Está en la página 1de 120

Revista cientfica

de la Sociedad Espaola
de Periodoncia
poca I, Ao II, n 5
Director: Ion Zabalegui 2016 / 5

periodonciaclnica
TRATAMIENTO INTERDISCIPLINAR
EN EL PACIENTE PERIODONTAL
Director Invitado:
Jos Nart
PUBLICIDAD
Presentacin

TRANSDISCIPLINAR,
MULTIDISCIPLINAR O
INTERDISCIPLINAR?
DAVID HERRERA, PRESIDENTE DE SEPA 2013-2016.
ADRIN GUERRERO, PRESIDENTE DE SEPA 2016-2019.

ANTES DE EMPEZAR A DISFRUTAR DE ESTE EXCELENTE en el campo de la odontologa. No se puede entender cmo
VOLUMEN de Periodoncia Clnica titulado Tratamiento realizar tratamientos exitosos de ortodoncia sin una adecuada
interdisciplinar en el paciente periodontal, queremos que evaluacin periodontal previa y sin un seguimiento continuado.
reflexiones con nosotros sobre la influencia de los prefijos en el Es difcil entender la evaluacin de lesiones endodontales, su
significado de las palabras. tratamiento y seguimiento, sin una evaluacin periodontal
En 2006, John Lynch public un editorial en el International paralela. No se puede conseguir y mantener resultados estticos
Journal of Epide-miology, titulado Its not easy being sin estabilidad periodontal. No se debera reponer dientes
interdisciplinary. Y esta frase permite empezar a explorar perdidos mediante implantes dentales, sin controlar previamente
las diferencias de matices que aportan los diferentes morfemas o la salud periodontal. Y los ejemplos ocuparan todo el volumen de
afijos que integramos, anteponemos o posponemos, alterando el Periodoncia Clnica que tienes entre manos.
significado gramatical o semntico de las palabras. De igual modo, los periodoncistas, o dentistas con formacin
No es lo mismo ser multidisciplinar o interdisciplinar que adecuada en periodoncia, deberan formar parte de equipos
transdisciplinar (palabra no recogida en nuestra lengua, por multidisciplinares en el campo de la biomedicina. Hoy
cierto, pero ampliamente estudiada por intelectuales como el en da, no se debera entender la atencin a un paciente de
francs de origen sefard, Edgar Morin, impulsor de la visin del diabetes, a quien haya sufrido un infarto de miocardio, o a una
pensamiento complejo y multidimensional). mujer embarazada, sin un equipo multidisciplinar en el que
Lo transdisciplinar presentara una visin ms holstica, haya un dentista, y que atiendan a cada persona de manera
por encima de todas ellas, bien por su carcter transversal, bien interdisciplinar.
por ir ms all. El reto de ser interdisciplinar es crtico para la atencin
En lo multidisciplinar se combinan los conocimientos de clnica adecuada a nuestros pacientes. La exigencia de que
diferentes disciplinas, pero cada una desde sus propias teoras y haya equipos multidisciplinares es fundamental para una
fundamentos, sin alterarlos. ptima actividad asistencial basada en la excelencia. Idntico
Slo en lo interdisciplinar se combinan las teoras o razonamiento se ha de aplicar a la investigacin o al desarrollo
metodologas de cada disciplina, de forma novedosa, casi creando del conocimiento. O para el avance de una sociedad cientfica
nuevas disciplinas. como la Sociedad Espaola de Periodoncia (SEPA), que est
Como escribi Ana M. Jar, en la Revista Argentina consiguiendo que todos estemos con la periodoncia y que, por lo
de Microbiologa en 2010, reflexionando sobre este tema, tanto, la periodoncia sea para todos.
pertenecer a un equipo multidisciplinario es condicin Este editorial, por otro lado, es multipresidencial e
necesaria, pero no suficiente, para trabajar en forma interdisciplinar, dado que lo firmamos conjuntamente los
interdisciplinari. Por tanto, el reto es la interdisciplinaridad presidentes entrante y saliente, pero fundamentalmente es
o interdisciplinariedad. interpresidencial porque el resultado no ha sido la suma de
Y ese reto ha sido afrontado por la periodoncia, como lo que cada uno ha escrito, sino una combinacin sinrgica de
actividad clnica, de una manera elegante, como demuestran ambos, que nos transciende y se pone al servicio del legado de
los casos clnicos y la revisin de este volumen, que aborda SEPA, permitiendo seguir avanzado desde el rigor, la innovacin
un enfoque verdaderamente interdisciplinario. Porque la y la excelencia, comprometidos con la ciencia y el conocimiento,
periodoncia es interdisciplinar por naturaleza. Y con el firme propsito de continuar la misin que nos une: el
los periodoncistas, o dentistas con formacin adecuada en desarrollo de la periodoncia y la promocin de la salud.
periodoncia, deben de formar parte de equipos multidisciplinares

3
periodonciaclnica
Junta Directiva Comit Direccin Comit Editorial Revista cientfica de la Sociedad
SEPA 2016-2019: Periodoncia Clnica: Periodoncia Clnica: Espaola de Periodoncia

Presidente: Director: Comit Editorial Nacional Edita:


Adrin Guerrero Luis Antonio Aguirre Sociedad Espaola de Periodoncia
Vicepresidente: Rodrigo Andrs y Osteointegracin
Antonio Bujaldn Olalla Argibay Direccin Editorial del Proyecto:
Eva Berroeta Javier Garca
Secretario:
Fernando Blanco-Moreno
Jos Nart Diseo y Direccin de Arte:
Ion Zabalegui Cristina Carral
Vocales: Juan As
Neus Carri
Regina Izquierdo Directores Asociados: Ana Echeverra Maquetacin y preimpresin:
scar Gonzlez Ruth Estefana El Estudio
Paula Matesanz Francisco Jos Enrile Coordinacin Editorial:
Francisco Vijande Sebastin Fabreges Eva Castro
Gerardo Gmez Moreno Publicidad:
Patronos Fundacin
scar Gonzlez revista@sepa.es
Espaola de Periodoncia
Jorge Serrano Federico Hernndez-Alfaro
e Implantes Dentales Impresin:
Berta Legido
Grficas Ruiz
Junta Directiva SEPA Andrs Lpez
Pedro Bulln Francesc Matas Precio Espaa: 150
Ral Caffesse Francisco Mesa Los socios de SEPA reciben
David Herrera Rafael Naranjo gratuitamente un ejemplar de
Hctor J. Rodrguez Andrs Pascual Juan Puchades Periodoncia Clnica.
Mariano Sanz Isabel Ramos Suscripcin (anual: 3 nmeros): 390
Nuria Vallcorba Vicente Ros
La cancelacin de la suscripcin
Ion Zabalegui Silvia Roldn debe comunicarse con dos meses de
Director Comit Vanessa Ruiz antelacin a su renovacin.
Cientfico SEPA: Juan Rumeu
Laurence Adriaens Precios de la revista impresa:
Miguel Carasol Ignacio Sanz Snchez
Fabio Vignoletti Socios SEPA: incluido
Director Director invitado n 5 en la cuota de socios*
Periodoncia Clnica: Tratamiento interdisciplinar Comit Editorial Internacional NO socios SEPA: 390
Ion Zabalegui en el paciente periodontal: Gil Alcoforado. Portugal. Instituciones: 390
Director Sofa Aroca. Francia Estudiantes: Acceso gratuito online.
Cuida tus Encas: Ral Caffesse. EE.UU. Para clientes en Espaa, est incluido
Jaime Alcaraz Leandro Chambrone. Brasil el IVA y los gastos de envo.
Moshe Goldstein. Israel
Equipo de gestin SEPA: Para envos fuera de Espaa, los gastos
Phoebus Madianos. Grecia
Direccin Ejecutiva: de envo no estn incluidos.
Jos Nart Maurizio Tonetti. Italia
Javier Garca Otto Zuhr. Suiza
Autores: Depsito Legal: M-4615-2015
Coordinacin:
Marta Alcayde Pedro J. Buitrago ISSN 2386-9623
Eduardo Calvo Manuel Cabezas
Eva Castro Fernando Durn
Francisco J. Enrile
Eugenia Huerta Copyright de SEPA. Esta publicacin
Angelina Gorbunkova
Helena de Laurentis no puede ser reproducida o transmitida,
Jon Gurrea
Mnica Sala ni total ni parcialmente, por cualquier
Olaya Gutirrez
Silvia Vecino medio electrnico o mecnico, ni por
Jim Janakievski
Vincent Kokich fotocopia, grabacin u otro sistema
Carolina Manresa de reproduccin de informacin sin
Natalia Mateo la autorizacin por escrito del titular
Jaume Mestres del copyright. El editor no asume la
Ana Molina responsabilidad de los manuscritos
Jos Nart no autorizados. Todas las opiniones
Mara Nart pertenecen a sus autores.
Giorgio Pagni
Andreu Puigdollers
Anis Ramrez
Giulio Rasperini
Antonio Santos
Beatriz de Tapia

4
Editorial

ION ZABALEGUI, DIRECTOR DE PERIODONCIA CLNICA.

NO HAY QUINTO MALO. Por tanto, el nmero de Periodoncia El lenguaje es fundamental, de vital importancia para poder
Clnica que presentamos ser tan atractivo y sugerente como esparcir nuestro compromiso con la excelencia. Pero su verdadera
sus antecesores. Cuatro monogrficos que nos han condensado relevancia consiste en identificar su valor como medio para la
el panorama cientfico y clnico, respectivamente, de las generacin de sentido de pertenencia y de comunidad, para
enfermedades periimplantarias; de la hipersensibilidad poder entendernos y establecer criterios comunes de actuacin
y ciruga mucogingival; de la periodoncia y esttica; y de o tambin fructferos y abiertos debates que resuelvan las
la regeneracin periodontal, temas que han abarcado los sanas controversias clnicas, origen de la evolucin de cualquier
primeros cuatro nmeros de esta publicacin que ha tenido el disciplina cientfica.
honor de contar con directores invitados como Juan Blanco, Jos Pese a los matices que nos aporta la lingustica en sus
Luis Fernndez, Eva Berroeta y Mariano Sanz en cada una dimensiones psicolgicas o sociolgicas, la reflexin que quiero
de las monografas citadas, disponibles tambin desde el pasado 12 compartir es directa y clara.
de mayo de 2016 en aplicacin para telfonos mviles o tabletas. La mayor innovacin que podemos presentar actualmente es el
El proyecto est lanzado. Y ahora este ejemplar cuyo director uso correcto de un lenguaje clnico basado en la evidencia cientfica
invitado es Jos Nart sobre Tratamiento periodontal en un y en los conceptos compartidos por la comunidad profesional.
entorno interdisciplinar cubrir tambin las expectativas de En este sentido, Periodoncia Clnica aspira tambin a ser
socios de SEPA y lectores de Periodoncia Clnica. un ejemplo como una de las publicaciones de referencia para la
Estamos ultimando tambin el nmero de otoo sobre comunidad odontolgica en su prctica cotidiana.
periodoncia y ortodoncia, bajo la batuta de Isabel Ramos. Mi reconocimiento y agradecimiento a los numerosos autores
Por tanto, reitero a los afines al mundo de la periodoncia clnica y coordinadores de los magnficos contenidos que estamos
que se sumen a los ms de 500 usuarios que durante la celebracin publicando, especialmente a los tres directores asociados de la
de SEPA Valencia 2016 se han descargado la aplicacin SEPA publicacin: Laurence Adriaens, Andrs Pascual y Jorge
Periodoncia, disponible en las dos plataformas de referencia: Serrano, con quienes es un honor colaborar y quienes son los
Apple y Android. verdaderos merecedores de las numerosas felicitaciones recibidas
Asumimos una nueva etapa en la difusin del conocimiento por parte de los lectores y socios de SEPA, destinatarios de todo
aprovechando la tecnologa al mximo. Sin embargo, quiero hacer este ingente y atractivo trabajo.
una reflexin que va ms all de la coyuntura actual y que est
vinculada al origen de la ciencia y del saber. Es perfecto que
aprovechemos las ventajas de las herramientas actuales, pero no
lo es menos que reivindiquemos el valor del rigor en cada uno de
los artculos y casos clnicos que publicamos. Y para ello, debemos
ser cuidadosos con el uso correcto del lenguaje, tanto verbal como
visual. Esto es crucial.

5
Presentacin

ANDRS PASCUAL, DIRECTOR ASOCIADO DE PERIODONCIA CLNICA N 5.

SON YA VARIOS MESES TRABAJANDO para que llegue a La evolucin en las tcnicas diagnsticas y los mtodos de
vuestras manos el nmero 5 de la revista Periodoncia Clnica. trabajo en endodoncia tambin permiten el tratamiento de dientes
Cada nmero es especial y diferente al anterior, y as queremos previamente desahuciados, mejorando el pronstico periodontal,
que quede reflejado en las pginas que leis. Este nuevo nmero incluso en combinacin con terapias regenerativas periodontales.
est enfocado en el tratamiento interdisciplinario del paciente No menos importante se aborda en este nmero: la
susceptible a la enfermedad periodontal. importancia del mantenimiento periodontal en el tratamiento
Debido a la prevalencia de las enfermedades periodontales, es interdisciplinar, quedando claro y demostrado que ningn
comn en la prctica de nuestra profesin resolver casos que las tratamiento debe ser planificado sin tomar previa consideracin de
involucren y las consecuencias y las secuelas de stas. esta fase.
El compromiso funcional y esttico debe ser abordado con una No quiero olvidar dar las gracias a mi amigo y colega el
perspectiva interdisciplinar siempre considerando la satisfaccin Dr. Jose Nart, quien ha colaborado como editor invitado en
del paciente sin abandonar el ms estricto control de los factores este nmero y tambin a todo el equipo de SEPA que participa
de riesgo que puedan afectar al pronstico y al mantenimiento a activamente en este proyecto.
largo plazo.
Los beneficios que aportan otras especialidades son claros y
cada vez mejor contrastados con la evidencia cientfica. Tal es
el caso de la ortodoncia que, gracias al avance de las tcnicas
quirrgicas periodontales, permite mejorar y acelerar movimientos
dentales disminuyendo riesgos y mejorando el pronstico. As
tambin las tcnicas restauradoras adhesivas permiten solucionar
y corregir las consecuencias estticas resultantes de la prdida del
soporte periodontal, de una forma muy poco invasiva y predecible.

6
TRATAMIENTO INTERDISCIPLINAR Periodoncia Clnica

EN EL PACIENTE PERIODONTAL

casos clnicos 9
Adhesin en el paciente periodontal. Posibilidades
de la adhesin en un entorno no favorable 11
Jon Gurrea
Manejo del exceso de exposicin gingival.
A propsito de un caso 23
Mara Nart, Jim Janakievski, Vincent Kokich

ndice
Intrusin de molar sobreerupcionado mediante una
modificacin de la tcnica de corticotoma y anclaje 35
esqueltico ortodntico
Antonio Santos, Jaume Mestres, Manuel Cabezas,
Natalia Mateo, Olaya Gutirrez, Ana Molina,
Andreu Puigdollers
Rehabilitacin implantosoportada en pacientes
periodontales. Una planificacin pensando en el 53
futuro
Francisco J. Enrile, Pedro J. Buitrago
Mantenimiento periodontal en el paciente
interdisciplinar. A propsito de un caso. 69
Resultados a largo plazo
Carolina Manresa
Un nuevo protocolo para el tratamiento de las
lesiones endoperiodontales. A propsito de dos 79
casos clnicos
Beatriz de Tapia, Fernando Durn, Jos Nart,
Anis Ramrez

artculos de revisin 93
Manejo ortodntico de dientes periodontalmente
comprometidos 94
Giulio Rasperini, Giorgio Pagni, Angelina Gorbunkova

artculos cientficos de 103


inters para las empresas

conclusiones 118
Tratamiento interdisciplinar en el paciente
periodontal 118
7 Jos Nart
Periodoncia Clnica 2016 / 5 Tratamiento interdisciplinar en el paciente periodontal
01

periodonciaclnica

8
TRATAMIENTO INTERDISCIPLINAR
EN EL PACIENTE PERIODONTAL

casos Adhesin en el paciente periodontal.


Posibilidades de la adhesin en un

clnicos
entorno no favorable
Jon Gurrea
Manejo del exceso de exposicin
gingival. A propsito de un caso
Mara Nart, Jim Janakievski,
Vincent Kokich
Intrusin de molar
sobreerupcionado mediante una
modificacin de la tcnica de
corticotoma y anclaje esqueltico
ortodntico
Antonio Santos, Jaume Mestres,
Manuel Cabezas, Natalia Mateo,
Olaya Gutirrez, Ana Molina,
Andreu Puigdollers
Rehabilitacion implantosoportada
en pacientes periodontales. Una
planificacin pensando en el futuro
Francisco J. Enrile, Pedro J. Buitrago
Mantenimiento periodontal en el
paciente interdisciplinar.
A propsito de un caso. Resultados
a largo plazo
Carolina Manresa
Un nuevo protocolo para el
tratamiento de las lesiones
endoperiodontales. A propsito de
dos casos clnicos
Beatriz de Tapia, Fernando Durn,
9 Jos Nart, Anis Ramrez
10
Caso clnico

ADHESIN EN EL PACIENTE
PERIODONTAL.
POSIBILIDADES DE LA ADHESIN
EN UN ENTORNO NO FAVORABLE.
JON GURREA.

Jon Gurrea. Posgrado en Periodoncia en


Universidad de Nueva York (NYU). Prctica
privada en Bilbao.
Resumen
LA ODONTOLOGA ADHESIVA EN EL PACIENTE PERIODONTAL puede ayudarnos
a mejorar la esttica de nuestros pacientes tras las secuelas de la enfermedad periodontal.
Restauraciones parciales en resina compuesta directa o cermica indirecta necesitan la
adhesin a un sustrato poco favorable en un principio, como es la dentina. Sin embargo
la adhesin a dentina es una realidad que cada da se muestra ms slida y que tiene un
futuro prometedor. En este artculo se presenta un caso de mltiples recesiones en una
paciente con prdida moderada de soporte, por lo tanto, exposicin de superficie radicular.
El objetivo es mostrar que las restauraciones adheridas en dientes con recesiones son una
opcin teraputica vlida y predecible, as como los pasos a seguir.

Introduccin
EL MANTENIMIENTO PERIODONTAL de los pacientes con periodontitis crnica es hoy
da una terapia de contrastada predictibilidad (Wood y cols. 1989; Axelsson y cols. 2004),
incluso en pacientes que requieren una regeneracin periodontal (Cortellini y Tonetti
2004). Con un adecuado seguimiento y monitorizacin, un paciente colaborador puede
mantener su denticin por muchos aos (Salvi y cols. 2014). Pero el tratamiento de las
Correspondencia a: secuelas estticas derivadas de la prdida de insercin es muchas veces ms complejo.
Jon Gurrea De hecho en numerosas ocasiones el tratamiento es tan malo como no tratar, en cuanto a
jon@dentistabilbao.com resultados estticos.

Agradecimiento:

El autor quiere agradecer al Sr. August


Bruguera la realizacin de las restauraciones
cermicas presentadas en este artculo.

11 Jon Gurrea
Periodoncia Clnica
01 2016 / 5 Tratamiento interdisciplinar en el paciente periodontal

La prdida de soporte puede ir acompaada de recesin gingival. Deseamos que


esas recesiones sean tratables obteniendo un 100% de cobertura radicular, recesiones
clase I y II de Miller, pero en casos de prdida de soporte generalizada horizontal no lo
son con predictibilidad; a pesar de que se puede obtener un alto grado de recubrimiento
(Aroca y cols. 2010). Estos resultados prometedores deben ser avalados por ms estudios
para ser generalizables (Tonetti y cols. 2014). As pues, estas recesiones en pacientes con
prdida de soporte son tratables, pero sabiendo que el resultado ser generalmente un
recubrimiento parcial. Y en ocasiones, los pacientes simplemente declinan el tratamiento
quirrgico. En estas situaciones nos enfrentamos a la adhesin de restauraciones para
mejorar la esttica con mrgenes en dentina radicular.
Uno de los caballos de batalla de la esttica en dientes periodontales es la eleccin
de la opcin teraputica. Debido a que estamos en un sustrato menos favorable para
la adhesin como es la dentina radicular, muchos clnicos deciden seguir realizando
restauraciones de recubrimiento total. Esta opcin teraputica elimina mucho ms tejido
dental sano que las restauraciones parciales, ya sean directas o indirectas (Edelhoff y
Sorensen 2002), pero no depende de la adhesin para su permanencia en boca, si no de la
retencin mecnica que les proporciona el efecto ferrule. Por otra parte, las restauraciones
parciales, ya sean directas o indirectas, dependen de la adhesin y aqu es cuando las
cosas se complican a priori. No tener esmalte en los mrgenes de las restauraciones
adheridas puede influir en su durabilidad, especialmente en caso de usar sistemas
adhesivos simplificados como adhesivos de grabado total con dos pasos (Gamborgi y cols.
2007). Pero si bien la filtracin debe preocuparnos en restauraciones parciales, tambin
debe hacerlo en restauraciones que cubren toda la corona clnica. Los mrgenes seguirn
estando en dentina y la retencin esconder los problemas. Es posible que la corona no
sufra daos, porque su resistencia no est ligada a la adhesin, pero el diente los puede
sufrir en forma de caries secundaria difcil de detectar en caso de ncleos muy radioopacos
y mrgenes subgingivales.
La adhesin ha sido una revolucin silenciosa dentro de la odontologa. Primero fue
la adhesin a esmalte (Buonocuore 1955; Gwinnett y Matsui 1967) y despus a dentina
(Fusayama 1980; Nakabayashi y cols. 1982). Ahora necesitamos una adhesin a dentina
duradera, y parece que poco a poco se van obteniendo resultados convincentes en adhesin
en restauraciones clase V, tanto con sistemas de grabado total de tres pasos (Peumans
y cols. 2012) como sistemas autograbantes de dos pasos y grabado selectivo (Peumans
y cols. 2015). En zonas con dentina esclertica, la presencia de dentina no esclertica
y esmalte en otras reas de la restauracin parecen ser suficientes para la retencin de
las restauraciones adheridas; as mismo las capas de dentina esclertica fina pueden
dar niveles de fuerza de adhesin aceptables (Tay y Pashley 2004). Adems de todo
esto, la investigacin en adhesin est yendo en la direccin de la remineralizacin de
la dentina en la interfase (Sauro y cols. 2013), la mejor reticulacin (cross-linking) de la
capa hbrida (Toledano y cols. 2015), que a su vez ser ms estable, por la inhibicin de
las metaloproteinasas (Breschi y cols. 2010; Sabatini y Patel, 2013), y duradera (Breschi y
cols. 2008) con estrategias de adhesin ms meticulosas.

Figura 1.
Situacin inicial. 12
Jon Gurrea. Adhesin en el paciente periodontal. Posibilidades de la adhesin en un entorno no favorable Caso clnico

Figura 2.
Situacin inicial. Visin frontal en que se ven las recesiones y las lesiones cervicales no cariosas y las tinciones por
tetraciclinas.

Figuras 3 y 4.
13 Vistas laterales de la situacin preoperatoria.
Periodoncia Clnica
01 2016 / 5 Tratamiento interdisciplinar en el paciente periodontal

Figura 5.
El sector anterior superior era la principal preocupacin de la paciente.

Presentacin del caso


PACIENTE DE 49 AOS CON TINCIONES POR TETRACICLINAS Y MLTIPLES
RECESIONES acude a la consulta en busca de un tratamiento esttico (Figuras 1, 2, 3, 4
y 5). La paciente presentaba una leve prdida de insercin con recesiones generalizadas
en el sector anterior superior e inferior. Tambin presenta lesiones cervicales no cariosas
(LCNC) relacionadas con las recesiones. La lesiones cervicales en este caso no han cursado
con la formacin de muescas, pero s con la prdida de esmalte y dentina en un patrn
ms plano que ha borrado el lmite amelocementario o amelodentinario. Las LCNC
tienen una etiologa variada. Pueden ser causadas por estrs (abfraccin), biocorrosin o
friccin (atriccin, abrasin o erosin) (Grippo y cols. 2012; Grippo y cols 2013). En nuestro
caso, la paciente refera un hbito de apretar diurno, as como pocas de un cepillado
agresivo con pastas blanqueantes que suelen tener un alto grado de abrasividad (Relative
Dentin Abrasivity o RDA), un cepillado con dentfricos de alta abrasividad y cepillos de
mayor dureza estn relacionados con las LCNC (Dzakovich y Oslak 2008) aunque no
claramente con las recesiones (Heasman y cols. 2015).
La paciente haba recibido tratamiento ortodntico y presentaba reabsorciones de los
pices y ausencia de vitalidad en el 2.1.
La paciente mostraba tinciones por tetraciclinas que se presentan como bandas de
color oscuro, y tambin un color muy oscuro en las zonas con recesin. Se haba sometido
repetidas veces a tratamientos de blanqueamiento. Sin embargo estaba descontenta con la
esttica de sus dientes. El aspecto desgastado por las abrasiones y las erosiones y el color
oscuro de las zonas con recesin la incomodaban.
Inicialmente se recomend a la paciente el recubrimiento radicular, ya que muchas
de las recesiones eran favorables. Pero la paciente declin la posibilidad de cualquier
tratamiento quirrgico, ya se le haba realizado un injerto de enca libre queratinizado en
la zona de 3.1 y 4.1 y no deseaba ms cirugas.
La paciente deseaba la realizacin de dos restauraciones en 3.1 y 4.1 que estaban muy
desgastados y oscuros; as como restauraciones cermicas en al arco superior.

Tratamiento
PARA LOGRAR LOS OBJETIVOS ESTTICOS Y REHABILITADORES de la paciente,
en dientes con exposicin radicular y leve, se planificaron ocho restauraciones cermicas
adheridas de 1.4 a 2.4, para unificar todo el sector anterior en cuanto a forma y color,
y dos restauraciones cermicas para 3.1 y 4.1. Adems debamos cambiar algunas
restauraciones defectuosas en los molares (3.7, 3.6, 4.6 y 2.6) y un premolar (1.5). Y se
realiz el tratamiento endodntico del 2.1 ya que no presentaba vitalidad pulpar.

14
Jon Gurrea. Adhesin en el paciente periodontal. Posibilidades de la adhesin en un entorno no favorable Caso clnico

Figura 6 a.
Periodontograma inferior.

Figura 6.
Tallado. El final se repasa con una fresa de carburo de tungsteno multilminas (Komet H375R.314.016).

Figura 6 b.
Periodontograma superior.

Figura 7.
Imagen del tallado antes de tomar impresiones con tcnica de doble hilo.

Para el tallado usamos el mock-up para guiar la preparacin (Gurel 2003). Se finaliz
el tallado con fresas de carburo de tungsteno multilminas (Figura 6). Inmediatamente se
sell la dentina para protegerla y evitar su contaminacin (Magne y cols. 2007). Una vez
sellada la dentina con un sistema adhesivo de tres pasos de grabado total se elimin la
capa inhibida y se tomaron impresiones (Figura 7).
Se realizaron todas las restauraciones de cermica feldesptica y se cementaron
siguiendo un protocolo de cementado adhesivo con aislamiento absoluto (Magne y Belser
2002), arenando la capa de adhesivo del sellado dentinario inmediato, aplicando un
adhesivo de grabado total de tres pasos y usando un cemento de resina fotopolimerizable.
Tras retirar el dique se observ una recesin gingival que persisti durante unas
semanas a pesar de la precaucin tomada en eliminar cualquier resto de adhesivo y
cemento que pudiera producir inflamacin gingival o trauma. (Figuras 8, 9, 10, 11, 12 y 13).

