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ACCESO VENO CENTRAL EN NIOS: INDICACIONES,

DISPOSITIVOS Y RIESGOS

INTRODUCCIN agravando su enfermedad crnica tanto


fsica como mentalmente [2].
Los catteres venosos centrales (CVC)
son esenciales para intervenciones PUNTOS CLAVE
diagnsticas y teraputicas en nios.
La colocacin de CVC es uno de los Los neonatos, los pacientes con
procedimientos ms comnmente cncer y los pacientes con
realizados por cirujanos peditricos y insuficiencia intestinal corren un
radilogos intervencionistas peditricos mayor riesgo de complicaciones
en los Estados Unidos, lo que relacionadas con CVC.
representa 5 millones de catteres Se recomienda la ecografa
colocados al ao [1]. La colocacin y el para la colocacin de CVC en
uso de CVCs no son sin riesgo. La pediatra.
reduccin de las complicaciones CVC impregnado con antibitico
asociadas con CVC se ha convertido y disminucin del bloqueo
en un foco importante de atencin en profilctico de etanol CLABSI.
los sistemas de salud en todo el
mundo. Como tal, las tcnicas de
colocacin y cuidado de lnea se Nutricin parenteral
estandarizan, lo que resulta en la
reduccin de la lnea central asociada Pacientes incapaces de tolerar
infecciones del torrente sanguneo alimentos entricos, por ejemplo,
(CLABSI). pacientes con obstruccin intestinal,
insuficiencia intestinal secundaria a
INDICACIONES sndrome de intestino corto o sndrome
de pseudo-obstruccin intestinal
Los CVC se utilizaron inicialmente para
idioptica crnica. Los nios con
la administracin prolongada de
trastornos metablicos a menudo
medicamentos intravenosos; Sin
requieren la administracin de lquidos
embargo, su utilidad se ha expandido
intravenosos en el hogar para la
rpidamente.
deshidratacin y la suplementacin de
Acceso venoso deficiencias de enzimas o aminocidos.
En tales casos, se indica la nutricin
Los CVC a corto plazo se usan para parenteral, por lo que se requiere el
administrar medicamentos acceso a CVC. La nutricin parenteral y
intravenosos, particularmente aquellos otras soluciones hiperosmolares, que
que requieren administracin continua. daan las venas perifricas de
Los CVC estn indicados en pacientes pequeo calibre y presentan un mayor
con acceso perifrico limitado o difcil, riesgo de lesin en el caso de
incluyendo aquellos que requieren una extravasacin, se administran
recoleccin frecuente de sangre. Con el preferentemente centralmente cuando
tiempo, el acceso perifrico se hace el flujo sanguneo ms grande da como
ms difcil de obtener, y el dolor que resultado una dilucin ms rpida,
implica obtener acceso se convierte en minimizando la irritacin del vaso [2] .
un factor de estrs adicional,
Afresis (51%) y CV no embolsados (34,4%),
seguidos de CVC tunelizados (6,3%),
El acceso venoso central es necesario dispositivos de acceso venoso
para la afresis teraputica. Los nios totalmente implantables (TIVAD) 5,2%),
con enfermedades como la enfermedad catteres de vena umbilical (UVC)
de Wilson [3], la hemocromatosis (1,6%) y catteres de hemodilisis (1%)
hereditaria, la miastenia gravis y la [4].
anemia falciforme requieren
intercambios plasmticos totales, Catter de vena umbilical
intercambio de glbulos rojos,
eritrocitoferesis y otros tratamientos de UVCs son ms comnmente utilizados
afresis intermitentes. Los pacientes en neonato prematuro dado el pequeo
con hemofilia severa reciben la calibre de sus venas perifricas. Se ha
administracin intermitente de sus reportado que los recin nacidos
factores de coagulacin deficientes pretrmino tempranos tienen mayor
como parte de su tratamiento. El uso ganancia de peso y menores tasas de
de un CVC a largo plazo es esencial infeccin al recibir nutricin parenteral
para el manejo ambulatorio de muchas va CVC en comparacin con aquellos
de estas condiciones. con mltiples lneas perifricas [5 &].
Es imperativo que la lnea se confirme
Quimioterapia en un lugar adecuado antes de su uso.
El mal posicionamiento dentro de la
El tratamiento para enfermedades circulacin portal puede conducir a una
neoplsicas requiere la administracin lesin heptica grave con secuelas a
de quimioterapia de una manera corto y largo plazo. Los UVC estn
cclica. La mayora de los agentes asociados con mayores riesgos de
quimioteraputicos son irritantes y infeccin, y estas lneas suelen ser
nocivos para el endotelio vascular, removidas o intercambiadas por otro
requiriendo una vena central de gran acceso central si es necesario por los
calibre para la administracin. La das 5-7 de la lnea.
extravasacin de estos productos es
perjudicial para los tejidos blandos; Por Cateter central insertado
lo tanto, la administracin perifrica perifricamente / catter epicutaneo-
est contraindicada. caval

