Anato omaddelo

ojo
oy
geeneerallida
adessenn
ofttalm
molloga

Compen ndiorealizadooporalumnossdequintode elacarreraddeMedicinad

delaUCSCdelao2009a
cercade
elasclasesreaalizadaspord entesparael ramodeespeecialidades,u
distintosdoce unidadde
oftalmolloga,compleementadoporrdatosadquiridosenprccticasclnicas

JONY: )
:
00
0
 Anatomadelojo
oygeeneraliidadessen
oftallmologga
Dr.MaarceloJimnez

Estaessunaclasedeintroducci nalaoftalm mologa,ypreetendocamb biarlaconcep pcindeque es
solo dar lentes. Ho oy daremos algunos concceptos bsicoos de anatom ma y fisiologa del ojo. En
generaal cuando en nuestra pracctica hemos visto
v que los conocimienttos que uds. tienen sobree el
ojoson nmuypocos,porloque nosresultaccomplicadohhablar
acercadetemasbsicos.
Partienndo de los ms
m bsico, te enemos 2 ojos, insertos en el
tercio medio de la cara, y son parte del ap
parato visual,, que
incluyee adems laa va visual; nervio ptiico, quiasmaa, las
cintillas pticas, el cuerpo geniculado lateraal, las radiac iones
pticassyposteriorm mentelacorteezaoccipital.

El globo o ocular, sirrve

para la visin y esst
inserto en las orbittas,
estructu urasseasdeela
cara.Lassorbitastien nen
4 pared des: como u una
pirmide de baase
anteriorr y vrtice
posterio or; por don nde
ingresan n estructuras
importaantes como el
nervio ptico, la arrteria oftlmica (rama de la arteria ca rtida intern
na), est el gaanglio ciliar p
por
detrsdelgloboocular,lagrasa aBritania.Ye
enlaparteannteriordela rbitaestaeelglobooculaary
orelacionado
todolo oconlosparp padosqueloprotege,consupiel,sum musculoepicu ular,sutarso, su
conjun
ntiva. Adems se encuen ntran los m
sculos que los movilizan n, el elevado or del parpaado
superio
oryeldepresordelparpaadoinferior.

El globbo tiene sus estructuras tambin, tannto internas como extern nas. Dentro d de las extern
nas
tenemoslosmsculosquemovilizanelglobo o;elrectosupperior,elrecttoinferior,elrectolateral,,el
rectom medio,quere ealizanmovimmientosensuejeverticalyyhorizontal,yyademselo oblicuosuperrior
y obliccuo inferior; relacionados
r con los movvimientos obllicuos y adem
ms los rotattorios del glo
obo
ocular..Sigiromicaabezaaladerrechalosojosshacenunarrotacinalaiizquierda,ylo ocontrario.SSon
peque os movimie n algunas patologas puedden ser impo
entos pero en ortantes. Estos msculos se
insertaantodosene elojoporun lado,yalgunnosdeelloseenunaestruccturaqueesttenelvrtice,

1
que ess el anillo de
e Zinn. Los 4
4 rectos se innsertan este anillo. Y tod do esto mas el globo ocu ular
forman n un cono, donde el helado sera el globo
g ocular. Es importante porque esstas estructuras
delimittancompartimentosdentrodelarbitta.Entoncesttendremosuncompartim mentopresep ptal
y uno postseptal. Y el septum orbitario ess una estructtura aponeurtica que se forma por la
capsuladetennon(queesparte eimportantedelaestructturadelglobo oocular).En elpoloanterrior
estalaconjuntiva,q quenoesmsqueunepiitelio,bajolaaconjuntivah hayuntejido conectivolaxxo,
nvuelve el ojo
que en o y los msculos. La capssula de tennoon se inicia iggual que la cconjuntiva enn el
limbo corneoescleral, se dirige hacia atrs y y cuando llegga a los mscculos los envvuelve como un
guantee,formaloqu ueseranlas vainasapone eurticasde losotrosmsculos.Yeslaraznporq que
losmsculosnosevenenlasup perficie,porqueestalaco njuntivaque estransparenteylacapsula
detennonqueesb blanca.Estavvaina,lacapsu uladetennonn,sereflejah haciaelbordeanteriordeela
rbita de tal manera que formaa como un diafragma, y ees la que divvide el espacio preseptal d del
postseptal. En el esspacio postep ptal estn toddas lasestru cturas que estn en la rrbita; msculos,
nervio ptico.Peroasuvezen elespaciopo ostseptalestelespacioiintraconalyeelextraconall.Y
estadivisinestdaadaporlosm msculosrecto ossuperioressylaterales,p porqueentrelosmsculossla
capsulaadetennon formaligame entosalares, quele danuunacontinuid dadaesteco ono. Esto cob
bra
importtancia cuando o tenemos siinusitis etmo oidal, dado quue la pared medial de la orbita sea se
encuen ntra la lamina papircea del
d etmoidess, que es la pparte ms deelgada de la rbita, y con n la
sinusitis tenemos ele riesgo de que
q se produzzcan fistulas desde la cavvidad sinusal hasta la rbiita.
Porlo quenoesinfrecuenteverpacientesconsinusitis, quehacenceelulitisorbitariasporfistulas
de con
ntenido purullento hacia laa rbita. En la rbita teneemos estructuras muy sussceptibles a sser
daadaas, o incluso a travs del nervio ptico o se puede ddar una meniingitis. Para eevitar esto esst
estecoonofibromuscular.Sihayyunafistula seafectalossqueestdeentrodelcono,valedecir,,el
nervio ptico, el ganglio ciliar y la mayoraa de los vasoos que irrigan n las estructuras internass y
externasdelgloboo ocular.

Esimportantecono ocerlaanatom
madelosm sculos,yqueemovimiento oshacen,esim mportante,yyse
veennneurologalo oqueeslainervacindellosmsculos .Valelapenaarepasarlos.Porejemplo oel
recto lateral
l esta inervado
i porr el N. MOE (6to par o abducens). EEl 3er par (M MOC) inerva el
elevador del parpado superior, el recto inte
erno, el rectoo superior, el recto inferior, y el obliccuo
inferior(eselnicomusculoque etieneunainnsercinene lgloboocularyenlapartteanteriordeela
rbita,todoslosde emsseinserrtanenelanillodeZinn). Eloblicuosu uperioresineervadoporelN
trocleaaro4par.

Estosm
msculossoninvervadosp
porlossiguien
ntesnerviosccraneanos:

IIIpar(nervviooculomotoromotorocularcomn)):inervalosm
msculos:

rectointerrno
rectosupeerior
rectoinferrior
oblicuoinfferior

2
 IVpar(nervviotroclearo
opattico):in
nervaelmscculooblicuosuperior.
VIpar(nervvioabducenteomotoroccularexterno)):inervaelmmsculorectoexterno

El nervvio ptico tie

ene un envooltorio menn ngeo en la rbita, pero sin dura madre, solo tieene
piamad dre y aracnoides, por lo tanto
t si hace
emos un cortee vamos a encontrar los axones, clulas
ganglioonares de la retina, algun
nas clulas dee sostn, piaamadre, espacio subaracn nodeo con LCCR,
aracnooides. Es importante sabe ue se puede producir meningitis en el nervio pticco.
er esto ya qu
Entoncces cuando tenemos una hipertensin n endocraneaana (HTEC), esta se trasp pase al espacio
subaraacnodeodeln nervioptico,seinterrumpeelflujoexxoplsmicodeelosaxones,quevadesdeeel
cuerpoo de la neuro ona ganglionar hacia el cuerpo
c genic ulado laterall, hay un flujjo mitocondrrial
incluso
o,yalinterrumpirseenesttepunto,seh haceunaestrrangulacind delnerviopttico,ysepueede
vercommoenlapap pila,alamicroscopaelecttrnica,hayuunaacumulaccindemitoccondriasque se
supone equedeberaanpasarhaciaaatrs,formaandoeledem madepapila.

Tenemmos dentro de
e las estructuras externas, la conjunttiva, la capsu n, los msculos
ula de tennon
extraocularesquesson6,delos cuales5sein nsertanenel poloposteriioraniveldeelanillodeZin
nn,
unoqu
ueseinsertaenlarbitaaanterior,ylao
otrainsercinndelos6enelgloboocular.

Tenemmos la crnea n tejido avascular, que ti ene un

a, que es un
epitelio
o,unestromaresistente, yunendotellio.Elestrom matiene
unamodificacindesu colgenoensuparteanteriorquuees la
capaddebowman,yyelendotelio o,quemsb bienesunmeesotelio
modificado, tiene su propia membrana basal que es la
Descemmet.Clsicam
mentepregun ntamoscualesssonlascapaasdela
corneaayson5:

1. Epitelio
2. Capadebowwman
3. Estromacorneal
4. MembranadeDescemett
5. Endotelio

El epittelio tambinn tiene su membrana

m basal,
b pero nno se mencciona por ser de tan po oca
importtancia. El epitelio es estraatificado, plano, no queraatinizado. Co
on 5 capas dee clulas, y las
cbicassbasales,lasintermedias oalaresysu uperficialeso planasquennotienennccleo.Elestrom ma
que tieene una mu uy baja celulaaridad, consttituida por ffibroblastos mmodificados que se llam man
querattocitosyquefabricanyrep parancolgen no.Luegoeleendoteliocorrnealquetien nelafuncinde
mantener deshidraatada la corn nea. Este end dotelio tiene una celulariidad variablee en el tiemp po,
nacemosconunacelularidadco ornealdeapro oximadamentte4500clulaspormm2,peroalos50 0a
60 ao os tenemos alrededor de d 3000 cel por mm2. Es importan nte que se mantenga esste
tapizammiento, que permite que la cornea se e mantenga ddeshidratada,, porque teneemos un med dio
acuosoo y protenas, y hay un paso de liquiddo desde la ccmara anterrior al estrom
ma corneal, p por

3
difusinsimple,yestasclulasmovilizanelaguaalacmaraanterioratravsdebombasdeNa.
Sin estas clulas pasa libremente el agua y edematiza la cornea, por lo que cuando una clula
endotelial se muere, la que est al lado sufre un fenmeno de crecimiento, y aumenta su
superficie,deformacompensatoria,yaqueestasnosereproducen.Lasuperficiesevacubriendo
conlasclulasvecinas,paraquesiempretengamosbombasdeNaquedeshidraten.Elespesorde
lacorneamideenlapartecentral0,5mm,500micras.Yenlaperiferiacercadeunmilmetro.Es
importanterecordarestoalmomentodesacarcuerposextraos,ydebentenerpresentequese
pueden producir perforaciones preferentemente en el centro, por lo que en la periferia es una
zonamssegurayademnnoafectaelejevisual,entreelobjetoqueunomiraylafveaqueesla
parte de la retina donde tenemos mejor visin, donde solamente hay conos y la relacin
fotoreceptoryclulaganglionares1:1,porlotantolanitidezdelaimagenesmuchomejor.Porel
contrario en la periferia de la retina existen solamente bastones y muchos fotoreceptores que
entreganinformacinaunaneuronaganglionar,porloquetenemosimgenesmenosntidas.La
corneanotienevasossanguneos,cuandoestoslleganaparecenfibroblastosqueformancolgeno
desordenadoysetornadecolorblanco,afectandolaptica,adiferenciadelosqueratocitosque
tienenmuybajometabolismo,aun8%,peroformanyreparancolgenomuyordenadamente,en
capasordenadasa90grados.Losvasosenlacorneasonpatolgicosysellamapannuscorneal.
Estosvasosapartedeatraerfibroblastos,losvasostienenpermeabilidadaumentada,ypermiten
la acumulacin de lpidos, pudiendo verse verdaderas gotas de lpidos que infiltran el estroma,
perdindoselatransparenciadelacornea.Finalmenteestospacientespierdenlavisin.Existeel
trasplantedecornea,dondesesacauncirculoqueocupaunos7u8mmcentrales,porquedeesta
maneranotenemosrechazo,nohayparaquehacerpruebasdehistocompatibilidadporqueno
hay vasos sanguneos. Pero si por uso de lentes de contacto, tenemos un pannus corneal, y le
trasplantamoslacornea,eltejidodeldonantenosvaadarrechazo,sinoescompatible.

Enprofundidadelglobooculartiene1rolacmaraanterior,queesunodeloscompartimentosen
losquesedivideelgloboocular.Estatienehumoracuoso,tieneporlmiteslacaraposteriordela
cornea,lacaraanteriordeliris,ylapupila.Tambinestlacmaraposteriorcuyolmitesonla
cara posterior del iris, la pupila, procesos ciliares, hialoides anterior, capsula posterior del
cristalino,limitaconlasfibrasdelaznula.Entonceslacmaraanteriorincluyeelhumoracuoso,
fibrasdelaznula,cristalino.Tambinhablamosdepolos,siendoelpoloanteriortodoloquese
encuentrapordelantedelcristalino,yposteriorlodelcristalinohaciaatrs.

Elhumoracuosotieneporfuncinnutrirtodasestasestructurasavascularesdelpoloanterior;la
corneayelcristalino.Cuandoseformaelirisensuetapaembrionarianocontienelapupila,esta
seformaporapoptosisposterior.

El cristalino, tambin tiene funciones pticas, constituido por clulas que tienen un citoplasma
llenodeprotenas,yunncleoqueseubicadesdelasetapasmsprecocesdesudesarrolloenla
periferia,porlotantovadejandosucuerpo,ysevaformandoporsobreposicindeclulas.Esto
sepuedeapreciardurantelacirugadecataratas.Lapartemsantiguadelcristalinoeselcentro,y
cuandotenemoscataratasseniles,vemosquelaopacidadmayorestubicadaalcentro,porque
haestadomstiempoexpuestaaluzUV,etc.Lapartemssuperficialesmasreciente.Elcristalino

4
tieneformabiconve exaconunaccurvaturaunpocomenor haciaadelantte(debidoalapresenciad
del
iris,paraquenohayyaroceentre
eellos)yunaposteriorun pocomayor.

Luego estelcuerp povtreoque eestformad doporuncooloidedeprottenas,ycolgeno,queessta

entrelaazadocomou unamalla,qu ueocupatod do,poresoleellamancuerrpovtreo,si lotomamos se
mueve ecomosifueraunosologgraciasalcolgeno.Cuanddooperamosstenemosqu ueircortando oy
aspiranndo,sinosen nosvienetodo.Laretinaseencuentrattapizandotod doelpolopoosterior,tieneeel
mismo oorigenquee elepiteliode elosprocesossciliares,ye lepiteliopigmentadoubicadoenlacaara
posterior del iris. La
L coroides queq est porr debajo de lla retina tien ne el mismo origen que los
msculosdelcuerp pociliaryque eeliris.Yae
estoselellam malavea,yycuandoten nemosprocessos
inflamaatorios ya sea del iris, o del
d cuerpo ciliar o de la rretina, los llam
mamos uvettis. Estos tien
nen
distinto
osorigen,enelpoloanteriorsonmas autoinmunessyenlaparteposteriortiienenunoriggen
infecto
ocontagioso o parasitario o. Gran parte de las uvvetis posterio ores en Latiinoamrica sson
produccidasportoxo oplasma,enu un60a70%,provenienteddelosgatos.

Laesclleratieneunorigencomnconlacorn nea.Laretina tieneunaesstructuracom

mpleja,devem
mos
revisarrlaestructuraadelaretina,,porculturaggeneral.

Laretinaestformadapordiezcapasqueso
on,deafuera
haciad
dentro:

1.Epite
eliopigmentaado
2.Capaadeconosyb bastones
3.Memmbranalimitaanteexterna
4.Capaanuclearexte erna
5.Capaaplexiformeexterna
6.Capaanuclearinteerna
7.Capaaplexiformeinterna
8.Capaadeclulasgganglionares
9.Capaadefibrasneerviosas
10.Meembranalimittanteinterna

Tenem mos los fotore

eceptores, lass clulas de apoyo
a como
las esttructuras de muller, las clulas gangglionares, la
capadelasfibrassuuperficialmen nte.Loimporttanteesque
laimaggendebeatraavesartodoyyllegaracadaunadelas
partes delaretina, siendolapaartecentral,lafvea,yel
nervio ptico se en
ncuentra late eralizado haccia nasal, en
una zo
ona donde no o hay fotorecceptores. La fvea
f marca
el pun
nto central de
d la retina y es donde hay mayor
concen ntracin de conos
c y la visin es ptim
ma. Adems
recordarlaproporcinfotorecep ptor:clulagaanglionar1:1 .

5
Entonceslaimagentienequeatravesar:cornea,cmaraanteriorconsuhumoracuoso,cristalino,
cmara vtrea, y retina. A este nivel esta todo al revs. Los fotoreceptores estn ubicados en la
partemscercanaalacoroides,esdecirlaparteposteriordelaretina,enlacapamsprofunda,
por lo que debe atravesar todas las capas de la retina. Una vez que el fotoreceptor capta la
imagen,laenvaalaclulademuller,estalaclulaganglionar,yestasacaelaxnquesevapor
la superficie de la retina eso constituye la cmara filida?, todos estos axones forman el nervio
ptico,queengloba1.250.000axones.

Lavavisual,fotoreceptor,clulaganglionar,nervioptico,quiasma,lascintillaspticas,cuerpo
geniculadolateral,radiacionespticas,reavisualprimariaoccipital.

Vaptica

VaVisual

Receptor y 1
ClulasFotorreceptorasdelaRetina
Sinapsis

2Sinapsis ClulaBipolar

3Sinapsis ClulaGanglionar

Nervioptico

Va Quiasmaptico

Tractoptico

4Sinapsis NcleoGeniculadoLateral

Radiacionespticaso

FascculoGeniculocalcarino

Va de proyeccin
reaVisualPrimaria.rea17
cortical

Porotrolado,enelpoloanteriortenemosquecomolacorneayelcristalinonotienenirrigacin,
necesitan ser alimentadas de alguna parte. Para eso est el humor acuoso, que se forma en el

6
epitelioo no pigme entario de los procesos
ciliaress, a travs de
d la estimulacin de un n
tonobetaadrenrg gico,queasuuvezestimulaa
a una enzima, la anhidrasa ca arbnica, que e
convierte el acido carbnico en CO2 mas
H2O, yy que produ uce en formaa activa este e
humorr acuoso en unu 98%, el ottro 2% es por
micro filtracin en n forma pasivva. El humor
acuoso o pasa por el canal iridoccristaliniano a
a
lacmaraanterior,yluegodeen ntregarlosnu utrientes,serreabsorbeattravsdelam mallatrabecullar,
el canal de Schlem mm, venas accuosas y vassos episcleralles, para lleggar a la circu
ulacin geneeral
nuevam mente.

Elhum
moracuosonu utreelcristallinoylascapasmsprofuundasdelacornea.Lasm mssuperficiales
de estaa se nutren a
a travs de la lagrima, qu
ue le aporta glucosa a muy bajas con
ncentracioness, y
oxigenoquelosolubilizadeloxiggenoambienttal.

Hay un n tono beta adrenrgico

a que
q regula laa actividad dee la anhidrassa carbnica, por lo tanto o si
damoss betabloqueeadores, no se s va a produucir humor aacuoso, y parra esto hay 2 2 frmacos q
que
tienen esteefectoe enoftalmologa;betaxolo olyeltimololl.El1roesseelectivopara Beta1,yel2 2do
bloque eaB1yB2.AAlaplicaresto osbloqueado orestpicameente,disminu uyelaproducccindehum mor
acuoso oaestenivel..Eltimolol,aligualqueto odoslosfrm acosqueadm ministramoseenelojo,passan
a la mucosa nasal, por la va laacrimal, pasanndo a la circ ulacin sistmica. Si es u
un paciente ccon
asma bronquial, po or ejemplo, podra desen ncadenan unna crisis bron nquial. Por eeso el timolol y
propan nololestncoontraindicado osenlospacieentesasmticcos,aquusamoselbetaxo olol.Estoes
til
paraeltratamiento odelglaucom ma,queesel aumentode lapresinintraocular,qu ueveremosm ms
adelante. Tambin podemos blo oquear el efe
ecto de la annhidrasa carbnica, que viienen en form ma
sistmica y tpica, como la aceetazolamida de d uso sistm mico, y la dorrzolamida dee uso tpico. La
primerraestaendessusoporprod ducirunaseriiedeefectos colaterales,d desdelaacidosismetablica
(elmeccanismoporelcualactaesproducien ndoacidosis),,condecaimiento,disminucindellvid do,
gastroiintestinales, vmitos diaarrea, etc. Por lo tantto en pacieentes con gglaucoma, q que
generaalmentesond deedadavanzada,conotrrasenfermed ades,sileagregamosesteemedicamento,
sehace epocoaconsejable.Enlaactualidadse eusaporunttemadecosto oyaquelosttpicossonm ms
caros. Hayotrosqu ueaumentan eldrenajeco omoanlogoosdelasprosstaglandinas queusanla va
alternaativaatravssdelacirculaacindelirisyydelcuerpo ciliar,ytamb bindelairriigacinesclerral.
Hayottrosqueaum mentanmecn nicamenteel drenajedel humoracuosso,comolap pilocarpina,qque
esun parasimpticomimtico, queactare egulandoeleesfnter pupilaar,achicala pupila,tensaael
iris, y en pacientess con una cmara estreccha, que tiennen un ngu ulo iridocorn neal cerrado, al
estirarseloabreyaaumentaeld drenaje.Tamb binactanaaniveldeldrenaje,losalffaadrenrgiccos,
porque eeldrenajeddelhumoracuosoanivel delamatriz yuxtacanalicu ular,queestentrelamaalla
trabecularyelcanaaldeSchlemm m,esregulado oporeltono alfaadrenrggico.

7
Lasalteeracionesdelosmediotraansparentes,yaseacorne aportraumaaocular,oun nadegeneraciin
corneaal que altera el estroma,, o una distrrofia corneal que es unaa enfermedad d gentica qque
tambi n altera cualquiera de laas capas de la cornea, ressulta en una opacidad co
orneal dondee la
imagen nnollegantiidamenteaposterior.Site enemosunaiinflamacind delpoloanterrior,confibrinna,
alteraccin del endootelio corneaal, tambin se
s altera el ppaso de la im
magen al poolo posterior. Si
tenemosunacatarata,dedifere enteetiologaa,lomismo. Sitenemosu unainflamacinaposterior,
comou unauvetis,oounsangramiento(hemovvtrea),todo esoresultaenalteracind delaimagenen
laretin
na.Ahorasittenemosunaalteracinenlaretinacoomounaretiinopatadiab btica,opor un
trauma aocular,oporunaenferm medadcomo olatoxoplasm mosisretineaana,ounCM MVenpacienttes
conSIDDA,ounadeggeneracind delamacula (comolaliga daalaedad))ounadistro ofia;sealteraala
visin.Ahorasitenemosenferm medadesenlaapapila,oalggodegenerativoaniveldeelnerviopticco,
oproce esostumoralesoaneurism mas,enalgn nmomentovaanainterrum mpirlallegadaadelaimagen na
la corteza. Cada un
na de estas alteraciones
a va
v a dar una alteracin diferente, porr lo que existten
diferenntesmtodossdiagnsticossparapoderd determinarddndeestlafalla.

Muchaaspersonasco quevenmal,pensandodeeinmediatoq
onsultanporq querequieren nlentes,perooel
lente es solo una parte de to odas las enffermedades que pueden dar una m mala visin. LLas
enferm medades refraactivas se pro
oducen por fallas
f anatm
micas, ojo ms largo o corto. Y como las
estructturaspticas quesonlaco orneayelcristalino,hace nquelaimaggeningreseaalojoyenfoq que
justoeenlafvea.En nunacornea normalestoocurrea23m mm,enpromedio,queesellargodelo ojo.
Si tenggo estructuras normales, y
y el ojo normmal, enfocammos justo en lla retina y veemos bien. Sii el
globoe esmscorto,elojotamb binvaaenfo ocara23mm,,perolaimagenquedaattrsdelacom mo
en el caso
c de la hipermetropaa. Si es ms larga, como en la miopa, la imagen n se enfoca p
por
delante edelaretina.

Refraccin; se refiiere al paso de la image

en a travs de una estrructura transsparente, y las
modificaciones quee sufre dependiendo del ngulo de inncidencia y ddel ndice dee refraccin d
del
lente.P
Porotraparteelareflexin
n,escuandolaaimagenrebbotaynoatraviesaelmediio.

8
Cuando ohayproblemasanatmiicosdellargo o,daorigenaamiopaohipermiopia.A Ahoracuando ola
imagen natraviesalacornea,quetieneciertaccurvatura,haccequetodosloshaceslum minosos,entrren
encierrtongulo.Essoshacesenttranportodo oslados,ydaanunaimageen,luegoseeencuentranccon
una esstructura de forma
f diferennte, la cornea es convexaa y la retina ees cncava. P
Pero la simettra
que exxiste entre estas 2 curvaturas permitte que se co rrespondan, si la cornea es ovalada en
sentidoo vertical, yaa no hay estaa correspond dencia, y la iimagen se deforma diferrente en su eeje
horizon ntalyvertical,enfocandoalgunoshace esenlaretinaayotrospor detrsopor delante,dan ndo
origenalosastigmaatismos.

Laotraaenfermedad drefractivaqueapareceso obrelos40aos,es

la presbicia donde e se altera la capacidad d del cristaliino en
modificar su forma para enfocar la image en. El cristallino es
deformmable, mientrras ms plano menos con nvergen los hhaces y
mientrras ms gruesso ms conve ergen en la retina.
r Para m
mirar a
distancciaelcristalin
noseaplana,yamsde 5metroslai magen
justoconvergea23 3mm,porlottantoelojononecesitahaacerun
esfuerzzoparaenfoccar.Peromscercalaimagensevayeendoa
posterior y el cristaalino tiene que
q abombarse ms para acercar la im magen en la retina, usan
ndo
mucho oesfuerzo.A menoredadmayorcapacidaddedefoormarelcristalino,escassiliquidoen los
nios, en los adulttos es ms duro,
d por fen nmenos de degeneraci n de proten
nas, ya sea p
por
oxidacinoporlalu uzUV.

Ademscuandounomiraelobjjetonosolottienequeen focarconun noojo,sinoqqueusamosu una

visinbinocular,po orlotantoademsestla posicindel ojo,dadapo orlosmsculo osoculares.PPor
esosissiguenellpizzconunojoccerrado,alab
brirlo,vanavverqueesteeestsiguiendo
oalojoabierrto.
Estotieenequevercconlaintegracindelaimagenanivelccerebral.

Ms addelante veremos cmo se va desarro ollando la vis in en los

nios,enelestrabissmovamosatocaresetem ma,yaquehaaymuchos
aspectosquesevanmodificand doeneltiempo.Alnacer vemosun
20% de
d la visin potencial total.
t Cuanddo nios noo estamos
acostumbradosam mirarconlos2
2ojosalmism
mopunto,puddiendover
os que a veces mueven los ojos para cualquier lado. No
en ello
tenemosvisinde movimiento, elnioalmeslohacemoosenfocar
unpunntoylemove emoslacabezza,elniopie
erdelaimageen.Cuando
somos pequeos tampoco
t tennemos visin tridimensio nal, tener
visin devolumen. Esolespasa alaspersonaasquevencoonunsolo
ojo,poorejemploalenhebrarun naaguja.Esto
ospacientes convisin
monoccular,tienenm muchosproblemaslaborales.

Lomsssimplecuandounoeval alavisin,esslaagudezavvisual;queeslacapacidadquetieneu
una
personnaenmirarun nobjetoadeeterminadadiistancia,esta blecidaen5m metrosporeltemadequeea
los5m
metroselcristtalinoestarelajadoalmxximo.Lasimgenessondeeunadimenssinconocidaa,y

9
acadatamaodele etraseleasiggnaundetermminadovalor .Siveo0,1,m mspequeo oen0,2.Laletra
mspe equeaes1.00,oun100%devisin.Eso oesimportannteylovamo osaver,porqqueencadab box
tenemosunproyecctordeoptotiipos,queson nlasletras(caarteldeselleen),nmeros,,oletrasE,q que
tienen untamaovvalorizado,pe ermitiendodeterminarla agudezavisu ual.Enlosni
ossehaceccon
imgen nes,detamaosestndarr.Paralasguaaguasseusanntamboreso optocinticoss,quepermitten
generaarunnistagmmusoptocin tico.Esuntaamborocilinndroquegiraensueje,y tienelneas de
determminadogrosor,yponemossalniodesd de6mesesfr entealtamb bor,elniotieendeaseguirrla
lnea, que
q se muevve, y cuando se le pierde, vuelve al ceentro, y hace un seguimieento de la lneea,
generaando unverdadero nistagmusoptocin ntico.Aestaaslneas seleeasignanunvalor,yvam mos
cambiaandoporlneeasmsdelgaadashastaqu ueyanogeneereelnistagm mus,obtenieendolaagudeeza
visual. Esunmtoddoobjetivo,ssimpleperoq quenotenem mosenelhospital.Perossepanquea los
niossselespuedee
evaluartambin.

Elfonddodeojoes posibleyaqu uelasestructturastranspaarentesquep

permitenver loexterno,nnos
permittentambinm mirarhaciade entrodelojo.Yconlosbioomicroscopio
osquetenem
mosencadau uno
delosbox,podemo osexplorarelpoloanterior;analizandoosusuperficiee,laconjuntivva,lacornea,,la
cmaraa anterior, el cristalino, y podemos
tambi nusandoel oftalmoscopiiodirecto,
que ess el ms com
mn. Existe taambin el
oftalmoscopio ind directo, que e es un
cabezaalcondosocu ularesyuna fuentede
luz, qu
ue nos perm mite mirar ded forma
estereo oscpica, poorque vemoss con los
dos ojjos, y utilizaamos una lupa para
enfocaar.Esteesdiffcildemanejjar,porlo
que esscapa a la formacin
f de mdico
generaal.Elproblem madelindirecctoesque
nos daa una image en plana, no como el
indirecctoquenosdaunareprese entacintridimensionalcoonvolumen.

El fond
do de ojo, co
omo su nomb bre lo dice, co
onsiste en m
mirar el fondo
o del globo o
ocular, la retin
na.
Pero para
p poder veer la retina recuerden
r quue estamos vviendo a travvs de la cornea, el hummor
acuoso o, cristalino, etc. Con estte examen veremos
v elem
mentos del p polo posterio or; retina vassos
sanguneos,nervioptico.

Hayqu uevercondeetalle,enun fondodeojo opuedenverrinclusounasfibrillas,qu uesonlasfibras

ganglioonares que convergen
c en
n el nervio ptico,
formaando. La parrte de la rettina en la zo
ona
maculaarseveunppequeobrilloo,porunpeq queocambi odegrosoreenlasuperficciedelaretin na,
deprimmindose un poco, que refleja
r la luz del oftalmooscopio, lo q
que constituyye la fvea. La
finalidaadesmostrarlequehaymmuchostemassenoftalmolloga,quecon nstituyensub bespecialidades,
enretina,encorneaa,deglaucom
ma,cataratas,etc.

10
 CATTARATTA
DrMarrceloJimnezzCid

Lomssimportanteesconocerlaaanatomade elcristalino,ttantoasqueeparairapab bellndondese

hacen el 95% de lasl cirugas ded cataratas,, tienen que saber a la perfeccin laa anatoma d del
cristalino.Esunreq quisitoparaen ntraralarotaacindeoftallmologa,yseedaporhech ho.

Elcrisstalinoesun rganotranssparentesituadoinmediattamentepor detrsdeliriis,enlacma ara

posteriior.Estsusp pendidoendiichaposicin graciasala existenciadeeunligamentoquelorod dea
llamad doznula,yq quelouneal cuerpociliarr.Dentrodel cuerpociliar hayunmscculo,elmscu ulo
ciliar,ccuyacontracccineslaresp ponsabledelo oscambiosdeeformadelccristalino.
Estfoormadoporu unaseriedeccapasconcnttricas:Dedenntroaafueraa,distinguimo oselncleo(N N),
el epin
ncleo (E), la corteza (C), y envolvinddolo todo, la cpsula (A,P P), que como veremos, tieene
granimmportanciaen nlacirugaqquerealizamo osenlaactuaalidad,alser ellugardond deiralojada ala
lenteqquesecolocatrasretirarellcristalinoop pacificado(caatarata).
http:///www.mjgon nzalez.org/cm ms/index.php??id=5,55,0,0, 1,0

Lamayyoradelasprreguntasserndelodicho oenclases.

Definiccin:
Opacidad del d cristalino parcial o tottal. Sin embaargo en la clnica es impo ortante para los
pacientes distinguir
d el impacto que genera la paalabra cataraata. Por lo taanto en estriccto
rigor toda opacidad
o es catarata. Parra efectos prcticos al paciente le direemos que tieene
cataratassoolocuandoesstaopacidadafectesuaguudezavisual. Haymuchasopacidadesq que
no tienen impacto en laa visin, peroo afectan al ppaciente si lees dices que ttiene catarattas,
aunqueeste eviendobien n.

11


Epidem
miologa:
Causas mss importantes de ceguera a en el munddo(tratable) 42% (OMS) aa diferencia d del
glaucomaq queeslaotragrancausadeceguerape roirreversible.La1raesleejoslacatarata.
12% 50 %% de 65 aos (catarata a senil) prese nta en algnn momento ccatarata, de las
cualesnoto odasvanaciruga.Laindicacindecirruganodepeendedelaaggudezavisual de
lapersona,sinodelasactividadesqu uelapersona realiza.Noeeslomismounacatarataccon
unavisind de0.4enunpacientede9 90aos,que unaconvisi nde0,6en unode35a os
plenamente e activo. Haay que operaar las 2? Deppende de las actividades visuales quee la
personareaalice.Uncirujjanocon0.8 o0.7deberaapensarenllaciruga.Un nchofercon0 0,7
nopuedesaacarsulicenccia.Perosielpacientetienne90aosyssoloveTVycconversarcon nla
familia, va a andar speer bien sin ciiruga. 0.4 ess la visin tiil, para lectura. De 0.3 paara
abajoseconsideramalavisin,inclussolegalmentee.
Msfrecuenteenmujeresquehomb bres.

A: vemo os un cristaalino normal, las capsu ulas anterior y
posteriorr,lacorteza,eelncleo.
B: Aprecciamos un ccristalino cattaratoso, y ttodo el nclleo
cataratosso,esunacattarataclnicam mentenucleaar.

Diagno
ostico:
Sospecha clnica,
c es importante, pocos seremoss oftalmlogo os, pero si trrabajaremos en
atencinprrimaria,ynop puedeserquecataloguem moscomocattarataatodadisminucinde
agudezavissualenadulto omayor.LacaatarataesGEES,AUGE,
Ojo pregun nta de exam men; patologas oftalmolgicas en AU UGE: catarata a con visin de
menos 0.3, estrabismo en menores de 9 aos, desprendimiiento retinom matogeno de la
retina,traumaoculargra ave,retinopa atadelpremaaturo,retinoppatadiabticca.
Estoesimp portante,porqueahorala leydaunaggarantadeattencinpara lasospecha de
esapatologga.Queparte econlaintercconsulta,donndeporleydeebeconsultarrunespecialissta
antesde6 meses.Quecconfirmaode escartaunaccatarata.Ento oncessiacuaalquierpacien nte
quevienep poralgovisuaalleponemo oscatarata,saaturamosel sistema.Ac soloel30% de
lasIntercon nsultassonrealmentecataaratas.Bastassoloconuno oftalmoscopio o.
o Ni os : leucocorria, estrabismmo (es un inddicio de otrass patologas p por desuso, ppor
cataarata o tumo or el ojo no se usa y el ojo se desvva, por esto es importan nte
mpreestudiarlosestrabism
siem mosennioss),nistagmus
o Adu ultos: miopiza acin del ojoo (esto pasa muchas vecces inadvertid do, incluso ppor
oftaalmlogos,lo oprimeroque eocurrecuanndoseopacaaelcristalino,,seaumentaael
ndicederefracccin,actacomolentedeeaumento,yyporestoel ojosemiopiza.
Lospacientesre efierenporesstehechoclnicoqueestnpudiendo leersinlentes.
Aquupodemosh hacerunexm mendefondoodeojoysevaaverclarrito,nohayu una
imaagendeopaccidadenelcristalino,perroenlarefraccin,dondeeantestena un

12
 mas 1, y ahora tiene un me
enos 1 o 1.5,, eso en los libros viejos se le llamaaba
seggundavista),vvisinborrosa
a,perdidade agudezavisuual

Examen
o Rojopupilar:es lomasimpo ortanteenla prctica,seh haceconelo oftalmoscopio oa
30 o40cmdond deseveuna opacidad,unnasombra,lo ocalizadacom mpleta,siemp pre
mpararconelotroojo.Lareduccindeeunrojopup
com pilarenuna personaadullta,
gen
neralmente adulto
a mayorr, que dice qque tiene peerdida de la agudeza visu ual
pro
ogresiva,lentaadehaceun buentiempooatrsesmu uysugerente..Quecuando ole
haccen un reflejoo de fondo ven
v uno mss tenue que el otro, o cuando ven u una
som
mbrahayque esospecharaaunacatarataa.Hayqueob bjetivarladissminucindeela
agu
udeza visual, siempre tom mada con los lentes del paaciente, y si n
no tiene lenttes,
parraeliminarel errorrefracttivo,setoma conelagujerroestenopeicco.Pregunta de
pru
ueba
o Biomicroscopa; se hace con n una lmpa ra y permitee caracterizarr la opacidad d y
determinarlacirrugaarealizaar.
o Fonndodeojo(directooindirrecto);tambi nparaobjeetivarlaopaccidad,versih hay
otraaspatologasasociadas,qu uepuedanaffectarelpron nsticoquirrrgico,porloq que
es requisito
r al menos
m en estte hospital quue todo paciente que se va a operar de
cataaratastieneq quetenerunfondodeojoo.Porqueaveecesocurrequeconelestrrs
de laciruga,el paciente no recuperabieenportener unagujerom macular,que es
unaapatologade eretina.
o EcooBscanecob biometriacon ncalculodeLLIO;laecoBeentodoslos pacientes,peero
prim
meroseusalaecobiometrriaparaelc lculodellentteenlaciruga,ylaecoB en
casodequeelfo ondodeojon noseavisiblee,ypermitevverhastaeldeesprendimien nto
deretinaquemuchasvecesp pasainadverttido.

