Está en la página 1de 190

COMIT CIENTFICO

Dr. Jaime Gllego Culler


Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona
Dr. Pablo Irimia Sieira
Clnica Universidad de Navarra. Pamplona
Dr. Jaume Roquer Gonzlez
Hospital del Mar. Barcelona
Dr. Javier Tejada Garca
Hospital Universitario de Len. Len
Ttulo original: II Concurso de casos clnicos de Unidades de Ictus para residentes de Neurologa 2013
2014, Luzn 5.

ISBN: 978-84-7989-807-6

Realizado por:
Luzn 5, S. A. de Ediciones
Pasaje de la Virgen de la Alegra, 14
28027 Madrid
e-mail: luzan@luzan5.es
http://www.luzan5.es

Los contenidos expresados en cada uno de los casos reflejan la opinin de los autores de cada uno de ellos. En ningn caso los miembros
del comit cientfico, la editorial, ni el patrocinador de la obra, han de compartir necesariamente el contenido de cada uno de los captulos,
debindose remitir el lector a la bibliografa original o a los autores en caso de precisar informacin adicional sobre lo publicado.

Los titulares del se oponen expresamente a cualquier utilizacin del contenido de esta publicacin sin su expresa autorizacin, lo que incluye
la reproduccin, modificacin, registro, copia, explotacin, distribucin, comunicacin pblica, transformacin, transmisin, envo, reutilizacin,
publicacin, tratamiento o cualquier otra utilizacin total o parcial en cualquier modo, medio o formato de esta publicacin. La infraccin de los
derechos mencionados puede ser constitutiva de delito contra la propiedad intelectual (artculos 270 y siguientes del Cdigo Penal).
Prlogo
Hoy en da es incuestionable que, adems del grado de conocimiento del ictus, el proceso asistencial al ictus ha
experimentado una mejora extraordinaria tras la implantacin de las Unidades de Ictus (UI) y las terapias de re-
perfusin. A pesar de ello, queda todava un largo camino por recorrer para lograr una asistencia a los pacientes
con ictus agudo sin las todava grandes diferencias que se observan en nuestro pas.

Al analizar el trabajo contenido en todos y cada uno de los casos clnicos de este libro queremos destacar el inte-
rs, la originalidad, la calidad y el rigor cientfico de los residentes de Neurologa en el diagnstico y tratamiento
de la enfermedad cerebrovascular, manifestacin de su formacin y trabajo docente en equipo, al mismo tiempo
que reflejo del nivel asistencial de las diferentes Unidades de Ictus de nuestro pas. La finalidad ha sido que los
residentes puedan exponer los casos clnicos que por su dificultad diagnstica o teraputica constituyen en s
mismos un aprendizaje de la prctica clnica diaria y de la manera de abordar la enfermedad cerebrovascular.

Constituye una verdadera satisfaccin para este comit poder presentar el II Concurso de casos clnicos de Uni-
dades de Ictus para residentes de Neurologa. No sin antes expresar la dificultad que ha supuesto la seleccin
de los casos clnicos premiados por el alto nivel didctico y cientfico de todos ellos. El comit cientfico se ha
enfrentado a una labor muy difcil para seleccionar primero los finalistas y posteriormente los tres ganadores.
Por ello, nuestro agradecimiento en primer lugar a todos los residentes que han participado en la elaboracin
de este libro y a todos los neurlogos de las diferentes Unidades de Ictus y hospitales que han colaborado
estrechamente para plasmar de forma original y didctica cada caso clnico. Su estudio constituye una lectura
gil, interesante y amena para poder aprender de cada uno de ellos y que se complementa con una bibliografa
actualizada y correctamente elegida.

El inters suscitado ha sido extraordinario, al igual que su presentacin en la pasada reunin de la Sociedad
Espaola de Neurologa.

Queremos agradecer la generosidad y ayuda desinteresada del laboratorio Bayer, sin la cual no hubiera sido
posible, para que esta iniciativa docente del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la
Sociedad Espaola de Neurologa se vaya consolidando. Tambin deseamos expresar nuestra gratitud a la
empresa Luzn 5, S. A., por su entusiasmo y magnfica labor editorial.