15
Periodoncia Clnica
01 2016 / 5 Tratamiento interdisciplinar en el paciente periodontal

Figura 8.
Restauraciones de cermica feldesptica realizada sobre muones refractarios dos semanas despus del cementado adhesivo. Se observa una leve recesin de los tejidos
que muestra los mrgenes de las restauraciones a pesar de haberse tallado levemente subgingival.

9 10

Figuras 9 y 10.
Vistas laterales dos semanas despus del cementado.

11 12 13

Figuras 11, 12 y 13.


Radiografas periapicales tras el cementado. Se observaba una leve prdida de soporte en el sector anterior. Se realiz una endodoncia del 2.1 previa al tallado. 16
Jon Gurrea. Adhesin en el paciente periodontal. Posibilidades de la adhesin en un entorno no favorable Caso clnico

14

15

Figuras 14 y 15.
Visin frontal del tratamiento tras dieciocho meses. Se observa una mejora del tejido y cmo las restauraciones ya no tienen mrgenes supragingivales.

16 17 18

19 20 21

Figuras 16, 17, 18, 19, 20 y 21.


17 Vistas de detalle de las restauraciones cermicas.
Periodoncia Clnica
01 2016 / 5 Tratamiento interdisciplinar en el paciente periodontal

Finalmente, con el tiempo la recesin desapareci y obtuvimos una salud gingival que
ha perdurado en el tiempo. De este modo, el resultado satisfizo a nuestra paciente a pesar
de una leve fractura del borde incisal de uno de los incisivos centrales que fue reparada.
(Figuras 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21 y 22).
Esta leve fractura denota algn tipo de hbito del que la paciente no es consciente
como la onicofagia u otros.

Figura 22.
Revisin a los tres aos. Se repar la pequea
Discusin
fractura de la restauracin cermica. Se mantiene LOS TRATAMIENTOS ADHESIVOS en el paciente periodontal tienen limitaciones en
la estabilidad de los tejidos.
varias reas: longitud de dientes en la mayora de casos, espacios interproximales abiertos
que obligan a un tallado interproximal, adhesin en dentina o malposiciones. En casos
donde hay malposiciones, el problema es la exposicin de dentina coronal en un tallado
excesivo. En los casos de diastemas y tringulos negros es necesario tallar subgingival
para poder dar un perfil de emergencia adecuado a la restauracin y poder obtener
un buen cierre del espacio (Gurrea y Bruguera 2016). En el caso descrito, el principal
problema era la adhesin en dentina radicular. Es sabido que la adhesin a dentina
radicular es problemtica y extremadamente sensible a la tcnica. Adems, segn algunos
autores, tiene influencia en el aumento de la tasa de fracasos en restauraciones cermicas
adheridas (Gurel y cols. 2013). Es por ello por lo que para disminuir esa tasa de fracaso
el protocolo adhesivo debe ser meticuloso y as poder hacer que esa tasa de fracaso sea lo
ms cercana posible a la de las restauraciones completamente en esmalte o con esmalte en
los mrgenes.
Un punto a favor de usar el dique de goma es la visibilidad que permite al operador
retirar excesos de cemento de resina o composite que de otro modo es complicado eliminar.
Estos restos de cemento suelen producir inflamacin en el caso de ser subgingivales o
impiden que el tejido vuelva a su posicin original si quedan inicialmente supragingivales
tras retirar el dique. El trauma que un fragmento de cemento subgingival puede producir
durante unas semanas puede ser la diferencia entre el xito y el fracaso del tratamiento
restaurador.

RELEVANCIA CLNICA
LAS RESTAURACIONES ADHESIVAS en pacientes periodontales son un
tratamiento predecible y que pueden mejorar la percepcin del tratamiento
en general por parte de los pacientes corrigiendo las secuelas estticas de la
enfermedad. Adems, la preservacin de estructura dental en un paciente que
ya ha sufrido la prdida parcial del tejido de soporte se convierte en un factor
importante a la hora de mantener los dientes en el largo plazo. Un tallado agresivo
conlleva mayor riesgo. Finalmente, un profundo conocimiento del sustrato donde
vamos a adherir las restauraciones y de los materiales nos permitir obtener
resultados estables a medio y largo plazo.

18
Jon Gurrea. Adhesin en el paciente periodontal. Posibilidades de la adhesin en un entorno no favorable Caso clnico

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Aroca S, Keglevich T, Nikolidakis D, Gera I, Nagy K, Azzi Grippo JO, Chaiyabutr Y, Kois JC (2013). Effects of cyclic Salvi GE, Mischler DC, Schmidlin K, Matuliene G,
R, Etienne D (2010). Treatment of class III multiple fatigue stress-biocorrosion on noncarious cervical Pjetursson BE, Brgger U, Lang NP (2014). Risk
gingival recessions: a randomized-clinical trial. lesions. Journal of Esthetic and Restorative Dentistry factors associated with the longevity of multi-
Journal of Clinical Periodontolology 37:88-97. 25:265-272. rooted teeth. Long-term outcomes after active and
supportive periodontal therapy. Journal of Clinical
Axelsson P, Nystrm B, Lindhe J (2004). The long- Gurel G. Predictable, precise and repeatable tooth Periodontology. 41:701-707.
term effect of a plaque control program on tooth preparation for porcelain laminate veneers. (2003)
mortality, caries and periodontal disease in adults. Practical Procedures & Aesthetic Dentistry 15:17-24 Sabatini C, Patel SK (2013). Matrix metalloproteinase
Results after 30 years of maintenance. Journal of inhibitory properties of benzalkonium chloride
Gurel G, Sesma N, Calamita MA, Coachman C,
Clinical Periodontolology 31:749-757. stabilizes adhesive interfaces. European Journal of
Morimoto S (2013). Influence of enamel preservation
Oral Sciences 121:610-6.
Breschi L, Mazzoni A, Ruggeri A, Cadenaro M, Di on failure rates of porcelain laminate veneers.
Lenarda R, De Stefano Dorigo E (2008). Dental International Journal of Periodontics and Restorative Sauro S, Osorio R, Fulgencio R, Watson TF, Cama
adhesion review: aging and stability of the bonded Dentistry 33:31-9. G, Thompson I, y cols. (2013). Remineralisation
interface. Dental Materials 24:90-101. Gurrea J, Bruguera A (2016). Tooth Preparation and properties of innovative light-curable resin-based
Ceramic Layering Guidelines for Bonded Porcelain dental materials containing bioactive micro-fillers.
Breschi L, Mazzoni A, Nato F, Carrilho M, Visintini E, Restorations in Different Challenging Situations. Journal of Material Chemistry B 1:262438.
Tjderhane L, Ruggeri A Jr, Tay FR, Dorigo Ede S, Quintessence of Dental Technology. (en prensa)
Pashley DH (2010). Chlorhexidine stabilizes the Tay FR, Pashley DH (2004). Resin bonding to cervical
adhesive interface: a 2-year in vitro study. Dental Gwinnett AJ, Matsui A (1967). A study of enamel sclerotic dentin: a review. Journal of Dentistry.
Materials. 26:320-325. adhesives. The physical relationship between enamel 32:173-96.
and adhesives. Archives of Oral Biology. 12:1615
Buonocore MG (1955). A simple method of increasing 1620. Toledano M, Aguilera FS, Osorio E, Cabello I, Toledano-
the adhesion of acrylic filling materials to enamel Osorio M, Osorio R (2015). Functional and molecular
surfaces. Journal of Dental Research 34:849853. Heasman PA, Holliday R, Bryant A, Preshaw PM (2015). structural analysis of dentine interfaces promoted by
Evidence for the occurrence of gingival recession a Zn-doped self-etching adhesive and an in vitro load
Cortellini P, Tonetti MS (2004). Long-term tooth survival and non-carious cervical lesions as a consequence cycling model. Journal of the Mechanical Behavior of
following regenerative treatment of intrabony of traumatic toothbrushing. Journal of Clinical the Biomedical Materials. 50:131-49.
defects. Journal of Periodontology 75:672-8. Periodontology. 42 Supl. 16:237-55.
Tonetti MS, Jepsen S; Working Group 2 of the European
Dzakovich JJ, Oslak RR (2008). In vitro reproduction of Magne P. Belser U (2002). Bonded porcelain restorations Workshop on Periodontology. (2014). Clinical
noncarious cervical lesions. Journal of Prosthetic in the anterior dentition. A biomimetic approach. efficacy of periodontal plastic surgery procedures:
Dentistry 100:1-10. Chicago (IL): Quintessence. consensus report of Group 2 of the 10th European
Magne P, So WS, Cascione D (2007). Immediate dentin Workshop on Periodontology. Journal of Clinical
Edelhoff D, Sorensen JA (2002). Tooth structure removal Periodontology. 41 Supl. 15:S36-43.
associated with various preparation designs for sealing supports delayed restoration placement.
posterior teeth. International Journal of Periodontics Journal of Prosthetic Dentistry. 98:166-74.
Wood WR, Greco GW, McFall WT Jr. (1989). Tooth
and Restorative Dentistry 22:241-249. Nakabayashi N, Kojima K, Masuhara E (1982). The loss in patients with moderate periodontitis after
promotion of adhesion by the infiltration of treatment and long-term maintenance care. Journal
Fusayama T. New Concepts in Operative Dentistry. monomers into tooth substrates. Journal of of Periodontology 60:516-20.
Quitessence Publishing Co., Inc.; Tokyo: 1980. pag. Biomedical Materials Research 16:265273.
61156.
Peumans M, De Munck J, Van Landuyt KL, Poitevin A,
Gamborgi GP, Loguercio A, Reis A (2007). Influence of Lambrechts P, Van Meerbeek B (2012). A 13-year
enamel border and regional variability on durability clinical evaluation of two three-step etch-and-rinse
of resin-dentin bonds. Journal of Dentistry 35:371 adhesives in non-carious class-V lesions. Clinical Oral
376. Investigations 16:129-37.
Grippo JO, Simring M, Coleman TA (2012). Abfraction, Peumans M, De Munck J, Van Landuyt K, Van Meerbeek
abrasion, biocorrosion, and the enigma of noncarious B (2015). Thirteen-year randomized controlled
cervical lesions: a 20-year perspective. Journal of clinical trial of a two-step self-etch adhesive in non-
Esthetic and Restorative Dentistry 24:10-23. carious cervical lesions. Dental Materials 31:308-14.

19
20
PUBLICIDAD
21
PUBLICIDAD
22
Caso clnico

MANEJO DEL EXCESO


DE EXPOSICIN GINGIVAL.
A PROPSITO DE UN CASO.
MARA NART, JIM JANAKIEVSKI, VINCENT KOKICH.

Mara Nart. Certificado en Ortodoncia


y Ortopedia Dentofacial, University of
Washington, Seattle, USA.
Resumen
EL PACIENTE INTERDISCIPLINAR es el que presenta una arquitectura gingival no
Jim Janakievski. Certificado en Periodoncia, harmnica, la cual impacta en gran medida en la esttica de la sonrisa. El diagnstico
M.S.D. y fellowship en Prostodoncia, University
diferencial del exceso de exposicin de enca o sonrisa gingival es amplio y clave en la
of Washington, Seattle, USA.
correcta eleccin del tratamiento.
Vincent Kokich. Certificado en Ortodoncia En el siguiente caso, la paciente se presenta a la consulta para mejorar la situacin
y Ortopedia Dentofacial, University of del incisivo central #2.1. Adems, la paciente exhibe una sonrisa gingival causada por
Washington, Seattle, USA.
la combinacin de una erupcin activa alterada y la sobre erupcin del sector anterior
acompaado con desgaste dental compensado por la erupcin. Para corregirlo, se procede
a realizar la intrusin ortodntica seguida de alargamiento de corona y rehabilitacin
protsica.
El resultado conseguido es fruto del buen diagnstico, comunicacin y trabajo
interdisciplinar entre el ortodoncista, periodoncista y prostodoncista.

Introduccin
EL PACIENTE INTERDISCIPLINAR, en el que varias disciplinas trabajan en equipo, es
aquel que no presenta una arquitectura gingival armnica.
La clave en el diagnstico del exceso de exposicin gingival o comnmente conocido
como sonrisa gingival (Bynum J. 2016) es determinar la posicin vertical del incisivo
superior en reposo (Sarver DM. 2001). Evaluar la exposicin gingival en la sonrisa puede
ser equvoco ya que no es siempre reproducible, puede variar en tamao dependiendo del
grado de animacin de la musculatura perioral. Por ejemplo, aqullos con labio hipermvil
ensearn exceso gingival en la sonrisa aunque la dimensin vertical del maxilar sea
Correspondencia a: correcta. Adems de la evaluacin clnica, otra herramienta muy til para evaluar la
Mara Nart exposicin del incisivo superior en reposo es la cefalometra tomada con los labios en
maria@nartortodoncia.com reposo.

23 Mara Nart Jim Janakievski Vincent Kokich


Periodoncia Clnica
01 2016 / 5 Tratamiento interdisciplinar en el paciente periodontal

Figura 1.
Exposicin del incisivo central en reposo (6 mm).

Figura 2.
Exposicin gingival en sonrisa (5 mm).

Figura 3.
Movilidad del labio superior (8 mm). 24
Mara Nart y cols. Manejo del exceso de exposicin gingival. A propsito de un caso Caso clnico

Segn varios estudios, los ortodoncistas consideran que una sonrisa es gingival cuando
la exposicin de la enca es de 3 mm o ms; sin embargo, los no especialistas tienen un
lmite de tolerancia algo mayor, de 3,6 - 4 mm (Kokich y cols. 2006; Kokich y cols 1999;
Ker y cols. 2008).
En el diagnstico de una sonrisa gingival es importante determinar si el exceso de
exposicin gingival va acompaado de una corona clnica normal o corta (Robbins
1999). Para conseguir un tamao esttico y harmnico para todos los dientes del sector
antero superior, el rango de la proporcin entre la anchura y la altura de la corona debera
oscilar entre el 75 y el 85% (incisivos centrales 85-86%, incisivos laterales 76-79%, canino
77-81%, en mujeres aumenta y en hombres disminuye, (Kokich y cols. 1984).
Si la corona clnica es corta nos podemos encontrar ante un caso de erupcin pasiva
alterada, erupcin activa alterada, desgaste dental o erupcin compensatoria, o la
combinacin de las tres. Por el contrario, si la corona clnica es normal, el diagnstico
diferencial es: exceso vertical del maxilar, sobreerupcin anterior, labio hipermvil (Polo
2008; Nasr y cols. 2016) o labio corto.
Despus de haber determinado la exposicin del incisivo central en reposo hemos
de evaluar la posicin del borde incisal respecto al plano oclusal. Si stos no
se encuentran nivelados, lo ms probable es que se trate de un caso de sobre erupcin
anterior.
La exposicin del incisivo superior en reposo vara segn la edad. El estudio realizado
por Morrow LA describe una exposicin normal del incisivo superior en reposo de 3,5 mm
a los 30 aos y disminuye aproximadamente 1 mm por dcada (Morrow y cols.2000; Da
Motta y cols. 2010). Esto es debido a la disminucin de la tonicidad de la musculatura
perioral y del labio superior con el envejecimiento. La exposicin gingival en la sonrisa
tambin cambia con la edad segn la animacin y la movilidad del labio superior.
(Vig y Brundo 1978) describen que el labio superior en animacin de desplaza de 6 a 8 mm
de la posicin en reposo.
En todo anlisis dental es esencial empezar por realizar un anlisis facial, desde
los tercios faciales, sus proporciones y simetras, evaluar la dinmica de la sonrisa, la
longitud del labio superior que (Iblher 2012) refiere como ideal cuando mide de 20
a 24 mm en pacientes de 25 a 30 aos, la elevacin del mismo al sorer, la exposicin
del incisivo central en reposo y al sorer, la longitud de la corona clnica y anatmica, la
proporcin entre la anchura y la longitud de la corona, y los niveles seos interdentales
as como tambin la distancia del hueso alveolar a la lnea amelocementaria y al margen
gingival.

Presentacin del caso


LA PACIENTE DE 54 AOS DE EDAD fue referida a la consulta por una cuestin de
fracaso del incisivo central superior izquierdo #2.1. En su evaluacin clnica observamos
un exceso de exposicin del incisivo superior en reposo de 6 mm (Figura 1) y un exceso
de exposicin gingival en sonrisa de 5 mm (Figura 2). La movilidad del labio superior era
normal de 8 mm (Figura 3). A causa de la maloclusin que presenta, una clase II/II de
Angle con una profunda sobremordida, la angulacin radicular y la falta de espacio para
los componentes restauradores, una restauracin implantosoportada no era una opcin
viable. La paciente no era consciente de que la sonrisa gingival que le haba desagradado
toda su vida pudiera ser corregida y as permitir el tratamiento ideal del diente en
cuestin, #2,1 y la colocacin del implante.

25
Periodoncia Clnica
01 2016 / 5 Tratamiento interdisciplinar en el paciente periodontal

Figura 4.
Discrepancia entre el plano incisal y el plano oclusal.

Figura 5.
Altura de la corona clnica del 1.1 (10 mm) y 2.1 (8 mm).

Figura 6.
Radiografa periapical al inicio del tratamiento. 26
Mara Nart y cols. Manejo del exceso de exposicin gingival. A propsito de un caso Caso clnico

Figura 8.
Extraccin del diente #2.1 y preservacin alveolar.

Figura 7.
La lnea azul muestra el nuevo margen gingival al ajustar la nueva posicin del borde incisal en reposo.

En este caso, las coronas clnicas parecen tener un tamao normal, por lo que el
posible diagnstico es: exceso vertical del maxilar, labio hipermvil o sobre erupcin Figura 9.
anterior. Hemos confirmado que la movilidad del labio superior est dentro del rango Colocacin de coronas provisionales en #1.1 con
normal (8 mm) y el exceso de exposicin gingival ocurre nicamente en el sector anterior, un cantilever en #2.1 .

su plano incisal no es coincidente con su plano oclusal posterior (Figura 4); por lo tanto,
descartamos pueda ser un caso de exceso vertical del maxilar. Nos encontramos ante un
caso de sobre erupcin anterior.
Sin embargo, una consideracin adicional que debemos tener en cuenta en este
caso son las previas restauraciones que presentan los incisivos centrales dndoles una
apariencia algo corta y ancha (Dolt y Robbins 1997). Las coronas clnicas del #1.1 y 2.1
median 10 y 8 mm, respectivamente (Figura 5). Observando las radiografas periapicales
podemos apreciar la presencia de esmalte por debajo o apical al margen gingival del diente
#1.1 y la cresta alveolar a la misma altura que la lnea amelocementaria (Figura 6). Esta
situacin define la presencia de erupcin activa alterada (Gottlieb y Orban 1993).
La opcin teraputica recomendada en este caso para corregir la erupcin activa
alterada y la sobreerupcin anterior es la siguiente: intrusin ortodntica, alargamiento
de corona y restauraciones para devolver el tamao harmnico (Kokich 1996).
El plan de tratamiento es el siguiente:
1. Extraccin del diente #2.1 y preservacin alveolar. Colocacin de coronas provisionales
en #1.1 con un cantilever en #2.1 para sustituir su ausencia. Los provisionales fueron
cambiados (Figuras 8 y 9).
2. Inicio del tratamiento ortodntico para intruir el sector antero superior y nivelar el
plano oclusal (Figuras 10 y 12). El movimiento de intrusin se llev a cabo nicamente
mediante la nivelacin del plano oclusal con el adecuado posicionamiento de brackets.
3. Intrusin ortodntica hasta un nivel aceptable permitiendo que el ltimo cambio de la
posicin del margen gingival fuera obtenida mediante la ciruga de alargamiento de
corona (Figuras 11 y 13). La intrusin fue aproximadamente de 3 mm.
4. El pntico fue ajustado varias veces para acomodar la intrusin del #1.1 y para
contornear el margen gingival del #2.1.

27
Periodoncia Clnica
01 2016 / 5 Tratamiento interdisciplinar en el paciente periodontal

Figura 10.
Imagen intraroal del inicio del movimiento
ortodntico, nivelacin del plano oclusal.

Figura 12.
Inicio del movimiento ortodntico; se aprecia el cambio en la posicin de los mrgenes gingivales en sonrisa.

11

13
Figuras 11 y 13.
Continuidad del movimiento intrusivo y nivelacin de mrgenes gingivales.

Figura 14.
Alargamiento de corona en los incisivos
superiores 1.2, 1.1 y 2.2.

Figura 15. Figura 16.


Colocacin del implante en 2.1. Imagen periapical previa y posterior a la colocacin del implante en 2.1. 28
Mara Nart y cols. Manejo del exceso de exposicin gingival. A propsito de un caso Caso clnico

Figura 17. Figuras 18 y 19.


Comparacin del inicio al final del tratamiento de ortodoncia. Colocacin de coronas definitivas en 1.1 y 2.1.

5. Alargamiento de corona en los incisivos superiores #1.2, 1.1 y 2.2 de aproximadamente


2 mm y colocacin del implante en #2.1. (Figuras 14, 15 y 16). Se realiz primero la
gingivectoma dejando de 2 a 3mm de enca queratinizada y 1 mm de sulco y luego
elevacin del colgajo para la eliminacin y remodelado seo. Este procedimiento
permiti la creacin de un margen gingival ms festoneado y la adecuada posicin
del implante para conseguir la proporcin ideal de la corona del #2.1 despus de
contornear el margen gingival. La posicin de la plataforma del implante es crucial
para permitir una correcta proporcin de la corona en la futura rehabilitacin.
El implante fue colocado segn el nuevo margen gingival que fue creado con el
alargamiento de corona del #1.1. Si el implante se hubiera colocado muy superficial
la corona acabara siendo corta. Adems, el contorno gingival era plano con lo que un
alargamiento de corona nos ofreca la oportunidad de aumentarlo. Los parmetros que
tenemos en cuenta para aumentar el contorno gingival son:
- Determinar la correcta posicin de borde incisal con el labio en reposo y respecto al
plano oclusal.
- Evaluar la localizacin del actual margen gingival
- Ajustar el nuevo margen gingival para mejorar las dimensiones de la corona
(Figura 7).
6. Finalizacin del detallado ortodntico (Figura 17).
7. Utilizacin de las coronas provisionales para contornear el margen gingival y
colocacin de restauraciones completas con coronas provisionales y definitivas en los
incisivos centrales superiores #1.1 y 2.1 (Figuras 18 y 19).
8. Imgenes del inicio y el final con rehabilitacin completa (Figuras 20, 21, 22 y 23).
La paciente fue mantenida con un essix superior e inferior para sostener los cambios
en la dimensin vertical. Al acabar las restauraciones definitivas se le entreg una frula
de descarga ya que la paciente era bruxista.

Discusin
EN ESTE CASO, EL TRATAMIENTO IDEAL para conseguir un resultado ptimo tanto
funcional como esttico fue la combinacin de la ciruga periodontal de alargamiento de
corona y gingivectoma, junto con la intrusin ortodntica y las restauraciones estticas
(Levine y McGuire 1997).
Si se decidiera nicamente hacer gingivectoma y alargamiento de corona evitando el
tratamiento ortodntico nos encontraramos con problemas restauradores de adhesin en
cemento, aparicin de defectos mucogingivales y una forma triangular del diente que deja
espacios negros interproximales o largos contactos interproximales. Adems de disminuir
la proporcin corono-radicular hasta un nivel desahuciable y no permitir eliminar toda
la exposicin gingival conseguida con la intrusin ortodntica, con lo que estticamente
causaramos un compromiso esttico tambin. Lo mismo sucedera si hacemos el
alargamiento de corona al finalizar la ortodoncia.

29
Periodoncia Clnica
01 2016 / 5 Tratamiento interdisciplinar en el paciente periodontal

Figura 20.
Imagen intraoral comparando el inicio y el final del tratamiento.

Figura 21.
Cambio en el plano oclusal del inicio al final del tratamiento.

Aprovechando la intrusin ortodntica conseguimos mover apicalmente el diente,


hueso alveolar y tejido blando. Kokich describe mayor dificultad de intrusin en dientes
con fenotipo gingival grueso. En este caso, la intrusin se realiz exclusivamente con
la adecuada colocacin de brackets para nivelar el plano oclusal y sin la utilizacin de
dispositivos de anclaje esqueltico para evitar la extrusin de los sectores posteriores
ya que el paciente era bruxista (Ohnishi y cols. 2005). Otra opcin viable si la intrusin
no es mayor a 2 o 3 mm es utilizar arcos de intrusin (Senk y Trkkahraman 2012).
Cuando planeamos intruir hemos de tener en cuenta los niveles seos ya que si el hueso
interdental est nivelado desde un inicio, la intrusin crear defectos verticales. Si ese
fuera el escenario, lo ideal sera equilibrar y restaurar.

30
Mara Nart y cols. Manejo del exceso de exposicin gingival. A propsito de un caso Caso clnico

Figura 22.
Comparacin de la posicin del incisivo central en reposo del inicio al final del tratamiento.

Figura 23.
Sonrisa del paciente al inicio y final del tratamiento.

Es clave la evaluacin del incisivo central en reposo ya que debemos descartar que
se trate de una hipermovilidad del labio superior y no intruir los dientes si la causa
es la musculatura del labio. El labio decae 1 mm por dcada despus de los 40 aos de
edad. Cuando decidimos intruir hay que prever sus efectos, como la extrusin de los
contralaterales. Hay que tener en cuenta tambin la edad del paciente ya que nuestro
punto de partida, exposicin del incisivo superior en reposo, cambia. La edad tambin
entra en juego cuando diagnosticamos erupcin pasiva alterada ya que hasta pasada la
adolescencia no ocurre la migracin apical del margen gingival (Alpiste-Illueca 2012; Nart
y cols. 2014). En el caso de que se tratara de un caso de sonrisa gingival por erupcin
pasiva o activa alterada o desgaste/erupcin compensatoria, debemos tener en cuenta
la proporcin entre el ancho y alto de la corona, lo ideal es que la anchura de la corona
sea el 80% de su altura, el rango entre el 75 y el 85% es aceptable, si fuera ms de 85%
la gingivectoma debera estar dentro del plan de tratamiento (Sterrett y cols. 1999). Si
existe desgaste dental y no hay presencia de erupcin pasiva alterada, el tratamiento es
simplemente intrusin y restaurar la estructura dentaria perdida. Es importante tambin
evaluar la forma de la raz para el perfil de emergencia la arquitectura gingival ya sea
plana o festoneada y la futura restauracin. La profundidad del sulco nos har diferenciar
entre una erupcin pasiva alterada o activa y por consecuente si el tratamiento de eleccin
es la gingivectoma o el alargamiento de corona.
31
Periodoncia Clnica
01 2016 / 5 Tratamiento interdisciplinar en el paciente periodontal

Conclusin
COMPARANDO LAS FOTOGRAFAS INICIALES CON LAS FINALES del caso podemos
observar el dramtico cambio en la exposicin gingival en sonrisa, exposicin del incisivo
superior en reposo y el plano oclusal, resultado del tratamiento interdisciplinar; nivelacin
ortodntica (intrusin), alargamiento de corona y rehabilitacin protsica, que se refleja en
una mejora en la esttica y la funcin del paciente respetando la biologa.

