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Un enfoque integrador que utiliza Terapias Cognitivas de

Comportamiento de Tercera Generacin para el Trastorno de


Personalidad Evitante.

Abstracto
La prctica basada en la evidencia enfatiza la integracin de tratamientos
empricamente apoyados con experiencia clnica y caractersticas nicas del
cliente. El presente estudio describe un enfoque integrador utilizando la Terapia
de Aceptacin y Compromiso (ACT) y el entrenamiento de habilidades
adaptado de la Terapia de Conducta Dialctica (DBT) para tratar a un cliente
con trastorno de personalidad evitante (AVPD), trastorno de adaptacin
comrbida y comportamiento autolesivo. Se describe el proceso de adaptacin
de las terapias al cliente y tcnicas especficas para los sntomas y
comportamientos problemticos. Las medidas clnicas en curso indicaron
reducciones en la depresin, desesperanza y ansiedad. Las medidas
conductuales indicaron remisin del comportamiento de corte y aumento de las
actividades sociales y fsicas. Los resultados de un seguimiento de un mes
sugirieron mantener las ganancias y reducir continuamente los sntomas. El
perfil de Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 (MMPI-2) en el
seguimiento en comparacin con el pre-tratamiento indic disminuciones
significativas en la experiencia del cliente y la percepcin de sus sntomas. Los
endosos en el Cuestionario de Aceptacin y Accin II (AAQ-II) a mediados del
tratamiento y el seguimiento sugirieron que el cliente obtuvo mayor flexibilidad
psicolgica. Este caso sirve como evidencia de que los individuos con AVPD y
sntomas significativos de ansiedad y depresin pueden ser receptivos y
pueden beneficiarse de la integracin de las terapias cognitivo-conductuales de
tercera generacin.
1 Base Terica y de Investigacin para el Tratamiento
Los trastornos de la personalidad son notoriamente difciles de tratar debido a
su naturaleza crnica, penetrante y arraigada. Adems, los rasgos de
personalidad desadaptativos pueden hacer que los individuos sean ms
vulnerables a los factores estresantes de la situacin y, de hecho, se ha
encontrado que los trastornos de la personalidad son comnmente comrbidos
con el trastorno de adaptacin (Strain et al., 1998). El trastorno de la
personalidad evasiva (AVPD) se caracteriza por "un patrn generalizado de
inhibicin social, sentimientos de inadecuacin e hipersensibilidad a la
evaluacin negativa" (American Psychiatric Association [APA], 2013, p. Es parte
de los trastornos de la personalidad del Cluster C, a menudo descritos como
"ansiosos" y "temerosos". Existe controversia sobre dnde trazar la lnea entre
AvPD y el trastorno de ansiedad social; Algunos investigadores consideran que
AvPD est en el extremo ms severo del espectro de ansiedad social, mientras
que otros creen que los dos trastornos son distintos (vase Dalrymple, 2012).
Independientemente de los problemas de clasificacin, la autoestima negativa
y el estilo interpersonal maladaptativo, junto con el deterioro resultante en el
funcionamiento social y otros, hacen que las personas con AvPD puedan
experimentar sntomas significativos de ansiedad y depresin comrbida.
ay escasa literatura emprica sobre el tratamiento de AvPD y la mayora de los
estudios han utilizado la terapia cognitivo-conductual (TCC), diferentes
enfoques psicodinmicos, y la formacin de habilidades sociales. Un estudio
que compar la terapia dinmica breve (BDT) con la TCC tradicional inform
que tanto la TCC como la BDT eran ms eficaces que ningn tratamiento para
reducir los sntomas de AvPD y que los individuos que recibieron TCC tuvieron
mayores ganancias que los que recibieron BDT (Emmelkamp et al. 2006). El
entrenamiento de habilidades sociales entregado en la clnica y en vivo se ha
encontrado para ser igualmente. Eficaces para disminuir los sntomas de
ansiedad y aumentar el comportamiento social (Stravynski, Belisle, Marcouiller,
Lavalle, & Elie, 1994). La exposicin graduada dio lugar a mejoras en la
ansiedad, la satisfaccin con las actividades sociales y el funcionamiento social
y ocupacional; Sin embargo, los efectos del tratamiento fueron limitados ya
que la angustia y el deterioro clnicamente significativos permanecieron
despus del tratamiento (Alden, 1989).
A pesar de la investigacin existente, la APA no lista ninguna terapia nica
como un "tratamiento psicolgico apoyado por la investigacin" para cualquier
trastorno de la personalidad con la excepcin del trastorno lmite de la
personalidad (DBD, http://www.div12.org). Esto es probablemente debido a la
insuficiente evidencia de la escasa literatura de investigacin para cualquier
intervencin para cumplir con los criterios establecidos por la APA utilizados
para identificar un tratamiento empricamente apoyado (EST). Esto no quiere
decir que la psicoterapia sea ineficaz para esta poblacin, sino que se
recomienda una aproximacin integral y adaptada a la conceptualizacin y
tratamiento de los trastornos de la personalidad (Dimaggio et al., 2012). Un
enfoque integrador est en lnea con el movimiento de la prctica basada en la
evidencia (EBP), que refleja un cambio hacia "la integracin de la mejor
investigacin disponible con experiencia clnica en el contexto de las
caractersticas del cliente, la cultura y las preferencias" (APA Presidential Task
Force Sobre EBP, 2006, pgina 273). En el caso del problema, las
constelaciones que no tienen un fuerte apoyo de investigacin para un
tratamiento en particular, la terapia debe estar basada en la evidencia,
tericamente coherente y clnicamente compatible (APA Presidential Task Force
sobre EBP, 2006). Incluso dentro de un individuo, un acercamiento puede
resonar con el cliente sobre otro para una dificultad particular. Los ensayos
controlados aleatorios y ms investigacin cuantitativa tienen,
