ANATOMA DE LA MAMA

Las glndulas mamarias estn presentes en ambos sexos. En el hombre se

mantienen rudimentarias toda la vida, en cambio en la mujer estn poco
desarrolladas hasta antes de la pubertad, cuando empieza el proceso de
maduracin. El mximo desarrollo de stas glndulas se produce durante el
embarazo y especialmente en el perodo posterior al parto, durante la lactancia.

Las mamas estn situadas en la parte anterior del trax y pueden extenderse en
medida variable por su cara lateral. Su forma vara segn caractersticas
personales, genticas y en la misma mujer de acuerdo a la edad y paridad. La
mayor parte de la masa de la mama est constituida por tejido glandular y
adiposo. Durante el embarazo y la lactancia el tamao de la mama aumenta
debido al crecimiento del tejido glandular.

La base de la glndula mamaria se extiende, en la mayora de los casos, desde la

segunda hasta la sexta costilla, desde el borde externo del esternn hasta la lnea
axilar media. El rea superexterna de cada glndula se extiende hacia la axila y se
denomina prolongacin axilar. La cara profunda de la mama es ligeramente
cncava y se encuentra en relacin con el msculo pectoral mayor, el serrato
anterior y la parte superior del oblicuo externo del abdomen. La mama est
separada de estos msculos por la aponeurosis profunda. Entre ambas hay un
tejido areolar laxo denominado espacio retromamario, ste permite que la mama
tenga cierta movilidad sobre la aponeurosis profunda que cubre al plano muscular.
La cara superficial de la mama est cubierta por piel de 0.8 a 3 mm de grosor.
Aproximadamente en el centro de esta cara se encuentra el pezn que est en
relacin al cuarto espacio intercostal en la nulpara. La base del pezn est
rodeada por una zona de piel hiperpigmentada, de 2.5 cm. denominada areola. El
pezn contiene numerosas fibras musculares lisas, en su mayora de tipo circular,
las que se contraen al estimularlo mecnicamente, originando la ereccin del
pezn.

La areola posee numerosas glndulas sebceas, entre ellas es posible reconocer

algunas que durante el embarazo y la lactancia determinan levantamientos de la
piel de la areola, denominadas glndulas de Montgomery, stas contienen
estructuras histolgicas similares a la parte glandular de la mama y producen una
secrecin grasa que lubrica el pezn y la areola. Bajo la areola se ubican las
dilataciones de los conductos galactforos llamadas senos lactferos, que
acumulan leche y el nio debe exprimir al mamar.
Estructura de la Glndula Mamaria

La glndula mamaria est formada por tres tipos

de tejidos: glandular de tipo tbulo-alveolar,
conjuntivo que conecta los lbulos, y adiposo que
ocupa los espacios interlobulares. El tejido celular
subcutneo rodea la glndula sin que exista una
cpsula claramente definida, desde ste se dirigen
hacia el interior numerosos tabiques de tejido
conectivo. Estos tabiques constituyen los
ligamentos suspensorios de la mama o ligamentos
de Cooper.

Un conjunto de quince a veinte lbulos mamarios conforman la glndula mamaria,

cada uno con su aparato excretor, que se abre en el pezn por medio de un
conducto lactfero. Los lbulos mamarios estn constituidos por numerosos
lobulillos que se encuentran unidos entre s por tejido conectivo, vasos sanguneos
y por su sistema excretor, los conductos lactferos.
Los lobulillos estn formados por diez a cien acinos, cada cual con su conducto
excretor denominado conducto terminal. Los acinos estn estructurados por un
conjunto de clulas secretoras que producen la secrecin lctea y conforman una
cavidad a la cual vierten esta secrecin, estn rodeados de clulas mioepiteliales y
capilares sanguneos de singular importancia en el proceso de secrecin y
eyeccin de la leche.

Sistema de Conductos Lactferos

El sistema de conductos lactferos que vaca la glndula mamaria es el siguiente:

el acino se vaca a travs de un conducto terminal, el cual converge con sus
congneres para formar el conducto lobulillar, que recoge la secrecin lctea de
todos los acinos de un lobulillo. Los conductos lobulillares se renen para formar el
conducto interlobulillar, que al unirse con otros conductos de ste tipo, forma el
conducto lobular o segmentario, de mayor calibre que los anteriores, que se dirige
al pezn y antes de llegar a l, bajo la areola mamaria, se dilata formando el seno
lactfero, el que se angosta nuevamente al desembocar en el pezn.

Los conductos estn revestidos por epitelio cuboideo o cilndrico. Por fuera de este
epitelio, entre l y la membrana basal, existe una capa de clulas mioepiteliales
muy ramificadas, que envuelven a los conductos y acinos. En los conductos de
mayor tamao el epitelio consta de dos o ms capas de clulas que cerca del
orificio externo del pezn se transforman en epitelio plano estratificado.
 FISIOLOGA DE LA MAMA

En la especie humana las mamas tienen dos funciones:

A. rgano sexual secundario, que por su localizacin posee un importante papel

en la sexualidad y erotismo.

B. rgano especfico de los mamferos destinado a la alimentacin de las cras.

Esta lactancia requiere una serie de fenmenos neuroendocrinos:

Mamognesis : Desarrollo mamario, por accin de los estrgenos a todos los

niveles y de la progesterona, actuando sinrgicamente con los anteriores a nivel
de los acinos. Con menor importancia tambin influyen los corticoides, hGH,
insulina, HPL y hormonas tiroideas (complejo lactotropo). Entre los procesos
evolutivos de la mama, aunque imbricados, cabe distinguir:

Fenmenos de Desarrollo Lobular: Se producen sobre todo entre los 15 y 25 aos,

si bien hasta los 35 aos pueden apreciarse brotes acinares en los ductos. Dentro
del lbulo existen dos tipos de tejido conjuntivo, claramente distinguibles tanto
anatmica como funcionalmente:
Conjuntivo fibroso interlobular de relleno.
Conjuntivo laxo perialveolar : De aspecto ms plido, altamente
especializado.

