circulatoria, se debe
monitorizar mediante la insercin de un catter intraarterial. Si el paciente
est intubado tambin, se debe de monitorizar la ventilacin mediante
capnografa (dixido de carbono).
En los casos de ciruga mayor o intervenciones que duran ms de 3 horas se
debe de monitorizar la diuresis mediante la insercin de una sonda vesical.
Para ciruga mayor en pacientes con enfermedad cardiaca o pulmonar grave
es aconsejable colocar una va venosa central y, en algunos casos, un catter
en la arteria pulmonar.
La ecocardiografa transesofgica es una alternativa que permite evaluar el
llenado cardaco y su funcin.
La concentracin de los gases anestsicos administrados nos indica el grado
de profundidad anestsica, y deben ser monitorizados siempre.

4.4.2. Monitores ms empleados en quirfano y su funcin:

4.4.2.1. Pulsioximetra
Mediante un mtodo espectrofotomtrico permite monitorizar de forma continua y
no invasiva la saturacin de oxgeno de la sangre arterial capilar. Nos da una
informacin muy importante sobre la oxigenacin y la circulacin, as como la
frecuencia cardiaca.

Cuando la circulacin perifrica es mala, como en los estados de vasoconstriccin,

esta informacin no es valorable. Pero si el paciente tiene una saturacin capilar de
oxgeno baja, por debajo de 90%, hay que asumir que el paciente tiene un problema
en la oxigenacin y no es un artefacto del equipo.

4.4.2.2. Electrocardiografa
La actividad cardaca produce unas fluctuaciones en el voltaje elctrico en la
superficie de la piel en un rango de 0 a 2 milivltios. El anlisis de estas
fluctuaciones nos da informacin sobre el ritmo cardaco y la presencia de isquemia
miocrdica. La derivacin II es buena para diagnosticar trastornos del ritmo y la
derivacin V5 para detectar isquemia ventricular izquierda, monitorizando la arteria
coronaria izquierda. Los anlisis del segmento ST en la derivacin II reflejan
isquemia por afectacin de la arteria coronaria derecha.

4.4.2.3. Presin arterial no invasiva

 22

Con este equipo se puede medir la presin arterial automticamente o

manualmente con un manguito inflable. Se puede medir la presin a intervalos de
1, 2 5 min. Si se necesita medir la presin con mucha frecuencia, o de forma
continua, es necesario un catter arterial.

4.4.2.4. Estimulacin de nervio perifrico

Con este equipo medimos la eficiencia de la transmisin neuromuscular. El paciente
tiene que tener cuatro respuestas de similar intensidad en el pulgar, con una
estimulacin del nervio cubital, (T.O.F., train of tour o tren de 4). Con una dosis
completa de relajante muscular los cuatro estmulos desaparecen.

4.4.2.5. Anlisis de gases

En los equipos de monitorizacin modernos se puede medir las concentraciones de
gases tanto con la inspiracin como al final de la espiracin. Las concentraciones al
final de la espiracin indican las concentraciones alveolares de los gases
anestsicos.
Conociendo las concentraciones de gases anestsicos se puede deducir la
profundidad anestsica. La informacin ms importante que se debe obtener es la
concentracin de dixido de carbono. La presencia de dixido de carbono confirma
que el tubo endotraqueal est en el interior de la trquea. Los niveles de dixido de
carbono son inferiores que los niveles arteriales, y tienen que seguir una
correlacin. Gradiente de CO2 (5-10 mmHg).

4.4.2.6. Sonda vesical

La diuresis normal en el humano es de 0,5 a 1 mL/Kg/h. Una buena diuresis horaria,
mayor de 1 mL/kg por hora, indica una buena circulacin general y una buena
perfusin renal. La sobredistensin de la vejiga puede producir en el paciente
trastornos permanentes. Por estos motivos, tanto la monitorizacin de la diuresis,
como la proteccin de la vejiga, son buenos argumentos para justificar la utilizacin
de una sonda vesical durante algunas intervenciones. En intervenciones cortas el
riesgo de infecciones en el tracto urinario es superior a los beneficios. En general, si
el procedimiento va a durar ms de tres horas, es conveniente colocarle una sonda
vesical al paciente ya que evita la sobre distensin de la vejiga, adems de
podernos monitorizar la diuresis horaria. En pacientes que tienen diuresis osmtica,
glucosa, manitol, urea, o terapia diurtica potente, la interpretacin de los
resultados de la diuresis debe ser ms cuidadosa y es obligatorio colocarle una
sonda vesical.

4.4.2.7. Catter arterial

La colocacin de un catter arterial nos da informacin sobre la presin arterial de
forma continua y nos permite un acceso a muestras de sangre de forma sencilla.
Adems, la curva arterial nos da informacin sobre las resistencias vasculares y el
estado de los vasos. Tambin nos puede indicar el estado hemodinmico del
paciente, as como de las alteraciones del ritmo cardaco. Las complicaciones
despus de la cateterizacin de la arteria son raras.

4.4.2.8. Catter venoso central

La utilizacin de un catter venoso central es la va ms adecuada para administrar
drogas hiperosmolares y vasoactivas. La presin venosa central es una buena
medida de la presin de llenado en el corazn derecho. En muchos pacientes se
correlaciona tambin con la presin de llenado del corazn izquierdo.
Para poder conocer la presin de llenado con cierta exactitud es necesario utilizar
otros mtodos ms precisos. La ecocardiografa probablemente es el mejor mtodo
de referencia.
 23

4.4.2.9. Catter de la arteria pulmonar. Presin de oclusin en la arteria

pulmonar (POAP)
Un catter en la arteria pulmonar nos da informacin sobre las presiones en la vena
cava superior, en la arteria pulmonar y en la aurcula izquierda. El gasto cardaco
puede ser medido de forma continua o intermitentemente segn el tipo de catter.
Actualmente todos los catteres permiten medir la saturacin de oxgeno de la
sangre venosa mixta (SvO2).

4.3.2.10. Ecocardiografa transesofgica

La ecocardiografa transesofgica nos da informacin continua, de forma visual, en
dos dimensiones, sobre la anatoma cardaca y su funcin. Nos indican la
contraccin cardaca global, de sus segmentos y de la forma de las vlvulas y su
funcin. Por este mtodo, el diagnstico de un derrame pericrdico se realiza
fcilmente. Tambin se puede visualizar la primera parte de la aorta ascendente y
la parte intratorcica de la aorta descendente.