Acvemossunaexamen nconlalmpaara
de hendidura, donde d debemos haccer
uncorte,yyseveras.P
Poresosellam
ma
biomicrosccopio,porqueepermitehaccer
cortes,, similares a nde entoncees permite vver todas esstructuras y la
a los de hisstologa, don
profunndidad.Seve elacmaraaanterior,postterior,yuncrristalino,en unapersona jovenyenu una
concatarata.Aclaaprimeralneaqueseob bservaesladdelacornea, lasegundaeesdelacapsu ula
anterioordelcristalin
no,luegoelncleocatarattoso.

http:///www.iqb.es//diccio/c/cataaratas.htm

13


Catara elpacienteacctieneopaccidadesmsddifusas,yesteepacientepo
atacortical:e odrateneru una
visintilaceptable
e,perodejau unespacioalccentro,porseerpredominaantementeco ortical.Conesste
dependiendodesusactivid
nivel,d dadessepodratansolooobservareneltiempocom moevolucionaa.
Elsntomapprincipalenu unaopacidadnototal,eseelencandilam
miento,deno ochesimanejjan
se encandilan much ho, con visin 0.8, pero mucho
m encanndilamiento. YY de acuerdo
o a su activid
dad
hayqueoperarlo.

Cataraatatraumticaa:Acvenun oestrellada.Elpacientevaa
nacataratatraumticade lasutura,tipo
tenerm
malavisinyencandilamieento.Esclaraamentetraummticaporqueeseveunazo onaderoturaael
esfnte
erpupilar.Pro
obablementeuntraumatissmocontuso.

Unacaataratacomplleta,brunesce
ente,ocataraatanegra.

ataMorganian
Catara na:
Sevee
elncleocad
do,ysevecortezalicuada,,acelncleeodavueltad dentrodelaccapsulaanterrior
yposte
erior,elresto
oescorteza queestdan ndovueltaennformalquid daporlalicu uefaccinde las
proten
nasdelacortteza.Estacattaratapuede egenerarmu chascompliccacionesalojjo.Peroesta se
opera de urgencia,, en especial las hipermaaduras, dondde las protenas del cristtalino, que sson
nasmuygran
proten ndesnosoncaapacesdetraaspasaralac apsulaanteriior,sinembargoparaquese
produzzcaentipodeecataratala licuefaccinddelasprotennaslasrompee,enpeque ascadenasq que

14
si pueden pasar la capsula anterior, y la protena del cristalino que embriolgicamente es de
diferenteorigen,ectodrmico,generaunagranrespuestainflamatoriaenelojo,provocandoun
incremento de la presin ocular, llevando a una de las complicaciones ms severas de las
cataratas,elglaucomafacolitico.Lootrosoncataratasquepuedenproducirpordesplazamientos,
ocasionar bloqueos pupilares, y tambin incrementos de presin. Glaucoma facomorfico. Son
complicaciones que obligan a tratar la catarata de forma inmediata y no electiva. Son 2
indicaciones para ciruga de urgencia de catarata, Glaucoma facomorfico, y glaucoma facolitico.
Otraescuandoseluxaelcristalinohacialacmaraanterior.Laluxacinhaciaposteriornoesuna
urgencia.

Etiologa: no se sabe porque se produce la catarata senil. Las otras si, segn su etiologa. Hay
teoras.
Alteracindeprotenascristalinianasporluzu.v.queproduciraunaalteracinoxidativa.

Clasificacin:
1.C.congnita
2.C.evolutivaojuvenil
3.C.senil
4.C.metablica:
D.M
Galactosema
Hipocalcemia
Hipotiroidea
5.C.Secundaria
Uvetis
D.R.desprendimientoderetina
Tumor
6.C.Txica:
Corticoides,lamscomn,sobretodoenpacientesreumatolgicos.
Hierro
Cobre
Mercurio
7.C.Traumtica

8.CatarataCongnita:Opacidaddelcristalinoalmomentodenacer
C.infantil:opacidadqueapareceenel1eraodevida
SinosetrataquirrgicamentellevaaAmbliopa.
Porqueesimportantetratarlaspatologascuandosonnios?,paraevitarqueusensolo
elojobueno,yelmalonolousen.Hayunaraznporlagranpreocupacin, ycontroles
oftalmolgicosenlosnios.

15
 Ambliopa:eselconceptomsimportanteenoftalmologapeditrica.Esladisminucinde
la agudeza visual en un ojo potencialmente sano, por trastornos de cualquier tipo que
impidieronsudesarrollovisual.
Ejemplo: estrabismo, el nio podra tener sus 2 ojos potencialmente sanos, anatmica y
refractivamente.Eldesarrollovisualocurreenlosprimerosaosdevida,alnacervemos
solobultos,luces.Perorpidamentedesarrollamoslavisin,un80%alos6meses.Alos2
aos,unnioveprcticamentecomounadulto,exceptolapercepcindeloscoloresque
se alcanza a los 4 aos el nivel de un adulto. Antes de esto los ve un poco diferente,
sobretodo algunas tonalidades de colores, pero el resto est todo casi totalmente
desarrollado.Ahoraestavisinsedesarrollaamedidaqueelniove,yvebien.Oporlo
menosveenformasimtrica.Esdecir,sitengo2ojosmiopes,igualmentemiopes,llegan2
imgenes distorsionadas, pero el cerebro es capaz de fusionarlas, entonces trabajo con
mis 2 ojos, aunque vea ms o menos, pero la visin se desarrolla en forma paralela. En
cambio si tengo un ojo muy afectado por un astigmatismo de 6 dioptras, y el otro ojo
emtropesindefectorefractivo.Acocurrequeveporunojomuymalyporotrobien,
pero no puede fusionar las imgenes en el cerebro, porque son de tamao y forma
diferente. Y el cerebro toma preferencia por la mejor imagen, utilizando menos el ojo
patolgico.Yenelmomentoenqueseestnhaciendotodaslasconexionesneuronales,
eseojovaaquedarconunretrasoensudesarrollo.Lomismoocurreenelestrabismo,si
elniovieraconlos2ojos,veradoble,siseponenturnios,verndoble.Peroelcerebro
noescapazdetolerarlavisindoble.Peroelnioestrabiconovedobleporquesuprime
laimagendeunojo.Estviendoconlos2ojosabiertosperoalcerebroleestllegando
una imagen distorsionada de un ojo, del no preferente. Si dejamos a ese nio que
evolucioneelsiempretendrpreferenciaporunojoelquesedesarrollaranormalmente,
peroelotrovaaquedarambliope,apesardequetenatodoparadesarrollarsuvisin.
Poresoalosniosestrabicoscuandonosabemoscuantoven,lestapamosunojounda,y
les tapamos el otro al otro da, obligndolos as a trabajar con ambos. Por eso lo ms
importantedeltratamientodelestrabismosonlasoclusiones,nolaciruga.Lacirugaen
estrabismo tiene una finalidad ms esttica, permite corregir muy levemente hacia una
visinbinocularqueraravezsealcanza.Porquenuncaquedanencerogrado.
Enlacataratacongnita,pasalomismo,siesenunsoloojo,ynosedetectaantesdelas6
semanasdevida,eseojoquedarambliope.Ynovaadesarrollarunavisinoptima.Ysies
binocular,alas8semanasdevida.Poresosenospasanmuchascataratascongnitasen
RN, y las detectamos habitualmente en exmenes de rutina posteriores. Ahora como la
incidencia es poca a nivel macro de salud pblica no tiene un impacto tan grande. Y
evidentementeesmuchomscomplejopodercontarconlosrecursosparapoderhacer
un examen oftalmolgico a todos los nios. Pero todos los mdicos generales podran
detectar una catarata congnita solo con un oftalmoscopio. Es tan solo cosa de ver el
reflejorojoysihayunasombretenemoslasospechadecatarata.

16




Catarata por Uvettis:Se ven laas sinequias anteriores, las
ban sinequias, seguramen
posteriiores, y zonaas donde hab nte
lapupilaestabamssgrandepero oalmomento odedilatarlase
despeggoyquedaronnpigmentosaah.

A: Catarata Co ongnita; m uy tpica, una
cattarata centraal que no produce gran
trastorno de visin, y se evidenccia
genneralmentee enexmenes deadulto.
CatarataSenil;lamsclssicadetodas..
B:C

Estacaataratanoselepuedepasaranadie,msencimaennunojoazul.

CatarataSenil
Es imporrtante para eefectos clnicos y program
mar
laciruga,laaubicacinaanatmicaenelcristalino yladureza, loquesepueededetermin nar
conlalmp paradehendidura.
Nuclear:N cleoduro,seeasociaamio
opa
Cortical:Oppacidaddelacortezamen nudocondispposicinradiaal.
Subcapsular:Opacidadliinealdebajod delaCapsulaaantoposterrior
CataratadiaabticaseasociaaCC.senil:apareeceamstem
mpranaedad.

17
CatarataDiabtica
Hiperhidrattacin osmttica del cristtalino. (opaciidades puntiformes y blanquecinas) Se
asume que hay un trasttorno osmolaar, y se ha vissto que la caatarata senil aparece muccho
antesendiaabticosque enpoblacin ngeneral.Es importantessaberestopo orqueel10% de
nuestrapob blacinesdiaabtica.
Snttomas
Disminucin ndeA.visual
Diplofia
Miopalentticular

Complicaciones
Glaucoma
o Faccolticos:obst.deltrabeculo.Porpasoddelasproten nasalacapsu ulaanterior,ccon
larespuestainflaamatoriayau umentodeprresin.
o Faccomorfico: blo oqueo del n ngulo. Por deesplazamiento o del cristalin
no que provooca
unttipodebloqu ueopupilar,u unglaucomaddeAnguloesttrechosecund dario.
o Faccotpico: Luxaacin a cm mara anterior y provoca obstruccin, se suelta dee la
znnulaysevaalacmaraanterior.Siendoodelas3lau urgenciamsimportante.
Uvetis; el facoltico
f es ms bien un n tipo de uveetis. Es la reeaccin inflam matoria del o
ojo
contralaspprotenasdelccristalino
Luxacinde elcristalino.LLaanterioressunaurgenciia,laposterio ornoesuna urgencia,sob bre
todo cuand do se ha luxaado completo o y cae, ac lo importantte es que laas protenas d del
cristalino no
n salen de la capsula, por p lo que nno hay respu uesta inflamaatoria. Ah si el
cristalinonooestmolesttando,engen neralnosehhacenada.Seeponeunlenteintraoculaary
sedejaelncleoahallaado.Porquellaintervencinquirrgica delcristalino oesmuygran nde
ymuchorie esgo.

Cristaliino Subluxad do: Ac es cosa de verla y

y te das cuennta que es u una catarata dura, entoncces
cuando osevaahaccerlafacoemulsificacionu unodebeplannificarse,parrausarunpo oderultrasoniido
mayor,,yesperarco omplicacione esposterioress,probablem mentecornalles,laqueseevaaponer un
poco ms
m opaca en n el pos operratorio. As podemos
p emppezar cuanto o antes un tratamiento paara
reducirrlapresin,yyquemanten ngaalojolommenosinflamaadoposible.

18
Enestehospitalsehacambiadolatcnicaquirrgicadeextracapsularafacoemulsificacion,hace4
aosel80%eraextracapsular.Ahorasobreel96%sonfacoemulsificaciones.Laextracapsular,se
hace solo en cataratas extremadamente complejas, por ejemplo una que est claro que es
subluxacin,oquelazonulaestdbil.Perolasextracapsularessehacencomoformaalternativa
a la complicacin de la faco. Una ciruga de faco se complica, entonces se convierte a
extracapsular.Estoporvariascosa,1roporquelascomplicacionesdelaextracapsularduranteel
actoquirrgicosonmuchomsseverasquelasdelafaco.Estamostrabajandoconunaabertura
de 10 a 12 mm, donde cualquier aumento de la presin ocular, puede dar la complicacin ms
dramticadelascirugadeojo,queeslahemorragiaexpulsiva.
Ahora son menos frecuentes, pero mucho ms dainas. En cambio con la faco, donde tenemos
incisiones,de3mm,hasta2.4mmenestehospital.Loquehacequelascomplicacionesoperatorias
sean mucho menores. 2do las complicaciones postoperatorias tambin son menores, con mejor
recuperaciones.
Retomandolaimagenseveunaluxacindeuncristalinocataratoso,msbiensubluxadoporque
es solo una zona de la zonula la que est rota. Ac jams haramos una faco, sino una
extracapsular,conelvitrectorpreparadoporquelomsprobableesqueacallsalidadevtreo.

Tratamiento
Quirrgico,SIEMPRE,nohaytratamientomdicoposible.Nadadegotasnivitaminasque
sehayacomprobadoquesirvenparaeliminarlaopacidaddelcristalino.Recordarquepara
decidiroperaresimportanteverlaactividadquehaceelpaciente.Elabuelodeldr.Tena
unauvetiscrnicaprovocadaporunaespondilitisanquilosante,yelabuelotenaunojo
sinvisinyelotrocon0.2,casinada.Yelabueloledijoparaqueoperarmesilonicoque
haca era ver TV y escuchar msica. Adems que siendo su ojo nico tiene un altsimo
valor. Porque el otro no es funcionante, y ese ojo se evala de forma diferente, y en la
fichaseponeojonico,porqueelriesgoquirrgicoesdiferente,elpacientequetieneuna
cataratade0.5o0.4devisinhayquepensarbiensivalelapenaasumirlosriesgosde
unaciruga.Porquesibientienepocosriesgos,enmanosdebuenoscirujanos,enunojo
con0.4hayquesaberloquehaceelpaciente,siesautovalenteconeso,arriesgarloauna
ciruga y perder el ojo nico, es complicado. Siempre hay que ver que la ciruga no
depende de un numero de cuanto estoy viendo, sino que la ciruga de catarata
incorporadaenGES,considera0.3devisin,por2cosas.1roporquecon0.3devisinla
personapierdelacapacidaddehacermuchascosasquesondelavisadiaria,comoleer.Y
2doporquehayqueponerunlmiteporeltemadesaludpblica,sisubimosunnumero
mas, colapsamos de inmediato el sistema. Hoy en da la cantidad de cataratas que se
operan estn alrededor de 0.3. El concepto es que la catarata se opera por decisin del
paciente y de sus actividades. Y la tcnica que estamos usando es la facoemulsificacion
que todos podremos ver. En las pruebas tambin se pregunte, ordenen los pasos de la
facoemulsificacion.Elalumnode5tomiraypregunta,debesaberanatomadelojo.

19
Indicacciones
Deseosdem
mejorarA.V.
Aspectofun
ncionaldelpaaciente

20
ComplicacionesQuirrgicas

Precoces
Ruptura de capsula posterior: los que vieron vitrectomia tienen que haber conocido la
ruptura de la capsula posterior que es la complicacin ms frecuente en la ciruga de
cataratas.Elobjetivofundamentaldelacxdecristalinoesconservarlacapsulaposterior
delcristalinoyunremanentedelacapsulaanterior.Poresosesacasolamenteunsector
de la capsula anterior que permita extraer el cristalino. La capsulorexis, se refiere a la
capsulotomia anterior circular y continua, que es importantsimo que cumpla con esas
condicionesparahacerlafaco,segnlyalgunoscolegas,creenqueeslacapsulorexisel
pasomsimportantedelafacoemulsificacion.Sinoesadecuadalafacosevaacomplicar,
porqueelmomentodehacerlacapsulorexis,quedebesercircularycontinua,porquela
fuerza que se ejerce al meter el facoemulsificador sobre la zonula y la rexis, debe
distribuirseuniformemente.Sihayunamuescaalhacerfuerzasevaarajar.Sinembargo
larupturadelacapsulaposterioreslamsfrecuentedelascomplicaciones,dificultando
mucholaciruga,ysiendofrecuentementeacompaadadeunarupturadelahialoides,y
delhumorvtreo,quesalealacmaraanterior,porloquehayquehacerunavitrectomia.
Nopuedequedarvtreoenlacmaraanterior.
Herniadeiris:almomentodelaciruganointeresamuchoporquealfinaldelacirugase
compone. A veces pasa que se despigmenta la zona que se manipula mas. El problema
ms importante es postquirrgico, tarda, aparece un paciente al que se le hernia el iris
por la incisin. En la faco ocurre muy poco, en la extracapsular es ms frecuente por la
mayorincisin.Estoobligaaunareintervencion.
Hifema:Eslasangreenlacmaraanterior.
Queratopata; se da ms en faco que en la extracapsular. El edema postquirrgico. El
ultrasonido es el responsable de generar este edema. En casos de cataratas duras uno
sabe de antemano que va a haber edema corneal postquirrgico, porque se destruyen
clulas corneales endoteliales. En toda ciruga de ojo siempre hay perdida de cel.
endoteliales.Poresounointentausarlapotenciamsbajaporelmenortiempoposible,
paraevitareldaoendotelial.Enlafaco,sobretodocuandocomenzamosahacerfaco,y
no sabemos bien regular los tiempos, tenemos mucho edema postquirrgico. Por la
prdida de mucha clulas endoteliales. Esto se ve mucho ms en la faco que en la
extracapsulares,salvoenelmomentodelaextraccindelcristalinoquesinoseprotege
puederasparlacorneayperderclulasendoteliales.
ElevacindelaPIO,aumentodelapresinintraocularporlomismo.

Tardas
Edemamacularcistoide
Opacidadcapsulaposterior;eslamscomn.
DR
Endoftalmitisbacteriana

21


A
BHifemma
CHip pion:esoes pusenlacmaraanterio or,yesunsiggnodegraved dad.Unaulceracornealp por
ejemplloconhippiion,esunaulceragrave. Unposoperaadoqueesteeconhippio on,significaq que
probab blementeesthaciendoun naoftalmitis.Unacompliccacingravsim madelaciruggaocular.

Existe agregacinfaamiliarsobre epadecercataratas,especcialmentelasscongnitas. Sevenfamilias

enteras donde todo os tienen cattaratas. Por esto
e el tema de la radiaccin no esta tan claro, peero
habien ndo predispossicin genticca mas la exp posicin a fa ctores extern nos, podra d
desencadenarrlo.
Latend denciafamiliaarnojustificaaunscreeningespecial,el pacientelleggasolo.Llegaanporqueesttn
viendo o mal. Y ah uno
u se da cue enta que es por una cataarata y no poor un trastorn
no refractivo.. El
screening si importta en trastorrnos como glaucoma. Porrque esta no o produce ninngn sntomaa y
cuando o lo hace ya es muy tard de. Por eso el
e diagnosticoo en la actuaalidad de glaucoma se haace
cuando o el paciente e ya no est viendo bien de cerca, cu ando esta prrsbita, y al examen se vven
lesioneesenelnervviopticosospechosasde glaucoma.Y ahsehaceeelDxPeroenpacientede 20
aos,ssalvoquetengatrastornorefractivoycconsultenorm malmenteporrelcuentodeeloslentessiino
tienenningnproble emavisualsenospasaelgglaucoma.
Lasosppechadecataaratadebede erivarse,aseelpacienteacccedeaunexxamencompletodesusojos.
Ojoel vicioderefraaccinsobre 65aostamb binesGES. Loimportantteesderivarllobien,vicio de
refracccin o cataraatas, porque las garantass para amboos pacientes son diferenttes. Lo ideal es
derivarrlasospechalomsacertaadoposible.
ElanteeshizogenerraldezonaenelCarmen yderivaban todo!.Esofu ueenao89 9,hoyenda es
diferennte,ahorayanosepuede ehacereso. Enestehosppitalde100p pacientesqueeconsultanp por
GESel 50%sonde oftalmologaa.Porqueelvvicioderefraaccinenmayorde65a osnoselevaael
volume en,todoslos mayoresde 65aosnece esitanlentes. Entoncessecomplicael asunto,noesst
el glau
ucoma, por ejemplo. Tpiccamente el im mpacto de loos lentes com mo bonus poltico es muccho
mayor. Hoy en daa es importaante para loss programas de salud un na buena peertinencia de la
derivaccin, se evala eso, cadaa interconsultta se ve si e s pertinente la derivacin, y hay mettas
ministe eriales sobre e la pertinenncia. Cada veez que se m manda una in nterconsulta que viene p por

22
cataratas, y no era catarata, se cataloga como no pertinente, entonces se puede determinar la
pertinencia de cada servicio. Y saber exactamente como son las derivaciones del Carmen, de
quirihue,etc.

Refraccin

Enelaugeseincorporoelprogramadeviciosderefraccinenmayoresde65aos

Laimageningresaalojo,esdesviadaporloselementospticosdelojo(CorneayCristalino),
demodoqueseenfocaenunojonormaljustoenlaretina(fvea,queestaalcentrodela
macula).

Laluzestimulafotoreceptoresubicadosenlaretina,aqucomienzatodoelrecorridodela
imagendesdeelfotoreceptor,clulaganglionaryentoncessevahacialaparteposteriora
travsdelnervioptico,sigueporelquiasma,cintillaspticas,cuerpogeniculadolateral,
radiacionespticashastallegaralacisuracalcarinaenlacortezaoccipital.

Elcristalinotienelacapacidaddemodificarsucurvaturaydeesemodoenfocarlasimgenes
ubicadasadistintasdistanciasdelojo

Tantolacorneacomoelcristalinotienencapacidadptica,lacorneatienelacapacidadde
concentrarloshacesluminosos,demayormaneraqueelcristalino,laventajadeesteesquetiene
lacapacidaddeenfocar,aumentandoodisminuyendosuconvexidadaumentandoaslafuerza
diptricadeconvergenciadeloshacesluminososhacialaretina.

Elcristalinoseformaatravsdelasobreposicindeclulasquetienenunamatrizproteica,detal
modoqueesasprotenasvancumpliendolasfuncionespticasporsudisposicinyporsuforma,
losncleosdeesasclulasseformanenlasprimerasetapasdeldesarrolloembrionario,enel
cristalinonosncleossevanhacialaperiferiaporloquenointerfierenconlatransmisindela
imagen,cuandoelojoestenlaetapaembrionariaoenlaniezestasprotenassonbastante
dctilesoseasepuedenmodificarconbastantefacilidadtraslaaccindelosmsculosdelcuerpo
ciliar,loquelespermiteenfocarbastantebien,peroenlaetapaadultalacapacidaddedeformase
delcristalinoesmenor,alrededordelos40aosseproduceungrancambioenlaestructuradel
cristalinoysevaperdiendolacapacidaddemodificarlaformadeeste,lospctescomienzana
tenerdificultadesespecialmenteenelenfoquedecerca,entoncesapareceaestaedadlapresbicia
quevaaobligaraquelospctesquetenganunavisinnormalparalejosausarunaayudapara
poderenfocardecerca

23


Acvemostod
A daslasestruccturasquetieeneque
atravesarlaim
a magen,laimaagenesluzylosfoto
reeceptorestiennenlacapaciidaddecapta arlaluzy
podertransfor
p rmarlaenunnimpulsonervioso,asuveez
la
aluzsereflejaaenosdistinntoscuerposq
queestn
frenteanosot
fr tros,paraqueeexistaesereeflejodebe
existirprimero
e ounfocolumminoso,siapag gamoslaluzno
hayfuentelum
h minosaquereeboteenlosccuerposporlo o
quenopodrem
q mosverlaim agen.

Elrefleejodelafuentteluminosaa
atraviesacorn nea,cmaraaanteriordonddeestelhum
moracuoso,
cristaliinodondesuffreunasegun ndatransform macindeconnvergenciadeeloshaceslumminosostras
pasarp porlacornea,,luegoesteelhumorvtreeo,posteriorm
mentelosfotooreceptoresq
que
princippalmenterecib benlaimagen nenlafvea..

queenlaparttecentraldellaretinaexistteunaexcavaacindondeeestlafveaquepermite
Seveq
quelaimagenseaccaptadaenfo ormalimpiaymsntidaenneselugarpoorqueallhayyunamejor
relaci
nfotoreceptoorcelulagang glionaryadeemsexisteuunamayorcanntidaddecon nosloque
permitteverlaimagenclaramentteencolores.

Ahvemosslaretina,enlazonacentrralestlama
acula,seveuna
mancha,ccuandosehacceunfondoddeojodirectosepuedeverrla
zonacentrraldelamacuuladondeesttlafveaoffobeola,yse
visualizaa
atravsdeunnreflejodelofftalmoscopiooporla
excavacin nqueexisteeenesazona.

Re
etina

1. Limitantein
nterna
2. Capafibras
3. Ganglionar
4. Plexiformeinterna
5. Granulosainterna
6. Plexiformeexterna
7. Granulosaeexterna
8. Limitanteexterna
9. Fotorrecepttores

24
 10. Epiteliopigm
mentado:haccedemantooscurodeforrmaquelalu uzalinterioraatraviesatodas
lascapasdeelaretinaynosereflejasinoqueesabbsorbidaporeesteepitelio,porquesino o
tendramossunadoblevisin,adifere enciadelosgaatosqueperrcibenlaimaggendeidaydde
vueltaporloquetienelaacapacidadd deverenpennumbramuch homejorqueeelhombre.

n
Refraccin

Lacornea(defo
ormalaimage enoconverge eloshaceslum
minosos)ap
portaaconun
nacapacidad
pticade42,5Dp,queesel70%delacaapacidadpticcadelojo

Elccristalinotien
neunacapaciidadpticad
deconvergencciade23Dp

Detalforrmaquecuanndovemosunnaimagen,esstaingresaa al
ojo,seco
onvergenloshhacesluminoosostantoporrlacornea
comoporelcristalinoypodemosvverlaimagenennuestro
cerebro.

Exaamenvisual

Pacie adistanciaellojodejadeeenfocar)dedistanciacono
enteubicadoa5mts(aesa optotipos

o LetrasE,accadatamaodeletraseleeasignaunvaalorqueestadet.internaccionalmente.
o Nmeros
o Imgenesenniospequ ueos
o Lneas(miraadapreferenccial)coneltaamboroptociintico,seusaaenguaguas,,seinduceun n
nistagmoa atravsdeln
neasverticalessquevangiraandoenuntaamborquetiieneuneje
vertical,algirarvahacieendoquelaslneasvallan movilizndosseylaguagu uaqueest
sentadaalffrentealverqquelaslneasssemuevenlaassigueycuaandoselepieerdenvuelvea
lalneasigu
uiente,cadalneatieneunanchoquetaambintieneunvalorasig gnado.

Agujeroestenopeico

Seoccluyeojoaexxaminarconselloconaguje erode1mm dedimetro,,simejoralaagudezavisu

ual,
lacaussaesunaame etroparefracctiva,sinome
ejoraelprobl emacorrespo
ondeaunaalteracindellos
mediosstransparenttesretinaovavisual.

Esteag
gujeroengaaaalojoyalccerebro,yaq
queloshacesluminososesstimulanlareetinayestos
hacesq
quevanporeelmedionosu ufrendeforma acin,porlo tantoindepenndientesisetienemiopa
hiperm
metropaoasttigmatismoseevaaverntiidamenteya queloshacesspasanenfo ormarecta.

25
Requieereunrequisitto,queelproblemadevisiinseasolopporviciodreffraccin,deta almodoquessi
tengouunamiopaperotambinunacataratacentralquizselpcteesccapazdeverp porloshaces
queen
ntranporlapeeriferiadelcrristalinoysilepongoelaggujeroestenoopeicolavisi
nempeora.

Siyoveeomalyespo
orunviciodeerefraccinpu
uro,almirar porelagujerrolavisindeeberamejora
ar,
perosiilavisinemp
peorasignificcaqueelprob
blemavisualeesporotracaausa

Elconcceptomsimmportantedeeestoesque:ssitengomalaavisinyveomejorconelagujero
estenoopeicosignificcaquemivisi demejorarconnunlente,sitengounavis
nescapazd isin0.3(la
8entoncesseealtiroquetieeneunviciodderefraccin.
visiniideales1.0)yymejoraa0.8

odelojomidee23mm,laim
Ellargo magenllegaa
alacorneay estaconverggeloshaceslu
uminososy
posteriiormenteelcrristalinohaceeunaconverg
genciamuchoomayordetaalmodoquela aimagenenu un
ojonorrmalde23mmconvergejustoenlafvvea,lohaces luminososquueestnmsalejados
genera anunaconverrgenciamuch homayorquelosqueestnnalcentro,esstosnosedessvansinoquee
siguenunalneareccta.

Enunoojonormalsilaimagenlasituamosa5 5mtselcristallinoseaplanaaalmximo((relajacin
mx.mmusculociliar))detalmodooquesinneceesidaddehaceeracomodaccinlaimagen nenfocaac.Si
estaim
magenlaacerrcoelfocodeestepinoqueeestaalrevsenlaretinaa,seproyectaapordetrsd de
laretin
namientrasmmslaacerquemsatrsvvaaquedareenfocadalaim magen,enton nceselcristaliino
debecomenzaraau umentarsuco onvexidadpa araqueestaimmagenqueseedesenfocoh haciaatrssee
acerqu uenuevamenttealaretinadondeestla afvea.Desddelos5mtshaastalos33cm m,queesel
puntoffocalprximoooesladista
anciaalacua
aldeberamossleer,elcristaalinorealizau
unenfoqued de
3diopttras(unidaddemedidap pticaqueseuutilizaencuallquiermedioqqueejerzaun nafuerzaptiica
dealguunaimagen)

Sielojoesm
S slargo,comooenunpctem miope,loshaacesluminoso
os
delaimagenq
d queesta5m
mtsestnconnvergiendoa23mm,pero o
la
aretinaestam
msatrs,poorloquevaaallegarlaima
agen

26
desenffocada,enton
ncesloquehaaceelcristalin
noparaenfoccarmsatrsslaimagenessaplanarse
ms,p
peroyaestcconsumximmoaplanamien nto,porlotanntolospctesmiopescuandovena5mts
moelcuerpociliarnoest haciendoninngunaactividadlospctesn
ymasvenmaldeleejos,perocom no
tienencansanciovissual.

Amed
didaqueacerrcolaimagen
nelmiopeveb
biensinhaceerningnesfuuerzovisual.

Porelccontrarioenuunojohipermmtrope,laimmagen
queesta5mtsseenfocadetr sdelaretina
a,por
lotanttoelpctealm
mirardelejosvedesenfocado,
perotienelacapaciidaddeaumeentarlaconveexidad
delcrisstalino,estep
pcteyaalos5
5mtstienequue
haceru unesfuerzoviisualcomosiestuvieraa333cm,
ysilea
acercamoslaimagena33cmdebeenfo focar3
dioptrasmassobreelas3debasseparaverdeelejos,
porlottantoestepcteparaleerttienequeenffocar6
dpt,enngeneralesteepctevebiendelejosperoomal
decerccaytienenca ansanciovisuaalydoloresde
cabeza a(molestiasa astenpicas)

Alos40aoselcrisstalinosoloesscapazdeen
nfocar2diopttras,porlotaantoyanopuuedevera33
cm,poorloquetieneenquealejarunpocolasco osas,porloqqueaunpctequeseaemtrope(vebien n
delejos)debemosa ayudarleconlentesde1d dioptrasparaleera33cm,yalos50
lospctes
pueden nenfocarsoloo1dioptraporloquehayyquedarlesleentesde2dpt,alos60aosnoenfocan n
andapporloquepueedenversolodelejos.

Esporestoqueexissteelprogram
madeviciosd
derefraccinddepresbiciappuraparama
ayoresde60
aosenlosconsultoorios.

Alterracindelavvisin

Cuando ohayunaaltteracindelavisin,estannosiempreseecorrigeconllentes,debem mosmedirla

visinpparasaberreealmentecuan ntoveelpcteeyluegocom enzaraverelojodedelan ntehaciaatr
s,
atravsdelmicrosccopiosevaexxplorandoprim merolacorneea,elcristalinnoetcysino
osevenada
dilatammoslapupilaparaverhaciiaatrs,sielojoestcomppletamentessanoentoncesssecomienza aa
explora arpordetrsdelojoconloscamposvissualesydeaccuerdoalpattrndecadaa alteracindel
campo ovisualpodemmosdetermin narsielprobllemaesten elcuerpogenniculadolaterraloenlas
cintillas,elquiasma
a,etc.Cuando osedescribealgo,sedebeecomenzarddesdelosparp padoshacia
atrs:pparpados,coornea,cmara aanterior,puupila,cristalinno,humorvtrreo,retinaynerviopticoo.

27
 De
efectoderefraaccindelojo
o

Op
pacidaddelm
mediotransparentedelinte
eriordelojo

Altteracionesde
elaretina

elasestructurrasneurolgiccasrelaciona dasconlavissin
Altteracionesde

Refraccin

nimagenubiccadaa5metrosesenfocad
Un ojopasivameenteenlaretiina
daporlasesttructurasdelo
de unojonormal,esdecircu
uyoejeaxialesde22,5a223,5mm

Alacercarlaimagen,elfocosedesplazaddetrsdelar etina,porloqueelcristalinodebe
aumentarsuco onvexidadyaassucapacid
daddeconvvergencia,enffocandolaimmagenenla
rettinanuevam
mente,estimulandotamb binlaconverrgencia.