Cambios Cclicos: Se dan a nivel de epitelio y estroma especializado, trabajando

en tndem, pues de su balance depende la normalidad. Condicionan sntomas que
no guardan franca relacin directa con los cambios histolgicos. Se trata ms de
cambios linftico-vasculares y de mitosis-apoptosis, que histolgicos.
Fenmenos Involutivos: Se dan claramente a partir de los 35 aos, si bien pueden
ya observarse con anterioridad. Coexisten pues alrededor de 20 aos con los
cambios cclicos. Afectan a los lbulos en relacin con su estroma especializado,
que va siendo sustituido por el estroma fibrtico, lo que conduce al
estrangulamiento de los ductos y atrofia del epitelio.

Cabe destacar que todos estos fenmenos, y de forma ms evidente los

involutivos, no se dan universalmente en toda la mama. Incluso una misma rea
puede mostrar imgenes de cambio diferentes. Es decir desarrollo-cambios
cclicos-involucin se dan de forma parcheada en toda la mama. Una imagen
paradigmtica de esto sera la involucin mamaria postlactancia.

Cambios Gestacionales: Son:

Aumento del peso mamario.

Desarrollo ductal y lobular.
Hipervascularizacin.
Hiperpigmentacin.
Hipertrofia mioepitelial.
Aparicin de calostro (12-20 semanas).

Lactognesis: Es el inicio de la secrecin de leche. Produccin de leche, de la

que es responsable la PRL (Prolactina)

Lactopoyesis: Mantenimiento continuo de la produccin de leche durante la

lactancia, de la que tambin la PRL es responsable, estimulada por la succin del
pezn. La succin intensa o simultnea de ambos pezones duplica la secrecin
de prolactina

Eyeccin lctea: Expulsin de leche desde la cavidad alveolar mamaria, que est
rodeada por una capa de clulas epiteliales secretoras de leche y una red
de clulas mioepiteliales. Debida a la contraccin de las clulas mioepiteliales por
la oxitocina, liberada por la succin del pezn regulada por seales
neuroendocrinas.

Preparacin de pezn y areola: Requieren su prominencia y lubricacin, que

favorezca la succin.
 CNCER DE MAMA

ETIOLOGA

La causas o causas que producen un cncer de mama todava no estn

aclaradas, sin embargo s se han identificado numerosos factores de riesgo
asociados al cncer de mama. La mayor parte de los ellos se relaciona con los
antecedentes reproductivos que modulan la exposicin hormonal durante la vida.

En cerca del 40% de los cnceres mamarios las causas no han podido ser
determinadas. Un 60% de los canceres se ha atribuido a factores tales como la
edad, antecedentes familiares, historia clnica y factores reproductivos. Algo que
parece cierto es que el estrgeno desempea una funcin importante en la
aparicin de ste cncer al inducir el crecimiento de las clulas mamarias, lo que
aumenta el potencial de errores genticos y por lo tanto la aparicin del cncer.
Los principales factores de riesgo relacionados con una mayor incidencia del
cncer de mama son:

Edad: A mayor edad mayor riesgo de presentar cncer de mama.

Herencia: Es bien sabido que el hecho de tener antecedentes familiares de cncer

de mama es uno de los factores de riesgo ms significativos para la aparicin de
cncer mamario. El riesgo aumenta en presencia de antecedentes familiares de
cncer de mama, en hermanas, madre y tas maternas, en especial si ha sido en
la premenopausia y bilateral. Cuanto mas joven haya sido el familiar cuando
contrajo el cncer mayor es el riesgo. Cuanto mas joven sea la mujer con
antecedentes familiares de cncer mamario, mayor ser la probabilidad de
contraer la enfermedad
Antecedente de cncer mamario: Los antecedentes personales de cncer
mamario confieren un riesgo entre dos y cinco veces mayor de contraer un
segundo tumor primario en la mama contralateral. En total 5% de las mujeres con
cncer mamario contraern una neoplasia maligna en la mama contralateral. Las
mujeres en riesgo ms alto son las que tienen antecedentes familiares de cncer
mamario, cncer mamario inicial antes de los 40 aos e histologa lobular del
primer tumor.

Factores Hormonales y Reproductivos: relacionados con una mayor exposicin

a la actividad estrognica en tiempo e intensidad. La mayor actividad estrognica
favorece la proliferacin del epitelio menos diferenciado.

La menarquia precoz (anterior a los 12 aos), cuanto ms aos menstre

una mujer, ms tiempo estar expuesta al estrgeno, y por consiguiente
mayor ser el riesgo de que contraiga cncer mamario. Esto es ms
frecuente de observar en pases con mejores condiciones de vida y
alimentaras, tiene un riesgo relativo de 1.8 con respecto a la menarquia a
los 13 aos o ms.
La menopausia tarda (mayores de 55 aos) tiene un riesgo relativo igual a
2 con respecto a mujeres con menopausia a los 45 aos o antes.
La nuliparidad aumenta el riesgo de cncer de mama despus de los 50
aos.
La paridad despus de los 35 aos aumenta cinco veces el riesgo de
cncer de mama con respecto a las mujeres que tuvieron su primer hijo
antes de los 20 aos. El efecto protector de un embarazo de trmino antes
de los 20 aos se explica por diferenciacin del epitelio que disminuye
precozmente el riesgo de oncognesis.