DISPOSITIVOS Los PICC son el acceso venoso central


ms utilizado en neonatos en los
Existen varios tipos de acceso venoso Estados Unidos. Se insertan despus
central con diferentes indicaciones de de la canulacin de una vena perifrica
uso. Las principales consideraciones a [6]. Los catteres epicutaneo-cavales
la hora de decidir sobre un dispositivo (ECC) son catteres de un solo lumen
son la duracin esperada de la terapia, colocados en las venas superficiales en
la frecuencia de uso del catter y la las extremidades o venas del cuero
disponibilidad de sitios de acceso. Los cabelludo [7] y roscados proximalmente
estudios que compararon las en una vena central. Aunque ambos
complicaciones de los dispositivos de tipos de lneas se denominan
acceso venoso central identificaron que comnmente lneas "PICC", el ECC
la mayora se producen con catteres puede ser de calibre extremadamente
centrales insertados perifricamente pequeo, tal como 1 y 2,7 French, y por
lo tanto, tiene un papel importante en as como el manguito en el catter,
neonatos prematuros o de bajo peso al tericamente disuade la translocacin
nacer (LBW). Sin embargo, aunque los de bacterias a lo largo del catter al
PICC pueden utilizarse para la torrente sanguneo. El manguito en el
administracin de medicamentos catter tambin sirve para anclar el
vasoactivos e incluso de nutricin dispositivo en su lugar. Los dispositivos
parenteral, el pequeo lumen de ECC a ms comnmente utilizados son los
menudo los hace inadecuados para el catteres Broviac y Hickman (Bard, Salt
muestreo de sangre o la monitorizacin Lake City, Utah, EE.UU.).
hemodinmica. La luz pequea de los
PICC y ECCs y su longitud los hace Dispositivo de acceso venoso
inadecuados para la administracin en totalmente implantable
bolo de fluidos; Sin embargo, hay PICC Los dispositivos de acceso venoso
inyectables de nueva generacin. totalmente implantable, o puertos,
Debido a los riesgos de infeccin, estn indicados para el acceso venoso
PICCs se utilizan para la duracin central intermitente a largo plazo. El
intermedia de la terapia, extendindose beneficio ms significativo de TIVADs
4 semanas a 6 meses [8]. Para estos es su significativamente menor CLABSI
catteres, y todos los dispositivos tasas y mayor durabilidad. Son ms
venosos centrales descritos, la comnmente utilizados para la
apropiacin apropiada del catter est administracin de quimioterapia. Los
en la unin de la vena cava y la TIVAD consisten en un CVC colocado
aurcula derecha. directamente en una vena central y
Catteres tunelizados y no conectado a un depsito que se coloca
embolsados subcutneamente. El depsito es un
cubo de metal o plstico con una
Los CVC no embolsados son catteres burbuja central de silicona, a la que se
colocados directamente en las venas accede utilizando una aguja no acuosa
centrales, tales como las venas yugular (es decir, una aguja de Huber). El lugar