La ecocardiografa transesofgica es un mtodo que supera al catter de la arteria

pulmonar a la hora de optimizar el llenado cardaco y diagnosticar el fallo del
mismo. Mediante el Doppler se pueden medir las velocidades de flujo y calcular los
gradientes transvalvulares.

La fiabilidad del mtodo depende directamente de la interpretacin subjetiva y la

experiencia del operador.

4.3.2.11. Monitor del BIS o monitorizacin del ndice biespectral del

electroencefalograma
El ndice biespectral es una medida unidimensional de la profundidad anestsica
derivada de las ondas del electroencefalograma en el rea frontal. Un paciente
totalmente despierto tiene un valor cercano al 100%. Un paciente sedado tiene
unos valores entre el 60 y el 80%. La anestesia quirrgica se encuentra entre el 40
y el 60%. Un electroencefalograma plano equivale a un valor del 0%.

Se deben ajustar las dosis anestsicas de acuerdo a la variacin del ndice

biespectral, pero recordando que este nuevo aparato no se ha estudiado con todas
las tcnicas anestsicas. Se aconseja combinar con este mtodo la observacin de
la clnica anestsica (presin arterial, tamao de las pupilas, frecuencia cardaca,
relajacin muscular).

4.3.2.12. Monitorizacin de la Entropa Espectral

La entropa espectral es un descriptor de la regularidad de la seal del
electroencefalograma, que nos permite valorar el plano hipntico del paciente
cuando est bajo los efectos de los anestsicos que afectan el nivel de consciencia
(al igual que el BIS).

La entropa espectral separa la seal cortical (entropa de estado) de la seal de

electromiografa (entropa de respuesta), generado por estmulo subcortical
reticular. Por lo tanto, en una anestesia general, el incremento de la entropa de
estado significa falta de hipntico y el incremento de la entropa de respuesta indica
falta de analgesia. Este aumento de la entropa de respuesta se puede acompaar
de un incremento de la frecuencia cardiaca (FC) o de la presin arterial (PA).

4.3.3. Monitorizacin adecuada de los componentes de la anestesia

 24

Hay que insistir en que una anestesia adecuada no es igual a estabilidad

hemodinmica ms inmovilidad del paciente. As que, teniendo en cuenta los
principios descritos anteriormente, a la hora de controlar el plano anestsico
adecuado durante una intervencin quirrgica tenemos que aplicar los monitores
que registren los componentes corticales (inconsciencia y amnesia) y los
componentes subcorticales (antinocicepcin, inmovilidad y estabilidad autonmica).

Para monitorizar los componentes corticales existen dos opciones: monitorizacin

del ndice biespectral o monitorizacin de la entropa de estado.
Para monitorizar los componentes subcorticales disponemos de:
a. Antinocicepcin: monitorizacin de la entropa de respuesta y resto de
parmetros hemodinmicas (PA y FC).
b. Inmovilidad: monitorizacin del bloqueo neuromuscular mediante la
respuesta obtenida mediante un estimulador de nervio perifrico (tren de
cuatro).
c. Estabilidad autonmica: monitorizacin de los parmetros hemodinmicas.

Resumen de la monitorizacin itraoperatoria

Monitorizacin estndar:
Presin arterial no invasiva.
Electrocardiografa.
Pulsioximetra.
Capnografa.
Oxigrafa inspirada y espirada.
Temperatura Central y Perifrica.
Monitorizacin de la profundidad anestsica: ndice biespectral o Entropa
espectral (entropa de estado y entropa de respuesta).
Agentes anestsicos inspirados y espirados.
Espirometra de flujo lateral (Volmenes, Presin, Bucles etc.)
Grado de bloqueo neuromuscular (TOF, DBS, etc.).
Diuresis horaria.
Presin venosa central (PVC).
Presin arterial invasiva.
Medida del gasto cardiaco mediantev Doppler esofgico.

Monitorizacin especfica:
EEG (estndar y/o procesado) y potenciales evocados (PE) (sensitivos y
motores).
Neurosonografa: Doppler Transcraneal.
Doppler Precordial.
Oximetra cerebral invasiva (saturacin de oxgeno en el bulbo de la yugular
SjO2) o no invasiva (niroscopia)
Presin Intracraneal.
Catter en la arteria pulmonar (Swan - Ganz).
Ecocardiografa Transesofgica.
 25

4.5. La mquina de anestesia, el aparato de anestesia o el sistema

de anestesia

Existen distintas denominaciones de las mquinas de anestesia: mesa de anestesia,

aparato de anestesia, mquina de anestesia o equipo de anestesia. Estas
denominaciones genricas se refieren al conjunto que engloba slo los dispositivos
de dosificacin de gases (rotmetros) y equipo de ventilacin (manual y mecnica).
Actualmente existen otras denominaciones como, Workstation, estacin de
trabajo o sistema de anestesia. Un sistema de anestesia engloba todos los
dispositivos utilizados en la anestesia (la mquina de anestesia) e incluye adems
toda la monitorizacin que se precisa para realizar un acto anestsico.

Las funciones de una mquina de anestesia son:

a. Administrar gases medicinales y anestsicos al paciente durante la anestesia,
tanto en ventilacin mecnica, manual o espontnea.
b. Monitorizar el proceso de la anestesia, tanto la precisada por el paciente para
realizar una anestesia adecuada, como la necesaria para monitorizar los
distintos dispositivos que componen la propia mquina y garantizar el buen
funcionamiento de la misma.
c. Proporcionar seguridad y proteccin al paciente.
 26

Ventilador
Cal sodada para absorber el CO2
Vaporizador con halogenado: sevoflurano u otro

Rotmetros para regular el flujo de O2, N2O y/o aire

 27

Gases de alimentacin

Ventilador Suministro de
Gases Frescos
Rotmetros
O2, N2O y Aire
Monitor Vaporizador
Hemodinmica Halogenado
Gases
Ventilacin
Otros
Cal sodada

Circuito Circular
de Paciente
Estructura

Fotografa explicativa de las distintas partes de un sistema de anestesia

 28

Gases Frescos Monitorizacin

Ventilador

Circuito Circular Paciente

4.6. Ventilacin durante la anestesia general. Principios de

ventilacin mecnica.
Los efectos secundarios de los agentes anestsicos y lo opiceos producen una
depresin respiratoria en el paciente que hace insuficiente la respiracin espontnea
para mantener una correcta oxigenacin y ventilacin (eliminacin de CO2) durante
la anestesia general. Si adems utilizamos bloqueantes neuromusculares para
mantener la inmovilidad del paciente, provocamos en el paciente una situacin de
apnea, que de prolongarse unos minutos podra desencadenar una parada
cardiorrespiratoria. Es por este motivo, por el que los pacientes que son sometidos a
anestesia general necesitan un soporte ventilatorio.