Laconvergenciaquueunohaceparamirarlosobjetosde
cercad dependedelffocoquehagaaelcristalino o,esdecir:si
nostap pamosunojooyvemosunobjeto,aldesstaparnoselo ojo
veremo osqueambossojosestnm mirandoalob bjeto,estoess
porlassealqueleeenvaelojoqueestviend doyla
ubicaccintambinsselavadanddolamodifica acinquetien ne
elcristtalinoalenfoccarlaimagenn,esdecirsieestoyviendou un
objetoa5mtsmisoojosestnennposicinprim mariadela
mirada a(3M????),ssiyoacercolaaimagenenlnearectamiis
ojoscoomienzanacoonvergerparaaseguirviend dolos2la
misma aimagenyesaasealdecuuantoesloqu uedebe
converrgernolada laposicinddelaimagen(porquesimee
tap
pounojoesteeigualconverrge)sinoqueeesporqueeelcristalinodeelojoqueesttviendole
maandaunasealalotroojodeculeslaposicindelaaimagenypoorlotantodeecuantoeslo o
quedebeconveerger,estoesimportantep porquelosniosquesonaltoshipermttropes(34
dio
optras)simirranparalejossdebenenfoccar,peroaveccesseproducceunerroren nlasealya
queelojoqueeestviendodiicehayqueaccomodar,en tonceselcereebropiensaq quelaimagen n
esttmscercaentoncescon nvergelosojo os,entonceseelpcteestviiendocomossilaimagen
esttuvieraa33ccmynoa5m
mts,estopued degenerarenunniouneestrabismoaccomodativo,ssia
eseeniolecorreegimossuviccioderefracciinyleponem moslentesyaasucuerpocilliarnodebe
enffocarentonceeselcerebronorecibelaiimagenfalseaadadequeesstamscerca ayel
esttrabismodesa aparece,estoossonestrabissmoenendottropiaporestteexcesodea acomodacin ny
lm
malainterprettacindelcereebro.Lomism mosucedeconnlasmiopassquegeneran nestrabismoeen
exootorpia(haciaaafuera)

28


Patollogasdelareefraccin

Astigmatism
mo

Diferenciadecurvvaturadelacorneaensusejes(verticallyhorizontaal)Determin
naunenfoquee
diferenntedeambossplanosenlaaretina

Cuando olaimageneentraelojoenntraen2plannos,verticalyyhorizontal,ylosplanoso
oblicuos,y
cuando oentranolohacecomoun npalosinoco
omouncirculo loporquetiennevolumen,a alentrarporla
corneaaestaconverg gecomouncconoyconvergeenlamacculaoenlafvea,perosilacornea
tienenundimetrodiferenteensentidoverticcaldelhorizo ntal,entonceessitieneuna acurvatura
mayorensentidoveerticallosrayyosvanacon nvergerantes ysiesmsaanchaloshaceerluminosos
queenntranhorizonttalmentevanaconvergermasalldelaaretina,entooncesseprod duceun
descalaabroacomod dativoyaqueunoshacesva anaconverg erantesyotrrosdespus,como
resulta
adolaimagen nsevaaverbborrosa.Veloosbordesdellasimgenespocodefinido os,otrac
caracteersticadeesttospacientessesquealmirrarunaampoolletaestasseevencomoesstrelladas,no o
sevela
aluzpuracommofococentrral.

Clnicca:malavisindelejosycerca,cansanccio
visual((porqueelojosiempreandatratandod de
enfoca ar)

Hipermetro
opa:

queparalejos,el
Elejeaxialesmscortoporloq
cristalinodebeenfo ocarparadesplazarlaimaggenpor
delante edelos23m
mmnormales,alacercarlaimagen
elesfuerzoesmayo or.

29


Clnica:vemejordelejosquedecerca,molestiasastenpicas

Ellargodelojovienedeterminandogenticamente,senaceconelojomscorto,peroenlosnios
lacapacidaddeacomodacinesmayorporloquepuedepasardesapercibidopormuchotiempo.

Miopa:

Laimagenseenfocaantesdelaretinaporloqueelcristalinodebeaplanarsealmximopara
desplazarelpuntofocalhaciaatrs,perocomoestoesunfenmenopasivosolodependerdela
mximarelajacindelcpo.Ciliar

Clnica:vebiendecercaymaldelejos,notienencansanciovisual.

o Causaaxial:aumentodeldimetroaxial,sesuponequeelojocrecehastalos6aosperosi
existeundefectogenticoenquelapareddelgloboocularesmaselstica,estecomienza
acrecerproductodelapresinpropiadelojo(1520mmHg)
o Curvatura:queratocono(aumentocurvaturacornea,porqueestaseadelgazaysepone
mspuntuda,tambinaumentasufuerzadeconvergencia),Marfan(aumentocurvatura
cristalino)dondeseproduceunamicroesferofaquia
o Dendicederefraccin:catarata
o Etiologa:aumentoPresinintraocular(perosehavistoquelospctesconglaucomano
tienenmsmiopa),usoexageradodelaacomodacin(habranespasmosacomodativos),
Herencia(defectodelapared),elmasaceptado.

Lamiopacomienzaconunvaloryestepuedeiraumentando(adiferenciadelahipermetropa)
podemospartirconunamiopade1dptypodemosterminarcon30dpt,enestospcteselojose
vaalargando,enaquellospctesenqueelojocreceenformaexageradaselellamamiopa
maligna.

Laherenciadeldefectovisualydelavisindecadaojoesindependiente,yopuedoteneruna
miopaenunojoyunahipermetropaenelotro.Siyoaunpctequeesemtropedeunojoymiope
de19dptenelotrolepongounlenteconcerocorreccinenelojoizq.y19dptenelotroojolo
masprobableesqueesepcteveadoble.

Anisometropia:Diferenciaderefraccinentre1ojoyotroigualomayora3,00Dp,esla
faltadeigualdadenlamedidadelojo.

Tratamiento:modificamoslaconvergenciadelhazluminosoqueestamosviendoatravsdeun
lente

30
Lentes:pticosodecontacto

Ciruga:queratotomaradial(sehacancortessuperficialesenlacorneaparaqueestapudiera
modificarsuforma),excimerlser(sacarelepiteliodelacornea,desgastarelcentrodelacornea
yluegovolveracubrir,enelfondotransformamoslacorneaenunlente,ladeficienciadeestoes
queej.sitenemosunamiopade20dpttendramosqueadelgazartantolacorneaqueesta
perderasuestructuraaldebilitarselaparedporlaspresionespropiasdelojo,porestoseoperan
lasmiopasdesde3dpthasta10dpt)extraccindecristalinotransparente(comoestetiene
unafuerzadiptricade3dpt,avecessonmiopastanaltasquesielsacamoselcristalinonos
quedamossolamenteconlacapacidaddeconvergenciadelacorneayestsolapuedellegara
enfocarjustoenlaretina,elproblemadeestoesquenovanapoderenfocardecerca,porloque
hayquedarleslentes)

Complicaciones

Progresinrpidodelaenfermedad(miopamaligna)

Atrofiacorioretinal:comolaretinavapegadaalaretinadelojo,silaparedseestirala
retinatbysepierdesuarquitectura,seadelgazalaretinainclusohastadesaparecerenalgunas
zonas

Desprendimientoderetina:Comolaretinaseestiraaumentalatensinenesta,aligualque
enunglobomuyinflado,porloqueesmsfcilqueserompa

Glaucomacrnicodenguloabierto:msfrecuenteenlospctesconaltamiopa

Catarata

Presbicia

Dificultadparaenfocarimgenesacortadistanciaporaumentoderigidezdelcristalino.Secorrige
conlentes.

Adicinalos40aos+1.00Dpparaverdecerca

alos50aos+2.00Dp

alos60aos+3,.00Dp

Tiposdelentes

o Cncavos:divergelaimagen,seusanenmiopa,contribuyenaquelaimagenseenfoque
msatrsseleasignaunvalorendioptrasennegativoporquedivergen.
o Convexos:Convergenlaimagen,seusanenhipermtropes
o Cilindros:corrigenlaimagensoloenuneje,dependiendodeculsealaalteracindela
curvaturadelacornea

31
 Materiales

o Minerales:vidrio
o Orgnicos:polmetrossintticos(plstico)loquemsseusaeselpolicarbonatoporsu
resistenciaycalidad

ndicederefraccin:capacidaddelcristaldedesviarunhazluminosocuandopasadeun
medioaotro,enestecasodelairealvidrio

o Normales
o Altondice:Orgnicos(ultralite,policarbonato)Minerales(HighLite)

Lentesdepresbicia

Cuandotenemosunpoctequenecesiteunlentedelejosyquecumple40aosademsdebemos
darleunlentedecerca.

o separados
o bifocales:mitaddearribaparalejosyabajoparacerca
o multifocales:igualquelosbifocalesperoelcambioentrearribaaabajoesgradual

Lentesdecontacto

o Rgidos
o Semirrgidos
o Blandospermanentesydesechables
o CorrigensololasametropasEsfricascomomiopaehipermetropayTricosparael
astigmatismo.

Laventajadeestoslentesenpctesaltosmiopesesquecuandomiranhacialaperiferiadellente
normaldebidoalacurvaturadeestesedeformalaimagen,encambiocomoellentedecontacto
semueveconelojonoocurreeso.

Suinconvenienteesqueaumentanelriesgodeinfeccionesdebidoalamanipulacinylafaltade
aseodelasmanosodellenteyporlomismohaymayorriesgodeulcerascornales.

Preguntas:

Hayalgunamaneradeevitarlaprogresindeunamiopamaligna?

NO,peroloquesepostulaenformaempricaesquealreducirlapresinalmximo,estopodra
contribuiraqueelojonoseestiretanto.Estosehaceconantiglaucomatosos.

32
 Estrabismo
Dr.MarceloJimnezCid

Introduccin

Desarrollodelavisin(AVcoloresfijacinseguimientoestereopsia)
Losnioscomienzandeapocoaver
Nacemosconunacapacidadvisualde15%,yconojospequeos,hipermetropes,
adems la va visual (retina hasta cisura calcarina) no est desarrollada
completamente.
Estudiosdemuestranque enel cuerpo geniculadolateral,2neuradela
viavisual,(recuerdenquelaneuronaganglionardelaretinahacesinapsis
en el cuerpo geniculado lateral) en los nios hay menor cantidad de
cuerpos celulares y quienes no desarollan adecuadamente la visin, se
quedanconuncuerpogeniculadolateralmenosdesarrolladoencantidad
declulas.
Alos6aosfinalizantodoslosprocesosdemaduracindelavisin.
Elcerebroaprendeaverenconjuntoconlosojos
Debeexistirunarelacinestrechaentreelojoyelcerebro
Sinpatologasoculares
o Cataratascongnitas,estrabismo,anhisometropias
Elcerebropuedeprivilegiarunojo,nodesarrollandolavisindeel
ojonoprivilegiadoambliopa
Vemos en colores despus de los 8 meses, los conos desarrollan los pigmentos
desdeesaedad
Losniosnotienenlamecnicadesarrolladadelavisinylacabeza(cuello),no
fijanlavisin,semuevenenbloque.Alos45mesesselograunacoordinacin.
Antesdelos6mesesnosepuedehablardeestrabismo,anoserqueunojoeste
fijoenunnguloapesardecualquiermovimientoaunqueseadesdeelprimerda
devida.
Aspectomscomplejodelavisin:esteropsia,yaquenecesitaunabuenasealy
queelcerebroacoplelasimgenes.Imgenesdesdengulosdistintosalacoplarse
en el cerebro ganan volumen (3D) y distancia. La esteropsia se desarrolla
tardiamente.
Eltratamientodelestrabismobuscalograrlaesteropsiacomometafinal.
Sistemaoculomotor
Sedesarrollalentamente
Pocacoordinacinalinicio
Anatoma
6Msculos,parasaberdondeintervenir.(insercin,movimiento,posicin)
Recto medio 5mm, recto inferior: 6mm, lateral 7mm, superior 8mm, en relacin
limbocornoescleral

33
 Si se suelta un msculo, este se ir hacia su insercin posterior, lo que provoca
quesepierda,ydeberealizarseunadesinsercindelmsculocontralateral,para
eliminarlaaccindeesemsculo
Aspectosclnicos

Clnica

Edaddeinstalacin(fotos):compararactualidadconlacondicinactual,ylaevolucinde
laenfermedad.Ademslafotodebeestarbientomada,frontal,yfijarseenlasorejasylos
parpadosyaquelaformadeestospuedeconfundir.
Antecedentesfamiliares:
Patrngenticodepenetracinvariable
Variabilidad
Diplopa:
Sitienendesviacinnotienendiplopa,yaqueelcerebroeliminalaimagenque
vienedelojoquesedesva.
Enelojoquesedesva,nomaduralavisindeeseojo,porestonohaydiplopa,
puedeaparecerinicialmente,perodesaparecerpido
Siemprees1ojoelquesedesvia.
En algunos casos donde la visin es similar en ambos ojos, concientemente se
puedeelegirelojoconcualfijar.
Porestemecanismoseproducelaambliopa.
Siseactaantesdelos6aossepuederecuperarun100%,entrelos6ylos10,
un30a50%,sobrelos10aosnoserecuperanada.
Posicinanormaldelacabeza:
Sisetieneunainsuficienciadelrectolateraldelojoderecho,elojosedesvahacia
la izquierda. Si se mira a la izquierda, el movimiento ser normal, por lo que
desarrollantorticolis,paracompensarlamirada.Latorticolisdependedelmsculo
comprometido.
Examen:

AgudezaVisual
Permiteestablecereldesarrollovisualdeambosojos(descartarambioplia)
TestdeHirshberg(brillocornealenrojopupilar)enPPMyversiones.
Debeestarfrontalenambaspupilas,sepuedeobservarenlasfotos.
Sedebehacerconoftalmoscopio.
A40cmdenosotros
Seevalaalfrenteyentodaslasposicionesdelojo
Siestenelbordedelapupila,existeunadesviacinde14
Enlafotografadefrentesepuedeanalizarelbrillodelflash
CoverTest(tropias)
Examenbiomicroscopa(cataratacongnita)
Paradescartarcausastratables
Catarata congnita: si no se trata antes de los 2 meses, se ambliopiza fcil y
profundamente
Seoperaantesdelos23meses,ysiesposibleantesdelas2semanas

34
 Cataratapolaranterior:caractersticadelascontnitas
Porinfeccionesviralesenelprimertrimestredelembarazo
Inflamacincicatriz
Fondodeojo(retinoblastomaretinopatadelprematuro)
Otrascausas
Tumorpocofrecuente,perodegranmortalidadretinoblastoma
Retinopatadelprematuro:msestrabismoqueelnionormal
Entranporprogramadelnioprematuro,controleshastalos6aos

Refraccinconcicloplegia(estrabismosacomodativos,anisometropias)
Los nios que tienen hipermetropia, su cristalino enfoca para lejos, el cerebro
interpretaqueelobjetoestmscercayjuntalosojos,realizaunaconvergencia
porelexcesodeacomodacin,porloquetienenunestrabismoporendotropia,el
cualsecorrigeconlentes.
Clasificacin:

Segndireccindeladesviacin
Convergentes(Endotropia)
Divergentes(Exotropa)
Hipertropias(arriba)
Hipotropias(abajo)
Segnojofijador
Alternantes,sealteravisinbinocular,sedesarrollalasvasvisualesdeambosojos
tambien
Fijos,seproduceambliopadelojodesviado
Segncausa
pticas,hipermetropas,miopa,astigmatismo
Sensorialesorgnicas,catarata,anisometropa
Anatmicas,musculares,desarrollofacial
Otras,meningitis,traumticas,hemangiomas
Causas

noexisteunanicacausa,pudiendocoexistirunoomasfactores,siendomuyimportante
tambin la herencia, problemas gestacionales, fracturas, Enf. Musculares, afeccin de la
tiroides,etc.
Sntomas:

Desviacin
DisminucinAVAmbliopa(causaefecto)

Importante examen visual precoz, con deteccin precoz, luego una derivacin precoz, para un
tratamientoprecoz

Enlosprimerosmesesdevidasedefinelafuncinvisual,culminandoeldesarrolloalos6aosde
edad

35
Tratamiento:

seiniciadeinmediatounavezhechoeldiagnstico
Iniciaroclusinprecozparaevitarambliopa
Sepuedeocluirelojobuenotantosdascomoaostengaelpaciente,yseledaun
dadedescansoocluyendoelojomalo,yvolviendoalojobuenoaldasiguiente
Estimulalavisindelojomalo,desarrollandolaesteropsia
Despusdelos6aosnohaydesarrollodelaesteropsia,yaqueelcerebronose
acostumbraunirlasimgenes.
Despusdeestapocasoloexisteunamejoraesttica
Lacirugaserealizaacortandolosmsculos
En nios puede volver a aparecer el estrabismo, incluso diferente al original,
debidoaqueeldesarrollopersistean.
Se permite una amplitud fusional de 7 en endotropia, y en exotropa hasta 5,
dondeelcerebroescapazdefusionarlasimgenes,antesdelos6aos,permite
unrangodeerroralaciruga.
Intentarsiprocedeusodecorreccinptica
o Puededisminuiroeliminarelestrabismo
Sinocorrigeseoperaentrelos3y4aos.Debiendocontinuarencontrolhastalos10
o Idealentre2,5aosylos3aos
o AntesdelAUGEseoperabaninclusohastalos5aos.

36
 PATOLOGIADERETINA
Dr.MauricioMelladoPrudant

Aqu vamos a ver principalmente retinopata diabtica y desprendimiento de retina , el resto es

paraespecialistas.

RETINOPATIADIABETICA

Porquesimportanteconocerderetinopatiadiabtica?PorqueeslaPrimeracausadeceguera
enelmundo,8%deltotaldeciegosesporestacausa.

2%delosdiabticossonciegosporretinopatiadiabtica

1causadecegueraenmenoresde65aos

EnChilehayununiversode500.000diabticos,el25%deellos(125.000)tieneretinopata,enlos
cualesel5%essevera.

Cules son las razones por las que se produce la retinopata diabtica? Es principalmente
Consecuenciadirectadelahiperglicemiaprolongada

AmayortiempodeevolucindeDMmsriesgodedesarrollarretinopata

Retinopatagravesepresentaenel10%delosdiabticosalos10aosdeenfermedad,yenel
20%alos20aosenDMII.EnladiabetestipoIesmuchomsprecoz

FACTORESDERIESGOQufactoresinfluyenparaqueunpacientediabticodesarrolleuna
retinopata?

Pubertad:undiabticotipoIcuandoingresaalapubertadtienemuchomayorriesgode
desarrollarunaretinopataporelcambiohormonal

HTA

Embarazo: aqu tambin hay cambios hormonales que favorecen el desarrollo de

retinopata

Nefropata
Dislipidemia

37
PATOG
GENIA

Fundam mentalmenteeproductodeelaHiperglice
emiaqueproovocaunEngrosamientod deMb.Basal de
lospeqqueosvasossanguneos.HayunaDism minucindeppericitosypro
oliferacindeeendoteliocittos
de loss vasos retin
nales. Hay un
u Aumento de adhesivvidad y agreegacin plaquetaria. Y u una
Disminnucindelacapacidaddeltransporteeritrocitario

FISSIOPATOLOGIA

EEn forma eesquemtica

vvemos que hay un
eengrosamientto de la
mmembrana ba asal de los
vvasos, hay dao del
eendotelio de los vasos
reetinales, cam
mbio en los
gglbulos rojos y
aagregacin plaquetaria
t d l

1.PorA
Aumentodelapermeabiliidad

Hemorragias

Exudadosdelaretina

Edemarettinal

2.Obsttruccinarterriolar

Issquemia

N
Neovascularizzacin

3.ProliferacinFibrrovascular

Esta es laa imagen de unn fondo de ojoo

normal, cuando see usa unaa
oftalmoscoopa indirectaa se observaa
una imageen amplia dell ojo, se ve el
nervio pttico, las arcaddas vasculares,
la zona maacular con la ffvea central y
la retina dde un tono anarranjada, sana.
38



MANIFFESTACIONESSCLINICAS

Poralteraciindeperme eabilidad
1.Miccroaneurismaas

1. Hem
morragias
2. Ede
emaretinal
3. Exudadoscereoss

MICRO
OANEURISMA
AS

SonnDilatacind
devenulaspo
ostcapilardepequeotam mao,alrededdorde1212 25micras,yq
que
tieneu
unaDebilidadimportanteddelaparedpoorprdidadeesusoporteqqueeselPericito

Preparados ccon
tripsinaa,dondeseppuedenaprecciarvasosretiinalesnormaalesconunaggrancantidad ddepericitos en
susupeerficie.Yaladerechaause enciadepericitosconmiccroaneurismaa.Sevenclara amenteperdiida
de los ncleos de los pericitoss que han id
do desaparecciendo y se ha formadoo esta pequeea
dilataccin,elmicroaaneurisma,coongranriesgo odesangraddo.

HEMORRAGIAS

Se pro
oducen funda
amentalmentee por Rupturra de microaaneurismas, een capilares o vnulas. LLas
hemorragias son de
d tipo punto y borrn, DDot and Blott, o sea se ven bien disstorsionadas. O
tambin Hemorragias en llama que siguen la
l disposicinn de las fibraas nerviosas en la superfiicie
retinal

39
4. EX
XUDADOSCER
REOS

Estoos son los exudados ccereos,

depsitos de lipopprotenas acum
mulados
alreddedor de peqqueos
micrroaneurismas. Adems de oobserva
una pequea hem morragia, se trrata de
un ppaciente con unna retinopata leve.

5.

SonpeequeasmanchasdecolorramarillentoqueFormannlneas,racim mosoanillos circinados.SSon

bsicammente depssitos de Lipopproteinas sricas secundaarios a exudaacin de la reetina. Se ubiccan
princip
palmenteenllacapaPlexifformeExtyla acapaNucleaarInt.Recorddemosquela aretinatiene 10
capashhistolgicasyyestassonlassmsexterna
as

MARETINAL
4.EDEM

Cuandoounoesmed dicogeneraleesdifcilevalu uarlo,seapreeciacomounnOscurecimieentodelepiteelio

pigmenntado retinall EPR y la corroides subyacente, pero nno se apreciaa con nitidez las estructurras
subyaccentesdelareetinaytambiinsehanubiicadoenlacaapaPlexiform meextyNucleearInt.

Funddamentalmen nte p
por
filtra
acindecapiilaresenlazo
ona
donde hay microoaneurismas. Al
erexudacin,,generalmen
hab nte,
hay
presencia de exudad dos
duroosenesazona

40
 MA
ANIFESTACIONESCLINICASS
Porobstrucccinarteriolar

1. Manchas alggodonosas ta
ambin conoccidos como eexudados algodonosos, peero
queenrealid
dadnosonexxudadacioness.
2. IRMA:anormmalidadesmiccrovascularessintraretinalees
3. Rosariosven
nosos

1. MA
ANCHASALGO
ODONOSAS

Sondeeuntonorosaapocodefiniido,conBorddesmaldefin idos,sedebeenfundamentalmenteaq que

hayMiicroinfartosd
delacapade fibrasnervio
osasenesosssectores.YSeeresuelvenen
nformarpid
da.
Podem
mosvermanch hasalgodonoosashoyyen2a3meseseelpacienteyaanolastiene..

Estas sonn las manchass algodonosass, que si las

comparam mos con los eexudados duros, esos eran
mucho m ms pequeos, bien definidoos, formando
anillos. E
En cambio esttos no. Son maanchas poco
definidas de bordes ddifusos que claaramente se
resuelve een poco tiempoo.

2.IRMA
A:anormalid
dadesmicrova
ascularesintra
aretinales

Son Caanales telangiectsicos, to

ortuosos y dilatados que se producen Entre una Arteriola y u una
vnula. Hay que Diiferenciarlas muy bien de la neovascu larizacin superficial lo cu
ual es bastan
nte
compliicado

Estassonlasanoormalidadesmicrovascula ares
intrraretinales.U
Unavenaalterradaconuna
a
arteeriademenoordimetroyvasostortuossos
queecomunicanllavenaconlaaarteria.

41
3.ARROSARIAMIEN
NTOVENOSO

SonDillatacionesvenosasconadelgazamiento
odesupareddyconZonassdeestrecham
mientodelaluz
vasculaar

Son zonas biien adelgazaadas, con

pequeos mamelones.
m Son un
signo de riessgo de progrresin de
laretinopataadiabtica.

MANIFFESTACIONESCLINICAS

Porproliferracinfibrovaascular
1. NeovascularizacinRetin nal,PapilarooIridianasonneovasosqu uepuedenestar
en la retina papila o iris. Uno
U habla dde retinopataa diabtica ccuando uno ve
neoovasosenelirrisaunqueenlaretinanohhayaningunaapatologa

2. Proliferacion
nesfibrosas
3. HemorragiassPrerretinale esoVitreas

1.NEO
OVASCULARIZZACIN

Seproduce porRespuesttaalaHipoxiiaenlaretinaa,lospacienttesconretino opatadiabttica

tienenunfllujoretinaldiisminudoyeesofavorecellacreacinddefactoresan ngiognicosq que
sonlosque alargoplazo ofavoreceneelcrecimientoodeFinosvassosconmnim motejfibroso oy
ado que esto
el riesgo da os vasos tieneen una mala calidad de ssu pared son muy fciles de
romperydeeproducirhem morragias.

Aumentanttamaoyexte
ensin

egresin de los vasos y formacin

Solo hay Re f dee membrana o sangramieento cuando la
patologaesstamuyavannzada.

42
 Lo m mismo. Isquem mia retinal, fformacin de
sustaancias vasoacctivas que lllevan a la
prolif
iferacin vasccular en el irris, retina o
papilla

CLAASIFICACINestoeslom msimportante!!
RETINOPAT TANOPROLIFERATIVA(RDNP)sedefinneporlapressenciaonodeeneovasos
rettinales.Hay5
5etapasclsiccas

1. Mniima
2. Leve
e
3. Modderada
4. Seve
era
5. Muyysevera

1.RDNPPMINIMA

Solomicroan neurismaspoortantomuch
has
veces ppasa inadveertido, la rretinba se ve
relativam
mente limpiaa, no hay hhemorragias ni
nada,y solosevenaalgunosmicro
oaneurismas

43
 2.RDNPLEVE
2 E

Microaneurism
M mas

Exudadosdur
E ros

Manchasalgo
M odonosas

EscasasHemo
E orragias

NPMODERAD
3.RDN DA

Muchosm
sMicroaneurrismas

Muchosm
sExudadosd
duros

Muchasm
sManchasAlgodonosas

Muchasm
sHemorragiaas

ARROSARIA
AMIENTOVEN
NOSOENUNsoloCUADRA
ANTE

AAqu se venn bastante m mas

eexudaciones, hemorragiias,
mmanchas algodonosas, y
aarrosaramientoo venoso en el
ssector inferior..

4.RDN
NPSEVERA

Hemorragiaasen4cuadraantesoArrossariamientoeen2cuadran
ntesoIRMAeen1cuadrante

1delo
ostresesDiaggnosticoCualq
quieradelostres.

Fijarse como se va deterioorando la

estructuuraretinalam
medidaquepprogresael
dao. Muchas hemorragias, s, mucha
exudacin, rosarioss venosos enn la zona 44


RDNPSSEVERATRATTADA

Todoeestoesconl serqueprod ducedestrucccindeltejidooretinal queeestaisquemmico,conlocuual

deja de
d haber produccin de factores
f angiognicos y ppor tanto tooda la neova
ascularizacin
n y
exudaccinempiezaadesapareceer.Enla2fotounpacientteconunarettinopatasevera,setratayya
los23
3mesesqueda ansolozonasscicatriciales,,losexudadoosdisminuyennrpidamenteyelpacien nte
estabillizasucapacid dadvisual

6. RD DNPMUYSEV VERA
Achaaymuchosma asproblemas, s,existealtorriesgodequeeprogreserppidamentea unaretinopa ata
proliferrativa,hay:

Hemorragiaasen4cuadraantes

Arrosariamiientoen2cuaadrantes

IRMAen1cuadrante

DosdelosttresesDiagnostico

45
Enlaim
magendelaiizquierdasevverosarioven nosoencuaddrantesuperiooreinferioryyhemorragia en
los4cuadrantes,esstepacientellomsproba ableesqueprrogreseaunaaretinopata proliferativa a.A
ladereechalomismo o,granhemorragia,rosariiosvenosos,m muchoexudaado.Enpatolo ogaderetina
alo
importtante es ver la retina, cua
ando se haga
a oftalmoscoopa directa sse obtiene un
na imagen mmas
centrall, por tanto si
s se observaa gran hemorrragia o exuddados, debem
mos derivar p para evaluaciin
oftalmolgica.

RETINO
OPATIAPROLIFEERATIVA

Loq proliferacin enlaretina sonlosvasosssanguneos de

quedefinelap
neofformacin

MINIMA
1.M

NeovascularizacinRetinaalmenorde11/2areadiscaal

Se observaa un pequeo oovillo vascular, que refleja

proliferaci
n vascular en es
ese sector

22.MODERADA
A

Neovascularizacin Retin
nal de mas de
1//2areadiscaloneovascularizacindiscal
m
menora1/3

PDEALTORIEESGO
3.RDP

Son pa
acientes con alto riesgo de
d perdida dee visin entree dos controles sucesivoss separados p
por
alreded
dorde4mesees.

Neovascularizacindiscaalmayor1/3DD

Hemorragiaapreretinianaaohemovtre
eoleve

Riesgodeperdidavisualseveraenco
ontrolesseparradospor4m
mesesde26.5
5%

46


Estoessunapatolog gadealtorieesgo,fijarseeenlacantidaaddeproliferaacinvascula aralrededord del

nervio ptico y quee se extiendee en zonas su nte solo con un
uperiores de la retina. Enn este pacien
bruscomovimiento delacabeza asepuedero omperalgunoodeestosvaasossanguneeosyproducirrse
unaheemorragia.En nla2fotosevelomismo,,elnervioptticoestatapaadoporneova asos.Enla3se
veunagrancantida addeneovaso osyporlotan ntoelriesgoddesangramieentoeselevad do.
En la ltima
foto: Probablemen
P te este pacieente tuvo neoovasos en la zona superio or, sangr y eese
sangra amiento por gravedad deesciende y see ubica en laas zonas infeeriores de la a retina, lo q
que
llamam moshemorrag giaenbote,o oseatieneunnivelsuperrioryunazonnainferiorma asbiencurva a.Y
esobviiodecirqued dadoqueexistecompromissovascularesstepacienteeestaconunamuymalvisi n

RDPprrogresin

Este pacciente lo vio enn su beca, era un paciente inndgena al cua al

se le diaagnostic su reetinopata y see le indic elecctrocoagularsee,
la paciennte por sus creeencias no quisso, alos dos meeses se control

con estta progresinn de los vaasos sanguneeos, ya tena a
hemorraagias en la zona inferioor, se le innsisti en la a
fotocoaggulacin y no qquiso.
Alos4 meseslarettinaeraun deesastre,yunadelashijass
logrcoonvencerla,seefotocoagul ysevenlossresultados.22
meses ddespus todaas las zonass de hemorra agia, toda la
a
exudaciinylaneovaascularizacin nregresaron ylapaciente e

ESTABILLIZ su visin, no la meejoran eso ees importante e

RDP2meses aclarar al paciente cuando se h hacen el trattamiento con n
lser, pporque muchhos pacientess creen que haciendo la a

47


RDP4meses

rDPTrataada

4.RDP AVANZADA

Escuan
ndoyatenem
mosProliferaccinfibrovasccularenlarettina.

Cuando
ohayundesp
prendimientoderetina(DR
R)asociado

Hemorrragiavtreaq
queocultaelfoco

ntes no tienen buen futturo, necesitaan una cirug

Estos pacien ga mayor, u
una
vitrectomap
peroelpronoosticodesuviisinesmuymmalo

Ovillos vascuulares que sa

alen, forman do un espoln, hacia el h
humor vtreo,, o
sea ya no estn
e solamente localizaddos en la retiina sino que esta banda de
proliferacinnfibrosasalehaciaelhummorvtreo.

Acsefo
ormarontodaasestasbanddasderetracccinenlaretiina
que van a provocar een cualquier minuto un d
desprendimien
nto
deretina
atraccional

48


Esta imageen se ve borroosa porque hhay una hemo

orragia vtrea
a y
porlotanto
oocultagran partedeloqqueeselfond dodeojo

Prolliferacinfibrrosatracciona
al

Preguntade
opataDiabtiica
Retino prueba!!
Normasparrapesquisaycontrol
Culeessonlasnorm
masparapessquisaryconttrolarunpacieentequetienneretinopata
adiabtica?
EnlosDMtipo2:ellfondodeojo
o(FO)debeha
acersealmommentodeldiaagnsticodelladiabetes

Oesnormalo
SielFO otieneunaRD
DNPleve:con
ntrolaren1ao

Sialmomentodeexxamentieneu
unaRDNPMo
od.:Controlaaren6mesess

Sialmomentodeexxamentieneu
unaRDNPsevveraopeor:ttto.Lser

DMtipo1:elFFOsehacealos5aosdelDg.oalllegaarapubertad
EnelD d,luegoigualatipo2.Esto
o
esporqquenohanesstadoexpuesttosahiperglicemiaenform maprolongadda,generalmentelosDM
tipoIsonniosde5
56aos.Siessunaniaenpubertadelffondodeojosehacecuandolleguesu
menarquia.Despussesigueigu abticotipoII perodependdedeloshalla
ualqueendia azgosque
enconttremoseneleexamen

TRATAMIENTO

RDNPlleveymoderada

49
LomsimportanteesMEJORARelCONTROLMETABOLICODELADIABETESYTRATAR
AFECCIONESRELACIONADAS(HTA,COLETEROL)quenospermitencompensaryevitarque
aparezcalaretinopatasielpacienteaunnolatiene.

Disminuyeriesgodeaparicin,velocidaddeavance,necesidaddelseryperdidadevisin.

Cualquierotrotipoderetinopataquenosealaleve,moderadaolamnimasetratanconLsero
cirugadevitrectomadependiendoloqueseencuentre

2.DESPRENDIMIENTODERETINAREGMATOGENO

Es una patologa AUGE igual que la retinopata diabtica, por eso es importante saber como
derivar,esunadelaspocasemergenciasrealesenoftalmologa,sepuedetrataren12o3dascon
similares resultados visuales, pero no pueden pasar semanas o meses porque hay el deterioro
funcionaldelavisinesimportante.
Regmatgenosignificaquehayunaroturadeunsegmentodelaretinayesopermitelaentrada
defluidoseparandoelepiteliopigmentadodelaretina,queeslacapa1mscercanaalacoroides,
detodoeltejidoneurosensorialquesonlasotras9capasretinales.Entoncesalhaberunarotura
se acumula lquido en este espacio subretinal permitiendo que la retina se vaya lentamente
desprendiendoprovocandounaalteracinvisualmuyimportante

DEFINICION
ConsisteenlaroturayseparacindelaretinaneurosensorialdelEpiteliopigmentarioretinal
subyacenteconlaacumulacinsubsiguientedefluidosubretinalenelnuevoespaciocreado

INCIDENCIAYPREVALENCIA
1porcada10.000habitantesalaotienedesprendimientoderetina,oseaacenChillnestamos
viendo1520alao,locualnoesmenor.

Bilateral en 15% de los casos por tanto si vemos un paciente con desprendimiento de retina
debemosevaluarelotroojobuscandoalgunalesinpredisponentequesepuedatratarparaevitar
eldesprendimiento

20% de todos los desprendimientos de retina han tenido ciruga previa de cataratas, ac por lo
menosseoperan89pacientesdecatarataalda,portantosedebetenermuchaprecaucinenel
control postoperatorio, evaluando como esta la retina y asegurarse que no haga un
desprendimientoretinal

10%hantenidotraumaocular

50
40%occurreenmiop
pes

Porquuhaymsriiesgoenlosmmiopes?
En paccientes miope
es aumenta el
e eje axial del
d ojo, aumeentando la trraccin de la retina entree el
nervioptico(NO)yylaoraserrattaqueeselseegmentomssinterior

Adems hay degen neracin periifrica de la retina que taambin se llaama en emp
palizada, atro
ofia
coriore
etinianadifussaydegeneraacindelhum morvtreo,queealalargavvaaprovocartraccinretin nal
ydesprrendimientod deella.

Recordaando un ppoco de em mbriologa, la

formacin de las vessculas ptica as ocurre apro ox.
A los 255 das y del dda 27 29 em
mpieza a hab ber
una invaaginacin de estas vescu ulas y esto ess lo
origina que la retinna tenga doss espacios q que
pudierann eventualmeente separarsse, la capa m ms
interna que va a serr el epitelio ppigmentado yy la
capa m mas externa que va a ser la retiina
neurosennsorial y poor esta missma formaciin
olgicaesqueeexisteelriessgodequecu
embrio uandoseromppelaretinaseseparenesttasdoscapass

Laa retina connstituye la ccapa mas innterna del o

ojo,
lim
mitadainternnamentepor laHialoidesp posterior,queela
seepara del H umor Vtreo o, y externaamente por la
cooroides, conn quien tien ne solo una relacin de
veecindad,sineestartisularm
menteunidas

La retina sse encuentraa fija al ojo por una fuerte

nin alrededoor del NO po
un or detrs, y aa la ora serraata
po
ordelante

Cuandoohaydespren ndimientoderetinaesasddoszonasnunncasedespreenden,laorasserratasiemp
pre
semanntienefijayla
azonaalrededordelnervio
opticotambbinsemantiienefija

Lascap
passuperficiaalesdelaretin
nasenutrenatravsdelaaarteriacentraldelaretin
na.