comprensiblemente, todava explorar la terapia en tal especificidad debido a La
complejidad de su anlisis. Los estudios de caso, sin embargo, se prestan bien
a examinar la interaccin entre las diferencias individuales y varios tipos de
problemas.
La Terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT, Hayes, Strosahl, & Wilson, 1999)
es considerada una EST con un modesto apoyo a la investigacin para la
depresin y la ansiedad. ACT sostiene que el sufrimiento psicolgico emerge de
las interacciones entre el lenguaje humano, la cognicin y las experiencias que
resultan en comportamientos desajustados inconsistentes con sus valores
(Hayes, Luoma, Bond, Masuda y Lillis, 2006). ACT pone menos nfasis en
cambiar directamente pensamientos y se centra ms en cambiar las formas en
que uno interacta con sus experiencias internas y externas. Como tal, ACT
busca promover la flexibilidad psicolgica, o "la capacidad de contactar el
momento presente de manera ms plena como un ser humano consciente, y
cambiar o persistir en el comportamiento cuando hacerlo sirve a los fines
valiosos" (Hayes et al., 2006, p. 7). Esto se logra a travs de seis procesos
fundamentales que incluyen la aceptacin (apertura a experiencias sin intentos
innecesarios de cambiarlos), la atencin plena (contacto continuo sin juicio con
el momento presente), la defusin cognitiva (perspectiva al interactuar con
pensamientos), los valores (elegir lo que importa) Accin comprometida (hacer
lo que se necesita), y percibir el yo como contexto (conciencia pura). Estos
procesos sern discutidos en contexto en secciones posteriores, y una
explicacin ms completa del modelo de ACT se puede encontrar en otra parte
(por ejemplo, Hayes et al., 2006). Los metanlisis han demostrado que ACT es
superior a la TCC tradicional, con evidencia de que ACT funciona a travs de
mecanismos nicos diferentes de otros tratamientos, como el aumento de la
aceptacin y la accin, y la disminucin de la fusin cognitiva (por ejemplo,
Ruiz, 2012).
La terapia de conducta dialctica (DBT, Linehan, 1993a) se considera un EST
con fuerte apoyo a la investigacin para el BPD. Originalmente fue desarrollado
para tratar la DBP y particularmente aquellos individuos con comportamientos
auto-lesivos crnicos (SIB) y suicidio. DBT postula que la psicopatologa BPD
resulta de una interaccin entre la predisposicin biolgica para la
vulnerabilidad emocional y el comportamiento aprendido de un entorno
invalidante. La DBT hace hincapi en un enfoque psicosocial y est
influenciada por la filosofa Zen oriental que implica la sntesis dialctica de
aceptacin y cambio. Se trata de corregir los dficits de habilidades necesarias
para la salud emocional a travs de mdulos especficos de capacitacin de
habilidades conductuales, incluyendo la atencin para promover la conciencia
sin prejuicios, la regulacin emocional para manejar la reactividad emocional,
la tolerancia de socorro para hacer frente a situaciones de crisis y la eficacia
interpersonal para mejorar la asertividad y las habilidades sociales. Existen
pruebas sustanciales de la investigacin sobre la eficacia de la DBT en el
tratamiento del TLP y el comportamiento suicida (Linehan et al., 2006). ACT y
DBT son ampliamente considerados como formas de tercera generacin de la
TCC. DBT se basa en la teora biosocial y se desarroll como una variacin de la
TCC cuando Marsha Linehan encontr que las estrategias tradicionales no eran
eficaces en pacientes con DBP. En contraste, Hayes (2004) seala que ACT,
aunque difcil de clasificar, tiene sus races en el anlisis del comportamiento
clnico y en un moderno anlisis emprico del lenguaje humano y la cognicin.
Aunque algo diferentes en sus races tericas, ACT y DBT comparten elementos
filosficos generales como la atencin plena, la aceptacin y la dialctica.
Adems, ambas terapias tienen bases en teoras bsicas del conductismo
incluyendo conceptos de aprendizaje asociativo, acondicionamiento clsico y
operante y refuerzo para cambiar el comportamiento. Por lo tanto, ACT y DBT
pueden ser compatibles en su aplicacin de tcnicas de tratamiento. Por
ejemplo, ambos incorporan estrategias de atencin plena y validacin de la
experiencia del cliente. ACT no depende en gran medida de un conjunto
especfico de tcnicas, ya que considera que todos los comportamientos
dependen del contexto en el que funcionan (es decir, contextual), mientras que
la DBT es ms pragmtica, haciendo que su componente de capacitacin de
competencias sea complementario a los principios de ACT.
Aunque el entrenamiento de habilidades es explcitamente un elemento de
DBT, puede aplicarse flexiblemente en ACT cuando se identifica como una
estrategia til. En el lenguaje de ACT, el entrenamiento de habilidades se
convierte en una accin comprometida al servicio de promover el movimiento
del cliente hacia metas valoradas (por ejemplo, ver Bach & Moran, 2008). El
propsito de la presente presentacin del caso es demostrar la racionalidad,
factibilidad y efectividad de la integracin de ACT y entrenamiento de
habilidades adaptado de DBT para el tratamiento de un cliente con AvPD y
trastorno de ajuste con ansiedad mixta y depresin.
2 Introduccin al caso
L es una mujer de 26 aos de edad, nunca casada, caucsica, sin hijos. Ella era
un estudiante universitario a tiempo parcial y fue remitida a la clnica por el
centro de consejera de la escuela para sentimientos de ansiedad y depresin,
as como SIB. Ella inform que estos sntomas y comportamientos comenzaron
aproximadamente 1 ao antes cuando ella recuper el contacto con su padre
despus de 15 aos de alejamiento de l. El tratamiento de L integrado ACT y
DBT habilidades formacin.
3 Presentacin de quejas
L inform que experiment sntomas significativamente angustiosos de
ansiedad, depresin e ira en reaccin a pequeos asuntos como un comentario
inocuo hecho por un compaero de trabajo o gerente. Ella relat tener