interna, subclavia y femoral. Aunque la de colocacin ms comn es la vena
primera opcin en los neonatos son subclavia con el depsito en el trax
UVCs y PICCs, la colocacin guiada anterior. Sin embargo, la colocacin del
por ultrasonido de CVC no tbulo yacimiento vara entre los diferentes
yugular interno en LBW, muy LBW, y cirujanos, generalmente debido a
neonatos extremadamente LBW se han cosmesis. Lugares alternados incluyen
reportado en ensayos prospectivos con la colocacin inframamaria,
una tasa de xito del 95% [9 &&]. Una paraesternal o sobre la lnea axilar
revisin sistemtica de los estudios anterior, o el brazo. Una revisin
prospectivos de adultos demostr que retrospectiva de las ubicaciones de los
los PICC tienen un riesgo ligeramente reservorios mostraron mayores tasas
menor de CLABSI que los CVC no de complicaciones, incluida la
embolsados (2,1 frente a 2,7 por 1000 migracin de lnea, con los puertos
das de catter, respectivamente), pero situados en el sitio inframamaria lateral
un riesgo significativamente mayor [11]. La Figura 1 muestra un ejemplo de
comparado con las lneas de un catter no embolsado, tunelizado y
tunelizacin (1,6 por 1000 das de TIVAD.
catter). ]. El tnel subcutneo entre el
sitio de insercin y la puncin venosa, COLOCACIN
La tcnica para la colocacin de CVC La ecografa ha permitido el acceso
ha cambiado con el uso de la gua de percutneo exitoso en recin nacidos
ultrasonido para minimizar las de bajo peso al nacer sin venas
complicaciones. perifricas para la colocacin de PICC
sin necesidad de una reduccin venosa
El papel del cirujano pediatra y el [12]. Un estudio prospectivo compar la
anestesilogo en la colocacin en lnea colocacin guiada por ultrasonido de la
se ha extendido a radilogos CVU yugular interna con la colocacin
intervencionistas y enfermeras de PICC en neonatos prematuros y
especialmente capacitadas. No encontr mayores tasas de xito,
obstante, todava hay valor en el uso disminucin del nmero de intentos y
de hitos anatmicos para la colocacin disminucin de la duracin del
de lneas. procedimiento con el uso de la
ecografa. Observaron que la curva de
Ultrasonido
aprendizaje era corta para el uso de
La ecografa es una tcnica bien ultrasonido, mientras que el nmero de
tolerada y eficiente para colocar CVCs. intentos requeridos para la colocacin
de PICC permaneci ms alto.

Una tcnica novedosa que utiliza la supraclavicular tena una mejor tasa de
gua ecogrfica es la colocacin xito general, disminucin de los
supraclavicular de CVC. Una cohorte intentos de canulacin y tiempo de
prospectiva compar la canulacin de canulacin [14 &&]. Este enfoque se ha
la vena braquioceflica supraclavicular evitado por temor a sangrado o
guiada por ultrasonido con la complicaciones pulmonares, aunque
colocacin de CVC en la yugular este pequeo ensayo no inform
interna por ultrasonido en nios y ninguno.
encontr que el abordaje

