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Uso del mtodo de los cinco por qu.

Investigacin de Prevencin de Riesgos

Instituto IACC

10 de mayo de 2017
Desarrollo

Instrucciones: Carlos, supervisor de bodega, caminaba por el pasillo N 5 de la bodega de


productos terminados buscando un producto, cuando en un momento pis una mancha de aceite
perdiendo bruscamente el equilibrio y cayendo al suelo, apoyndose en la mano derecha; lo que
le produjo una fractura en la mueca.

Anlisis del Accidente

Anlisis de la Tarea
Carlos como supervisor de bodega diariamente se encuentra en la obligacin de recorrer los
pasillos de la bodega para verificar la adecuada ubicacin de los productos, tarea que podemos
denominar como una tarea exenta de peligros.

Antecedentes de Ambiente

La iluminacin es adecuadamente satisfactoria, aunque los pasillos de la bodega se encuentran


sin obstrucciones o deformaciones.

Antecedentes del Accidentado

No presenta alguna evidencian de problemas fisiolgicos y psicolgicos, por esto podemos


deducir que su estado de salud es normal.

Antecedentes de los Equipos

La gra horquilla N 3 se encontraba con fuga de aceite, al momento de haberse detenido en el


pasillo N 5 por un par de minutos para dejar o retirar una carga, ah se produce la mancha de
aceite la cual nadie logro detectar la existencia de dicha mancha. No se posee un programa o
procedimiento de mantencin preventiva ni correctiva para las gras horquillas, ni chequeos
diarios. La gra horquilla presento dicha filtracin de aceite por el hecho de que la
empaquetadura del Carter se encontraba en mal estado y por la falta de mantencin no se haba
realizado el reemplazado correspondiente en el tiempo que se tuvo que haber realizado.
El operador informa desde antes de la falla a su jefe de bodega, pero no se haba tomado en
cuenta la solucin de reparar dicha fuga. El jefe de bodega no consider la reparacin porque
necesitaba el equipo, ya que la prdida era mnima y que el equipo lo podran usar por varios
das ms sin tener problemas. No poseen un estndar o procedimiento formal en el cual obligue
al jefe de bodega a enviar a mantencin inmediata de alguna gra horquilla que tenga algn
desperfecto.

1.- Determine las causas bsicas

Acciones inseguras:

Transitar por pasillos de la bodega sin tomar atencin a las condiciones del terreno por el
cual se desplaza.

Condicin insegura:

Manchn de aceite el que se encontraba en el pasillo de trnsito a causa de la filtracin


que a la Gra Horquilla N 3, y que nadie se percat.
Piso resbaladizo.

Anlisis de los 5 Por qu?:

1.- Por qu en ese momento se encontraba la mancha de aceite en el pasillo de la bodega de


materiales y nadie se haba percatado de ella?
Respuesta N1: Es porque la mancha de aceite se encontraba derramada en el rea de transito
del pasillo n 5 ese da ya que la Gra Horquilla n 3 al momento de detenerse en el pasillo N 5
por unos minutos para dejar o retirar unos materiales, fue en ese momento que se produce la
mancha de aceite y nadie ni el operador se percat de su existencia.

2.- Por qu la Gra Horquilla N 3 presentaba filtracin?


Respuesta N2: la Gra Horquilla n 3 en ese momento se encontraba con filtracin de aceite
porque la empaquetadura del Carter estaba en malas condiciones produciendo dicha fuga y no se
le haba preparado el cambio de empaquetadura en el tiempo que corresponda.

3.- Porque la empaquetadura del crter se encontraba en malas condiciones?


Respuesta N3: Porque la empaquetadura del Carter se encontraba en malas condiciones ya qu
no se le haba realizado el cambio de empaquetadura en el tiempo que corresponda.

4.- Por qu la empaquetadura del Carter no se le haba realizado el cambio correspondiente en el


tiempo que corresponda?
Respuesta N4: Al Carter no se le realizo el cambio de empaquetadura en el tiempo que
corresponda porque no tenan un programa o procedimiento de mantenimiento preventivo y
correctivo para las gras horquilla, ni chequeo diario de la mquina.

5.- Por qu si la empaquetadura de gra Horquilla estaba en malas condiciones y filtrando aceite
no se deriv al equipo a reparacin?
Respuesta N 5 Porque El jefe de bodega no consider necesario enviar el equipo, ya que la
prdida era mnima y que se poda utilizar el equipo unos das ms sin problemas. Ya que
tampoco hay un estndar o procedimiento formal que obligue al jefe de bodega a enviar de forma
inmediata a la maquina a mantencin por desperfectos de la gra horquilla.

Identificacin de las Causas Bsicas

Factor Personales:

La falta de conocimiento o de capacidad necesaria para lograr desarrollar las tareas


que se le tienen encomendadas. Si bien no poseen algn estndar o procedimiento que
obligue al jefe de bodega a pausar o detener el funcionamiento de la mquina para asi
enviar a mantencin, el operador ya habiendo dado el aviso de que la maquina se
encontraba con un desperfecto por fuga, y que esta no debi seguir operando.
Factores del trabajo:

La insuficiencia de normas de trabajo o normas de trabajo inadecuadas, debido a que


la organizacin no posee un estndar o procedimiento formal que obligue al Jefe de
bodega a derivar a mantencin inmediata a la gra horquilla con imperfecciones. Y
esto nos lleva a que la gra horquilla no sea inmediatamente derivada a mantencin
una vez detectada la falla.
El mal uso e incorrecto de equipos, herramientas e instalaciones. Ya que al utilizar la
Gra Horquilla sabiendo de que estaba con cierta imperfeccin.

Comportamientos Permisivos:

Permisividad del Jefe de Bodega al trabajar con la Gra Horquilla la cual se encuentra
con fuga de aceite al tener daada la empaquetadura del Carter.
Permisividad de la Gerencia al no poseer con un estndar o Procedimiento que pare
de inmediato el funcionamiento de las maquinarias que tengan cualquier tipo de falla.
Permisividad de la Gerencia al no poseer con un programa o procedimiento de
mantencin preventiva y correctiva de maquinarias. (Listas de Chequeo diario,
inspecciones semanales, mensuales, etc.).

Medidas Correctivas Respecto al Anlisis de Accidentes:

La gerencia tendr la obligacin de implementar de forma inmediata un


procedimiento o Programa de Mantencin para las maquinarias (especficamente
Lista de Chequeo diarias, semanales, mensuales de las maquinas).
Se debern implementar al Programa de Gestin de seguridad y salud en el trabajo
inspecciones diarias sobre los lugares de trabajo por medio de los supervisores.
Los operadores de maquinaria se debern comunicar directamente con el Jefe de
Mantencin si detectan algn tipo de disfuncionalidad o anormalidad en las
maquinarias utilizadas en la organizacin. (se podr utilizar lista de chequeo diaria,
semanal o mensual para esta medida).
Bibliografa

IACC 2017; Documentacin semana N 7.

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