sentimientos de tristeza y anhedonia acompaado de falta de motivacin,
sentimientos de inutilidad y culpa, y pensamientos de muerte. Ella indic que
ella encontr sus emociones difciles de controlar y que ella se cort en el
brazo varias veces por semana como manera de hacer frente. Sus cortes eran
superficiales pero dejaban cicatrices visibles. L inform que haba perdido el
inters en actividades previamente divertidas, como jugar a los bolos y ver la
televisin, y que su novio haba comentado sobre el cambio en su estado de
nimo y comportamiento. Seal el inicio de estos sntomas aproximadamente
en el momento en que se reuni con su padre distanciado un ao antes de la
ingesta.
4 Historia
La historia de desarrollo y la historia mdica de s no era normal e inform que,
a su mejor conocimiento, alcanz sus hitos del desarrollo dentro de lmites
normales. La madre de L era una inmigrante polaca y su padre era de la parte
noreste de los Estados Unidos. Los padres de L se divorciaron cuando tena 3
aos de edad, despus de lo cual vivi con su madre y dos hermanas mayores.
L visit a su padre aproximadamente una vez al ao y supuestamente tuvo una
relacin positiva con l. L se mudaba con frecuencia como un nio debido a la
inestabilidad mental y financiera de su madre y la familia estaba sin hogar
durante 8 meses en mltiples ocasiones, durante el cual permanecieron en
hoteles o acamparon afuera. A los 10 aos, la madre de L, por razones no
especificadas, supuestamente presion a L ya sus hermanas para que acusaran
a su padre de abuso sexual. Aunque las acusaciones fueron juzgadas por la
corte como infundadas, L dej de ver a su padre a los 10 aos. Ella inform que
durante su alejamiento, estaba confundida acerca de si las acusaciones eran
verdaderas. Por su propia voluntad, se reuni con l 15 aos despus a la edad
de 25 aos. En el momento de la ingesta, L haba visitado a su padre varias
veces y se comunicaban de vez en cuando por correo electrnico y telfono. L
inform que sus interacciones fueron cordiales, pero que no haban establecido
una relacin estrecha. Su padre, su madre, su medio hermano materno y sus
dos hermanas vivan en otros estados. L estaba en contacto frecuente con su
familia y report relaciones generalmente positivas con ellos. Socialmente, L
inform que era un nio introvertido y tena pocos amigos durante la niez y la
adolescencia. Ella neg tener problemas acadmicos y ella obtuvo su diploma
de escuela secundaria a una edad promedio. L comenz a trabajar a los 17
aos y haba sido empleado como niera, el personal del restaurante Miembro,
asistente residencial y cajero.
L inform que ella era tmida y fue bromeada por sus compaeros de nio.
Indic que la ansiedad se convirti en un problema para ella aproximadamente
a los 11 aos, cuando fue bromeada en la escuela y su familia estaba
experimentando dificultades financieras. Su ansiedad haba sido crnica desde
entonces. L tambin inform que experiment bajo estado de nimo durante la
adolescencia. Ella indic que su ansiedad y depresin empeoraron
perceptiblemente y ella comenz a cortarse poco despus de su reunin con su
padre. Ella inform que inicialmente hizo cortes superficiales en su brazo con
una maquinilla de afeitar diariamente, y su comportamiento de corte
disminuy en frecuencia con el tiempo. En el momento de la ingesta, se
produjo slo cuando estaba muy angustiada. Ella neg cualquier historia de
auto-dao suicida.
La primera vez que L recibi servicios de salud mental fue un ao antes de la
ingesta. L empez a participar en la consejera con proveedores comunitarios
de servicios de salud mental para hacer frente mejor a los sntomas de
depresin y ansiedad que empeoran. Ella interrumpi estos servicios por
razones financieras, y como ella era entonces estudiante universitaria, ella
particip en seis sesiones de terapia gratuitas en su centro de consejera
universitario antes de ser remitido a nuestra clnica para un tratamiento a largo
plazo. Ella inform que fue hospitalizada una vez 7 meses antes de una noche
despus de experimentar ansiedad severa y pensamientos delirantes
relacionados con sus padres. No poda recordar detalles especficos De este
incidente. Ella inform que otros crean que tena una convulsin; Sin embargo,
inform que permaneci consciente todo el tiempo y no record haber tenido
ningn sntoma de una convulsin. L inform que, como sus sntomas
permanecieron, vio a un psiquiatra y comenz a tomar Wellbutrin (150 mg
b.i.d.) 1 mes antes del momento de la ingesta. Ella era adherente a la
medicacin e indic que no quera depender de la medicacin a largo plazo.
Ella inform que la medicacin disminuy su deseo de cortarse y ayud a
regular su estado de nimo, aunque ella Continu experimentando la
inestabilidad del estado de nimo y estaba cortando 3 veces por semana en
promedio.
En el momento de la ingesta, L resida con dos compaeros de habitacin y
haba sido empleado por ms de 1 ao en una tienda de ropa al por menor.
Haba sido promovida recientemente a un puesto de tiempo completo con
funciones que incluan desembalar cajas y almacenar estantes. Ella tena un
novio que haba estado viendo constantemente durante aproximadamente 2
aos. Ella inform que era insegura en su relacin, que ella ocasionalmente
cuestionaba su compromiso con ella, y que se senta inferior a l a pesar de su
tranquilidad. Ella identific a una amiga que viva en otro estado y con quien
hablaba una vez al mes y ella inform que ella socializ con sus compaeros de
trabajo en el trabajo pero no fuera del trabajo. Ella inform que a veces, quera
ms amigos, ya menudo no crea que los necesitara. L era un estudiante
universitario a tiempo parcial matriculado en un curso y se anticipaba a
graduarse al final del semestre. Ella tena una especialidad en bellas artes e
inform que no quera una carrera en esta rea.
5 Evaluacin