Al contrario, un primer embarazo despus de los 35 aos, puede estimular el

crecimiento del epitelio atpico preexistente.

La administracin exgena de estrgenos, de amplio uso especialmente en

la mujer posmenopusica, est reconocida como un factor de riesgo por
algunos estudios cientficos. Otros, sin embargo, no han demostrado
ninguna relacin. Lo recomendable ante esta situacin contradictoria es
administrar estrgenos previo descarte de una lesin neoplsica y
mantener una vigilancia estrecha mediante exmenes fsicos peridicos. El
uso de estrgenos esta contraindicado en caso de cncer mamario.

Antecedentes de enfermedad benigna de la mama: La condicin fibroqustica y

tumores benignos no representan per se una lesin precancerosa. Existen s,
lesiones histolgicas especficas que aumentan el riesgo:
Dieta: La dieta rica en grasa aumenta el riesgo de cncer de mama
probablemente por estmulo de la actividad estrognica. La vitamina C ha sido
relacionada en forma inversa con el riesgo de cncer de mama.

La densidad mamaria alta tambin se relaciona con mayor riesgo de cncer de

mama.

Consumo de alcohol: Tiene riesgo relativo de 1.5. Cuando los niveles de

consumo son elevados, el riesgo relativo aumenta a 2.5.

Factores socioeconmicos y ambientales: Hay correlacin positiva entre cncer

de mama y clase socioeconmica media-alta, y es mayor en reas urbanas. Las
mujeres de pases de baja incidencia alcanzan las tasas de los pases que han
emigrado. Las tasas de incidencia mayores la presentan los pases
industrializados, y las tasas mas bajas estn en Asia, Centro Amrica y frica.

HISTORIA NATURAL

El cncer de mama se origina generalmente en el epitelio de revestimiento de los

conductos y su crecimiento est condicionado por factores del tumor (tipogrado
histolgico, etc) y por factores del husped (inmunidad, estado hormonal, etc.).
Habitualmente el crecimiento es lento, requirindose 6 a 8 aos para que la masa
celular alcance un volumen de 1 cm. de dimetro y pueda detectarse clnicamente.
Sin embargo, la diseminacin a distancia puede ocurrir ya en la fase preclnica
cuando el tumor traspasa la membrana basal y se hace invasor
El sitio ms comn de origen del cncer de la mama es en el cuadrante
superoexterno (38.5%), seguida por el rea central (29%), el cuadrante supero
interno (14.2%), cuadrante nferoexterno (8.8%) y cuadrante inferointerno (5%). El
20% es difuso o en ms de un cuadrante, el 2% inframamario y el 1%
subclavicular o paraesternal. Esto est en relacin con la cantidad de tejido
mamario en los diferentes cuadrantes. El cncer es ms frecuente en la mama
izquierda.

Al crecer el tumor, frecuentemente infiltra el tejido cercano en forma difusa e

irregular. El tejido conjuntivo adyacente puede reaccionar formando una capa de
mayor consistencia que clnicamente se traduce en un mayor tamao a la
palpacin, de superficie irregular, que muchas veces impide delimitar con exactitud
los dimetros de la lesin. Al avanzar la enfermedad puede infiltrar la piel que lo
cubre, llegando incluso a la ulceracin. Las regiones ganglionares ms
frecuentemente comprometidas son las axilares.

Es inusual la aparicin simultnea en los dos senos (1-2%), pero la aparicin

asincrnica es de un 5 a 8% de las pacientes. La tasa de crecimiento tumoral es
constante desde el momento de su origen y se estima que en unos 5 aos el
tumor se lo puede medir a la palpacin

Al crecer el tumor lo hace a travs de los ductos, rompe la membrana basal del
ducto, invade los lbulos adyacentes y progresa hacia el tejido graso de la mama,
se disemina a travs de los conductos linfticos a los ganglios perifricos. El tumor
puede ser multicentrico o multifocal. El tumor puede crecer complicando los vasos
sanguneos, los linfticos profundos de la dermis produciendo edema de la piel
(piel de naranja). Se produce ulceracin, infiltracin de la piel al tumor. Una comn
va de metstasis se hace a travs de los ganglios axilares; la incidencia de las
metstasis linfticas aumenta con el crecimiento del tumor.

Las metstasis a distancia en un 50% se encuentran en el aparato esqueltico,

especialmente columna vertebral, costillas y pelvis. Cerca del 25% son
pulmonares y pleural, 10% abdominales (especialmente heptica y ovrica) y en
medida menor: cerebral, orbita, cutnea. Sucesivamente las localizaciones son
mltiples y pueden comprometer tambin rganos como el rin, pncreas,
tiroides e intestino.

Aproximadamente del 20 al 40% de estadios T1 y T2 de cncer de mama tienen

metstasis axilares comprobadas histolgicamente, las cuales son mas frecuentes
en las lesiones del cuadrante superoexterno.
 EPIDEMIOLOGA

INCIDENCIA

El cncer de mama es un problema de salud pblica a nivel mundial, ocupa el

primer lugar de incidencia en los pases industrializados y el segundo en los
pases latinoamericanos y asiticos luego del cncer de crvix, as por ejemplo en
EEUU se estima que una de cada ocho mujeres desarrollan cncer de mama y en
Europa, en el ao 2006, se estim una tasa de incidencia de 110 casos por
100.000 mujeres aprecindose un incremento de 2-3% anual atribuido a los
cambios en los hbitos de vida, patrn reproductivo e introduccin de la terapia de
reemplazo hormonal.