4.6.1. Clasificaciones de la ventilacin.

Una clasificacin til de la ventilacin en anestesia es la siguiente:

a. Ventilacin manual asistida. Se realiza durante la induccin y durante la

educcin de la anestesia o en situaciones de urgencia por un fallo respiratorio.
Mientras el paciente respira espontneamente, pero no es suficiente como
para mantener un volumen corriente adecuado, el anestesilogo realiza un
soporte ventilatorio con la mascarilla y bolsa de anestesia (tambin con el
 29

AMB) tratando de adaptarse a las respiraciones del paciente, suplementando

el flujo inspiratorio necesario para ventilar al paciente correctamente.

b. Ventilacin manual controlada (por el anestesilogo). Se aplica cuando el

paciente est en apnea y el anestesilogo con los instrumentos de ventilacin
ventila al paciente pero siguiendo una frecuencia respiratoria controlada por el
anestesilogo, ya que el paciente no respira. Se utiliza en lo momentos previos
a la intubacin endotraqueal, cuando el paciente no respira y se est
esperando que haga efecto el bloqueante neuromuscular.

c. Ventilacin mecnica asistida. Es la modalidad ventilatoria que se utiliza en el

resto de las ocasiones, durante el mantenimiento de la anestesia. Una vez
intubado el paciente se mantiene la anestesia mediante los frmacos
anteriormente descritos y se conecta al paciente a la ventilacin mecnica
controlada. Este tipo de ventilacin puede ser de dos tipos: controlada por
volumen, la ms empleada en anestesia (donde se fija un volumen
predeterminado en el ventilador) y controlada por presin, utilizada ms en
anestesia de nios (donde se fija una presin mxima en el ventilador).

d. Ventilacin mecnica controlada. Slo se utiliza algunas veces en la fase de

educcin o despertar de la anestesia.

Otra forma de clasificar la ventilacin mecnica es segn el patrn ventilatorio y si

ste es aplicado durante la inspiracin, la espiracin, o todo el ciclo respiratorio. El
mayor detalle en la nomenclatura actual se aplica a la fase inspiratoria, por ser en
este momento cuando ocurre la mayor parte del trabajo respiratorio. Determinamos
as las variables fsicas que determinan la iniciacin, la limitacin y el ciclaje de la
fase inspiratoria. Bsicamente, son cuatro las variables fsicas que utilizamos para
evaluar el flujo de gases: el volumen, el flujo, la presin y el tiempo.

Slo como ejemplo para ver como se utiliza esta nomenclatura que puede resultar
algo complicada para quienes que no trabajan en Unidades de Cuidados Intensivos,
nombraremos la ventilacin controlada por volumen (VCV): iniciado por tiempo o
presin, limitado por volumen, ciclado por volumen o tiempo; la ventilacin
controlada por presin (VCP): iniciado por tiempo o presin, limitado por presin,
ciclado por presin o tiempo; y la presin de soporte (PS o presin asistida): iniciado
y limitado por presin, ciclado por flujo (ver figura). La gran mayora de los modos
ventilatorios pueden ser derivados de estos tres modos bsicos. As, la ventilacin
mecnica intermitente (IMV), uno de los modos ms usados, puede realizarse con
una mezcla de las anteriores (p.e. PS+VCV).
 30

Patrones
ventilatorios.

Durante la fase espiratoria tambin se pude dar asistencia externa. La ms

ampliamente difundida es la presin positiva al final de la espiracin (PEEP), que se
consigue aplicando una resistencia en la vlvula espiratoria. Su principal utilizacin
es en pacientes con disminucin de la distensibilidad esttica pulmonar, ya que al
producir un aumento la capacidad residual funcional, a travs del reclutamiento de
unidades alveolares, mejora el intercambio gaseoso y disminuye el trabajo
respiratorio.

4.6. 2. Efectos fisiolgicos de la ventilacin mecnica

Para entender mejor la VM es importante recordar un par de hechos; primero, los
ventiladores NO son ni deben ser llamados "respiradores", son slo un soporte
ventilatorio y no intercambian gases a diferencia de los oxigenadores utilizados en
circulacin extracorprea. Segundo, la VM no es curativa per se sino que, como ya
se mencion, es un soporte frente a un cuadro reversible o potencialmente
reversible; si su indicacin es necesaria, sta no debe retrasarse, pero tampoco
debe prolongarse innecesariamente una vez que ha revertido la causa originaria
que llev a instituir la VM.

Mencionaremos los efectos fisiolgicos ms importantes a nivel pulmonar y

cardaco, pero hay otros rganos que tambin son o pueden verse afectados como
el rin, el cerebro o el lecho esplcnico y adems puede haber alteraciones
metablicas derivadas de estos compromisos.

A nivel pulmonar la VM tiende a aumentar la ventilacin al espacio muerto e

hipoventilar en las zonas con mayor perfusin sangunea debido a las diferencias de
distensibilidad de los alvolos, llevando a alteraciones V/Q, sobredistensin de
alvolos hiperventilados y atelectasias en las zonas hipoventiladas. Estas
alteraciones son de poca trascendencia clnica en pacientes con pulmn sano y son
corregidas, al menos parcialmente, con el uso de volmenes corrientes grandes (8 a
12 ml/Kg) o la adicin de PEEP. Sin embargo, en pacientes con patologa pulmonar
pueden ser de mayor importancia y requerir de monitorizacin y tratamiento ms
agresivos. La ventilacin espontnea es fisiolgicamente ms ventajosa al permitir
una mayor ventilacin en las zonas mejor perfundidas, no obstante sto no es
vlido para retardar la conexin de la VM cuando sta est indicada en el
postoperatorio, si el paciente presenta una lesin pulmonar aguda secundaria al
procedimiento.
 31

El efecto ms ampliamente descrito a nivel cardiovascular es la cada del dbito

cardaco. Esta es primariamente debida a la disminucin del retorno venoso que se
produce por la ventilacin con presin positiva y es ms importante en pacientes
hipovolmicos, con distensibilidad pulmonar normal y con el uso de PEEP. Esta
respuesta puede ser revertida en la mayora de los pacientes, al menos
parcialmente, con el apoyo de volumen o intropos. Sin embargo, hay sujetos con
reserva cardiovascular disminuida que toleran mal el uso de PEEP y el manejo se
hace bastante ms difcil, requiriendo monitorizacin y cuidados de alta
complejidad en el quirfano.