L lleg a todas las sesiones a tiempo, adecuadamente arreglado y vestido


apropiadamente. Ella estaba orientada a la persona, lugar, tiempo y
circunstancia. Su discurso era espontneo y dirigido a objetivos, y sus procesos
de pensamiento eran lgicos y coherentes. Su estado de nimo pareca
disfrico y su afecto ansioso, como se evidencia al evitar el contacto visual,
inquietud y rubor. Inicialmente se present como guardada, exhibiendo una
postura corporal cerrada y, a menudo, se rehusaba cortsmente a discutir
temas particularmente inquietantes. Sin embargo, su deseo de discutir temas
dolorosos aument con cada sesin. Estaba claro que algunos de los asuntos
discutidos suscitaban una fuerte respuesta emocional como lo demuestra su
llanto durante estas sesiones. La evaluacin inicial incluy una entrevista
diagnstica y medidas de autoinforme de la personalidad, depresin,
desesperanza y ansiedad.
Entrevista diagnstica
El programa de entrevistas de trastornos de ansiedad para el Manual
Diagnstico y Estadstico de Trastornos Mentales (4 Edicin, DSM-IV, APA,
1994) Versin Adulto (Brown, DiNardo, & Barlow, 1994) y porciones de la
Entrevista Clnica Estructurada para el DSM-IV Se administraron Trastornos de
la Personalidad del Eje II (Primero, Gibbon, Spitzer, Williams, & Benjamin,
1997). L inform de sentimientos de inadecuacin, inferioridad e inutilidad a lo
largo de la evaluacin. A menudo afirmaba explcitamente que tena baja
autoestima y confianza en casi todas las reas de su vida. Ella frecuentemente
se comparaba con otros y se describa a s misma como "estpida" y "no tan
buena como las dems". Ella inform que estas creencias y actitudes la afecta
social y ocupacionalmente; Por ejemplo, L fue invitada a servir en un comit en
el trabajo y aunque hacerlo habra avanzado su posicin en el trabajo, ella
inform que se neg debido a la baja confianza en sus habilidades y temor de
que podra decir algo "estpido". Que se convirti en extremadamente
insultado y enojado cuando recibi cualquier tipo de retroalimentacin negativa
en el trabajo por sus supervisores o compaeros de trabajo. L inform que a
menudo rechazaba la ayuda de su novio porque senta que demostrara an
ms su inferioridad con l. A menudo tema que se humillara, que le molestara
y sera una carga para los dems, y que a otros le desagradara
L inform sntomas de depresin, incluyendo tristeza, irritabilidad, anhedonia,
amotivacin, sentimientos de inutilidad y culpabilidad, e ideacin suicida
transitoria. Ella identific varios planes suicidas, no se uni a nadie en
particular, no inform intencin suicida, y neg cualquier historia de intento de
suicidio. L indic que su estado de nimo deprimido no persisti todo el da y
que experiment perodos alternos de tristeza, irritabilidad y eutmia a lo largo
del da. Ella inform que no crea que su padre abus sexualmente de ella, y
que ella albergaba sentimientos profundos de culpa relacionadas con las
acusaciones que hizo contra l cuando era un nio. Ella indic que ella deseaba
una relacin ms cercana con su padre ms all de tener conversaciones
educadas pero superficiales cuando se comunicaron. L tambin estaba muy
descontento con su trabajo en la ropa almacenar. L inform de ansiedad
significativa relacionada con situaciones sociales, sus finanzas y su carrera. Ella
indic que estaba preocupada cuando tena tiempo libre para pensar y que no
se preocupaba cuando estaba ocupada. Ms bien, cuando una situacin
desencaden su ansiedad, tendi a escalar hasta que estaba muy angustiada.
Los sntomas de la ansiedad y la depresin, as como sus sentimientos de baja
autoestima y autoestima, parecan causarle una gran angustia y deterioro en el
funcionamiento social y ocupacional. Por ejemplo, ella report que su estado de
nimo a menudo la haca "explotar" a sus compaeros de trabajo y que su
madre y sus hermanas haban comentado que estaba enfadada y "deprimida".
Como resultado, L evit la mayora de las interacciones sociales. L inform que
le resultaba difcil controlar sus emociones y que se cortaba en el brazo
superficialmente aproximadamente 3 veces por semana cuando se senta
particularmente angustiada. Ella inform que se cort para validar sus
emociones internas y para castigarse cuando senta que haba hecho algo malo
como "decir algo
Mal ". L tambin inform haber tenido pensamientos violentos hacia otros que
ella encontr angustiosos. Ella indic que estos pensamientos ocurrieron
aproximadamente una vez por semana durando 5 min. L no quera discutir el
contenido de estos pensamientos e indic que los intentos de detenerlos eran
generalmente exitosos. Ella no report ningn antecedente de comportamiento
agresivo o asalto hacia otros y neg tener un plan o intencin de daar a otros.
En cuanto a la historia familiar de enfermedad mental, L inform que su madre
era "paranoica" y que los problemas de humor y clera eran frecuentes en el
lado de su madre de la familia. Ella inform que su hermana estaba en
tratamiento una vez por semana para un trastorno de ansiedad no
especificado. Su medio hermano materno haba sido diagnosticado con
trastorno por dficit de atencin e hiperactividad. Ella neg toda la historia
mental significativa de la salud en el lado de su padre.
Medidas de Auto-Reporte de Sntomas Clnicos
El Inventario de Autoinforme de Adultos-Cuarta Edicin (ASRI-4, Gadow,
Sprafkin, & Weiss, 2004) evala una amplia gama de sntomas psicolgicos.
Las puntuaciones de L en el ASRI-4 cayeron dentro del rango alto en la
Ansiedad Generalizada (T = 70), Fobia Social (T> 78), Esquizide (T> 78),
Anorexia (T> 78), Bulimia , Inatencin (T> 78), Inatencin Combinada e
Hiperactividad (T = 70), Desorden Opositorial Desafiante (T> 78) y Subescala
Borderline (T = 78). Las puntuaciones de L fueron moderadamente elevadas en
las subescalas de Trastorno de Estrs Post-Traumtico (T = 60), Trastorno
Depresivo Mayor (T = 62), Distimia (T = 60) y Esquizofrenia (T = 60). L's Beck
Depression Inventory-Segunda Edicin (BDI-II, Beck, Steer, & Brown, 1996)
puntuacin de 37 se cay dentro del rango severo y sugiri que estaba
experimentando sntomas significativos De la depresin. Su estado State-Trait
Ansiedad Inventory (STAI, Spielberger, 1983) puntaje de 62 y su STAI rasgo
puntuacin de 70 indic que experiment una cantidad significativa de
ansiedad durante su evaluacin y en general.
Evaluacin de personalidad
El Inventario de Personalidad Multifsico de Minnesota (MMPI-2, Hathaway &
McKinley, 1989) es una medida de auto-reporte de la personalidad. Los
resultados se interpretan comparando las respuestas, las puntuaciones y los
perfiles del cliente con los de los grupos normativos apropiados. En las escalas