En el 2008, se estim que 1152.161 casos nuevos de cncer de mama se

diagnosticaron en todo el mundo por ao, lo que represent una tasa de incidencia
estandarizada por edad de 37,4 por 100.000 mujeres.

A nivel mundial, una publicacin de la Agencia Internacional de Registro de Cncer

(IARC) basada en el set de datos del GLOBOCAN 2008 estim que se produciran
1384.155 casos nuevos de cncer de mama lo que representa el 23% del total de
casos nuevos de cncer con una tasa estandarizada para la edad de 38.9.

Tambin constituye la primera causa de muerte por cncer en la mujer,

provocando 458.503 fallecimientos femeninos anuales, es decir el 14% del total de
muertes por cncer con una tasa estandarizada para la edad de 12.4.

Las tasas de incidencia y mortalidad en pases desarrollados fue de 66.4 y 15.3

respectivamente y de 27.3 y 10.8 en los pases en vas de desarrollo.
Para Sudamrica la misma fuente estima una tasa de mortalidad estandarizada de
13.2 por 100.000 mujeres y una tasa de incidencia estandarizada de 44.3 por
100.000, con lo que se estima que anualmente falleceran 27.060 mujeres y se
produciran 88.400 casos nuevos en este continente.

En el ao 2002, la tasa estandarizada para el Ecuador fue de 23.5, constituyendo

la tasa ms baja entre los pases latinoamericanos sin embargo la tasa de
incidencia estandarizada para la edad en el 2008 fue estimada en 30.8 y la tasa de
mortalidad en 10.1, a pesar de ello en nuestro pas, la tasa de incidencia por
cncer de mama sigue aumentando en Quito y en su rea de influencia, es as
que en el ao 2005 la tasa de incidencia fue de 35.8 y la tasa estandarizada de
40.8, es decir que casi se ha duplicado en los 20 aos previos, pues en 1985 era
de 17.4 y 25.3 respectivamente.

El Registro Nacional de Tumores durante el perodo comprendido entre el 2006 -

2007, estim una tasa estandarizada para la edad de 42.4 y una tasa de
mortalidad de 4.5.

Esta tasa ubica al cncer de mama como el tumor ms frecuente de las mujeres
en el Ecuador y principalmente en Quito donde ocupa el primer lugar cuando se la
compara con otras regiones del Ecuador. La provincia que presenta la tasa ms
baja de incidencia es Manab con el 14 x 100.000.

La tasa de incidencia considerando la edad demuestra un aumento del riesgo a

partir de los 35 40 aos, con un incremento de la incidencia por encima de 80
por 100.000 mujeres a partir de los 45 aos de edad, llegando a tasas de 140 por
100.000 en las edades comprendidas entre los 60 64 aos sin embargo en las
mujeres quiteas se observa un pico en el grupo de edad comprendido entre los
50 54 aos.

MORTALIDAD

El cncer de mama representa la primera causa de muerte a nivel mundial, sin

embargo la mortalidad ha descendido desde los aos 90 debido al diagnstico
precoz mediante exmenes de cribado y a los avances en la teraputica.

En el Ecuador, la tasa de mortalidad ha incrementado de 7.1 a 9.2 desde el

quinquenio 1986 1990 hasta los aos 1996-2000, disminuyendo ligeramente a
9.1 en el periodo comprendido entre el 2001 -2005, sin embargo los ltimos datos
obtenidos reportan una tasa de mortalidad estandarizada para la edad de 6.9
hasta el 2009.
 DIAGNOSTICO CLINICO

AUTOEXAMEN MAMARIO

Est demostrado que en ms del 80% de los casos, comprobados de cncer

mamario, fue la propia mujer quien descubri el primer dato de sospecha.

En estas condiciones es recomendable que toda mujer a partir de la menarquia,

conozca la tcnica del autoexamen mamario, que en unos cuantos minutos de
cada mes le permitir conocer adecuadamente la estructura normal del tejido en
cuestin, y podr detectar oportunamente aquellos datos anormales que le ayuden
a establecer una sospecha de patologa.

1. Inspeccin de las mamas ante un espejo

El primer paso del autoexamen es la inspeccin cuidadosa de las mamas frente a

un espejo que permita la visualizacin completa de ambas; inicialmente se
observan colocando las manos sobre las caderas, ejerciendo cierta presin sobre
las mismas.

Se contina la inspeccin levantando los brazos y realizando movimientos

giratorios del tronco, para visualizar los hemisferios mamarios de ambos lados, lo
que permitir identificar cuando estn presentes alguno o varios de los siguientes
signos.
 Datos que se deben observar:
Asimetra del volumen
Desviacin de la direccin del pezn
Retraccin del pezn o de otras reas cutneas
Edema de la piel
Ulceraciones o escoriaciones
Enrojecimiento cutneo
Salida espontnea o provocada de secreciones.

2. Palpacin

La palpacin en el autoexamen sirve para detectar la existencia de patologa

mamaria, pero esto requiere de entrenamiento y disciplina. Es la mejor forma de
obtener informacin sobre las caractersticas normales y patolgicas de las
glndulas; se utilizan las yemas de los dedos comprimiendo suavemente los
tejidos.

Durante esta parte de la exploracin es importante palpar en su totalidad ambas

mamas y las zonas axilares, en bsqueda de cambios que refieran patologa,
como son:

reas extensas o limitadas con cambios de temperatura

Aumento en la consistencia de la piel
Presencia de tumores
Aumento de volumen de los ganglios axilares

Con el brazo del lado por explorar, colocado en la nuca, se inicia la palpacin con
la mano contraria iniciando en la parte superior de la mama por debajo de la
clavcula, realizando una espiral , que abarque toda la glndula terminando en el
pezn, al que se comprime para verificar si existe o no salida de secreciones.
 DIAGNSTICO RADIOLGICO

1. MAMOGRAFIA

Se debera efectuar una mamografa de base a partir de los 35 aos, y se debe

realizar una por ao a partir de los 40 aos, en mujeres asintomticas y sin
antecedentes familiares de cncer de mama.

