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UNIVERSIDAD PERUANA LOS

ANDES
FACULTAD DE CIENCIAS ADMINISTRATIVAS Y CONTABLES

ANAMNESIS

DATOS DE FILIACIN

Nombres y apellidos
Sexo Edad
Lugar de
Fecha de nacimiento
nacimiento
Direccin
Correo
Celular
electrnico
Nombre del padre Edad

Grado de instruccin Ocupacin

Nombre de la madre Edad

Grado de instruccin Ocupacin

Nmero de miembros Lugar que


de la familia ocupa

Lugar de estudios UPLA Ciclo y carrera


Observacione
Nivel inicial
s
Observacione
Nivel primario
s
Observacione
Nivel secundario
s
Nivel superior Ciclo y carrera

Informante Fecha

PROBLEMA ACTUAL

ANTECEDENTES

Servicio Psicopedaggico - FCAC


UNIVERSIDAD PERUANA LOS
ANDES
FACULTAD DE CIENCIAS ADMINISTRATIVAS Y CONTABLES

DINAMICA FAMILIAR

HISTORIA PERSONAL

Niez

Adolescencia

Educacin

Trabajo

Accidentes y
enfermedades

Vida sexual

Hbitos e intereses

Actitud hacia la familia

Sueos

Otros

_________________
Lorena Inga aupari
Interna en Psicologa

Servicio Psicopedaggico - FCAC

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