de validez de la MMPI-2, las puntuaciones de Infrecuencia alta de L (F; T = 106)
y Resp. F (Fb; T = 81) indicaron que ella respaldaba ms sntomas psicolgicos
que la mayora de los clientes y sugiri que podra haber exagerado Sus
sntomas o que estaba experimentando psicopatologa inusualmente severa.
Sin embargo, sus puntajes relativamente bajos de Infrecuencia-Psicopatologa
(Fp; T = 65), Inconsistencia de Respuesta Variable (VRIN; T = 54) y
Inconsistencia de Respuesta Verdadera (TRIN; T = 58) sugirieron Que respondi
con cuidado, entendi el contenido del tem y consider los sntomas
representativos de su funcionamiento actual. Por lo tanto, aunque sus altos
puntajes F y Fb La posibilidad de un perfil no vlido, su combinacin con sus
puntuaciones Fp, VRIN y TRIN inferiores sugeran un perfil vlido y los
resultados se interpretaban con precaucin. L obtuvo puntuaciones elevadas
en varias escalas clnicas (ver Figura 1). Las escalas clnicamente elevadas
incluyeron las escalas de Depresin (T = 81), Esquizofrenia (T = 82),
Psicastenia (T = 75), Paranoia (T = 74), Introversin Social (T = 70) . Este perfil
de puntuaciones sugiere que L estaba experimentando altos niveles de
depresin, ansiedad, paranoia y procesos de pensamiento inusual. Ella era muy
introvertida y retrada, careca de una red social, y tena tendencias
antisociales. El perfil de tres puntos de 2-7-8 sugiri que experiment un
desajuste psicolgico crnico caracterizado por una reaccin excesiva incluso a
un estrs leve y con un rpido deterioro del comportamiento. Ella estaba
abrumada por los sntomas de ansiedad y depresin y experiment
alucinaciones y delirios. Adems, sus respaldos sugeran que se senta
desesperada e inadecuada y haba contemplado el suicidio. El perfil de L de las
puntuaciones, en particular su calificacin de escala de esquizofrenia
altamente elevada, es infrecuente cuando se compara con la muestra
estandarizada de individuos sanos, as como cuando se compara con individuos
que reciben tratamiento de pacientes. Se hicieron intentos de seguir con L en
particular Artculos notables que ella endos; Sin embargo, L se neg a discutir
esas experiencias en ese momento.
6 Conceptualizacin del caso
Conceptualizada en el contexto del modelo de ditesis-estrs de la
psicopatologa, L tuvo una historia familiar materna de enfermedad mental,
que puede predisponerla a la psicopatologa por razones biolgicas y / o
ambientales (Cullen et al., 2014). Su infancia estuvo marcada por el
empobrecimiento, el divorcio de sus padres y una madre mentalmente
inestable. Adems, su alegato legal contra su padre fue un factor de estrs
importante, y dado que ella report tener una relacin positiva con l, no
sorprende que sintiera una gran confusin y culpa relacionada con eso. La
inestable niez de la nia puede haber obstaculizado su capacidad para formar
un autoconcepto saludable y habilidades adaptativas (Taylor & Stanton, 2007).
L exhibi un patrn generalizado de inhibicin social, sentimientos de
inadecuacin e inferioridad a los dems, y extrema sensibilidad a la evaluacin
negativa que estaba presente en diversos contextos de su vida. Adems, su
ansiedad y sntomas depresivos empeoraron a un nivel clnicamente
significativo en respuesta a su reunin con su padre. L fue diagnosticado con
AvPD y trastorno de ajuste con ansiedad mixta y depresin. El comportamiento
de corte de L y la inestabilidad afectiva son caractersticas del TLP, aunque no
cumplieron con los criterios completos para ese trastorno. El caso de L tena el
potencial de ser conceptualizado de diferentes maneras dependiendo de la
orientacin del tratamiento. Dicho esto, el modelo ACT de sufrimiento
psicolgico pareca encajar muy bien con las respuestas desadaptativas de L a
las experiencias internas. Por ejemplo, el deterioro del funcionamiento social y
ocupacional visto en las personas con AvPD es generalmente secundario a un
patrn generalizado de evitacin experiencial. Adems, su inestabilidad
afectiva y su comportamiento de corte parecan ser excelentes objetivos para
la formacin de habilidades de la DBT. As, su caso se conceptualiza en el
marco de las terapias de tercera generacin.
L tenda a calificarse de palabras como "inferior" y "estpido". Probablemente
debido en parte a una visin generalmente negativa de s misma, L reaccion a
experiencias internas y externas con emociones intensas. Los sentimientos de
ansiedad, depresin e ira eran los ms angustiantes para ella. Estas emociones
en s mismas no eran tan problemticas como su relacin con ellas. L era
intolerante y evitaba emociones no deseadas, y juzgaba sus emociones con
frecuencia. Por ejemplo, a menudo estaba enojada consigo misma por sentirse
ansiosa, y permiti que su ansiedad se convirtiera en una barrera para las
acciones que quera tomar. Adems, evit a las personas ya los
acontecimientos para evitar pensamientos y sentimientos negativos. Las
escalas elevadas de la MMPI-2 reflejaban su autopercepcin de angustia
extrema, aunque era improbable que fueran una verdadera presentacin de los
sntomas dados su informe durante la entrevista clnica y su capacidad para
manejar el empleo a tiempo completo, asistir a la universidad y mantener una
educacin a largo plazo, A corto plazo. Las escalas de validez sugirieron que
entenda las preguntas y las tomaba en serio. No pareca exagerar
deliberadamente sus sntomas, como lo demuestra la vacilacin en revelar
informacin y aparente ansiedad al hablar de los sntomas. En cambio, sus
escalas elevadas de MMPI-2 parecan ser un "grito de ayuda".
Las respuestas desadaptativas de L a sus experiencias internas y externas
tambin fueron evidentes en su comportamiento de corte. Existe una fuerte
evidencia de investigacin que sugiere que una funcin de SIB es disminuir el
afecto negativo (ver Klonsky, 2007). L inform que cort para validar su dolor
interno, para castigarse a s misma, o para "sentirse mejor".
Independientemente de cmo su comportamiento de corte la haca "sentirse
mejor" en cada circunstancia, era sin embargo una estrategia de evitacin
experiencial dirigida a aliviarla Experiencia de emociones no deseadas. Los
sentimientos de depresin, anhedonia y amotivacin de L'se conceptualizaron
no slo como una parte de la regulacin de las emociones pobres sino tambin
como resultado de valores ausentes o confusos. Dada la edad de L, estaba en
una fase de vida en la que estaba decidiendo una carrera y un matrimonio. Ella
estaba muy descontenta con su empleo y no tena un conjunto claro de valores
para servir como guas para la accin. L amaba a su novio y se juzgaba inferior
a l.

