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Arch Med Interna 2015; 37(3):135-139 135

Prensa Mdica Latinoamericana. 2015 ISSN 0250-3816 - Printed in Uruguay - All rights reserved.

Caso Clnico de Inters

Epidermlisis ampollosa congnita:


a propsito de un caso
Congenital epidermolysis bullosa: report of a case

Dr. Fernando Tabares Resumen: Arch Med Interna 37(3): 135-139


Residente de Medicina Interna. La Epidermlisis ampollosa es una enfermedad hereditaria, crnica, incura-
Facultad de Medicina. UdelaR. ble y de baja prevalencia. Se caracteriza por la aparicin de ampollas luego
Montevideo. de traumatismos mnimos, de manifestacin predominantemente cutnea y
de difcil manejo. Interfiere en la calidad de vida del paciente requiriendo un
Dra. Carolina Daz abordaje teraputico multidisciplinario. Presentamos a continuacin un caso
Residente de Medicina Interna. clnico, con el objetivo de describir manifestaciones clnicas, el enfoque diag-
Facultad de Medicina. UdelaR. nstico y las posibilidades teraputicas actuales para el abordaje integral de
Montevideo. los pacientes que padecen esta enfermedad.

Dra. Valentina Ms Palabras clave: Epidermlisis, enfermedad ampollar, enfermedad congnita.


Asistente de Clnica Mdica. Facultad
de Medicina. UdelaR. Montevideo. Abstract: Arch Med Interna 37(3): 135-139
Epidermolysis bullosa is an hereditary, chronic,disease, incurable and with
Dra. Raquel Monteghirfo very low prevalence. It is characterized by blisters after minor trauma, with
Profesora Adjunta de Clnica Mdica. predominantly cutaneous manifestation and difficult manage. Interferes with
Facultad de Medicina. UdelaR. the quality of life of patients requiring a multi-disciplinary therapeutic ap-
Montevideo. proach. We present a clinical case, in order to describe clinical manifesta-
tions, current diagnostic approach and therapeutic possibilities for the com-
prehensive management of patients with this disease.

Keywords: epidermolysis, bullous disease, congenital disease.

INTRODUCCIN lidades teraputicas actuales para el abordaje integral de los


pacientes que padecen esta enfermedad.
La Epidermlisis ampollosa es una enfermedad gen-
tica, hereditaria, crnica, sin tratamiento especfico(1). Tiene CASO CLNICO
una prevalencia muy baja, en Estados Unidos es de 8/milln
de habitantes(2) y se estima para Uruguay 1 de cada 100.000 SM, 18 aos. Mal medio socioeconmico. Situacin de
habitantes(3). Se caracteriza por la aparicin de ampollas lue- calle. Antecedente personal de Epidermlisis ampollosa con-
go de traumatismos mnimos, de manifestacin predominan- gnita diagnosticada desde el nacimiento en Hospital Pereira
temente cutnea y de difcil manejo. La lesin cutnea tiene Rosell. Mltiples internaciones por empujes de su enferme-
en la base de su patogenia alteraciones en las protenas de dad. Adicto a pasta base.
anclaje de la epidermis con la dermis(1,2,4). El diagnstico es Ingresa por un cuadro de 4 meses de evolucin dado por
ultraestructural, de biologa molecular y gentico. Los crite- aumento de sus lesiones de piel en nmero y tamao. Co-
rios de clasificacin de esta enfermedad han sido revisados mienza con flictenas con contenido serofibrinoso y serohe-
recientemente y se basan en el plano donde se forma la am- mtico, sin supuracin, que evolucionan a erosiones, costras
polla, la distribucin de las lesiones y la identificacin de la y posteriormente cicatrices atrficas, en miembros inferiores
protena afectada por inmunofluoresencia(5). Esta enferme- y superiores, en zonas expuestas a friccin. No presenta sig-
dad interfiere en forma importante en la calidad de vida del nos fuxivos perilesionales as como tampoco compromiso
paciente requiriendo un abordaje teraputico multidisciplina- mucoso. Al examen fsico se encuentra en apirexia y presen-
rio existiendo en la actualidad varios tratamientos en estudio, ta flictenas, erosiones, ulceras y costras en dedos, palma y
con resultados prometedores. dorso de ambas manos, antebrazos y brazos. Tambin en
Dada la complejidad que puede llegar a presentar estos plantas, dedos y dorso de ambos pies y en ambas piernas.
pacientes para su manejo es que traemos a presentar este Las lesiones se encuentran en diferentes estados evoluti-
caso clnico. El objetivo de esta presentacin es describir las vos (Figuras 1 y 2). No presenta signos fluxivos en las zonas
manifestaciones clnicas, el enfoque diagnstico y las posibi- afectadas de piel as como tampoco supuracin. Las muco-