La mamografa es en la actualidad el nico mtodo capaz de detectar el cncer de

mama en etapas tempranas, ya sea en su modalidad analgica o digital.

En la proyeccin crneo caudal, el msculo pectoral se puede ver como un

aumento de densidad de forma semilunar, cercana a la pared torcica. Por delante
de los msculos se encuentra la grasa retroglandular. En mujeres ancianas, la
mayora del tejido glandular de la porcin medial de la mama sufre involucin
grasa.

En la proyeccin medio oblicua lateral, el msculo pectoral se presenta como una

estructura cncava posterior a la grasa retroglandular y cercana a la pared
torcica. En sta proyeccin se pueden ver ganglios linfticos normales en la axila
o sobre el msculo pectoral aunque tambin se los puede observar dentro de la
mama.

a. Indicaciones
Las indicaciones de estudio mamogrfico son:
Mujeres asintomticas de 40 aos o ms
Mujeres con mamas voluminosas, que impidan una exploracin
satisfactoria.
Como mtodo de deteccin
Mujeres con factores de riesgo cada uno o dos aos
Examen anual despus de los 50 aos

b. Categoras.

La clasificacin en Categoras tiene por objeto determinar la actitud ante cada

lesin, segn el grado de sospecha.

Se acepta el Sistema BI-RADS, propuesto por la ACR, compatible con el Sistema

de Lectura del Programa de Cncer de Mama de la Comunidad Valenciana
(PPCMCV) y con la clasificacin de las Guas Europeas para Control de Calidad
en Mamografa de Cribado, propuestas por EUREF. Segn tabla adjunta:
2. ULTRASONIDO MAMARIO.

Es un estudio complementario a la mamografa. El mismo debe efectuarse guiado

por la clnica o la mamografa. Es un mtodo til para las mujeres
premenopusicas con sintomatologa mamaria, ideal para evaluar lesiones
qusticas, en mujeres embarazadas o en perodo de lactancia. Deber realizarse
con transductores adecuados para el examen mamario, lineales y de 7,5mhz o
ms, y si es posible con el estudio mamogrfico disponible para corroborar la
imgenes.

Es de especial utilidad en mamas mamogrficamente densas, complementando y

disminuyendo los falsos negativos de la mamografa.

Sus indicaciones ms frecuentes son:

Mamas o ndulos mamogrficos.

Mamas densas con o sin sintomatologa clnica.
Asimetras y/o imgenes mamogrficas no concluyentes.
 Masas palpables.
Procesos inflamatorios.
Primera evaluacin en pacientes menores de 30-35 aos.
Gua de procedimientos intervencionistas.
Evaluacin de las prtesis.

a. Limitaciones
En microcalcificaciones y su caracterizacin.
Mamas muy voluminosas.
Ndulos slidos en mamas grasas.

b. Categoras

Proponemos las mismas utilizadas en la mamografa, segn la clasificacin BI-

RADS.

3. GALACTOGRAFA

Establecida para la deteccin de una masa intraductal. Permite la sealizacin de

la misma guiada con ecografa o mamografa (28). Indicada en: secrecin
espontnea no lechosa, hemorrgica o con citologa patolgica, por uno o varios
orificios, generalmente unilateral. Contraindicada cuando existen procesos
inflamatorios o hipersensibilidad a contrastes yodados.
4. RESONANCIA MAGNTICA (RM).

Hay diferentes tcnicas y protocolos de evaluacin, pero siempre que se evala el

parnquima mamario se debe utilizar contraste paramagntico (Gadolinio). La RM
con inyeccin de gadolinio ha demostrado poseer gran sensibilidad para la
deteccin del cncer de mama y particularmente para los cnceres infiltrantes.
Pero esta sensibilidad se ve moderada por una baja especificidad. Los criterios
morfolgicos, tales como los contornos lesionales (espiculados, lisos), y las
imgenes de alta resolucin mejoran la especificidad sin disminuir la sensibilidad.

Entre las ventajas de este mtodo encontramos que es una vista tridimensional del
parnquima mamario, tiene alta sensibilidad en mamas densas y no utiliza
radiacin ionizante. Entre sus desventajas se destacan su alto costo, la
variabilidad en la realizacin de los estudios (protocolos), su moderada
especificidad, y que no detecta eficientemente las microcalcificaciones.

La Resonancia en mama es de gran ayuda para:

Evaluar la extensin local de la enfermedad, en el cncer preoperatorio.
Evaluar los implantes mamarios.
Evaluar la mama operada e irradiada.
En el carcinoma oculto por imagenologa convencional.
Screening en mujeres jvenes de alto riesgo.
Monitoreo de respuesta al tratamiento quimioterpico.
Descartar enfermedad mamaria en caso de sospecha.
GAMMAGRAFA MAMARIA CON MIBI-TC 99M

Mediante la inyeccin intravenosa de un radiofrmaco (sestamibi) detecta

tumores no palpables ni visibles mediante la mamografa; La principal diferencia
con esta ltima, es que distingue entre tumores benignos y malignos, reduciendo
as un 42% el nmero de biopsias.Tambin se recomienda para mamas densas
(mujeres jvenes), con tejido cicatricial, sospecha de cncer bilateral o con
muchos focos.