RELEVANCIA CLNICA
EN EL PASADO, LA IMPORTANCIA DE LA ESTTICA estaba subestimada por
conceptos como la funcin, la estructura y la biologa. En la odontologa de hoy en
da, la esttica no slo se ha convertido en un concepto muy respetado, sino tambin
en el pilar principal en nuestro objetivo de tratamiento. De hecho si no empezamos
nuestro plan de tratamiento con una visin clara y bien definida del impacto
esttico que ste tendr en nuestro paciente, el resultado puede ser desastroso. En
especial, los tratamientos interdisciplinares deben iniciarse definiendo los objetivos
estticos y luego considerar cul es el impacto de stos en la funcin, la estructura
y la biologa. De este modo, los especialistas de la odontologa podremos ofrecer el
mejor servicio a nuestros pacientes.
En pacientes adultos nuestros objetivos deben centrarse en conseguir gua
anterior, lneas media dental superior centrada o hasta 2 mm desviadas siempre y
cuando no estn canteadas, dientes posteriores en contacto y dientes anteriores con
tamaos proporcionados.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Alpiste-Illueca F (2012). Morphology and dimensions Kokich VG, Nappen DL, Shapiro PA (1984). Gingival Ohnishi H, Yagi T, Yasuda Y, Takada K (2005). A mini-
of the dentogingival unit in the altered passive contour and clinical crown length: their effect on implant for orthodontic anchorage in a deep overbite
eruption. Medicina Oral, Patologa Oral y Ciruga the esthetic appearance of maxillary anterior teeth. case. The Angle Orthodontist. 75(3):444-52.
Bucal 17: 814-20. American Journal of Orthodontics and Dentofacial
Orthopedics 86:89-94. Polo M (2008). Botulinum toxin type A (Botox) for the
Bynum J (2016). Treatment of a Gummy Smile: neuromuscular correction of excessive gingival
Understanding Etiology is Key to Success. Kokich VO Jr., Kiyak HA, Shapiro PA (1999). Comparing display on smiling (gummy smile). American Journal
Compendium of Continuing Education in Dentistry the perception of dentists and lay people to altered of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics
37(2):114-22. dental esthetics. Journal of Esthetic Dentistry 133(2):195-203
11(6):311-24.
Da Motta AF, De Souza MM, Bolognese AM, Guerra CJ, Robbins JW (1999). Differential diagnosis and treatment
Mucha JN (2010). Display of the incisors as functions Kokich VO, Kokich VG, Kiyak HA (2006). Perceptions of of excess gingival display. Practical Periodontics and
of age and gender. Australian Orthodontic Journal dental professionals and laypersons to altered dental Aesthetic Dentistry 11(2): 265-72.
26(1):27-32. esthetics: asymmetric and symmetric situations.
American Journal of Orthodontics and Dentofacial Sarver DM (2001). The importance of incisor positioning
Dolt AH 3rd, Robbins JW (1997). Altered passive Orthopedics 130(2):141-51. in the esthetic smile: the smile arc. American Journal
eruption: an etiology of short Clinical crowns. of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics
Quintessence International 28(6): 363-72. Levine RA , McGuire M (1997). The diagnosis and 120(2):98-111.
treatment of the gummy smile. Compedium of
Gottlieb, B, Orban, B (1993). Active and passive Continuing Education in Dentistry 18: 757-62. Senk NE, Trkkahraman H (2012). Treatment effects
continuous eruption of teeth. Journal of Dental of intrusion arches and mini-implant systems in
Research 13: 214. Morrow LA, Robbins JW, Jones DL, Wilson NH (2000). deepbite patients. American Journal of Orthodontics
Clinical crown length changes from age 12-19 years: and Dentofacial Orthopedics 141(6):723-33.
Iblher N, Stark GB, Penna V (2012). The aging perioral a longitudinal study. Journal of Dentistry 28 (7):469-
region - Do we really know what is happening? The 73. Sterrett JD , Oliver T , Robinson F , Fortson W , Knaak
Journal of Nutrition Health and Aging 16(6):581-5. B, Russell CM (1999). Width/length ratios of normal
Nart J, Carri N, Valles C, Sols-Moreno C, Nart M, Re clinical crowns of the maxillary anterior dentition in
Ker AJ, Chan R, Fields HW, Beck M. Rosenstiel S R, Esquinas C, Puigdollers A (2014). Prevalence of man. Journal Clinical Periodontology; 26:153-7.
(2008). Esthetics and smile characteristics from altered passive eruption in orthodontically treated
the laypersons perspective: a computer-based and untreated patients. Journal of Periodontology Vig RG, Brundo GC (1978). The kinetics of anterior tooth
survey study. The Journal of the American Dental 85(11):348-53. display. Journal of Prosthetic Dentistry 39(5)502-4.
Association 139(10):1318-27.
Nasr MW, Jabbour SF, Sidaoui JA, Haber RN, Kechichian
Kokich VG (1996). Esthetics: the orthodontic-periodontic EG (2016). Botulinum Toxin for the Treatment of
restorative connection. Seminars in Orthodontics Excessive Gingival Display: A Systematic Review.
2:21-30. Aesthet Surgery Journal 36(1):82-8. 32
33
PUBLICIDAD
34
Caso clnico

INTRUSIN DE MOLAR SOBREERUPCIONADO


MEDIANTE UNA MODIFICACIN
DE LA TCNICA DE CORTICOTOMA Y
ANCLAJE ESQUELTICO ORTODNTICO.
ANTONIO SANTOS, JAUME MESTRES, MANUEL CABEZAS, NATALIA MATEO, OLAYA GUTIRREZ,
ANA MOLINA, ANDREU PUIGDOLLERS.

Antonio Santos. Profesor asociado,


Departamento Periodoncia, Universitat
Internacional de Catalunya (UIC).
Resumen
Jaume Mestres. Residente, mster de LOS MOLARES SOBREERUPCIONADOS debido a la falta de dientes antagonistas
Periodoncia, Universitat Internacional de son un hallazgo clnico comn. La reposicin de estos dientes antagonistas ausentes
Catalunya (UIC).
puede ser en algunos casos complicada e implicar una terapia de larga duracin. Para
Manuel Cabezas. Residente, mster de
reducir el tiempo de tratamiento ortodntico y minimizar los daos biolgicos, se han
Periodoncia, Universitat Internacional de
Catalunya (UIC). descrito diferentes enfoques de tratamiento entre los que destaca la corticotoma. En
Natalia Mateo. Profesor asociado,
este caso clnico se describe el uso de dos tcnicas de corticotoma para la ayuda en la
Departamento Ortodoncia, Universitat intrusin de molares sobreerupcionados durante el tratamiento ortodntico. El plan
Internacional de Catalunya (UIC). de tratamiento incluy intrusin ortodntica de primeros molares maxilares asistida
Olaya Gutirrez. Residente, mster de mediante corticotoma de colgajo nico en el rea vestibular y la tcnica de piezocisin por
Ortodoncia, Universitat Internacional de palatino. Se colocaron microtornillos tanto en vestibular como en palatino como anclajes
Catalunya (UIC). esquelticos. Con este enfoque, se consigui la intrusin de los molares posicionndolos
Ana Molina. Profesor asociado, Departamento al mismo nivel que el plano oclusal con una mnima molestia, ausencia de reabsorcin
Ortodoncia, Universitat Internacional de
radicular y ausencia de extrusin de los dientes adyacentes. La intrusin fue realizada en
Catalunya (UIC).
unos tres meses.
Andreu Puigdollers. Director, Departamento
de Ortodoncia, Universitat Internacional de
Catalunya (UIC).

Correspondencia a:
Antonio Santos
santosalemany@gmail.com

Agradecimiento:
A todos los alumnos del mster de Ortodoncia
y del mster de Periodoncia de la Universidad
Internacional de Catalua (UIC) por su ayuda y
continuo estmulo. Antonio Santos Jaume Mestres Manuel Cabezas Natalia Mateo

35 Olaya Gutirrez Ana Molina Andreu Puigdollers


Periodoncia Clnica
01 2016 / 5 Tratamiento interdisciplinar en el paciente periodontal

INTRODUCCIN
LOS DIENTES QUE MS FRECUENTEMENTE ESTN AUSENTES EN ADULTOS
son los molares mandibulares permanentes (Roberts 1998). Pacientes con molares
sobreerupcionados debido a la falta de dientes antagonistas son un hallazgo clnico comn.
El tratamiento de eleccin ms comn en pacientes con un diente nico ausente es un
puente de tres unidades o un implante dental endoseo. Sin embargo, a veces, debido
a la presencia de dientes sobreerupcionados, stas dos opciones de tratamiento no son
siempre posibles. Tambin, al corregir estos dientes sobreerupcionados con ortodoncia
fija puede ocurrir la extrusin recproca de los dientes adyacentes siendo ms evidente
que la intrusin de los molares sobreerupcionados. En estas situaciones, este tipo de
dientes sobreerupcionados son a menudo reducidos mediante el tallado de la corona,
y en los casos en que el tallado es importante, estos dientes necesitan ser tratados
endodnticamente y tambin ser reconstruidos con una nueva corona (Spalding y Cohen
1992). La opcin ms aceptada y prctica en la actualidad es, tras el control y tratamiento
periodontal si procede, la intrusin del molar sobreerupcionado mediante microtornillos.
Melsen (1991) ya indicaba la dificultad en intruir molares con ortodoncia convencional.
Ms recientemente, (Ng y cols 2006) indican que no se puede realizar una intrusin real
con ortodoncia convencional mientras s que es posible con microtornillos.
La eficiencia en la intrusin de molares sobreerupcionados con anclaje esqueltico
se puede aumentar. Para reducir el tiempo de tratamiento ortodntico, se han descrito
diferentes enfoques de tratamiento con diversos grados de xito en estudios animales y
en humanos (Kalemaj y cols. 2015). Se han introducido un abanico de tcnicas novedosas
para acelerar el movimiento dental ortodntico. Estos enfoques pueden ser tanto
quirrgicos como no quirrgicos.
Entre los mtodos quirrgicos se incluyen la decorticacin alveolar, la corticotoma, la
distraccin del ligamento periodontal y la distraccin dentoalveolar (Kalemaj y cols. 2015).
Las tcnicas no quirrgicas incluyen la irradiacin con lser de baja intensidad, la
vibracin de resonancia, corrientes elctricas, campos electromagnticos pulsados y
terapias farmacolgicas (Kalemaj y cols 2015). Hasta la fecha, aunque no existe mucha
evidencia, parece que la tcnica de corticotoma es la que consigue mejores resultados.
(Kalemaj y cols. 2015; Liem y cols 2015).
En los ltimos aos, se han descrito diferentes modificaciones de la tcnica bsica de
la corticotoma y los autores han utilizado diferente terminologa como Wilckodontics,
ortodoncia asistida mediante corticotoma, ortodoncia osteognica acelerada, tcnica
de dislocacin dental monocortical y distraccin del ligamento periodontal (MTDPLD),
corticisin, Piezocisin y piezopuncin.
La MTDPLD fue introducida por (Vercelotti y Podesta 2007) y esta tcnica implica
la aplicacin de una fuerza biomecnica fuerte en dientes corticotomizados mediante la
elevacin de un colgajo vestibular y el uso de una microsierra piezolctrica. Segn los
autores, el movimiento dental ocurre mediante la dislocacin simultnea de la raz y del
hueso cortical, sin compresin del ligamento periodontal ni reabsorcin sea y debido al
fenmeno regional aceleratorio (RAP).
La tcnica de Piezocision es un procedimiento mnimamente invasivo, sin la
elevacin de colgajo, que combina microincisiones limitadas al rea vestibular que
permitirn el uso de la microsierra piezoelctrica y tnel selectivo que permite injertos de
tejido blando y duro (Dibart 2009).
El objetivo de este artculo es mostrar el efecto de la intrusin realizada mediante
corticotoma y anclaje esqueltico en un caso clnico todava en tratamiento ortodntico.
En este caso clinico se describe el uso de la combinacin de dos tcnicas (la MTDPLD y la
Piezocision) para la intrusin de un molar sobreerupcionado junto con la insercin de
microtornillos, como parte del tratamiento ortodntico.

36
Antonio Santos y cols. Intrusin de molar sobreerupcionado mediante una modificacin de la tcnica de corticotoma y anclaje Caso clnico
esqueltico ortodntico

PRESENTACIN DEL CASO


1. Problema del paciente
Paciente de 46 aos de edad fue referida desde la clnica de Grado al Departamento de
Ortodoncia de la Universidad para valoracin ortodntica del caso (Figuras 1 y 2).

Figura 1.
Situacin clnica inicial. Visin frontal.

Figura 2.
37 Situacin clnica inicial. Visin lateral derecha.
Periodoncia Clnica
01 2016 / 5 Tratamiento interdisciplinar en el paciente periodontal

2. Diagnstico
El examen ortodntico mostraba una oclusin de clase II incompleta bilateral. Presenta
un apiamiento leve superior e inferior con protusin de los incisivos. Se observaba una
sobrerupcin del 1.6 y volcamiento mesial del 3.7 y del 4.8 . Tena una discrepancia de
Bolton de defecto anterosuperior de 1 mm y mrgenes gingivales desnivelados. El paciente
presenta una cara media con tendencia a larga. El anlisis cefalomtrico confirm una
clase I esqueltica con una DOD 4 mm superior y de 5 mm inferior.
El diagnstico periodontal (Figuras 3 y 4) fue de periodontitis leve generalizada y
moderada en sectores posteriores, trauma oclusal secundario, presencia de recesiones
gingivales leves asintomticas, defecto horizontal y vertical en tramo edentulo sexto
Figura 3. sextante y vertical en cuarto sextante y con ausencia de primer y segundo molares
Periodontograma inicial arcada superior. mandibulares derechos y primer molar y segundo premolar mandibulares izquierdos. La
ausencia de los molares mandibulares derechos condujo la sobreerupcin del primer molar
superior derecho. Sin embargo, no se observaba ni asimetra facial ni problemas de ATM.
En la seriada radiogrfica (Figura 5) se observa una prdida sea leve a moderada
generalizada, de tipo horizontal.

3. Objetivos del tratamiento


Los objetivos del tratamiento fueron (i): alinear y nivelar la denticin, y conseguir una
oclusin de clase I, (ii) nivelar el 1.6 y enderezar el 3.7 y el 4.8, (iii) armonizar los tamaos
dentales, (iv) alinear mrgenes asimtricos y (v) restablecer los dientes ausentes.

4. Plan de tratamiento
Figura 4.
Periodontograma inicial arcada inferior.
El plan de tratamiento inclua la extraccin del tercer molar superior derecho y del tercer
molar inferior izquierdo. El tratamiento periodontal consisti en fase higinica que incluy
una profilaxis supragingival, enseanza de la higiene oral y motivacin, raspado y alisado
radicular con anestesia local en bolsas moderadas y ajuste oclusal. La reevaluacin
periodontal se realiz a las seis semanas. Estabilizada la condicin periodontal, se inici la
terapia ortodntica (Figuras 6 y 7).
El tratamiento de ortodoncia, como se indicaba todava en curso, alinear los dientes
anteriores superiores e inferiores y corregir la oclusin clase II mediante reduccin
interproximal secuencial tanto en la arcada superior como en la inferior.
En los sectores posteriores, se crear espacio para la colocacin de implantes futuros
mediante la intrusin del primer molar superior derecho y la mesializacin del tercer
molar inferior derecho. Para el primer molar superior derecho sobreerupcionado se
planific ciruga piezoelectrica seguida de la intrusin anclada esquelticamente.
Figura 5.
Seriada radiogrfica inicial.

Figura 6. Figura 7.
Periodontograma arcada superior tras fase Periodontograma arcada inferior tras fase
I periodontal. I periodontal.

38
Antonio Santos y cols. Intrusin de molar sobreerupcionado mediante una modificacin de la tcnica de corticotoma y anclaje Caso clnico
esqueltico ortodntico

Figura 8.
Situacin clnica prequirrgica del 1.6.

Figura 9.
39 Incisiones vestibulares en la zona del 1.6.
Periodoncia Clnica
01 2016 / 5 Tratamiento interdisciplinar en el paciente periodontal

Figura 10.
Corticotoma vestibular del 1.6 con Piezosurgery.

Figura 11.
Corticotomas verticales y horizontales realizadas. 40
Antonio Santos y cols. Intrusin de molar sobreerupcionado mediante una modificacin de la tcnica de corticotoma y anclaje Caso clnico
esqueltico ortodntico

Figura 12.
Situacin clnica una vez eliminada la cuas de hueso.

5. Procedimiento quirrgico
En la Figura 8 se observa la situacin prequirgica del 1.6. Despus del diagnstico
radiogrfico mediante el uso del CBCT, se realiz el procedimiento quirrgico bajo
anestesia local. En vestibular, se realizaron una incisin intrasulcular y dos descargas
verticales que se extendan ms all de la lnea mucogingival (Figura 9). Se elev un
colgajo mucoperistico vestibular para exponer el hueso cortical ms all de los pices
del molar. Se realizaron cortes verticales mediante al aparato ultrasnico y el inserto
OT7S-3 (Mectron), de 1-2 mm mesial y distal al primer molar, inicindose a los 2-3 mm
apical a la cresta alveolar interproximal y extendindose unos 3 mm apical al pice. A
continuacin, se realizaron dos cortes horizontales separados entre s unos 3 mm (Figuras
10 y 11). El corte horizontal inferior se realiz unos 3 mm apical al pice del molar, y
se elimin una pequea cua de hueso cortical para facilitar el movimiento vertical del
diente (Figura 12).

41
Periodoncia Clnica
01 2016 / 5 Tratamiento interdisciplinar en el paciente periodontal

Figura 13.
Incisiones palatinas en la zona del 1.6.

En el paladar se realiz un enfoque diferente. Se realiz la tcnica de Piezocision


mediante dos pequeas incisiones verticales a mesial y la distal del molar y a travs de
ellas se realizaron los cortes de corticotoma mediante el instrumento piezoelctrico OT7S-
3 (Mectron) (Figuras 13 y 14).
Para proporcionar anclaje esqueltico para la intrusin del molar, se insertaron dos
microtornillos. Uno mesial a la corticotoma vestibular mesial, a la altura del pice del
primer molar. Un segundo microtornillo se insert en la cara palatina. Finalmente, se
reposicion el colgajo vestibular y se sutur con puntos suspensorios de 5-0. Las incisiones
palatinas tambin se suturaron con puntos simples de 5-0 para controlar el sangrado y
permitir una mejor cicatrizacin (Figuras 15 y 16).
Se dieron instrucciones postoperatorias al paciente que incluyeron el uso de
gel de clorhexidina al 0,2% e ibuprofeno (600 mg) para controlar de la inflamacin
postoperatoria.
Inmediatamente, despus de la ciruga, se insert una cadena elstica entre los
microtornillos bucal y palatino que pasaba por la cara oclusal del molar y por un tubo
cementado por la zona vestibular del primer molar. De esta manera, la fuerza de intrusin
es activa tanto en bucal como en palatino proporcionando un movimiento vertical
homogneo. Los microtornillos se posicionaron alejados de los cortes de corticotomas para
evitar prdida de estabilidad debido al proceso inflamatorio (RAP: regional acceleratory
phenomena) que ocurre tras la corticotoma.

6. Mantenimiento periodontal recomendado


Se pautaron visitas de soporte periodontal cada 4cuatro meses que incluan profilaxis
dental, refuerzo de la higiene oral y motivacin.

42
Antonio Santos y cols. Intrusin de molar sobreerupcionado mediante una modificacin de la tcnica de corticotoma y anclaje Caso clnico
esqueltico ortodntico

Figura 14.
Piezocision palatina en la zona del 1.6.

Figura 14.
Piezocisin palatina en la zona del 1.6

Figura 15.
43 Sutura del colgajo vestibular.
Periodoncia Clnica
01 2016 / 5 Tratamiento interdisciplinar en el paciente periodontal

Figura 16.
Sutura de las incisiones palatinas.

Figura 17.
Situacin clnica vestibular a los catorce das del postoperatorio. 44
Antonio Santos y cols. Intrusin de molar sobreerupcionado mediante una modificacin de la tcnica de corticotoma y anclaje Caso clnico
esqueltico ortodntico

Figura 18.
Situacin clnica palatino a los catorce das del postoperatorio.

Figura 19.
45 Situacin clnica vestibular a los tres meses del postoperatorio.
Periodoncia Clnica
01 2016 / 5 Tratamiento interdisciplinar en el paciente periodontal

Figura 20.
Situacin clnica palatina a los tres meses del postoperatorio.

7. Resultado del procedimiento


Catorce das despus de la ciruga, se observ una intrusin significativa (Figuras 17 y 18)
y en menos de tres meses se consigui la nivelacin con el plano oclusal (Figuras 19 y 20).
En la Figura 21 se observa la radiografa periapical inicial y a los tres meses se muestran
la casi completa nivelacin del 1.6 con los dientes adyacentes. En las Figuras 22 y 23 se
observa el 1.6 clnica y radiogrficamente a los seis meses. El tratamiento de ortodoncia
Figura 21.
sigue su curso clnico con unas arcadas bien niveladas (Figuras 24, 25, 26, 27 y 28.). En las
Radiografas periapicales del 1.6 inicial y a los tres
meses.
Figuras 29, 30 y 31 se observan la radiografa periapical y los periodontogramas superior
e inferior a los ocho meses.

Figura 22.
Situacin clnica vestibular a los seis meses. 46
Antonio Santos y cols. Intrusin de molar sobreerupcionado mediante una modificacin de la tcnica de corticotoma y anclaje Caso clnico
esqueltico ortodntico

Figura 23.
Radiografa periapical del 1.6 a los seis meses.

Figura 24.
Situacin clnica a los ocho meses. Visin frontal.

Figura 27.
Situacin clnica a los ocho meses. Visin arcada
superior.

Figura 25.
Situacin clnica a los ocho meses. Visin lateral derecha.
Figura 28.
Situacin clnica a los ocho meses. Visin arcada
inferior.

Figura 29.
Periodontograma arcada superior a los ocho
meses.

Figura 26.
47 Situacin clnica a los ocho meses. Visin lateral izquierda.
Periodoncia Clnica
01 2016 / 5 Tratamiento interdisciplinar en el paciente periodontal

DISCUSIN
ALGUNAS VECES ES DIFCIL REALIZAR PUENTES FIJOS o colocar restauraciones
implantosoportadas para sustituir dientes ausentes debido a la sobreerupcin de dientes
antagonistas El mtodo convencional era reducir la corona del diente antagonista. En
casos ms severos de sobreerupcin puede indicarse la terapia ortodntica, la osteotoma
subapical y tratamiento ortodntico o la extraccin, pero la mayora de pacientes rechazan
el enfoque extraccionista.
La intrusin mediante mtodos convencionales suele producir la extrusin recproca
Figura 30. de los dientes adyacentes y requieren largo tiempo de tratamiento. Actualmente, las
Periodontogrma arcada inferior a los ocho meses. intrusiones de molares como las de este caso se realizan con anclaje esqueltico, lo que
evita todos los inconvenientes de los mtodos tradicionales.
El inters de este caso clnico es el uso combinado del anclaje esqueltico junto a
corticotomas. La ortodoncia asistida mediante con corticotoma tiene diversas ventajas,
entre las que se incluyen un tiempo de tratamiento ortdntico reducido, menor grado
de reabsorcin radicular y menos problemas periodontales (Vercellotti y Podest 2007;
Kalemaj y cols. 2015; Liem y cols. 2015).
Diferentes autores (Akay y cols. 2009) han mostrado que el uso combinado de
tratamiento ortodntico con corticotoma y anclaje esqueltico proporciona una intrusin
rpida, segura y que no requiere la colaboracin del paciente en dientes posteriores, y
puede sugerirse como un mtodo alternativo a cirugas ms traumticas (Tuncer y cols.
2008).
En relacin con los aspectos quirrgicos de la corticotoma, la literatura ha mostrado
Figura 31. que la mayora de los procedimientos iniciales utilizaban tanto colgajos vestibulares
Radiografa periapical del 1.6 a los ocho meses. como palatinos para realizar las incisions de corticotomas para los movimientos de
intrusin (Wilcko y cols. 2009; Grenga y Bovi 2013). Estos autores (Grenga y Bovi 2013)
publicaron un caso exitoso de intrusin acelerada mediante corticotoma de un molar
sobreerupcionado utilizando anclaje esqueltico y ciruga ultrasnica. Sin embargo, en
este caso realizaron la tcnica de corticotoma mediante dos colgajos: uno vestibular y el
otro palatino.
Sin embargo, estos procedimientos eran bastante traumticos, laboriosos y con cierta
dificultad para ser realizados, sobre todo, en palatino. Para minimizar estas limitaciones,
se han descrito la corticotoma de colgajo nico (Vercellotti y Podest 2007; Brugnami y
Caiazzo, 2015) y las tcnicas de corticotomas sin colgajo como la piezocisin, (Dibart y
cols. 2009), la piezopuncin (Kim y cols 2013) o las microperforaciones corticales (Alikhami
y cols. 2013).
Tambin, aunque puede utilizarse una fresa quirrgica para realizar las incisiones de
corticotoma, se ha sugerido el uso de los insertos piezoelctricos que proporcionan una
reparacin y remodelado seo ms favorable, menos inflamacin y son menos traumticos
que las fresas (Vercelloti y Podesta 2007; Grenga y Bovi 2013; Vercellotti y cols. 2005)
investigaron el uso del inserto piezoelctrico en ciruga periodontal resectiva. Estos
autores compararon, en un modelo animal, el grado de cicatrizacin postoperatoria tras
realizar ostectomas y osteoplastias con esta insercin, fresa de carburo de tungsteno o
fresa de diamante. Los resultados mostraron que las reas quirrgicas tratadas con fresas
de carburo de tungsteno o con fresas de diamante perdan hueso, mientras que las reas
tratadas con el inserto piezoelctrico mostraban una ganancia en el nivel de hueso. Los
autores concluan que el uso del inserto piezoelctrico proporcionaba una reparacin y
remodelado seo ms favorable despus de la ciruga periodontal resectiva.
Tambin, algunos autores sugieren que el uso del inserto piezoelctrico puede ser
superior a las fresas quirrgicas en trminos de inflamacin postoperatoria (Sivolella y
cols. 2011). Ms recientemente, (Dibart y cols. 2014) en un estudio preliminar en animales
han encontrado que la piezocisin y el uso del inserto piezoelctrico, aunque son ms
conservadores como procedimiento quirrgico, parecen inducir una desmineralizacin ms
extensa y difusa que las fresas.
En base a ello, en este caso, hemos aplicado la tcnica de colgajo nico en vestibular
y la tcnica de piezocisin en palatino para minimizar los efectos secundarios de las
corticotomas convencionales.

48
Antonio Santos y cols. Intrusin de molar sobreerupcionado mediante una modificacin de la tcnica de corticotoma y anclaje Caso clnico
esqueltico ortodntico

CONCLUSIN
EN CASOS DE MOLARES SOBREERUPCIONADOS por la prdida del antagonista, la
combinacin de anclaje esqueltico con corticotoma es una opcin eficaz que minimiza el
dao biolgico y acelera el movimiento de intrusin. La ciruga piezoelctrica ultrasnica
es ms segura e induce menos trauma seo que otros mtodos en la realizacin de las
corticotomas.