Recibido: 08/07/15 - Aceptado: 12/10/15


Institucin responsable: Clnica Mdica 3 (Facultad de Medicina - UdelaR). Hospital Maciel. ASSE.
Correspondencia: Dra. Raquel Monteghirfo. Direccin: 25 de mayo 174. Montevideo, Uruguay.
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sas estn sanas. El examen cardiovascular y respiratorio del Por las caractersticas descriptas de las lesiones de piel
paciente es normal. se plantea empuje de su enfermedad gentica, hereditaria,
No se solicitaron exmenes de laboratorio para la con- sin complicaciones infecciosas en este momento. Se trata de
firmacin diagnstica, ya que el paciente ya tiene el mismo un tipo clnico generalizado ya que es de causa congnita y
desde el nacimiento. visto la imposibilidad de acceder a los estudios de microsco-
pa electrnica realizados en el Hospital Pereira Rossell al
momento del diagnstico, no fue posible determinar el subti-
po de su enfermedad segn la topografa de la lesin.
El paciente fue dado de alta precozmente con medidas
profilcticas para prevenir la aparicin de nuevas lesiones
por procedimientos inadecuados para el paciente en un cen-
tro hospitalario donde no se cuenta con personal entrenado
en este tipo de patologa y para evitar complicaciones infec-
ciosas intrahospitalarias.

DISCUSIN

Las epidermlisis ampollosas (EA) las podemos agrupar


dentro de las enfermedades ampollares. Se caracterizan por
una fragilidad excesiva de piel y mucosas a las fuerzas de
friccin resultando en la formacin de ampollas. Los sitios
ms afectados son aquellos expuestos a la friccin, por lo
que se les ha denominado enfermedades mecanoampollo-
sas (1), como pueden verse en el caso clnico presentado.
Puede ocurrir frecuentemente afeccin extra cutnea con
compromiso de dientes, tracto gastrointestinal, besico-urina-
rio y pulmonar aunque nuestro paciente no presentaba evi-
dencia clnica de estas afectaciones.
El mayor registro de prevalencia e incidencia de la EA,
extrado del registro nacional de EA surge de un estudio lon-
gitudinal transversal de 3.300 pacientes con EA en EE.UU.
desde 1986 al 2002. La prevalencia fue estimada en 8/ mi-
Fig. 1. Mano izquierda, se puede observar flictenas y ampollas con contenido lln de habitantes y la incidencia fue estimada en 19/milln
hemorrgico, costras y reas cicatrizales. de habitantes. Se estima para Uruguay una prevalencia de 1
cada 100.000 habitantes. La relacin hombre / mujer es muy
similar, no existiendo predileccin por sexo as como tampo-
co por la raza(2-4).
Pueden ser congnitas o adquiridas. La EA adquirida,
se presenta aproximadamente en la quinta dcada de la vida
y ocurre en forma secundaria a la produccin de auto-anti-
cuerpos contra el colgeno. La forma congnita, se engloba
dentro de un grupo de enfermedades hereditarias, se pre-
senta en la etapa neonatal y se produce por alteraciones en
protenas que intervienen en la unin de la epidermis con la
dermis. En esta revisin nos referiremos a esta ltima, por
ser esta la que presentaba nuestro paciente(1,2,4).