PET o PET-TAC:

En cuanto al diagnstico del cncer de mama, los estudios PET no reemplazan,

por supuesto, a la mamografa en estudios de screening de cncer de mama. Sin
embargo, en ciertos casos, como en mujeres con mamas fibroqusticas o con
implantes la precisin del PET en el diagnstico de la enfermedad primaria es del
85% mientras que en la mamografa es del 67%.

Tambin es de gran ayuda en enfermas con mamas densas, o con ciruga previa,
que dificultan la interpretacin de la mamografa.

En la valoracin de la afectacin de ganglios axilares de las pacientes antes de

una intervencin quirrgica, el PET muestra un mayor valor predictivo negativo
que el TAC y los estudios radiolgicos.

En pacientes con sospecha de recurrencia local, el PET proporciona un 95% de

sensibilidad, 98% de especifidad y 96% de precisin, lo que supone una
importante ayuda para confirmar el diagnstico.
 Clasificacin TNM

Clasificacin TNM

Clasificacin Patolgica

Tumor Primario (pT)

La clasificacin patolgica requiere el examen del carcinoma primario y sus bordes

de reseccin. Un caso solo puede ser clasificado como pT solo si se encontr
tumor microscpico en el margen.

Nota: la clasificacin pT es una medida del componente invasivo, o cuando el

componente in situ es grande (ej. 4cm.) o cuando existe un componente invasivo
pequeo (ej. 0.5 cm.) en estos casos el tumor es codificado como pT.

Ndulos Linfticos Regionales (pN)

La clasificacin patolgica requiere el corte y examen de los ndulos axilares ms

pequeos del nivel 1 (inferior) que generalmente incluyen 6 o mas ndulos.

pNX. Los ganglios linfticos regionales no pueden ser determinados.

pN0 No hay metstasis en ganglios linfticos regionales.
pN1 Ganglios metastsicos axilares homo laterales, mviles.
pN1a Solo en casos de micro metstasis (no mayor de 0.2 cm.)
pN1b Metstasis a 1 o ms ndulos linfticos ninguno mayor de 0.2 cm.
pN1bi Metstasis a 1-3 ganglios linfticos, mnimo de 0.2 cm, y hasta 2.0
cm en su dimetro mayor.
pN1bii Metstasis a 4 o ms ganglios linfticos, entre 0.2 y 2.0 cm. En su
mayor dimetro.
pN1biii Extensin del tumor mas all de la capsula o metstasis a ganglios
linfticos de menos 2.0 cm. En su dimetro mayor.
pN2 Metstasis a ganglios ipsilaterales(mismo lado) fijos a otras
estructuras.

pN3 Metstasis a ganglios linfticos ipsilaterales mamarios internos.

Metstasis a Distancia (pM)
La categora pM corresponde a la categora M de la clasificacin.
Grados histolgicos (G)

GX. Grado de diferencia no puede ser determinada.

G1. Bien diferenciado
G2. Moderadamente diferenciado
G3. Pobremente diferenciado.
G4. Indiferenciado.
Reclasificacin

La presencia o la ausencia de tumor residual despus del tratamiento puede ser

descrita con el smbolo R. las definiciones de clasificacin R son:

RX. La presencia de tumor residual no puede ser determinada.

R0 Sin tumor residual.
R1 Tumor residual microscpico.
R2 Tumor residual macroscpico.
Nota: el pronstico de pacientes con pN1 es similar al de los pacientes con pN0.

Eterificacin TNM de cncer de mama segn el consenso de la AJCC

Tx Tumor primario que no puede ser valorado.

T0 Sin evidencias de tumor primario.
Tis Carcinoma in situ.
Tis DCIS: carcinoma intraductal in situ.
Tis LCIS: carcinoma lobulillar in situ.
Paget Is: enfermedad de Paget`s del pezn sin tumor.
T1 Tumor de 2 cm o menos en su dimetro mayor.
T1 mic. Micro invasin 0.1 cm o menos en su dimetro mayor.
T1 a Ms de 0.1 cm y menos de 0.5 cm en su dimetro mayor.
T1 b > De 0.5 cm, pero no ms de 1cm en su diamatro mayor.
T1c >de 1cm, pero no ms de 2 cm en su dimetro mayor.
T2 Tumor mayor de 2 cm, pero no ms de 5 cm en su dimetro mayor.
T3 Tumor mayor de 5 cm en su dimetro mayor.
T4 Tumor de cualquier tamao con extensin directa a pared torcica o
piel.
Nota: la afeccin de pared torcica incluye costillas, msculos
intercostales y el serrato anterior, pero no el musculo pectoral.
T4a Extensin a la pared torcica.
T4b Edema incluyendo piel de naranja o ulceracin de la piel de la
mama, ndulos cutneos confinados a la misma mama. En otras
palabras extensin a la piel.
T4c Ambos (T4a y T4b).
T4d Carcinoma inflamatorio.

Metstasis a distancia

Mx No puede ser valorado la presencia de metstasis distantes.

M0 Sin metstasis a distancia.
M1 Metstasis a distancia.

Ganglios Linfticos Regionales

Nx Ganglios linfticos regionales no pueden ser determinados (por ejemplo

previamente removidos).
N0 Sin metstasis a ganglios regionales.
N1 Metstasis a ganglios axilares homo laterales mviles.
N2 Metstasis a ganglios axilares homolaterales fijos uno a otro o en
conglomerados, axilares ipsilaterales fijos a una u otra estructura, solo
en * ganglios mamarios internos ipsilaterales clnicamente evidentes.
N2a Metstasis a ganglios axilares ipsilaterales fijos a una u otra estructura.
N2b Metstasis solo en * ganglios mamarios internos ipsilaterales
clnicamente evidentes.
N3 Metstasis en ganglio (s) supraclavicular (es) ipsilateral.
N3a Metstasis en ganglios ifraclaviculares.
N3b Metstasis en ganglios axilares o mamarios internos.
N3c Metstasis en ganglio linftico supraclavicular.

