UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMASURABAYA

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

PRODI S1 KEPERAWATA
KAMPUS A JL. SMEA NO. 57 SURABAYA (031) 8291920, 8284508, FAX (031) 8298582
KAMPUS B RS. ISLAM JEMURSARI JL. JEMURSARI NO. 51-57 SURABAYA
Website : www.unusa.ac.id Email : info@unusa.ac.id

FORMAT
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA
(KASUS BINAAN)

A. Identitas Klien/Keluarga
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Suku :
Alamat:
No.Tlp :

B. Riwayat Perkembangan Keluarga

Tahap perkembangan keluarga saat ini

Tugas Perkembangan keluarga
o Dapat dijalankan
o Tudak dapat dijalankan
Bila tidak dijalankan, sebutkan :
............

C. Struktur Keluarga
Pola Komunikasi :
o Baik
o Disfungsional
Peran dalam keluarga
o Tidak ada masalah
o Ada masalah
Nilai /Norma Keluarga :
o Tidak ada konflik nilai
o Ada konflik

D. Fungsi Keluarga
Fungsi Afektif
o Berfungsi
o Tidak berfungsi
Fungsi Sosial
o Berfungsi
o Tidak berfungsi
 Fungsi Ekonomi
o Berfungsi
o Tidak berfungsi
Fungsi Perawatan Kesehatan
Pengetahuan tentang masalah kesehatan
o Baik
o Tidak
Pencegahan Penyakit
o Baik
o Tidak
Perawatan penyakit
o Baik
o Tidak
Pemanfaatan layanan kesehatan
o Baik
o Tidak
Fungsi Reproduksi

E. Pola Koping Keluarga

o Efektif
o Tidak efektif
Stressor yang dihadapi keluarga :

..

No Nama Umur Gender Hub. Dengan Pendidikan Pekerjaan Status

KK Kesehata
n
1
2
3
4
5
6
7
Tipe Keluarga
o Keluarga Inti
o Keluarga Besar
o Single parent

F. Pola Aktivitas Sehari-hari

1 2 3 4 5 6 7
Pola Makan
Pola Minum
Istirahat
Pola BAK
Pola BAB
Pola kebersiahan diri
 Olahraga
G. Perilaku tidak Sehat
Merokok Ya / Tidak
Minum Kopi Ya / Tidak
Mengkonsumsi Garam berlebih Ya / Tidak
Mengkonsumsi Gula berlebih Ya / Tidak
Minuman Beralkohol/obat Ya / Tidak

Sarana kesehatan yang digunakan

..................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Keluhan utama yang dirasakan
..................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Aadakah penyakit keturunan : Ada /Tidak


.....

H. Spiritual
Taat Beribadah Ya / Tidak
Kepercayaan yang berlawanan
Dengan kesehatan Ya / Tidak
Distres Spiritual Ya / Tidak

I. Psikososial
Keadaan emosi pada saat ini :
Marah Ya / Tidak
Sedih Ya / Tidak
Ketakutan Ya / Tidak
Putus asa Ya / Tidak
Stres Ya / Tidak
Kurang interaksi dengan orang lain Ya / Tidak
Menarik diri dengan lingkungan Ya / Tidak
Konflik dengan keluarga Ya / Tidak
Penurunan harga diri Ya / Tidak
Gangguan gambaran diri Ya / Tidak

J. Faktor resiko masalah kesehatan

Tidak pernah/ jarang periksa Ya / Tidak
Sosial ekonomi kurang Ya / Tidak
Rumah/lingkungan tidak sehat Ya / Tidak
Hubungan keluarga tdk harmonis Ya / Tidak
Obesitas Ya / Tidak
Status gizi kurang Ya / Tidak
K. Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital 1 2 3 4 5 6 7
TD
Nadi
RR
BB dan TB
Suhu

Nyeri Spesifik 1 2 3 4 5 6 7
Status mental :
Bingung
Cemas
Disorientasi
Depresi
Menarik diri
Lokasi
Tipe
Durasi
Intensitas

Sistem Integumen 1 2 3 4 5 6 7
Cyanosis
Akral dingin
Diaporesis
Jaundice
Luka
Mukosa mulut
CRT > 2 Detik

Sistem Pernafasan 1 2 3 4 5 6 7
Stridor
Wheezing
Ronchi
Akumulasi sputum

Pemeriksaan 1 2 3 4 5 6 7
Laboratorium
GDA / 2PP/ Acak
Asam Urat
Cholesterol
HB

Sistem Perkemihan 1 2 3 4 5 6 7
Disuria
Hematuria
Frekuensi
 Retensi
Inkontinensia

Sistem 1 2 3 4 5 6 7
Muskuloskeletal
Tonus otot kurang
Paralisis
Hemiparesis
ROM Kurang
Gg. Keseimbangan

Sistem 1 2 3 4 5 6 7
Pencernaan
Intake cairan kurang
Mual/ muntah
Nyeri perut
Muntah darah
Flatus
Distensi Abdomen
Colostomy
Diare
Kontipasi
Bising Usus
Terpasang Sonde

Sistem 1 2 3 4 5 6 7
Persyarafan
Nyeri kepala
Pusing
Tremor
Reflek pupil anisokor
Paralisis Lengan kiri/
Lengan kanan/
Kaki kiri/
Kaki Kanan
Anestesi daerah
perifer

Riwayat Pengobatan 1 2 3 4 5 6 7
Alergi Obat
Jenis Obat yang
dikonsumsi

L. Pengkaian lingkungan
1. Ventilasi
o < 10% Luas lantai
o 10 % Luas lantai
2. Pencahayaan
o Baik
 o Kurang
3. Lantai : Semen , Tegel , Keramik , Tanah , Lain nya.
4. Kebersihan rumah
o Baik
o Kurang
5. Jenis Bangunan : Permanen , Semi permanen , Tidak permanen
M. Tingkat kemandirian keluarga : KM I / KM II / KM III / KM IV
N. Tahap Keluarga Sejahtera
Perawat yang mengkaji
Nama :.Tgl :Pkl :
No Data Masalah keperawatan
1. DS : Domain :..
Kelas :..
Dignosa :..

DO :

2. DS : Domain :..
Kelas :..
Dignosa :..

DO :

3. DS : Domain :..
Kelas :..
Dignosa :..

DO :

O. Diagnosa Keperawatan
1.
 2.

3.

SKORING PRIORITAS MASALAH

1.

.
Kriteria Skala Bobot Scoring Pembenaran
2.


Kriteria Skala Bobot Scoring Pembenaran
 INTERVENSI KEPERAWATAN
NO. Data / Diagnosa (NANDA) Nursing Outcome Nursing Intervesion
DX Karakteristik Criteria (NOC) Criteria (NIC)
1. Data Subjektif : Domain :
Kelas :
Diagnosis :

Data Objektif :

2. Data Subjektif : Domain :

Kelas :
Diagnosis :
 Data Objektif :

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO Diagnosa Implementasi Evaluasi
1. Domain :
Kelas :
Diagnosis :
2. Domain :
Kelas :
Diagnosis :