Clasificacin
La EA se clasifica, segn el nivel de la piel en donde
se produce la ampolla, en tres grandes grupos: EA simple
(EAS) en la cual la ampolla se localiza en la capa basal de
la epidermis, EA de la unin o juntural (EAJ) donde la ampo-
lla se localiza a nivel de la unin dermo- epidrmica y la EA
distrfica (EAD) en donde la separacin ocurre a nivel de la
dermis(6) (Figura 3).
Dentro de las distintas formas de EA, la EAS es la pre-
sentacin ms frecuente (92 %), seguida por la EAD (5%) y
finalmente por la EAU (1%)(1).
En 2013 se revisaron los criterios de clasificacin de
EA, por lo que existen distintos sistemas para la misma(7).
El primero, se basa en el lugar de formacin de la ampolla,
dividindolas en EAS, EAJ, EAD y el Sndrome de Kindler.
Este se caracteriza por la formacin de ampollas en mlti-
Fig. 2. Pies con lesiones descamativas, flictenas y compromiso ungueal cica- ples planos (intraepidrmica, lmina lcida y lmina densa).
trizal y atrfico.
No contamos con el informe de microscopa electrnica del
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integrina a6b4, y el antgeno BP180 (o colgeno XVII); y en la


EAD existen mutaciones en el colgeno tipo VII, componente
mayoritario de las fibrillas de anclaje(5).
Por ltimo, debemos recordar que la gravedad de las
manifestaciones clnicas vara mucho entre los tipos y subti-
pos de EA, abarcando un espectro que va desde la formacin
de ampollas pequeas hasta la presencia de ampollas muy
extensas, que pueden en algunos casos ocasionar la muerte
del paciente. No es posible adjudicar estas diferencias en la
expresin clnica a un nico gen mutado, e incluso una mis-
ma anormalidad gentica puede asociarse con manifestacio-
nes clnicas diferentes(1).