* Los ganglios linfticos mamarios ipsilaterales y en presencia de ganglios

axilares metastsicos; o metstasis en ganglios supraclaviculares ipsilaterales con
o sin ganglios axilares o mamarios internos con compromiso evidente

Agrupacin por Etapas

Estadio 0 Tis/N0/M0
Estadio I T1*/N0/M0
Estadio IIA T0/N1/M0
T1*/N1/M0
 T2/N0/M0
Estadio IIB T2/N1/M0
T3/N0/M0
Estadio IIIA T0/N2/M0
T1*/N2/M0
T2/N2/MO
T3/N1-N2/M0
Estadio IIIB T4/cN/M0
cT/N3/M0
Estadio IV cT/cN/M1

Factores que Influyen en el Pronstico:

a) Factores Intrnsecos:
- Tamao del tumor inicial y estadio clnico constituyen la base del pronstico
y la sobrevida de la paciente.
- La localizacin del tumor en la mama no afecta el pronstico.
- Los resultados del tratamiento quirrgico y de radioterapia son iguales en el
carcinoma lobular y ductal infiltrantes.
- La incidencia de recurrencia local y la sobrevida estn en relacin con la
diferenciacin tumoral, necrosis, grado nuclear, invasin vascular y linftica
e infiltracin inflamatoria.
- Compromiso de los ganglios axilares: pacientes tratadas con mastectoma
radical modificada han demostrado una relacin directa entre el
compromiso ganglionar axilar y la recurrencia en la pared torcica y una
menor sobrevida.

b) Factores Extrnsecos:
- La edad temprana es un riesgo para la recurrencia en pacientes sometidas
a ciruga conservadora y radioterapia, lo que parece tener relacin en casos
de carcinoma ductal extenso y tumores de alto grado. Est demostrado que
las pacientes ms jvenes tienen una significativa disminucin en la
sobrevida y un alto porcentaje de recadas locales y metstasis a distancia
que en pacientes de mayor edad.
- A pesar que en el pasado el embarazo luego del diagnostico era
considerado de peor pronstico, recientes evidencias no sugieren
diferencia.
 TRATAMIENTO

Desde principios del siglo XX, en base a la hiptesis de Halsted de que el cncer
de mama se diseminaba directamente mediante la embolizacin tumoral a los
ganglios linfticos, el tratamiento consista en la mastectoma radical con diversas
modificaciones y extensin y mientras ms extensa era la ciruga, mayor era la
posibilidad de curacin.

Posteriormente McWhirter populariza el criterio de ciruga menos agresiva

(mastectoma total) seguida de radioterapia a la pared torcica y ganglios linfticos
regionales de la mama. Este tratamiento proporcionaba iguales resultados que la
ciruga radical.

En Europa Keynes de 1929 a 1937 reporta la experiencia de ciruga conservadora:

tumorectoma o cuadrantectomia seguida de radioterapia, que se generaliz en
Europa en la dcada del 50 y que luego fue ganando adeptos en los Estado
Unidos. Posteriormente los avances en la quimioterapia proporcionaron una nueva
herramienta al tratamiento con lo que se completa el esquema de tratamiento que
se lo contina utilizando en la actualidad.

Programa de Tratamiento de acuerdo al Estadio Clnico

Carcinoma Ductal In Situ

Debe ser individualizado. El diagnostico se lo hace generalmente por un encuentro

casual en una mamografa o por biopsia.

Ciruga

Biopsia con arpn:

- Si los mrgenes estn libres: vigilancia.

- Si los mrgenes estn comprometidos: Ampliar ciruga.
- No se recomienda diseccin axilar por la baja frecuencia de invasin
ganglionar.

Casos escogidos de tumores de hasta 2,5 cm. Pueden tratarse con ciruga
conservadora (Tumorectomia o cuadrantectomia) con la condicin de que puedan
vigilarse estrechamente y exista una relacin mama-tumor favorable.
Hormonoterapia por 5 aos de acuerdo a receptores.

Radioterapia
 La radioterapia adyuvante no esta indicada si se ha realizado mastectoma total.
En pacientes tratadas con ciruga conservadora deben recibir radioterapia solo a la
mama 50 Gy.

Carcinoma lobulillar In Situ

Es una entidad poco frecuente y su hallazgo es casual.

En general no es un tumor palpable y tampoco con imagen radiogrfica. Se

considera a esta lesin como un marcador de riesgo y no como una lesin que
evolucione a un carcinoma invasor. Aproximadamente de 20 a 25 % de pacientes
desarrollarn un carcinoma invasor en cualquiera de las mamas especialmente de
tipo ductal infiltrante.

Tratamiento:

- Escisin amplia + vigilancia estrecha.

- Hormonoterapia por 5 aos de acuerdo a receptores.
- No se recomienda diseccin axilar por la baja frecuencia de invacion
ganglionar.

Casos escogidos de tumores pequeos hasta 2,5 cm. Pueden tratarse con ciruga
conservadora (Tumorectomia o cuadrantectomia) con la condicin de que puedan
vigilarse estrechamente y que tengan una relacin mama-tumor favorable.

La radioterapia adyuvante no est indicada si se ha realizado mastectoma total.

Pacientes tratadas con ciruga conservadora deben recibir radioterapia solo a la
mama 50Gy.