Lascappasprofundass,quesonlasscapasdelossfotorreceptoores,reciben nutricinporrdifusindessde
la coro
oides subyace
ente. Por lo tanto si la retina
r esta deesprendida toodos los foto
orreceptores no
estn recibiendo nutricin,
n enntonces si see opera a uun paciente que lleva d dos meses ccon
despreendimientoessunacirugaq quenosirved denadaporquueesosfotorr rreceptoresya anosirven

51


Este es un pequeeo esquemaa de lo que se produce cuando hay un

desp
prendimiento de retina rregmatogenoo. Traccin en las zon nas
periffricas,enlao oraserrataqqueeslazonaadelaretinamascercana aal
cuerp po ciliar, se raja un pocoo las zonas perifricas d
de la retina yy a
travsdeesaperfforacinemppiezaaingressarelfluidolo oqueprovoca ael
desp
prendimientodetodalazoona.

Esto
E es un foondo de ojo ddonde se esttn mirando las
zonasperifri
z icasdelareti
tinayseobseervaunagujeero.
Estosagujero
E osseencuenttranenlospa acientesmiop pes
quienesestn
q npredispuesttosaundesp prendimiento de
retina
r y se deben trataar profilcticcamente. Si el
pacientenoe
p estaconunddesprendimien ntoderetinase
sellatodoelr
s rededordelaagujerocondisparosdelsser
fijando
f la reetina en esa zona para que no exissta
posibilidad
p dde entrada dde fluidos ha acia el espacio
subretinal
s
Cmosepresentau unpacienteccondesprendiimientodereetina?Loclsico
esunpacientejoven n4050aos ounpacienttemayorconelanteceden nte
dehabeersidooperad dodecatarattayquesequuejadeverch hispazosolucces
mediasrarasydespu usdeunosddasnovenadda.






CLN NICA:
Snntomas prem monitorios: deestellos o en
ntopsias los ppacientes se quejan de eestos peque os
chiispazos o diccen ver mosq
quitas y eso ocurre porquue el vtreo sse esta desprrendiendo, essta
sieendotraccionadodetodasslaszonaspeerifricasypoorlotantounnpacientequ uellegaconeesa
hisstoria hay qu
ue hacerle un
n fondo de ojjo para aseggurarse que nno haya un d desgarro retin
nal
perifricolagra anmayoradeeestospacientequesequuejadeestas mosquitasnotienenning gn
pro oblema,elvttreosedespreendeporcom mpletoylarettinanosufre ningndao o.Menosdel1 1%
hacedesgarrosretinales.
opacidadesvtrreasDVP,lluvviasbita(he emorragiavttrea).Sequejjandeverun nasmanchas en
determinadossectoresdelca ampovisuald dondesuvisinnoesmuyntida
Dissminucinbruscadelavissinocurrea los23dasddespusdeloossntomasp premonitorioss,y
mu uchasveceseenunpacienteemiope.

Exploraacin:fundam
mentalmenteconelfondodeojo,sepuuedehacercon:

offtalmoscopa directa(rojo pupilar)sitieeneunrojoppupilarbuenoolomasprobbableesque no

seaun desprendimiientoderetin na,sivemosq quedesapareccielfondoddeojoesunffactorderiesg
go.

52
Diagnoosticar un deesprendimientto de retina solo con el ooftalmoscopioo directo no es fcil, porr lo
tantoeesmejorquenosbasemosenelrojopu upilar.

offtalmoscopa indirecta (in

ndentacin) es
e lo fundameental, usamoos una especiie de casco ccon
una lup pa donde po
odemos enfoccar la retina en
e forma muucho mas am mplia y hacem
mos indentaciin
quees unaespecie dededalqueenosponemo oseneldedoondiceycuyyazonaanterriornospermmite
traccio onaryempuja arlaretinapeerifricaparapodermirar cuandolamiiramosatravvsdeunalup pa

EccoBscanesto
oeslomasavvanzadoesunaecografa modoByconnestovemossrealmentesiila
retinaestadesprend didainclusoeenzonasdond
denollegamoosconelfonddodeojo

Estoesun ndesprendim mientoderetiinagrosero,sseveabajou una
retina bastante
b norrmal, si taapamos la zona superrior
aparentem mente no abbra mucho ddao, pero en toda la zo ona
superior la retina see vino hacia delante. Fo orma peque os
mamelonesdeuntonnogrisceo,ppoco definido o,y entoda eesa
zonahay acumulacinndelquidossubretinal.Si locomparam mos
con la im
magen de fonndo de ojo noormal es obvvia la diferencia
Retina quue se ve aparrentemente ssana pero arrriba en la zo
ona
griscea esta llena de fluido subretinal, con la retiina
desprendiidayelpacieenteconunavvisinhorroro osaporqueessta
completamentedespreendidatodallazonaretina al.

Achayunde
A esprendimienntodelaszon nasinferiores de
la
a retina quee estn commprometiendo o las zonas d del
nervio
n ptico y parte de lla porcin va
ascular, se vee el
agujero
a que pprovoc la enntrada del flluido al espacio
subretinal,
s o sea, este deesgarro hizo que entrara el
fluido
f y se ddesprendiera completamente la retin na.
Entoncestodo
E oesetejidonnoestarecibiiendonutrici n.
El
E paciente cconsulta en fforma rpida a, a los 2 d
das

53
 mximoy alverestaim
magenelpaccientedebera seroperad doantesdeu una
semana.DDehecho,elp
protocoloAUG GEdicequeeelpacientequ uesederivaccon
diagnstico de despren
ndimiento dee retina por garanta deb
be ser opera
ado
antesde1semana

Muchasveces
M slosdesgarro ossonenform
madeherraddurayespor latraccinq que
seeproduceenlaszonasperrifricasyesoodesgarrala retinaenformmaligeramen nte
ciircular
Este
E desprenddimiento no es tan grandde pero va aavanzando ppor gravedad d el
flluido subretin
nal va diseca
ando lentameente todos esstos espacioss de la retina
a y
taardeotemprranoestedesp prendimientoohastaahoraasolosuperio orvaallegar en
unosdasaco
u mprometerla azonavascullarconalteraacinvisualm
muyimportantte.

Este desprenndimiento llleva varioss das y a

comproometido todoo el sector temporal del o ojo,
se observaa parte del nnervio ptico y la imagen de
la retinassanaescadavezmenor

54


ATAMIENTO
tRA

SiempreesQUIRURGICO(Qxx),debediagnosticarsepprecozmente portantoel mdicogeneeral

debe derivar
d al pa
aciente precozzmente, los pacientes deel HCHM se dderivan a Co
oncepcin. Peero
cuando otenemoslessionesenlap
periferiadelaretinaperossindesprendiimientosepu uedentratara
ac
conlsser

Cuando hay lessiones degenerativas periffricas, se puueden tratar profilcticam

mente con lsser
de mododesellarlas.

C.A.YY.L.

55
 Ojjorojoo
Draa.AndreaSan
nMartnPalm
ma

Unaddelascausasmsfrecuenttesdeconsultta
oftalm
molgica.Aunquelamayorrason
benignnos,algunasssonverdaderrasurgencias
oftalm
molgicas.Hem morragiasub bconjuntivalees
unacaausamuyfreccuente,pteriggion,orzueloy
glaucooma,queratittisyuvetisqsoncausas
gravessdeojorojo.

Conceppto
Siggnooftalmolgicoquesemmanifiestacomohiperemi adelaconjuntivaocular,lacualse
puedelimitaralosfondosde esacoopued deabarcarla conjuntivapeerilimbica(alrededordelaa
cornea).Puedeacompaarse eonodesnttomasyotrosssignosdelo
oscualesdepeenderel
diaagnostico,pro
onosticoytraatamiento.Hiperhemia:Puuedeinvolucrrarelsacocon njuntivaloseer
perilmbico.

Clasificcacintopogrrfica
Ojorojosuperficial:CComprometelosfondos
desaconoinvolu ucralosvasossperilimbicoss.Enlafoto
ecasiunhalo
seve oalrededord elacorneayla
conjjuntivadelossfondosdesaacoextremad damente
hipe
eremica.
Ojorojoprofundo:invvolucratodosslosvasos,
supeerficialyprofundo.Vasosddellimboinggurgitados.
Todoorojo.Foto:ssepuedenveerlos
vaso
oscercadelaacorneamuyydilatados

Clasificcacinprcticca
Esttamegustam
msymeinte eresaqlaapreendan
Sindolornifotofobia,sin nalteracionesdelavisin
Condolor,ffotofobiayvaariablealteraccindelavisiin
olorreal(nosensacindeccuerpoextra
Do o,molestia) yalteracindelavisins onloms
importante

Ojorojjo
sino ohaydolorniifotofobia,se
emantieneiggualvisin
a) Hemorragia asubconjuntival
Aparececomohemorraggiaensabanaa,qelpacienttesela
descubrealmirarseeneelespejoenlaamaana.

56
 Elrestodellaconjuntivaestablanquittayelrestoddelasestructurasocularessestn
indemne,aexcepcinde eltraumadon ndesilopudi esehaber.
Capilaresde elaconjuntivvaserompen.
Notieneqvverconlapre esinocular.
Porfragilidaadcapilar,maaniobradevaalsalba,tratammientoc/AASS.
Nadaimporrtante,hayqu uetranquilizaaralpaciente .



b) Conjuntivitisbacterianaaoviral

viraal.
Seconservaalimbo,crne eatransparenntehayhipereemiaenlosfo ondosdesaco
Conjuntivitis:
Latopografadelahiperemiaescconjuntival
Seacom mpaadesecrecinmucossaomucopu rulenta
Lacorne eatienebrillo
onormal
Nohaycambiospupilares,lacualreaccionanoormalmenteaalaluz
Etiologa
Bacteriaana:(Staphylo ococcusepidermidis,stap hylococcusaureus,Haemophilusy
streptoccoccus)Msffrecuente.Po orStaph.;seppuedeacortarconATBtp picosin
corticoides.
Viral(ad denovirus,en nterovirus,heerpessimple) Adenopatap preauricularcconfirmaael
diagnosstico(adenop patagigante),,haycomproomisodelestaadogeneral.EEnepidemiass
esmscomn.Pued deacompaarrsedehemorrragias.
Clamidias:(inclusion ndeladulto,tracoma).Graaveconqueraatizaciondelaacorneaform ma
membranosaquede espustraccioona.Fuela1causadecegguera.ITSuretritis.
Corresp pondeaunacconjuntivitiscconpseudom embrana(enlosfondosdesacoseven n
unasteelitassobrelaconjuntiva)Eslaprincippalcausadeccegueraenffrica.Tracoma:
Pseudomembrana;o opacidaddelaacrnea;pnnfigocicatrizaal.EnChileessdebaja
prevalencia.
Oftalmadelrecinn nacido(gonoccocica,bacterriana,herpesssimple)Ocurrreentrela1y
2semaanaconsecre ecinimportaanteporcont aminacindeelcanaldelpaarto.

57


O
OftalmadelR N:tratamienttoABconCA
AFalmomento
delparto
P
Pseudomembrana:Coccidiiosytracomaa(mebranam msgrande)
Conjuntivitisgonoccica:Membranamssecrecin

Encualquierconjuntivitisbacterianassepuedenfo rmarmembrranas,peroseelevantany
quedannorrmal.Encamb bioenClamid diasalesangree.
Enunaconjuntivitismaltratadaqued daunpanusccorneal

c) Conjuntivitisalrgica

Casipatogn nomnica:Pap pilas,edemadelaconjunttiva,quemosiisimportantee(edema
bulbar).
Co
onjuntivitisallergica
Conjuntivitiisalrgicaagu uda
Conjuntivitiisalrgicacr nica:Pacientteconintolerranciaareactt,oaalgocrnicoquelo
irritapermaanentemente e.(colirioparaaelttodeglaaucoma)
Queratocon njuntivitisjuvenilprimaverral:puedegeenerarpanus..Papilasgigaantes
Conjuntivitiispapilargigaante:generalm menteporlenntedecontaccto.Seformaanpapilas
grandeseneltarso.Contraindicanelusoposterio rdelentes.
Coonjuntivitisalergica
Prurito,snttomapredom minante
Fotofobiale eve:Sihayaltteracindelaacrnea.
Sensacind decuerpoexttrao
LagrimeoSe ecrecinvisco osa(lgrimae espesa)
hiperemia
Papilitis
Quemosis(edemadeconjuntiva,lom mismoquela papilitis,peroocomoenlabulbarnohaay
adherenciafirmeaparecceeseliquido)
Tbpuedeexxistirsobreinffeccin.

Sihiperemiamassvinosa,locaalizadaodifussacondolor alapresin
d) Epiescleritissoescleritis
Epiescleritiss:inflamaci ndela
epiescleralocalizadaodifusa,con
congestindelosvasosepiesclerales

58
 superficiale
esdelacapsuladetenon.FFrecuente,peeropuedepasarsindiagno ostico.De
causadescoonocida.Muyydoloroso,au utolimitado.
Escleritis:congestindelosvasosdelplexovascullarprofundoadyacentesaalaesclera.
Grave.Hipeeremiavinosaadifusacondolor.Tienereelacinconenfermedadessautoinmunees
(A.Nodosa;;Artritisreum
matoide;Lupu us)frecuente enmujeres.Nohayprurittonisecreci n.
Corticoterapiaporespeccialistasihaymuchodolorr.

Esclerromalaciaperrforante:sep
puedeenconttrarcomo
conse ecuenciadeeescleritisgravve.Inflamacindelaesclera
quee estaseadelgaaza,conestaffilomasqueseevenatravss
delaesclera(??)
Requieereevisceracin.Cuadrom muyraro

siha
aydolorinten
nso,lahipereemiaesperiqueraticayla visinestd disminuida
a) Glaucomaa agudo(cmarraanterioresstrecha,pupillaensemimid driasis,paralttica,edema
corneal,pre
esinocularmmuyelevada).Urgenciaofttalmolgica.Ojorojomuyyintensoy
DOLOR.Sinnosesospech ha,nosediagnostica.Eldoolorestaninttensoquepueedeprovocarr
vmitos.

mparadehenndidura:Ojorrojoprofundo
Lm o:Irismuy
cerrcanoalaedeemacornealccrnea.Cmaaraant.











Ojoenmiddriasisestrech ha.Sepierdevisinsinose
trata.
Elglaucom aagudoesunaurgencia.Palparelglob bo
ysiestaduurocomopalo o.
Glaaucoma=tum morverde.

b) Iritisoirido
ociclitisagudaa(uveitisanterior):
Sintomas:d dolor,fotofobbia,disminucindelavisin
Signos:inyyeccinciliar,precipitadosquerticos(cclulasadherridasaepiteliocorneal),
clulasenh humoracuoso o, miosis.Esttoltimolodiferenciadel

59
 glaucomaalcualsepare ecemucho(Dggdiferencial)).Miosishaceeeldiagnostiico.PIOesta
disminuidaaltacto(Elojjoestablando o).Elcuerpocciliarproduceemenoshumoracuosoal
estarinflam mado.







Sinequ
uiasposteriorresMid
driasis(conm
midriticos)

e) Queratitisssuperficialo lceracorneaal
(fotofobiaiimp,blefaroe espasmo,
lagrimeofaltadetranspaarencia
corneal).
Porexposicin,lacorneaaquedaal
airelibrecu uandoduerme econel
ojosemiabiertoyselesio onala
cornea
Muchodolo or(Crneatie
ene
muchasterm minacionesnerviosas)
Etiologa:
Bacteriaana:Cualquie era.Paraqueexistaunal ceradebeexxistirunapuerrtadeentrada
enlacrnea,salvoN Nmeningitidissquepuedepprovocarinfeeccingraved delacrneassin
puertad deentrada.
Mictica:rara.Sospe echarentraumadeorigennvegetal.
Viral:Herpetica
Querato opatiaporexposicin:Muyfrecuente. Pacientescon nparlisisfaccialotumord
del
bordep palpebral.
Queratiitisasociadasaenfermedaadessistmicaas:Inmunolgicas.(lceraasperifricas,,
ojoseco o,disminucinproduccin ndelgrima)




Querattitisherpticaa.





Compro omisocorneall.Queratitisnnumularmicrodendritass.
Alteirsse,sevenmeejor.

60


Ulcceraenformaade

dendrita.Tincinnconrosade
e
bengala.Lomejjoresfluorescceina.
Seveconluzazu

Hipopion:Pusen cmaraanterrior,acompa aaqueratitiis

gravee.Seve u
unnivelenla
lceraaclulas
precipitadospu s

Flictenulosiis:pequeasvesculas.Aco ompaaacuaadrosrespiraatorios
agudos.Peq queasvescu ulasqueaparrecenenellim mbocorneal.Duelen
muchoymo olestanperoremitenconelcuadroresspiratorio.No o
requierentratamientoespecfico.Me ecanismoinm munolgico.

Pterigion.SSeirritanconelsol,fiestasycrecen.Ttoo:descongesttionantes
tpicos.Tto
odefinitivo:Q
Quirrgico(cu uandocrecenmuchoyobsstruyenelcam mpovisual,o
porrazonessestticas)

Pingecola:acumuloddegrasaenzo ona
expuestaalsol.bebddelpterigin
(textual)
Elsololosshacecrecer

Enresu umen
1.Lagranmayyorasonafecccionesdefcciltratamienntoybuenpro
onstico
2. Atencinalossntomasysignosasocciados,nosdaaneldiagnosttico.
3. Abstenersedeusarcortiicoides,miotiicosomidriatticossinoten nemosclaroeeldiagnostico
o.
4. Derivaraesspecialistacuandotengam mosdudas.
5. Englaucom maagudousarrmiotico
6. Enuvetisusarmidratico os

PatollogassdePrpaddoyco
onjunttiva

Dr.MaauricioMellad
doPrudant

61


Loimportantedeesstaspatologa
asesquelasrreconozcany
ylasderivenooportunamente.

Losparpaddossonlaprim
meraestructuuradedefenssaquetieneeelojo,conociido
portodosu
ustedesesel reflejodeparrpadeo,queaantecualquieerobjetoqueese
acerque,r
pidamentep parpadean.

Lossprpadosesstnformadoporpiel,msculoorbicula ar,unacapa de
tejiido conectivo
o que es el ttarso, que ess el que le da la dureza
a y
pro
oteccin al p
rpado y desspus viene lla conjuntiva. Y obviamen nte
anttecualquiernnoxaqueataqquedirectamentealojo,eelprpadoevvita
queelleguedirecttamenteala crnea.

muestraelmscculoorbicularrqueestinm mediatamenttepordebajo de
lap
piel.Tiene3p
porciones:preetarsal,presepptalyorbitarria.

siusteedesdestechanlarbita, loqueprincippalmente
vanaaveres esta granestructuura que es ellmsculo
elevad dor del prp
pado, fundammental para m mantener
una buena
b hendiidura palpebbral que normmalmente
vaasserentre810 012mm,queeeslaapertuuradelos
prpaados, depend diendo obviaamente de laa raza y
condicionesdecad dapersona.

lafijaccindelosp
rpadosesthhechashaciaaelmacizofa acialatravs de
2tendo ones,eltend
ncantallateeralyelmediialquesonlo
osqueledan
nla
sujecinypermitenquenosedeesplace

Enelprreparadoanaatmicoseappreciaeltenddncantalmeedialquees
bastanntegruesoyeellateralqueeesunpocom
msfino

62


El cortte anatmicoo del prpaddo, lo que lees comentabba, piel, mssculo orbicula ar, el tarso, la
conjuntivaenuncorteinferior;eenuncortemsaltoseaprreciaelmscuuloelevador,queeselqueesi
inserta
a en la pared antero sup perior del ta
arso. Con toddas las estruucturas anexa as que usted des
conoceen en el prp
pado: las pestaas, las gl as glandulas de
ndulas moll,l, las glndullas de zeis, la
meibom mio,quesonlasqueenalg gnmomento onosdanpattologatambiin.

63
 En
nfermeedadessdeloosprrpadoss

Lesionespaalpebralesbeenignas

Encuantoalaslesio
onesbenignasestoesloqu
uemsvanaaver:orzuelossychalazion

Orzuelo
Chalazion

Orzuelo:infeccin(hhabitualmenteeporstaphilo o)defoliculode
pestaaysuusglndulasaasociadas(ZeiissyMoll)
Sevecomo unenrojecim mientodelprpado,puedeesersuperioro
inferior, con
c una ppequea zzona
amarillenta como una pstula quee es
dondeest lainfeccinffoliculopilosaa.El
paciente se queja de
d dolor, los orzuelos dueelen, los chalaazion en general
nodueelen.

El orzuelo
o se ppuede manejar
solammente aplicanndo calor loccal, solamentte con secrettos
de la naturaleza, por ejemplo frotando un anillo de oro
o y
coloccndoloenell orzuelo,no esttanequivocadoporq que
transsmiteelcalor enformadirrecta,peroesspreferibleussar
una compresa
c coon agua calieente, masajeaar y aplicar un
antibbitico tpicco que puuede ser ccloranfenicol o
genta amicinaenlasszonasdonddetenemosun norzuelo

Chalazion: inflaamacin gran nulomatosa crnica Gl. dee Meibomio, indolora. Ha abitualmente se
oduce porquee en algunos pacientes la
pro a secrecin dee la glndulaa es un pocoo ms densa, se
tap o de salida, se acumula la grasa enn su interior y se forma la inflamaciin
pa el orificio
anulomatosa,,esindolora,,lospacienteessequejanqquetienenunapelotitaq
gra quelesmolessta,
esttticamentesseveunpocofeoperoNOHAYDOLOR.
Tto:
Mdico: aqu aqu usamos es
u el antibiotiico no tienenn ningn senttido. Lo que a
calor local, masaje firmee y algn corrticoide tpicco suave por pocos das, no
msde7a1 10das.
Qx: Si no mejora
m en un periodo corrto de 2 o 3 semanas ap plicando calorr y
masajes,no vaamejorarryesepacienntevaateneerquesersom metidoacirug ga
siesqueesttticamentellesmolesta.H Haypacientessquevivento odasuvidaccon
pequeos ch halazion y no
n tienen ninnguna incom modidad. El a apciente deciide
cuandosequ uiereoperar

64
 Aquseveellchalazion.SSiustedesevieertenunpoco
oel
parpado veern que hay una altteracin de la
estructura conjuntival asociado d donde esta la
glndulade meibomioquueseafect.

Hay chalaziion que creecen de

formagroteescaynisi quuierase
les ocurra aplicar trataamiento
mdicoporqqueelpacientteseve
horrendo.

Alteracion
nesdelaspesstaas

Triquiasis: orientacin interna adquirida

a dde
pestaasprreviamentenormales
Sevellalneadelasspestaasno
ormalyhaciaatrsseven 2
o 3 peestaas que estn
e orientadas hacia atrrs. Tienden a
dar sensacin moleesta, de cuerrpo extrao, los pacientees
piensanquelesentrrouncuerpoextrao,pero oeslapestaa
laquemolesta,queesepuedesacarconunap pinzaysedejja
de molestar, pero obviamente
o el
e folculo sig
gue ah, por llo
quesi elpacientessequejaconttinuamented demolestiasees
mejor hacerunacirrugaysacarrelfolculoy ahseeliminna
la moleestia de form
ma permanen nte. Ahora ha que estn en un
ay veces en qque son 1 o 22 pestaas, q
sector lateral y genneralmente no
n provocan tantas
t molesstias, por lo qque hay se prefiere hacerr la
depilaccinconpinza as.

Disstriquiasis Co
ongnita: seggunda fila de
e pestaas coompleta
quecreceporffueraodetrsdeorificiod deGl.DeMeeibomio.
Estteprovocam muchasmasm molestiasdefformapermaanentey
elttratamientoeenquirrgico

65
 Tto:Qx

Traatamientoqu
uirrgicoded
distriquiasis

Laacirugasesm
muysimple:siimplemente
ressecamostodooelsectorqu ueestpor
deetrsdelosorrificiosdesaliidadelasgl.D
De
meeibomio,yhaacemosuncieerredirectoco on
puuntoshabituaalmentedeviccrylodeseda a.

Defectodepo
D osicindelosprpados

Estosssonbienfrecu
uentessobretodoengenttemayorylossdividimosenn4gruposfun
ndamentales:

Entropin
Ecttropion
De
ermatocalasiaa
osispalpebral(adquirida,neurognica,,migena,m ecnica,aponeurtica)
Pto

Ectropiinyentropi nsondefecttosencuanto olosprpadoosestdirigiddoshaciafuerraoadentro de

lasupeerficieocular,,enelfondo,pierdeelcon
ntactonormaalquedeberatenerelreb bordepalpebbral
conlaconjuntiva.

Entropion:desvviacindelprpadohacia adentro(invvolutivo,
ciccatricial,conggnitooespsstico).Oenp pacientesqueetienen
un blefaroespasmo, se provvoca una con ntraccin fueerte del
orb bicularyseprovocaunain nversindelo osparpadoshhaciael
rebbordeconjunttival.
Fjensee el borde dee las pestaa as en compleeto contacto con la
superfiiciecorneal,o obviamentevvaprovocand dounairritaccinque
se hacce insoportable y que reallmente requieere tratamiennto quirrgicco. Ustedes p pueden manejejar
esto mientras
m se deriva
d el pacciente a niveel secundario,, ayudando al paciente con lubricantes
ocularees,puedenseerlgrimasarrtificiales,gelldelgrimas artificialesy unamedida queessimpley
quean nadieseleoccurreesponeersimplementteuntrozodeecintaadhessivaenelbord dedelprpaddo,
evertirr unpoquititoyfijaralam mejillayesodeeporsiejerceeunefectommecnicoquepermitequelas
pesta as se evierta an y el paciennte queda sinn molestias m
mientras llegaa el oftalmlogo y podem
mos
accedeeralaciruga

66
 Entropioninvolucion nal
Este paciente nos trajo hartos problemas, porque le
habam mos hecho una
u qpp, un transplante corneal y
empez a tener este entro opin involuutivo, que
obviammente las peestaas emp pezaron a leesionar la
cornea a que estaba a transplanttada, y com
mo ustedes
saben conseguir rrganos para transplante no
n es muy
fcily estepacienteequehaballuchadoaossprotener
sus rrganos no bamos
a permitir
p que esto nos
perjudiicara el trransplante corneal,
c porr lo que
rpidamente opera amos a este paciente y quedo
q muy
bien

Entropioncicatricialportracoma
Eltraccoma(laclammidiatracomaatis)eslapriincipalcausa de
ceguerra en el munndo, lejos muucho mas quee las catarattas,
queelglaucoma,qquetodaslas patologas.O Obviamenteq que
aqu es
e una patolooga que nosootros casi no vemos, es m ms
de pases requeteccontramente subdesarrolllados, en frrica
eslejssimoslacaussamsfrecueente,porque esunproblem ma
social asociado aa las malas condiciones higinicas. El
ma se puede transmitir ind
tracom directamentee a travs de ciertos foliess, las moscass normalmen nte,
entoncces van provvocando un proceso
p inflammatorio y un proceso cicaatricial de la conjuntiva q
que
haceq
quelaspesta asseinvierttanyesovap provocandollesionesseverrasanivelco ornealqueesslo
queproovocalacegu uera.

Tratamientoquirrgicodeen ntropin
n varias tcniicas, pero lo que ms usa
existen amos es bsiicamente haccer
una reseccin de la
a zona anterior del mscu ulo orbicular yy hacemos uuna
suturaporplanopeermitiendoqu ueesoevierta
alazonadelaaspestaasqque
estneencontactod directoconlaconjuntivaylacornea.

Epiblefaron:cua alquierapodrradecirque aquhay

un entropin, pero
p aqu en
n realidad no o hay un
entropin,siustedessefijan nelbordedelparpado
estt en muy buuen contacto o con el globo
o ocular,
aqu lo que pa asa es que simplementee hay un
cab balgamiento del msculo o orbicular preseptal
p
cob breelpretarssal,osealos msculosseemontan
yeesohacequellalneaselevvanteunpoco o.Estoes
spper frecuentee en nios, sobre
s todo en
e nios de rraza asitica,
a, mestizos, n
nios de orig
gen

67
 dgenaenqueehayunacon
ind ndicinquessellamaepicaanto,queeseestepliegue palpebralen nla
zon
na interna. Entonces
E estee cabalgamieento del mssculo normalm mente no prroduce sntom ma,
porquelaspesttaasenlosn niospequeossonbienddelgaditasyeengeneralno oleslesionannla
corrnea. Entoncces, no se assusten cuando vean a unn nios de 23 aos con un epiblefarron
sim
mplemente lo o que hay qu ue ver es qu
ue la corneaa no tenga leesiones y qu
ue el desarro
ollo
audiovisualdel nioseanorrmal.Normallmenteel epiiblefarontienndeairdesap pareciendou una
vezzquesedesarrollabienelmacizofacialylamusculaaturadelacaara.

Ecttropion:everrsindelprppadohaciafueradelgloboo(senil,cicatricial)
Tto:Qx
Fjenseelalneadela
aspestaasccompletamen ntedirigidashhaciafuera,nno
hayunnabuenaposiicindelbord dedelprpaddoconelglobboocularpor lo
tanto tiene la tenddencia de prroducirse un desecamien to de todo el
reborddeconjuntivallquequedaeexpuestoyob bviamentedeelaconjuntivva

bulba
arquenoest
conlaproteeccindelprrpadoadecua
ada.

Se ve
v a un paciente el graado de deterrioro de tod da la anatomma
conjuuntival y el engrosamiennto que se pprovoca en el reborde d del
prpado por al exxposicin a la
la que esta eexpuesta a la conjuntiva. Un
pacieente as, clarro ustedes puueden dejarloo en atenci n primaria ccon
lagrim
mas artificia ales o con algn otro tipo de lu ubricante peero
obviameentenovana aeliminartoddalasintomaatologayesttepacienteva aa
requerirciruga.

Ectro
opion cicatricial: otro tiipo de ectroppin, un paciiente que suffrio
una queemadura y esta
e misma ppor la retracccin del rebo orde palpebrral.
Tambinnesquirurgico.

Ectro opion paralitiico: un pacieente que tien

ne una parliisis
facial, el msculo orbbicular depennde directammente del nerrvio
facial por lo tanto si no hay una buena contraccin, el
prpado ocomienzarpidamenteaaevertirse,m muchosdeesttos
pacienteestienenuneectropinqueeestemporal,,muchostien nen
la tendeencia a ir reccuperndose, por lo que obviamente no
van a necesitar cciruga. Lo qque requiere es slo un
tratam
mientoconlub
bricantesmieentrasestco onlaparlisissysinosereecuperalapa arlisisal100
0%,
puederequeriralg
ntipodecorrreccinquirrgica.

68
 Deermatocalasiaa: Exceso de tejido de parpados supp e inf por u un
prooceso senil. En general esto no noss trae much os problemaas,
porque en gen neral es slo un problem
ma esttico een que hay uun
prooceso de cab
balgamiento de la piel so
obre el prpaado, propio ddel
proocesodegeneerativoqueseeproducecon nlosaos,ellexcesodepiiel
commienza a cuubrir lentameente, y hay pacientes een que la piiel
sobbrepasaelrebbordedelprrpadoyempieezaacubrireelparcialmente
el campovisuall,enesoscassossilosopeeramos,pero engeneralnno
req
quierencorreccin.
Tto:Qxopcionall

PPtosis: cadaa de los prpados uni o

bilateral,, cong. o adq. ver hendiidura palpebbral
incursinn del elevado or, fijando m
msculo fronttal.
Es fundaamentalmentte por una a alteracin en la
funcin ddel msculo elevador. B sicamente hhay
queverllahendidurappalpebral,qu uenormalmen nte
esentre 8y11mm,qqueeselesp pacioquequeeda
entreelparpad azonadelejeedelalneavvisual.Aqucllaramentese ve
dosuperiore inferiorenla
una diferencia mayor a 2 mm
m entre un ojo y otro. Lo que se accepta como normal, es u una
differenciade2mmentrelasshendidurasd delos2ojos.
Exiistenmuchas causas,yseg gncualseaeestaeslacorrreccinquirurgicaquevam mosahacer.

adq
quirida: neur tica, mecnica,
gena (III parr, Marcus Guunn,Sd Horneer), aponeur
mi
gena

Reinsercin de msculo
m elevvador en placca tarsal:
es lo
l que funda amentalmentee hacemos. CComo les
mosstraba anteriiormente, el msculo elevvador se
inseertaenlaparrtesuperioryyanteriordelaplaca
tarssalyporlotn
nto,loquevaamosahacerrcuando
haccemos la ciruga
c es que buscaamos la
apooneurosis del
d msculo o elevador y la
nsertamosconeltarsoenlazonasuperriorpara
rein
logrrar una mayyor tensin y que los pprpados
tenganunaposicinaltaysim mtrica.

Susspensinalfro
ontal:Enlosn
nioslas osis
pto
se producen geeneralmente porque h
hay

69
 unaa malformaciin del mscculo elevadorr y pro lo taanto el mscculos no tien
nen
ninggunafuncin n,yporlotan
ntoalcortarllaaponeurossisnovanalo ograrconseg guir
unbbuenefecto,pporlotantolloquesehaceeesunasusppensinalm sculofrontalde
lap
placatarsalylohacemoscconfascialataa,oconalgnproductod desuturaqueno
sea
areabsorviblee.Entramospor3posicioneesdiferentes,,unimosalm msculosfronttal,
porr lo que con una peque hacemos que el
a contraccin del mscuulo frontal h
paccienteelevetaambinsupa arpado

Tumo
oresdelosprpados

He
emangioma
Ne
evu
Papilomasyverrrugas
Xantelasmas
Carcinomadeclulasescamosas
CarcinomadeclulasBasales
SarrcomadeKap
posi

Hemangiom ma:Manchaffresa,apareceal
naccimiento,crecce,paraluegoodesapareceer
esp
pontneamen nte.Bastante frecuentesenlos
ni
os.
Obviamente un hemanngioma dee estas
carractersticasn
novaadesappareceryvaaarequerir
tratamiento.Co onestetremeendotumoroocluyendo
lavisi
nvaaprovo
ocarambliopa,esteojoteeniaunaperddidavisualim mportante
a corto plazo porq
que no estabba recibiendoo el estimuloo visual. Porr eso en estte nio se hizo
tratammientoconcorticoidestpiicosinyectablles,intralesioonalesyelressultadofuein ncreble,aloss6
mesesestabaconelhemangiom macompletam menteresueltoo.

Nevu:Tumorresbenignos congnitosppigmentados.Quizsson los

tumoressquemsveemosenlaprrcticadiaria.Lagentemuchasveces los
pasaporalto.
Tto: Qxesttico. Solamentehhacemosciruggaenloscassos

enqquelostumooresseandeu ungrantamaao,bsicamentepor
unaacorreccineestticaporqu uenotienen mayortrasceendencia
cln
nica
Cuandoo son nevos ms centrales pueden provocar
p maayor molestiaa porque
empiezzan a rozar con la corneea, pero estee que est een una zonaa lateral,
probab
blementenop provoquening gunaincomodidad.

70
 Papilomas y verrugas:
v Tu benigno de e crecimientoo rpido,
asp
pecto filiform
me, no duele. Tambin son bien freecuentes.
Nuuncaduelensa alvoquelaleesincomiencceaevertirse yroceun
poquito con la crnea, pero o obviamente a nadie le gustara
andar con estoo por la calle,, se ve feo, causa
c cierto grado de
rep
pulsin,porlooquelospaccientesquetieenenverrugaasquieren
operarserpido o.
Tto.:quirrgico,concauterizzacinyuncieerreprimariooandansperrbien

Xantelasmas:de epsitossubccutneosamaarillentosdellpidosycolesterol,
ubicadosenlazzonamedialddelprpado.
Tto: Qx, no req
quieren tratam miento, pero a veces son de tal
exteensin que los pacientes si quieren manejo esttico y
quieeren quitrseelo, pero en este
e hospital no se hace cciruga
cosmtica

Este pacieente es bien divertido, tieene

unxantelasm ma,tieneunn nevusyadem ms
tiene una lessin que no tiene nada q
que
ver con lo qque estamos hablando u una
heterocromaadeliris,enu unladounpo oco
msazuloso yenotrolad dounpocom ms
caf, eso noo reviste patoologa, pero es
algoqu
ueseveconcciertafrecuen
ncia.