4.6.3. Monitorizacin del paciente ventilado.

Dado que el paciente puede presentar complicaciones mientras se encuentra
conectado a la ventilacin mecnica, tendremos que monitorizar los siguientes
parmetros:
1. Presines de la va area:
a. Presin pico inspiratoria
b. Presin meseta
c. Presin telespiratoria
2. Frecuencia respiratoria
3. Volumen corriente espiratorio
4. Volumen minuto espiratorio ( es = frecuencia respiratoria x el volumen
corriente)
5. Distensibilidad dinmica o compianza
6. Medicin de la fraccin del gas inspirado y espirado
a. Concentracin de oxgeno (O2)
b. Concentracin de dixido de carbono (CO2)
c. Concentracin de anestsicos inhalatorios
7. Pulsioximetra
8. Gasometra arterial, si procede.
9. Presin del neumotamponamiento del tubo endotraqueal

4.7. Manejo de la va area.

Comprende el conocimiento de todos los dispositivos, actualmente disponibles, que
permitan la ventilacin e intubacin del paciente anestesiado para poder dar un
adecuado soporte ventilatorio durante la anestesia o en situaciones de emergencia.

4.7.1. Dispositivos para el manejo de la va area.

El equipo mnimo para el manejo de la va area y la intubacin consiste: en un
laringoscopio, tubos endotraqueales, cnulas orofarngeas (o tubo de Guedel),
conectores, mascarillas faciales, cinta de tela adhesiva, sondas de aspiracin,
jeringa para insuflar baln del tubo endotraqueal, lubricante, anestsicos locales,
guas semirrgidas para el tubo endotraqueal, mascarillas larngeas y pinzas de
Maguill.
El equipo especial para intubaciones especiales o difciles consiste en laringoscopios
y palas especiales y broncofibroscopios.
Mascarillas faciales. Constituyen el enlace entre el circuito anestsico (o bolsa de
anestesia, o mquina de anestesia, o AMB) y el paciente para el control de la va
area, cuando no est intubado, permitiendo el intercambio de los gases
respiratorios y anestsicos. Para realizar una ventilacin efectiva es necesario que
haya un buen sellado entre la mascarilla y la boca y nariz del paciente. Para
optimizar la ventilacin se utiliza en combinacin con las cnulas orofarngeas.
 32

Cnulas orofarngeas. Conocidas tambin como "cnulas de Guedell", evitan que

la base de la lengua obstruya la va area cuando se pierde la conciencia
permitiendo la ventilacin cuando ventilamos con mascarilla facial y bolsa de
anestesia o AMB.

Tubos endotraqueales (TET). Es un tubo que sirve para conducir los gases y
vapores anestsicos, as como permitir el intercambio de los gases respiratorios
dentro y fuera de la trquea a travs del las vas respiratorias altas.

Laringoscopio. Es un instrumento utilizado para visualizar directamente la laringe

con la finalidad de realizar una intubacin endotraqueal.

Mascarillas larngeas (ML). La mascarilla larngea cubre un hueco entre la

mascarilla facial y la cnula traqueal; brinda una va area rpida y libre,
insertndose satisfactoriamente en un plazo de 20 segundos; se recomienda
cuando no se puede intubar ni ventilar con mascarilla facial.

El diseo consiste en un tubo de silicona en cuyo extremo distal presenta una

pequea mascarilla elptica que tiene un reborde exterior insuflable, que se adapta
a la hipofaringe por encima de la glotis. El extremo gltico de la sonda se encuentra
protegido por dos barras de caucho verticales, llamadas barras de abertura de la
mascarilla, para impedir que la epiglotis entre y obstruya la va respiratoria. Hay un
tubo piloto con un globo piloto que estn conectados con el extremo proximal ms
amplio de la elipse insuflable. La mascarilla larngea se asienta en la hipofaringe a
nivel de la unin del esfago y laringe, sitio en el que forma un sello de presin baja
circunferencial alrededor de la glotis.

4.7.2. Intubacin endotraqueal

Consiste en la introduccin de un tubo dentro de la traquea que sirva de puente
entre la va respiratoria del paciente y los dispositivos de ventilacin (manuales o
mecnicos). La intubacin puede realizarse a travs de la boca (orotraqueal), nariz
(nasotraqueal) o a travs de un traqueostoma (transtraqueal). La intubacin es el
mtodo ms seguro para mantener la permeabilidad y control de la va
area. A travs de este dispositivo podemos administrar de forma fiable y segura
agentes anestsicos inhalatorios, o gases medicinales como el oxgeno, asegurando
una adecuada concentracin de estos frmacos y minimizando el riesgo de
broncoaspiracin (complicacin de la anestesia clsicamente fatal). El control de la
va area permite realizar cualquier tipo de intervencin quirrgica, administrando
bloqueantes neuromusculares, con mucha seguridad. Tambin permite la
ventilacin prolongada de los pacientes que necesitan soporte ventilatorio en las
unidades de cuidados intensivos. Adems, la intubacin endotraqueal es
fundamental en la ventilacin efectiva de los pacientes que se encuentran en
parada cardiorrespiratoria. El acceso habitual es el abordaje orotraqueal, tanto en la
anestesia general como en la reanimacin cardiopulmonar. El abordaje nasotraqueal
se utiliza en intervenciones de otorrinolaringologa y ciruga maxilofacial, y el
transtraqueal se emplea tambin en intervenciones de otorrinolaringologa y ciruga
maxilofacial para la ventilacin prolongada en pacientes de cuidados intensivos.