RELEVANCIA CLNICA
ESTE CASO CLNICO MUESTRA UNA NUEVA POSIBILIDAD de cooperacin
entre periodoncistas y ortodoncistas. La intrusin ortodncia ha sido siempre
un movimiento prcticamente imposible con ortodoncia convencional. Con el
advenimiento del anclaje seo, en forma de microtornillos o miniplacas, se puede
realizar de una manera previsible y estable. Pero, adems, con la ayuda de las
corticotomas el lmite del movimiento dentario y la velocidad con que se produce
es mayor. Adems, minimiza los riesgos biolgicos como la reabsorcin apical y
permite el movimiento dentario disminuyendo el riesgo de recesiones, dehiscencias
y fenestraciones. Desde la perspectiva de la tcnica quirrgica, el uso de las
tcnicas de corticotomas menos invasivas es ms confortable para el paciente y
ms sencillo y menos agresivo para el periodoncista.
El caso clnico muestra nuevamente la relacin de cooperacin entre las
dos especialidades, periodoncia y ortodoncia, en la solucin de problemas
tcnicamente difciles de solucionar y muy tpicos de pacientes adultos como son las
sobreerupciones por prdida de los dientes antagonistas.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Akay MC, Aras A, Gnbay T, Akyalin S, Koyuncue BO Kalemaj Z, Debernardl CL, Buti J (2015). Efficacy of surgical Sivolella S, Berengo L, Bressan E (2011). Osteotomy
(2009). Enhanced effect of combined treatment and non-surgical interventions on accelerating for lower tirad molar germectomy: randomized
with corticotomy and skeletal anchorage in open orthodontic tooth movement: a systematic review. prospective crossover clinical study comparing
bite correction. Journal of Oral Maxillofacial Surgery European Journal Oral Implantology , Spring; 8(1): piezosurgery and convencional rotatory instruments.
67(3):563-539.
9-24. Journal of Oral Maxillofacial Surgery 69:e15-e23.
Alikhani M, Raptis M, Zoldan B, Sangsuwon C, Lee YB,
Alyami B, Corpodian C, Barrera LM, Alansari S, Khoo Kim YS, Kim SJ, Yoon HJ, Lee PJ, Moon W, Park YG Spalding PM, Cohen BD (1992). Orthodontic adjunctive
E, Teixeira C (2013). Effect of micro-perforations (2013). Effect of piezopuncture on tooth movement treatment in fixed prosthodontics. Dental Clinics of
on the rate of tooth movement. American Journal and bone remodeling in dogs. American Journal Nort America 36:607-629.
of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics,
144(5):639-648. Tuncer C, Ata MS, Tuncer BB, Kaan E (2008).
Jul;144(1):23-31.
Brugnami F, Caiazzo A (2015). Orthodontically driven Osteotomy assisted maxillary posterior impaction
corticotomy: Tissue engineering to enhance the Liem AM, Hoogeveen EJ, Jansma J, Ren Y (2015). with miniplate anchorage. Angle Orthodontics,
treatment, guided by the orthodontist. In Brugnami Surgically facilitated experimental movement Jul;78(4):737-744.
F and Caiazzo A, eds. Orthodontically Driven of teeth: systematic review. British Journal Oral
Corticotomy. Ames Iowa, Wiley Blackwell; p. 145- Maxillofacial Surgery 53(6):491-506. Vercellotti T, Nevins ML, Kim DM, Nevins M, Wade K,
188.
Schenk RK, Fiorellini JP (2005). Osseous response
Dibart S, Sebaoun JD, Surmenian J (2009). Piezocision: Melsen B. Limitation in adult orthodontics. In: Melsen B, following resective therapy with piezosurgery.
a minimally invasive, periodontally accelerated ed. Current Controversies in Orthodontics. Chicago, International Journal of Periodontics and Restorative
orthodontic tooth movement procedure. III: Quintessence; p. 147-180 Dentistry, Dec; 25(6):543-549.
Compendium Continuing Education Dentistry 2009;
30:342-350. Ng J, Major PW, Flores-Mir C (2006). True molar Vercellotti T, Podest A (2007). Orthodontic
Dibart S, Yee C, Surmenian J, Sebaoun JD, Baloul intrusion attained during orthodontic treatment: a microsurgery: a new surgically guided technique
S, Goguet-Surmenian E, Kantarci A (2014). systematic review. American Journal of Orthodontics for dental movement. International Journal of
Tissue response Turing Piezocison-assisted tooth and Dentofacial Orthopedics. Dec;130(6):709-14. Periodontics and Restorative Dentistry 27:325-331.
movement: a histological study in rats. European
Journal of Orthodontics, Aug;36(4):457-64. Roberts WE (1998). Edentulous spaces in mandibular Wilcko MT, Wilcko WM, Pulver JJ, Bissada NF, Bouquot
Grenga V, Bovi M (2013). Corticotomy-enhanced posterior segments. In Hall WB, Gluskin AH, Roberts JE (2009). Accelerated osteogenic orthodontics
intrusion o fan overerupted molar using skeletal WE, Labarre EE, eds. Decision making in dental technique: A 1-stage surgically facilitated rapid
anchorage and ultrasonic surgery. Journal of Clinical treatment planning. St Louis, Mo; Mosby; p. 177- orthodontic technique with alveolar augmentation.
49 Orthodontics 47:50-55. 179. Journal of Oral Maxillofacial Surgery 67:2149-2159.
50
PUBLICIDAD
51
PUBLICIDAD
52
Caso clnico

REHABILITACIN IMPLANTOSOPORTADA
EN PACIENTES PERIODONTALES.
UNA PLANIFICACIN
PENSANDO EN EL FUTURO.
FRANCISCO J. ENRILE, PEDRO J. BUITRAGO.

Francisco J. Enrile. Mster Universitario en


Periodoncia por la Universidad de Oviedo.
Prctica en Periodoncia e Implantes en Huelva.
RESUMEN
Pedro J. Buitrago. Profesor Asociado EL ELEVADO PORCENTAJE DE XITO DE LOS IMPLANTES DENTALES ha avalado
de Periodoncia. Facultad de Medicina y la tendencia clnica de ser una de las una opciones teraputicas ms empleadas. Sin
Odontologa. Universidad de Valencia. embargo, las enfermedades periimplantarias ha supuesto una clara inflexin.
Prctica privada en Valencia. Mediante la presentacin de la rehabilitacin con implantes de un paciente
periodontal, planteamos un enfoque interdisciplinario que observa como requisito
imprescindible la obtencin de la salud periodontal. Recurrimos a la ortodoncia para
corregir las secuelas que podran determinar el resultado de la fase prostodntica no slo
esttica y funcionalmente, sino tambin desde el punto de vista periodontal. Por ltimo
sealamos la necesidad del seguimiento posterior para mantener el resultado.
Como discusin planteamos que, a pesar de los resultados de supervivencia de los
implantes, las enfermedades periimplantarias exigen al clnico modificaciones claras a la
hora de planificar y realizar rehabilitaciones con implantes en pacientes periodontales.
Ser requisito imprescindible conseguir de forma previa la salud periodontal e informarle
del riesgo aumentado de complicaciones biolgicas. As mismo, deberemos planificar
la fase quirrgica y prostodntica poniendo especial cuidado en permitir los necesarios
cuidados periodontales. Por ltimo, ser necesario incluir al paciente en un programa de
soporte para mejorar el pronstico a largo plazo para disminuir el riesgo de deterioro.
La conclusin que extraemos es que en la planificacin teraputica del paciente
periodontal, el objetivo primario debe centrarse en mantener los dientes mediante un
Correspondencia a: adecuado tratamiento periodontal. Las enfermedades periimplantarias exigen al clnico
Francisco J. Enrile incluir, como requisito imprescindible, la perspectiva periodontal en la planificacin de las
fenrile@clinicaenrile.es rehabilitaciones con implantes.

Agradecimiento:

Los autores queremos agradecer la


colaboracin en el tratamiento de este caso, a
los doctores Adrin Carbajosa Fernndez, por el
tratamiento de ortodoncia y Javier Ventura de
la Torre, encargado de la fase prostodntica, y
a Francisco Javier Gallardo Colchero, tcnico de
laboratorio.

53 Francisco J. Enrile Pedro J. Buitrago


Periodoncia Clnica
01 2016 / 5 Tratamiento interdisciplinar en el paciente periodontal

Figuras 1 a, b y c.
Imgenes de la situacin clnica previa al tratamiento. Vistas frontal y laterales. 54
Francisco J. Enrile, Rehabilitacin implantosoportada en pacientes periodontales. Una planificacin pensando en el futuro Caso clnico
Pedro J. Buitrago

INTRODUCCIN
LA TENDENCIA CLNICA ACTUAL ha posicionado los implantes dentales como una de
las primeras opciones de tratamiento para los pacientes total o parcialmente edntulos.
Una predictibilidad mayor, el acortamiento de los plazos temporales y las mejoras
estticas en el resultado de la prtesis han avalado esta tendencia y posicionan este tipo
de tratamiento en uno de los ms atractivos para profesionales y el pblico en general. Sin
embargo, el primer Workshop Europeo de Periodoncia de 1993 (Albrektsson e Isidor 1994)
supuso una clara inflexin con la definicin de las enfermedades periimplantarias, pues
hizo patente una realidad que comprometa el resultado de los implantes dentales a medio
y largo plazo.
Las primeras sospechas acerca de su causa apuntaron al posible origen mecnico,
(concentraciones de estrs o ulceraciones traumticas (Lekholm y cols. 1985). Tambin
se insinu su carcter infeccioso ligado a determinadas localizaciones (Mombelli y cols.
1987). En el 6 Workshop Europeo de Periodoncia se concret su definicin y se acept
la etiologa infecciosa como el factor etiolgico primario (Zitzmann y Berglundh 2008).
Posteriormente, el 7 Workshop Europeo en Periodoncia seal que tanto la mucositis
perimplantaria como la periimplantitis son enfermedades de naturaleza infecciosa Figura 2.
causadas por las bacterias originadas en el biofilm dental (Lang y Berglundh 2011). Periodontograma inicial (visita diagnstica).
Una vez definida la enfermedad y establecida su causa, el siguiente paso fue su
abordaje epidemiolgico. Con las normales precauciones derivadas de una definicin
tan poco concreta y que llev a emplear criterios diagnsticos diferentes, los estudios
apuntaron que la prevalencia de la periimplantitis pareca ser del orden del 10% respecto
a los implantes y del 20% respecto a los pacientes tras un periodo de 5 a 10 aos despus
de su instalacin (Mombelli y cols. 2012). Tambin se identificaron como indicadores de
riesgo para su aparicin una higiene bucal deficiente, el consumo de tabaco y la historia
a b
previa de periodontitis.
Mediante la presentacin de un caso de enfermedad periodontal avanzada con
migracin dental, planteamos la planificacin especfica que los pacientes periodontales
necesitan para abordar con xito su rehabilitacin con implantes dentales.

c d

PRESENTACIN DEL CASO


1. Problema del paciente
Mujer de 36 aos que argumenta: me han hecho una limpieza de encas por tener piorrea,
pero sigo con las encas muy inflamadas y se siguen moviendo los dientes.
Se limpia los dientes dos veces al da con cepillo manual y pasta dentfrica. No emplea e f
procedimientos de limpieza interproximal. No fumadora. Tiene buena salud general y no
toma medicacin. Figuras 3 a, b, c, d, e y f.
Imgenes radiogrficas periapicales de los
diferentes sextantes.
2. Diagnstico
La exploracin periodontal (Figuras 1 a, b y c) muestra inflamacin marginal
generalizada, profundidades de sondaje entre 4 y 8 mm y un ndice de sangrado del 74%.
Presenta lesiones de furca de grado I-II a nivel tanto de los molares superiores como
inferiores. La mayora de los dientes tienen movilidad I-II (Figura 2). Tambin detectamos
frmito en incisivos superiores y numerosas facetas de desgaste tanto en superiores como
en inferiores.
En la serie radiogrfica periodontal (Figuras 3 a, b, c, d, e y f) apreciamos prdida sea
generalizada entre el 20%-50% bajo un patrn de reabsorcin muy irregular. Tambin se
detectan algunos defectos seos verticales donde la prdida alcanzaba el 70%-80%.
Establecimos un diagnstico de periodontitis agresiva moderada generalizada y
avanzada localizada (Armitage 1999) con migracin dental patolgica y trauma oclusal
secundario.

55
Periodoncia Clnica
01 2016 / 5 Tratamiento interdisciplinar en el paciente periodontal

a
Figura 4.
Periodontograma final (visita de reevaluacin
periodontal).

Figuras 5 a, b y c.
Imgenes clnicas tras finalizar el tratamiento periodontal. 56
Francisco J. Enrile, Rehabilitacin implantosoportada en pacientes periodontales. Una planificacin pensando en el futuro Caso clnico
Pedro J. Buitrago

Figura 6.
Imagen clnica del frente incisivosuperior donde comprobamos las alteraciones estticas existentes en esta rea tras el tratamiento periodontal.

3. Objetivos
Establecimos los siguientes objetivos: 1, erradicacin de la enfermedad periodontal; 2,
oclusin con la menor discrepancia entre relacin cntrica y mxima intercuspidacin;
3, adaptar el espacio rehabilitador para el 1.4; y 4, preparar los mrgenes gingivales
a nivel anterosuperior para la posterior rehabilitacin mediante prtesis dento e
implantosoportada.

4. Tratamiento

4.1. Tratamiento periodontal


Comenzamos por la fase bsica con enseanza y motivacin en higiene oral, especialmente
a nivel interproximal, as como raspado y alisado radicular por cuadrantes. Al finalizar,
prescribimos amoxicilina 500 mg/8 horas + metronidazol 250 mg/8 horas durante diez
das. Posteriormente realizamos ciruga de reposicin apical en sectores posteriores y
ciruga de acceso en la zona anterior.
La reevaluacin periodontal constat la salud de los tejidos periodontales y se
incorp a la paciente a un programa de soporte periodontal (Figura 4). Tambin puso de
manifiesto una esttica gingival alterada consecuencia de una arquitectura gingival plana
o negativa ms pronunciada, sobre todo en los dientes anteriores (Figuras 5 a, b y c). En
este sentido, debido al pronstico cuestionable del 1.2 y 2.2 nos planteamos su extrusin
ortodntica y posterior reposicin con prtesis implantosoportada.

4.2. Tratamiento ortodntico (Figura 6)


Adems de conseguir una adecuada oclusin se pretende conseguir la simetra de los
mrgenes gingivales mediante la extrusin forzada de 1.2 y 2.2 y adaptar el espacio
rehabilitador en 1.4 para la colocacin de un implante dental.
El tratamiento se realiz en dos tiempos: en primer lugar, mediante una elevacin
de mordida removible realizado para equilibrar la oclusin con contacto en los sectores
posteriores para liberar del frmito el sector anterior y para facilitar, posteriormente, el
movimiento del canino superior a vestibular (Figuras 7 a, b y c).
La segunda parte se realiz con aparatologa fija multibrackets. Tras el tratamiento
de conducto para desvitalizar los incisivos laterales, se inicia el movimiento de extrusin
(Figuras 8 a, b y c). La extrusin no slo mejora los defectos a nivel seo, sino que tambin
mejora el tejido blando por el aumento de la zona de unin gingival.
57
Periodoncia Clnica
01 2016 / 5 Tratamiento interdisciplinar en el paciente periodontal

Figuras 7 a, b y c.
Elevacin de mordida removible para equilibrar la oclusin con contacto en los sectores posteriores y liberar el
sector anterior. 58
Francisco J. Enrile, Rehabilitacin implantosoportada en pacientes periodontales. Una planificacin pensando en el futuro Caso clnico
Pedro J. Buitrago

Durante la secuencia de alineacin y extrusin se recementaron los brackets de los


incisivos laterales en dos ocasiones para facilitar el movimiento coronal y se aument
en anchura mediante composite a nivel radicular para mantener un adecuado ancho
mesiovestibular de estos dientes (Figuras 9 a y b).
Una vez que el 2.3 estaba vestibulizado y se mejor el contacto prematuro mediante
la extrusin ortodntica y tallado de los incisivos, se procedi al cementado de la arcada a
inferior para coordinarla con la superior (Figura 10). Adems, procedimos a la preparacin
del lecho y colocacin un implante dental a nivel del 1.4. En la misma intervencin,
realizamos un injerto de tejido conectivo para compensar la prdida de tejidos. Se dej el
implante no sumergido para evitar tener que realizar una segunda ciruga.

Figuras 8 a, b y c.
Aparatologa fija multibrackets a nivel del
maxilar superior. Se posicionaron los brackets en
la arcada superior (Inovation R, prescripcin de
CCO en ranura de 0,022x0,028), siguiendo los
a b ejes radiculares y colocando los brackets de 1.2
y 2.2 en una posicin ms apical para realizar la
Figuras 9 a y b. extrusin ortodntica. Realizamos la erupcin
Durante el tratamiento vamos comprobando mediante radiografas periapicales los cambios a nivel seo. forzada de ambos incisivos laterales.

Figura 10.
59 Durante la fase de consolidacin de la arcada superior realizamos el tratamiento de la inferior.
Periodoncia Clnica
01 2016 / 5 Tratamiento interdisciplinar en el paciente periodontal

Figuras 11 a, b y c.
Retirada de la aparatologa de ortodoncia. Imgenes clnicas del resultado del tratamiento. Observamos el
margen gingival y el pilar de cicatrizacin del implante colocado a nivel del 1.4. 60
Francisco J. Enrile, Rehabilitacin implantosoportada en pacientes periodontales. Una planificacin pensando en el futuro Caso clnico
Pedro J. Buitrago

Tras obtener el ajuste oclusal, y la alineacin de los mrgenes gingivales, se procedi a


la retirada de la aparatologa fija multibrackets (Figuras 11 a, b y c).

4.3. Tratamiento rehabilitador


Tras concluir el periodo de estabilizacin, fundamental por la extrusin de los incisivos,
iniciamos la rehabilitacin del implante 1.4i y el frente incisivo superior. Si bien el plan
inicial inclua la extraccin de los incisivos laterales, su buena respuesta tisular, la
mejora oclusal y esttica y la colaboracin de la paciente nos hicieron replantear esta
decisin (Figuras 12 a y b). a b
La situacin previa al tratamiento rehabilitador incluye unos incisivos laterales
Figuras 12 a y b.
endodonciados con corona anatmica reducida y restaurados provisionalmente con imagen radiogrfica donde se comprueba la
composite, los incisivos centrales igualmente restaurados con composite en el tercio incisal nivelacin del reborde seo a nivel del sector
y un implante en posicin 14 (Figuras 12 a y b). anterosuperior.
Para rehabilitar los cuatro incisivos superiores se opt por una prtesis de cuatro
coronas de recubrimiento total ferulizadas por dos motivos: el estado desvitalizado y
prdida de esmalte casi ntegra de los incisivos laterales que descartaban las carillas
de cermica adheridas y por la preferencia de ferulizar los cuatro incisivos superiores
buscando mejorar su respuesta periodontal a lo largo del tiempo y evitar la recidiva de las
migraciones dentales.
La necesidad de conseguir una va de insercin para cuatro coronas ferulizadas en
unos dientes con cierta inclinacin, recesin de enca y exposicin de cemento radicular
genera un mayor riesgo de dao pulpar o sensibilidad postoperatoria tras el tallado.
Durante la fase de provisionalizacin comprobamos que este dao no se produjo y,
por tanto, no fue necesario realizar tratamiento endodntico en los incisivos centrales
(Figura 13). Por otro lado, en el 1.2 la cercana del margen de la restauracin provisional
al margen gingival ha producido una reaccin inflamatoria que no se ha producido
en los otros dientes con una preparacin ms supragingival. Dados los antecedentes
periodontales de la paciente, es preferible que los mrgenes de las coronas sean lo menos
contorneados posible y con unas terminaciones supra o yuxtagingivales que eviten una
reaccin inflamatoria o recesiones en la enca tras la colocacin de la prtesis definitiva.

Figura 13.
61 Prtesis provisional: Realizamos un tallado yuxtasupragingival, y se cierran las troneras.
Periodoncia Clnica
01 2016 / 5 Tratamiento interdisciplinar en el paciente periodontal

Figura 14.
Restauracin definitiva del frente incisivo superior. Es importante que la zona interproximal, al tratarse de coronas ferulizadas, permita el paso de algn instrumento de
higiene.

a b

Figuras 15 a y b.
Imgenes clnicas y radiogrficas de la corona implantosoportada. La colocacin tridimensional del implante es muy importante no slo para conseguir los objetivos
estticos, sino tambin para permitir la higiene del paciente de cara al mantenimiento de la salud de los tejidos periimplantarios.

Las coronas del frente incisivo superior fueron confeccionadas con cermica de
disilicato de litio inyectada (IPS e.max), que a da de hoy ofrece un balance ptimo entre
propiedades pticas-estticas y mecnicas en el sector anterior (Figura 14).
El implante fue rehabilitado con una corona metal-cermica atornillada, mecanizada
de cromocobalto (MG Bio-CAM) y con modificacin de plataforma para la preservacin
del hueso crestal.
Tras la colocacin de las coronas definitivas y la instauracin de unas adecuadas
medidas higinicas, puede observarse la mejora del estado del margen gingival a nivel
del diente 1.2 (Figuras 16 a, b y c). La prtesis permite una adecuada disoclusin posterior
sin participacin de los incisivos laterales durante el movimiento protrusivo con contactos
oclusales que impidan la aparicin de sobrecarga oclusal y favorezcan una funcin
equilibrada y armnica de todo el sistema.
62
Francisco J. Enrile, Rehabilitacin implantosoportada en pacientes periodontales. Una planificacin pensando en el futuro Caso clnico
Pedro J. Buitrago

Figuras 16 a, b y c.
63 Imgenes clnicas del resultado final del tratamiento.
Periodoncia Clnica
01 2016 / 5 Tratamiento interdisciplinar en el paciente periodontal

5. Tratamiento de soporte
Durante el tiempo que dur el tratamiento, la paciente acudi a visitas de seguimiento
periodontal cada tres meses. En ellas concedimos especial importancia a la comprobacin
y motivacin de la higiene oral, y a la eliminacin del biofilm supra y subgingival. Tanto
las profundidades de sondaje como el ndice de sangrado se mantuvieron estables durante
el tiempo que dur el tratamiento (Figura 17).

DISCUSIN
LOS PRIMEROS ESTUDIOS acerca de la supervivencia de los implantes parecen
haber generado la idea entre algunos profesionales y el pblico en general de que los
implantes podran resolver todos los problemas (Carlsson 2009). La consecuencia lgica
ha sido la aparicin de un nuevo paradigma: la extraccin estratgica. Este enfoque
propone que la extraccin de dientes de pronstico periodontal comprometido situados
en posibles localizaciones para poner implantes tendra el potencial de prevenir la
progresiva prdida de hueso (Kao 2008). Esta tendencia conllevara la eliminacin de
Figura 17. dientes periodontalmente afectados pero que podran haber sido tratados en algunos
Periodontograma correspondiente a la casos (Greenstein y cols. 2007). Para algunos autores esta situacin slo pondra de
finalizacin del plan de tratamiento. manifiesto que se est dejando paulatinamente de lado, o no estn siendo empleados en
todo su potencial, los estudios bien documentados y basados en la evidencia que avalan
los medios tradicionales de tratamiento de la enfermedad periodontal (Lundgren y cols.
2008). Esto quedara confirmado en una revisin sistemtica que apunta que, en pacientes
bien mantenidos desde el punto de vista clnico, los dientes no slo parecen presentar un
menor cambio en el nivel de hueso sino que su tasa de supervivencia es mayor que la de
los implantes (Tomasi y cols. 2008).
Por otro lado, la identificacin de las enfermedades periimplantarias supone el
reconocimiento de una situacin clnicamente ineludible: los implantes no son una
solucin exenta de problemas. Este hecho obliga al clnico a incluir el enfoque periodontal
en su toma de decisiones. Por esta razn, la estrategia de rehabilitacin en los pacientes
periodontales debera basarse en el esquema clsico propuesto por Ramfjord para el
tratamiento de las enfermedades periodontales (Ramfjord 1953) que incluye las siguientes
fases: sistmica, higinica, correctora y de mantenimiento.
El primer paso deber ser diagnosticar el estado periodontal y establecer las posibles
necesidades de tratamiento. Existe una fuerte evidencia de que la historia previa de
periodontitis, la higiene oral deficiente y el consumo de tabaco son factores de riesgo
para las patologas periimplantarias (Heitz-Mayfield 2008). Por tanto, durante la
determinacin de los parmetros clnicos tradicionales se deber aadir un especial
nfasis en detectar factores genticos y hbitos adquiridos.
Una vez controlada estas circunstancias y puestas en conocimiento del paciente
para recabar su colaboracin, deberemos planificar una colocacin de los implantes que
permita un diseo de prtesis que tenga en cuenta el riesgo periodontal. Sabemos que
la posicin del implante determina el remodelado seo circundante y una colocacin
profunda provocar un surco periimplantario ms profundo (Hmmerle y cols. 1996). Del
mismo modo, la proximidad de dos fijaciones demasiado cercanas (Tarnow y cols. 2000)
o la intencin de recrear la ilusin de una papila interdental (Gallucci y cols. 2011) son
situaciones que pueden aumentar la profundidad del surco periimplantario y, por lo tanto,
el riesgo microbiolgico. En este mismo sentido, el aumento de las exigencias estticas
conlleva la realizacin de prtesis con perfiles de emergencia o eptesis gingivales que
dificultan la higiene por parte del paciente. Una herramienta fundamental puede ser el
empleo de la ortodoncia. Tradicionalmente, su uso en l ha permitido mejorar su esttica
y situacin oclusal mediante la correccin de la migracin dental e incluso la creacin
de hueso mediante la extrusin de dientes peridontalmente no viables. En el caso que
presentamos, adems de los objetivos citados, con el movimiento dental hemos buscado
un manejo del espacio interproximal que permitiese una ubicacin de los implantes que
facilitase el acceso para la higiene interproximal.

64
Francisco J. Enrile, Rehabilitacin implantosoportada en pacientes periodontales. Una planificacin pensando en el futuro Caso clnico
Pedro J. Buitrago

Aunque la evidencia no sea tan fuerte como la de los factores citados anteriormente,
los estudios tambin sealan que factores relacionados con la prtesis como el cementado
(Linkevicius y cols. 2012) o el tipo de pilar (Adell y cols. 1981) podran constituir factores
de riesgo a la hora de colocar implantes. Es labor y responsablidad del profesional
establecer un diseo de prtesis consecuente con el riesgo periodontal del paciente, y que
sea coherente con su motivacin y habilidad a la hora de conseguir un control de placa
efectivo y regular.
Por ltimo, el clnico debe comprender que en el paciente periodontal es imprescindible
un programa de seguimiento para mantener los resultados. Curiosamente, una revisin no
pudo mostrar que dicho seguimiento fuese capaz de prever las complicaciones biolgicas
y la prdida de fijaciones (Hultin y cols. 2007). Sin embargo, trabajos ms recientes
han documentado la importancia de este seguimiento, especialmente en los pacientes
con periodontitis. De esta manera, se ha documentado que la falta del mantenimiento
periodontal es un factor relacionado con una mayor incidencia en la prdida sea y prdida
de implantes (Roccuzzo y cols. 2010) y que los pacientes periodontales con recidivas de la
inflamacin presentan un mayor riesgo de periimplantitis y prdida de implantes que los
pacientes periodontalmente estables (Pjetursson y cols. 2012).

CONCLUSIN
EN LA PLANIFICACIN TERAPUTICA del paciente periodontal, el objetivo primario
debe centrarse en mantener los dientes mediante un adecuado tratamiento periodontal
para as posponer su reposicin con implantes dentales (Lundgren y cols. 2008). En el
caso de rehabilitar con implantes este tipo de pacientes, ser requisito imprescindible
conseguir de forma previa la salud periodontal e informarle del riesgo aumentado de
complicaciones biolgicas que supone esta condicin as como el hecho de fumar, no
llevar un buen control de placa o padecer determinadas patologas como la diabetes. As
mismo deberemos planificar la fase quirrgica y prostodntica poniendo especial cuidado
en permitir los necesarios cuidados periodontales. Por ltimo, ser necesario incluir al
paciente en un programa de soporte para mejorar el pronstico a largo plazo.

RELEVANCIA CLNICA
EL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES PERIODONTALES REHABILITADOS
con implantes ha revelado una especial idiosincrasia en relacin con la aparicin
de las complicaciones biolgicas que podra determinar el resultado a medio y a
largo plazo del tratamiento. La responsabilidad del clnico no se limita a planificar
y ejecutar en funcin de esta caracterstica, sino establecer previamente el riesgo
tanto a nivel del paciente como de la localizacin concreta a rehabilitar para as
poder establecer una valoracin de coste/beneficio en relacin con las expectativas
del paciente.