CarcinomaadeClulasEEscamosas:m menosfrecuen nte

queeldeclulasbbasalesaunqu uemsmalign noseubicam mas
en P. inf y borde palpebral. Essto si lo vem
mos con relatiiva
frecueencia, uno eesperara quee no se viera a mucho, peero
lamen ntablemente como vivimoos en una zo ona rural y esste
cnceertienequevverconlaexpposicinala luzultravioleeta,
mos ms de llo que quisiramos , es m
lo vem menos frecuen nte
queloosbasocelularres,perosum malignidadessmuchomayo or.
Ttoo:Qx
Engen
neralseestan
nubicandoen nelprpadoinferioryeneelrebordedeelosprpado os.Estepacien nte
(foto1
1)tuvolamallasuertequeehizolesionesenlos2ojoosyestoobvviamenterequ uierecorrecciin
quirrgicaiinmediata.

Estalesin podrapasarrinadvertida siustedesnooponenojo, estetumorqque

es chiquititto, uno lo puede
p resecaar sin ningnn problema, haciendo u
una
reseccindetodoelrebo ordedelprppado,comouunacasetainvvertidaycon un
mario de los lmites que
cierre prim e quedan y eventualmen nte quedan sin

71
comproomisotumora al,poresono
osdamosporrlomenos1 o2mmdem
margendesd
dedondeest
el
rebord
dedelalesin
nyestosiemp
prevaaestud
diopatolgicoo.

Estteesuntumoordegranexttensin,fjenssequeyalaliineadepesta aa
yellvolumenelttumorestacaasiocupando eltamaod delgloboocullar,
en este pacientee obviamentee ya no va aa servir una reseccin loccal,
muchasvecesesstospacientessnecesitanuunaexanteraccin,queesu una
ciru
uga en que se extrae toodo el globo ocular, todo o el reborde de
prrpados, todo el msculo oorbicular y toodo el tejidoo orbitario. Esste
msculo tiene invasin
i haciia la rbita, por lo tanto o este pacien nte
queedaconuntrremendoaguj ujero,sesacaatodoelconttenido.Despu us
el man
nejo esttico es con una prtesis
p comoo plastica, noo es muy bonnito pero le ssalva la vida
a al
pacienteiustedesleehacenlaexa anteracin.

Carcinoma de Clulas Basaales: Neoplasia ms frecuuente en el ser humano,, se ubica m

mas
fre
ecuentementeeenP.inf.
Tto:Qx

Eltpiccorebordeco
onunaulcera acentraleneelparpadoinfferior,foto2::enelcanto medial.Avecces
lleganasergrotesccos,vemosun ntumordegrrantamao,pperotodava podahacersseunaresecciin
local,pperoaveceshhaypacientessquedejanp pasarestasleesionesporaosylleganm muchasvecessa
consulttar cuando estn
e en estee estadio, cuaando ya hay un comprom miso importan nte, no slo d
del
rebord depalpebral, sinodelacoonjuntivabulb baryestosp acientesneceesitanmucha asveces deuuna
cirugaa mucho ms radical. En la
l sra de la fo
oto 5 lo nicco que quedaa es hacer una exanteraci n,
peroha aypacientesenquenisiquuieravalelap penahaceressoyestepaciienteesdeacca,yesincreb ble
perolleeganaconsultarenesteeestado(ultima afoto).

Traatamientolessionestumoraales
o Serealizareseccindeespesorto otaldelprpaado,con
margen ndeseguridadd,suturaporplanos.Cuanndoel
tumoreespequeoseehaceunareseccinlocal,,hacemos
unacasseta,sacamosseltejidocommprometido, dejamos
unmarg genyhacemo osuncierrep
primario,cerraamosel
tarso,ccerramoselmmsculoylueggolapiel.Obvviamente
todovaaabiopsia.
o Bp.dellesin

72
 DficitTitulares

Epicanto:Pliegu ueverticaldeepielencomisuraint(canntomedial)
(se
e confunde frecuentemen
f nte con endootropias porqque oculta
parte escleral interna, disminuye con el crecimiento (tabique).
Es algo que va
an a ver un montn
m de veces
v en nioos, tiene la
ten
ndencia a desaparecerr despus de los 810 aos.
Noormalmenten nonecesitaniingntipodetratamiento
Sevecomoend dotropaperotienesusojossderechitos, elbrillo
cornea o
alessimtrico

Enfermedad
desdelacon
njuntiva

Enferm
medadesconju
untivalessonunmontn,d
desdetumorees,infeccionees,elmismotrracoma.

Tumoresde econjuntiva
ConjuntivitiisBacterianaSimple
Queratocon njuntivitisgonnoccicadelaadulto
Tracoma
Conjuntivitiisneonatal(cclamidias,gon
noccica,Obsst.Lagrimal)
Otrasconju
untivitis(qummicas,hemorrragiasubconjuuntival)
Degeneracionesconjunttivales(Pteriggion,Pingucuula).
Conjuntivitiisalrgica(atpica,dermaatoconjuntivittisalrgica,veernal,papilarrgigante)
Conjuntivitiisviral

Tumo
oresdeconjuntiva

Carcinomad deClulasEsccamosas:Tud debajamalignidaden

connjuntivapuedecrecersobrrelacornea,aavecesdema aneragrotescca,
alguienpodraddecirquesepaareceaunptterigion,peroelpterion
creccedeunaforrmamsdefinnida,aladayytriangular
Tto:Qx,rpida.
Siu
ustedesvenuuntumoraseenatencinpprimaria,
obvviamente tiennen que derivvarla, porquee aunque
tenga un crecimien nto relativammente lento, puede
p rpidaamente, con los aos
compro ometerlasesstructuraspro ofundas,laesclera,lacorroidesyprovoocaruna
perdida adevisinim
mportante,yd despustenerrleaccesosollamenteaunaciruga
deenuucleacin.Con nuntumord deestetama ounopuedeehacerunarreseccin
local, porque
p esta afectado
a solaamente la connjuntiva y noo hay un com
mpromiso
msprrofundo.Aqulomismo,un ntumordelapartesuperioordelacorneea.

73


Esteyaesuntumoraavanzado,haayunainvasinprofundad
deltejido,yen
n
estepaccienteyanoh
haymuchom squehacer

MeelanomadeC
Conjuntiva:Tu
udealtamaliignidadpigmeentadoono,realizarestud diosistmicoo
Tto:enucleeacin,RT
Siustedes sefijanenesstepaciente hayunazona adeltumorq que
est pigm mentada y ootra zona quue prcticam mente no tieene
pigmento, una zona eesta alimenttada por un vaso bastan nte
grueso y la otra poor un vaso bastante m ms pequeiito.
Normalmeente como tiienen invasin en profun ndidad, aqu no
basta con una reseccin del tumor,, este paciente necesita u
una
enucleaci n,osea,saccarcompletamente
el ojo y hacer
h radioteerapia secunndaria.
Afortun
nadamentelo
ovemospoco o,enlos5aoosquellevoaachevisto1

Mirenesteotro,unmelanomaen
nlaparteinfe
feriordelojo

Melanosis:no
M confundirellmelanomacconestaotra acondicin,q
que
essbienfrecueente,elpaciennteconsulta porquetieneenmanchitaso
seelesestn po oniendolos oojosazules,eestoocurrepordepsitos de
melanina
m a nivel
n epiesclerral y no revviste ninguna
a trascendencia
cllnica,elapaccientevaaviivirtodasuvvidaconestassmanchitas, no
see van a transformar en m melanoma nii le van a p
provocar ning
gn
problema, perro estticameente no se vee bien, el paciente se queeja
queselevenlosojjossucios,neegros,sonmu uchomsfreecuentesenlaarazamestizza,unolosveea
cadara
atoenlagentenegra,porr loquenolavvemosmuchoo.

Cmo o se puede diferenciar

d un
n melanoma en estadio pprecoz con m melanosis? Es bien difcil, en
generaal los melano omas ocurren n con elevaci
n conjuntivaal, en cambioo la melanosiis no, es plan na,
soloseevelamanch ha,peroenaatencinprimmarianosetieenemicroscoopio,porloq quenosepueede
disting
guir si hay o no elevacin
n conjuntival, por eso antte la duda deerivar y hay se ver si essta
afectaddalaconjuntiivaoessoloeeldepositodeepigmentoeppiescleral

Lin
nfomaconjuntival:Estudio
osistmico,siiempre,noessqueseaunpproblemadellojosolamen nte,
sin
noqueesunamanifestaci
nlocaldeun
nproblemasisstmico
Tto: m
manejo ccon
hematloogo, con un bu
uen
tratamiennto del linfom
ma, esta lesiin

74
 tiendeaalaregresin nsinnecesitarrciruga.
en la 2
2 foto vemo os un linfoma a de mayor ta
amao, a vecces es fcil coonfundirlos ccon conjuntivitis
alrgicca, a veces crrisis agudas se presentann con estas ppequeas zonna edematosa as, enrojecid
das,
pero que
q normalm mente en el paciente alrgico son m ms bien aggudas, esto que se ha iido
desarro ollando en meses
m o ao
os en que ell paciente noo ha consulttado. Un pacciente con u una
conjuntivitisalrgiccatienenund desarrolloesppontneoen queen1o22daselojottieneesalesi n.
Enla3fotohayun nlinfomaenla aconjuntivattarsaldelparrpadoinferiorr.

ConjuntivitiisBacterianaaSimple

Lascon
njuntivitislasvanaveraccadarato.

Fre
ecuente,auto olimitada,grrmenes:estaffilococcusau reusotrosGrram.(+)yGraam.().,much has
veccesnorequierentratamien nto.
Tto
o:
Antibiticos tpicos: no siempree son necesarrios porque ees un proceso autolimitad do.
Perounnpacientequeveanenateencinprimarrianovaaenntenderquen nolesdesnadda.
Secuenntafundamen ntalmentecon ncloranfeniccol,gentamiciina.Nuncaussenantibiticcos
mezclad dos concortiicoides,porqu
ueson derieesgo,si elpaccientetieneu
unalesinennel
epitelio
ocornealyusstedesusanccorticoidesvaanaimpedir queesalesi ncicatricey se
puedenformarlastrremendasulceras.Poresoanivelprimaariosolousen nATBpuros.
Sinom
mejoraunaco onjuntivitisba
acterianaen 7dasmejorrloderivanyyeloftalmlo ogo
evala si ese pacciente tiene otra lesin que merezzca tratamiento de mayyor
complejjidad

Aseo:leejoslomasim
mportanteparraquemejore re.Elcontagioo
tiene la
a tendencia a
a ser bilatera al, por eso ell aseo de lass
manos, evitar usa ar los mismos implemenntos que eel
pacientte que esta con
c la infeccin. Se le advvierte que noo
uselaaalmohada,toalladelafecttado,sonmeddidassimpless
queevittanquesecoontagieelresttodelgrupoffamiliar
Ojo rojjo relativameente superficiial, con secreecin mucopuurulenta en eel
sector inferior, perro una corneea que se vee bastante trransparente y sin alguna
a alteracin de
importtancia

Si usttedes evierten un poco eel parpado, si

ustedees advierten un poco de conjuntivitis, a
parte que va a haaber un pocoo de secrecin,
hay erritema no so
olo en la conjjuntiva bulbaar,
sino taambin en la
a conjuntiva palpebral y es
un sig gno bien im
mportante cuuando quiereen
diferen
nciar una co
onjuntivitis de
d otra lesi n como poor ejemplo uun

75
glaucomaagudo,u uvetis,quedeerepenteauunojoquenooesmuyexpeertoselepueedenpasar,yysi
ustedeesadvierteneeleritemade conjuntivabu
ulbarypalpebbralobviameenteesunaco
onjuntivitisy no
esning
gunaotralesiin.

Tracoma

Engen
neralesunpro
oblemaampliiamenteexteendidoanivellmundial.

Afe
ectaaindividuosjvenes,producidopoorClamidiaTrrachomatis(sserotiposDaK)antec.de
acttiv.Sexual,urretritis,cerviccitis
Tto
o:
Absist micos(doxicciclina)
Abtpicos(eritromicina)

Cmo diferrencia una cconjuntivitis comn y co orriente de un

gentammicinaantes deunasema
no sea
a muy higiniico o que ten
podertteneruntraco oma.EnChilee,noestanffrecuenteperooseve.
tracoma? Habitualmente
H general hay un
e no es fccil. Por lo g
compromiso mayor en lla zona de la conjuntiva a superior y el
rebordecorn nealsuperior. Entoncessiuustedesvenu unaconjuntivitis
queestamuylocalizadaeenelsectorsuuperior,queccomprometeun
poquito la cornea y quue no mejorra dndole cloranfenicoll o
ana,exstelapposibilidadquueseaesto,m msanenu unpacienteq que
nga una activvidad sexual un poco prommiscua, tienee ms riesgo de

Puede lleegar a esto a parecer un mapachee o no se, u

una
conjuntiva a muy conggestionada, uun edema g gigantesco, ccon
tremenda cantidad dde secrecin en ambos ojos y que a
cualquiera aledasustovverseas.

Estaassonpeque aslesionesqqueseformannenlaconjun ntivatarsal,h

hay
commpromiso siem mpre de la coonjuntiva dell prpado y eestas peque
as
lesioones puntiforrmes son las que empiezaan a formar la cicatrizaciin
queeslaqueprovocaretracccinpalpebraalylaslesion nesquellevan na
la ceguera
c a larg
go plazo. Un paciente bieen tratado no
o sufre ningu
una
commplicacin, un paciente que se dejaa estar y lleega a estad dios
secuundariosoterrciarios,alallargapuedetterminaciego o.

Lesiones en el borde suuperior de laa cornea, associada a grran

cantidaddesignoscicatriiciales,fjenseelaconjuntivvadebieratenner
untonorosaadoyachayyunaseriedeezonasblanqu uecinasquesson
lasquevan aprovocarciicatrizacinyyretraccin.P Poresosiemp pre
eviertanlos prpados,quuetambinssirveparaverrsihaycuerp pos

76
extraoos,loquese puedensacarconuncoto
onito,peronuuncasemetaanasacarun cuerpoextra
ao
delaco
ornea.

Conjuntivitisne
eonatal

Prooducidas en el primer mes

m de vida,, secrecin
purulenta muy abundante (clamidias, go onoccica y
otrras). Bsicam
mente son 2 2 causas lass que nos
proovocaran connjuntivitis en los primeros 10 das de
vid
da:lasclamiddiasyelgono ococo,lejoseelgonococo
nosasustams.
Lass conjuntivitis gonoccicca son tremeendamente
agresivas y en n 2 o 3 das pueden tener una
perforacin corrnealconun compromiso deperdida
vissualparasiem
mpreenunag guaguade10 das.

Por eso cuando

o ustedes vea an a un nio
o de menos dde 10 das coon una conju untivitis, es u
una
mergencia, no
em o le den clora
anfenicol del consultorio, nno le den naada, dervenlo
o urgentemen nte
porquehayqueeevaluarquetipodelesin ntieneenelggloboocular ysiserequieeretratamien nto,
quemuchasveccesessistmiico.

o:
Tto
Eritrom
micina25mgrss/kg2v/dapo
or14das
PNCsddicaev
+Ttotpico

Gonorrrea
na paciente yya mayor, unn poquito co
Esta es un ochina, miren la
lesin quee tiene. Lo qque ms carracterisa a llas conjuntiviitis
gonococicca es la grann cantidad dde secrecin purulenta q que
producen,,ustedespue denlimpiareelojoyalos5 5minelojoesst
completam mentellenoddepusnuevam mente.

Compromiso conjun ntival tremeendamente eeritematoso, una enorm me

cantidadd de pus, en esta
e pacientee la crnea see ve bastantee sana, a pessar
que se ve
v poco, por estar tapadaa pro toda laa congestin conjuntival. Un
pacienteedeestascarracteristicas,eesmuyprobllablequeen2 2o3daselo ojo
estperfforadocomoenlafotosig uiente.

77


Estep
pacientenoseehizotratammiento.Aqula acrneaen
todossusectorcenttraldesapareeci,osea,seehizoun
tremeendoagujero ytodoloqueeustedesvenaceseliris
queesstprolapsanndo,yestepaacienteyanotieneninguna
soluciinteraputiccamsquelaaciruga,hayy queentrara
hacerrunaeviceraccin,leresecaamostodalacornea,
vaciammoselcontennidoocular,laaretina,lauvveay
manejejamossolocoonuncierrepprimariodela aesclera,oseea
elpacieentepierdeelojo.

Otrassconjuntiviti s

Estosilovanavera
acadarato,eelpacientequ
ueestabaarreeglandoelveehculoylesa
altoliquidodeela
aenojo.
batera

Qu
umicas
Producidasporcidos(sulfrico)
Producidasporlcalis(so odacustica,calyotros,ccemento,yesso)sonlasqueemsnos
preocupan.Sonlesionesstremndamen ntefrecuentessenpacienteesquetrabaja anenla
construccinysontremeendamenteag gresivas,sobrretodocuanddohaycomprromisodela
corneaporlcalis,engeneralpueden nprovocarsapponificacin
cidoscoaggulanprotenas
Custicossaaponificanlosstejidos(mssgrave)yesoopuedellevarrtambinaunaperforaci n
acortoplazzo.
Poresocuandotenganu unpacienteanivelprimariioquelesdigaaquelescayloqueseaeen
elojo,lopriimeroeslavarconabunda anteagua,lavvarlavarlavaar,porquemiientrasmenoss
cargadeliqquidoquedeeenlosfondosd desaco,mennosposibilidaddesdequeelpacientetenga
unalesing gravealalarg
ga.

Lasconjuntiivitisqumicas,sontrauma
atismosurgenntes,hayqueederivarlosaurgencia

Tto:enlugaardelacciden ofusohospitaalizar:corticoidesyAbtp
ntelavadopro picos.
Corticoidesyatbsondemanejodeofftalmlogo,eelmedicogeneralsololava ayderiva.

Conjuntivitisalrgica

Respuesta inflamatoria agguda o crnica de coonjuntiva

pro olen,moho,polvo,pasto,ccaspade
oducidaporaalergenos(po

78
 animales,ymucchasotras)seegneldrno ovalemucho lapenaidenttificarelalerg genoporque no
lep
podemosped diralpacienteequevivaenunaburbujapparaprevenirrlaconjuntivvitis.
pruurito, ojo rojo
o, fotofobia, epifora, papilas en la zonna del tarso superior. Lejo
os el signo m
ms
importanteeseelprurito,sinohay,nopueedehaberconnjuntivitisalrgica.
Tto
o:
Evitaralergeno
Aseo: deld ambiente,, las alfombras, evitar el polvo en las casas, ventillar las casas en
generall es una mu uy buena meedida para eevitar que unn paciente co on conjuntivitis
alrgicaahagaunpro ocesoqueseccronifique
Antialrrgicos:tpico oshayvarios queutilizam mos,engenerrallossistmiicostienenm muy
pocauttilidadac.
Corticoides tpicos:: en algunoss casos los lllegamos a usar, pero p preferimos ussar
antialrrgicosdeotro otipoporqueeloscorticoiddesenelojo puedenllega araproducir un
montn ndealteraciones,entreesa aselglaucom ma.
Esta es la imagen quue yo les com mparaba con n la del linfom
ma
que mo ostramos annteriormente.. Este paciiente al estar
expuesto oaungatouuotroalergennocomenzcconprurito,p por
loquelooprimeroqueehaceesrefr fregarselosojojos,yelrocees
loquevaaprovocandooestetremenndoedemaco onjuntival,sig gno
queseddenominaQueemosis,porlootantoelpaccientequelleega
con estee signo que sse provoco enn 510 minuttos o 12 horras,
tieneunaconjuntivittisalrgica.

Se man
neja en atencin primaria fr o hielo y el edema coonjuntival se va a reducir en
a con agua fra
menos de 45 min
1 hr a la mitad de los que
q hay ac. Y obviamentte el pacientee va a necesitar
tratam
miento de la conjuntivitiss alrgica prropiamente tal, pero paara eso hay que derivarrlo.
Obviammentenonecesitaatbporq quenoesunprocesoinfecccioso.

Conjuntivitisvernal:etapaprepuberal,ale ergenonocoonocido,recurrrenteprimavverayverano o
papilasgrandestarso osuperior
Tto:
Evitaralergeenos
Corticoides tpicos: por periodos corrtos, los cortticoides tpiccos no hay qque
msde1015dassinsuppervisinoftaalmolgica,porelriesgoq
usarlosprom que
haydelaum
mentodelapresinintraoccular.
Antialergicostpicos:kettotifeno,oloppatadinauotrrostantosquehay.
Siustedes eviertenelpaarpadoenlassconjuntivitiisdetipovern nal
o primaverral se van a dar cuenta dde esto (foto
o) hay como un
mosaico en la zona deel tarso supeerior que son n papilas de un
tamaogig gantesco,norrmalmenteseeveenetapa aprepuberal,los
alergenos en general nno son conoccidos, son pa acientes que en
generaltieenenlapreoc upacindeteenerunbuen naseoelacasa,
peroigual tienensucuaadrodeinflam macincrnicaconjuntiva aly

79
nohayycausaconoccida.Sonmucchomsrecurrrentesenpriimaverayverrano,peroha
aypacientesq
que
estniinviernoyoto
ooigualconsignosinflam
matorios.

Unacoonjuntivitisveernal,estasso
onlaspapilas
gigantees(comoadooquines,muypocofrecuen nte
sinoessunpacienteeconconjuntiivitisalergica))
quese vanformanddoeneltarso,,puedeavecces
llegaraalaformacinndeestasulccerasenescudo
rneaqueyasonmuchom
enlac msdifcilma
anejoyquepuuedenllegaraacomprometterlavisin

ConjuntivitisPapilarGigante e:asociadosaacuerposexttraos(LentessdeContacto o,prtesis,

sutturas)
Tto:rettirarcpo.extrraocorticoid destpicos.A
Aqunosacannadaconpo oner
antialrrgicostpicoss,sinolonicoquesirveessretirarloquueestprovoccandola
reaccinninflamatoriia

Essimp
plementeporrelrocecrniicodelaprteesis(lentesdeecontacto,prrtesisocularrpor
evicera
acin)seprod
duceunaconjjuntivitisporiirritacincrnnica,aveceslassuturasennpacientes
operaddosporcatara
atas,tienenla
atendenciaddehaceresta conjuntivitis.

Esta connjuntivitis fue provocadaa por

lente dee contacto, en
e este casoo hay
que susspenderlos y volver a leentes
pticos o
o someter a ciruga refracctiva,
pero no puede volverr a usar lentees de
contactoo, porque al retirarlo tiennde a
resolveerseen2o3m
mesesperosiisevuelvenaausarloslenttesde
contacctoenmenos de1semana asereproduccelaconjunttivitis,
porloq
queenestascondicioneseelpacientesn noescandidattoalusodeleentesdeconttacto.

Conjuntivitisviral

Estasla
asvemoscon nmuchafrecuuencia,soncuuadrosbastanntesintomtiicos,hayunoj ojorojo
superfiicial,peroexttendidoentod
dalasuperficciedelaconjuuntivabulbar
rytarsalopa
alpebral.Hay
mucha aquemosis,m muchasveceshaycomprom misodelacorrnea,hayqueeratitissuperfficialyel
pacientesellegaqu uejandoqueleeduelemuchho,quenopueedemiraralaaluz,lelagrimmeanmucho
losojoss.Tienenunmmontndeseecrecin.

Engen
neralsonprob
blemasasocia
adosaadenovvirus.

Ad
denovirus:ojo
orojosuperficcialy/oquem
mosisc/squerratitissuperficial.

80
 adenopatap
preauricular

Es muyy frecuente quue en adultoss el adenovirrus

no provvoque un cuadro respiratorio, sino q ue
provoqu ueconjuntivittisylofunda amentalpara el
diagnossticoeselantecedentedeequehaestaddo
en conttacto con algguien que tuvvo este viruss o
guien que ha estado resfriiado o con unna
con alg
bronquiitis o una laringitis
l y clnicamente
c el
signo de
d la adenopa ata preauricuular es manddatario. O seaa, si tienen u
un paciente ccon
congesttindeestetipo,ytieneadenopataprreauricular,noolesquepad dudaqueesuuna
conjunttivitisviral.

El manejo es bsicaamente sintomtico. Aqu tambin son muy tiless las compressas
frasopponerhielo,pporquedisminnuyemucho lapicazn,eledemaconjjuntivalycalm ma
los snttomas. En allgunos casos usamos coliirios mixtos, atb y corticcoides, que n
nos
permiteeevitarlasob breinfeccinb
bacterianay nospermite tambindism minuirelcuad dro
inflama atorioconjunttival.

Normallmentelasconjuntivitisvirralescomprom
metenunojoyal3o4d
dacompromeete
otrodeforma
elo amuysimtricca.

Estaa es una con

njuntivitis viraal, muy sintoomtica, con muchos sign nos
inflamatorios, coon poca secrrecin, es deccir el pacientte se queja m
ms
dellagrimeoqueedepusconjuuntival.

Estosssonfolculosq
quesonlesion nesqueestnnpresentesennlosprpadoos,enla
conjuntiva palpeb bral de los pacientes,
p ob
bviamente si no lo ven con un
microscopionololo ogranidentificcar,porloqu
ueesparaoftaalmologos.

Esto si uno lo ve a veces

v en paccientes con coonjuntivitis vvirales, que sson
pseudomeembranas,peq queosdepssitosamarilleentos,medioduro,comoq que
fueran alg go como cera a de vela, uuno lo ve y eeso est pro
ovocando dollor,
porqueobviamenteesu unaestructurrargida,alpparpadearelp pacientelero
oza
sobrelaco ornealoque provocagranncantidaddeedoloryusteedeslopuedeen,
simplemente,toma arconunapin nza,loextraeenyesovaa hacersangraarunpocola aconjuntivaq que
est su
ubyacente. Es
E un signo bien
b caracterrstico de lass conjuntivitiss virales: lass membranass o
pseudo omembranas..

81
 VirrusHerpesSimmple:habituaalmenteasociadaalesioneesperibucalees,ocomoen nlafotoen
toddalacara.
Tto: Aciclovir tpicoo y sistmico + Atb tpicoos para evitaar la sobreinfeeccin. Siemp
pre
quehayyedemapalp pebralyprurittoelpacienteetienelatenddenciadellevvarselasman nos
alosojo
osyesovaprrovocandosobreinfeccin.

Otras

He
emorragiassu
ubconjuntivale es
Causas
Traumticass:aquelpacientetedael
antecedentee
Crisis HTTA: lejos son n la causa ms frecueente de
hemorrag gias subconju untivales. Paccientes hiperrtensos,
que no esstn con un buen
b control o que no see toman
losmediccamentos,con nlafragilidaddcapilarqueehayen
la superfficie de la co
onjuntiva, puuede provocaar estas
tremenda aslesionesqu uenorevistennningunatraascendenciacclnica.Alpaccientenoleva aa
pasar nada con esto,, aunque quiizs son los pacientes quue llegan m s asustadoss a
consultarr.
ManiobrasV Valsalva:tos,vmito,agaccharseohaceerfuerzaenun npaciente
aosopuedeenprovocarleesionesdees tetipo.
Usoanticoaggulantes
Sintratamieentomejoranespontneam mente,loimpportanteestra
anquilizaral
paciente,exp plicarledequ
uesetrata,soonlesionesquuevanatardaar2semanass
enmejorar,avecesunpo ocoms,esloomismoqueunhematomaenlapiel,vva
cambiandod decolor,tomauncolormeedioverdosoamarllentohastaque
despusdesaparece.

Degeneracionesconjun
ntivales

ngucula:lesinfrecuente
Pin eamarillentae enconjuntivaabulbaranassaldegeneraccincolgeno o
estromacconjuntival.
Tto:sintom mtico.Slorrequieretrataamientositieenesntomayysu
principalssintomatolog gaestaasociiadaalaexpoosicinambieentalafactorres
quetienddenairritarun npocolaconjjuntiva:elsoll,elviento,ellpolvo,lagen nte
quecocinnaconleay queproduceemuchohumo,tienenlattendenciaaq que
la pingcula se irrita,
a, inflama y eesto es lo quee da la sintom
matologa. U
Una

82
 pingcculaqueseinf
nflamavaaircreciendoyssevatrasform marenunpteerigion
Se usan
n lagrimas arrtificiales, eviitar la exposiicin directa a los rayos U
UV, usar gaffas,
tratard
denococinarconleaseg nlasposibiliidadesyenaalgunoscasosusaralgntiipo
dedesccongestionante,loquem susalagennteeselclarim mir,noesun namalaopci n,
peronoolesgustamuchoalosofftalmologospporquesolotiienedescongestionantey no
lubrica mucho, por lo que prefieeren usar lg rimas artificiiales que vayyan asociadass a
desconggestionantes porque les permite evvitar que la lesin y lo os sntomas se
perpeten.

Unapin
ngculaquenosecuidoeesunapingculaquelleggaaunpterigion

erigion:lamin
Pte natriangularttejfibrovascuularanasalcaausadaporlu
uzUVeinflam
macincrnicaa
Tto:Qxcuandoinvad de+de2mmdellimbo
Hay una gran can ntidad de vaasos sangunneos que esttn dandole su
irrigacin al pteriggion, norma lmente la ccausa mas ffrecuente es la
exposiccinalosrayyosUV,ennueestrazonaessmuyfrecuennteenpacientes
quetraabajananiveelrural.

La ciru
uga est indiicada mdicaamente cuanddo hay una a alteracin cla ara
delaa
agudezavisua al,porqueelp
pterigionesta atapandola pupila,est afectandoel ejevisual,peero
haymu uchospacientesquetieneenpterigionm muypequeoss,inclusode menosde2m mmdeinvasiin
enellimboyqueesstticamenteenolesgusta..Lasmujeresstoleranmucchomenoslap presenciadeun
pterigion que los hombres, por lo que se pidde ciruga o ttambin en ppacientes quee tienen muccha
inflama acin y no pu
ueden evitar la exposicinn a los factorres que irritaan el ojo com
mo el sol o en
n el
trabajooquetienenu usansustanciiasqumicasq quetienenlatendenciaa irritarunpoccolaconjuntiva.
Por lo que el trataamiento lo decide
d el pacciente, ac bbsicamente se hace ciru uga cuando el
pterigionestinvad diendoamsde2mmdellimbooprovvocaalteracioonesdelaagu udezavisual.

Rosacea.:eestaesunaennfermedadquuemuchasveecespasa
in
nadvertidaparamuchosofftalmlogosinncluso,yquepuede
prrovocarseriasslesionesan ivelocular
Esstepacientettieneunaroscea,tieneunnarinofimag grandotayla
ro
osceaalseru unaalteracindelapielennlazonafaciialyqueenel
fo
ondoesunaa alteracindellaglndulaseebcea,ynossotrostenemo os
anivelglndullassebceas((glndulasdeemeibomio)h hayuna
allteracinimpportanteencuuantoalacallidaddeprod duccindelass
ulasdemeibomioyesopro
glndu ovocaunaaltteracinfundaamentalenlaapelculalagrrimal.Siel
pacientenotieneun
nabuenalubrricacinoculaarvaaempezzarconalteraacionesconju untivalesy
querattinasquetam
mbinlepuedeenllevaralaceguera.

83
 Estteesunpacieenteconroscea,ustedessvenqueen los
orifficiosdesaliddadelasglnndulasdemeiibomio,hayu una
gra
an congestinn vascular, o sea, este pa
aciente est ccon
un proceso innflamatorio crnico quee necesita sser
maanejado. Ell tratamiennto es b sicamente el
derrmatolgico, en dermatoologa se ussa bsicamen nte
alg
gn tipo de lagrima artiificial
parammejorarunpo ocolacompossicindelala agrimadelpaacienteperonnose
hace mayo
m intervencin, salvo que el pacieente ya tengaa un comproomiso
masseeverocomoeenestecasoeenquehayu unaulceracoornealenelsector
nasal y que obvia amente est provocado por una aalteracin crnica
secunddariaalaros ceaqueno harecibidon ningntipoddetratamientto.En
este ca
aso si se usa
a algn tipo de atb tpiico, nos gustta mucho ussar la
tetraciclina tpica a pesar que no existe en el mercadoo y tenemoss que
manda arlaaprepara ar,tambinseepuedeusareritromicina tpica.

Miren este
e paciente,, el grado dee congestin que tiene enn la
piel, nad
die duda quee tiene una rroscea y mirren el grado de
congesttin ocular, eeste pacientee est con aalgn grado de
sintoma atologaporaalteracindeelapelculala agrimal,inclu uso
estaco
omprometiendoelejevisualyestepacientenecesitaaunmanejouurgente.

Ptiruspubis:pio
ojosenlaspeestaas,hemo ostenidoalm
menos4
pacientesenelservicioconssusliendreseenlaspestaaas,aqu
hayquehacerlareseccinm mecnicaunaporunalaslliendres
yp
piojos.Sonpequeos1mm maproximada amente.

Gla
aucom a
Dr.Me
ellado

84
Fisiologa

b Prooduccindel Humoracuoso:esproduccidoenlospprocesosciliarresepitelion nopigmentad do,

endo el 80% de su producccin a travs de transpoorte activo y el 20% restante es pasivo
sie o a
traavsdeultraffiltracinydiffusinsimple
e.
Latasaproduccine esde1,44a4
4,32ml/da,cconunpromeediode2.5.

Enestaiimagenseveuuncorte
sagitald
delojo,paraob
bservarlos
procesosciliares

ProcesosC
Ciliares

Unavezqueelhum moracuososale
de loss procesos ciliares, se dirige
al canal irid docristalinian no,
emigrando el hum mor acuoso p por
delanttedelcristalinoypordetrs
del iris, pasando a travs de la
pupilaa haciendo u un flujo que lo
lleva hacia la maalla trabecullar,
queesslazonadon ndeelHumorse
debierraabsorber.

La mmalla trabeccular tiene 3
porcioones:
Tramauveeal
Tramacorn neoescleral
Trama endotellial
(Yuxtacana alicular):latramaendoteelialestaadh eridaalcanaaldeSchlemm m.Unavezq que
ecanalsevaalasvenasacuosasyalassvenasepiesscleralespord
llegaaeste dondepasaaala
circulacingeneral.

85
 EEsteesuncortesagitaldeela
zzona del ngulo irid do
ccorneal, y en la zona qque
eesta el ngulo se encuentra
la malla trabbecular, la cu
ual
aabsorbeelhu umoracuoso.

UUna vez que llega el hum

mor
aacuoso a laa zona de la
ccmara anterrior, se produ uce
sudrenaje,queeenun90%eeseldrenaje convencionaaloporvatrrabecularyeenun10%es un
dre
enaje no con
nvencional qu
ue se absorb
be a travs ddel epitelio pigmentado d del iris (drenaaje
uveoescleral).
ElFlujodedrenajep
promedioesdde0.25micro olitros/min//mmHg.

Definiccin

Grupo de enfeermedades, que

q tienen en n comn unna neuropataa ptica caracterstica, ccon
prdidadelcam mpovisualasoociadaenlaccuallaelevaciindelapressinintraocullaresunodelos
facctoresprimarriosderiesgo.Academiaamericanadeeoftalmologa
Laimportanciadeestaneuro opataesque
eeslentamennteprogresivaayengeneraalesirreversib ble
en elnervioppticoyporlo tantoconunaconsecuennteprdidad delcampovisualquepueede
proogresaralaceguera.
Preevalencia1.52%poblaccingral.
Preevalencia1015%enfammiliaresdirectosdeindividuuosconglauccoma
Qupasaenelmundoconelglaucoma??
Q
60millonesconglaucom ma
7millonescconceguerab bilateral
50%descon nocequepadeecelaenfermmedad

ClasificcacindeGla
aucomas

1. Anguloabieertocerrado
2. Primariose
ecundario
3. Congnitoinfantojuvenniladulto(lejoslosmsfreecuentessonlosglaucomaasdeladulto,,
dehechoamayoredadmayorriesgo odeglaucomaa)

Priimarios:eseltpicoglauco
omaenelqueenoseencueentralarazndelaelevaciindelaPIO
1)nguloabbierto
2)nguloceerrado
3)congnitoo
Seccundarios:seeclasificande
ependiendodellugardonddeseproduceelarestriccinndelasalida
delhumoracuo oso.
1)pretrabeccular
2)trabeculaar:poraumenntodelaresisstenciaenla mallatrabecu
ular

86
 3)postrabecular:poraumentodelap
presinvenossaepiescleral.