4.8. Induccin de la anestesia general

4.8.1. Procedimientos de induccin anestsica

a. Induccin intravenosa es el procedimiento de induccin ms
utilizado por ser muy seguro y disponer de un control muy bueno de la
 33

profundidad anestsica, calculando las dosis segn paciente, peso y

arte. Consiste en la administracin secuencial de un opiceo
(alfentanilo en bolo, fentanilo en bolo o remifentanilo en perfusin), un
hipntico intravenoso (tiopental, propofol, etomidato, metohexital,
midazolam o ketemina) y un relajante muscular que permite la
relajacin de la musculatura farngea durante la intubacin
endotraqueal. El bloqueante neuromuscular puede ser despolarizante
(succinilcolina) de accin muy rpida, aproximadamente 1 minuto, o
no despolarizante (el resto de los bloqueantes neuromusculares). En la
actualidad se utiliza el rocuronio, ya que permite el control de la va
area, es decir la intubacin endotraqueal, en un minuto al igual que
el suxametonio. Una vez realizada la induccin se continua el
mantenimiento de la anestesia bien con un hipntico intravenoso que
puede ser el mismo de la induccin (propofol) o con un hipntico
inhalatorio halogenado con o sin protoxido (xido nitroso,N2O)
b. Induccin inhalatoria. Consiste en hacer inhalar mediante
mascarilla facial una concentracin adecuada de un agente anestsico
halogenado (halotano o sevoflurano), con o sin protxido (N2O), que
proviene del sistema de anestesia. El anestesilogo selecciona la
concentracin en el vaporizador dependiendo de las caractersticas
clnicas del paciente. En lactantes o en nios pequeos, se puede
inducir la anestesia general con anestsicos inhalatorios en aquellos
casos en que no sea posible canalizar una va perifrica en el paciente
despierto. Tambin puede ser adecuada esta induccin en pacientes
adultos con obstruccin previsible de la va area y/o en los que no se
puede asegurar una ventilacin manual controlada con mascarilla
facial, ya que el paciente no pierde la respiracin espontnea. Aunque
previamente se tiene que disponer de un acceso venoso para
tratamiento de complicaciones.
c. Induccin intramuscular. Se utiliza en pacientes no colaboradores o
en nios. Siempre hay que tener previsto el control de la va area de
forma inmediata y canalizar una va venosa.
d. Induccin intranasal. Consiste en instilar por la nariz una solucin
de un sedante hipntico, se suele utilizar para premedicar y sedar al
paciente que no colabora. Habitualmente se utiliza una solucin de
midazolam.
e. Induccin rectal. Se utiliza slo en nios y en raras ocasiones por ser
una induccin muy mal controlada. Se consigue con instilacin de una
solucin de metohexital al 10%, o hidrato de cloral o ketamina al 5%.
Inmediatamente despus de la induccin hay que canalizar una va
venosa para continuar con la anestesia y para control de las
complicaciones.

4.8.2. Secuencia de eventos en la induccin anestsica

Una vez monitorizado el paciente, antes de comenzar con la induccin anestsica
tenemos que disponer de un acceso venoso, bien para realizar un induccin
anestsica intravenosa, bien para tener asegurada una va de medicacin rpida en
caso de que aparezca alguna complicacin durante el procedimiento de induccin
como por ejemplo: bradicardia, taquicardia, depresin circulatoria, laringoespasmo
o broncoespasmo.

Antes de comenzar con la induccin anestsica, sea del tipo que sea, procederemos
a realizar una preoxigenacin de paciente. Esta consiste en hacerle respirar al
paciente, an despierto y con ventilacin espontnea, durante 4 o 5 minutos
 34

oxgeno al 100%. Esto permitir que el paciente tenga una reserva de oxgeno en el
caso de que se demore la intubacin o existan problemas en la ventilacin durante
la induccin.

A continuacin se procede a la induccin de la anestesia. La falta de respuesta a

estmulos verbales, la prdida de la consciencia y de los reflejos de defensa
(especialmente la abolicin de reflejo palpebral), y una disminucin del monitor de
BIS o de entropa por debajo de 60, permite comprobar que el paciente est
dormido.

El efecto depresor de la respiracin de los hipnticos y de los opiceos hace

necesaria la ventilacin completa, o asistida con mascarilla en aquellos pacientes
que puedan mantener cierto grado de ventilacin espontnea. Se realiza una serie
de ventilacin manual controlada para comprobar que existe permeabilidad de la
va area y se procede a la administracin del bloqueante neuromuscular para
lograr la rejacin completa de la musculatura y proceder a la intubacin. Hasta la
comprobacin de los efectos del relajante muscular se continua ventilando con
oxgeno al 100%. Una vez comprobado mediante estimulacin de un nervio
perifrico que el paciente tiene un bloqueo neuromuscular del 100% se procede a la
intubacin oro- o nasotraqueal del paciente; y se comprueba mediante auscultacin
y midiendo la concentracin de CO2 espirado y las presiones en la va area
(mediante conexin al sistema de anestesia) que el tubo endotraqueal est bien
colocado y no existe ninguna complicacin pulmonar aadida.

Una vez intubado al paciente se procede con el mantenimiento de la anestesia y se

comienza con la ventilacin mecnica controlada.

4.9. Mantenimiento de la anestesia

4.9.1. Mantenimiento de la anestesia adecuada.

El mantenimiento de la anestesia con mascarilla facial convencional nicamente es
adecuada para intervenciones breves inferiores a 30 minutos.

Generalmente, el mantenimiento se realiza con el paciente intubado y con

ventilacin mecnica controlada por volumen. Pero para mantener el plano
anestsico tenemos que administrar un hipntico (halogenado o intravenoso), y un
analgsico potente, generalmente un opiceo como el fentanilo, alfentanilo o
remifentanilo. Una perfusin de remifentanilo es capaz de conseguir un plano
analgsico muy bueno, produciendo apnea del paciente, por lo que en algunas
intervenciones se puede mantener al paciente inmvil, con soporte ventilatorio
mecnico y sin necesidad de utilizar un bloqueante neuromuscular. En los casos en
que el paciente no se adapte al ventilador, presentando presiones elevadas en la
va area, o necesitemos la seguridad de que el paciente permanecer inmvil
durante toda la intervencin, o sea necesaria relajacin muscular para la realizacin
de la intervencin quirrgica, se aadir a los frmacos anteriores un bloqueante
neuromuscular no despolarizante.

4.9.2. Mantenimiento de la homeostasis del paciente.

El anestesilogo es el responsable de controlar las funciones vitales del paciente
durante la intervencin quirrgica, actuando en consecuencia, corrigiendo y
controlando todas aquellas situaciones que se desven de la normalidad y pongan
en peligro la vida del paciente.
 35

Una de las actuaciones ms importantes durante la anestesia es el aporte de fluidos

al paciente, ya que stos se pierden, bien por evaporacin, bien por sangrado o
bien porque tenemos que continuar aportando aquellos lquidos que el paciente no
puede adquirir al estar dormido (necesidades basales de lquidos). En resumen la
fluidoterapia que debemos administrar durante la anestesia tiene que considerar los
siguientes factores:

1. Necesidades Basales. En ausencia de estados catablicos (p.e. ayuno,

inanicin, quemado, sepsis, fiebre), el paciente anestesiado se encuentra
cercano al ndice metablico basal, y se calcula siguiendo la regla 4-2-1/h
(4ml x 10 primeros kg + 2ml x 10 segundos kg + 1ml x restos de los kg del
paciente).