65
Periodoncia Clnica
01 2016 / 5 Tratamiento interdisciplinar en el paciente periodontal

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Adell R, Lekholm U, Rockler B, Brnemark P-I (1981). Hmmerle CH, Brgger U, Brgin W, Lang NP (1996). Mombelli A, Mller N, Cionca N (2012). The epidemiology
A 15-year study of osseo integrated implants in The effect of subcrestal placement of the polished of peri-implantitis. Clinical Oral Implants Research
the treatment of the edentulous jaw. International surface of ITI implants on marginal soft and hard 23:6776
Journal of Oral Surgery 10:387-416. tissues. Clinical Oral Implants Research 7:111-119.
Pjetursson BE, Helbling C, Weber H-P, Matuliene G, Salvi
Albrektsson T, Isidor F (1994). Consensus report: Implant Heitz-Mayfield LJ (2008). Peri-implant diseases: diagnosis GE, Brgger U, Schmidlin K, Zwahlen M, Lang NP
therapy. En: Lang N & Karring T (eds). Proceedings and risk indicators. Journal of Clinical Periodontology (2012). Peri-implantitis susceptibility a site relates
of the 1st European Workshop on Periodontology. 35:292-304. to periodontal therapy and supportive care. Clinical
Berlin: Quintessence. Oral Implants Research 23:888-894.
Hultin M, Komiyama A, Klinge B (2007). Supportive
Armitage GC (1999). Development of a classification therapy and the longevity of dental implants: a Ramfjord SP (1953). A rational plan for periodontal
system for periodontal diseases and conditions. systematic review of the literature. Clinical Oral therapy. Journal of Periodontology 24:75-87.
Annals of Periodontology 4:1-6 Review. Implants Research 18:5062
Roccuzzo M, De Angelis N, Bonino L, Aglietta M (2010).
Lekholm U, Adell R, Brnemark PI (1985). Possible Kao RT (2008). Strategic extraction: a paradigma Ten-year results of a three-arm prospective cohorte
complications. En: Brnemark PI, Zarb GA, shift that is changing our profession. Journal of study on implants in periodontally compromised
Albrektsson T (eds). Tissue-Integrated Prostheses: Periodontology 79:971977. patients. Part 1: implant loss and radiographic bone
Osseointegration in Clinical Dentistry. Chicago, IL: loss. Clinical Oral Implants Research 21:490-496.
Quintessence Publishing; 1985. P 233-240. Lang NP, Berglundh T (2011). Periimplant diseases:
where are we now? Consensus of the Seventh Tarnow DP, Cho SC, Wallace S (2000). The effect of
Carlsson G (2009). Critical review of some dogmas in European Workshop on Periodontology. Journal of inter-implant distance on the height of inter-implant
prosthodontics. Journal of Prosthodontic Research Clinical Periodontology 38:178-181. bone crest. Journal of Periodontology 71:546-549.
53:3-10.
Linkevicius T, Puisys A, Vindasiute E, Linkeviciene L, Apse Tomasi C, Wennstrm JL, Berglundh T (2008). Longevity
Donos K, Laurell L, Mardas N (2012). Hierarchical P (2013). Does residual cement around implant- of teeth and implants: a systematic review. Journal of
decisions on teeth vs. Implants in the periodontitis- supported restorations cause peri-implant disease? Oral Rehabilitation 35:23-32.
susceptible patient: the modern dilemma. A retrospective case analysis. Clinical Oral Implants
Periodontology 2000 59:89-110. Research 24:1179-1184. Zitzmann UN, Berglundh T (2008). Definition and
prevalence of peri-implant diseases. Journal of
Gallucci GO, Grtter L, Chuang SK, Belser UC (2011). Lundgren D, Rylander H, Laurell L. (2008). To save or Clinical Periodontology 35:286-291.
Dimensional changes of peri-implants of ttissue over to extract, that is the question. Natural teeth or
2 years with single-implant crowns in the anterior dental implants in periodontitis-susceptible patients:
maxilla. Journal of Clinical Periodontology 38:293- clinical decision-making and treatment strategies
299. exemplied with patient case presentations.
Periodontology 2000 47:27-50.
Greenstein G, Greenstein B, Cavallaro J (2007).
Prerequisite for treatment planning implant dentistry: Mombelli A, van Oosten MA, Schurch E Jr, Land NP
periodontal prognostication of compromised teeth. (1987). The microbiota associated with successful
Compendium of Continuing Education in Dentistry or failing osseointegrates titanium implants. Oral
28:436-447. Microbiology and Immunology 2:145-151.

66
67
PUBLICIDAD
68
Caso clnico

MANTENIMIENTO PERIODONTAL
EN EL PACIENTE INTERDISCIPLINAR.
A PROPSITO DE UN CASO.
RESULTADOS A LARGO PLAZO.
CAROLINA MANRESA.

Carolina Manresa. Profesora Asociada,


Departamento de Odontoestomatologa,
Universidad de Barcelona (UB). Prctica
Resumen
privada en Periodoncia, Implantes y Esttica en EN ESTE TRABAJO SE DESCRIBEN EL DIAGNSTICO, el plan de tratamiento
Barcelona.
interdisciplinar y el programa de mantenimiento periodontal, llevados a cabo durante la
fase correctora-rehabilitadora y tras la finalizacin del tratamiento, de una paciente joven
con periodontitis agresiva. As mismo, y con un seguimiento de nueve aos, se documenta
la evolucin a largo plazo de los resultados tanto desde el punto de vista periodontal como
funcional y esttico.
La colaboracin del paciente fue incondicional desde el inicio del tratamiento y los
resultados obtenidos fueron altamente satisfactorios. Durante la fase de mantenimiento se
logr preservar toda la denticin y prcticamente no se registraron modificaciones de los
parmetros clnicos periodontales, funcionales y estticos.

INTRODUCCIN
LA RESOLUCIN DE CASOS COMPLEJOS periodontalmente comprometidos que
requieren la intervencin de varias especialidades para su exitosa resolucin deben
estar fundamentados en un buen diagnstico (AAP 2003a) y correcta planificacin de
las distintas fases del tratamiento. El tratamiento periodontal se inicia con la terapia
periodontal activa (TPA) y le sucede el mantenimiento periodontal (MP), que es
indispensable para prevenir y controlar la enfermedad periodontal a largo plazo (AAP
Correspondencia a: 2003b y 2011). La primera fase del TPA, denominada fase higinica o causal, est dirigida
Carolina Manresa a eliminar la infeccin (remocin de bacterias, clculo u otros factores locales irritativos) e
cmanresa@ub.edu incluye la motivacin y la enseanza al paciente de las tcnicas de higiene oral.

Agradecimiento:

Mi agradecimiento a la higienista
dental Mireia Zambrano por su
constancia y buen hacer.

69 Carolina Manresa
Periodoncia Clnica
01 2016 / 5 Tratamiento interdisciplinar en el paciente periodontal

A continuacin, se evalan los resultados obtenidos y se determina si stos conducen a


la finalizacin del tratamiento causal o si existe la necesidad de incluir al paciente en una
fase quirrgica periodontal. Una vez finalizado el TPA se convierte en una cuestin crucial
el control de la reinfeccin durante cada una de las fases de tratamiento posteriores (fase
correctora o rehabilitadora) mediante las visitas de reevaluacin y la instauracin de un
adecuado programa de MP; especialmente en pacientes periodontales con necesidades de
tratamiento ortodntico. Tambin la fase rehabilitadora y esttica debe garantizar una
buena salud periodontal mediante la correcta adaptacin marginal de las restauraciones.
La evaluacin de los factores de riesgo (AAP 1999, 2006 y 2008) y la susceptibilidad del
Figura 1.
Sonrisa de la paciente el da de la primera visita.
paciente conducirn al clnico a definir la periodicidad y la pauta a seguir en las visitas
de mantenimiento periodontal. En determinadas situaciones, puede identificarse una
recurrencia de la enfermedad periodontal (localizada o generalizada) que necesite un
retratamiento y/o de la indicacin de agentes antimicrobianos. El profesional debe ser
capaz de inculcar que, dada la naturaleza crnica de las enfermedades periodontales,
la fase de MP es una etapa de por vida y que el xito del tratamiento a largo plazo
depende de una responsabilidad compartida entre el odontlogo, la higienista y el paciente
(Echeverra y cols. 1996).
El objetivo de este artculo es exponer las diferentes fases del tratamiento
interdisciplinar y de mantenimiento periodontal mediante la resolucin de un caso clnico
complejo de una paciente joven con soporte periodontal reducido, con un seguimiento a
nueve aos.

PRESENTACIN DEL CASO


1. Problema del paciente
Mujer de 27 aos de edad, fumadora de diez cigarrillos al da, que acude a la
consulta preocupada por el desplazamiento progresivo y la movilidad de los dientes
anterosuperiores. Solicita que se le repare la ferulizacin que lleva por palatino
parcialmente despegada.

2. Diagnstico
Figura 2. A la exploracin extraoral y anlisis dinmico de la sonrisa, la paciente presenta
Periodontograma inicial. incompetencia labial, labio corto superior y extrusin esqueltica del maxilar superior; lo
que le confiere una amplia sonrisa gingival (Figura 1).
En el examen periodontal se observa un biotipo periodontal grueso, sangrado al
sondaje generalizado y profundidades de bolsa aumentadas. La prdida de insercin se
estima en valores comprendidos entre 4 y 10 mm. Presencia de frmitos, trauma oclusal
y movilidades grado I (#11, #21, #22), grado II (#12) y grado III (#18) (Figura 2). En
a b la exploracin radiogrfica inicial, se observa una prdida de soporte del 60% para los
Figuras 3 a y b.
dientes incisivos del maxilar superior y de un 20% para el resto de la denticin (Figuras
Ortopantomografa y radiografa periapical de los 3a y 3b). Los estudios gentico y microbiolgico solicitados indican que la paciente
dientes incisivos superiores. presenta una susceptibilidad aumentada a desarrollar formas agresivas de la enfermedad
periodontal (interleuquina I positivo) y niveles por encima del umbral patolgico para
Tannerella forsythensis, Porphyromonas gingivalis y Prevotella intermedia, lo que nos
lleva a concluir que la paciente presenta una periodontitis agresiva localizada.
Funcionalmente, la paciente presentaba dificultad para la masticacin y una maloclusin
secundaria de clase II/1 (periodontitis activa, trauma de la oclusin y hbito de interposicin
labial) con un abanicamiento severo y extrusin de los dientes anterosuperiores, a pesar de
estar preservada la denticin de los sectores posteriores (Figura 4).

3. Objetivos del tratamiento


- Eliminar la infeccin, reducir la profundidad de sondaje, mejorar el nivel de insercin y
Figura 4. mejorar el pronstico de los dientes.
Vista lateral intraoral inicial. - Distribuir adecuadamente las cargas oclusales, con la consiguiente reduccin de
frmitos/trauma oclusal y de las movilidades dentarias.
- Mejorar la sobremordida profunda y corregir las extrusiones dentarias.
- Mejorar la esttica, obtener un correcto nivelamiento de los mrgenes gingivales y
reducir al mnimo los tringulos negros interproximales.
- Mantener los resultados del tratamiento a largo plazo.
70
Carolina Manresa. Mantenimiento periodontal en el paciente interdisciplinar. Caso clnico
A propsito de un caso. Resultados a largo plazo

4. Plan de tratamiento interdisciplinar

4.1. Fase higinica periodontal


Antes de la finalizacin de esta fase, la paciente dej el tabaco, hecho que demuestra
una colaboracin incondicional de la paciente desde el inicio del tratamiento. En la
primera visita, la paciente presentaba placa y depsitos de clculo sobre las superficies
de los dientes (IP 72% OLeary), por lo que se le motiv e instruy en el uso de los
cepillos interproximales y una adecuada tcnica de cepillado. Se realiz una profilaxis
supragingival y el tratamiento de raspado y alisado radicular (RAR) subgingival por
cuadrantes bajo anestesia local. Se finaliz con el pulido de los dientes mediante copa
de goma y pasta de profilaxis y la irrigacin subgingival con clorhexidina al 0,2%. La
extraccin del #18 se realiz coincidiendo con el procedimiento de RAR del mismo
cuadrante. Para reducir el frmito de los dientes anteriores, se increment ligeramente la
dimensin vertical posterior aadiendo unos pequeos topes de composite en las cspides
vestibulares de premolares y molares inferiores; lo que permiti a su vez albergar una
nueva ferulizacin palatina de #12 a 22. Para el control qumico de la placa, se prescribi
un colutorio de clorhexidina al 0,12% y la administracin sistmica de una combinacin de
dos antibiticos durante diez das (metronidazol 500 mg cada doce horas y amoxicilina 500
mg cada ocho horas).

4.2. Reevaluacin (I) Figura 5.


Al cabo de un mes se llev a cabo un nuevo sondaje. Pese a la considerable mejora de la Preriodontograma de reevaluacin del TPA.
condicin periodontal, se indic la ciruga periodontal en bolsas residuales de moderada
profundidad (4-5 mm), con motivo de que la paciente recibira posteriormente tratamiento
ortodntico (Geisinger 2014). Con ello se pretendi asegurar la completa eliminacin de la
placa y clculo subgingivales que tanto pueden interferir en el mantenimiento del soporte
periodontal en presencia de trauma ortodntico.

4.3. Fase quirrgica periodontal


En el maxilar superior se practic una ciruga periodontal segn la tcnica de Kirkland;
nicamente de los sextantes primero y tercero para evitar la recesin consecuencia de
la elevacin de un procedimiento a colgajo de los dientes del sector anterosuperior, que
nuevamente recibieron RAR. En la mandbula, la intervencin consisti en la realizacin
de colgajos de acceso.

4.4. Reevaluacin (II)


Hasta seis semanas despus de la ltima ciruga periodontal no se recogieron los
nuevos datos del periodontograma (Figura 5). Los valores de profundidad de sondaje se
redujeron, as mismo como el porcentaje de localizaciones con sangrado al sondaje; lo
que es indicativo de ausencia de inflamacin y de enfermedad periodontal activa (Lang
y cols. 1986; Joss y cols. 1994) tras la realizacin del tratamiento periodontal avanzado.
Los factores de riesgo de la paciente fueron tomados en cuenta, junto con la mayor
dificultad para mantener una correcta higiene oral con aparatologa ortodntica fija, y se
estimaron necesarias visitas cada tres meses de MP a lo largo de toda su fase correctora-
rehabilitadora.

4.5. Fase correctora-rehabilitadora


La correccin ortodntica de la maloclusin secundaria a la enfermedad periodontal
consisti en la retrusin, intrusin y enderezamiento del grupo incisivo superior e inferior,
as como de los caninos superiores. Trabajando en ambas arcadas a la vez, se procedi
al alineamiento y la nivelacin con arcos ligeros trmicos (0,12 mm, 0,16 mm NiTi) para
posteriormente proceder al cierre de espacios y retrusin del grupo anterior (0,16 x 0,22
mm;, 0,18 x 0,25 mm SS). Una vez cerrados los diastemas, se procedi al detallado y ajuste
final de ambas arcadas (Figura 6). La retencin ortodntica se realiz con un alambre
trenzado de #13 a #23 y de #33 a #43.

71
Periodoncia Clnica
01 2016 / 5 Tratamiento interdisciplinar en el paciente periodontal

Figura 6.
Secuencia del tratamiento de ortodoncia y resultado final.

Figura 7.
Secuencia del tratamiento restaurador y resultado final.

Finalizada la ortodoncia y en ausencia de movilidades dentarias, con el objetivo de


reducir las troneras interdentales, se realizaron restauraciones estticas de composite
en los caninos superiores y cuatro carillas de cermica feldesptica de 0,3-0,5 mm en los
incisivos. La preparacin y el cementado se realiz de acuerdo con el protocolo descrito por
(Magne y Belser 2002), teniendo especial importancia la preparacin palatinizada a nivel
interproximal y la terminacin cervical en cemento 0-0,5 mm subgingival (Figura 7). Por
ltimo se indic la utilizacin de una frula de Michigan.

72
Carolina Manresa. Mantenimiento periodontal en el paciente interdisciplinar. Caso clnico
A propsito de un caso. Resultados a largo plazo

4.6. Fase de mantenimiento


Finalizado el tratamiento, el primer control se llev a cabo al mes (Figura 8). Las citas
de mantenimiento de la paciente se pautaron con una periodicidad cuatrimestral. Esta
pauta concuerda con el anlisis mediante el diagrama de (Lang y Tonetti 2003), validado
por (Matuliane y cols. 2010), de estimacin del riesgo individual de progresin de la
enfermedad (Figura 9). Los procedimientos llevados a cabo en cada una de las visitas
de mantenimiento se realizaron de acuerdo con las recomendaciones de la Academia
Americana de Periodoncia (AAP 2003, 2011). Este protocolo se resume brevemente en la
Tabla 1 y tal como la AAP (2011) sugiere se adapt a las condiciones y necesidades de la
paciente. Se instrumentaron subgingivalmente aquellos puntos con sangrado al sondaje,
mientras que en el resto se hizo una profilaxis. El tiempo requerido para cada una de las
visitas oscil entre los cincuenta y los sesenta minutos. Durante el periodo de seguimiento
de la paciente su cumplimiento con las citas fue del 89%, faltando slo a tres de las visitas
programadas a lo largo de los nueve aos.

Sangrado al sondaje

Figura 8.
Periodontograma al inicio de la fase MP.
Factores Presencia de bolsas
ambientales residuales (PS5)

Dientes perdidos
Sistmica/Gentica

Prdida de soporte
periodontal/edad

Valoracin del riesgo periodontal: Alto


Frecuencia recomendada visitas mantenimiento: cuatro meses

Figura 9.
Diagrama funcional que evala el riesgo de la paciente frente a la progresin de la enfermedad periodontal
y recomienda el intervalo entre visitas de MP. Cada vector representa un factor de riesgo (a) Porcentaje de
localizaciones con sangrado al sondaje, b) Presencia de bolsas residuales 5 mm, c) Prdida de dientes, d) Prdida
de soporte periodontal en relacin con la edad del paciente, e) Condiciones sistmicas y genticas, f) Factores
ambientales como, por ejemplo, el tabaco) (Lang y Tonetti 2003). Imagen obtenida y adaptada de:
www.periotools.com

73
Periodoncia Clnica
01 2016 / 5 Tratamiento interdisciplinar en el paciente periodontal

Tabla 1. Procedimientos que se llevan a cabo en la visita de mantenimiento (AAP, 2003b).

Procedimiento Evaluacin/Procedimientos

Exploracin intra y extraoral, comparada con la inicial. Exploracin periodontal detallada


Exploracin clnica y evaluacin de caries, movilidades dentarias, trauma de la oclusin, condicin de las
restauraciones y prtesis.

Radiografas basadas en las necesidades diagnsticas del paciente, el grado de actividad


Examen radiogrfico
de la enfermedad y el juicio del profesional.

Evaluacin de la evolucin del estado periodontal Comparacin de los hallazgos clnicos y radiogrficos actuales con los iniciales y sucesivos.

Comparacin de los hallazgos actuales con los iniciales y sucesivos. Si es necesario, motivacin
Evaluacin de la higiene oral
y reinstruccin en tcnicas de cepillado.

Eliminacin de todo el clculo supra y subgingival; ajuste oclusal y aplicacin de agentes


Tratamiento antimicrobianos si estuviese indicado; recomendaciones sobre el control de los factores de
riesgo; colaboracin del paciente y cumplimiento con las visitas de control.

Estado de salud actual y cualquier tratamiento adicional necesario. Consulta con otros
Comunicacin
profesionales de la salud para tratamientos adicionales.

Planificacin Cita para siguiente visita de mantenimiento o tratamiento adicional.

5. Resultados
Desde el punto de vista del estado periodontal, la evolucin y los resultados tras nueve
aos de seguimiento fueron satisfactorios, habindose podido preservar toda la denticin
y obtenido una estabilidad generalizada de los parmetros clnicos periodontales, a
excepcin de en algunas localizaciones puntuales. Se perdi insercin y hubo retraccin
a nivel del #21 (medial), #23 (mesial) y #27 (furcaciones) (Figuras 10 y 11). El ndice de
placa promedio registrado durante el MP fue del 26%.
Durante todo el periodo de seguimiento, fue necesario reparar en dos ocasiones la
retencin fija de ortodoncia y, en ltima instancia, rehacerla por completo, lo que explica
el casi imperceptible desplazamiento del #21 a vestibular durante alguno de estos
procedimientos. No se registr incremento de las movilidades dentarias y las revisiones
y los ajustes oclusales y de la frula reflejan una correcta estabilidad oclusal y funcin
masticatoria (Figura 12).

Figura 10.
Periodontograma de la ltima visita MP,
seguimiento a los nueve aos.

Figura 11.
Ortopantomografa de la ultima visita MP,
seguimiento a los nueve aos.

Figura 12.
Vista lateral intraoral ltima visita MP, seguimiento a los nueve aos.

74
Carolina Manresa. Mantenimiento periodontal en el paciente interdisciplinar. Caso clnico
A propsito de un caso. Resultados a largo plazo

Figura 14.
Sonrisa de la paciente en su ltima visita de MP.

Figura 13.
Aspecto intraoral del tratamiento interdisciplinar y programa de MP recibidos, tras nueve aos de seguimento.

A nivel esttico, la retraccin en #21 deja cemento radicular expuesto y conlleva una
asimetra de 1,5 mm respecto al margen gingival del #11 (Figura 13). Sin embargo, y
gracias al tipo de restauracin, libre de metal y prcticamente sin preparacin cervical,
tiene un mnimo impacto esttico en la sonrisa de la paciente (Figura 14).
Por ltimo, cabe destacar la satisfaccin y el agradecimiento de la paciente por los
resultados obtenidos hasta la fecha.

DISCUSIN y CONCLUSIONES
LA MOVILIDAD DENTAL es junto con la repercusin esttica lo que ms preocupa al
paciente periodontal que solicita tratamiento odontolgico. Hoy en da, el conocimiento
de las bases biolgicas que explican la accin del trauma oclusal sobre el periodonto
permiten llevar a cabo tratamientos ortodnticos complejos en denticiones con mnimo
soporte periodontal, de manera fiable y con excelentes resultados a largo plazo
(Vanarsdall 1995). Sin embargo, representa un desafo para la profesin el inadecuado
cumplimiento de los pacientes con las medidas de higiene oral diarias y las visitas de
mantenimiento. Numerosos estudios han demostrado que los pacientes comprometidos
con el MP muestran mejor salud periodontal y mejor pronstico a largo plazo que los
pacientes no cumplidores (Wilson y cols. 1987, 1996 y 1998). Tambin, se ha descrito
que a mejor cumplimiento menor prdida de dientes (Ng y cols. 2011). No obstante, dos
revisiones sistemticas sobre los factores que afectan la prdida de dientes durante el MP
(Chambrone y cols. 2010) y el efecto de la eliminacin mecnica de placa profesionalmente
(Trombelli y cols. 2015) no encontraron evidencias concluyentes de la asociacin entre
cumplimiento y prdida de dientes. Por otro lado, recientemente, una revisin sistemtica
y metaanlisis llevada a cabo por (Lee y cols. 2015) concluy que el cumplimiento regular
de los pacientes durante el MP puede reducir el riesgo de prdida de dientes. Adems,
los autores sealan que es crucial interpretar cautelosamente los resultados debido a la
considerable heterogeneidad de los datos (procedimientos de mantenimiento, severidad
de la periodontitis, susceptibilidad del paciente, etc.). En este contexto, el caso clnico
que aqu se presenta est en la lnea de la relacin causal entre un alto cumplimento del
paciente con el programa de MP y una adecuada estabilidad de los parmetros clnicos
periodontales (y consecuentemente tambin de los parmetros funcin y esttica), tras
nueve aos de seguimiento.

75
Periodoncia Clnica
01 2016 / 5 Tratamiento interdisciplinar en el paciente periodontal

RELEVANCIA CLNICA
EL ABORDAJE INTERDISCIPLINAR del paciente periodontalmente
comprometido constituye un enfoque teraputico que rene los objetivos de
preservar la denticin en salud, otorgndole a su vez una adecuada funcin y
esttica. El xito del tratamiento integral, a todos los niveles y a largo plazo, se
basa en un adecuado control de los factores de riesgo y de la remocin de la placa
bacteriana supra y subgingival por parte del paciente y de forma profesional
peridica. El paciente debe conocer el carcter crnico de las enfermedades
periodontales, lo que le ayudar a comprender la necesidad de recibir un
mantenimiento periodontal continuado en el tiempo y la importancia de su
supervisin por parte del periodoncista y su equipo.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
American Academy of Periodontology (1999). Tobacco Geisinger ML, Abou-Arraj RV, Souccar N M, Holmes Ng MC, Ong MM, Lim LP, Koh CG, Chan YH (2011).
use and the periodontal patient (position paper). CM, Geurs NC (2014). Decision making in the Tooth loss in compliant and non-compliant
Journal of Periodontology 70:1419 1427. treatment of patients with malocclusion and periodontally treated patients: 7 years after
chronic periodontitis: Scientific evidence and clinical active periodontal therapy. Journal of Clinical
American Academy of Periodontology (2003a). experience. Seminars in Orthodontics 20:170 176. Periodontology 38:499 508.
Diagnosis of Periodontal Disease (position paper).
Journal of Periodontology 74:1237 1247. Joss A, Adler R, Lang NP (1994). Bleeding on probing. Trombelli L, Franceschetti G, Farina R (2015). Effect of
A parameter for monitoring periodontal conditions professional mechanical plaque removal performed
American Academy of Periodontology (2003b). in clinical practice. Journal of Clinical Periodontology on a long-term, routine basis in the secondary
Periodontal Maintenance (position paper). Journal of 21:402 408. prevention of periodontitis: a systematic review.
Periodontology 74:1395 1401. Journal of Clinical Periodontology 42 (supl. 16),
Lang NP, Joss A, Orsanic T, Gusberti FA, Siegrist B
American Academy of Periodontology (2006). Guidelines S221S236.
(1986). Bleeding on probing. A predictor for the
for the Managements of pacients with Periodontal progression of periodontal disease? Journal of Vanarsdall RL (1995). Orthodontics and periodontal
Diseases. Journal of Periodontology 77:1607 1611. Clinical Periodontology 13:590 596. therapy. Periodontology 2000 9:132-149.
American Academy of Periodontology (2008). American Lang NP, Tonetti MS (2003). Periodontal risk assessment Wilson T (1987). Compliance. A review of the literature
Academy of periodontology statement assessment. (PRA) for patients in supportive periodontal therapy with possible applications to peridontics. Journal of.
Journal of Periodontology 79:202. (SPT). Oral Health and Preventive Dentistry 1:7 16. Periodontology 58:706 S714.
American Academy of Periodontology (2011). Lee CT, Huang H Y, Sun TC, Karimbux N (2015). Impact of Wilson TG Jr. (1996). Compliance and its role in
Comprehensive Periodontal Therapy: A Statement Patient Compliance on Tooth Loss during Supportive periodontal therapy. Periodontology 2000 12:16 23.
by the American Academy of Periodontology. Periodontal Therapy: A Systematic Review and Meta-
Journal of Periodontology 82:943 949. analysis. Journal of Dental Research 94:777 786. Wilson TG Jr (1998). How patient compliance to
suggested oral hygiene and maintenance affect
Chambrone L, Chambrone D, Lima LA, Chambrone Magne, P, Belser, U (2002). Bonded porcelain periodontal therapy. Dental Clinics of North America
LA (2010). Predictors of tooth loss during long- restorations in the anterior dentition: A biomimetic 42:389 403.
term periodontal maintenance: a systematic approach. Chicago: Quintessence Publishing Co, Inc.
review of observational studies. Journal of Clinical
Periodontology 37:675 684. Matuliene G, Studer R, Lang NP, Schmidlin K, Pjetursson
BE, Salvi GE, Brgger U, Zwahlen M (2010).
Echeverra JJ, Manau C, Guerrero A (1996). Supportive Significance of Periodontal Risk Assessment in the
care after active periodontal treatment: a review. recurrence of periodontitis and tooth loss. Journal of
Journal of Clinical Periodontology 23:898 905. Clinical Periodontology 37:191 199.