ExploracindelGla
aucoma

Tonom metra
Mide la pre
esin intraocu ular que se puede
p tomar en forma aislada o mediante curvas de
PIOdeesdelamaan na,dadoque lamayorpre esinesmati nal(67AM),,siendosum medidamsbaja
esentrre67PM.Y asanalizarcconosemantienelapresinduranteelda,estoesimportante, ya
que, pacientes que e tienen una variacin de la PIO de mms de 34 mmHg durantee un mismo d da
tienenmuchomsrriesgodepro oducirdaoen nelnervioppticoquequieenesmantien nenunapresiin
mspaarejadurante etodoelda.

PIONOORMAL?
No existe una
u PIO que se diga que es la normall, y en estud dio se ha enccontrado quee el
promediod delaPIOdeuunapoblacin nserade16m mmHg,conu unadesviacinestndardee+
3;porlotantounaPIO normalnodebierasuperrarlos20mm mHg.Ahorap porejemploh hay
pacientes que
q tienen 15 5 mmHg y ya tienen un dao del neervio ptico, por lo tanto lo
importantenoescualeslapresinq quetieneelppacienteocualeslapresi nnormal,siino
siesapresinquetieneXpacienteesstaprovocanddoalgndao oaniveldelnnervioptico.

Comsetomalapresi n?
Tonnmetrodeaire:seusamsquenadapparascreenin ngpoblacionaal,yaqueson
medidasrpidassquepermite en,versihay onoriesgod dehipertensi noculareneel
pacciente.Nodem moramsallde45seguundos,peroesmsinexactto.
Tonnmetroaplantico:estee eselquemssseusa,yaqu uedalamediidamsexactta
TonnoPen
TonnmetrodeSchiotz:estae endesuso


Esstaeslamaneeraenqueun nodeberam medirlaPIO,qque
essuntonmettroaplantico o.Esteinstrummentoseapo oya
soobre la supe rficie corneaal donde preeviamente see a
puuesto anestessia y fluoresccena, y uno va girando uuna
peerilla que va a ejercer ms o menos ppresin sobree la
suuperficieocullar,loqueno ospermiteir determinado oel
grradoexactoddelapresin.

Cmo omonitorizam moslaPIO?

Erroressiste emticosafecctanlaexactitud
Erroresaleaatoriosafectaanlareproduccibilidad

87
 esdeerror:
Fuente
Operador(d diferenciaintraeinterobsservador)
Calibracindelequipo
Direccind delamirada
Gradodeaccomodacin
Concentracindelapelculadefluore esceinapara laformacindelossemiciirculos
Contraccin nmuscular
Cirugarefraactivaprevia
Formaygro osorcorneal
Goniosscopa
Permitevisualizzarnguloirid docornealparaclasificar aperturaanggular.
Grado0:nosevenestru ucturasdelnngulo0
Grado1:so oloseveLneeadeSchwalvve(Descemett)10
Grado2:LneadeSchwalve+trabculo20
Grado3:Esspolnesclerral+trabculo o+lneadeScchwalve20035
Grado4:Recesoangular+espoln+trabculo+l neadeSchwaalve3545 5


Se utilizaa un lentee que esta angulado en
aproxima damente62,loqueperm mitedetermin nar
si el nngulo esta abierto o ccerrado, y as
determinaarquetipodetratamiento oeselqueseele
vaahace r.
La imageen que se obtiene es el reflejo de un
espejo,poorlotantoessunaimageninvertida.

Exploraacindelacaabezadelnervvioptico
El nervio ptico
est compuesta po or los axoness de las clulas ganglionares de la retiina
(primera neurona),
n y que emerge e a travs dde la capa de las fibras, reunindo ose
concntricamentejunto deaxones,fo rmandoelneervioptico, ubicadoanasal
oa1,2mill.d

88
 delejevisu
ualalfondod deojo.Lasfib brasemergenatravsdep perforacioness(200a400)en
laesclerallamadaslmiinacribosa.
Qu pasa a si estas fibrras se van pe erdiendo? Toodas las fibraas nerviosas llegan al nervvio
ptico y se disponen en e la zona perifrica,
p poor lo tanto 11,2 millones de fibras esttn
dejando un n espacio en la zona med dia, que es loo que lamam mos la copa ptica, esa co opa
debiera tener un dime etro < 30% del
d rea totall del nervio ptico, por loo tanto si ten
ngo
menos axo ones la copaa ptica se ira i agrandanndo. En concclusin la evvaluacin de la
progresin ndeltamao delacopa pticanosenttregamucha informacin conrespecto oa
eldaodellasfibrasne erviosas.
Lapapilattieneunaformaovaladavverticalmentee,conundi metromedio ode1,5mm.Al
centro preesenta una exxcavacin que esta definiida por el an nillo neuro reetinal, que ess la
d los axoness de las clulas gangliona res. El tejido
inflexin de o entre el borde papilar yy la
retinasellaamarebordeneuroretiniaano.

FondodeOjodeunnpacienteNo ormal

Seepuedeobseervarquelazonadelaexccavacincenttral
ess muy pequeea, y toda laa zona perifrica es el anillo
ne euro retinianno por donde entran los axones de las
clulasganglioonares.








Elaumento odelapresi nocularpro oduceprdidaadeltejidon neuroretiniano,aumentan ndo
la relacin excavacin::papila. Tamb bin esta rellacin desigu ual entre los ojos nos deebe
hacer sosp pechar glauccoma, as co omo un cre cimiento pro ogresivo de la excavaci n,
especialme ente cuando este aumen nto de la exccavacin es aa expensas d de su dimettro
vertical.

Anillo Neuroretinal:
N En la imageen podemos o observar quee el
anillo neuroretinal eesta muy red ducido; dondee vemos quee la
relacin n excavaci: papila es dee 70%, por lo o tanto lo mms
probable es que esste
paciente e tenga uun
glaucom ma.
Presentando unna
alteraci n perifri ca
delavissin.

89
Elaum mentodelaprresinintraoccular,esloqu uevadaand olasclulas ganglionares,sedescriben n2
mecanismosatrav sdeloscualeessepuedepproducireldaao:
Elaumento odelapresinnproduceunadeflexinm mayorenlaentradadelossaxones,loq que
disminuiraelflujoaxopllasmico,loqu uedestruira laclulagangglionar.
ElaumentodelaPIOpro oduciraunaisquemianiveelmicrovascu ularenelnervvioptico.

Examendelnervio ptico:
Presenciadeatrofiaperiipapilar.
Alteracione esvasculares.
Capadefibrasnerviosas.

Campo ovisual:
El glaucom ma lo que le produce al paciente es q ue va perdieendo su camppo visual, com
mo
estperdid daesengene eraldesdela periferiaalccentro,muchasveceslos pacientesnose
dancuentaaquetienengglaucoma,consultandoennetapasmuyavanzadas.
Elcampovvisual:Definid docomounaaisladevisin,rodeadap porunmard deoscuridad, se
extiende:6 60anasal,90atemporaal50haciaarrribay70haaciaabajo.
Losdefecto osdelCV,sonnunaconsecu uenciadelda odelasfibrraseneldisco o
Tiposdecaampimetra
Deconfrontacin n:muyinexactto
DeG Goldmann
Com mputarizado Humphry
H dettecta precozmmente el da o campimttrico (estmulos
subuumbrales)
Losprimeroscambiossonelescotom madeBjerrum m,de10a200arqueadossobrelamanccha
ciega,luegoseuneamaanchaciegap paraconstituiirunescalnnasaldeRoeenne.
Tardamenteseunenlaaslesionesde emitadesoppuestas,form mandounescotomaanularo
doble arqu ueado, para luego
l extendderse a centr al, de modo que finalmente queda so olo
unapequeaislacentraal(visintubu ular).
Si no se trataa en esta ettapa , finalm mente esta issla desapareece, resultando en cegueera
irrreversible
TiposdeGlaucoma a

Glauco omacrnicod denguloabie erto

Es el tipo mss frecuente, en el cual no se detec ta ninguna ccausa que lo o pueda hab ber
pro ovocado. El paciente presenta un ojo o anatmicam mente normaal, pero estaa con presion nes
ele evadasquepo orlogeneralsuperanlos2 21mmHg.
Bilateralaunque enosiempresimtrica



Clnica:
lesingglaucomatosaadelNOenad dulto
PIO>21mmHg
ngulossabiertosnorrmales
sincaussassecundarias
Facctoresderiessgo:
miopaelevada

90
 edadavanzada
diabetes
razanegra
Examen:
agudezavisual
Biomicroscopa:paraverlasestructurasdelngulo
Tonometra
Gonioscopa
Oftalmoscopia:nervioptico.
Campovisual:paradeterminarsihayprdidadefuncin.
TratamientoMdico:
Hayquesaberquelosreceptoresadrenrgicospuedenserdetipoalfaodetipobeta:
ReceptorAlfa:
Vasossanguneos:hayunacontraccinloqueproduceaumentoP.A.
Ojo: retraccin palpebral, midriasis, aumento drenaje del humor
acuoso; por lo tanto podemos usar alfa agonistas para aumentar el
flujoydisminuirlaPIO.
Receptorbeta1:corazntaquicardia.Uso:betaxolol
Receptorbeta2:
pulmones:broncodilatadores.
ojo: aumenta produccin de humor acuoso; por lo tanto se puede
usarbetabloqueadoresparapoderdisminuirlaproduccindehumor
acuosoenelojo.
Uso:timolol
Entonceslosfrmacosqueutilizamosparaladisminucindelaproduccinson:
Betabloqueadores:
beta1betaxolol0,5%
beta2timolol0.5%
InhibidoresdelaAnhidrasacarbnica(granroleneltransporteactivo)
sistmico: acetazolamida (lo ideal es usar esto solo en cuadros de
hipertensin elevada, porque produce mucha intolerancia en el
paciente,comonuseas,dolorabdominalyparestesias)
tpico:dorsolamida
Aumentodeldrenaje
Pilocarpina2%4%:estaprcticamenteendesuso
Alphagan
Anlogosdelasprotaglandinas
Xalatan,Travatan,Lumigan
Son medicamentos muy eficientes que disminuyen la PIO por lo
menosenun30%,perotienenuncostoelevado.
Hipotensoresosmticas
Glicerolomanitol:tambinseutilizanenPIOmuyaltas,yaquebajan
lapresinenformasbita,en23horas.

91
 TraatamientoQu uirrgico
Es importante considerar que el GC CAA en geneeral debiera sser de tratam miento mdico,
exceptoenaquellospacientesqueco onunaterapiaatriasociadademedicamentosnologrran
un buen control
c de la
l PIO o en n aquellos ppacientes qu ue no logran comprar los
medicamen ntos.
Trabeculecttoma: se reaaliza a travs de una deecolacin con njuntival y flaap escleral ccon
reseccin de
d un fragme ento de trabculo, estableeciendo un t nel para dreenaje de H.A
A. a
espaciosub bconjuntival
Vlvulas:deHammedydemolteno

Procediimientotrabeeculectomia

Sepuedereaalizarconaneestesiatpicaa.
Seabrelaco
onjuntivayseesacalacapsu ula
deTennnon,queestaasubyacentealaesclerayyse
hace u n pequeo tallado en eesa zona de la
esclera,, donde va leevantando una porcin q que
nodebiierasermayo oral50%del grosoresclerral,
estapo rcinsevaleevantandoconuncuchillode
15,lleggandoatodalazonadelreebordecorneeal.
Enlazonaddelrebordeco ornealseaplica
una suustancia, quee es un anttimetabolito, la
mitomiccina C, que vva a impedirr que haya u una
gran ciccatrizacin d para que no se
de la zona, p
entorpezcaeldrenajede elhumoracuo osoquevamoosaconseguiratravsdelaciruga.
Antes de abrir
a u pequeaa puncin paara evitar la descompresiin
la cmaara se hace una
brusca.Luegodeestose eabredirectaamentelacm maraysecorttalazonatrabecular.
Sesuturae elflapescleraalcon2puntoslargoslo
quepermite etenerunbu uencontrolde eldrenaje.
Lo que se consigue ess que el hum mor acuoso
salgahaciaelespaciosuconjuntival,fformndose
una peque ea ampollaa, que postteriormente
debiera ir a
a las venas epiesclerales
e y drenar el
H.A
Esunaciruggadondelo quesequierreesquese
filtreelHAparaquebaje elapresin,p
peroqueno
filtremucho o,porquesie estopasahayyhipotona,
y puede haaber despren ndimiento de e retina. Se
quiere que e cicatrice, pero tambi n que no
cicatrice mucho,
m paraa que hayaa un flujo
constanted deunHA.

Glauco
omadepresi nnormal

AA,sloquelapresinsemantienenoormal,peroa pesardeestoseobservaen
EssimilaralGCA
dacontrolun
cad nadisminucindelcampovisualydeln ervioptico.

92
 Se plantea como factor predisponente la disminucin brusca o gradual de la perfusin de la
cabezadelN.O.
Clnica:seobserva>excavacinsintantodaodelCV,conhemorragiasenastillacercadela
papila
Tto:similaraGCAA
OJO:ajuiciodelDrydemuchosautoresestetiponoexiste.

Glaucomaprimariodengulocerrado

Se produce una obstruccin del drenaje de humor acuoso por el iris perifrico, o sea, en la
zona del nguloel iris en la periferia se posiciona por sobre la malla trabecular e impide un
buendrenajedelH.A.Seproduceenindividuoscon:
CAestrecha
Diafragmairidocristalinianoanterior
nguloiridocornealestrecho
Sedaen1:100040aos,siendomayorconlaedad
LospacientessinTtopuedencursarconPIOnormalesGPAClatente,oevolucionarauncuadro
subagudoointermitentecuandoelnguloescerradosloparcialmente.
Encasosenqueelnguloescerradocompleto,puedeevolucionarconuncuadroagudode
bloqueo. Este bloqueo agudo cursa con una brusca elevacin de la presin ocular como
consecuenciadelbloqueototaldelnguloalcontraerseeldilatadordellapupila,dejandoal
iris ms flcido. El iris perifrico bloquea el ngulo aumentando la presin en la cmara
anterior, proporcionando una mayor contacto del borde pupilar contra el cristalino,
aumentandoelbloqueo.EstoesunaEMERGENCIAOFTALMOLOGICA.
Clnica GPAC latente, sin elevacin de la PIO ngulo estrecho G0 G1 G2, CA estrecha sin
alteracindelNOniCV.SiCAmidemenosde2mmiridotomalserYagprofilctico
ClnicaGPACIntermitentecuadrosdeelevacinbruscadelaPIOquecedeespontneamente,
condolorocefaleafrontal+visinborrosa.SinosetratapuedepasaracuadrodeGl.agudoo
cierrecrnicodelngulo.
Tratamiento pilocarpina 4% ,e idealmente iridotomias con Yag lser profilcticas
bilaterales
ClnicadeGPACcongestivoagudo
Se produce una rpida e irreversible elevacin de la PIO (> a 50 mm de Hg),por
bloqueo iridocristaliniano, presentando dolor ocular y/o frontal intenso, disminucin
delavisin(halos)poredemacorneal,ojorojoprofundo,semimidriasisareflctica.
Tratamientodebeserprecozconpacientehospitalizadopilocarpina4%cada5minsi
esnecesariomanitol,iridotomayaglseroiridectomaQxperifricadesernecesario,
Lserprofilcticoojocontralateral.

GlaucomadenguloAgudo

Sntomas: Dolor ( inicio brusco y progresivo); agudeza visual disminuida por el edema de la
cornea; sensibilidad corneal disminuida; visin de halos tambin por el edema corneal;
fotofobia; nauseas y vmitos. Todos esto sntomas hay que sabrselos porque es una
consultafrecuentedelmdicogeneral.

93


Se obseerva pacientte con ojo roojo, pupila ccon
semi m
midriasis, con n bastante eedema corneeal.
Como en el co onsultorio n no va hab ber
instrum
mentos para medir la presiin
intraoc ular, lo que hay que haccer es tomarr la
ndigital,com
presin mprandocon ladeuno,yylo
quesevvaaencontraresunojod duro.








Traatamientoquuirrgico:
Loquesed
debehacereesunairidiotoomiaenlapeeriferiadeliris,dondese buscaunazo ona
dondehayyaunacriptayyseusaunlserdeYAG parapoderh hacerunaperrforacinloq que
nos permite que haya un n buen flujo de HA desdee la
cmaraposteerioralaanteerior,eliminaandoelbloqu ueo
pupilar, que es lo que haabitualmente nos lleva a los
glaucomasaggudos.

Mit icos30antes
LenteedeAbraham m
Enfoccarenelestromadeliris(criptairis).
24mmilijoules.
310 disparos.
Brimoonidina.
Corti coesteroidess.

Penetracin iris: esccape pigmento (P) y

profun
ndizacindeC
CA;iridectoma(I)

Glauco
omassecundaarioscomunes

Seu udoexfoliaci
n: se produ
uce una peq quea exfoliaacin de maaterial amielooide que vieene
dirrectamentedelacapsuladdelcristalinoyquesedepoositaaniveld
delamallatraabecularyessto
esttaproducienddounaobstruuccinalflujo
opretrabecullar.Seasocia acatarataysubluxacinde
cristalino

94
 Pig
gmentario: non se sabe porque
p u despigm entacin dell iris y estoss pigmentos de
hay una
depositanenlamallatrabeccularyentodoelpoloant eriordelojo,,loquenosllevaalaumen nto
de laPIO.

Neeovascular:so ontpicosenpacientesdiaabticosoen aquellosqueehantenidou unaobstrucciin
de la vena cenntral de la re
etina, en don
nde hay proliiferacin de vasos sanguneos o de u una
meembranafibro ovascularan niveldelamaallatrabeculaar,porlotanttoseobstruyyeeltrabecu ulo.
Glaaucomadelo os100das.

Po
orcorticoides::porelusop prolongado,e especialmenteecorticoides tpicos(noiindicarloscom mo
mdico generaal), en pacientes prediispuestos, see produce un bloque de la mattriz
yuxxtacanalicular.

Glaaucomaconggnito
Sonpocoffrecuentes,affectamsahombres,don deseproducceundesarro olloanmalod del
ngulo,connunaalteracindeldrenaaje.
Haayquesospeccharlosen:be ebesquetenganojosmuyygrandes(megalocornea));Crneaturb bia
por edema epittelial; Buftalmmos, fotofobiia. Ojo por loo general en los nios la PIO debera sser
bastantemenorrqueenlosaadultos,porlo oqueenlosnnioslapresindeberaseercercanaa1 12
13enpromedio o.
PorlogenerallaaPIOseelevaaantesdeloss3aos,ylo quesucedeeesquesevap produciendoun
adelagazamientto de la essclera y mucchas veces s e puede lleggar a visualizzar la coroid des
subbyacente.
LessindelaDesscemet:estraasdeHaab
ExccavacinGlau ucomatosa:sevecuandosserealizaelfoondodeojo.

Tto
oQx:gonioto
oma

95


EstrasdeHaab
lmo


OJO:elglaucomanosediagnosticasinosesospecha,peroojonobastaconquelaPIOeste
alta,sinotambinquetienenqueestarpresenteslasalteracionesdelnervioocularparaasno
estardiagnosticandoapacientesquenotienenglaucomasoloporquetenganunaPIOalta.


DanyLpez.

TraumaOcular

DraAndreaSanMartn

Unosdelosaspectosmsimportantesdentrodelostraumasocularesessaberbienculesson
lossignosdegravedadycuandoonosedebetratar.
Estetipodetraumanoesalgofrecuentequellevealamuerteperosialaceguera,loquele
daunaconnotacinpsicosocialmuyimportante
Es Una de las principales causas de prdida de visin en el mundo, ya que se han
controlado las conjuntivitis graves como el tracoma o el tratamiento especfico para el
glaucoma,yotraspatologasquetienetratamientoquirrgicocomosonlascataratas
Laprdidadevisinportraumatieneunincidenciaquesiempresehamantenidosiempre
alta,nosehapodidocontrolar,estesedebeprincipalmentequeestostraumassonmuy
violentos
Lamayorasonhombres(80%),loquepadecendetraumasoculares
Sevemsenambienteslaboralesyenelhogar
Yenlosniosenun4%,endondeconmsfrecuenciaestaeltraumaportijeras,cuchillos,
objetospunzantesengeneral
Lamayoraprevenibles
Se debe tener en cuenta la actividad deportiva, ya que se pueden ver con frecuencia
traumasdeestetipo

ANAMNESIS:
Esmuyimportanteelmecanismodeproduccindeltrauma
o Estotienemuchoqueverconlapresenciadecuerposextraos
o Setienequeversifueunproyectil
o Unaexplosin

96
 o endireccinrecta,oblicua,etc
o Fueporuncustico
Puedetenercompromisodeunooambosojos
SedeberevisarsiemprelaAgudezaVisualdelpacienteenesemomento,ysuvisin
previa,paradejarloconstatadoenlafichaysirvamuchodesdeelpuntomdicolegal
Preguntasihatenidocirugasocularesanteriores
Siemprebuscarsntomasasociados

EXAMENOFTALMOLOGICO:
SedeberealizarAgudezavisual,siempre
Examenexternoatodaslasestructurasanexasalojo,verlosparpados,hacerunaeversin
deellosparaversitienencuerposextraos,etc.
Sedebeestudiarlaspupilasyreflejospupilares
SedebeverlaMotilidadyalineamiento,siempreparadescartaravulsionesdemsculos
delojo,queseveentraumasperforantesquenopenetranelgloboocular,siseha
laceradounmusculoextraocularporlotantoelpacientetienelimitadalamotilidad.
Tambinsepuedenverhematomasdelmsculo.
SepuedeestudiarSegmentoanterior
Oftalmoscopa:seraloidealdeusar,peronosiempresitiene.
Tonometra:esmuydifcilusarloenojosdaados,peroloquesepuedehacerespalparel
ojo,ydeesaformasepuedepercibirlapresindeformadigital
Campovisual,nosehaceformahabitual

Loscuadrosmsfrecuentes,peronosonlosmsgravessonlosCuerposextraoscornealesy
conjuntivales:
Lazonadelacrneaeslapartemssensibledelojoporlocualmolestamuchoyduele.
Mucho
Debetenerelantecedenteanamnestico,porejemploqueelpacienteestabalijandouna
maderaunapequeaastillaentrensuojo
Existeunasensacindecuerpoextraoydolor,defotofobia,blefaroespasmo,ojorojo
Condisminucindelavisin
Yalaexploracinconunasimplelinternaoconunalampadehendidurasepuede
visualizarelcuerpoextraoenlasuperficiedelglobo
o Siestenlaconjuntivaesmuyfcilderetirar
o Peroenelcasoqueseencuentreenlacrneatiendenaimpactarse,estoes
frecuenteenlospacientesquemanipulanmaterialesmetlicos.
Enlasuperficietarsalsuperioresfrecuenteseencuentrenloscuerposextraosporlo
cualdebemoscomomdicosgeneralessaberrealizarlaeversindelparpado.

TRATAMIENTO:
Extraccindelcuerpoextrao:
1. Anestsicotpico(proparacainaal0.5%),siempreencuerposextraosenlacrnea,enlos
otroscasosnosiempreesnecesario.
2. Remocinconirrigacincopiosaoconcotonitodealgodn,siescuerpoextrao
impactadoconestosprocedimientossacamoslamsquepodemosdelcuerpoimpactado,
perosiemprevaaquedarunanillodexidoqueigualsedeberetirarconunaaguja
pequeausandolalmparadehendiduracomogua(microscopa),entoncesse
recomiendanohacersinosetieneesascondiciones.

97
 3. Sihaylesin ncornealseppuedever:haayexaminar,pponerleantib
ysello24hooras,ysederrivasinosep
4. Crnea:perrmitevisualizarlaprofundidaddelojoqquesepuedeehacerconlu
deHendidu ura)
loquedeberahace eresponerleunasgotasde
biticotpicoosincorticoid de
puedesacarcoompletamentteelcuerpoeextrao.
upaolmparra
55. Enelcaso odelcuerpoeextrao
metlicodejaanilllodeoxido,ttambinhay
querremoverlo
66. Ysiuncuerpoextrao oestmuy
profuundosedebeederivaraesp pecialista.
En laa foto se pu
uede apreciar el un cuerrpo
extraaometlico enlacrneaa,queestm muy
profuundo que deeja edema aalrededor de la
lesi n, debe llevaar ms de 24 horas, yya los
vasoss perilmbico os comienzan n a reaccion nar
esta agresin.
Uno como mediico general, lo que pod dr
hace r sacar parrte del cuerrpo extrao y
queddar ese anillo de oxido ppor lo cual, u
uno
eantibiticoss,conselloyderivar.

Erosin
ncorneal:
Sonlesionesmuyfrecuentes
Suelenserm muydolorosaasypuedenserporeleme ntossimplescomounosd delosbordesde
unahojade epapel,conuunaua
Seproduceunalesinen nelepiteliod
delacrnea
EnlaAnamnesispodemo osencontrar
o Unpacientecon nsensacinde ecuerpoextrraoymucho odolor
o Fotofobiaylagrimeo
o Sep puedeusarlaatincinconffluorescena, esunatinci nnaturalqueetielos
deffectosdelepitteliodelacrrneayunoloovisualizacon nunaluzazulsevelalesi n.
o Hayyqueconstattarprofundidaad,yaquela lesionesenaalgunasocasio onespueden
serdelatotalidaaddelespeso ordelacrne aypuedelleggaraperforacin
Sisonsuperficialescuran nespontneaamentealas224o48horasssindejarseccuelas
Peroigualssedebeusaraantibiticost picos,paraeevitarinfeccio ones.
ConSellooccular
YControlalas48horasparaversitie eneinfeccin ono,ysipro ogresaoempeorahaciaun na
lceracorneal(estosevveenpaciente esquesedaanconcuerp posdetipoveegetalescomo o
ramas,seinnsertanmuch homsrpido oyademspuuedenteneriinfeccionesm micticaslocu ual
essumamentepeligroso o)

Querattitisactnica:
Esunalesi nfrecuente
Bsicamentte es una quemadura
q que
q producee un dao eepitelial prod ducido por las
radiacionessultravioletassenunparde ehoras,prod ucepequeaaserosionesm muydolorosas:

98
 o Estoosepuedeve erenexposicinaradiacioonessolaresccomolosperssonasquevana
la nieve
n sin pro
oteccin y a la radiacinn que genera la soldaduura al arco, sin
prooteccin.
ProduceunaLesinepite elialcornealp
puntiforme
Tambinprroducedolor,fotofobiaylaagrimeohoraasdespusdeelaexposicin
Tratamiento o:sintomtico,curaen1o o2dassinseecuelas,sedeebetaparcom
mpletamenteeel
ojo, el uso de analgsiccos tpicos no es recomeendado ya qu ue aunque alivia el dolor de
forma agud da, enlentecee el proceso de
d mejora y cicatrizacin y hace mucho ms lento o y
despus essas pequeas erosiones pueden tra nsformarse en ulceras y con grand des
prdidasde eepitelio,solaamentesede ebeponerun asolagotaallprincipiocuaandoseexplo ora
porprimeraavez.Sisepu uedeutilizarpparalosdolorresconanalgsicosorales.

Heridaaspalpebrales
Presentainnumerablesccausas(porobjetoscortanntesotraumaacontusos)
Tenerencu uenta
o Siemmprefrenteu unalesindeparpadoseddebesospech harydescartaardaodel
glob
boocular
o Hayyqueverque elaValagrim
mal,estintaccta
o Seddebenbuscarrcuerposextrraosenlaheerida
o YSiinocomprom metenbordellibre,msculoosovalagrim mal:sepuedeesuturarcon
bueenatcnica,pporelmdicogeneral.(esttaslesionesso ondetipolin
nealesyque
com
mprometenco onmsfrecuenciaelparp adosuperior)
o Sip
presentacompromisodelb bordelibre,oovalagrimalesmejorderivar,yaque
otieneotrasimplicanciasyaquerequieerequesehaagalacirugaatravsdel
esto
miccroscopio,parrarealizar
unindebordecconborde

Estoessunaheridap
palpebralsup perficialen
dondenocomprom mete,valagrimalno
bordelibredelprppado,yconun nabuena
tcnicaasepuedesu
uturar,yyalasemana
olucinestciicatrizadaenforma
deevo
comple eta.

Causticcaciones:porrAlcalisoacidos
Sonlesionesimportante esderecordarryreconocerr
Yelaspecto omsrelevan nteeselmanejoenelmissmoinstantedelaocurren ncia
o Sillegaunqummicoapasaryyquedareneelojoloprimeeroqueunottienequehaccer
eslavareirrigarconsuerofissiolgicodefoormacopiosaa,alinstante.

99
 Loslcalisp producenun daomsgrraveporsucaapacidadde licuarydepenetraciny va
daandotejidoporunbuentiempo.Lomsfrecu enteesporssodacastica
Loscidos tambindaanbastantep perotienelaparticularidaaddequedesnaturalizan las
protenaslaasolidificanformanunab barreranaturaal,ynosigueepenetrando elgloboocu ular
sigueenlaccrnealalesinsolamente e.
Eltratamien ntoiniciales:IRRIGARCO
OPIOSAMENTTEYPORTIEM MPOPROLON NGADO
o Siem mpreenlaexploracinde ebevalorarssipresentaisquemialimbar,siexiste un
limboblancososspecharcomp promisodelaairrigacinoccular
o Sed debeverlaTrransparenciadelacornea
Tratamiento o:
o Irriggar
o Busscarcuerpose extraos,pue
edequetengaanpartculasdeestassusttancias,como o
piedrasdesoda
casticca
o Es
unaurrgenciaporlo o
cualsiestgravesee
debehhacer
derivacininmediata
Quemaduraqumicca
esunaacicatrizdeuuna
quemaadura qumica,
ya est biien
cicatrizzado blan
nco
con vaasos formados,
pero oobviamente un
ojo ciego, y aunq que
sehaggauntrasplan nte
de crrnea la mejoora
de la visin
v sigue siendo
s omprometida se opacifica el
mala, ya que como toda la crnea est co
trasplaantemsrpido

Contussinocular
Puedetenermltiplescausas,ypuedeproducirlassiguiennteslesiones,,desdelasmsbanales
hastalasgraves:
Hemorragiaasubconjuntival
Hifema
Hipopion:p pusenlacmaraanterior,noseveenlaacontusinp perodebemossaberlo.
Lesionesirid diana
Catarataqu uesepuedefo ormardentroodelasprxim mas48hrspoosttraumapo oralteracinde
lapermeabilidadaniveldelcristalino o,luxacin,suubluxaciondeelcristalino
Hemorragiaavtrea
Conmocinretinal:esed demadelareetina,conhem morragias
Desgarrosrretinales,esto ospasandesaapercibidosd erepenteporlocualesim mportante
hacerelfonndodeojo.
Desprendim mientosderettina
Rupturacorroidea

1
100
 Rupturadegloboocular,essumamen
ntegrave,qu epuedenoppesquisarsecuandohayen n
formaconcomitanteunparpadomuyydaado,oinnclusodebajoodeunahem
morragia
subconjuntival
Fracturaorb
bitaria
Hematomarretrobulbar
o Reco ordarque
siempreecuandoseteengaun
pacienteequenoestviendobien,y
lacrneeaestanormaal,sedebe
hacerfoondodeojoyyverlaretina.

Hemorrragiasubcon njuntival:

En esta foto se puede apreciarr, una hemorrragia

subcon njuntival, es una
u lesin paara nada de grave
g
que se e muy fea paara el pacien
nte, eso hace e que
consulttenasustados,peroesteccuadrosetien ndea
resolve ersoloen2aa4semanas, lomsfrecuenteenpacieenteshiperteensossobrelo os60aosy en
pacientescontrataamientoantip plaquetariooanticoagulannte.Hayque tenerlopressenteyestud diar
cuando oexisteuna hemorragiassubconjuntivaalenuntrau maocular,yaaquepuede enmascarar un
compromisomsgrravecomoun narupturadegloboocularr.

Hifema a:

Elhifemaessangre eenla cmarraanterior,e enestecaso existeunvassoqueserompiysedeebe

realizarelsiguientetratamiento,,encasosmu uygraves:
1. Reposo,deb beserhospitaalizado,yparravigilarlo
2. Paraevitar elresangram miento,yaqueesteresanggradoesmucchomsgravveypuedeseera
aumentar la PIO y pued de teir la c
rnea y estee no desaparrece dejando pigmentado o la
crneaalterandolaagud dezavisualde elpaciente.

En casos de hiffema masivoss y cuando eexiste riesgo de
cegguerasedebeerealizarun lavadoquirrrgicodecmaara
antterior.

1
101
















Desgarrrosretinaless,hemorragiaavitrea:
Importante:yaquepued depasarinadvertidosinunnexamenexh haustivo(fondodeojo)
ElpacienterefiereFotop minucinopeerdidadelavisin
psias,entopsiasleves,dism
SeveunaA Atenuacindeelrojopupilarr
Yestonosp puedellevaraaundesprenddimientoderretina(verfotto)

Esteundessprendimienttoderetina
Manejo:
Serequiere eestudiooftalmoscopico masivoqquecomprom metelos4
Yestudioeccogrfico,sie esquesetien
nedisponibiliddad cuadrantesdelarretina
Eltratamien
ntoesconserrvador
Otratamienntoquirurgico
o:vitrectomiaaposterior,footocoagulacio
ondeldesgarrroretinal.

Rupturradelgloboo
oheridasperrforantes

Sospeccharperforacinocularsi
1. Hemorragiaasubconjuntivalgigante
2. Cmaraantterioranormaalmenteproffundaoplanaaencomparaacinalotroojo
3. Discoria,esslaalteracin
ndelaformadepupila
4. Hipotensin nocular,queesepuedeap preciarpalpan ndoelojo Alta
5. Hifema pro
obabilidad
6. Hemorragiaavtreasevera Derrupturade
7. Disminucin ndelosmv..oculares globo
Conducta: Ocular
8. Nomanipullarelojo
9. Nousarme edicamentosttpicos
10. Ojoprotegidoconaposittoestril,lommssuavepoosiblenoesco ompresvio
11. Derivaraofftalmlogopaaratto,elcuaalserquirrrgicodeurgen
ncia
12. Siempreha ayquesospeccharelcuerpo oextrao:no oremoverennlaurgencia

1
102


Estteesunnioconuncuerppoextrao,un
perdign,alladoizquuierdo
Fracturadelsueloddelaorbita Haciaarribas
H sepuedever unaruptura
Quetiendeapasardesapercibido ocularco
onherniacinndeliris
Historiadegolpecontuso,conunobjjetomsque
omoseveenlafoto,presionalos
larbita,co
huesosdelarbitaloqu uehaceaume entelapresi n
yrompelapartemsde elgadaqueeslalamina
orbitariadeelsuelodelarbita,conhe erniacinde
lagrasaorbbitaria,avece
esconatrapam mientodel
msculorecctoinferior
Primeroloquepasaesllainflamacindelojo,
luegodeessodeunosdaasaunleveEEnoftalmo,u n
ojomshundido(herniaacionhaciaelsenomaxilaar)Yconunalimitacindelamirada
haciaarribaa,estosdosltimosaspecctoshacenel diagnstico
Tambinpu uedetenerDiplopia(poratrapamiento delm.rectoinferior)
Frecuentee equimosispallpebralYEnfisemasubcutneo
Tto:esconsservador,perroenelcasoq quehayamucchaherniaci ndelconten nidoorbitarioel
tratamiento oesquirrgiccodondelosm mdicosmaxiilofacialesyllosoftalmlo
ogos,reducennla
herniacinyyponenunaplacaaniveldelpisodelaaorbita

1
103


Estooesunaretinnatpicadeunntrauma Esstoesundesggarrodeliris,,queesbastaante

ocular,seveestasle
esionesporsacudidasen frecuente,h
hayquetratarloyoperarlo o
niosmaltrattados,esunssigno
patognomnicodemaltrrato

Esttoesunaluxaacindecristtalinoqueseva
parallacmaraantterior





umen
Enresu
Reconoceryymanejaradecuadamente elostraumattismosocularres
Sobretodod determinarlaagravedad
Saberobten nerlosdatosimportantesdelahistoriaa
Saberexam minarelojotraaumatizado
Registrarlaagudezavisu ual
Sabercuandotratarycu uandoderivaarelpacienteealoftalmloogo

1
104
 Ceguera
Dr.MarceloJimnezCid

Oftalmlogo

HCHMChilln

UCSCChilln

Ceguera

Estaclaseesmuyimportanteparasabercomoenfrentarse,comoordenarsefrenteaunpaciente
conprdidadelavisin.