2. Dficit preoperatorio. Debe ser estimado segun el estado clnico del

paciente y las horas de ayuno.

3. Prdidas de sangre. La estimacin de las prdidas de sangre se obtiene

midiendo las prdidas acumuladas en los aspiradores, observando o pesando
la sangre de las compresas, gasas o esponjas de la herida quirrgica,
mirando la sangre de las sbanas y los paos del campo operatorio, estando
especialmte alerta a las prdidas de sangre oculta (por debajo de los paos o
en el suelo y mesa de quirfano en un lugar poco visible).

4. Tercer espacio. Las intervenciones con mnima lesin tisular no desarrollan

un tercer espacio voluminoso. Sin embargo, las necesidades fluidricas
pueden ser considerables para un tercer espacio desarrollado en
intervenciones abdominales mayores. Para dao quirrgico en craneotomia,
se estima en 2 ml/kg/h. Para dao quirurgico moderado , como
colecistectomia abierta, apendicectoma, ciruga plstica, se estima de 3
ml/kg/h. Para toracotoma o hernia inguinal se estima en 4-6 ml/kg/h. Para
una reseccin enteral o procedimiento extenso se estima en 6-8 ml/kg/h y
para resecciones vasculares mayores, como un aneurisma artico abdominal,
se estima en 10-20ml/kg/h.

5. Prdidas de lquido transcelular. Hay que estimar las prdidas de estos

lquidos, como son ascitis, derrames pleurales, fluidos enterales, como jugos
gstricos y fstulas.

6. Efecto de los agentes y tcnicas anestsicas. Debido a la combinacin

de la supresin simptica, la vasodilatacin y la depresin miocrdica, los
anestsicos generales pueden enmascarar una hipovolemia. Hay pacientes
que tienen una presin de llenado previa adecuada y que experimentan un
descenso significativo de la presin arterial en la induccin anestsica.
Habitualmente esta hipotensin mejora con fluidoterapia.

Durante la realizacin de una anestesia subdural o epidural, los anestsicos locales

inducen una disminucin del tono simptico y aparece una vasodilatacin. Esta
disminucin de la presin sangunea responde usualmente a la infusin de fluidos
aunque, a veces, es necesario el empleo de drogas vasoactivas para mantener la
presin sistmica.

Habitualmente, la mejor valoracin del adecuado estado volmico es una diuresis

adecuada. Los pacientes con mala funcin ventricular o con patologa cardaca o
renal, o a los que se les va a realizar un procedimiento quirrgico extenso con un
 36

intercambio de volumen significativo, se debe monitorizar la PVC o POAP con un

catter, para valorar adecuadamente el estado hemodinmico.

4.10. Educcin o despertar de la anestesia

La fase de educcin o despertar de la anestesia general se caracteriza por la
reduccin de la hipnosis y de la relajacin muscular, recuperando el paciente la
actividad refleja, sobre todo en la va area, permitindole toser y recuperando el
tono en los msculos de la ventilacin. La persistencia de la analgesia es el efecto
deseado en la fase del postoperatorio inmediato. Una buena analgesia
postoperatoria comienza en el quirfano y ayuda a evitar las reacciones
simpticoadrenrgicas nocivas. El hipntico, ya sea inhalatorio o intravenoso, deja
de actuar en cuanto deja de ser administrado (aproximadamente 20 min antes del
momento de despertarse) y es metabolizado por el organismo. El relajante muscular
se suele metabolizar tambin en unos minutos, pero puede ser revertido cuando,
comienza la recuperacin de la placa motora, mediante inhibidores de la
colinesterasa (neostigmina o edrofonio). Aunque la naloxona es el agente que se
emplea en la intoxicacin por opiceos para revertir sus efectos, un anestesilogo
debe titular las dosis de estos analgsico para que el paciente recupere la
consciencia, respirando espontneamente y no tenga dolor al final de la
intervencin y no precise la utilizacin de naloxona para su recuperacin. Una vez
que el paciente recupera la consciencia, responde rdenes sencillas y comprobamos
que el tono muscular, junto a la ventilacin espontnea, se ha recuperado, el
paciente es extubado y pude ser enviado a la sala de despertar, unidad de
recuperacin postanestsica (URPA), de reanimacin o unidad de cuidados
intensivos dependiendo de cada caso.

4.11. Reanimacin (Reanimatologa)

Uno de los ms importantes avances de la Medicina contempornea est
relacionado con el reconocimiento de la muerte sbita. Las tcnicas de reanimacin
cardiopulmonar y cerebral (RCPC) se desarrollaron independientemente hasta hace
tan slo 50 aos, siendo a partir de entonces cuando se integraron todos los
conocimientos cientficos que han dado lugar a la aparicin de la Reanimatologa
como ciencia que estudia los procesos y procedimientos ---reanimacin bsica o
soporte vital bsico (ABC), la reanimacin avanzada o soporte vital avanzado (DEF)
y cuidados postoperatorios--- de la reanimacin. La Reanimatologa junto a la
investigacin bsica ha dado lugar a un conjunto de tcnicas que, ordenadas
siguiendo una metodologa, ha mejorado nuestra capacidad para entender los
procesos de muerte y el dao ocasionado por la reperfusin tisular. En la actualidad
todos los hospitales y servicios de urgencias del primer mundo tienen una plan de
actuacin para luchar contra la muerte sbita sea de la causa que sea. La
informacin se ha obtenido gracias al talento y capacidad de clnicos,
investigadores y asociaciones mdicas, y por el uso de equipos modernos
indispensables en el apoyo vital. Pero el concepto de Reanimacin (o
Reanimatologa, segn autores extranjeros) engloba el estudio y tratamiento de
todos los procesos que pueden poner en peligro la vida del paciente,
fundamentalmente durante el perodo perioperatoria (antes, durante y despus del
procedimiento quirrgico). Adems un anestesilogo tiene que poseer
conocimientos del tratamiento agudo de las intoxicaciones, quemados y otros
procesos que pongan en peligro la vida del paciente de forma aguda.

