DIRECCIN DE SERVICIOS INSTITUCIONALES

SUBDIRECCIN DE CAPACITACIN

SOLICITUD DE ANULACIN DEL REGISTRO POR SUPLANTACIN

(Es obligatorio llenar todos los campos) (Debe ser llenado con letra de imprenta)

1.- DATOS DEL SOLICITANTE

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS D.N.I./C.E./C.I.

DOMICILIO

Av. / Jr. / Calle / Psje. : Nro.: Of.: Int.:

Mza.: Lote: Urbanizacin: Departamento/Provincia/Distrito:

Telfono: Fax: Correo electrnico:(*)

He tomado conocimiento que mi Documento de Identidad se encuentra registrado o est asociado a una funcionario o servidor certificado, por lo que solicito tenga a bien
pueda gestionar su correspondiente modificacin.

,______ de de

Firma
NOMBRE:

D.N.I./C.E./C.I.:

RECUERDE:

1) ADJUNTAR LA COPIA DE SU DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DSI-0000-FOR-0004 Pgina 1/1