Engeneraltodoslospacientes,seandelaesferaneurolgica,quirrgica,cardiaca,seenfrentande
la misma forma. No olvidar que los pacientes tienen historia, antecedentes personales y
familiares, tienen tal vez algn evento que marca la posibilidad de tener algn accidente.
Comenzarentoncesconlaanamnesisylosantecedentes.

Entoncessitenemosunpacientediabticoconmalcontrolmetablico,conpiediabticoycon
antecedentes de infarto, lo ms probable si presenta una disminucin de la visin es que est
relacionadoconsupatologadebase,sepiensaenundesprendimientoderetinatraccionalouna
hemorragia vtrea en un paciente que ya tena antecedentes de mala visin. Lo mismo si un
pacientehipertensoconunacrisishipertensivapresentadisminucinbruscadelavisin,tambin
lomsprobableesqueseaunacomplicacindelaHTA,unatrombosisderamaotrombosisde
venacentraldelaretina.Siempreestetipodepatologascobravitalimportancia.

Definicin:

La Organizacin Mundial de la Salud, OMS define como ceguera la visin de 20/400 (0.2 o
menos), considerandoel mejorojoyconlamejor correccin.Desdeel punto devistalegal,por
ejemplo si solicita pensin de invalidez, se considera el ojo como un todo, con un 70% de
incapacidad visual se considera una incapacidad total del paciente para realizar trabajo. Se
consideraqueexistecegueralegalcuandolavisinesmenorde20/2000.1enelmejorojoycon
lamejorcorreccin.

105
 ortanteconsiiderarestade
Impo efinicindellaOMSsihayyunpacienteeconunojoociego,pero oel
otroveebien,elpaccienteseconsiderarcon cegueraperoonoesasporquesecon nsideraelmejor
ojo.Coonunsoloojoobuenosise
epuedeconducirporquesseconsidera lavisinbino ocularcomottal,
seconssideraqueesseojotengau
unabuenaagudezavisual. Aldesapareccerlavisinddeunojo,eloojo
quequ uedabuenottambinocup paunpocoelcampovisuaaldelojoqueequedcieggo.Alperder un
soloojonosepierdeel50%delacapacidadvvisual,sinoquuesoloel25%
%delacapaccidadvisual.

Causassdeceguera:

Se deb be tener un orden

o al classificar las cau
usas de cegu era. Una opccin es segn el tiempo de
instalacin.Entrelaascausasagud daspodemossencontrarn europatasp pticasisqummicasqueafeccta
a los nerviosptico
n o de las crnicas una opc in sera unaa retinopata diabtica en
os, en el caso n el
casode eunpacienteeconDM.

Lamejorformade clasificarlaseesconsideran ndosuubicaccinanatmica,desdela corneahastaael

crtex occipital.Permiteordenaarseconrespectoalexam men,separte desdeexteriior,tratando de
buscarrcausasolesionesquese puedanveraasimplevistaa,sinosebusscaconelmiccroscopio,se ve
polo anterior: cornea, cmara anterior,
a cristtalino. Si no sse ve nada eel paso siguiente es dilatar y
mirarhhaciapoloposterior.Perm
mitenopasarporaltoalgunnosaspectosdelexamen.

1
106
1) Cornea:

Se produce opacidad corneal de causa congnita (distrofias), degenerativas, traumticas,

infecciosas(virusherpes)

Distrofias:

Aparecen en 2 y 3 dcada de la vida al comienzo asintomticos pero pueden producir gran

compromisovisualen4dcadadelavida,apareceunaopacidadcornealhabitualmentecentral
bilateral. Tienen una lenta progresin y a veces no producen gran deterioro visual, en otros
pacientes si. Son raras pero se deben considerar. Se pueden ver incluso a simple vista con una
linterna.Otrasvecesnosontanfcilesdeveryproducenpocalimitacindelavista,senecesitan
ver con microscopio para precisar si la opacidad est en el estroma anterior o posterior de la
cornea,pordebajodelepiteliocorneal,parapoderclasificardequetipodedistrofiasetrata(en
estaclasenoseahondarsobrecadapatologa)

Son heredables, afectan generalmente la zona central de la cornea y en algunos pacientes en la

cuartadcadadelavidapuedenlimitarlavisin.

Historia:fundamental,avecesexistenantecedentesfamiliares

Microscopio:diagnosticomscertero

Degeneraciones:

Opacidades o alteraciones Unilaterales perifricas, aparicin tarda, secundarias a patologas,

secundaria a otras patologas y con frecuencia con lesiones vascularizadas, asociadas a
envejecimiento o agresiones en la cornea (por ejemplo un paciente con entropin que tiene
crnicamenteunmicrotraumaenlacorneaquepuedegenerarpanuscornealvascularizacinu
opacidades,tambinlopuedengenerarloslentesdecontactojuntoconaparicindepanus,que
no solo es la llegada de vasos sanguneos, sino que tambin de fibroblastos que producen
colgenoquetornanblancalacornea).Apareceneneltranscursodelavida,nosontanprecoces
comolasdistrofias.Puedenproducirgrandeslimitacionesvisuales.Suelenserunilaterales.

107


Otra degeneracin corneal son las estasias corneales, como el queratocono que es una
deformacin de la cornea, esta se pone puntuda. Es una deformacin por inestabilidad del
colgeno,asociadogenealmentearefregarselosojosenformaexageradaenformacrnica.

Historia,microscopio

Traumticas

Lesionesqueproduzcanheridascorneales,especialmenteenejevisual,perforantes,conobjetos
contaminados,dejarancicatricesoleucomascornealesqueproducirndaovisualcuyagravedad
dependerdeldaoyubicacincorneal(siestenlalneamedia,pequeaslesionesprovocarn
gran perdida de la visin no as grandes lesiones perifricas que solo provocarn una pequea
deformacinyalgodeastigmatismo).Vaadependerdelgradoydelaubicacindeltraumaocular,
se generar una cicatriz. Suelen ser irregulares (sobre todo si estn infectadas). Son de lenta
evolucin.

Historia:unilaterales,antecedentedetrauma

Microscopio

Infecciosas

La lcera herptica por su caracterstica ubicacin central y recidivancia, es capaz de generar

extensa lesiones cicatriciales a veces perforaciones Corneales con una endolftamitis que
generarperdidadelgloboocular.Silalesinsediagnosticaprecozmenteosepesquisanaquellas
corneasenriesgodeperforacinsepuedehaceruntransplantecorneal.

Aparece la lcera, se cicatriza y luego recidiva en el mismo sitio, se van sumando opacidades.
Generalmentesondeubicacincentralyunilaterales.

108


Historia

Microscopio:Fluorescenaavecescuestaeldgdeulceraherpetica,peroestasustanciadetecta
lapresenciadeprotenaslocualindicaqueestexpuestalamembranabasaloelestromacornal.
Conestosevelatipicalceraherpeticaquetieneunaformadendritica)Hacerdiagnoticoprecoz
paraevitargrandescomplicacionesdeestoscuadros.

2) Humoracuoso

La presencia de sangre en C.A. (hifema), de pus (hippion), puede generar prdida de visin
asociadoacuadrostraumticosinfecciosos.

Elhifemanoaparecesolo,seproduceportraumaoenpacientesquepresentangranproliferacin
neovascularencamaraanteriorporunaretinopatadiabticaproliferativaquealtoser,vomitaro
hacerfuerzapresentanestallidodeestosneovasospatolgicosgenerandolapresenciadesangre
enlacmaraanterior.Elhipopinpuedesergeneradoporunalcerainfectada,aparecedespus
deuntiempoelpacienteyahaconsultado.

Historia:fundamental,antecedentedetrauma,pacienteDMquehatenidoprdidavisualleveo
moderada que en un momento presenta prdida visual brusca, al examen presenta con el
microscopiooasimplevistaunhifemaencmaraanterior)

Rojopupilar:desaparecealhaberobstruccinenunmediotransparente.

Microscopio

3) Cristalino

La catarata afecta la transparencia de esta estructura no pasando la luz en forma adecuada,

generndoseobstruccinalatransmisindeimgenesporelcristalino.Puedesercongnita,senil,
traumtica,porcorticoides,enDMporeldeposito???deetc.

Dependiendodelacausasepresentara,endistintasetapasdelavidaycondistintasvelocidades
de instalacin. En un nio pequeo el diagnostico es ms difcil porque el no referir una
disminucindelavisin,sueleserunhallazgodeunbuenexamenrealizadoporlaenfermerao

109
por loss paps de una mancha blanca
b en la pupila
p o lneaa del ojo. Se ven como un punto blan
nco
(cataraataspolares)o olaparteantterioroposte eriordelcristaalino.

Cataratas seniles: el paciente refiere unaa lenta prddida de la vvisin con eencadilamiento,
mbramientoconelsol,visinamarillao
deslum ocaf,delenttayprogresivvainstalacin
nenunpaciennte
demssde60aos.

Enelcasodelastraaumaticasestelantecede
entedegolpeeyvisinborrrosaposterioraello.

Historiia:anteceden
ntesmuyimportantes.

Rojopupilar

Microsscopio

Catarata: oppacidad amarilla en el cristalino, al

lado sin opaacidad en el cristalino.

Embrioolgicamente e el cristalino
o se forma por la sobreeposicin dee clulas con n un conteniido
proteicco y que tien
nen su ncle eo en la periferia, en el ecuador del ojo. Lo mss antiguo en la
formaccin del ojo es
e la parte ceentral, de ah comienza aa crecer. Las capas superfficiales son m
ms
nuevass. Es la parte ms vieja del cristalino entonces la que est expuesta a la luz UV, h hay
degene eracinprote eicayoxigenaacin?Delosstejidosypporlotantoeelncleosueleserlomen nos
transpaarentecuand doseinstalau unacataratassenilcaracterr stica.

Catar ata
a cortical

1
110


Aquseeveenelcenntrolapresen nciadecapas.Sevelacorttezaanterior,,laposteriorobviamenteno
sevepporquelaopacidad evitaque laluzp pasehaciaell aadiferenciadelaimaggendecatataara
corticaaldondelaluzatraviesaco ompletamentteysevelaccornea,lacaraanteriordeelcristalinoccon
lacorteezayelnucle
eo,lacortezaaycapsulapo
osteriordelcrristalino.

Sesuponequeeneesteojoest incidiendolaluzenformaalateral.Enaalgunoscasoss,encristalin
nos
muytrrasparentesse
epuedeexamminarhastaelvitreoanterrioratravsddelmicroscoppio.

Caatarata traumtica con deform

macin
de la pupila.

Catarata Morganiana
M

Crristalino subluxado
o

1
111
Catarata tan maduras que las protenas, cuando hay una deformacin del cristalino o una
degeneracin muy grande, se produce una autodigestin, muchas al romper la capsula anterior
del cristalino sale un liquido lechoso blanco que corresponde a estas protenas autodigeridas.
Comolapartemsduraeselncleolaautodigestindeestasprotenasnoseproduceyvemos
unacataratahipermaduralacortezaselicuoyelncleoquedalcentrocomouncuezcoycomo
estoesunmedioliquidoelncleodesciendeyestoesloquevemosenlafoto.Aladerechaun
ncleoluxado,probablementetraumtico.

4) Retina

Existen muchas enfermedades en la retina (y vtreo), que pueden comprometer la visin de

maneravariable,porloqueslonosreferiremosalasmsfrecuentes.Laperdidavisualpuedeser
bruscaolentamenteprogresiva.

DesprendimientodeRetina

Clsicacausadeprdidadevisinunilateral.

Seproduceunaseparacindeltejidoretinianodelasestructurassubyacentesenlapareddelojo,
puede ser por trauma, traccionales en casos de Retinopata Diabtica proliferativa con PVR
(proliferacin vtreo retinal) por desgarros retinales en el caso del DR Regmatgeno (son
adherenciasentreelvtreoylaretina,elvtreosemueveycuandosonpacientesviejossemueve
msan,semeteentremediodelaretina,latracciona,desgarraycolapsa).

CuandohayPVRlosvasosdelaretinancrecenformandocomounrbolqueseanclanalvtreo,
comosonvasospatolgicossusparedessonbastantespermeablesyhaymigracindefibroblastos
al espacio intravascular yestos vasos sanguneos se rodean de una vaina de colgeno y una vez
que se organiza este colgeno se produce una traccin (lo que va a ocurrir en todas las partes
dondehaycolgeno).Tenemosporunladoesterbolvascularqueseanclenelhumorvtreoy
porelotroladounsolovasobuenoqueestanaciendodesdelaretinaalproducirselaretraccin
del colgeno tienen mucho ms anclaje los vasos patolgicos y llevan la retina hacia este rbol
vascular.

RecordarqueeldesprendimientoderetinaesunapatologaAUGE.

112


La forma de presentacin es habitualmente brusca rpidamente progresiva, con perdida de

campovisual,comounmantonegroqueavanzadirectamenteperdidavisualtotal,dependiendo
delreacomprometida.Losantecedentesnosorientaranalacausa,yaseadetrauma,altamiopa
DMmalcontroladadelargadata.

El paciente refiere que hizo un movimiento brusco y perdi la visin o que hace dos das tiene
comountelnnegroqueletapalavisin.Dependedelaubicacineldaoquevaaproducir,sies
en el rea macular se pierde inmediatamente la visin y si es ms perifrico es segn como va
avanzando,mslentamente.

Historia:antecedentessonmuyimportantes,enlapruebaparasospechadedesprendimientode
retinasiempreseponeelantecedentequeesmuyaltomiopeporlocualocurreunaelongacin
delejeaxialdelojo,comolaretinaestpegadaalapared,alestirarseelojolohacetambinla
retina.Eldesprendimientoderetinaes30%msfrecuenteenmiopequeenunnomiope.Poreso
a los altos miopes se les recomienda no realizar actividades deportivas donde se produzcan
movimientosrepentinosdelojocomoparacaidismo,tenis,futbol,boxeoporquecualquier golpe
puedegenerardesgarroporlosmovimientosdelvitreo.OtroantecedenteimportanteeslaDM.

Rojo pupilar: se altera se ve ms plido, incluso se puede diagnosticar y ubicar con el

oftalmoscopiosolomirandoelrojopupilar.

F.deO.

EcoB

Retinopatadiabtica(AUGE)

A mayor tiempo con DM, a peor control metablico o presencia de HTA, mayor riesgo de
desarrollarla.LaDMgeneraalteracindepermeabilidaddelosvasos,isquemialacualestimulala
formacindeneovasospatolgicosqueproducenexudadosymicrohemorragiasqueconducena
una lenta perdida de visin, que si se acompaa de hemorragias la prdida ser mucho ms
brusca.

113


AmayorcompromisoMacularpeorvisin(neovasos,exudados,hemorragiasisquemia),mayor
deteriorovisual.

Historia.

F.deO:sinosepuedehacerporlahemorragiahacerecografa.y/Angiografaretinal(verque
gradodeactividadtienelaretinopatadiabticaconrespectoalalosvasossanguneos)

Los pacientes que tienen HTA + DM tienen una progresin mucho ms rpida de la retinopata
diabtica.

TrombosisvenosadeRetina

Cuadroclnico:

Antecedente de HTA (mal controlada) en general, tambin hay otros factores por los cuales la
viscosidaddelasangrellevaaunatrombosis.

Existeunaperdidabruscadelavisinmonocular(esmuyraroqueunatrombosisvenosacentral
deretinaporhipertensinseabilateral,cuandoesporviscosidadpuedeserbilateral.Porlotanto
siesbilateralpensarenunfactordistintoalahipertensin)totaloparcial,sindolorniojorojo

Rojopupilarnormaladiferenciadelashemorragiasydesprendimientosderetina.

Fondodeojotortuosidadvenosa

columna de sangre venosa fragmentada (ah se separan las dos fases de la

sangre).

Hemorragiasenllamacaractersticas(capadelasfibras)exudadosenetapastardas

Historia:HTAmalcontrolada.

114
F.deO(diagnostico).y/Angiografaretinal(tratamiento)

Maculopatas

-Relacionadas con la edad: maculopata senil. Se est viendo cada vez con ms frecuencia. El
diagnosticoesmsdifcildehacer,sedebehacerunfondodeojo,muchasvecessolohayleves
alteracionesenelepiteliopigmentariodelaretina

-Toxicas:pacientesusuariosdecloroquina,engeneralseusapoco(enloshospitalesquizunpoco
msporuntemaeconmico).Lahidroxicloroquinaesmuchomenostoxicasobreelepiteliodela
retina.

-Parasitarias:eltoxoplasmatienepredileccinporlamacula.Avecesproducepequeaslesiones
perocomosonenlamaculaseproduceunaimportanteperdidadelavisin.

Todasestaspuedenserbilaterales.

Neoplasias

Retinoblastoma:tumordelojomsfrecuenteennios.Esunhallazgo.Losniosnorefierenla
prdidadevisin.

Melanoma de Coroides: afecta a los viejos. Se presenta como prdida visual importante,
especialmentesiestenlaparteanteriordelacoroidesdondepuedetaparmsfcilmenteeleje
visual

115
 Trauma
T ocularr: lo que se observa son
estras angoidees que afectann a la macula.
Gran
G comprom miso de la aggudeza visual
unilateral.

Maculopata
M een ojo de buey: hay una
despigmentacin con una hhiperpigmentaccin.
Se
S produce porr cloroquina.

Angiografa
A de foto aanterior. Effecto
caracterstico qque se llama eefecto de venttana
en el cual se traaslucen los vassos coroideos.

Leucocoria (puppila blanca) parcial que

coorresponde a uun retinoblastooma. Suelen seer
hallazgos

1
116


Tumor exoffitico de color bblanco.

Scaner de retinoblaastoma. Se observan

calcificacciones caracterrsticas.

Melanom ma de coroides. Afecta a la parte

anterior, como est ceerca de la pupila puede
producir una obstruccin del eje visuaal.

1
117
 Oftalm
moscopia: manccha que cubre parcialmente
el rojoo pupilar. Desprendimiento de retina, lo
nico qque est pegaado es lo que se ve arriba.
En el ffondo de ojo eesto se ve conn volumen, el
lado dderecho se ve abombado poor lo cual es

Lesin de la macula por toxoplasma. A Al centro

se ve blancco porque se trraduce la escleera.

Angiografa
A de llo anterior.

1
118
 A la izquierdaa nervio pticco, el resto son
hemorragias enn llamas caraactersticas dee la
trrombosis de la vena central dde la retina.

Trombosis dee rama, no se vve tan en llamaas

La hemorragia sigue la capa de las fibraas por

eso se ve as como alargadda.

1
119


Angiografaa de trombosiss de vena centtral de la

retina: torttuosidad vasccular importannte, con
fragmentaccin de la colum
mna de sangree.

Trombosis de rama que aafecta la cara ttemporal

inferior

1
120
 Retinopataa diabtica con hemorraagias y
exudados l ipidicos? De coolor amarillo.

Angiografaa de Retinopaata Diabtica: al lado

izquierdo comienza a verse como sale la
fluresceina del espacio vaascular. Vasos de color
blanquecinoo que son irreggulares

1
121
 Hemorragia retinal en un diabtico que va a
manifestaarse como unna prdida dee la visin
importante.

1
122
 Desprendim miento de retinna se ve plidaa hacia la
izquierda y abombada haacia el otro ladoo.

Desprenddimiento de retina mayoor que el

anterior ccon un desgarrro abajo.

5) Ne
ervioptico

oma:
Glauco

Muchaasveceselpaacientenosaabequetiene eglaucoma,nnoessintom
mtico.Puedereferirprdiida
progre
esivadelavisiincomopue
edereferirlah
haceunasem
mana.

patapticaissqumica:
Neurop

Sepressentaenform nosticoesmsdifcil.Laobservacindelnervioptico
maaguda,avveceseldiagn
nosllevvaahacereldiagnosticoccertero.

Neuritiisptica:

1
123
Prdidavisualquessueleserconescotomace entral,doloraalamovilizacindelosglo
obosocularess.A
la obse
ervacin del nervio pticco hay conge
estin, con bbordes borrados con lo ccual se hace el
diagnoostico.

Historiia

Fondodeojo

Campo ovisual:ayud daenelglauccomaenelcualhayund aodelnervviopticoqueeesprogresivvo,

caracteerizado por una
u excavaci n caractersstica con cam
mbios tambin caractersticos del cam
mpo
visual los cuales hacen
h el diaagnostico. Enn la neuropaata ptica d
da defectos campimetriccos
longitu
udinalesycon neldefectoccaractersticodelapapila blancayplan nanocomoeelglaucomaq que
esunapapilablancaaperoexcavaada.

uritis ptica en la etapa aguda da un

La neu u escotoma central quee es la que ayuda a haccer
diagnoosticojuntoallaspectocaraactersticodelfondodeojoo.

ExploraacindelNerrvioptico

A la derrecha hay un nnervio optico

normal.. A la izquierdaa la caracteristica
excavacin aumentadda del glaucom ma.

1
124
 Dao caampimetrico ccaracterstico del
glaucomaa.

Pueden habeer lesiones de ttodo el resto dee la via

visual: nervio optico, retrobuulbar, quiasma, cintilla
optica, cuerpoo geniculado laateral, radiaciones
opticas y cortteza occipital.

ofaringiomas
Craneo

1
125


Comprrimeelquiasm mapticodesdearribahaaciaabajo,seggnelcampo ovisualsepo

odrdeterminnar
claram
mente de don nde viene la lesin. Cuand
do comprom ete todo el ccampo bitem
mporal quedaa la
dudassiesdearribaahaciaabajo oviceversa, siesuncranneofaringomaaounadenom madehipofissis.
Enesto
oscasoslaim
magendeterm minaeldiagno ostico.

Adenomadehipfissis

Se ve cclaramente la destruccin dee la

silla tturca por eeste tumor. Es
habituaalmente erosivoo.

6) Vavisualyycrtex

Dependiendodelse
egmentocom
mprometidodardiferenteespatronesallcampovisuaal.

1
126
NerviopticoAlt.altitudinales,amaurosis(encasoqueestcompletamenteafectadoporla
compresin)

Quiasma Hemianopsias bitemporales (compresin por craneofaringoma o adenoma de

hipofisis)

CintillaspticasHemianopsiasHomnimas

Cuerpo geniculado Lateral Hemian. Homon (el reflejo pupilar abandona la via visual antes de
llegar el cuerpo geniculado lateral, por lo tanto en estas lesiones el reflejo pupilar no estar
alterado)

Radiacionespticascuadrantopsias

Crtex Hemianopsias homnimas (muy parecidas, a veces las otras lesiones que dan
heminanopsiasnosontansimetricas)

Historia

Fondodeojo:paraverqueelrestoestbien.

Campovisual:caracterstico.

Imagenologa.

Al enfrentarse a un paciente que tiene una prdida visual o ceguera a veces cuesta llegar al
diagnostico.Muchasveceslospacientessondeedad,noconocenbiensusantecedentes,aheste
ordenesmuytil,ademssevadesdelomssimplealomscomplejo.

Enlapruebaloscasosclnicosseplanteanlosantecedentes,avecesnosedescribenloshallazgos
alexamenfsicoloqueselespideeshacerelejerciciodecualeslapatologamsfrecuenteenese
paciente.

127


Patologad
deVa Lagrim
mal
Anatom
madevalaggrimal:constadevariasesstructurasan atmicas,com moson:
PuntosLagrrimales
Canalculoslagrimalessu uperioreinfeerior
CanalculoC Comndonde esejuntanlo
oscanalculoslagrimales
SacoLagrim malensancham mientodelavvalagrimal,ddondedesem mbocaelcanaalculocomnn
Conductolaacrimonasa,e eselconducto odesalidadeelsacolagrim
mal,descendieendolateralaala
nariz.Finalm
mentesecom municaporun norificiocon lacavidadnasal,pordeb
bajodelcorneete
inferior.

Anattmicamentee la va lagrimal es
impoortante desstacar que el canalcu ulo
supeerior va en espesor de la parte superrior
delttendncantarinterno,yelinferior,porrla
parteeinferor,de talmodoquealjuntarse en
el caanalculo com
mn y en el saco lagrim mal,
queddanpordebajodeltendn ncantarinterrno
y, ppor lo tanto o, cuando se contrae el
orbiccular,setenssaeltendnccantarinterno oy
com prime el saco o lagrimal y los canalculos,
hacieendo que laa lagrima avvance hacia el
conduccto lacrimonasal (no refluye por los canalculos por que tam mbin van en el tendn)) y

1
128
entonces al pestaar, se relaja el musculo y el tendn, y el saco lagrimal retoma su forma, y se
produceunasuertedesuccindelalagrimaqueestaenlospuntoslagrimales.

Estaconstantetensinyrelajacindeltendnactacomounabombasuccionandolalagrimadel
hendidura? palpebral haciendo que avance hacia el conducto lacrimonasal y la nariz. As el
parpadeoesbastanteimportantedentrodeladinmicadelalagrima.

Cuandonosotrosparpadeamoselparpadocubreelojo.Detrsdelparpadoenlaconjuntivatarsal
existenglndulaslagrimales,yespecialmenteenelbordelibredelparpadoporsucaraposterior,
de tal modo que cuando este desciende el ojo se humecta por accin de estas glndulas
lagrimales.

Es decir por un lado se lubrica al parpadear y por otro se establece un flujo de drenaje de la
lagrimadelahendidurapalpebral,asseestableceunflujodebarridoodeaseodelgloboocular
atravsdelaaccindelalgrima.

Existendosgrandescuadrosclnicosdentrodelaobstruccindelaviallagrimal:

1. Obstruccinpresacular:Enloscanalculossuperioreinferior,ycanalculocomn
2. Obstruccinpostsacular

Obstruccinpresacular:
CLNICA:

Epfora, el canalculo superior da cuenta de un 25% del drenaje de la lgrima y el

canalculoinferiordeun75%.Porlotantodependiendodecualseaelpuntoobstruido,
vaaproducirsemayoromenosepifora.Enelcasodelcanalculocomn,laepiforaser
unmsevidente.Estotambinvaadependerdelaedaddelpaciente,amayoredad
menor cantidad de lagrimas, por lo que la lagrima puede evaporarse y no producirse
epifora.

DIAGNSTICO:

Examen de va lagrimal, que consiste en pasar suero o antibitico a travs de la va

lagrimal, entubando el canalculo superior, inferior o ambos. Hacemos pasar a travs
deunajeringaoagujasinpuntaespecialparavalagrimalhacemospasarelliquido,si
refluyeoelpacientemanifiestadolorsignificaqueestaobstruido,yaqueladistencin
generadolor.

TRATAMIENTO:esquirrgico

Plasta de puntos lagrimales, cuando hay estenosis, se hace con tijera muy pequea
con punta a travs del canalculo y se hace corte en triangulo ampliando el punto
lagrimal.
Sondaje Lagrimal En general la gran mayora de los cuadros donde hay obstruccin
presacularestraumtica,ycuandohaylesindeparpadodeestetipoesimportante

129
 diagnosttico y tratammiento precozz, ya que unna vez que sse produce ccicatrizacin los
canalculos son tan estrechos que q habitualm mente la retraccin hacce imposible la
identificacinparapo oderhacerre eparacin.
Lostraumasenparpaadosedeben noperarojalaadentrodelp primerysegu undoda,yaqque
seprodu ucemuchoed dema,sepierrdenloscolorresparaidenttificarestructturas.Sisedaaa
el canalculo comn es casi impo osible reprallo, ahora si sse daan los canalculos h
hay
opciones, como en el
e caso de lessin del canaalculo inferio or se pasa co
ola de chancoo a
travs del
d canalculo o superior paasamos al innferior, se assoma el instrrumento por la
rotura,ppasamosunasuturaqueaalretirarlacooladechanch hosedevuelvveporesaparte
y luego se intuba po
or el inferior que esta rotto, encontrn ndose los doss cabos de esta
sutura,ccicatrizandocconelmaterialdesuturaeensuinteriorrelcualsean nudaenlazoona
de la carncula, cicatrizando con los dos extrremos del canalculo afrontados, se deeja
por6me eses.
Material de sutura: niln mon nofilamento, mnima reaaccin inflam matoria, no se
impregn naconlagrimaasyporlotan ntonoseinfeecta!

Obstruuccinpostsa acular:
Se pro
oduce obstrucccin en connducto lacrim
mo nasal. Aquu Se llena eel saco lagrimmal, se produ
uce
acumu ulacin lagrim
mas que no avanzan, las cuales
c se infeectan (ya quee estas limpian por arrastre
todaslaspartculasqueestnen nlahendiduraapalpebral,ddetalmodoq quelaslagrimmasqueavanzzan
elsacoestnccontaminadas)estatermin
haciae naconvirtinndoseenunabolsadepus.

CUADRO
OSCLNICOS:

Sonconepiforaein
nfeccin

Conjuntivitiscrnica:secrecinpurulenta
Dacriocistittis crnica: se
s manifiestaa por aumennto de volum men del sacoo lagrimal, p
por
retencinlaagrimaleinfeeccindeestaa,sincambiossdepiel
DacriocistittisAgua:iguaalalanteriorcconsignosin flamatoriosd depielaumen ntodevolummen
brusco,con ndolor,cambbiosdelcolor delapielyaavecesconffistulasdelsaacolagrimalaala
piel y, en algunos
a casoss, genera verrdaderas celuulitis orbitarias preseptales. Importannte
queporenccimadelsaco olagrimalestaeltendnccantarintern noqueesbasstanteduro,p por
loqueeste aumentodevolumenpudedesplazar sepordebajo odelsaco,daandoaumenttos
devolumen nenreasque enoseesperraraqueapa reciera

SEECRECINPURUULENTAENSACO OLAGRIMALNOOSE
ESSTABLECE UN FLUJO DE DR RENAJE PUDIEN
NDO
OBBSTRUIRLAVIA LAGRIMAL,YAQ
QUELASECRECIION
PUURULENTA DESSCIENDE Y TAPPA EL TACTO DE
SA
ALIDAQUEESSU UPARTEMASEESTRECHA ESSTO
ESS UNA PSEUD DOBSTRUCCION. ES EL MISM MO
M ECANISMO QU UE OCURREEN N LOS ADULTTOS

1
130
MAYORESPORUNACONJUNTIVITISCRONICA. ESTOSEPUEDEMANEJARPASANDOSUEROPARADILUIRESTEMATERIAL
PURULENTO,SIESTONORESULTASEDEBEHACERRESOLUCINQUIRRGICA.

TRATAMIENTO:Quirrgico

Si los pacientes son de edad avanzada con obstruccin de va lagrimal, pero no tienen
epiforahipolacrimialapocalagrimaqueproducenseevapora,loquelesmolestaes
ladacriocistitisagudaporquelapocalgrimaseinfecta,noesnecesariocomunicarlava
lagrimal a la fosa nasal por que tienen muy poca lagrima, en ellos se hace una
dacrocistectoma (DCT). Es una incisin en el dorso nasal, se identifica el tendn cantar
interno,selevantaysedisecaelsacolagrimal,estosehaceconanestesialocal.Lalagrima
llegaalcanalculoycomonohaysacosedevuelve,peroestanpocaquenomolesta.
Cuandolaproduccindelagrimaesnormalhayepiforahaycuadrosderecurrenciade
infeccionesmuchomasfrecuente,sehacecirugaconanestesiageneral,sehaceincisin
endorsonasalenpartelateraldelanariz,seidentificaeltendncantarinterno,sehace
unflap demucosadelsaco,serompenloshuesopropios,sehaceunflapde lamucosa
nasalyademssepasaunasonda,comunicndoseelsacolagrimalconlamucosanasal,
establecindose un flujo de drenaje, la sonda se deja por 6 meses, para impedir que la
cicatrizacin obstruya la recanalizacin. Actualmente la ciruga se usa tcnica endonasal,
que es realizada por otorrinos, pero en Chillan la hacen a travs de la piel por los
oftalmlogos.DCRAbordaje:
Piel
Endonasal

Obstruccinlagrimalcongnita:
Losniospormaldesarrollodelavalagrimal,puedentenerunaobstruccinlagrimalcongnita.
Lavalagrimaldesdeelpuntodevistaembriolgico,alcomienzoessolamenteuncordnfibroso
quenotienecavidad,quecomienzaaahuecarsedesdeelojohacialanariz,poresosedilatams
el saco lagrimal y se va estrechando hacia la nariz. Cerca del punto de drenaje se produce un
pequeoreplieguedelamucosadelconducto,quesellamavlvuladeHasner,lacualpuedeestar
muydesarrolladaobstruyendoelconductodesalida,enrecinnacidossemanifiestaporepifora
en las primeras semanas de vida y en la aparicin de secrecin purulenta (ojo!! porque el
glaucoma congnito tambin se puede presentar con epifora, pero en esto se asocia adems
edema de la cornea y estrias de Haab en la cornea) estas se pueden tratar con masaje o sino
resultasondajealos5meses.

CLNICA:

Conjuntivitis unilateral del recin nacido o lactante, no responde a tratamientos c/

antibiticos.Salvolainfeccingonoccicaqueesunasecrecinpurulentamuyabundante,

131
 lasconjuntivitiscomunesrespondenMUYBIENaantibiticos,ojo!!Sinorespondeyaque
esunaobstruccinlagrimalhastaquenosedemuestrelocontrario.
Epforaunilateralhabitualmente,bilateralesmsraro.

DIAGNSTICO:

Clnica
SondajeLagrimal(tratamiento)confirmadiagnosticoyhacetratamiento.Mientrasms
pequealaguaguaquedamejorelprocedimiento.

TRATAMIENTO:

Selespidealospapsquehaganmasajedesdeelsacolagrimal(seidentificaportendn
cantal interno) hasta el ala nasal, aprovechando la fuerza hidrulica de la secrecin
purulenta, presionando de arriba hacia abajo siguiendo trayecto del conducto. Se hace
masaje con lubricante ya que piel de los nios es muy delgada (til ungento de
cloranfenicol),asociadoaantibiticos.
Sinorespondealos5mesessehacetratamientoquirrgico,queconsisteenanestesiay
pasar sonda con suero y hacer presin con la jeringa, sino se pasa una sonda por va
inferiorrompiendolavlvula.

FarmacologaOcular
Dinmicadelhumoracuoso:
El humor acuoso es como la sangre del ojo. Hay estructuras transparentes que permiten que la
imagen llegue desde la cornea hasta la retina, estas son: la cornea, el humor acuoso, la cmara
anterior,elcristalinoyelhumorvtreo,lasclulasqueconformanestasestructurassonnutridas
por el HA. Este circula entre la cmara posterior, cmara anterior y se reabsorbe en el ngulo
iridocorneal. La cornea tambin recibe nutricin desde la parte externa por la lagrima que le
aportaoxigenoyglucosacapassuperficialesdelacornea,lascapasmasprofundas(elestroma
profundo,ladecemetyelendoteio)recibenlanutricinporelHA.

La produccin de HA en los procesos ciliares depende de un tono B adrenrgico, este tono

actasobrelaanhidrasacarbnica
LaenzimaanhidrasacarbnicatransformaelacidocarbnicoenCO2+agua.Seproducede
formaactivaenun98%laproduccindeHA.80%
Va tradicional: procesos ciliares circula entre el iris y el cristalino, por el canal
iridocristaliniano pupila cmara anterior ngulo iridocorneal trabculo canal de
Schleemmvenasacusosasvenasepiescleralescirculacingeneral
El7%delhumoracuososedrenaatravsdelacmaraanteriorporlavauveoescleral(vasos
queestneniris,cuerpociliar,coroides)

132
 EldrenajedelH
HAsefacilita eneltrabcu
uloatravsddelavatradiicionalgraciasauntonoaalfa
ad
drenrgico

ANTIGLLAUCOMATOSOS:

Inhibid
dores beta adrenrgicos: disminuyen la produccin de humo por bloqueo de
or acuoso, p
estimuulobadrenrggico(menorttonoencuerp
pociliar)

0 %) B1 B2 (broncocontrriccin) beetabloqueado
Timolol (0,25 0,50 or no selectivvo,
cuidaado con admministracin een forma cr nica, parte de
estoss medicameentos pasa a travs de conduccto
lacrim
monasal absoorbindose p por la nariz yy pasando a la
circulacingeneraal,produciend doobstrucci nbronquial.
Beetaxolol (00,25 0 0,50 %) B1
(carddioselectivo), bloqueo en n la producccin de hum mor
acuosonoestanppotentecomoeltimolol.

bidores de laa anhidrasa ccarbnica: al bloquear essta

Inhib
enzimaadisminuyelaaproduccindeH.A.