7 Curso de Progreso de Tratamiento y Evaluacin


El tratamiento fue informado por principios de DBT y ACT y elementos
integrados de ambas terapias. Se realizaron veintisis sesiones semanales,
excepto las sesiones 5, 7, 15, 22 y 26, que tuvieron lugar dos semanas despus
de las sesiones anteriores debido a conflictos de programacin y vacaciones.
Sin la participacin del terapeuta, L suspendi su prescripcin de Wellbutrin
aproximadamente en la Sesin 16, informando que no quera depender de la
medicacin.
Los mdulos de habilidades de DBT fueron adaptados para terapia individual. A
menudo se usaban metforas y se proporcionaba psicoeducacin durante todo
el tratamiento. L identific los objetivos de la terapia de tener relaciones ms
fuertes con los compaeros de trabajo y su novio, tener una red social ms
grande, eliminar el comportamiento de corte, disminuir los sentimientos de
ansiedad y depresin, mejorar las habilidades de afrontamiento y pasar de su
historia con su padre y construir una relacin con l. La terapia integrada es
flexible y las intervenciones a menudo se administran simultneamente a
medida que abordan los procesos superpuestos. Con esto en mente, el curso
del tratamiento consisti en tres fases generales. Consistente
Con la recomendacin de Linehan (1993a) de que el primer objetivo del
tratamiento era "comportamientos que amenazan la vida", seguidos de
comportamientos que interfieren con el tratamiento y reducen la calidad de
vida, la primera fase de tratamiento dirigida al SIB y la tolerancia baja de
socorro; La evitacin experiencial y la fase final dirigida a la calidad de vida ya
las preocupaciones de fase de vida. Una reunin de seguimiento se llev a
cabo 1 mes despus de la terminacin del tratamiento. L complet el BDI, el
STAI y la Escala de Desesperacin Beck (BHS, Beck, Weissman, Lester y Trexler,
1974) durante todo el tratamiento. Tambin complet el Cuestionario de
Aceptacin y Accin II (AAQ-II, Bond et al., 2011) a mediados del tratamiento
(Sesin 9) y al seguimiento. El AAQ-II es un cuestionario de siete tems auto-
reporte que evala el modelo global ACT de experimentar los pensamientos y
sentimientos actuales sin defensa innecesaria, as como participar en
comportamientos al servicio de valores y metas. Se ha demostrado que las
puntuaciones de AAQ-II moderan los efectos del tratamiento de ACT (Masuda et
al., 2007). Adems, el comportamiento de corte de L y su participacin en el
ejercicio, las actividades sociales y el contacto con su padre fueron
monitoreados semanalmente.

SIB y baja tolerancia de socorro


La primera fase del tratamiento incluy aproximadamente ocho sesiones y
tuvo como objetivo reducir el riesgo de suicidio y SIB a travs de la enseanza
de habilidades de tolerancia de socorro. La ideacin suicida de L fue
monitoreada de cerca; Sus pensamientos de suicidio se mantuvieron
transitorios y no pareca tener intento suicida en ningn momento del
tratamiento. Debido a que su deseo de cortar era a menudo impulsado por
intensas emociones negativas, aprendi habilidades que podran utilizarse
durante las crisis para hacer frente a las emociones difciles sin cortar. Se
proporcion psicoeducacin sobre cmo el comportamiento de corte fue una
estrategia de evitacin experiencial y sus propiedades de refuerzo negativo. El
Mdulo de Destrezas para la Tolerancia de Socorro de la DBT (Linehan, 1993b)
incluye estrategias para distraer, aliviar y mejorar el momento. L se ense
tcnicas de relajacin como el recuento, la respiracin diafragmtica y la
relajacin muscular progresiva. L encontr contar, respirar y distraer usando
sensaciones (por ejemplo, encajando una banda de goma en su mueca,
apretando cubitos de hielo en sus manos) particularmente til. La justificacin
de la tolerancia de socorro se explic en el contexto de la aceptacin, la
atencin plena, la defusin cognitiva, los valores y la accin comprometida. La
atencin plena, la aceptacin y la buena voluntad se presentaron como
alternativas menos destructivas y ms eficaces para evitar el dolor interno. La
defusin cognitiva tiene como objetivo cambiar la forma en que uno interacta
con sus pensamientos y emociones, y las tcnicas se utilizaron para alentar a L
a ver su deseo de cortar como un pensamiento y una emocin que estaba
teniendo, y que no requiere una accin en ella parte. Uno de los valores de
L'era ser fsicamente saludable, y las acciones comprometidas incluan el
ejercicio y el uso de tcnicas de tolerancia de socorro para prevenir la
autoestima. Como suele ocurrir con acciones comprometidas que sirven a
valores mltiples o alentar otras acciones comprometidas, L inform que el
ejercicio tambin ayud a disminuir su deseo de recortar cuando estaba
molesta. El comportamiento de corte de L disminuy despus de haber sido
abordado inicialmente, aunque se demor varias veces (ver Figura 2). Un
examen posterior sugiri que, si bien reconoci las consecuencias de su
comportamiento de corte, juzg que su capacidad para aliviar la angustia en el
corto plazo a veces superaba los beneficios de actuar en el servicio de sus
valores. A medida que L aprenda a tolerar la angustia y como sus habilidades
de regulacin de la emocin mejoraron, acord quitar las cuchillas de afeitar
que ella almacen en su coche. Ella continu lapso ocasionalmente hasta un
acontecimiento digno de mencin; Durante un ejercicio de exposicin in vivo
realizado en pblico un da, un extrao le pregunt rudamente sobre las
heridas en su brazo. L estaba visiblemente avergonzado y molesto. En ese
momento, firm un contrato de comportamiento y no se dedic a cortar a
partir de entonces.
Desregulacin Emocional y Evitacin Experiencial
La segunda fase del tratamiento consisti en siete sesiones y tuvo como
objetivo reducir el malestar emocional y el comportamiento desadaptativo. Se
introdujo la psicoeducacin sobre la funcin de las emociones y las emociones
primarias y secundarias. La validez de las emociones se explic con la ayuda
de metforas. Por ejemplo, as como L no senta la necesidad de validar o
juzgar la sensacin fsica de dolor al tocar una estufa caliente, los cambios
fisiolgicos en su cuerpo que producen emociones no necesitan ser validados;
Su propia experiencia sirve como la validacin. Incorporando elementos de
ACT, se explicaron las propiedades de refuerzo negativo de la evitacin
experiencial (Hayes et al., 1996). Se discuti la ineficacia de la evitacin para
reducir la angustia emocional a largo plazo y la manera en que la evitacin
experiencial se vuelve problemtica cuando interfiere con las acciones
valoradas. El mdulo de habilidades para la regulacin emocional DBT
(Linehan, 1993b) incluye estrategias para manejar las emociones, reducir la
vulnerabilidad a las emociones y construir experiencias emocionales positivas.
Mientras que las estrategias de regulacin emocional trabajaron para ayudar a
controlar mejor sus emociones y atenuarlas, le ensearon que las emociones
desagradables son simplemente una parte de la vida y no necesitan ser
evitadas. Los principios fundamentales de la ACT de la atencin plena, la
aceptacin, los valores, la accin comprometida, la defusin cognitiva y el
auto-como-contexto se usaron para ayudar a L a notar sus emociones sin
intentar cambiarlas. Aprend a describir sus emociones al ser experimentadas
"en el momento" y sin juicio, y para desactivarlas cambiando su lenguaje (por
ejemplo, "estoy teniendo la sensacin de ansiedad" en lugar de "estoy
ansioso"). Los ejercicios de Mindfulness incluyeron describir sensaciones de
cada uno de los cinco sentidos sin adjuntar juicios a ellos. Tambin se destac
que las sensaciones son transitorias y que "van y vienen".
Exposicin in vivo y ejercicios de atencin plena orientados a exponer L a la
experiencia de las emociones no deseadas, particularmente la ansiedad
asociada con baja autoestima y miedo al juicio de otros. Despus de la primera
sesin de exposicin, L inform que experiment estado de nimo bajo durante
el resto del da de la terapia. Los ejercicios de atencin plena centrados en el
momento presente se utilizaron para disminuir su tendencia a rumiar y
preocuparse por el pasado y el futuro centrndose en el presente. Despus de
la segunda sesin, ya no se senta ansiosa durante el ejercicio de exposicin y
en su lugar se senta enojado con otros que respondieron negativamente o
groseramente a sus preguntas. Adems, su reaccin fue la situacin limitada y
no continu afectndola durante todo el da. Valores y acciones comprometidas
se dirigan a su evitacin maladaptativa de situaciones incmodas. Por
ejemplo, aunque uno de sus valores era tener buenas relaciones sociales,
evitaba eventos sociales debido a sentimientos de inferioridad y ansiedad. La
clarificacin de los valores y el establecimiento de metas la animaron a actuar
en el servicio de sus valores a pesar de los sentimientos incmodos. Adems, L
practic la respiracin diafragmtica durante la sesin y en casa para disminuir
la excitacin fisiolgica basal asociada con la ansiedad. Las tareas incluan
invitar a compaeros de trabajo para actividades como tomar una taza de caf
por lo menos una vez por semana. La depresin y la ansiedad de L parecan
estar relacionadas con su relacin con su padre. Los pensamientos de L y
sentimientos de culpa abrumadores fueron procesados. El proceso central de
ACT del auto-como-contexto tiene como objetivo promover la conciencia de las
experiencias de uno sin apego o juicio. Se introdujo un contexto propio para
ayudar a observar las experiencias de su vida sin atribuirle juicio y evitar que
se defina como el contenido de sus experiencias y acciones pasadas. La
aceptacin, la aclaracin de los valores y la fijacin de metas se utilizaron para
ayudar a L a aceptar las experiencias difciles del pasado y sus emociones
actuales ya actuar simultneamente de una manera que est al servicio de su
valor hacia tener buenas relaciones familiares. L y el terapeuta colaboraron
para desarrollar la tarea de contactar a su padre semanalmente y seguir
adelante con planes de visitarlo para las fiestas.

