CONCURSOPBLICOPARANOMBRAMIENTOCPMR.M.

01992010ED
FICHADEINSCRIPCIN

TipodeDocumento DNI C.EXTRANJERIA

NrodeDocumento
ApellidoPaterno
ApellidoMaterno
Nombres
CorreoElectrnico
TelfonodeReferencia

EBRInicial EBEspecial
NvelEducativoalquePostula
EBRPrimaria EBAlternativa
(Marcarslounrecuadro)
EBRSecundaria ETProductiva

EBRInicial EBEspecial
NvelEducativode
TtuloPedaggico EBRPrimaria EBAlternativa
(Marcarslounrecuadro)
EBRSecundaria ETProductiva

NroRegistrodeTtuloPedaggico

Regin
Sededonderendirlaprueba VerTablaREGIONES

Sede
VerTablaSEDES

ReginalaquePostula Regin
VerTablaREGIONES

Declarocumplirconlosrequisitosynohabermeinscritoanteriormenteparaelpresenteproceso.La
informacinproporcionadaconstituyeDECLARACINJURADA.

FirmadelPostulante FirmaySellodelRegistradordelBanco

DESGLOSABLEPARASERUSADOPORELBANCOSLOENCASODECONTINGENCIA

CONCURSOPBLICOPARANOMBRAMIENTOCPMR.M.01992010ED
DocumentodeIdentidaddelPostulante
Tipo DNI C.EXTRANJERIA
Nmero
FirmaySellodelRegistradordelBanco
Guardeestetalnqueeselnicocomprobantedequerealizsuinscripcinmanual.
PodrobtenerconstanciadeinscripciningresandoalapginaWEBwww.minedu.gob.pe
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Tabla REGIONES Tabla SEDES

CHACHAPOYAS
AMAZONAS
BAGUA GRANDE
HUARAZ
ANCASH
CHIMBOTE
ABANCAY
APURIMAC
ANDAHUAYLAS
AREQUIPA AREQUIPA
HUAMANGA
AYACUCHO
PUQUIO
CAJAMARCA
CAJAMARCA
JAEN
CALLAO CALLAO
CUSCO CUSCO
HUANCAVELICA HUANCAVELICA
HUANUCO HUANUCO
ICA ICA
JUNIN HUANCAYO
LA LIBERTAD TRUJILLO
LAMBAYEQUE CHICLAYO
LIMA LIMA METROPOLITANA
CAETE
LIMA PROVINCIAS
HUACHO
IQUITOS
ALTO AMAZONAS - YURIMAGUAS
ALTO AMAZONAS - SAN LORENZO
LORETO MCAL. CASTILLA - CABALLOCOCHA
NAUTA
REQUENA
CONTAMANA
MADRE DE DIOS TAMBOPATA
MOQUEGUA MOQUEGUA
PASCO PASCO
PIURA PIURA
PUNO
PUNO
JULIACA
MOYOBAMBA
SAN MARTIN
TARAPOTO
TACNA TACNA
TUMBES TUMBES
UCAYALI
UCAYALI ATALAYA
PURS