76
77
PUBLICIDAD
78
Caso clnico

UN NUEVO PROTOCOLO PARA EL


TRATAMIENTO DE LAS LESIONES
ENDOPERIODONTALES.
A PROPSITO DE DOS CASOS CLNICOS.
BEATRIZ DE TAPIA, FERNANDO DURN, JOS NART, ANIS RAMREZ.

Beatriz de Tapia. Profesora colaboradora


Mster Periodoncia de la Universitat
Internacional de Catalunya, Barcelona (UIC).
RESUMEN
Fernando Durn. Director Mster de LAS LESIONES ENDOPERIODONTALES COMBINADAS se convierten a menudo en un
Endodoncia de la Universitat Internacional dilema en nuestra prctica diaria. Se han descrito multitud de protocolos con diferentes
de Catalunya, Barcelona (UIC). secuencias, pero lo cierto es que no existe evidencia cientfica en cuanto a su tratamiento.
Anis Ramrez. Profesora asociada del Mster A continuacin, se describen dos casos de lesiones combinadas periodontales primarias con
de Endodoncia de la Universitat Internacional afectacin endodntica secundaria tratadas con una misma secuencia clnica que consiste
de Catalunya, Barcelona (UIC). en la realizacin de la terapia reconstructiva periodontal inmediatamente despus de la
Jos Nart. Director del Departamento y Mster desinfeccin del conducto radicular.
de Periodoncia de la Universitat Internacional
de Catalunya, Barcelona (UIC).

INTRODUCCIN
EL PERIODONTO SE ENCUENTRA NTIMAMENTE RELACIONADO con la pulpa,
la principal va de comunicacin es el foramen apical; no obstante a travs los conductos
laterales y accesorios as como de los tbulos dentinarios tambin puede darse un
intercambio de elementos nocivos (Zehnder y cols. 2002).
Tanto la enfermedad periodontal como la endodntica presentan una naturaleza
infecciosa anaerobia y muchas de las especies encontradas en los canales radiculares se
han encontrado tambin en las bolsas periodontales (Rupf y cols. 2000).
Las lesiones endoperiodontales implican una alteracin patolgica pulpar o periodontal
Correspondencia a: que puede afectar al periodonto, a la pulpa o a ambos, siendo el diagnstico confuso en
Fernando Durn muchos casos. Se han propuesto mltiples clasificaciones aunque la ms aceptada es la
fduran@uic.es propuesta por Simon en 1972.

79 Fernando Durn Beatriz de Tapia Anis Ramrez Jos Nart


Periodoncia Clnica
01 2016 / 5 Tratamiento interdisciplinar en el paciente periodontal

1. Lesiones endodnticas
2. Lesiones periodontales
3. Lesiones combinadas
3.1. Lesiones endodnticas primarias con afectacin secundaria periodontal
3.2. Lesiones periodontales primarias con afectacin secundaria endodntica
3.3. Lesiones concomitantes: independientes o comunicadas
En el caso concreto de las lesiones periodontales primarias con afectacin endodntica
secundaria, la progresin de la lesin periodontal contina hasta involucrar la zona apical
del diente, donde a travs del foramen mayor se produce una infeccin y la consecuente
necrosis de la pulpa (Langeland y cols. 1974). En muchas ocasiones es francamente difcil
identificar de manera retrospectiva la causa primaria de la lesin combinada; es por ello
por lo que (Abott y cols. 2009) proponen una nueva clasificacin en la que diferencian
entre lesin endoperiodontal sin comunicacin y con comunicacin
El tratamiento de estas lesiones puede llegar a ser un reto, y es fundamental el
trabajo en equipo para realizar un correcto diagnstico diferencial y establecer un plan
de tratamiento. Se deber trabajar de manera multidisciplinar teniendo en cuenta el
tratamiento de la lesin endodntica y la lesin periodontal.
El pronstico de las lesiones periodontales primarias endodnticas secundarias
depende principalmente de la severidad de la lesin periodontal y de su respuesta al
Figura 1. tratamiento periodontal.
Radiografa inicial 3.3.

PRESENTACIN DE LOS CASOS


CASO 1
Problema del paciente
Varn de 32 aos de edad que acude a la clnica del Mster de Periodoncia de la
Universitat Internacional de Catalunya (UIC) refiriendo movilidad especialmente acusada
en 3.3 y temiendo perderlo. El paciente no refiere antecedentes mdicos de inters, es
fumador de diez cigarrillos al da desde hace quince aos y no ha recibido tratamiento
periodontal previo.
Figura 2.
Aspecto clnico inicial del 3.3.
Diagnstico
El examen clnico revela la presencia de una periodontitis agresiva generalizada, con
presencia de defectos verticales en diversas localizaciones.
Concretamente a nivel del 3.3 se observa radiogrficamente un defecto vertical que
se extiende hasta el pice del diente describiendo una lesin en forma de J compatible
con una lesin periodontal primaria con afectacin endodntica secundaria (Figura 1).
Clnicamente presenta una profundidad de sondaje de 14 mm (Figuras 2 y 3) asociada a
una movilidad tipo II (Miller 1950) y no responde a las pruebas de sensibilidad al fro.

Objetivo del tratamiento


El objetivo general del tratamiento es en primer lugar, el control de la infeccin
periodontal, detener la progresin de la enfermedad periodontal, controlando as mismo
todos aquellos factores locales y sistmicos modificadores
El objetivo concreto del tratamiento del caso que nos concierne, la lesin
endoperiodontal del 3.3, es adems eliminar la infeccin del conducto radicular y la
restauracin de los tejidos de soporte dentarios perdidos.

Factores modificadores
Se le explicaron al paciente los riesgos de continuar con el hbito tabquico y la influencia
del mismo en el desarrollo de su enfermedad actual y en los resultados del tratamiento
periodontal; tras esta informacin, el paciente suspendi el hbito txico desde la primera
visita.

Figura 3.
Registros clnicos iniciales. 80
Beatriz de Tapia y cols. Un nuevo protocolo para el tratamiento de las lesiones endoperiodontales. Caso clnico
A propsito de dos casos clnicos

Figura 4.
Defecto infraseo de 16 mm, vista frontal.

Figura 5.
Defecto infraseo, vista oclusal.

81
Periodoncia Clnica
01 2016 / 5 Tratamiento interdisciplinar en el paciente periodontal

Figura 6.
Regeneracin tisular guiada mediante un
aloinjerto mineralizado.

Figura 7.
Colocacin de la membrana de colgeno reticulado.

Figura 8. Plan de tratamiento


Sutura con polipropileno 6/0.
Tras una primera fase de tratamiento periodontal bsico se llev a cabo la desinfeccin del
conducto radicular por el Departamento de Endodoncia de la Universitat Internacional
de Catalunya (UIC), esperando para la obturacin definitiva de ste y colocando Ca(OH)2
como medicacin intraconducto.
Una semana despus se procedi con la ciruga de regeneracin tisular guiada; en
este caso se realiz una incisin intrasulcular de mesial de 3.2 a distal de 3.4 llevando a
cabo una preservacin de papila simplificada, descrita por Cortellini en 1995. Se elev
un colgajo mucoperistico a espesor total que dej al descubierto un defecto infraseo
combinado de dos paredes en su porcin coronal y tres paredes en la parte apical de 16
mm de profundidad (Figuras 4 y 5).
Tras el desbridamiento exhaustivo del defecto, se regener mediante un aloinjerto
mineralizado y una membrana de colgeno reticulado (Figuras 6 y 7), se sutur con
polipropileno 6/0 llevando a cabo puntos simples y un colchonero horizontal con el fin
de evitar tensin en el colgajo. Finalmente se realiz una ferulizacin de 3.2 a 3.4 con el
objetivo de disminuir la movilidad de 3.3 durante la cicatrizacin (Figura 8).
Los cuidados postoperatorios incluyeron el cese de todo procedimiento para el control
mecnico de la placa dental durante catorce das, tiempo durante el cual el paciente se
enjuag con un colutorio que contena clorhexidina al 0,12% dos veces al da.
Se realizaron controles a la semana, a las dos semanas, cuando se retir la sutura y
a las cuatro semanas, momento en el que se observ una epitelizacin completa de los
Figura 9.
Obturacin del conducto radicular. tejidos despus de la cual se procedi a obturar el conducto radicular de 3.3 mediante la
tcnica de condensacin vertical caliente con el sistema de obturacin System B (Sybron
Endo, Sybron Dental, Orange, CA) y rellenamos el tercio medio y coronal mediante la
tcnica de inyeccin de gutapercha caliente con el sistema Extruder (Sybron Endo, Sybron
Dental, Orange, CA) (Figura 9).
82
Beatriz de Tapia y cols. Un nuevo protocolo para el tratamiento de las lesiones endoperiodontales. Caso clnico
A propsito de dos casos clnicos

Figura 10.
Radiografa seis meses despus de la ciruga.

Figura 13.
Injerto de tejido conectivo procedente de la tuberosidad maxilar.

Figura 11.
Parmetros clnicos seis meses despus de la ciruga.

Figura 12.
Aspecto clnico a los seis meses, donde se
Figura 14. observa la ausencia de enca queratinizada y la
83 Durante la ciruga mucogingival se pudo observar el nuevo tejido regenerado. inflamacin en el punto mediovestibular.
Periodoncia Clnica
01 2016 / 5 Tratamiento interdisciplinar en el paciente periodontal

A los seis meses se visualiz radiogrficamente una cicatrizacin completa del


defecto (Figura 10). Clnicamente se observ una reduccin de la profundidad de sondaje
de 11 mm (Figura 11) y una ganancia de insercin de 8 mm, asociada a una recesin
posquirrgica. sta presentaba ausencia de enca adherida, lo que provocaba molestias al
paciente durante la higiene oral (Figura 12). Por este motivo se decidi realizar un injerto
de tejido conectivo procedente de la tuberosidad maxilar mediante un sobre, con el objetivo
de disminuir dichas molestias creando una situacin propicia para un adecuado control
de placa (Figura 13). Durante la nueva ciruga se apreci el nuevo tejido regenerado
(Figura14).
Finalmente, al ao se constat la estabilidad de los resultados evaluados a los seis
meses en trminos radiogrficos (Figura15) y clnicos como un mejor control de placa por
parte del paciente, una reduccin de la recesin y un cese de la movilidad (Figura 16).

Pronstico
Tanto clnica como radiogrficamente se apreci la estabilidad del tratamiento en la
reevaluacin a seis a doce meses con una ganancia de insercin de 9 mm as como una
reduccin de profundidad de sondaje de 11 mm. En el seguimiento a un ao se observ
un aumento de la enca adherida gracias al injerto de tejido conectivo. Los resultados
obtenidos han mejorado el pronstico del diente y facilitan su mantenimiento a largo
Figura 15. plazo, que depender fundamentalmente del ndice de placa y del cumplimiento por parte
Registro radiogrfico doce meses despus. del paciente del programa de mantenimiento.

Mantenimiento recomendado
Actualmente, el paciente acude a revisin y a mantenimiento periodontal cada tres meses
con el objetivo de monitorizar los resultados obtenidos y asegurar su estabilidad a largo
plazo.

Figura 16.
Aspecto clnico doce meses despus.

84
Beatriz de Tapia y cols. Un nuevo protocolo para el tratamiento de las lesiones endoperiodontales. Caso clnico
A propsito de dos casos clnicos

Figura 17.
Situacin inicial. Recesin 8 mm de 3.1 y dehiscencia en 4.1.

Figura 18.
Parmetros clnicos iniciales.

CASO 2
Problema del paciente
Varn de 47 aos de edad que acude a consulta preocupado por una recesin progresiva en
3.1 que haba sido tratada previamente con dos injertos gingivales libres fracasados. Dos
aos antes recibi tratamiento ortodncico y se haba sometido a una ciruga ortogntica.
No es fumador y no presenta antecedentes mdicos de inters.

Diagnstico
El examen clnico periodontal revela la presencia de una periodontitis crnica moderada
generalizada. A nivel del 3.1 se observaba una recesin de 8 mm con ausencia de
enca adherida y notable inflamacin adems de una fenestracin a nivel de la enca
queratinizada del 4.1 como consecuencia de las intervenciones previas (Figura 17). El
sondaje periodontal de esta zona se encontraba dentro de los parmetros compatibles
con la salud excepto por mesiovestibular del 3.1 que presentaba una profundidad de
sondaje de 5 mm con supuracin (Figura 18). A nivel interproximal del quinto sextante se
observaba prdida de soporte de 2 mm por lo que dicha recesin se clasific como una clase
III segn la clasificacin de Miller (Miller 1985).
El examen radiogrfico puso de manifiesto una lesin radiolcida a nivel apical del
diente 3.1 (Figura 19), que no responda a las pruebas de sensibilidad al fro. Por tanto, el
3.1 presentaba una lesin periodontal primaria con afectacin endodntica secundaria.

Objetivo del tratamiento Figura 19.


Radiografa inicial donde se observa lesin apical
De igual manera que en el caso anterior, el objetivo del tratamiento era la eliminacin en 3.1.
de la infeccin tanto del conducto radicular como del periodontal, para despus proceder
a restaurar los tejidos periodontales perdidos, obteniendo el mayor porcentaje de
cubrimiento radicular posible y aumentando la cantidad de enca queratinizada.

85
Periodoncia Clnica
01 2016 / 5 Tratamiento interdisciplinar en el paciente periodontal

Figura 20.
Tunelizacin del colgajo a travs del 3.1 y dientes adyacentes.

Figura 21.
Injerto de tejido conectivo.

Plan de tratamiento
Se llev a cabo un tratamiento periodontal bsico reforzando las instrucciones de higiene
oral. A continuacin, se realiz el tratamiento de conductos en una visita.
Cuatro semanas despus se realiz la ciruga mucogingival, tras valorar la situacin se
opt por un injerto de tejido conectivo subepitelial. El lecho se prepar mediante un tnel
(Zabalegui y cols. 1999) a travs de los mrgenes del 3.1 y los dientes adyacentes (Figura
20). Se obtuvo un injerto de conectivo del paladar mediante la tcnica de incisin nica
(Hrzeler y cols. 1999) de 10 x 14 mm (Figura 21) y se sutur el paladar con dos puntos
compresivos en aspa dentoanclados. Finalmente, el injerto se fij mediante una sutura
continua mucoanclada con monofilamento de 6-0 (Figura 22).
86
Beatriz de Tapia y cols. Un nuevo protocolo para el tratamiento de las lesiones endoperiodontales. Caso clnico
A propsito de dos casos clnicos

Se le indic a la paciente el cese del cepillado en la zona intervenida y se paut


cobertura antibitica de amoxicilina 500 mg cada ocho horas siete das, as como
Ibuprofeno 600 mg cada ocho horas los tres primeros das para controlar la inflamacin y
el dolor, tambin se indic al paciente que realizase enjuagues de clorhexidina al 0,12%
dos veces al da hasta la retirada de sutura doce das despus.
Se realizaron controles a la semana, quince das y mensualmente para monitorizar la
cicatrizacin.

Pronstico
Los controles a los seis meses tras el tratamiento y al ao y medio revelan la estabilidad
de la terapia realizada demuestran una completa resolucin de la infeccin y una
recuperacin de gran parte del tejido periodontal perdido (Figuras 23, 24 y 25), habiendo
conseguido de manera efectiva aumentar la banda de enca queratinizada y propiciando
una situacin ms favorable para el mantenimiento del diente.

Mantenimiento recomendado
Al tratarse de un paciente susceptible a la periodontitis con un buen control de placa, el
Figura 22.
paciente acude a mantenimiento periodontal cada seis meses. Sutura del injerto.

Figura 23. Figura 24.


Estabilidad de los resultados a dieciocho meses. Parmetros clnicos a los dieciocho meses.

Figura 25.
Radiografa que demuestra completa
cicatrizacin a los dieciocho meses.

87
Periodoncia Clnica
01 2016 / 5 Tratamiento interdisciplinar en el paciente periodontal

DISCUSIN
LA LITERATURA SOBRE EL TRATAMIENTO de las lesiones combinadas
endoperiodontales con regeneracin tisular guiada o terapias reconstructivas es escasa, y
principalmente compuesta de comunicaciones de casos.
Existe evidencia de que el primer paso a seguir en este tipo de lesiones es el
tratamiento de conductos (Paul y cols.1997), lo que an est en controversia es cunto
esperar tras l. En la literatura se ha sugerido una espera prudencial de seis meses
(Schmidt y cols. 2014; de Miranda y cols. 2013), antes de proceder con las terapias
reconstructivas periodontales con el objeto de dar tiempo a la regeneracin propia de la
cicatrizacin de la lesin originada por la contaminacin pulpar, y determinar la necesidad
o no de la terapia reconstructiva periodontal.
En estos casos presentados, sabindose el inicio de la lesin de origen periodontal,
no parece necesario esperar para determinar la necesidad de la terapia reconstructiva.
Por otro lado, de la misma manera que ha sucedido en un principio la infeccin cruzada
desde el periodonto al conducto radicular del diente, si nos demoramos para desinfectar
al completo el periodonto, ese traspaso de elementos nocivos podra volver a ocurrir.
La gutapercha no est considerada como un buen material de sellado, por lo que es de
especial inters disminuir el tiempo en que las bacterias tienen acceso al foramen mayor a
travs de la bolsa periodontal. Por estos motivos, en los casos descritos se tom la decisin
de llevar a cabo en el primer caso, la limpieza del conducto dejando una medicacin de
Ca(OH)2 en su interior, para proseguir con la desinfeccin y el tratamiento completo
de la lesin periodontal y finalizar el tratamiento una vez el sistema de conductos y la
bolsa periodontal se encuentran desinfectados con la obturacin definitiva del sistema
de conductos. En el segundo caso, el acceso a la desinfeccin de la lesin periodontal
previa a la ciruga es bueno, por lo que se opt por terminar el tratamiento de conductos
en una sola sesin y transcurridas nicamente cuatro semanas, proceder con la terapia
reconstructiva periodontal.
Ghezzi public un caso de una lesin combinada con datos histolgicos a los dos aos
del tratamiento; en este caso concreto no hubo tiempo de espera entre el tratamiento
de conductos y la regeneracin tisular guiada, que fue realizada mediante xenoinjerto
de origen bovino y hueso autlogo. La histologa revel nueva formacin de cemento,
ligamento periodontal y hueso alrededor del pice, as como una regeneracin completa de
la pared vestibular del diente afectado (Ghezzi y cols. 2012).

CONCLUSIONES
LA MEJORA DEL PRONSTICO as como la estabilidad de los resultados obtenidos
en ambos casos pone de manifiesto que la secuencia de tratamiento utilizada en la
que no demoramos la terapia reconstructiva periodontal es una buena alternativa
para el tratamiento de las lesiones periodontales primarias con afectacin endodntica
secundaria, evitando de esta manera los riesgos de recontaminacin endodncica que
conlleva la espera tradicional de seis meses tras el tratamiento endodncico.

RELEVANCIA CLNICA
EL TRATAMIENTO AS COMO EL DIAGNSTICO de las lesiones
endoperiodontales combinadas puede llegar a ser un reto y no existe un protocolo
que defina las secuencias exactas de la terapia adecuada. Es primordial hacer un
buen diagnstico diferencial, as como una comunicacin interdisciplinar.
No parece necesario adoptar una actitud expectante tras el tratamiento
endodncico asumiendo los riesgos que conlleva como se crea tradicionalmente.
Este protocolo plantea una posibilidad segura de acortar el periodo de tratamiento
obteniendo resultados fiables y estables a largo plazo.
88
Beatriz de Tapia y cols. Un nuevo protocolo para el tratamiento de las lesiones endoperiodontales. Caso clnico
A propsito de dos casos clnicos

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Abbott PV, Castro Salgado J Strategies for the Langeland K, Rodrigues H, Dowden W (1974). Simon JHS, Glick DH, Frank AL (1972). The relationship
endodontic management of concurrent endodontic Periodontal disease, bacteria, and pulpal of endodontic-periodontic lesions. Journal of
and periodontal diseases. (2009). Australian Dental histopathology. Oral Surgery Oral Medicine and Oral Periodontology; 43:202-8.
Journal; 54 (1 Supl.), S70S85. Pathology; 37(2):257270.
Zabalegui I, Sicilia A, Cambra J, Gil J, Sanz M (1999).
Cortellini P, Prato GP, Tonetti MS (1999). The simplified Miller SC (1950). Textbook of Periodontia, third edition. Treatment of multiple adjacent gingival recessions
papilla preservation flap. A novel surgical approach The Blakeston Co. Philadelphia. with the tunnel subepithelial connective tissue
for the management of soft tissues in regenerative graft: a clinical report. The International Journal of
Miller PD Jr (1985). A classification of marginal tissue Periodontics and Restorative Dentistry; 19(2):199-
procedures. International Journal of Periodontics and
recession. International Journal of Periodontics and 206.
Restorative Dentistry; 19:589599.
Restorative Dentistry; 5(2):8-13.
De Miranda JL, Santana CM, Santana RB (2013). Zehnder M, Gold SI, Hasselgren G (2002) Pathologic
Paul BF, Hutter JW (1997). The endodontic-periodontal interactions in pulpal and periodontal tissues. Journal
Influence of endodontic treatment in the post- continuum revisited: new insights into etiology,
surgical healing of human Class II furcation defects. of Clinical Periodontology; 29:663671.
diagnosis and treatrment. Journal of American
Journal of Periodontology; 84:517. Dental Association; 128:1541-1548.
Ghezzi C, Virzi M, Schupbah P (2012). Treatment of Rupf S, Kannengieer S, Merte K, Pfister W, Siguschand
Combined Endodontic-Periodontic Lesions Using B, Eschrich K (2000). Comparison of profiles of
Guided Tissue Regeneration: Clinical Case and key periodontal pathogens in the periodontium
Histology. Journal of Periodontics and Restorative and endodontium. Endododontics and Dental
Dentistry; 32:433439. Traumatology; 16:269-275.
Hrzeler MB, Weng D (1999). A single-incision technique Schmidt JC, Walter C, Amato M, Weiger R (2014).
to harvest subepithelial connective tissue grafts from Treatment of periodontal-endodontic lesions a
the palate. International Journal of Periodontics and systematic review. Journal of Clinical Periodontology;
Restorative Dentistry; 19(3):279-87. 41:779790.

89
90
PUBLICIDAD
91
PUBLICIDAD
Periodoncia Clnica 2016 / 5 Tratamiento interdisciplinar en el paciente periodontal
01

periodonciaclnica

92
TRATAMIENTO INTERDISCIPLINAR
EN EL PACIENTE PERIODONTAL

artculos Manejo ortodntico de


dientes periodontalmente

de
comprometidos
Giulio Rasperini, Giorgio Pagni,
Angelina Gorbunkova

revisin

93
Artculo de revisin

MANEJO ORTODNTICO DE DIENTES


PERIODONTALMENTE COMPROMETIDOS.
GIULIO RASPERINI, GIORGIO PAGNI, ANGELINA GORBUNKOVA.

Giulio Rasperini. Profesor de Peridoncia,


Universidad de Miln. Departamento de
Biomdica, Ciencias Quirrgicas y Dentales,
Resumen
Fundacin IRCCS* Ca Granda Policlinic, Objetivos
Universidad de Miln, Miln, Italia.
El objetivo de este artculo era evaluar la relacin entre la ortodoncia y la periodoncia en
Giorgio Pagni. Profesor visitante de el tratamiento interdisciplinar en pacientes con enfermedad periodontal.
Periodoncia, Universidad de Miln.
Departamento de Biomdica, Ciencias
Material y mtodos
Quirrgicas y Dentales, Fundacin IRCCS* Ca
Granda Policlinic, Universidad de Miln, Miln, Se llev a cabo una bsqueda bibliogrfica utilizando las bases de datos de MEDLINE
Italia. PubMed donde se incluyeron diferentes tratamientos interdisciplinarios periodontales-
ortodnticos en dientes periodontalmente comprometidos.
Angelina Gorbunkova. Departamento de
Biomdica, Ciencias Quirrgicas y Dentales,
Fundacin IRCCS* Ca Granda Policlinic, Resultados
Universidad de Miln, Miln, Italia. Los dientes periodontalmente comprometidos pueden tratarse con ortodoncia despus
del tratamiento periodontal no quirrgico o quirrgico si el control de placa es adecuado
durante y despus del tratamiento. Los dientes tratados con regeneracin periodontal
pueden tambin tratarse con ortodoncia. La combinacin del tratamiento orto-perio puede
aportar beneficios adicionales a los tejidos de soporte sin efectos perjudiciales en las
estructuras periodontales, facilitando el mantenimiento postratamiento y contribuyendo
as a un mejor pronstico del diente a largo plazo.

Conclusiones
El tratamiento interdisciplinar orto-perio puede aportar beneficios significativos en la
Correspondencia a: rehabilitacin dental. Los ensayos clnicos son necesarios para crear protocolos clnicos y
Giulio Rasperini definir la coordinacin del tiempo entre ambos tratamientos cuando se requiera realizar
giulio.rasperini@unimi.it un enfoque interdisciplinar.

Traduccin:

Realizada por la Dra. Neus Carri.


* Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico
di natura pubblica.

Giulio Rasperini Giorgio Pagni Angelina Gorbunkova 94


Giulio Rasperini y cols. Manejo ortodntico de dientes periodontalmente comprometidos Artculo de revisin

Introduccin
EL TRATAMIENTO DE ORTODONCIA EN PACIENTES ADULTOS representa una
parte esencial del tratamiento dental multidisciplinar. El objetivo del tratamiento de
ortodoncia es corregir la posicin de los dientes para conseguir una adecuada interrelacin
de los arcos dentales proporcionando as una mejor esttica y funcin dental. El
tratamiento de ortodoncia puede realizase de manera independiente o formar parte de
una preparacin preprotsica para lograr unas condiciones oclusales favorables con el
fin de conseguir una rehabilitacin protsica satisfactoria. Aunque el tratamiento de
ortodoncia en adultos en comparacin con el tratamiento de ortodoncia en adolescentes
requiere de un abordaje diferente y presenta ciertas limitaciones, puede realizarse con
xito en la mayora de los casos clnicos. Por ejemplo, el tratamiento de ortodoncia puede
considerarse para crear un espacio para la colocacin de un implante o para prevenir
la preparacin excesiva de un diente (en caso de dientes inclinados) mejorando as el
pronstico a largo plazo de la denticin debido a la estabilizacin de las fuerzas oclusales.
A consecuencia de la alta prevalencia de la enfermedad periodontal en adultos
mayores de 30 aos (Eke y cols. 2014), los ortodoncistas de hoy en da a menudo tratan
pacientes afectados por enfermedad periodontal y por otras condiciones preexistentes. La
malposicin dental es un factor de riesgo para la progresin de la enfermedad periodontal
debido a la proximidad radicular y a la menor efectividad de los procedimientos higinicos
contribuyendo as a la inflamacin periodontal (Gusmo y cols. 2011). Las fuerzas
oclusales no distribuidas equitativamente actan a lo largo del eje axial del diente
causando un trauma oclusal y afectando a la salud periodontal (Hallmon 1999). En
tratamientos complejos con dientes malposicionados y periodontales comprometidos, el
pronstico del diente a largo plazo puede mejorar si se realiza tratamiento de ortodoncia
(Re y cols. 2000).
El objetivo de este artculo fue estudiar las interacciones entre la ortodoncia y la
periodoncia en el tratamiento de la denticin periodontal comprometida.
Se llev a cabo una bsqueda bibliogrfica publicada en ingls empleando las bases
de datos de MEDLINE PubMed utilizando las siguientes palabras clave Periodontology
and Orthodontics. La literatura seleccionada de nuestra bsqueda fue evaluada y
complementada con materiales bibliogrficos de otros artculos seleccionados.