Comit cientfico

-3-
Premio especial proveniente de FA
Cuando una trombectoma no es suficiente
Virginia Delgado Gil, Jos Antonio Snchez Garca, Teresa Muoz Ruiz, Csar Martnez Toms
Supervisor: Rafael Bustamante Toledo
Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga

Ganadores
1.er PREMIO
Sndrome por mbolos de colesterol en un paciente con ictus isqumico tratado
con fibrinlisis endovenosa, trombectoma de rescate y anticoagulacin
Laura Abraira del Fresno, Ane Miren Crespo Cuevas, Nicolau Guanyabens Busc, Edwin Meja
Supervisor: Elena Lpez-Cancio Martnez
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona

2.o PREMIO
Tratamiento combinado con fibrinolticos y heparina no fraccionada en el infarto
paramediano pontino
Cristina Trevio Peinado, Noelia Barriobero Alonso, Ane Mnguez Olaondo, Ariadna Fontes Villalba
Supervisor: Eduardo Martnez Vila
Clnica Universitaria de Navarra. Pamplona

3.er PREMIO
Golpe al corazn y al cerebro
Inmaculada Redondo Peas, Jos Antonio Fermn Marrero, Irene Bragado Trigo, Beatriz Yerga Lorenzana
Supervisor: Juan Carlos Portilla Cuenca
Hospital San Pedro de Alcntara. Cceres

Finalistas
Focalidad neurolgica en paciente con bioprtesis mitral y fibrilacin auricular valvular
Ander Olaskoaga Caballer, Idoya Rubio Baines, Marina Iridoy Zulet, Javier Snchez Ruiz de Gordoa
Supervisor: Sergio Mayor Gmez
Hospital de Navarra. Pamplona.

Presentacin inusual de un sndrome de alarma lacunar


Moiss Len Ruiz, Luca Llorente Ayuso, Carla Sonsire. Abdelnour Ruiz, Mara Molina Snchez
Supervisor: Alberto Villarejo Galende
Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid

-4-
ndice

Tres tipos de infartos hemodinmicos y shock sptico 11


Plaquetopenia e ictus isqumico 13
Patologa cerebrovascular compleja en un paciente con endocarditis bacteriana por
Enterococcus faecalis 15
FI NALI
STA
Presentacin inusual de un sndrome de alarma lacunar 17
Epigastralgia e inestabilidad: cronologa del doble infarto 20
Ictus isqumico secundario a estado protrombtico en un sndrome nefrtico 22
1 er

IO
Sndrome por mbolos de colesterol en un paciente con ictus isqumico tratado
PREM
con fibrinlisis endovenosa, trombectoma de rescate y anticoagulacin 25
Nos prometieron que los sueos podran volverse realidad. Pero se les olvid
mencionar que las pesadillas tambin son sueos. scar Wilde 27
En la mente, la aurcula tambin est presente 29
Ateromatosis intracraneal sintomtica pese al tratamiento mdico agresivo...
y ahora qu hacemos? 31
2
IO
Tratamiento combinado con fibrinolticos y heparina no fraccionada en el infarto
PREM
paramediano pontino 33
Abrazos peligrosos 35
Lesiones cerebrales isqumicas evanescentes como manifestacin clnica
de la policitemia vera 37
Cuando vivir sin orejuela izquierda se convierte en la solucin 39
Del ictus a las enfermedades importadas 41
Pendiente de un hilo 43
Afasia en una paciente diestra 45
Sndrome de Wallenberg incompleto por diseccin de la arteria vertebral izquierda 47
Cuando el cdigo ictus se complica: ictus isqumico agudo por trombosis
de una dolicoectasia vertebrobasilar 49
Anticoagular o no anticoagular: esa es la cuestin 51
Mujer con trombos que migran 53
Infarto cerebeloso agudo en relacin con diseccin de la arteria vertebral izquierda 55
Hipodisfibrinogenemia como causa inhabitual de ictus isqumico 57
Hemorragia subaracnoidea precipitada por una causa inhabitual 59
Fibrinlisis intravenosa en un ictus isqumico de etiologa cardioemblica
por un mixoma auricular 61
Nunca subestimes una ateromatosis carotdea 63
Infarto cerebral agudo sin alteracin en los mapas de perfusin 65