Ha habido controversia comparando el 32% de aumento de las tasas de xito


ultrasonido con la puncin 'ciega' con la gua de ultrasonido y una
usando los hitos de la anatoma tendencia hacia la disminucin de la
superficial. La literatura de adultos puncin arterial accidental. Lau control
demuestra la superioridad de la gua de la experiencia del operador, as como la
ultrasonido para la colocacin de CVC. edad del nio y el sitio de colocacin de
En los nios, mltiples ensayos la lnea, que es la fuerza principal en
prospectivos y retrospectivos han este metanlisis. Sin embargo, muy
comparado los puntos de referencia pocos pacientes tuvieron colocacin
anatmicos versus la colocacin CVC guiada por ultrasonido de catteres
guiada por ecografa con resultados subclavios y venas femorales. Sin
contradictorios. Una revisin embargo, el uso de ultrasonido es el
sistemtica reciente de los ensayos recomendado para la colocacin de
controlados aleatorios peditricos de CVC en adultos y nios.
Lau y Chamberlain [15 &&] mostr un
FIGURA 1. Cateteres venosos centrales comnmente utilizados. (A) Cateter venoso
central de triple lumen, no coronado. (B) El catter de Broviac, una marca de catteres
venosos centrales tunelizados. El manguito en los catteres tunelizados (flecha) sirve
como ancla subcutnea. (C) Dispositivo de acceso venoso totalmente implantable,
usualmente denominado puerto.

Punto de referencia utilizar la tcnica de marcas


anatmicas para estas lneas. Tuvieron
La tcnica de las marcas anatmicas una disminucin de las tasas de
se basa en la identificacin de puntos complicaciones utilizando puntos de
de referencia anatmicos para guiar la referencia anatmicos en comparacin
puncin venosa. Un ensayo de control con la poblacin de no cirujanos [17
aleatorizado encontr tasas de xito &&].
globalmente ms altas en la colocacin
CVC de la vena yugular interna (91%) RIESGOS
frente a la vejiga interna (82%) [16 &&].
Los subclavios tuvieron mayores tasas Las complicaciones relacionadas con
de oclusin, mientras que las lneas CVC se dividen en complicaciones
jugulares internas presentaron mayor tempranas o relacionadas con la
incidencia de hematoma o puncin insercin y tardas. Las complicaciones
arterial accidental y mayores tasas de tempranas incluyen neumotrax o
CLABSI. Este estudio tena criterios hemotrax, puncin arterial accidental,
estrictamente definidos para la tasa de hematoma y arritmias.
"xito", y no hubo diferencias en el nivel Las complicaciones tardas conllevan
de experiencia para el practicante ruptura, erosin, oclusin,
colocando la lnea. Estos dos factores desarticulacin o migracin y la
son a menudo una fuente de sesgo en infeccin. Los CLABSI son la infeccin
los ensayos que comparan comonocomial ms frecuente en la
ecocardiografa versus ecocardiografa poblacin peditrica, lo que aumenta la
anatmica. Dado que las mltiples duracin de la estancia hospitalaria en
especialidades estn involucradas en la unos 19 das [8], el aumento de los
colocacin de lneas, el control de costos sanitarios estimado en $ 53 000
estas variables se hace esencial para por Infeccin [1], y el aumento de las
la mejora de la calidad. Para dilucidar tasas de mortalidad [16 &&]. En
este punto, un ensayo retrospectivo de general, el 25% de los CVC necesitan
multiinstitucin de cirujanos peditricos ser removidos o intercambiados antes
mostr que los cirujanos eran ms de la terminacin del tratamiento.
propensos a colocar CVC subclavios y
Relacionados con la insercin Fractura del catter