Calidad de Vida y Fase de Preocupaciones de Vida


La tercera fase del tratamiento consisti en aproximadamente 11 sesiones
dirigidas a mejorar la calidad de vida de L', aclarando valores e identificando
acciones comprometidas para proporcionar motivacin intrnseca y orientacin
sobre qu hacer y cmo seguir adelante con su vida. L saba que no quera
continuar con su trabajo y no poda identificar valores especficos relacionados
con una carrera. Ella expres el deseo de tener "cualquier otro trabajo" que ella
percibi como ms significativo que trabajando en una tienda de ropa; Por lo
tanto, se le asign la tarea de pasar 1 a 2 horas por da aplicando en lnea para
cualquier trabajo para el cual ella puede calificar y con el cual ella sera ms
feliz que su empleo actual. L se desanim cuando recibi pocas respuestas a
sus solicitudes y estuvo dispuesta a revisar los valores de orientacin. L
inform que quera trabajar en una profesin de ayuda y se inspir en su primo
que era una trabajadora social. En el servicio de sus valores, identific metas
de preparacin y solicitud de postgrado para obtener una maestra en trabajo
social. La aclaracin de valores dirigida a otros mbitos de la vida de L,
orientada a ayudar a L tiene "una vida digna de ser vivida" (Linehan, 1993a) al
encontrar un significado personal en la vida y cerrar la brecha entre la vida que
quera vivir y la vida que estaba viviendo vivo. L identific valores en varios
dominios como tener una buena relacin con su novio, ser un amigo
comprometido, tener sentido y estabilidad financiera de una carrera, y estar
fsicamente sano. Las acciones comprometidas tomaron la forma de
asignaciones de tareas que L termin, por ejemplo, haciendo ejercicio de 1 a 2
veces por semana y estudiando para el Examen Graduado. Los valores fueron
revisados frecuentemente a lo largo de la terapia para crear motivacin para la
accin comprometida y se record a L que recordara qu valores servan sus
objetivos cuando la accin era difcil. A medida que L ganaba claridad y se
volva ms consciente, sus acciones se alineaban cada vez ms con sus
valores. Estos eventos fomentaron un sentido de logro y bienestar. Sus cambios
de comportamiento en los mbitos de las actividades fsicas y sociales
aumentaron y se mantuvieron a lo largo de la terapia (vase la figura 2).
L a menudo expres opiniones negativas de s misma, lo que probablemente
contribuy a su ansiedad y depresin. Ella a menudo se compara
negativamente con otros y se etiquet como siendo menos inteligente, exitoso
y capaz de controlar sus emociones que otros. Se tom un enfoque funcional
para ayudar a L a identificar la viabilidad de estos pensamientos. Esto se logr
comparando las consecuencias de sus creencias si eran fieles a las
consecuencias de su reaccin a estas creencias. Mientras que sus propias
creencias no tuvieron un impacto significativo en su vida, sus reacciones a ellas
fueron el verdadero culpable de limitar su potencial al obstaculizar los intentos
de alcanzar metas ms altas y producir otros resultados desfavorables. Por
ejemplo, sin importar sus creencias, en la vida, estaba involucrada en una
relacin satisfactoria y haba sido promovida a tiempo completo en su trabajo
actual. Sin embargo, sus acciones relacionadas con sus creencias, tales como
no permitir que su novio para ayudarla y la compra en las evaluaciones
negativas la mantuvieron atascada y le impidi establecer y, por tanto,
alcanzar los objetivos. Cuando L actu al servicio de sus valores a pesar de los
sentimientos de inadecuacin, logr objetivos y comenz a sentir un sentido de
autoeficacia y una mayor autoestima. Las puntuaciones de L en la escala de
rasgos STAI fueron variables durante el tratamiento y sus puntajes en la escala
estatal sugirieron una tendencia hacia menos ansiedad (ver Figura 3). Sus
resultados en el BDI-II sugirieron una tendencia hacia una disminucin de los
sntomas depresivos (ver Figura 4). Las puntuaciones de L en el BHS sugirieron
un nivel moderado de desesperanza que disminuy ligeramente, es decir, un
puntaje de 13 hacia el inicio del tratamiento a un puntaje de 9 a mediados y
despus del tratamiento.
8 Factores que complican

El tratamiento de L se complic por su vigilancia y ansiedad, aunque estos


disminuyeron a medida que progresaba la terapia. Ella a menudo puso juicios
sobre sus emociones, hacindolos difciles de revelar al terapeuta. Por ejemplo,
cuando se le pregunt acerca de su aprobacin de artculos inusuales en el
MMPI, L se neg a discutirlos. Tambin vacil en revelar las emociones fuertes
que senta durante la semana porque pensaba que eran "estpidas". El
establecimiento de la relacin y una alianza teraputica fuerte ayud a
minimizar su vigilancia con el tiempo. El caso de L tambin fue complicado por
una presentacin compleja que no encajaba perfectamente en las categoras
diagnsticas asociadas con tecnologas ecolgicamente racionales.