-5-
Presentacin de un caso ictus-like tratado en una Unidad de Ictus 67
Foramen oval permeable e ictus criptognico: cmo seleccionar mejor a los pacientes? 69

FI NALI
STA
Focalidad neurolgica en una paciente con bioprtesis mitral
y fibrilacin auricular valvular 71
Es comer pescado otro factor de riesgo vascular? 73
Hemorragia cerebral: la necesidad de ampliar el estudio 75
Sntomas de hipoglucemia y clnica tpicamente neuropsiquitrica como nica
manifestacin de un ictus talmico bilateral 77
Varn de 62 aos con disfona y disfagia bruscas 79
Ictus: ms all del tratamiento mdico 81
Hemorragia cerebral postembolizacin por coil 83
Ataque isqumico transitorio con hallazgos relevantes en el estudio neurosonolgico:
el que avisa no es traidor 85
Ictus tipo infarto cerebral de etiologa cardioemblica con clnica de afasia motora
en una paciente joven con miocardiopata dilatada 87
Mujer joven con ictus isqumico por una fuente cardioemblica infrecuente 89
Un intruso en las venas 91
Infartos cerebrales en una mujer joven con febrcula 93
Ictus agudo secundario a enfermedad infecciosa crnica 95
La paradoja de la embolia 97
Cromosopatas y riesgo cerebrovascular. Sndrome de Down 99
Importancia de la bsqueda de la fibrilacin auricular en pacientes que han padecido
un infarto cerebral de origen indeterminado 101
Cefalea sbita y hemiparesia en un varn joven 103
El huevo o la gallina? 105
Trombectoma mecnica de la arteria basilar 107
Una causa poco frecuente y potencialmente curable de ictus en un paciente joven 109
Displasia fibromuscular de las arterias cartidas internas e infeccin asintomtica
por Chlamydia pneumoniae: una combinacin poco comn como causa
de ictus isqumico por diseccin arterial espontnea en un varn adulto joven 111
Ictus isqumico con transformacin hemorrgica espontnea extensa y precoz 113
Ictus de repeticin por aterotrombosis artica 115
Trombectoma mecnica de rescate en un paciente joven con ictus isqumico
vertebrobasilar consecutivo 117
Aneurismas, estenosis e ictus 119
Tratamiento neurointervencionista en la trombosis de senos venosos cerebrales 121
Afasia en infarto de la arteria cerebral media derecha. La afasia cruzada 123
Tratamiento combinado mediante stent carotdeo y trombectoma mecnica
de la oclusin en tndem de la arteria cartida interna extra e intracraneal
en un ictus agudo 125

-6-
Sndrome de hiperperfusin: una cuestin de flujo 127
Actitud ante un foramen oval permeable acompaado de un aneurisma
del septo interauricular tras un ictus criptognico en una paciente joven 129
Por qu me mareo y veo doble? 131
Tratamiento endovascular de un aneurisma disecante serpentino que se
presenta como un ictus 133
La importancia del estudio etiolgico en el accidente isqumico transitorio:
revisin y descripcin de un caso infrecuente pero catastrfico 135
Ictus isqumico hemisfrico derecho por oclusin aterotrombtica de la arteria
cartida interna intracraneal 137
Migraa acompaada, pero por quin? 139
El desgraciado caso del hombre que tosi y nunca pudo volver a hablar 141
Diseccin carotdea progresiva del golfista 143
Infarto talmico paramediano bilateral sincrnico 145
Doctor, no puedo controlar mi brazo 147
El difcil diagnstico causal de un ictus aparentemente tpico 149
El contraste como desencadenante infrecuente de ictus 151
Fibrilacin auricular paroxstica: un enemigo escurridizo 153
Dao colateral: cuando iniciar la sedestacin tras un ictus no es una buena idea 155
Trastorno sensitivo transitorio en el brazo y en el hemiabdomen ipsilateral 157
Ictus isqumico criptognico en una paciente joven 159
Una intervencin neuroquirrgica complicada 161
3er
IO
Golpe al corazn y al cerebro 163
PREM