Presentacin clnica
La EA se presenta como ampollas localizadas o genera-
lizadas, las cuales pueden curar con o sin cicatriz, aparecen
Fig. 3. Unin dermoepidrmica. Tomado de: Alegre de Miquel V. Universidad frente a traumatismos y/o fuerzas de friccin y caractersti-
de Valencia. Resumen de clase. Enfermedades ampollosas autoinmunes. Dis- camente cursan con el Signo de Nicolski positivo (las capas
ponible en: http://www.uv.es/derma/CLindex/CLampollosas/CLampollosas.htm
superiores de la piel se desprenden de las capas inferiores
cuando se frotan ligeramente). Pueden presentar dolor as
momento en que se realiz el diagnstico al paciente y no se como sntomas extra cutneos oculares, respiratorios, uro-
le realiz nueva biopsia por tener el paciente la enfermedad lgicos y/o gastroenterolgicos. El caso clnico analizado se
ya diagnosticada. present con afectacin exclusivamente cutnea, generaliza-
La segunda clasificacin toma en cuenta la distribucin da, sin compromiso de otros parnquimas.
de las lesiones (localizada o generalizada), la severidad y En la EAS las ampollas aparecen al nacer, tras eventos
presencia o ausencia de compromiso extra cutneo. traumticos y al romperse no dejan atrofia ni cicatriz(1,5). La
La ltima clasificacin se basa en la identificacin de la forma ms frecuente es la localizada la cual se limita a ma-
protena afectada mediante inmunofluorescencia(5). nos y pies, no afectndose el cabello y los dientes(5). De sus
subtipos se destaca la EAS herpetiformis (Downing - Meara)
Patogenia por su mayor mortalidad asociada a sepsis(6). Las lesiones
Para poder entender la patognesis es necesario ha- se disponen en grupo, se produce engrosamiento de uas,
cer un breve repaso de las estructuras bsicas de la piel. La quebranto drmico palmo-plantar tras reiterados episodios,
epidermis, se compone de mltiples capas, desde una basal alopecia y afeccin larngea frecuente(1,5).
de queratinocitos hasta una capa superficial de clulas cr- La EA juntural como regla general presenta ampollas con
neas. La dermis, se compone de clulas dispersas en una contenido hemtico en el adulto, erosiones cutneas, distro-
abundante matriz extracelular(8). La unin dermo epidrmica, fia cutnea, hipoplasia del esmalte dental y caries, dejando
consta de una membrana basal que cumple con la funcin de al desaparecer cicatrices atrficas(5). La variante EAJ Herlitz
mantener la adhesin entre stas(9). presenta elevada mortalidad, siendo caracterstica la afec-
En cuanto a la epidermis, el citoesqueleto de los quera- cin de la mucosa oral y larngea (estenosis larngea), este-
tinocitos basales est constituido principalmente por querati- nosis del meato urinario en 10% de los pacientes(5), retraso
na 5 y queratina 14. Las clulas epidrmicas se encuentran del crecimiento y anemia multifactorial(1,6). La EAJ no Herlitz
unidas por los desmosomas y puentes de unin intercelula- se diferencia de la anterior por mejor pronstico, no cursa
res. La membrana basal epidrmica se divide en tres com- con retraso crecimiento ni anemia tan severos(1).
ponentes: los hemidesmosomas, la lmina lcida y la lmina La EAD presenta ampollas en piel y mucosas que curan
densa. Los hemidesmosomas constituyen la unidad principal con cicatriz. Puede ser de herencia autosmica dominante
de adhesin en la unin dermoepidrmica de la piel. Los fi- o recesiva. La primera se presenta desde el nacimiento o
lamentos de queratina se insertan en los hemidesmosomas edades posteriores, las mucosas y uas a menudo son afec-
mediante protenas de la familia de las plaquinas. Las plaqui- tadas(5,6). La EAD de herencia autosmica recesiva es ms
nas se asocian a su vez con dos protenas transmembrana- grave, menos frecuente, con ampollas desde el nacimiento,
les contenidas en la placa externa de los hemidesmosomas: reas de ausencia congnita de piel, fusin de los dedos tras
la a6b4 integrina y el antgeno penfigoideampolloso de 180 reiterados episodios ampollas y contractura en flexin de mu-
kDa (BP180 o BPAG2), tambin conocido como colgeno ecas y afeccin de mucosa oral, farngea, esofgica y ano.
XVII (constituye un filamento de anclaje). La a6b4 integrina Desnutricin y retraso crecimiento por alteraciones mucosas
presenta dos dominios uno que se extiende hasta la lmina son frecuentes(1).
lcida, y otro hasta la lmina densa. El principal componente El Sndrome de Kindler se manifiesta con ampollas de
de las fibrillas de anclaje es el colgeno VII. Los extremos de distribucin acral, fotosensibilidad en perodo neonatal e in-
colgeno VII se insertan en la lmina densa, donde interac- fancia, poiquilodermia y telangiectasias. Se han reportado
tan con los filamentos de anclaje por medio de su asocia- estenosis genitourinaria y gastrointestinales(5).
cin con el colgeno I/v(1). La complicacin cutnea que determina la mayor causa
Gracias a los estudios de biologa molecular y gentica de muerte en estos pacientes es el carcinoma espinocelular.
se han identificado distintas mutaciones en los subtipos de Se describen mltiples complicaciones que se enumeran
EA. Dentro de stas destacamos bsicamente mutaciones en la Tabla I(1,6,10).