4.11.1. Complicaciones durante el perodo postoperatorio

 37

Ante cualquier situacin que se sale de lo que consideramos un postoperatorio

normal, (es decir, ausencia de dolor, de nauseas y vmitos, de mareo, etc.)
debemos preguntarnos si se trata de una situacin de emergencia o no. Si se trata
de una situacin de emergencia y el mdico anestesilogo se encuentra solo,
deber pedir ayuda por si tuviera que comenzar a realizar una reanimacin
cardiopulmar avanzada; adems, se pedir la colaboracin del cirujano responsable
por si tuviera que intervenir durante el procedimiento, bien porque fuera un
problema secundario a la intervencin quirrgica, o como apoyo para realizar
alguna maniobra de reanimacin (traqueotoma, colocacin de tubo pleural, etc.). Si
se trata de una complicacin o situacin no de emergencia, se proceder a una
valoracin global del paciente tratando de delimitar la importancia de esta situacin
e identificar otras complicaciones colaterales aadidas. As, por ejemplo, una
hipotensin arterial, con una presin arterial media inferior a un 20% de la basal,
puede deberse a una respuesta del sistema nervioso parasimptico por una acceso
de nusea, o puede deberse a un sangrado activo intraabdominal en el transcurso
del postoperatorio de una laparoscopia, bien sea ginecolgica o para un
procedimiento de ciruga general.

Segn series publicadas, el dolor de la herida quirrgica es el sntoma ms

frecuente durante el postoperatorio. Otros sntomas frecuentes son la cefalea, la
somnolencia, el mareo, y la nauseas y el vmitos. Vulgarmente se ha ido
transmitiendo, probablemente por un personal sanitario no muy bien informado, la
idea de que la expulsin de los anestsicos se realizaban a travs del vmito.
Desde hace varios aos se sabe que las nuseas y el vmito son un mecanismo
defensivo gastrointestinal especialmente til para la expulsin de sustancias txicas
ingeridas por va oral, y las nuseas y vmitos postoperatorios no tienen una clara
utilidad fisiolgica y normalmente son una complicacin o efecto secundario no
deseado de la anestesia, ciruga o tratamiento postoperatorio. Por lo que hay que
tratar farmacolgicamente las nuseas y vmitos postoperatorios.

Pero la frecuencia de estos sntomas est en funcin del procedimiento quirrgico

especfico realizado. As, por ejemplo, en pacientes sometidos a laparoscopia,
ciruga ortopdica o ciruga general, el 50% puede presentar dolor de la herida
quirrgica durante las primeras 24 horas del postoperatorio. Por otro lado, las
nauseas y vmitos son ms frecuentes despus de una intervencin de ciruga
general (entorno al 17%), y son menos frecuentes en ciruga ortopdica (11%) o
ciruga laparoscpica (9%). Sin embargo, si analizamos la somnolencia y el mareo
postoperatorio, se presenta con ms frecuencia en intervenciones laparoscpicas
(36% y 24% respectivamente) que en ciruga general (21% y 16%).
Tambin el procedimiento anestsico hace que los sntomas y/o complicaciones
postoperatorias sean de un tipo o de otro. As, por ejemplo, si se decide hacer un
bloqueo del nervio supraescapular para la realizacin un procedimiento quirrgico
del hombro mediante artroscopia, se puede reducir en un 40% el dolor
postoperatorio durante las siguientes 24 horas.

Entre las complicaciones ms temidas, pero menos frecuentes se encuentran: la

aspiracin pulmonar del contenido gstrico (4,7:10.000 anestesias), la hipoxia, la
hipertensin arterial postoperatoria, las disritmias, el crup postintubacin y el delirio
o excitacin postoperatorio. Otras relativamente ms frecuentes son la hemorragia
postoperatoria, la mialgia generalizada, el dolor de garganta y la hipotensin con o
sin sncope.

En ciruga oftamolgica suelen ser ms frecuentes las nauseas y vmitos cuando se

realiza anestesia general, que cuando se aplica anestesia local o bloqueo
 38

retro/peribulbar en el ojo. Estos sntomas son ms frecuentes en los nios

sometidos a toxina botulnica para tratamiento del estrabismo. Dentro de las
complicaciones locales de la anestesia locorregional en ciruga oftlmica podemos
encontrar los hematomas intraorbitarios, la perforacin del globo ocular, el
traumatismo del nervio ptico, la oclusin de la arteria y/o de la vena central de la
retina, las disfunciones prolongadas del aparato muscular del ojo, la atona pupilar,
la infeccin local y la equimosis palpebral y conjuntival. Las complicaciones
generales de esta tcnica son la inyeccin intraarterial de anestsico local y la
inyeccin subaracnoidea de anestsicos locales.

La neumona cida por aspiracin se puede prevenir, o paliar, con anti-H2 una hora
antes de la intervencin junto a citrato sdico por va oral, ya que son efectivos
anticidos, aunque tambin puede ser til el paracetamol oral. Una vez producida,
puede estar indicada la intubacin, aspiracin del contenido intrabronquial,
ventilacin mecnica hasta conseguir una gasometra dentro de los rangos
normales con ayuda de bronco dilatadores.

La hipoxia postoperatoria suele ser transitoria y debe ser documentada con una
gasometra arterial. Una radiografa de trax puede ayudarnos a discernir la causa.
Con ella podemos apreciar si se trata de una aspiracin que ha pasado inadvertida,
una atelectasia pulmonar o un edema alveolar en pacientes que han sufrido
obstruccin de la va area, con problemas para la ventilacin, durante el
procedimiento anestsico. En la mayora de los casos la radiografa de trax es
normal y el tratamiento consiste en oxigenoterapia con mascarilla facial durante
unas horas. En pacientes ancianos es recomendable mantener el oxgeno durante
24 horas.

La hipertensin arterial postoperatoria suele darse en enfermos hipertensos debida

a la ansiedad de la intervencin o la interrupcin de su tratamiento. Estos cuadros
se controlan fcilmente con medicacin oral, como antagonistas del calcio, o
intravenosa, el urapidil, un alfa antagonista.

Las disritmias suelen presentarse en pacientes con algn trastorno del ritmo
preexistente, como fibrilacin auricular y/o con tratamiento con digoxina, y de
forma menos frecuente en pacientes sin antecedentes de disritmias. Las causas que
suelen favorecer son la hipxia, hipercapnia, hipokaliemia y el dolor. Las
alteraciones del ritmo ms frecuentes son la taquicardia sinusal, la bradicardia
sinusal y los latidos prematuros auriculares y ventriculares. Habitualmente, el
tratamiento inicial consiste en eliminar o corregir la causa desencadenante. Si no
cede la alteracin, habr que pasar a la segunda lnea de tratamientos. En general
se debe hacer tratamiento especfico de la disritmia en cuestin y se debe solicitar
la ayuda de un cardilogo en caso de que no se controle la complicacin, o
comience el paciente a presentar signos de gravedad. Se considera como una
situacin grave una bradicardia que no responde a la atropina, una taquicardia que
supere los 150 latidos por minuto o una disritmia en generar que produzca
hipotensin severa.