9 Acceso y barreras a la atencin


Como estudiante universitario, L pudo recibir un nmero limitado de seis
sesiones gratuitas de tratamiento en un centro de asesoramiento universitario;
Por lo tanto, ya estaba familiarizada con el proceso de recibir servicios de salud
mental antes de iniciar el tratamiento en la clnica. Los estudiantes
universitarios suelen tener mayor acceso a la atencin de la salud mental que
los no estudiantes. L tena acceso a la atencin en la clnica ya que el programa
de tarifas funcionaba en una escala mvil, lo que le permita recibir servicios a
un costo muy bajo. Adems, como la clnica no acept el pago del seguro, no
se vio obstaculizada por los lmites de la frecuencia o duracin de la sesin.
10 Seguimiento

El seguimiento se realiz aproximadamente un mes despus del tratamiento.


La sesin incluy una entrevista no estructurada y L complet medidas de
auto-reporte de depresin, desesperanza y ansiedad. El MMPI-2 tambin se re-
administr. En el seguimiento, L fue recin contratado con su novio, recibi una
oferta de trabajo para uno de los puestos que haba solicitado durante el curso
de la terapia, y fue aceptado en su primera opcin de programas de maestra
de trabajo social. Mantuvo un contacto constante con su padre. Ella report
mayor autoeficacia y felicidad relacionada con tener ms opciones
relacionadas con su carrera. L indic que se senta ms emocionalmente
estable y ms eficaz para hacer frente al estrs. Los aumentos de la terapia
incluyendo abstinencia de corte, aumento de las actividades fsicas y sociales,
y disminucin de la perturbacin emocional se mantuvieron durante el
seguimiento (ver Figuras 2-4). En el seguimiento, L MMPI-2 patrn de escala de
validez fue marcada por una elevada TRIN puntuacin (T = 65), lo que sugiere
una cierta incoherencia en su respuesta a pares de artculo con contenido
opuesto. Sin embargo, sus puntuaciones relativamente bajas de VRIN (T = 62)
y F (T = 55), junto con puntuaciones bajas en el resto de las escalas de validez
(T <50), sugirieron un perfil vlido y los resultados fueron interpretados. Las
puntuaciones de su escala clnica disminuyeron en general. La escala clnica de
Paranoia (T = 67) fue la nica puntuacin clnicamente elevada. Sus
puntuaciones ms bajas en el seguimiento de MMPI-2 probablemente refleja
una combinacin de disminuciones en la gravedad de los sntomas reales, as
como una disminucin de su auto-percepcin de nivel de angustia (vase la
Figura 1]. Adems, la puntuacin media de AAA-II de L con 35 y su puntaje de
seguimiento de 26 indicaron mayor flexibilidad psicolgica.

11 Implicaciones en el tratamiento del caso


Este caso demuestra el potencial de un enfoque integrador usando terapias de
tercera generacin para abordar una presentacin de sntomas complejos que
inclua SIB, sensibilidad emocional severa, depresin, ansiedad y sentimientos
generalizados de inadecuacin. El entrenamiento de habilidades de DBT
proporcion L con estrategias concretas e inmediatas para tratar emociones
intensas, mientras que ACT ofreci una perspectiva alternativa sobre
experiencias de vida, as como orientacin para el cambio de comportamiento
en el servicio de sus valores. La integracin de las dos terapias cre un ciclo
adaptativo en el que L aument su capacidad de manejar sus emociones; Ella
alivi la angustia suficiente para que ella aplicara ms efectivamente los
principios de ACT que entonces le permitieron aceptar los sentimientos
indeseados de angustia que podran acompaar los esfuerzos de cambio. En
general, fue capaz de utilizar tanto la tolerancia de socorro y las tcnicas de
regulacin de la emocin como ella hizo cambios significativos de
comportamiento. En enfoques integrados, es ideal para que los componentes
de la terapia apunten a presentar problemas de forma ms completa y
sinrgica. Por ejemplo, la aclaracin de valores puede usarse para mejorar la
activacin conductual que se produce a travs del proceso de accin
comprometido en ACT, proporcionando justificacin y motivacin para la
accin. Este caso se suma a la literatura existente sobre los enfoques de
tratamiento para AvPD. Los tratamientos integrados tienen el potencial de
salvar la brecha entre la investigacin y la prctica cuando la terapia es ms
relevante y flexible.
12 Recomendaciones a los mdicos y estudiantes
Cuando se trata a un cliente con una presentacin de caso compleja, se
recomienda que las intervenciones manuales no se utilicen sin criterio y se
considere la integracin de ms de una terapia. L se present con mltiples
problemas que parecan requerir atencin inmediata. En tales casos, es til
organizar el curso del tratamiento identificando y priorizando los sntomas y las
reas importantes a los que dirigirse, y luego escogiendo juiciosamente los
componentes apropiados de las tecnologas ecolgicamente racionales
existentes que sean consistentes con la cosmovisin del cliente. Para L, un
enfoque integrador enfoc su evitacin emocional y su relacin global
desadaptativa con pensamientos y sentimientos de manera ms exhaustiva de
lo que podra haber sido abordado por cualquiera de las terapias solas. En los
clientes con sensibilidad emocional extrema, se pueden ensear tcnicas
pragmticas para la gestin de crisis para aliviar la angustia emocional aguda,
lo que permite aplicar gradualmente enfoques basados en la aceptacin. La
coincidencia entre los componentes de la terapia y la presentacin de L
contribuy al xito de esta intervencin y la creacin de una pareja adecuada
requiere una exploracin continua de la cosmovisin del cliente, la reaccin a
las dificultades y la receptividad a la intervencin. Finalmente, un tratamiento
integrador que utilice tcnicas de diferentes enfoques debe ser compatible
para que la intervencin sea coherente para el cliente.