Ictus isqumico y embolia paradjica: es el foramen oval permeable un hallazgo


casual o el comienzo de un laborioso diagnstico? 165
Efectos adversos de una cena copiosa 167
Llegar a tiempo es clave 169
PREM IO
ESPECI
AL Cuando una trombectoma no es suficiente 171
Ictus isqumico agudo secundario a endocarditis bacteriana: una caja de Pandora 173
Vasoconstriccin cerebral reversible 175
Varn de 37 aos con enfermedad de Buerger y dficit neurolgico 177
Ictus isqumico en relacin con endocarditis infecciosa tras una valvuloplastia 179
Ictus tras hiperextensin cervical: fibrinolizamos a pesar de la sospecha de diseccin? 181
Intrusos silenciosos y peligrosos 183
Ictus de origen indeterminado en una paciente joven. Aneurisma del septo auricular:
con o sin foramen oval permanente? 185

-7-
Autores

Abdelnour Ruiz, C. Garca de las Cuevas, M. Martnez Velasco, E.


Abraira del Fresno, L. Garca Lax, N. Mateos Salas, T.
Abril Jaramillo, J. Garca Moreno, H. Mauri Fbregas, L.
Adarmes Gmez, A. D. Garca Santiago, R. Meja, E.
Aguado Puente, A. Garca-Cabo Fernndez, C. Miln Toms, .
Agero Rabes, P. I. Garns Snchez, C. M. Mnguez Olaondo, A.
Acua Rapn, I. Gimnez Martnez, J. M. Miano Guillamn, E.
lvarez Moreno, M. Giraldo Restrepo, N. Miranda Bacallado, Y.
Aparicio Martnez, C. Gmez Cibeira, E. Molina Snchez, M.
Arenaza Basterrechea, N. Gmez Gonzlez, A. Molina Segun, J.
Avelln Liao, H. Gonzlez Belmar, P. Monteagudo Gmez, M.
Aznar Gmez, P. Gonzlez Eizaguirre, A. Monteiro Matos, H.
Bez Martnez, E. M. Gonzlez Gmez, F. J. Moragues Benito, M. D.
Barriobero Alonso, N. Gonzlez Lpez, S. Morales Casado, M. I.
Bellosta Diago, E. Gonzlez Nafra, N. Muio Acua, E.
Beltrn Revollo, C. A. Gorriz Romero, D. Muoz Novillo, J.
Betancourt Gmez, L. Guanyabens Busc, N. Muoz Ruiz, T.
Blasco Hernanz, M. Guerrero Molina, M. P. Muoz Vega, P. J.
Boix Moreno, A. Guzmn Fernndez, M. A. Murillo Espejo, E.
Bragado Alba, D. Guzmn Martn, A. Navalpotro Gmez, I.
Bragado Trigo, I. Hernndez Martnez, J. J. Ochoa de Castro, A. I.
Bravo Gmez, J. J. Hernando Quintana, N. Olaskoaga Caballer, A.
Camacho Velsquez, J. L. Ibez Julia, M. J. Ortega Suero, G.
Camia Muiz, J. Idro Montes, J. L. Palazn Cabanes, B.
Crcamo Fonfra, A. Illn Gala, I. Palazn Garca, E.
Ceballos Ortiz, J. M. Imaz Aguayo, L. Pardias Barn, B.
Ceberino Muoz, D. J. Iridoy Zulet, M. Pedraza Hueso, M.
Cerd Fuertes, N. A. IvanovskiIvanovski, T. Prez lvarez, . I.
Constantino Silva, A. B. Jurez Belande, A. L. Prez Hernndez, A.
Crespo Araico, L. A. Lacampo Leiva, L. Prez Torre, P.
Crespo Burillo, J. A. Lara Lezama, L. B. Pinedo Brochado, A. C.
Crespo Cuevas, A. M. Lara Sanabria, O. Prieto Len, M.
De la Cruz Rodrguez, C. Layos Romero, A. Puig Pijoan, A.
De Torres Chacn, R. Len Ruiz, M. Pulido Valdeolivas, I.
Delgado Gil, V. Liao Snchez, T. Ramrez de Cartagena, A.
Dels Gmez, S. Llamas Osorio, Y. Ramos Rodrguez, D.
Daz Cuervo, I. Llorente Ayuso, L. Redondo Peas, I.
Daz de Tern Velasco, F. J. Lpez Cuevas, R. Reyes Bueno, J. A.
Domnguez Mayoral, A. M. Lpez Dequidt, I. A. Rigual Bobillo, R.
Domnguez Rubio, R. Lpez Fernndez, J. Rivero Sanz, E.
Domnguez Vivero, C. Lpez Garca, A. Rodrguez Castro, E.
Espinosa Oltra, T. Lpez Sarnago, P. Rodrguez Peguero, F. J.
Esteve Belloch, P. Lorente Gmez, L. Romaskevych Kryvulya, O.
Estvez Fraga, C. Lozano Ros, A. Romero Sevilla, R. M.
Fermn Marrero, J. A. Maez Mir, J. U. Rubio Baines, I.
Fernndez Menndez, S. Martn del Viejo, M. Ruisnchez Nieva, A.
Fernndez Valiente, M. Martnez Merino, L. Ruiz Lpez, M.
Fontes Villalba, A. Martnez Ramos, J. Ruiz Palomino, P.
Garca Azorn, D. Martnez Toms, C. Ruiz Piero, M.