Dientes con soporte periodontal reducido sin defectos seos angulados


El 55,8% de los pacientes con enfermedad periodontal presentan migracin dental
patolgica y pueden manifestar diastemas, abanicamiento, extrusin y rotacin dental.
La etiologa de la migracin dental patolgica es multifactorial y ocurre debido a la
inflamacin de los tejidos periodontales sometidos a sobrecargas oclusales en presencia de
soporte periodontal reducido (Martnez-Canut y cols. 1997).
La terapia periodontal (no quirrgica/quirrgica) puede producir una realineacin
dental espontnea sin la necesidad de tratamiento de ortodoncia (Figura 1). En la
literatura actual se han documentado casos de posicin reactiva despus de la formacin
de un diastema o la vestibularizacin de los incisivos maxilares (Dadlani y cols. 2013;
Patel 2013; Sato 2004). Este tipo de movimiento dental espontneo se ha identificado
mayoritariamente en series de casos clnicos; sin embargo, estudios clnicos acerca del
tema son limitados. Segn los datos actuales, el 65% de los dientes con diastemas pueden
responder positivamente a la terapia periodontal no quirrgica (Rohatgi 2011), y ms del
36% pueden presentar cierre completo del diastema (Gaumet y cols. 1999). Despus del
tratamiento quirrgico, ms del 88% de los casos mejoraron (Thakur 2014) y alrededor
del 50% se cerraron completamente (Gaumet y cols. 1999). Se sugiere una relacin entre
las condiciones locales y los resultados del tratamiento. Los diastemas de ms de 1 mm
pueden alcanzar el 96% de resolucin en terapia periodontal, y los diastemas de leves a
moderados pueden cerrarse completamente en el 78% de los casos (Gaumet y cols. 1999).
Estos ensayos clnicos presentan un seguimiento limitado de solo seis meses desde el inicio
y cuatro meses despus de la ciruga periodontal. Posiblemente encontraramos mejoras
superiores con mayor seguimiento despus de cada fase.
Aunque despus del tratamiento periodontal se producen cambios positivos en la
posicin del diente, la evidencia clnica todava es limitada.

95
Periodoncia Clnica
01 2016 / 5 Tratamiento interdisciplinar en el paciente periodontal

Figura 1. Valores dentales antes del tratamiento periodontal no quirrgico.

a b

13 12 11 21 22 23 13 12 11 21 22 23
323 327 733 227 833 334 322 325 422 224 422 323
323 248 663 369 663 334 333 234 442 334 342 233

a. Vista palatina y periodontograma antes del tratamiento periodontal. b. Vista palatina y periodontograma dos meses despus de la fase periodontal no
quirrgica.

c d

13 12 11 21 22 23 13 12 11 21 22 23
322 223 322 223 322 223 323 223 323 223 322 223
232 223 322 323 323 323 232 222 322 323 322 323

c. Vista palatina y periodontograma un ao despus de la fase periodontal no d. Vista palatina y periodontograma siete aos despus de la fase periodontal no
quirrgica. quirrgica.

96
Giulio Rasperini y cols. Manejo ortodntico de dientes periodontalmente comprometidos Artculo de revisin

Generalmente, se recomienda un tratamiento de ortodoncia en malposiciones dentales


o en los casos donde existe una reduccin extensa del soporte periodontal.
La enfermedad periodontal comporta una prdida de hueso horizontal y/o vertical, y
los movimientos de ortodoncia afectan al periodonto, dependiendo de las condiciones del
diente. En presencia de prdida sea horizontal, no puede realizarse ningn movimiento
de ortodoncia sin efecto perjudicial en las estructuras de soporte. Los movimientos de
ortodoncia pueden realizarse si no existe inflamacin en los tejidos periodontales y si
se mantiene una correcta higiene durante y despus del tratamiento (Melsen 1988).
Segn (Almeida y cols. 2015) no reportaron cambios significativos en los niveles de
las metalonoprotenas de la matriz del fluido gingival crevicular de los pacientes con
periodontitis controladas durante el tratamiento de ortodoncia, sin mostrar un incremento
del riesgo de la progresin de la enfermedad periodontal durante el alineamiento dental.
Hay que resaltar que la resolucin de la inflamacin durante la terapia periodontal antes
del inicio del tratamiento de ortodoncia es obligatorio y si esta condicin no se cumple se
producir una destruccin de los tejidos de soporte y una progresin de la enfermedad
(Ericsson 1977).
Por otro lado, cuando se efecta un correcto protocolo periodontal, el tratamiento de
ortodoncia en dientes con soporte periodontal reducido puede mejorar las condiciones
periodontales. El nuevo cemento y la nueva insercin de colgeno formados durante
el tratamiento periodontal pueden mantenerse con xito durante el tratamiento de
ortodoncia. Adems, el anlisis histolgico demuestra que la intrusin ortodntica
puede conllevar una mayor ganancia de nueva insercin (Melsen y cols. 1988), y en caso
de recesiones gingivales, la esttica dental puede mejorar cuando los dientes han sido
intruidos o movidos hacia lingual (Wennstrom 1996; Re 2004).

Dientes con soporte periodontal reducido y presencia de defectos seos


verticales
En la literatura se han descrito secuencias de tratamiento en los casos en los que se
requiere el movimiento de un diente periodontalmente comprometido asociado a un
defecto seo.

Extrusin/ erupcin forzada


La extrusin ortodntica o la erupcin forzada aplicada despus de la terapia periodontal
puede permitir mejoras clnicas y radiolgicas de los defectos infraseos. Estos cambios
se producen debido a la estimulacin de la aposicin sea que producen las fuerzas de
traccin. Se pueden aprovechar las ventajas de este fenmeno para el aumento de tejido
blando y duro antes de la colocacin de los implantes (Maiorana y cols. 2012), en el
tratamiento de los defectos seos verticales (Ingberg 1974), y en el manejo de fracturas
dentales (Figura 2) (Faria 2015).
La erupcin forzada en ortodoncia puede proporcionar una nivelacin de los defectos
seos aislados, reposicionando el margen gingival y aumentado la cantidad de enca
adherida y hueso (Salama y Salama 1993). En recientes ensayos clnicos randomizados
(Ogihara y Tarnow 2015), los resultados periodontales despus de la combinacin de la
erupcin ortodntica con EMD/FDBA, EMD/DFDBA, o EMD slo, fueron comparados
durante un seguimiento de tres aos. Se concluy que ambas combinaciones de terapias,
erupcin forzada/EMD/FDBA y erupcin forzada/EMD/DFDBA, daban como resultado un
aumento de los tejidos blandos, mientras que el aumento de tejidos duros fue mayor en el
grupo de erupcin/EMD.

Regeneracin periodontal anterior al movimiento dental


La regeneracin periodontal es la mejor opcin para el tratamiento de defectos infraseos
proporcionando resultados que pueden mantenerse estables a largo plazo (Figura 3)
(Silvestri y cols. 2011; Reynolds y cols. 2015). Los dientes pueden moverse en la cresta
alveolar previamente aumentada con biomateriales tal y como se demuestra en diversos
estudios en animales (Araujo y cols. 2001; Hossain 1996), proponiendo as soluciones con
nuevos tratamientos para los clnicos. La regeneracin periodontal antes del tratamiento
de ortodoncia pretende prevenir el crecimiento apical del epitelio de unin que puede
aparecer durante el movimiento dental (Nemcovsky y cols. 2007; Polson y cols. 1984).
97
Periodoncia Clnica
01 2016 / 5 Tratamiento interdisciplinar en el paciente periodontal

Figura 2. Imgenes clnicas durante el tratamiento de la fractura coronaria del 1.4.

a b

a. Vista oclusal despus de remover el fragmento de la corona del premolar. b. Vista intraoral de la extrusin ortodntica despus del tratamiento endodntico.

c d

c. Alargamiento de corona despus de la extrusin ortodntica. d. Vista intraoral de la restauracin final del 1.4.

Regeneracin periodontal y furcas


En estudios experimentales se han descrito los beneficios del tratamiento interdisciplinar
en dientes con afectacin furcal (defectos clase II y III) despus de la RTG. La intrusin
ortodntica produce un aumento significativo de la curacin del tejido y una mayor
cantidad de tejido seo en el rea de la furca (Da Silva y cols. 2006). Las furcas clase III
fueron cerradas o reducidas a clase II o I (Da Silva y cols. 2008).

Movimiento del diente hacia o fuera del defecto


El movimiento de ortodoncia hacia fuera del defecto (lado de tensin) puede resultar en
una notable cementognesis y aposicin sea con un ligero crecimiento del epitelio de
unin hacia apical. Mientras que movimientos hacia el defecto muestran en el lado de
presin un 70% de nuevo cemento radicular con una reduccin de la regeneracin sea
(Diedrich 2003). Es preciso subrayar que la direccin del movimiento dental es importante
en el plan de tratamiento.

98
Giulio Rasperini y cols. Manejo ortodntico de dientes periodontalmente comprometidos Artculo de revisin

Figura 3. Tratamiento del defecto infraseo del 2.5.

23 24 25 26 27 28
334 / 764 534 643 334
323 / 753 424 734 333 b

a. Vista intraoral del 2.5, profundidad del defecto periodontal y b. Vista intraquirrgica: defecto infraseo vertical.
periodontograma.

c. Radiografa periapical del defecto seo antes de la fase inicial del


tratamiento.

23 24 25 26 27 28
222 / 323 424 424 /
e 333 / 323 445 424 /

d. Profundidades de sondaje nueve aos despus de la regeneracin periodontal


e. Radiografa periapical despus de nueve aos de la ciruga
y del tratamiento de ortodoncia.
99 regenerativa.
Periodoncia Clnica
01 2016 / 5 Tratamiento interdisciplinar en el paciente periodontal

Tiempo de inicio del tratamiento de ortodoncia despus de la regeneracin


periodontal
No se ha analizado en ningn estudio clnico controlado randomizado la eleccin del
tiempo oportuno para iniciar el tratamiento de ortodoncia despus de la regeneracin
quirrgica periodontal. Artculos en la literatura demuestran que los movimientos de
ortodoncia empiezan desde el da diez hasta un ao despus de la ciruga de regeneracin
(Ghezzi y cols. 2008 ; Re y cols. 2002; Cardaropoli y cols. 2006; Attia y cols. 2012). La
aplicacin de fuerzas ortodnticas muy posteriormente a la regeneracin periodontal
puede prevenir el dao del aparato periodontal regenerado. Por otro lado, si el tratamiento
de ortodoncia empieza justo despus de la ciruga periodontal se puede conseguir una
mayor tasa de reposicionamiento dental (Ahn y cols. 2014).
Este efecto se denomina fenmeno acelerador regional [(regional acceleratory
phenomenon (RAP)] y establece las bases biolgicas de la aceleracin quirrgica de la
ortodoncia. RAP se caracteriza por el incremento del recambio seo y generalmente
persiste hasta cuatro meses despus del trauma quirrgico (Frost 1983). La composicin
del material de regeneracin tambin es importante. El material de regeneracin debera
mantener las propiedades especficas necesarias para proporcionar una regeneracin
periodontal efectiva, debera funcionar como una matriz estable para la deposicin sea,
debera ser biodegradable a fin de reducir el dao radicular durante el movimiento dental,
y debera poseer suficiente tasa de formacin y mineralizacin sea. Los materiales
habitualmente usados en la regeneracin periodontal han sido evaluados y no se ha
documentado ningn efecto adverso (Arajo y cols. 2001; Reichert y cols. 2010).

Conclusiones
MUCHOS PACIENTES AFECTADOS POR ENFERMEDAD PERIODONTAL
que necesitan rehabilitacin dental completa se benefician del tratamiento
interdisciplinario orto-perio. El tratamiento no quirrgico, quirrgico y tratamiento
periodontal regenerativo pueden combinarse con xito con el tratamiento de ortodoncia
proporcionando un aumento de la salud periodontal, esttica dental y del pronstico a
largo plazo.

RELEVANCIA CLNICA
EN SOPORTE PERIODONTAL REDUCIDO es posible obtener un alineamiento
dental sin ningn efecto daino para las estructuras de soporte. La aplicacin de
fuerzas ortodnticas en combinacin con el tratamiento periodontal y un buen
mantenimiento conlleva a mejorar los resultados clnicos. As pues, el alineamiento
dental beneficia significativamente el mantenimiento de dientes comprometidos
periodontalemnte por parte del paciente y a la vez mejora el pronstico del diente a
largo plazo.

Implicaciones para la investigacin


EL TIEMPO DE DURACIN DEL TRATAMIENTO DENTAL en casos complejos
es el aspecto ms difcil de sobrellevar para los pacientes. En los casos en que
diversos especialistas trabajan para conseguir esttica y funcionalidad se
debera de considerar la secuencia de cada tratamiento y coordinar el tiempo de
cada procedimiento. Hasta la fecha, no existe evidencia ni consenso acerca del
momento ptimo de inicio del movimiento dental despus de la ciruga periodontal
regenerativa y esta relacin debera confirmarse mediante ensayos clnicos.
100
Giulio Rasperini y cols. Manejo ortodntico de dientes periodontalmente comprometidos Artculo de revisin

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Ahn HW, Ohe JY, Lee SH, Park YG, Kim SJ (2014). Ericsson I, Thilander B, Lindhe J, Okamoto H (1977). Patel PV (2013). Pathologic tooth migration-
Timing of force application affects the rate of tooth The effect of orthodontic tilting movements on the spontaneous repositioning following a non-surgical
movement into surgical alveolar defects with grafts periodontal tissues of infected and non-infected periodontal therapy: a case report. Journal of Clinical
in beagles. American Journal of Orthodontics and dentitions in dogs. Journal of Clinical Periodontology. and Diagnostic Research. 7 (7):1522 1523.
Dentofacial Orthopedics. 145 (4):486 495. 4 (4):278 293.
Polson A, Caton J, Polson AP, Nyman S, Novak J, Reed B.
Almeida RC, Capelli J Jr, Teles RP (2015). Levels of Frost HM (1983). The regional acceleratory phenomenon: (1984). Periodontal response after tooth movement
gingival crevicular fluid matrix metalloproteinases in a review. Henry Ford Hospital Medical Journal. 31 into intrabony defects. Journal of Periodontology. 55
periodontally compromised teeth under orthodontic (1):3 9. (4):197 202.
forces. The Angle Orthodontist. 85 (6):1009 1014.
Gaumet PE, Brunsvold MI, McMahan CA (1999). Re S, Corrente G, Abundo R, Cardaropoli D (2000).
Arajo MG, Carmagnola D, Berglundh T, Thilander B, Spontaneous repositioning of pathologically Orthodontic treatment in periodontally compromised
Lindhe J (2001). Orthodontic movement in bone migrated teeth. Journal of Periodontology. 70 patients: 12-year report. International Journal of
defects augmented with Bio-Oss. An experimental (10):1177 1184. Periodontics and Restorative Dentistry. 20 (1):31 39.
study in dogs. Journal of Clinical Periodontology. 28
(1):73 80. Ghezzi C, Masiero S, Silvestri M, Zanotti G, Rasperini Re S, Corrente G, Abundo R, Cardaropoli D (2002).
G (2008). Orthodontic treatment of periodontally Orthodontic movement into bone defects
Attia MS, Shoreibah EA, Ibrahim SA, Nassar HA (2012). involved teeth after tissue regeneration. International augmented with bovine bone mineral and fibrin
Regenerative therapy of osseous defects combined Journal of Periodontics and Restorative Dentistry. sealer: A reentry case report. International Journal of
with orthodontic tooth movement. Journal of the 28:559 567. Periodontics and Restorative Dentistry. 22:138 145.
International Academy of Periodontology. 14 (1):17
25. Gusmo ES, Coutinho de Queiroz RD, Renata de Souza Re S, Cardaropoli D, Abundo R, Corrente G (2004).
Coelho, Renata Cimes, Rosens Lima dos Santos Reduction of gingival recession following orthodontic
Cao T, Xu L, Shi J, Zhou Y (2015). Combined orthodontic- (2011). Association between malpositioned teeth intrusion in periodontally compromised patients.
periodontal treatment in periodontal patients with and periodontal disease. Dental Press Journal of Orthodontics & Craniofacial Research. 7 (1):35 39.
anteriorly displaced incisors. American Journal of Orthodontics. 16 (4):87 94.
Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. 148 Reichert C, Gtz W, Smeets R, Wenghfer M, Jger A
(5):805 813. Hallmon WW (1999). Occlusal trauma: effect and impact (2010). The impact of nonautogenous bone graft on
on the periodontium. Annals of Periodontology. 4 orthodontic treatment. Quintessence International.
Cardaropoli D, Re S, Manuzzi W, Gaveglio L, Cardaropoli (1):102 108. 41(8):665 672.
G (2006). Bio-Oss collagen and orthodontic
movement for the treatment of infrabony defects Hossain MZ, Kyomen S, Tanne K (1996). Biologic
Reynolds MA, Kao RT, Camargo PM, Caton JG, Clem
in the esthetic zone. International Journal of responses of autoge- nous bone and beta-tricalcium
DS, Fiorellini JP, Geisinger ML, Mills MP, Nares
Periodontics and Restorative Dentistry. 26:553 559. phosphate ceramics transplanted into bone defects
S, Nevins ML (2015). Periodontal regeneration -
to orthodontic forces. The Cleft-Palate Craniofacial
Dadlani H, Ramachandra SS, Mehta DS (2013). intrabony defects: a consensus report from the AAP
Journal. 33:277 283.
Spontaneous correction of pathologically migrated regeneration workshop. Journal of Periodontology.
teeth with periodontal therapy alone. Journal of Ingber, JS (1974). Forced eruption. I. A method of 86 (2):supplement S105-S107.
Indian Society of Periodontology. 17 (4):531 534. treating isolated one and two wall infrabony
Rohatgi S, Narula SC, Sharma RK, Tewari S, Bansal P.
osseous defects-rationale and case report. Journal of
Da Silva VC, Cirelli CC, Ribeiro FS, Costa MR, Comelli Lia (2011). Clinical evaluation of correction of pathologic
Periodontology. 45 (4):199 206.
RC, Cirelli JA (2006). Orthodontic movement after migration with periodontal therapy. Quintessence
periodontal regeneration of class II furcation: a pilot Maiorana C, Speroni S, Herford AS, Cicci M. (2012) International. 42 (1):e22-e30.
study in dogs. Journal of Clinical Periodontology. 33 Slow Orthodontic Teeth Extrusion to Enhance Hard
and Soft Periodontal Tissue Quality before Implant Salama H, Salama M (1993). The role of orthodontic
(6):440 448.
Positioning in Aesthetic Area. Open Dental Journal. extrusive remodeling in the enhancement of soft
Da Silva VC, Cirelli CC, Ribeiro FS, Leite FR, Benatti Neto 6, 137 142. and hard tissue profiles prior to implant placement:
C, Marcantonio RA, Cirelli JA (2008). Intrusion of a systematic approach to the management of
teeth with class III furcation: a clinical, histologic Martinez-Canut P, Carrasquer A, Magn R, Lorca A extraction site defects. International Journal of
and histometric study in dogs. Journal of Clinical (1997). A study on factors associated with pathologic Periodontics and Restorative Dentistry. 13 (4):312
Periodontology. 35 (9):807 816. tooth migration. Journal of Clinical Periodontology. 333.
24 (7):492 497.
De Faria LP, de Almeida MM, Amaral MF, Pellizzer EP, Sato S, Ujiie H, Ito K (2004). Spontaneous correction of
Okamoto R, Mendona MR (2015). Orthodontic Melsen B, Agerbaek N, Eriksen J, Terp S (1988). pathologic tooth migration and reduced infrabony
Extrusion as Treatment Option for Crown-Root New attachment through periodontal treatment pockets following nonsurgical periodontal therapy: a
Fracture: Literature Review with Systematic Criteria. and orthodontic intrusion. American Journal of case report. International Journal of Periodontics and
Journal of Contemporary Dental Practise. 16 (9):758 Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. 94 Restorative Dentistry. 24 (5):456 461.
762. (2):104 116.
Silvestri M, Rasperini G, Milani S (2011). 120 infrabony
Diedrich P, Fritz U, Kinzinger G, Angelakis J (2003). Nemcovsky CE, Sasson M, Beny L, Weinreb M, defects treated with regenerative therapy: long-term
Movement of periodontally affected teeth after Vardimon AD (2007). Periodontal healing following results. Journal of Periodontology. 82 (5):668 675.
guided tissue regeneration (GTR)--an experimental orthodontic movement of rat molars with intact
pilot study in animals. Journal of Orofacial versus damaged periodontia towards a bony defect. Thakur AM, Baburaj MD (2014). Analysis of spontaneous
Orthopedics. 64 (3):214 227. European Journal of Orthodontics. 29 (4): 338 344. repositioning of pathologically migrated teeth:
a clinical and radiographic study. Quintessence
Eke PI, Dye BA, Wei L, Slade GD, Thornton-Evans GO, Ogihara S, Tarnow DP (2015). Efficacy of forced International. 45 (9):733 741.
Borgnakke WS, Taylor GW, Page RC, Beck JD, Genco eruption/enamel matrix derivative with freeze-dried
RJ. (2015). Update on Prevalence of Periodontitis in bone allograft or with demineralized freeze-dried Wennstrm JL (1996). Mucogingival considerations in
Adults in the United States: NHANES 2009 to 2012. bone allograft in infrabony defects: A randomized orthodontic treatment. Seminars in Orthodontics. 2
Journal of periodontology. 86 (5):611 622. trial. Quintessence International. 46 (6):481 490. (1):46 54.

101
102
PUBLICIDAD
TRATAMIENTO INTERDISCIPLINAR
EN EL PACIENTE PERIODONTAL

artculos Concentraciones de Clorhexidina menores


al 0,1% en enjuagues bucales pueden ser

cientficos
efectivas para la inhibicin de la placa y
presentar menores efectos secundarios
Dentaid

de
Impacto de la colocacin crestal y subcrestal
de implantes sobre el hueso periimplantario:
Estudio prospectivo comparativo

inters
Mozo-Grau
Estudio retrospectivo sobre la supervivencia
a largo plazo de 980 implantes colocados en

para las
una clnica periodontal
Dentsply
Metarrevisin de la eficacia de los medios de

empresas
remocin mecnica de placa en el control de
la gingivitis
Oral B
Valoracin microbiolgica de la interfase
implante-pilar en diferentes conexiones
despus de 5 aos de carga funcional
Sweden & Martina
Revisin Cochrane: Los dentfricos con
triclosn/copolmero consiguen un control a
largo plazo de la placa y la gingivitis
Colgate

103
Colaborador estratgico platino de SEPA

ARTCULO CIENTFICO DE INTERS empresarial


CONCENTRACIONES DE CLORHEXIDINA MENORES
AL 0,1% EN ENJUAGUES BUCALES PUEDEN SER
EFECTIVAS PARA LA INHIBICIN DE LA PLACA Y
PRESENTAR MENORES EFECTOS SECUNDARIOS.
bucal formulado con digluconato Discusin
REFERENCIA BIBLIOGRFICA de clorhexidina al 0,03% (CHX) y sta es la primera vez que una
cloruro de cetilpiridinio al 0,05% concentracin tan baja de CHX
Mor-Reinoso C, Pascual A, Nart J, Quirynen
M. Inhibition of de novo plaque (CPC) y explorar la experiencia (0,03%) ha sido probada. Hasta
growth by a new 0.03 % chlorhexidine de los pacientes y los efectos ahora, varios estudios han
mouth rinse formulation applying a
secundarios despus de su uso. demostrado la eficacia antiplaca de
non-brushing model: a randomized,
double blind clinical trial. Clinical Oral formulaciones de enjuague bucal
Investigation. 2015 Oct 17. Material y mtodos con CHX en baja concentracin,
Este ensayo clnico a corto tal como 0,05%, y que tambin
plazo, aleatorizado, doble ciego y presentaban una mejor percepcin
Introduccin paralelo, reclut a 150 voluntarios subjetiva por los pacientes.
periodontalmente sanos. Estos Un estudio clnico no observ
La prevencin de la enfermedad
voluntarios fueron asignados al diferencias clnicas despus de
periodontal se basa en el control
azar a uno de los siguientes grupos realizar enjuagues, bien con 0,05%
de biofilm supragingival con el fin
de enjuague bucal (n = 50 / grupo): CHX + 0,05% CPC, o con 0,2% CHX
de reducir los niveles de especies
0,12% CHX + 0,05% CPC (PerioAid + alcohol. Del mismo modo, un
potencialmente patgenas en la
Tratamiento sin alcohol) 0,03% enjuague con 0,05% CHX + 0,05%
cavidad bucal. Las visitas regulares
CHX + 0,05% CPC como nueva CPC ha demostrado incorporar
de mantenimiento y el control diario
formulacin de ensayo, o al grupo un efecto antiplaca satisfactorio
de la placa tambin son esenciales
placebo. Se tomaron los parmetros en pacientes sometidos a
para el mantenimiento de la
clnicos (ndices de placa, mantenimiento periodontal, incluso
estabilidad clnica a largo plazo
gingival, y de tincin) y muestras en pacientes que no cumplan
despus de la terapia periodontal.
microbiolgicas al inicio del estudio, con las visitas de mantenimiento,
Debido a que, para una parte
antes de la profilaxis supragingival, proporcionando una reduccin
de la poblacin, el control de la
y despus de cuatro das de adicional en el nivel de la placa y
placa es difcil o insuficiente para
crecimiento de la placa en ausencia sangrado al sondaje, en un estudio
mantener la salud gingival, los
de cepillado, y slo enjuagando dos de seis meses.
agentes qumicos se han utilizado veces/da con uno de los enjuagues
para mejorar la higiene oral y para bucales. Conclusiones
reducir la incidencia de gingivitis. Este estudio indic que la nueva
El digluconato de clorhexidina Resultados formulacin con 0,03% CHX +
(CHX) se considera el antisptico La reduccin de la placa fue similar 0,05% CPC ejerci una eficacia
bucal gold standard debido a su para los dos grupos con CHX 0,12% clnica similar a la conseguida por
superioridad clnica y sus efectos (-0,52 0,55) y CHX 0,03% (-0,47 un enjuague bucal comercializado
antimicrobianos. Sin embargo, 0,49). Ambos mostraron reducciones con 0,12% CHX + 0,05% CPC, pero
existe una correlacin positiva significativas en la acumulacin con ligeramente menos efectos
entre la concentracin de CHX y la de placa en comparacin con el secundarios.
incidencia de efectos secundarios, placebo (p < 0,001). La nueva
que aumentan considerablemente a formulacin tiene menos impacto
concentraciones superiores a 0,1%. negativo en la percepcin del sabor
en comparacin con la solucin CHX
Objetivos 0,12%. El nuevo enjuague bucal con
El objetivo de este estudio fue CHX tambin fue capaz de controlar
investigar el efecto inhibidor de la carga bacteriana y reducir
la placa de un nuevo enjuague algunos periodontopatgenos.

104
Colaborador estratgico oro de SEPA

ARTCULO CIENTFICO DE INTERS empresarial

IMPACTO DE LA COLOCACIN CRESTAL


Y SUBCRESTAL DE IMPLANTES
SOBRE EL HUESO PERIIMPLANTARIO:
ESTUDIO PROSPECTIVO COMPARATIVO.
HILARIO PELLICER-CHOVER, MARA PEARROCHA-DIAGO, DAVID PEARROCHA-OLTRA,
SONIA GOMAR-VERCHER, RUBN AGUSTN-PANADERO, MIGUEL PEARROCHA-DIAGO.

