Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
1. Antecedentes Personales:
Nombre Completo:
Fecha de nacimiento/edad:
Profesin/ocupacin:
Telfono de contacto: Email:
Derivado por:
Diagnstico vocal (si corresponde):
Momento/evento/forma de inicio:
Evolucin durante el da/durante la semana:
Empeora/mejora con:
Cmo describe su voz actual:
Qu espera lograr en terapia fonoaudiolgica?
Demanda vocal (cantidad de horas al da, y descripcin del tipo de uso vocal):
Cantada:
Habla profesional:
Habla normal:
Otros:
Caf/t/infusiones:
Bebidad gaseosas:
Tabaco/marihuana:
Alcohol:
Hbitos alimenticios:
Ambiente de trabajo (llenar segn ocupacin):
Profesores:
Tamao sala de clases
Acstica sala de clases
Nmero de alumnos, edad, personalidad:
Nivel de ruido ambiental
Estrategias para llamar atencin
Acceso a amplificacin u otros facilitadores
Actores:
Nmero de compaas en las que participa
Tipo de teatro que realizan
Lugares en que presentan
Tipo de training vocal/corporal
Cantantes
Clasificacin vocal (si es cantante):
Clases de canto (profesor y tiempo)
Tipo de preparacin antes de cantar
Ambientes en los que canta
Otros profesionales de la voz:
4. Evaluacin Vocal:
Centro Clnico de voz, Facultad Ciencias de la Salud Internado de voz
Velo palatino
Permeabilidad nasal (m)
Funcin velar (a)
Oclusin- PIEZAS DENTARIAS
Funcin ATM
b. Tonicidad
c. Observacin en reposo
Postura de
frente
Postura de lado
Modo
respiratorio
Tipo
respiratorio
CFR
Cambios en la voz
f. Respiracin
i. Observaciones:
j. Diagnstico fonoaudiolgico:
Instrucciones: estas son las afirmaciones que muchas personas han usado para describir sus voces y los
efectos que stas tienen en su vida. Seale la respuesta que indica que usted tiene la misma experiencia.
Parte I F (Funcional)
Parte II P (Fsica)
Total_______
Incapacidad leve (menos de 20 puntos), incapacidad moderada (21-30 puntos) e incapacidad severa (ms
de 30 puntos). Sumando las tres escalas, la puntuacin mxima obtenible es de 120 puntos; y clasificamos
de incapacidad vocal leve (menos de 30 puntos), moderada (31-60 puntos), severa (61-90 puntos) y grave
(91-120 puntos).
Su nombre: _______________________________________________
Fecha de nacimiento: _____/_____/________
Fecha de hoy: _____/_____/________
13. Siente pudor Nunca Casi nunca A veces Casi siempre Siempre
al usar su voz?
14. Siente que se Nunca Casi nunca A veces Casi siempre Siempre
cansa al
hablar?
15. Su problema Nunca Casi nunca A veces Casi siempre Siempre
de la voz lo
hace sentir
estresado y
nervioso?
16. Tiene Nunca Casi nunca A veces Casi siempre Siempre
dificultades
para hacerse
escuchar
cuando hay
ruido en el
ambiente?
17. Es incapaz de Nunca Casi nunca A veces Casi siempre Siempre
gritar o alzar la
voz?
18. Su problema Nunca Casi nunca A veces Casi siempre Siempre
de la voz le
genera
complicaciones
con su familia
y amigos?
19. Tiene mucha Nunca Casi nunca A veces Casi siempre Siempre
flema o
mucosidad en
su garganta?
20. Siente que la Nunca Casi nunca A veces Casi siempre Siempre
calidad de su
voz vara
durante el da?
21. Siente que a Nunca Casi nunca A veces Casi siempre Siempre
las personas
les molesta su
voz?
22. Tiene la nariz Nunca Casi nunca A veces Casi siempre Siempre
tapada?
23. La gente le Nunca Casi nunca A veces Casi siempre Siempre
pregunta qu
le pasa a su
voz?
24. Siente que su Nunca Casi nunca A veces Casi siempre Siempre
voz suena
ronca y seca?
25. Siente que Nunca Casi nunca A veces Casi siempre Siempre
debe
esforzarse
para sacar la
voz?
26. Con cunta Nunca Casi nunca A veces Casi siempre Siempre
frecuencia
presenta
infecciones en
la garganta?
27. Su voz se Nunca Casi nunca A veces Casi siempre Siempre
agota
mientras est
hablando?
28. Su voz lo(a) Nunca Casi nunca A veces Casi siempre Siempre
hace sentir
incompetente?
29. Se siente Nunca Casi nunca A veces Casi siempre Siempre
avergonzado
debido a su
problema de la
voz?
30. Se siente Nunca Casi nunca A veces Casi siempre Siempre
Centro Clnico de voz, Facultad Ciencias de la Salud Internado de voz
Cada pregunta tiene un puntaje de 0 a 4 de acuerdo a la frecuencia respuesta: nuca, casi nunca, a veces, casi siempre, siempre.
Puntaje total de ESV: Indica el nivel general de la alteracin de voz (mximo 120) = ___________