El crup postintubacin es ms frecuente en nios menores de 4 aos, y algn autor

ha sugerido la necesidad de hacer permanecer en la unidad de cuidados
postanestsicos a estos nios durante 4 horas. El tratamiento consiste en aerosoles
con adrenalina racmica y oxigenoterapia.
 39

El delirio o excitacin postoperatorio es ms frecuente en ancianos sometidos a

anestesia general, es un proceso poco conocido y se suele tratar con neurolpticos
tipo haloperidol a dosis bajas o con benzodiazepinas.

La hemorragia postoperatoria sigue siendo la causa ms frecuente de reingreso en

la unidad de recuperacin postanestsica (URPA) y en general suele requerir un
cambio de apsito o un refuerzo de la herida con sutura.

La mialgia generalizada se suele deber a empleo de la succinilcolina para la

maniobra de intubacin y suele remitir aumentando la analgesia o de forma
espontnea a los pocos das.

El dolor de garganta se asocia a maniobras en la va area, como la laringoscopia

para la intubacin o para la realizacin de microciruga o ciruga con laser de la
laringe. Tambin se debe a la intubacin endotraqueal o al empleo de mascarilla
larngea. Es otro cuadro que cede en 24 o 48 horas o puede tratarse utilizando
lidocaina pulverizada de forma tpica sobre la faringe e hipofaringe.

La hipotensin con o sin sncope se suele asociar a anestesias regionales realizadas

sobre el neuroeje o como consecuencia de una deshidratacin no corregida durante
el procedimiento anestsico. Esto es evitable infundiendo previamente al
procedimiento 20ml/kg de cristaloides.

4.10.2. Control del dolor postoperatorio

Todava en nuestros das, muchos pacientes piensan que despus de una
intervencin quirrgica es inevitable sentir dolor, y este hecho hace que los
pacientes sientan miedo al pensar en el dolor que van a padecer en el perodo
postoperatorio. Este dato se basa en que histricamente el dolor postoperatorio se
ha tratado solamente tras la peticin del paciente, lo cual era en muchas ocasiones
insatisfactorio, ya que un tratamiento del dolor instaurado despus de la aparicin
de la sintomatologa es difcil de paliar o tratar. En la actualidad, el tratamiento del
dolor postoperatorio es un objetivo del equipo quirrgico primordial cuyo
incumplimiento no est justificado ticamente y adems se considera mala
prctica. Esto es debido a que el dolor postoperatorio no resuelto, no slo produce
disconfort del paciente sino complicaciones mdicas y alarga el perodo de
convalecencia del paciente. Adems, la medicina actual en busca de la excelencia
de la profesin mdica contempla el logro de la satisfaccin del paciente, y en este
sentido, el Comit para el tratamiento del dolor de la A.S.A., considera el control del
dolor como uno de los ndices para medir la satisfaccin de los pacientes.

Efectos adversos desencadenados por el dolor postoperatorio

Sistema Taquicardia, hipertensin, incremento de las resistencias
Cardiovascular perifricas y del trabajo cardiaco
Aparato respiratorio Hipoxia, hipercapnia, disminucin de la tos, atelectasia

Aparato gastrointestinalL
Nuseas, vmitos, ileo paraltico, ayuno

Rin Oliguria, retencin urinaria

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Extremidades Espasmo muscular, limitacin de la movilidad,

tromboembolismos
Sistema endocrino Inhibicin vagal, incremento de la actividad adrenrgica, del
metabolismo y del consumo de oxgeno
SNC Ansiedad, miedo, sedacin, fatiga

Sistema inmunolgico
Inmunodepresin

Psicolgico Depresin

El dolor postoperatorio suele tener un perfil agudo, y su tratamiento est orientado

a tratar la lesin causal.

El concepto de analgesia preventiva, aunque sin demostrar, sigue siendo el modelo

actual del tratamiento adecuado del dolor postoperatorio. Este paradigma consiste
en tratar el dolor antes de que aparezca, comenzado en el quirfano o en el
postoperatorio inmediato, segn el caso, antes de que desaparezcan los efectos de
los opiceos empleados durante la anestesia.

El tratamiento analgsico que se emplee depender, adems, de la intensidad del

dolor. Esta intensidad se puede clasificar de forma aproximada empleando la Escala
Analgica Visual (E.V.A) que establece una valoracin del 1 al 10, siendo de 1 poco
dolor y 10 dolor insoportable. As, teniendo en cuenta todos los factores que
intervienen en el tratamiento perioperatorio y las caractersticas del paciente, el
tratamiento del dolor agudo postoperatorio queda resumido en la siguiente tabla:
Dolor Leve Moderado Grave
E.V.A. 2-4 4-6 6-10
AINEs Opiceos u opiceos + Opiceos u opiceos +
Frmacos (+ opiceos AINEs anestsicos locales
menores)
Va de i.v. u oral i.v. o neuroaxial (sobre i.v. o neuroaxial (sobre
eleccin todo epidural) todo epidural)
Intervalos fijos Bolo o Bolo o
Administracin controlada PCA o
Mtodo por el paciente (PCA) o infusin continua o
infusin continua o Infusin continua + PCA
Infusin continua + PCA
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ANEXOS
-Escalas en la anestesiologa

MALLAMPATI

CLASIFICACION ASA
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ESCALA O CLASIFICACION DE CHILD-PUGH

ESCALA DE GLASLOW
 43

ESCALA DE SEDACION DE RAMSEY

ESCALA DE ALDRETE
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REFERENCIAS DE CONSULTA

Roewer N, Thiel H. Atlas de Anestesiologa. Editorial Masson. 2003.

Torres LM. Tratado de Anestesia y Reanimacin. Ediciones ARN. 2001.
Aldrete JA. Texto de Anestesiologa Terico - Prctico. Salvat; Mxico 1991

Ramrez L. Calidad Total en Anestesiologa. Avances en Anestesiologa. Hospital

Guillermo Almenara Irigoyen. Setiembre 1996: 95-7.

Wikinski J. La Historia Clnica en Anestesia y sus Implicancias Mdico-legales. Rev

Argent Anestesiol 1993; 51 (1): 15-6.

Castellanos R. Controversias en Monitoreo: Oximetra de Pulso. Actas Per Anestesiol

1995; 8(2): 52-3.