Complicaciones tempranas ocurren en Una ruptura en el CVC puede ocurrir en


el 7-18% de las colocaciones CVC [4]. la porcin extracorprea o interna del
La puncin inadvertida de la pleura catter. Los catteres con lgrimas
parietal o del propio pulmn puede externas a menudo pueden
causar un neumotrax, que es una recuperarse usando kits de reparacin.
complicacin bastante rara que ocurre Particularmente en pacientes con
en menos del 1% de las inserciones enfermedades crnicas, sus sitios de
CVC. El uso de la gua ultrasnica para acceso venoso son a menudo
la colocacin de la lnea ha reducido limitados; Por lo tanto, el catter de
an ms esta complicacin. Una salvamento debe ser intentado a
pequea proporcin de estos requerir menos que est contraindicado. Un
una toracostoma de tubo para el ensayo retrospectivo de CVCs que
manejo, mientras que la mayora son fueron reparados no tuvo ninguna
pequeos y se resuelven con diferencia en las tasas de CLABSI y
oxigenacin suplementaria. La puncin significativamente prolongada CVC
arterial y el hematoma ocurren en durabilidad en comparacin con los
menos del 2% y pueden ser manejados pacientes con insuficiencia intestinal
con presin en el sitio de la puncin y cuyos CVCs fueron intercambiados [19
correccin de cualquier coagulopata. y].
Arritmias a menudo presentes desde el
alambre gua o la punta del catter que
irritan el ndulo auriculoventricular
cerca de la vlvula tricspide. Estos
son transitorios y se resuelven
usualmente retirando el catter de la
aurcula. El hemotrax, aunque raro,
puede ocurrir, sobre todo despus de
mltiples intentos o colocaciones
difciles, como fue el caso del paciente
en la Fig. 2. El taponamiento cardaco,
la laceracin o laceracin venosa
ocurren por trauma del catter o gua.
Estas son emergencias quirrgicas y
pueden ser potencialmente mortales. El FIGURA 2. Hemotrax grande despus
mal posicionamiento de la punta del de la colocacin del dispositivo de
catter tambin puede ocurrir durante acceso venoso totalmente implantable.
las colocaciones de CVC. Para el Despus de una colocacin difcilmente
posicionamiento de UVC, se encontr implantable del acceso venoso (flecha
recientemente que el infante en alineada), una radiografa de pecho
posicin de decbito derecho muestra la opacificacin (flechas
disminuy la frecuencia de negras) del pecho izquierdo. La punta
desplazamiento de la punta en la de la lnea se indica mediante la flecha
circulacin venosa portal [18 &]. La discontinua. Tras la colocacin del tubo
gua fluoroscpica y / o la confirmacin torcico y el drenaje del hemotrax, el
radiogrfica son cruciales en otras nio se recuper.
colocaciones CVC.
FIGURA 3. Migracin de un catter tunelizado poco despus de su colocacin. Este es
un caso de un nio de 4 aos que tena una lnea de tnel colocada bajo gua
fluoroscpica. La imagen intraoperatoria sugiere que la lnea se posiciona
apropiadamente (a). Sin embargo, una radiografa de trax pocas horas ms tarde
revel que la punta haba migrado a la subclavia derecha y necesitaba reposicionarse
quirrgicamente (b). Las flechas indican la punta del catter.