Contraindicaciones absolutas para Contraindicaciones relativas para

cuadrantectoma cuadrantectoma
1.- Lesiones multiples Homolaterales. 1.- Relacin mama-tumor desfavorable.
2.- Micro calcificaciones de tipo maligno 2.- Tumor areolar.
difusas. 3.- Localizacin del tumor en el surco
3.-Embarazo en curso. submamario.
4.- Carcinoma coloide (Radioresistente).

Programa de Radioterapia

Para Estadios I

a) Si se hace cuadrantectoma + vaciamiento axilar:

 1. Radioterapia a la mama en todas las pacientes: 5000 cGy + boost reducido
1000 cGy.
2. Radioterapia a las cadenas mamarias solo si el tumor es de cuadrantes
internos o central: 5000 cGy.
b) Si se hace mastectoma radical modificada: No Radioterapia.

Ciruga conservadora o
Mastectoma radical
modificada

Quimioterapia

Radioterapia ciclo mamario

completo

Receptores Positivos Receptores Negativos

Hormonoterapia Seguimiento

Para Estadios IIA

- T2N0MO: igual a estadio I. excepto en pacientes mastectomizadas con

tumores sobre los 3 cm de dimetro las que recibirn 50 Gy a la pared y
boost de 10 Gy cuando hay factores de riesgo de recurrencia local. Se
trata la cadena mamaria interna en caso de tumores de los cuadrantes
internos o central.
- T0N1M0: Radioterapia ciclo mamaria completo (CMC), 50 Gy a la
mama, pared torxica y cadenas linfticas + boost a la mama con
campos tangenciales reducidos o con electrones o braquiterapia.

T2N0MO
 Quimioterapia

Radioterapia

Receptores + Receptores -

Hormonoterapia Control

T2N0MO

< 3 Ganglios > 4 ganglios

Quimioterapia Quimioterapia

Radioterapia Radioterapia

Receptores + Receptores - Receptores + Receptores -

Hormonoterapia Control Hormonoterapia Control

Estadio IIB:

Nota: todas las pacientes que requieran radioterapia son tratadas con ciclo
mamario completo:

- 5000 cGy a la pared Torcica, mama y cadenas linfticas. Si se realizo

ciruga conservadora se dara 1000 cGy adicional con campo reducido a
la mama.

Ciruga conservadora o
Mastectoma Radical
Modificada
Quimioterapia

Hormonoterapia
Receptores + Radioterapia Receptores
Control -
 Cncer de mama Localmente Avanzado:

En esta etapa se encuentran los estados IIIA y IIIB, incluyendo el carcinoma

inflamatorio. Tambin puede incluirse el estado IV que tenga solamente metstasis
a ganglios supra o infraclaviculares.

Se debe hacer una hacer una valoracin inicial que incluya Rx de trax, eco
heptico y rastreo seo para descartar metstasis a distancia, las cuales en este
estado son frecuentes.

Debido a la alta posibilidad de recadas locales, regionales o a distancia el

tratamiento debe incluir quimioterapia y radioterapia. El tratamiento inicial debe ser
con quimioterapia. Se aplicarn dos o tres ciclos y se contina con radioterapia
ciclo mamario completo incluyendo una dosis adicional de 1000 cGy a la mama y
al final se completaran hasta 6 ciclos de quimioterapia.

Biopsia

Quimioterapia
neoadyuvante

Respuesta Completa Respuesta Parcial Operable

Radioterapia Ciruga ?

Quimioterapia igual Quimioterapia igual esquema

Receptores + Receptores -

Hormonoterapia Control
 Radioterapia

Receptores + Receptores -

Hormonoterapia Control

No Respuesta

Operable

Cirugia de
limpieza

Quimioterapia
2 lnea x 6

Radioterapia

Receptores + Receptores -

Hormonoterapia Control

No Respuesta

Inoperable

Quimioterapia
2 lnea

Respuesta Respuesta
Favorable desfavorable
 Ciruga Radioterapia

Quimioterapia Receptores - Receptores + Receptores -

Radioterapia Control Hormonoterapia Control

Receptores +
Enfermedad Receptores -
Metastsica:

Todas estas pacientes son potencialmente candidatas a quimioterapia.

Hormonoterapia Control
Podran tambin recibir tratamiento inicial como hormonoterapia las pacientes que
se encuentren en los siguientes casos:

- Receptores hormonales positivos.

- Sin hormonoterapia previa.
- Masa tumoral pequea.
- Enfermedad no visceral.
- Enfermedad de lenta evolucin.
- Tiempo libre de recada ms de dos aos. El nmero de ciclos de la
quimioterapia depender de la respuesta mxima alcanzada. La ciruga
de limpieza puede contribuir en forma muy importante a la paliacin de
estas pacientes en algunos casos. La reseccin de metstasis esta
indicada en casos muy seleccionados, por ejemplo cuando existe
enfermedad estacionaria por varios aos.

La radioterapia es un mtodo paliativo muy efectivo especialmente en metstasis

seas y cerebrales, en donde se recomiendan ciclos de tratamiento breves (una a
dos semanas) cuando la expectativa de vida corta, o ciclos standard si las
posibilidades de sobrevida son ms prolongadas. La finalidad de todos los
tratamientos de enfermedad diseminada es prolongar la supervivencia con una
calidad de vida ms adecuada.

Nota: pacientes pre menopusicas: ooforectomia.

Pacientes pos menopusicas hormonoterapia de acuerdo a marcadores.

Seguimiento de pacientes con cncer de mama

El primer ao control trimestral.

Segundo a quinto ao, control semestral. A partir del quinto ao control anual. Los
exmenes complementarios variarn de acuerdo con los hallazgos de cada caso.