En aplicacin tpica y sistmicaa, la acetazollamida es el clsico, se aadministra po

or va oral peero
tienem
muchosefecto oscolateraless,porloqueseinventladorsolamidaaqueseadmiinistraenform ma
tpica..

quema se demuestra la riica vascularizzacin que haay en el ojo, no solo en los

En este esq
procesosciliares,queso
onepitelios(ppigmentados ynopigmen ntados),tejido ocolgenoy un
vasosanguneo.Losmssculosdelaacomodacin estnenelcu uerpociliar.

drenrgicos:e
Alfaad estimulaneld A.enelngu loiridocorneeal(vatradicional)
drenajedeH.A

Anloggosdelaspro ostaglandinass:estrellade losantiglaucoomatosos,aumentaneld drenajedeH.A.

a trav
s del iris cuerpo ciliar co
oroides, a traavs de una separacin d de las fibras d
del iris por u
una
pseudo o inflamacin n (va uveoe escleral). En el iris hay ssolo colgeno
os y fibras mmusculares, d del
dilataddorydelesfn nterdelapup pila.

Parasim
mpaticomim ticos: la Pilocarpina estim ula
selectivvamente el esfnter pupilar producieendo miosis. La
base del
d cuerpo ciliar
c y del trabculo se insertan en el
espolnescleral(quueesdondetterminalaessclerayempieeza
lacorn
nea),yesesteeespolnesccleralelque alcontraerseeel

1 33
 ertensaeliriss,altensarlotraccionaele
esfnte espolnescleeralvaapermmitirunamayyoraperturad
del
compleejotrabecular,enpaciente esconelnguuloestrecho.Actaporfeenmenomeccnico.

Osmtticos: actan por captura de agua de esde el humoor vtreo al tterritorio vasscular, es deccir,
aumen ntan la osmo ololaridad san ngunea, creaando una graadiente del vvtreo al terrritorio vascullar,
dado su
s lenta pene etracin al ojjo. Entre estos encontram mos el glicerol, el manitool, los cuales se
adminiistran y n tie
enen entrada rpida al hu umor vtreo ggenerando prresin osmttica, se produ uce
hipotensindesde elpuntodevvistadelvtre eoynodelaacmaraanteerior,seutilizzaenpacienttes
conpre esionesmuyaltasoensituacionesprequirrgicas. Tienenunap pasadalenta alhumorvtrreo
hastaq queseprodu uceunequilib brioentreel territoriovasscularyelvttreoporloqu uenosedeb ben
utilizarrpormuchosdas,yaqueelefectosep puedeinvertirrconlasuspeensin!.

OtrosMMedicamento os:

CORTICOOIDES:
Van a disminuir resspuesta inflamatoria en ele trauma, enn una uvetis,, en un cuad
dro inflamato orio
postquuirrgico.Lossmedicamentosengeneralpasanala parteinternaadelojoatrravsdelhum mor
acuosoo,queloniccoquehacee esproduciragguaypasarlooalacmaraaposterior,detalmodoq que
no es un transporttador de me edicamentos el epitelio dde los processos ciliares, aaqu existe u
una
barreraa hematoacu uosa que hacce que los medicamentoss pasen muy poco a la cmara posterior,
porlo quesiqueremosquelegu uenaestesittiodebemos dardosismu uyaltasyporrmuchotiem mpo
para lo
ograr un efeccto, de hecho, si querem mos pasar meedicamentos a la cmaraa anterior esttos
penetrran mucho mas
m si los insttilamos a travs de la corrnea. En resu umen modulaan la respuessta
inflamaatoriaenelo
ojo,yaseaadministradaen nformasist mica(malap penetracin),tpica(coliriooy
ungen nto), subconjjuntival, intraavtrea (en caaos graves). EEn heridas o trauma corn
neales evitann la
producccindeleuco omaodecicaatrizacionesb blancas.

Complicaciones:

Exxacerbaninfe eccionesbacte erianas,virale

esomicticass
Ge eneranglaucomaporcortticoidesenindividuospreddispuestosgeenticamentee.Sobre10das
deetratamiento odeberamosssospecharloyrealizarmeedicindela presinintraocularporrlo
taantocuandoindiquemosco orticoideselidealesnodaarlopormasde7das!!
Ap plicadosalarggoplazo,oralesotpicos,,producencaataratasubcapsularposterrioryanteriorr.

AAparecelecu
uerpociliaresconsus
mmsculos,losprocesosciliaressin
mmsculosycoonsuirrigaci n
ccorrespondien nte,elirisyeeltrabculoyel
ccanaldeSchleeemmquepaarececonsus
pperforacioness(LOQUENO OESASIno o
ttieneperforacciones)

1
134


ANTIINFLAMATORIOSNOESTEROIDALES:

Diclofenacosdico(Oftic,Voltarn)
Ketorolacotrometamol(acular)

Sonmedicamentospreparadosengotas(colirios)conbuenapenetracinalacmaraanterior,e
inclusoactanbienenlacmaravtrea.Seadministranporlotantoenformatpica.Seutilizan
entratamientoprofilcticodeledemamacularpostquirrgico,yaquecuandooperamoselpolo
anteriorseproduceunbamboleoconondasdelmedioliquidoquegolpeanlamacula.Sehavisto
queloscorticoidesnoprevienentantoeledemamacularpostquirrgicocomolosAINE,porlo
tantoenTODOSLOSAPCIENTESQUESEVANAOPERARELPOLOANTERIOR(gaucomaocatarata),
selesadministrapreviamenteydurantelaprimerasemana.Tambintilcuandohaytraumas
ocularesenquesesospechaondadeimpactodelmedioliquido.

Asproducenunefectoanalgsicoantiinflamatoriosuaveenelojo,siendosumayorindicacin
encirugadecatarataparareducirlamiosisintraoperatoria,yeledemamacularpostquirrgico,
administrndolopreypostoperatorio

ANTIALRGICOS:

Importante mencionar aqu la barrera hematoacuosa, ya que frmacos administrados en forma

oralnollegannialaconjuntivanialojo,porloqueenlasconjuntivitisalrgicastratamosenforma
tpica. Producen una efecto anti inflamatorio, menor que corticoides en cuadros alrgicos
oculares,peroseprefieresuusoporlacasiausenciadeefectosadversos

Olopatadina(Patanol)eselmenorantialrgico,puedeusarse3o4vecesalda,sin
efectosadversos,puedeutilizarseenformacrnica.Engeneralsonmedicamentos
muycaros.
Ketotifeno(oftaler)
Azelastina(Brixia,AZ)

Tambinserecomiendaalospacienteslavarsetodaslasnocheslosojosparadisminuirlacarga
dealrgenosenlosparpados.DEBEEVITARSELAADMINISTRACIONDECORTICOIDES.

ANESTSICOSTPICOS:

135
Proparacanacoliriodeefectorpidoardelevementeenlaaplicacin,suefectocomienzaalos15
segundosdesuaplicacinypersistehastapormediahora,bloqueandolasterminaciones
nerviosaslibresramasdelVpar,anestesiadegrosortotalenlacornea.Lasfibrasdelacorneason
libresyestnubicadasenelepitelio,yestassoloserelacionanconsensacindedolor.Sepueden
inclusooperarcataratasconanestesiatpica.

Complicaciones:lafaltadesensibilidadcornealfacilitalesionesinadvertidasenlospacientes.
Produceademsdisminucindereflejodelparpadeo,facilitandoladeshidratacincorneal,
pudiendoformarseinclusoulceraspormalalubricacin.Estonodeberavenderseenelcomercio,
sinoquesoloutilizarseparaprocedimientospuntuales.

DESCONGESTIONANTES:

Producenunefectocosmtico,generandovasoconstriccinenconjuntiva,solamentevana
disminuirlacongestionvascular,peronosevanaintervenirtodoslosmecanismosalrgicos(NO
actuasobreelcuadroinflamatoriototal)losojosestarnmuydescongestionadosperolapicazn
semantendrigual.Lalagrimabasalseproducepormilesdeglndulaslagrimalesubicadasenla
conjuntivabulbaryenlaconjuntivatarsal,laglndulalagrimalprincipalseactivasolamente
cuandolloramosocuandotenemosunaheridaenlacornea.Cuandounoseaplicaestasgotasse
producevasoconstriccinentodoslossectoresdelaconjuntiva,porlotantolosvasosquenutren
lasglndulasvanaestarmuycolapsadosynovananutrirenformaadecuadayporlotantoseva
aproducirmenoslagrimas,secndosemas,yporlotantoconestasgotaslosojosse
descongestionanperosesecan.Enresumendisminuyelevementelaproduccindelagrima,loque
ayudaaacentuarelefectorebotedelcuadroirritativo,nodisminuyeelprurito.cuidadoen
hipertensos!Porreabsorcinenmucosanasal.

Preferirlaslagrimasdescongestionantes(novotearsnaphtears)

LAGRIMASARTIFICIALES:

Mejoranlalubricacindelasuperficieocular,mejorandolafaseacuosadelfilmlagrimal.Su
presentacinesencoliriooengel.Lalagrimatieneunacapasuperficialdegrasaformadaporlas
glndulasdeMeibomioenelbordedelparpadoqueevitaquelalagrimaseevapore,estalaparte
acuosaproducidaporlasglndulasdellagrimalqueestnubicadasenlamucosabulbarytarsal,y
estalapatemucosadondeestnlosfondosdesacodelaconjuntiva(epitelioestratificado
cilndricoconclulascaliciformelasqueproducenmucinaqueseadhierenalasuperficiedelglobo
ocular,teniendoademspequeoscilios.Laslgrimasartificialessepreocupansolodelaparte
hdrica

TearsnaturaleIITearsnaturalefreeGentealSystane
NicotearsNicotearsgelLacriviscRefreshtearsRefreshliquigeletc

Aplicacindeacuerdoalanecesidad

MIDRITICOS:

136
Actansobreelmsculodilatadordelapupilayrelajanelcuerpociliarproduciendocicloplgia.

Ciclopentolato(ciclogyl):mscicloplgiaquemidriasis.
Tropicamida(midriacyl):msmidriasisquecicloplejia.Sirveparahacerfondodeojo.
Fenilefrina(midfryn):pocacicloplgiaymidriasis.Perorefuerzaelefectodelosdos
anteriores,porloqueseusaenRNquedilatanmalparareforzarelefectode
tropicamida
Atropina:producegranmidriasisycicloplgia,ayudandoadisminuireldoloreluvetis
porrelajacindelcuerpociliar.Lomaloesquesuefectoduraunmes.Losanteriores
duranentre8horasydosdas.

ANTIBITICOS:

Cloramfenicol:BacteriostticoqueactacontraG(+)yG(),enpreparacionescolyungento
escasosefectosadversos.Granresistenciaporusoindiscriminado.Eslomasbarato.

Fluorquinolonas:Loutilizadoconmasfrecuencia.BactericidaactasobreG(+)yG(),especial
menteestafilococomultiresistente

Ciprofloxacino
Ofloxacino
Quinolonas4generacin(gatifloxacinoymoxifloxacino).Mejores,peromascaras.

Aminoglicsidos:buenaaccinbactericidacontraG(),yestafilococoaureus

Gentamicinacolyung.
Tobramicinacolyung.Ademastienebuenatoleranciaenniossobretodo.
Amikacinasoloinyectable

Frecuentementeseutilizanasociadosacorticoidestpicos(betametasonadexametasona).

Sistmicos:Usoentraumatismosgravesdelojoendoftalmitispostquirrgica,yeninfecciones
orbitarias.

Penicilina(dacriocistitisaguda)
Gentamicinaamikacina
Cefalosporinas(cefazolinaceftriaxonaceftazidima)

ANTIMICTICOS

Noexistenpreparacionescomercialesporsercuadrospocofrecuentesyduranpocolos
preparados.Cuandoexistefuertessospechasdeuncuadroinfecciosoporhongossedebetomas
muestrascultivaryrealizartratamientotpico(preparacionesmagistrales)ysistmico.

Ejemploheridasporvegetales,madera,espigadetrigos.Sehospitalizan.

ANTIVIRALES.SOBRETODOPARAULCERASHERPTICAS.

137
Aciclovvir:preparaci
nenungen
ntoytabletassde200,400,,800mgr.

EspeciaalmenteenlaaprimoinfecccindeVHS1 1enelojo,seeusandosisaaltas,paraeviitarla
cronificcacinquep
puedellevaraalesionesexttensasdelaccorneaconrieesgodeperfooracin.
AsociadosiempreaATB.

IndicadoenulcerasccornalesreccidivantesdellVHS,cuadro
osdeherpeszzosterfacial,een
aplicacintpicoysistmico(5vv/da)

Ganciccloviryfoscarnet:seutilizaanencuadrossmsseverosscomonecro
osisretinalagudaporVIHyy
encoriioretinitisporrCitomegalovvirusenpacie
entesVIH(+). GANCICLOVIIRES100VECCESMAS
POTENNTEQUEACIC CLOVIR

Ganciclovirproducedepresinmedular
Foscarn
netnefrotoxiccidad
Ambosmedicamentostienenunaltocosto

Foto:n
necrosisretinalagudaporVIH.

Nio:Infeccinseve
eraporVHS1
1.

1
138
 Neuroftalmologia
Dr.MarceloJimnezCid

Neuroftalmologa
VIAOPTICA
CAMPOSVISUALES
REFLEJOPUPILAR

VIAOPTICA
Imageningresaalojo(LUZ)
Fotorreceptorprimeraneuronacapafibras
Nervioptico
Quiasma
Cintillaspticas
Cuerpogeniculadolateral(separacinreflejopupilar)
Radiacionespticas(asastemporalesyparietales)
Crtexoccipital

Laimagen(laluz)ingresaalojo,loquevemoseslaluzquereflejaenlosobjetosyestos
emiten un reflejo que emite diferentes longitudes de onda y eso es lo que es captado por los
fotorreceptores y de acuerdo a la longitud de onda que tengan va a otorgarle el receptor un
determinadocoloryesoesloquepermiteverencolores.Elfotorreceptorestaubicadoenlacapa
posterior de la retina al lado del epitelio pigmentario, la retina tiene 10 capas, la luz debe
atravesarlacornea,elcristalino,elvtreoylascapasmassuperficialesdelaretinahastallegaral
fotorreceptor que esta en las capas mas profundas y luego este traspasa la informacin a la
primeraneuronadelaviavisual,osea,lacelulaganglionaroneuronaganglionar.Luegoelaxnde
esta neurona se va por la capa de las fibras, la reunin de todos los axones de la retina, o sea
1.250.000axones,conformanelnervioptico.Enlabvedacraneanatieneunquiasmadondese
cruza la informacin de las fibras nasales que dan origen a las cintillas pticas. Luego est la 2
neuronadelaviavisualqueestaubicadaenelcuerpogeniculadolateral;antesdellegaralcuerpo
geniculadolateral,lascintillaspticasdelreflejopupilarolaviapupilarabandonanlaviavisualy
se van a los nucleos pretectales. Despus del cuerpo geniculado lateral estn las radiaciones
pticasdondeestnlasasasparietalesytemporales,estasradiacionessevanatravsde2vias,la
lesin de las radiaciones dan origen a las cuadrantopsias. Finalmente la imagen llega al cortex
occipital.Recuerdenquelasimgeneslasvemoscruzadas,cuandohaylesionesdelafibrasnasales
van a presentar en el campo visual un dao temporal, si hay dao de las radiaciones pticas
temporales que representan la retina inferior se manifestara en el campo visual como un dao
superior.

EnfermedadesdelQuiasma
Tumores:Adenomahipofisiario,craneofaringioma,meningioma,glioma,etc.
Masasnoneoplsicas:aneurismas,quistesaculardeRathke,displasiafibrosa,etc.
Otras:desmielinizacin,abcesos,traumas,vascultis,etc.

139

Anatoma
Sillaturca:
o cavidadseaenesfenoides
o contienelahipfisis
o quiasmaporencimadiafragma
fibrasnferonasales
fibrassuperonasales
maculares
Senoscavernosos:lateralalasilla
o IIIIVVIpares

Arteriascartidasinternas:
o recorreS.cavernoso
seubicadebajoN.O.
Tumoresdehipfisis
Loslbulosdehipfisiscontienen6tiposclulas
5producenhormonas(H.CrecimientoProlactinaFSHACTHTSH),6tiponotienefuncin
secretora
Adenomascromfobos,sonlosmsfrecuentessecretanprolactina

Prolactinoma
o Mujeres
SD.Infertilidadamenorreagalactorrea
o Hombres
Hipogonadismo, impotencia, esterilidad, disminucin del libido,
ocasionalmenteginecomastiaygalactorrea

Dentro de las patologas mas clsicas en neuroftalmologa estn los sindromes quiasmaticos
que incluyen diversas patologas como tumores, masas neoplsicas y no neoplsicas, que se
manifiestanclnicamenteatravsdecambiosenelcampovisualquesonbiencaractersticos,lo
clsico son los tumores y dentro de los tumores el adenoma hipofisiario y el craneofaringioma
ocupanlapartemasimportantedelossndromesquiasmaticos.Pordebajodelquiasmatenemos
lasillaturcaquecontienelaglndulahipfisisydadoquepuedesufrircambiosporlapresenciade
tumorespuedecomprimirdesdeabajohaciaarribaelquiasmaptico.Tenemosalosladosdela
sillaturcalossenoscavernososycercaenestaareaestalacartidainternaquerecorreelseno
cavernososjustopordebajodelnervioptico.

Delostumoreshipofisiarioselmasfrecuenteeseladenomacromoforo,secretanprolactina,
demodoqueenlasmujeressemanifiestaespecialmenteatravsdegalactorrea,tambinpude
producir infertilidad, amenorrea y en los hombres una serie de manifestaciones que incluyen
tambingalactorrea.

140
 El adenoma de hipfisis es un tumor frecuente, se piensa inmediatamente cuando hay
sndromesquiasmaticosconsospechadetumor.Silacompresinesdesdearribahaciaabajose
piensaenuncraneofaringioma.

Clnicaadenomadehipfisis
Tufrecuente
Dg.Habitualporoftalmlogos
Edadmediadelavida
Sntomas
o cefalea(fibrassensiblesdesillaturca)
o sntomas visuales hemianopsia bitemporal de instauracin gradual (ausencia
microadenoma)
o atrofiaptica(50%)
o Diplopaporextensinlateralalsenocavernoso

Eladenomadehipfisiscomprimelasfibrasnasalesporloquecomprometeloscamposvisuales
temporales y como la compresin es desde abajo, en la primeras etapas compromete el campo
visual desde superior hacia abajo, porlo tanto la manifestacin visual inicial es la cuadrantopsia
bitemporal superior. Cuando compromete de forma considerable las fibras o axones que estn
ubicadosenelquiasma,comoeseaxncorrespondeala1neurona,sihayunalesinneuronal,
puede encontrarse en el fondo de ojo una atrofia ptica en la mitad de los casos que esta
justamenteubicadahacianasal.Avecesporcrecimientosdemasiadosgrandesdeltumor,pueden
versecomprometidoslosparescraneanosqueestnenelsenocavernoso.(IIIIVVI).Cuando
comprometeelquiasmacompletodemanifiestacomounahemianopsiabitemporalclsica.

Fotoquenoestaenlasdiapo

CuandohayunalesindelnerviopticocomoenlaletraAselesionaelcampovisualcompletode
unsoloojoconlaindemnidaddelojocontralateral.EnlaletraBunalesincaractersticacuando
haymeningiomasenlaparteanteriordelquiasma,entreelquiasmayunodelosnerviospticos,
porque las fibras nasales no cruzan directamente sino que hacen una pequea rodilla y se
introducenunpocoenelnerviopticocontralateral,entoncescuandosecomprometeestazona
seproduceentonceslalesindelcampovisualcompletodeeseladoyademscomprometelas
fibrasnasalesdandounacuadrantopsiaclsicamentesuperiorytemporal.

Clnicaadenomadehipfisis
Exploracin
o Tac
o RNM
o Exmeneshormonales:ProlactinasricaFSHTSHhormonadelcrecimiento
Tratamiento
o Ciruga habitualmente por va transesfenoidal, ocasionalmente asociado a
craneotoma

141
 o Bromocriptina puede reducir Prolactinoma, por aumento de factor inhibidor de
prolactina
o Radioterapiacasosseleccionados
Muchas veces no son tumores muy grandes, son microadenomas que producen compresin del
quiasmaquepuedennodarmanifestacionesvisualesyquesedetectanconimagen,porloquese
lesdebehacerseguimientoanual.

Eltratamientocuandoesquirrgicosehaceporlaviatransesfenoidal

Craneofaringiomas
Tudecrecimientolento
OrigenvestigiosdebolsadeRathkeentallohipofisiario
Presentacin
o Nios:alteracinhipofisiaria(enanismoretrasodesarrollosexualyobesidad
o Adultos:alteracindeagudezay/ocampovisual
Defectosdelcampovisual
o Compresindefibrasdesdearribahaciaabajo,alcomienzofibrassuperonasales
(hemianopsia bitemporal, con mayor compromiso inferior) y luego las nfero
nasales(hemianopsiabitemporaltotal)
Calcificacionessupraselares(50%70%)
Tratamiento
o Quirrgico,asociadomuchasvecesaRT.,porrecidivasfrecuentes

Los craneofaringiomas son tumores de crecimiento lento. Aqu al contrario que el

adenoma de hipfisis la compresin es desde arriba hacia abajo, tambin hay alteraciones
bitemporales pero el campo visual se compromete desde abajo hacia arriba como una
cuadrantopsiabitemporalinferiorinicialmente.

Adiferenciadeladenomadehipfisisqueesuntumorbastantebenignopordecirloasiporqueel
tratamiento quirrgico es muy (no se entiente) y muchas veces solo con la bromocriptina es
suficiente y pocas veces se llega al tratamiento quirugico, el craneofaringioma es bastante
porfiadoysiempreeltratamientoesquirrgicoymuchasvecessellegaalaradioterapia,dehecho
muchasvecessetienequereintervenir.

Eneladenomalalesinnoapareceenelescner,simplementeseveladestruccinoseaqueha
producidoenlasillaturca,encambioenelcraneofangiomaseobservalalesincalcificadasobre
lasillaturca.

PatologavavisualretroquiasmticayCrtexvisual
Cintillaspticas:Caraposteriordelquiasma,divergenalrededordepednculoscerebrales
paraterminarencuerpogeniculadolateral
o Lesionesgenicularesalcampovisualdanlesioneshomnimas(porcontenerfibras
directastemporalesynasalescruzadas),peromuyasimtricasoincongruente
o LasfibraspupilaresabandonanlostractospticosantesdeC.G.L.,porloqueslo
antesdeestepuedeasociarsedefectoscampimtricosydefectopupilaraferente
(pupilahemianpticadeWernicke)
o Atrofiaptica

142

Radiacionespticas:seextiendendelC.G.L.AlCrtexcalcarinoestriadoensectormedial
dellbulooccipital(Fisuracalcarina)
o Irrigacindadaporcerebralmediayposterior(Cartidaybasilar)
o Hemianpsiasincompletastiendenasermssimtricasocongruentes
o Nohayatrofiaptica

Radiacionestemporales:lasfibrasdesciendenhaciafueraycruzanpordelantedelcuerno
temporal del ventrculo lateral hacia el lbulo temporal su defecto produce una
cuadrantopsiasuperiorhomnimapastelenelcielo.
o Otrasmanifestaciones:alucinacionesolfativasygustativas,alucinacionesvisuales,
crisisconvulsivasydisfasiareceptivas.

Radiacionesparietales:lasfibrassedirigenensentidoposterioratravsdellbuloparietal
hacia el crtex occipital. La lesin de estas fibras afectar las fibras superiores de las
radiaciones,afectandoelcampovisualinferior,conunacuadrantopsiainferiorhomnima
der.oizq.(pastelenelsuelo).
o Otras manifestaciones: agnosias, dificultad de percepcin visual, confusin
derechaizquierdayacalculia.

Crtexcalcarinoestriado
o Laparteanteriordelcrtexcalcarinoestairrigadaporramadecerebralposterior,
por lo que la oclusin de esta rama dar Hemianpsias homnimas congruentes
peroconrespetomacular.
o En la parte posterior y lateral se encuentra la visin macular, irrigada por una
ramadelacerebralmedia,porloqueunaoclusindeestaramaresultaraenuna
hemianopsiamacular.

Laslesionesretroquiasmaticassediferenciandelaslesionesquiasmaticas,enqueaquaparecen
hemianopsias tambin pero son homnimas porque las fibras ya cruzaron, por lo tanto, las
lesionesaniveldelacintillacuandohaycompresindeunladosemanifiestaporlalesindela
fibrastemporalesdelojoipsilateralconlesindelasfibrasnasalescontralateral.Sihayunalesin
delascintillaspticasderechassemanifiestaporunahemianopsiahomnimaizquierda.Todolo
que es detrs del quiasma se manifiesta como lesiones homnimas, vale decir, cuadrantopsias
homnimassuperiorderechasohemianopsiashomnimasizquierdasoderechasdependiendode
siestalesionadoelcuerpogeniculadolateralosiestalesionadolacintillaptica.

Otro concepto es si estas hemianopsias son congruentes (parecidas) o no son congruentes (no
parecidas).Cuandosonlesionesdelcuerpogeniculadolateralsonbastantesincongruentes,osea,
sonhemianopsiasperosiunolassobreponenoseparecenparanada.

Lasfibraspupilaresabandonaneltractopticoantesdellegaralcuerpogeniculadolateralporlo
tantosiunodicequehayunahemianopsiaderechaytieneademscompromisodelreflejopupilar
setienequepensarquelalesinestaentreelquiasmayelcuerpogeniculadolateralporqueun
poco antes del cuerpo geniculado lateral la via pupilar abandona la via visual. Si no hay
compromisopupilareslesindelcuerpogeniculadolateral.

143
Lasradiacionespticassedividenendosgruposunasquevanatravsdellbulotemporalyotras
por el lbulo parietal, o sea, la mitad van por arriba y la otra mitad por abajo. Si se lesiona
entonceslamitaddelahemianopsiaporlesindelasfibrastemporalessevaamanifestarporla
mitaddelcampovisualperocomosolosonlasfibrasquevanpordebajo,selesiona,enelcasode
una lesin de la radiacin temporal, la mitad del campo visual pero a su vez la mitad superior,
cuadrantopsiacruzada.(todovacruzado)

Recuerden que las radiaciones representan la mitad de cada ojo de las fibras, las radiaciones
temporalesyparietalesrepresentanlamitaddelafibrasdecadalado,ysiconsideramossololas
temporalessonlamitadinferiordeesamitadylasparietaleslamitaddelamitadsuperior.Porlo
tantositenemosunaradiacintemporalderechalesionadasevaamanifestarcomounalesinal
ladoizquierdoycomosonlasfibrasinferioressemanifiestacomounacuadrantopsiasuperior.

Otrosejemplos:
Lesindelasradiacionesparietalesizquierdas:cuadrantopsiainferiorderecha
Cuadrantopsiainferiorizquierda:lesindelasradiacionesparietalesderechas
Lesinradiacionesparietalizquierda:cuadrantopsiainferiorderecha
Lesinradiacintemporalderecha:cuadrantopsiasuperiorizquierda

Una vez que las radiaciones han seguido por los lobulos parietales y temporales, estas fibras se
renennuevamenteyvanaformarlasfibrasquelleganalacortezaoccipital.Aqulaslesionesson
mas bien vasculares, no compresivas, esto es importante considerarlo porque las lesiones que
estn ubicadas en la parte anterior de la via visual habitualmente son tumores, lesiones
compresivas.Enlaviavisualposteriorlasradiacionestemporalesyparietalesserenenparallegar
alacortezaoccipital,cuandohaylesionesaniveldelacortezaocuandoserenenlasfibras,las
cuadrantopsias son bastantes congruentes y son bastantes irregulares????, pero uno las
sobreponeysonbastanteparecidas.Laparteposteriordelaviavisualcercadelacortezaoccipital,
esta irrigada por la arteria cerebral media y la parte posterior del lbulo occipital donde esta el
area macular esta irrigada por otra arteria por lo tanto cuando hay lesin vascular que
compromete el cortex occipital da una hemianopsia bastante homonima y como la macula esta
irrigadaporunaarteriapropiaentoncesexisteunahemianopsiahomnimabastantecongruente
peroconrespetomacular.

Reflejopupilar
Serefiereaunarespuestaautnomadelaspupilasalestmuloluminoso,quedebeevocar
unarespuestabilateralysimtrica
Esunarcoqueinvolucra4neuronas
o Primera neurona: se estimula el fotorreceptor que a su vez estimula la neurona
ganglionarenlaretina,siguelavisual,cruzndoseenelquiasmayabandonando
los tractos pticos antes del C.G.L., dirigindose al ncleo pretectal en cerebro
medio,colculosuperior.
o Segunda neurona: conecta el ncleo pretectal con los dos ncleos de Edinger
Westphal
o Terceraneurona:ConectaelncleodeEWconelgangliociliar(IIIpar)

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 o Cuartaneurona:Abandonaelgangliociliaratraviesalaesclerapornerviosciliares
cortosparainervarelesfnterpupilar

Cuando uno estimula la pupila se produce una respuesta de contraccin de la pupila en ambos
ojos, o sea, hay una respuesta directa y una cruzada que es del ojo contralateral que debe ser
bastantesimetrica,yestasimetraseproduceporquelasfibrasaferentesquellevanelreflejoalos
nucleospretectalesestnubicadasenlaretina,estasfibrassevanatravsdelnerviopticoyen
el quiasma ptico tambin sufren un cruzamiento las fibras nasales, por lo tanto cuando uno
estimula un ojo es esperable que se obtenga la respuesta del otro porque las fibras se cruzan y
lleganentoncesalosnucleospretectalescontralaterales,elreflejopupilarsigueestecaminopero
solohastalascintillaspticas.Elarcodereflejopupilartiene4neuronas.Unoestimulaconuna
linternalasfibrasnasalesytemporalesperounotambinpuedehacerunaestimulacinselectiva
de las fibras nasales o temporales, el oftalmoscopio directo tiene la luz que es circular pero
tambintienelasmedialunasqueson justamenteparaestimularretina nasal otemporal. Lavia
pupilar antes de llegar alcuerpo geniculado lateral se separa de la via visual, la via pupilar llega
hasta el coliculo superior hasta los nucleos pretectales. (la 1 neurona es la neurona ganglionar
que esta en la retina, la 2 es la que esta en los nucleos pretectales, luego la neurona de los
nucleospretectalesestimulatambinlosnucleosdeedingerwespal3neurona,yluegoatravs
delIIIparllegahastaelgangliociliardondeestala4neuronaqueestimulafinalmenteelesfnter
pupilar).Entrelosnucleospretectalesyelnucleodeedingerwespalhayunnuevocruzamientode
modoquelaviadelreflejopupilarseaseguraportodosladosquelarespuestaseabilateral.

PATOLOGIAGES

RETINOPATIADELPREMATURO:incluyeatodosaquellosprematurosquetienenmenosde
32 semanas y pesan = o < de 1750gr. Antiguamente muchos prematuros se salvaban,
muchosnacianencondicionesbastanteslbiles,perofinalmentelograbansobrevivir,pero
a medida que empezaron a sobrevivir nios de menor peso se empezaron a dar cuenta
que esos nios quedaban ciegos, tenan lesiones neurolgicas o lesiones auditiva, de tal
modo que se implemento una serie de actividades para incluir de forma adecuada al
otorrino, neurlogo, oftalmlogo. En la parte oftalmolgica se observaron una serie de
lesiones que tenan una secuencia lgica, los prematuros nacian con una retina
desarrolladaamediasdetalmodoquecuandoesaretinadebaseguircreciendosinoeran
lascondicionesfisiolgicasideales,laretinaenvezdecrecerpegadaalojo,creciahaciael
humorvtreoygenerabaproliferacinvtreoretinal,contraccindelaretinayfinalmente
desprendimientototalderetinaquellevabaalaceguera,detalmodoqueseestableci
queesepatrndecrecimientoanmalodelaretinasedabadespusdelprimermesde
vida, antes no abia ninguna manifestacin. Entonces los nios prematuros que estn en
este rango (<32sem, <1750gr), se incorporan a un programa de pesquisa y entonces
despus de la 4 semana de haber nacido se comienza un seguimiento para ver si

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 aparecenestaslesiones.Todoslosniosquenacenformaneluniversodemodoquealas
4semanassehaceelseguimientohastael6mesdevida,siesnormal,sedadealta.

Retinopatadiabtica:existenactividadesdepesquisadelaretinopatadiabticaatravs
del programa cardiovascular del consultorio. Cuando alcanza el nivel de retinopata
diabetica no proliferativa severa se puede pensar en hacer un tratamiento con
panfotocoagulacion. Cuando tienen un paciente en que se sospecha patologa auge se
derivaalpolideoftalmooseincorporanalosprogramasdepesquisacardiovascularysi
correspondeentoncesseleharaonotratamientoconlaseroenalgunoscasossiesque
notienelaslesionesquejustifiqueneltratamientoconlaserseleharauncontrolcada6
mesesocadamenostiempoparapoderpesquisarelmomentoenqueselepuedahacer
eltratamientoconlaser.

Cataratas:escualquieropacidadquealterelaagudezavisualdetalmaneraqueleafecta
enlavidacotidiana.Sibientodaslascatarataspuedenenalgnmomento provocarleal
paciente una disminucin de la agudeza visual, no todas las cataratas se operan. Hay
personasquevivenenelcampoyquenotienenmuchaexigenciavisualyposiblemente
consulten muy tarde. En un paciente por ejemplo que maneja probablemente va a
consultarprecozmente.ElGESdacoberturaaaquellospacientesquetienenalteraciones
masseverasdelaagudezavisualproductodelacatarata.Aquellospacientesqueproducto
delacataratatenganunaagudezavisualde0,3omenossonaquellosquesevanaoperar
o que va incluir el plan AUGE para dare todas las garantas de sospecha, diagnostico,
confirmacinytratamientoyseguimientoposoperatorio.

Desprendimientoderetina:todaslassospechasdebenserderivadasaunnveldemayor
complejidad, y todos los pacientes que tengan desprendimiento de retina regmatogeno
vanhacerincorporadosenelAUGEyenestecasoloderivamosaconcepcinporqueaqu
no se hace la ciruga de vitreo retina por lo que todo se deriva a concepcin o
eventualmenteaSantiago

Vicio de refraccin en >65 aos: todos los pacientes >65 aos forman el universo de
pacientesenquesesospechaquetienenunvicioderefraccin,porquesisonemtropes
paralejosigualporlafaltadeacomodacinparacerca(entrelavisinquetieneunopara
5metrosomasylaacomodacinqueunodebehacerparaleer,laacomodacinqueuno
debehacerson3dioptrias)vaarequerirunoslentesde3dioptrias.Siademsdeesoel
pacientetienemiopa,hipermetropaoastigmatismo,ellentequeunoleotorgueenesos
casosvaasereldelejosytambineldecercaporlotantoenelfondotodoslosmayores
de 65 aos tienen algo, osea todos deben ser derivados. Hay muchos pacientes que no
tienenmuchaexigenciavisualyenrealidadvanadecirqueestnbienasi,estospacientes
noesnecesarioderivarlos.Sitienenpresbiciapuraestospacientespuedensermanejados
enconsultorio,peroesmuyraroqueesosuceda.

Estrabismo: todos los pacientes que tienen desviacin a la edad que sea deben ser
derivados.Enalgunoscasosladesviacinvaaserunadesviacinrealyenalgunoscasos
vaaserunadesviacinaparentecomoporejemploenloscasosenquelosniostengan
unepicantoyquesientoncesunonolehaceeltestdehirchbergoelcovertestunovaa
decirqueesteniotieneunestrabismo

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EngeneraltodaslaspatologasGESsonenfermedadesenquelospacientes tienenaseguradala
garantadesospechadediagnostico.

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