Oclusin CVC necesita ms investigacin. La oclusin


tambin puede resultar del sndrome de
La oclusin es ms frecuentemente de pinch-off, en el que la clavcula y la
causa trombtica. La autopsia estudia primera costilla causan una obstruccin
la forma de la vaina de fibrina en la mecnica del CVC subclavia que
superficie externa del catter y luego conduce a la oclusin oa la fractura del
en el revestimiento interno, con una catter. Los pacientes con trombosis
incidencia asociada mayor de trombo venosa central sintomtica pueden ser
mural en la vena cateterizada en tratados con anticoagulacin sistmica,
comparacin con la contralateral [20]. pero si no mejora, el catter necesita
La colocacin correcta de la punta se ser removido y se debe considerar la
asoci con menor incidencia, pero la tromblisis dirigida por catter.
vena subclavia y las neoplasias
malignas de estadio superior se Migracin
asociaron con una mayor incidencia de
trombosis relacionada con el catter. Los catteres pueden migrar,
Los pacientes con fallo intestinal son un especialmente si no se colocan
subconjunto de pacientes con alto apropiadamente en la unin atriocava.
riesgo de oclusin del catter. Un La punta del catter mal colocada se
estudio retrospectivo encontr que los ha asociado con la erosin vascular, el
nios en casa TPN con trombosis trombo y la infiltracin. Con el tiempo,
venosa central tenan niveles ms los catteres pueden migrar con los
bajos de albmina y eran deficientes en movimientos del paciente, como se ve
antitrombina, protena C y protena S, en la Fig. 3, o con crecimiento del
lo que sugiere un grado de disfuncin paciente, traumatismo en el sitio del
heptica sinttica en esta poblacin [21 catter, o manipulacin o traccin
&&]. Estos pacientes podran accidental de la lnea. Una serie de
beneficiarse de la adicin de heparina casos recientes document cuatro
en su nutricin parenteral, aunque se prematuros, pacientes con BPN que
reciban nutricin parenteral cuyos resistente a los antibiticos. Para evitar
catteres migraron proximalmente y esto, la terapia de bloqueo de etanol se
desarrollaron erosin vascular en el ha probado en pacientes con
espacio pleural [22 &]. Aunque insuficiencia intestinal con resultados
radiografa de trax diaria para prometedores. Los resultados muestran
confirmar la colocacin no es reducciones significativas en las tasas
recomendable dado el riesgo de de CLABSI (4,7 frente a 0,36 por 1000
exposicin a la radiacin, nuevos das de catter), aunque se ha
estudios estn explorando el uso de la observado que las complicaciones
ecografa para la confirmacin de mecnicas de la lnea aumentan [25 &].
colocacin CVC [23], mostrando una De manera similar, el activador de
fuerte concordancia con estudios plasmingeno de tejido recombinante
radiogrficos [24 &&]. administrado profilcticamente dio
como resultado una reduccin de
INFECCIONES RELACIONADAS CON CLABSI, posiblemente debido a la
LA SANGRE DE LA LNEA CENTRAL disrupcin de la vaina de fibrina y el
biofilm [26]. Gilbert et al. [27 &&]
La prevencin de infecciones ha sido
un foco importante dado el serio Realizaron un gran ensayo de control
aleatorio que mostr una disminucin
impacto de CLABSI en la asistencia
de las tasas de CLABSI en nios con
sanitaria y los costos. Se han
CVC cubiertos con antibiticos en
identificado varios factores de riesgo,
comparacin con CVC estndar o con
incluyendo lmenes mltiples,
heparina. Adems, un ensayo
transfusin de productos sanguneos,
retrospectivo mostr un aumento de
malignidad, trasplante de mdula sea,
CLABSI proporcional a venipunctures
insuficiencia intestinal y uso en
perifricas, mientras que una lnea
neonatos [8]. Para mitigar estos
PICC estaba en su lugar [28 &&], lo
riesgos, se han implementado a nivel
que sugiere que estos deben ser
nacional paquetes de cuidados
minimizados hasta nuevos ensayos
basados en la evidencia. Los
confirmar o demostrar lo contrario.
componentes de los paquetes incluyen
entrenamiento en todo el hospital, uso CONCLUSIN
de ultrasonido para minimizar los
intentos de canulacin, reemplazo de Los CVC son un componente esencial
lneas emergentes dentro de las 48 h, en el tratamiento de neonatos y nios.
mantenimiento de la tcnica estril y Con la mejora en los materiales de
asepsia de manos, preparacin de la CVC y la durabilidad, las indicaciones
piel de clorexidina antes de la para el uso continan amplindose. La
colocacin / manipulacin de la lnea, ecografa ha hecho la colocacin de
Cubos y cambios programados de CVCs ms fcil y ms seguro para que
tubos intravenosos, especialmente los practicantes mltiples realicen.
despus de la transfusin de sangre o Nuestro enfoque ahora se centra en la
la nutricin parenteral [1]. prevencin de infecciones y
complicaciones para disminuir la
La colonizacin bacteriana de laCVC morbilidad, la mortalidad y los costos
comienza inmediatamente despus de sanitarios.
la colocacin, creando un biofilm