Cada paciente recibi un colocacin del implante, la posicin


REFERENCIA BIBLIOGRFICA implante Ticare Inhex STD sea media respecto a la plataforma
(Mozo-Grau, S.L. Valladolid, Spain) del implante fue de 0,0 mm en el
Medicina Oral, Patologa Oral y Ciruga
Bucal. 2016 Jan 1;21 (1):e103-10. sin necesidad de procedimientos de grupo A, frente a 2,16 0.88 mm
regeneracin sea. Los pacientes en el grupo B. A los doce meses de
fueron aleatorizados en dos grupos seguimiento, el nivel seo medio
Antecedentes de tratamiento: grupo A (implantes respecto al nivel de la conexin
Las razones fundamentales para colocados a nivel crestal) y grupo fue de -0,06 1.11 mm y 0,95
la colocacin subcrestal de los B (implantes colocados a nivel 1,50 mm, respectivamente esto
implantes son mejorar la esttica y subcrestal). Las visitas de control represent una prdida sea de
compensar la esperada reabsorcin y recogida de informacin fueron -0,06 1,11 mm en el grupo A y de
sea coronal periimplantaria. realizadas por un clnico entrenado 1,22 1,06 mm en el grupo B (p =
Sin embargo, se han encontrado en el momento de la colocacin del 0.014). Cuatro implantes del grupo
pocos estudios clnicos que implante, en la carga protsica y A y cinco del grupo B presentaron
hayan evaluado la prdida sea a los doce meses tras la carga. Se niveles de hueso por debajo de la
en funcin de la profundidad emple un protocolo previamente plataforma, dejando una superficie
de insercin. La preservacin establecido para recopilar los datos rugosa expuesta media de 1,13 mm
del hueso periimplantario es un de cada paciente (sexo y edad, (rango 0,65-2 mm) y 0,57 mm (rango
importante factor de xito y, cuando longitud y dimetro del implante 0,25-1,05 mm), respectivamente.
y frecuencia de cepillado). A los La tasa de xito a los doce meses de
no se controla la formacin de
doce meses se evaluaron la prdida seguimiento fue del 100% en ambos
placa, la evidencia sugiere que la
sea periimplantaria, la superficie grupos.
progresin de la periimplantitis es
rugosa expuesta como consecuencia
ms pronunciada en implantes con
de la prdida sea y la tasa de Conclusiones
superficies rugosas, en comparacin Dentro de sus limitaciones, este
xito de los implantes (criterios de
con los implantes que presentaban estudio encontr una prdida sea
Buser y cols.). Se defini el nivel de
superficies mecanizadas. periimplantaria significativamente
significacin estadstica como 5%
(p = 0,05). mayor en los implantes subcrestales
Objetivo a los doce meses de la carga. Sin
Evaluar la influencia de la Resultados embargo, cuando el nivel seo se
colocacin crestal o subcrestal Tres pacientes fueron excluidos por redujo por debajo de la plataforma,
de implantes en la prdida sea fallar a las visitas de control, por los implantes colocados en posicin
periimplantaria, la cantidad de lo que la muestra final consisti crestal presentaron una mayor
superficie rugosa expuesta y el xito en veintitrs pacientes, ocho cantidad de superficie rugosa
de los implantes a los doce meses de hombres y quince mujeres, con una expuesta. Son necesarios estudios
seguimiento. edad media de 49,8 11,6 aos con muestras ms amplias y
(rango 28-75 aos). Todos eran no tiempos de seguimiento ms largos
Material y mtodos fumadores, y el 85,7% report una para comprobar estos resultados
Fueron reclutados veintisis frecuencia de cepillado de dos veces/ y para estudiar el efecto que la
pacientes con ausencia de un diente da. De los veintitrs implantes, superficie rugosa expuesta podra
unitario en la Unidad de Ciruga diez pertenecieron al grupo A y tener sobre la salud periimplantaria
Bucal de la Universitat de Valncia. trece al grupo B. En el momento de a largo plazo.

105
106
PUBLICIDAD
PUBLICIDAD

107
108
PUBLICIDAD
Colaborador estratgico platino de SEPA

ARTCULO CIENTFICO DE INTERS empresarial

ESTUDIO RETROSPECTIVO SOBRE LA


SUPERVIVENCIA A LARGO PLAZO DE 980 IMPLANTES
COLOCADOS EN UNA CLNICA PERIODONTAL.
GARCA-BELLOSTA S., BRAVO M., SUBIR C. Y ECHEVERRA J.
implantes por paciente (agrupados
REFERENCIA BIBLIOGRFICA en 1-4, 5-8 o > 8 implantes) y si se
haba realizado elevacin de seno
1. Strietzel FP. et al. Smoking interferes maxilar (s/no).
with the prognosis of dental implant El seguimiento se realiz a
treatment: A systematic Review los seis, doce y dieciocho meses
and meta-analysis. Journal Clinical y a continuacin en intervalos
Periodontology 2007;34:523-544 anuales. Los pacientes con patologa
periodontal previa fueron seguidos
cada cuatro o seis meses, para as
Figura 1.
Objetivo reforzar el estado de higiene oral. Modelo de riesgo proporcional (Cox) para el
El objetivo de este estudio Se realiz un anlisis actuarial anlisis multivariable del fracaso de implantes.
fue evaluar, en 323 pacientes de supervivencia de los implantes
tratados en una clnica privada, (ajustada para implantes mltiples estn en concordancia con estudios
el comportamiento a largo plazo en boca) y se utiliz un modelo previos de seguimiento a largo plazo
de los implantes dentales y si el de riesgo proporcional (Cox)
con grupos amplios de pacientes.
uso de tabaco y/o la historia de para calcular el efecto de las
El objetivo del estudio tambin
periodontitis influy en la tasa de diferentes variables (univariable
o multivariable) sobre la tasa de fue determinar si la periodontitis
supervivencia. o el hbito tabquico influyen
fracasos de implantes.
Material y mtodos negativamente en el tratamiento
En este estudio retrospectivo se Resultados con implantes; siendo el resultado
incluyeron todos los pacientes Se incluyeron y se siguieron en este negativo para ambas variables.
tratados en la misma clnica estudio retrospectivo a largo plazo
a 323 pacientes con 980 implantes Discusin
implantolgica y periodontal, entre
Astra Tech. El periodo medio de Una posible razn para la falta
febrero de 1994 y enero de 2005,
y que disponan de informacin seguimiento, desde la colocacin de asociacin entre el fracaso
de al menos doce meses poscarga. de los implantes hasta la ltima de implantes y la periodontitis
El nico criterio de exclusin fue visita de seguimiento, fue de 84,6 podra ser el programa de terapia
la presencia de una enfermedad meses (rango 14-132 meses). El 42% de apoyo individualizado que
sistmica que contraindicara la de los pacientes fueron seguidos recibi cada uno de los pacientes
ciruga de implantes. Los pacientes durantes cinco aos o ms. Abando- con periodontitis activa, que
recibieron implantes TiOblast, naron el estudio el 8,3% de los empez antes del tratamiento con
siguiendo los protocolos del pacientes. Aproximadamente, la implantes. La relacin entre el
fabricante, en dos fases quirrgicas, mitad de los implantes recibieron tabaco y el fracaso de implantes
despus de haber recibido terapia una restauracin unitaria, un est bien documentada; sin
periodontal. La conexin de los tercio restauraciones parciales fijas embargo, en algunos estudios
pilares se realiz despus de cuatro y una quinta parte se rehabilit
no se ha encontrado ninguna
a seis meses de cicatrizacin, con restauraciones completas.
De los cuarenta y dos implantes correlacin, como ha ocurrido en
seguido de la colocacin de la este caso. El tabaco, en efecto,
prtesis definitiva. Los implantes fracasados, hubo veinticuatro
fracasos tempranos y dieciocho se ha definido como un factor
se definieron como supervivientes de riesgo para el tratamiento
tardos. Ni la periodontitis,
si se mantenan en funcin en las con implantes1, no obstante,
ni el tabaco ni la longitud de
visitas de seguimiento. Los fracasos las superficies moderadamente
los implantes tuvo un efecto
tempranos o tardos se definieron rugosas, como TiOblast, usada en
significativo sobre la tasa de fracaso
respectivamente como aquellos este estudio, pueden brindar unas
(Figura 1). Se asoci con un mayor
ocurridos antes o despus de cargar
riesgo de fracaso el elevado nmero propiedades de osteointegracin
los implantes. El consumo de tabaco
de implantes por paciente (> 8 mejoradas, que contrarrestaran
se defini en el momento de la
implantes/paciente) y las cirugas de el efecto negativo del tabaco. La
ciruga como: bajo (1-10 cigarrillos/
elevacin de seno maxilar. causa de fracaso de los implantes
da), moderado (11-20 c/d) o elevado
(> 20 c/d). Los pacientes con Conclusiones es multifactorial, haciendo difcil
patologa activa periodontal fueron Este estudio a largo plazo su estudio. Para evaluar el
preguntados sobre si haban tenido comprende 980 implantes con una comportamiento a largo plazo de los
historia previa de enfermedad tasa de supervivencia acumulada implantes dentales, se requieren
periodontal (s/no). Tambin se del 96,2% a los cinco aos. De todos estudios controlados prospectivos
registraron la longitud de los los implantes (catorce aos de para evaluar los factores de
implantes (agrupadas en 8-9, 11 y seguimiento), un 2,5% fracasaron confusin en combinacin con las
13-19 mm), el dimetro (agrupados de forma temprana y un 1,8% nuevas tecnologas de superficie de
en 3,5 o 4,0-5,0 mm), el nmero de de forma tarda. Estos nmeros implantes.

Publicado en: International Journal Oral Maxillofacial Implants 2010; 25(3): 613-619
109
110
PUBLICIDAD
Colaborador estratgico platino de SEPA

ARTCULO CIENTFICO DE INTERS empresarial

METARREVISIN DE LA EFICACIA DE LOS


MEDIOS DE REMOCIN MECNICA DE
PLACA EN EL CONTROL DE LA GINGIVITIS.
Cinco estudios sobre la evaluacin Y todo ello, con resultados
REFERENCIA BIBLIOGRFICA de la eficacia de cepillos manuales y concluyentes en cuanto a la
elctricos. Tres publicaciones sobre seguridad de estos cepillos, dado
Van der Weijden FA, Slot DE. Efficacy of
homecare regimens for mechanical evaluacin de la seguridad de los que no se encontr evidencia de
plaque removal in managing gingivitis cepillos. Y un estudio de evaluacin ningn tipo que hiciera sospechar
-a meta review- Journal Clinical
Periodontology 2015; 42. (Suppl. 16): de la contaminacin de los cepillos. mayor dao a los tejidos blandos
S77S91. doi: 10.1111/jcpe.12359 o duros con el uso de cepillos
Discusin elctricos. La literatura cientfica
Los autores concluyen que el analizada expone que la presin
cepillado mecnico es un medio ejercida con un cepillo manual es,
Introduccin
efectivo en la reduccin de los aproximadamente, 1N superior a
Este trabajo de revisin sistemtica
ndices de placa. Con respecto a aquella realizada con un cepillo
trata de evaluar, basndose en la
los ndices gingivales, los cepillos elctrico. Y aunque es necesaria
evidencia publicada, la eficacia
elctricos demuestran una cierta presin para poder realizar
y seguridad de los mtodos de
mayor eficacia que los cepillos una remocin de placa de manera
cepillado mecnico diario en la
manuales. De media, los cepillos efectiva, a partir de 4N de presin la
remocin de placa y control de la
elctricos consiguen un 46% ms eficacia del cepillado se ve reducida
gingivitis en adultos.
de reduccin de placa, con un y el dao aumenta.
rango de mayor eficacia entre 35
Material y mtodo
y 67%, dependiendo del ndice Conclusin
Se realizaron bsquedas
de placa inicial. Y teniendo en Existe evidencia de que los
bibliogrficas en Pubmed-Medline,
cuenta las diferentes tecnologas cepillos elctricos representan una
Cochrane Library y ADA Center herramienta ms eficaz en el control
que presentan los cepillos, el
for Evidence Based Dentistry. Se de placa y reduccin de gingivitis
anlisis de la literatura revela
incluyeron publicaciones hasta que los manuales, a corto y largo
que la mayor parte de la evidencia
agosto de 2014 y se seleccionaron cientfica disponible demuestra que plazo. La tecnologa oscilante-
estudios cuyos parmetros de la tecnologa oscilante-rotacional- rotacional es la nica tecnologa
estudio incluyeran ndice de placa, pulstil ofrece mayor eficacia que que ha demostrado de manera
gingival y registros de seguridad, aquellos cepillos con movimiento consistente ser superior al cepillado
como factores relevantes a tener lateral exclusivamente. De igual manual.
en cuenta al valorar la eficacia del forma, los cepillos recargables Existe evidencia que demuestra
cepillado. Igualmente se tuvieron ofrecen una limpieza ms eficaz que que los cepillos con tecnologa
en cuenta posibles sesgos y se los que funcionan con pilas. oscilante-rotacional no suponen
clasificaron en funcin del nivel de Dentro de los trabajos revisados un riesgo mayor para los tejidos
evidencia en este artculo destacan dos blandos que los cepillos manuales.
revisiones Cochrane. En 2010,
Resultados Deacon y cols. destacaron la
El trabajo presenta los datos y evidencia de que los cepillos con
las conclusiones de los estudios tecnologa oscilante-rotacional
seleccionados. De los 176 estudios ofrecan mejores resultados en el
analizados se escogieron diez control de placa y gingivitis que
revisiones sistemticas, distribuidas aquellos con movimiento de lado a
segn el tipo de estudio, en cuatro lado en el corto plazo. Y en 2014,
grupos. Un estudio de evaluacin Yaacob y cols. confirmaron con su
del efecto de las instrucciones de anlisis que esta mejora se daba
higiene oral con cepillo en el control tanto en el corto como en el largo
de los ndices de placa y gingivales. plazo.

111
112
PUBLICIDAD
Colaborador estratgico oro de SEPA

ARTCULO CIENTFICO DE INTERS empresarial

VALORACIN MICROBIOLGICA DE LA INTERFASE


IMPLANTE-PILAR EN DIFERENTES CONEXIONES
DESPUS DE 5 AOS DE CARGA FUNCIONAL.
CANULLO L., PEARROCHA OLTRA D., SOLDINI C., MAZZOCCO F.,
PEARROCHA DIAGO M., COVANI U.

porcentaje de los sitios positivos y para la Treponema denticola en


REFERENCIA BIBLIOGRFICA la carga bacteriana absoluta. Se el anlisis de la carga bacteriana en
han valorado las relaciones de las la parte interna de la conexin. Los
Clinical Oral Implantology, 2015; 26:426- variables de respuesta con el tipo grupos experimentales 1 y 2 han
434 doi: 10.1111/clr.12383
de conexin y el sitio de muestreo a producido valores ms bajos para
travs de ecuaciones de estimacin las bacterias del Orange Complex
generalizadas. y slo para Peptostreptococos
Objetivo
micros las diferencias eran
Valorar la microflora bacteriana
Resultados significativas. Los grupos test 2 y
presente en el interior de la
Respecto al anlisis de positividad 3 tenan cargas bacterianas totales
conexin del implante y en el
de las bacterias en el surco notablemente ms bajas en el
fluido del surco periimplantario
periimplantario, no se han surco periimplantario y en la parte
para cuatro sistemas diferentes de
observado diferencias significativas. interna de la conexin.
implantes despus de cinco aos de
Analizando la parte interna de
carga.
la conexin, ningn diseo de la Conclusiones
conexin ha resultado ser capaz de Los resultados sugieren que
Materiales y mtodos
prevenir prdidas microbiolgicas todas las conexiones analizadas
Para este estudio transversal han
a travs del micro hueco implante- estaban contaminadas despus de
participado cuarenta pacientes
pilar. El grupo test 3 ha mostrado cinco aos de carga funcional. Sin
tratados con puentes cementados de
los valores medios ms bajos para embargo, el diseo de la conexin
metal-cermica sujetos por al menos
las bacterias del Red Complex y el podra influir en los niveles de
dos implantes sanos cargados
grupo test los valores ms altos, actividad bacteriana cualitativa y
de manera funcional durante
aunque las diferencias no eran cuantitativamente, en particular
cinco aos. Se han estudiado
significativas. La significatividad en el interior de la conexin del
cuatro conexiones implante-pilar
estadstica se ha obtenido solamente implante.
diferentes: hexgono externo (grupo
control), doble hexgono interno
(grupo test 1), hexgono interno
con collar externo (grupo test 2)
y conexin cnica (grupo test 3).
Se han tomado muestras para los
anlisis microbiolgicos de tres
puntos: surcos periimplantarios,
interior de las conexiones y
superficie de los pilares y, como
control, surcos gingivales de los
dientes adyacentes. Se ha realizado
la PCR cuantitativa en tiempo
real para la cuenta bacteriana
total y para diez tipologas de
microorganismos: Aggregatibacter
actinomycetemcomitans,
Porphyromonas gingivalis,
Tannerella forsythensis,
Treponema denticola, Prevotella
intermedia, Peptostreptococcus
micros, Fusobacterium nucleatum,
Campylobacter rectus, Eikenella
corrodens y Candida albicans.
Las variables de respuesta eran el

113
114
PUBLICIDAD
PUBLICIDAD

115
116
PUBLICIDAD
Colaborador estratgico oro de SEPA

ARTCULO CIENTFICO DE INTERS empresarial

REVISIN COCHRANE: DENTFRICOS CON


TRICLOSN/COPOLMERO CONSIGUEN UN
CONTROL A LARGO PLAZO DE LA PLACA Y LA GINGIVITIS.
Los criterios de valoracin
1. 2013 Riley P, Lamont T: Triclosan/
copolymer containing toothpastes principales fueron parmetros
for oral health. Cochrane Database relacionados con la placa y
of Systematic Reviews 2013, Issue la gingivitis. Se realizaron
12. Art. No.: CD010514. DOI:
10.1002/14651858.CD010514.pub2 metaanlisis sobre:
ndice de placa de Quigley-
Hein (veinte estudios), ndice
Introduccin de intensidad de placa (trece
La Cochrane, es una organizacin estudios), ndice de placa de Loe- Resultados
internacional que promueve la toma Silness (dos estudios). En comparacin con un dentfrico
de decisiones sanitarias basadas ndice gingival de Le-Silness fluorado convencional, los
en datos cientficos mediante (veinte estudios), ndice de dentfricos con triclosn/copolmero
la elaboracin de revisiones intensidad de la gingivitis como Colgate Total consiguen:
sistemticas independientes, (quince estudios). una reduccin de 22% en los
relevantes y normalizadas. Esta Los criterios de valoracin ndices de placa y gingivitis
revisin se basa en un protocolo secundarios fueron parmetros
(representado en el grfico).
publicado anteriormente y relacionados con la periodontitis
(prdida de insercin dental: un una reduccin del 48% en
desarrollado conforme a las guas el sangrado de las encas
estudio), caries (DCPO/E: tres
metodolgicas normalizadas para (representado en el grfico).
estudios), clculos (ndice de
la preparacin y el mantenimiento clculos de Volpe-Manhold: dos una reduccin del 5% en caries
de Revisiones Cochrane de estudios) y efectos adversos (no nuevas en la corona.
Intervenciones. se notificaron efectos adversos en *p < 0,00001 frente al control.
veintidos estudios).
Objetivo
Procedimiento Discusin
Esta Revisin Cochrane tiene por
1. Bsqueda en bases de datos Esta revisin de Cochrane que
objetivo revisar la bibliografa
existente de los dentfricos con cientficos estandarizados incluye treinta estudios con 14.835
triclosn/copolmero (Colgate 2. Se realiz una revisin participantes confirma que el uso
Total) sobre su eficacia y minuciosa de 535 referencias a largo plazo de un dentfrico con
bibliogrficas frente a los triclosn/copolmero consigue
seguridad a largo plazo en el control
criterios de inclusin de esta una mayor reduccin de la placa
de la placa y la gingivitis.
revisin:
y la gingivitis, e incluso una
Mtodos ensayos aleatorizados y
controlados con una duracin reduccin adicional de las caries,
PRODUCTOS EN INVESTIGACIN: en comparacin con un dentfrico
mnima de seis meses.
Dentfrico evaluado: dentfrico fluorado convencional. Adems, en
estudios de grupos cruzados
fluorado (en veintisis estudios: con perodos de lavado estos estudios no se observ ningn
1100 ppm de flor en forma de suficientes acontecimiento adverso. Esto
fluoruro sdico) que contiene un estudios con o sin profilaxis indica que el dentfrico Colgate
0,3% de triclosn y un 2,0% de basal, pero con el mismo Total es seguro para su empleo
copolmero de ter de vinilmetilo tratamiento en el momento
a largo plazo y tiene unos efectos
y anhdrido maleico (copolmero basal.
de PVM/MA) (Colgate-Palmolive Se excluyeron: Todos los beneficios demostrados en la salud
Company, New York, NY). estudios con intervenciones bucal.
Dentfrico de control: dentfrico conjuntas (incluida periodontitis en
el momento basal), sin ningn grupo Conclusin
fluorado (en veinticuatro estudios:
con slo flor o intervenciones con Los dentfricos con triclosn/
1100 ppm de flor en forma de
riesgo de lavado de ingredientes copolmero son una solucin
fluoruro sdico) sin triclosn ni
activos. cientficamente demostrada
copolmero de PVM/MA.
3. En la revisin se incluyeron para la higiene bucal diaria. En
En total, se incluyeron 14.835
treinta estudios con niveles comparacin con un dentfrico
participantes en esta revisin. Se
diferentes y conocidos de sesgo. fluorado convencional, el cepillado
realizaron dos estudios con nios (la 4. Los estudios con criterios de
media de edad fue de 12,7 aos). Se con el dentfrico Colgate Total
valoracin similares (placa,
realizaron veintiocho estudios con gingivitis, periodontitis, caries consigue una mayor reduccin de
participantes entre 18 y 81 aos (la y clculos) se combinaron en la placa, la gingivitis y las caries y
media de edad vari entre 21,5 y 59 metaanlisis utilizando la tiene efectos beneficiosos seguros y
aos). metodologa normalizada. duraderos en la salud bucal.

Se puede obtener ms informacin de este producto en: www.colgateprofesional.es


117
TRATAMIENTO INTERDISCIPLINAR Periodoncia Clnica Conclusiones
EN EL PACIENTE PERIODONTAL

TRATAMIENTO INTERDISCIPLINAR
EN EL PACIENTE PERIODONTAL
JOS NART, DIRECTOR INVITADO DE PERIODONCIA CLNICA N 5.

La altsima prevalencia de las enfermedades Rehabilitacion implantosoportada en pacientes periodontales. Una


periodontales en la poblacin mundial y planificacin pensando en el futuro. (Enrile y Buitrago. 2016).
concretamente en la sociedad espaola, junto con En la planificacin teraputica del paciente periodontal, el
el aumento creciente de una exigente demanda objetivo primario debe centrarse en mantener los dientes
esttica por parte de nuestros pacientes, hacen de mediante un adecuado tratamiento periodontal para as posponer
este 5 nmero de Periodoncia Clnica una lectura su reposicin con implantes dentales (Lundgren y cols. 2008).
obligada por sus excelentes artculos relacionando, la periodoncia En el caso de rehabilitar con implantes este tipo de pacientes,
con la ortodoncia, prtesis y endodoncia. No slo destaca la ser requisito imprescindible conseguir de forma previa la salud
interdisciplinaridad de los artculos, sino tambin el objetivo periodontal e informarle del riesgo aumentado de complicaciones
cumplido de mantener sanos a largo plazo dientes afectados biolgicas que supone esta condicin as como el hecho de fumar
periodontalmente con una excelente esttica. Adems quiero o no llevar un buen control de placa. As mismo ser necesario
enfatizar el mensaje consistente de los autores de los artculos incluir al paciente en un programa de Soporte para mejorar el
en cuanto a la importancia del mantenimiento periodontal y su pronstico a largo plazo.
relacin directa con el xito del tratamiento a largo plazo.
Mantenimiento periodontal en el paciente interdisciplinar. A
Hemos aprendido tcnicas quirrgicas y protsicas modernas,
propsito de un caso. Resultados a largo plazo. (Manresa 2016).
as como nuevos protocolos de tratamiento. Destacamos a
Recientemente, una revisin sistemtica y metaanlisis llevada a
continuacin los referentes a cada artculo:
cabo por Lee y cols. (2015) concluye que el cumplimiento regular
Adhesin en el paciente periodontal. Posibilidades de la adhesin de los pacientes durante el mantenimiento periodontal (MP) puede
en un entorno no favorable. (Gurrea y cols. 2016). reducir el riesgo de prdida de dientes. En este contexto, el caso
Las restauraciones adhesivas en pacientes periodontales son un clnico que aqu se presenta est en la lnea de la relacin causal
tratamiento predecible y que puede mejorar las secuelas estticas entre un alto cumplimento del paciente con el programa de MP y
de la enfermedad. Adems, la preservacin de estructura dental una adecuada estabilidad de los parmetros clnicos periodontales
en un paciente que ya ha sufrido la prdida parcial del tejido de y consecuentemente tambin de los parmetros funcin y esttica,
soporte se convierte en un factor importante a la hora de mantener tras nueve aos de seguimiento.
los dientes en el largo plazo.
Un nuevo protocolo para el tratamiento de las lesiones
Un profundo conocimiento del sustrato donde vamos a adherir
endoperiodontales. A propsito de dos casos clnicos. (De Tapia y
las restauraciones y de los materiales nos permitir obtener
cols. 2016).
resultados estables a medio y largo plazo.
La secuencia de tratamiento utilizada en los casos descritos
Manejo del exceso de exposicin gingival. A propsito de un caso. en la que realizamos la terapia reconstructiva periodontal
(Nart y cols. 2016). inmediatamente tras la endodoncia es una buena alternativa
El tratamiento interdisciplinar consigue nivelacin ortodntica para el tratamiento de las lesiones periodontales primarias con
con intrusin, alargamiento de corona y rehabilitacin protsica, afectacin endodntica secundaria, evitando de esta manera los
que se refleja en una mejora en la esttica y funcin del paciente riesgos de recontaminacin endodntica que conlleva la espera
respetando la biologa. tradicional de seis meses tras el tratamiento endodntico.
Intrusin de molar sobrerupcionado mediante una modificacin Manejo ortodntico de dientes periodontalmente comprometidos
de la tcnica de corticotoma y anclaje esqueltico ortodntico. (Rasperini y cols. 2016).
(Santos y cols. 2016). Muchos pacientes afectados por enfermedad periodontal que
Con el anclaje seo, en forma de microtornillos o miniplacas y con necesitan rehabilitacin dental completa se benefician del
la ayuda de las corticotomas la intrusion dental parece predecible. tratamiento interdisciplinario orto-perio. El tratamiento no
El lmite del movimiento dentario y la velocidad con que se quirrgico, quirrgico y tratamiento periodontal regenerativo
produce es mayor. Adems, minimiza los riesgos biolgicos como la pueden combinarse con xito con el tratamiento de ortodoncia
reabsorcin apical y de recesiones, dehiscencias y fenestraciones. proporcionando un aumento de la salud periodontal, esttica
Desde la perspectiva de la tcnica quirrgica, el uso de las dental y del pronstico a largo plazo.
tcnicas de corticotomas menos invasivas es ms confortable para
el paciente y ms sencillo y menos agresivo para el periodoncista.

periodonciaclnica
118
PUBLICIDAD
S E P A C O L A B O R A D O R E S E S T R A T G I C O S P L A T I N O 2 0 1 6

S E P A C O L A B O R A D O R E S E S T R A T G I C O S O R O 2 0 1 6