en los genes de las queratinas basales 5 y 14, tal es el caso
de EAS. En la EAJ, existen alteraciones en determinados
componentes de los hemidesmosomas como la laminina 5,
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estrictamente necesario.
Tabla I. Principales complicaciones extracutneas(1,6,10). El manejo del dolor es de vital importancia requiriendo
tratamiento psicolgico, analgsicos y sedantes, pudiendo
necesitar inclusive anestesia regional(14).
Infecciosas Sepsis (principal causa de muerte nios)
En lo odontolgico se recomiendan controles frecuentes,
Neoplsicas Carcinoma espinocelular metastsico limpieza anual o bi-anuales con aplicacin de flor y restau-
Epifora racin dental bajo anestesia(1).
Oculares Fotofobia El tratamiento quirrgico est destinado a liberacin de
Erosiones y cicatrices corneales pseudosindactilia y contractura en flexin.
Pseudosindactilia Se sugiere realizacin de interconsulta con oftalmlogo
Ortopdicas Osteoporosis por eventual necesidad de lgrimas de metil-celulosa profi-
Osteopenia lcticas y antibiticos tpicos en caso de erosiones(1,6).
Estenosis esofgicas Se encuentran en estudio nuevas terapias, que eviden-
Digestivas Estenosis ploro cian resultados prometedores:
Estenosis esfnter anal - Terapia proteica: consiste en aplicacin de protena fal-
Nefrourolgicas Estenosis meato-urinario tante, incentiva la curacin ms rpida de las heridas.
Buenos resultados en pruebas animales.(1,15)
- Terapia celular:
Fibroblastos: estimulan la formacin de colgeno VII
Diagnstico a nivel de la unin (Fase I, pruebas humanos)(1,15)
El diagnstico es clnico, histopatolgico, biopatolgi- Clulas del estroma mesangial: mejora la curacin
co y gentico. Se realiza mediante biopsia de piel, con an- de las heridas y expresin de colgeno(1,15,16 ).
ticuerpos BP230, expresin de Anticuerpo anticolgeno VII Clulas Hematopoyticas: los trasplantes de clulas
como puede verse en EAS y EAD(6), as como alteraciones hematopoyticas en modelos animales migran hacia
en queratina 14 y laminina 332(1,11).La biopsia de la piel debe la piel y se diferencian en clulas epidrmicas con
realizarse en la piel sana que rodea una ampolla reciente o formacin de queritocitos(1,15,17)
friccionando piel sana para provocar una ampolla nueva. De - Terapia gentica: consiste en transferencia de genes,
esta manera se evitan los cambios de las protenas secun- mediante vectores virales (ms efectivos) y no virales
darios a la herida o a la cicatrizacin(3,11). La valoracin por (plsmidos). Recientemente se han publicado estudios
microscopa electrnica busca determinar el nivel de separa- con pruebas en humanos y buenos resultados. Consiste
cin de ampollas en relacin con las capas de la piel(11,12). El en obtencin de piel y conversin en clulas madre plu-
mapeo antignico en inaccesible en nuestro medio. ripotenciales con reparacin del defecto gentico (muta-
De sospecharse EA autoinmune puede solicitarse ma- cin COL7a1) y reimplantacin en los pacientes(1,15,16,18).
peo por inmunofluorescencia, buscando autoanticuerpos a
nivel de la piel perilesional, e indirecta (Autoanticuerpos cir- Control y seguimiento
culantes) no siendo este el caso de nuestro paciente(13). Estos pacientes deben ser controlados por el equipo
de enfermedades raras del BPS 2 veces al ao, prestando
Tratamiento especial atencin al diagnstico precoz del carcinoma espi-
No existe ningn tratamiento efectivo, siendo los mismos nocelular que determina la mayor causa de muerte en esta
sintomticos y paliativos. El mismo requiere un equipo multi- poblacin (Tabla I).
disciplinario (dermatlogo, internista, fisioterapeuta, nutricio-
nista, odontlogo y psiclogo)(1,3,11). CONCLUSIONES
Todo paciente en el que se realice diagnstico de EA
congnita debe ser derivado en nuestro pas al centro de En- Hemos visto un paciente portador de enfermedad ampo-
fermedades Raras que se tratan en el Banco de Previsin llar congnita generalizada, patologa muy poco frecuente,
Social (BPS). Ah sern seguidos por un equipo multidiscipli- cursando empuje de la misma, sin complicaciones infeccio-
nario entrenado en el manejo de esta patologa(3). sas actuales A punto de partida de este caso se realiz una
Para las lesiones cutneas se realizan curaciones dia- revisin bibliogrfica incluyendo definicin, nueva clasifica-
rias, pudiendo requerir antibiticos tpicos (mupirocina, cido cin, patogenia, presentacin clnica y abordando finalmente
fusdico o gentamicina) en caso de presentar lesiones so- el tratamiento, haciendo hincapi en el manejo multidiscipli-
breinfectadas; en cuyo caso se deber tomar muestras de nario de estos pacientes por el importante impacto que esta
cultivo y antibiograma, debido a que se observa alta tasa patologa tiene sobre su calidad de vida.
de resistencia por los mltiples planes antibiticos utilizados
en estos pacientes. Las ampollas pueden puncionarse para BIBLIOGRAFA
evitar crecimiento de las mismas, siempre por su base, sin
retirar el techo(1,11). 1. Siaez C, Pezoa R, Salas-Alanis J.C. Epidermlisis ampollosa
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