-8-
Saavedra Pieiro, M. Snchez Ruiz de Gordoa, J. Torres San Narciso, E. M.
Sainz de la Maza Cantero, S. Sanz Monllor, A. Trevio Peinado, C.
Sanabria Sanchinel, A. A. Segundo Rodrguez, J. C. Valencia Guadalajara, M. C.
Snchez Garca, J. A. Solano Vila, B. Viedma Guiard, E.
Snchez Larsen, . Suller Mart, A. Vila Bedmar, S.
Snchez Lozano, P. Tejada Meza, H. Wicht Sard, A.
Snchez Ortuo, I. Tejera Martn, I. D. Yerga Lorenzana, B.

-9-
Supervisores
Alonso Torres, A. Garca Snchez, J. M. Muoz Arrondo, R.
Ars Luque, A. Garca Trujillo, L. Muoz Escudero, F.
Ayo Martn, . Gmez Beldarrain, M. Murie Fernndez, M.
Balboa Arregui, . Gonzlez Hernndez, A. Ois Santiago, . J.
Benavente Fernndez, L. Hernndez Hortelano, E. Ortega Casarrubios, M. .
Bravo Anguiano, Y. Herrera Isasi, M. Ortega Ortega, M. D.
Bustamante Toledo, R. Izquierdo Esteban, L. Pampliega Prez, A.
Cabeza lvarez, C. I. Larrosa Campo, D. Prez Lzaro, C.
Carrasco Garca de Len, S. Lpez Ferreiro, A. Portilla Cuenca, J. C.
Cortijo Garca, E. Lpez-Cancio Martnez, E. Ramrez Moreno, J. M.
De Felipe Mimbrera, A. Luna Rodrguez, A. Redondo Robles, L.
De la Torre Laviana, J. Marn Marn, J. Ruiz Ares, G.
Daz Navarro, R. M. Marta Moreno, E. Simal Hernndez, P.
Egido Herrero, J. A. Mart Martnez, S. Tejero Juste, C.
Fernndez Daz, E. M. Martnez Vila, E. Tembl Ferrairo, J. I.
Fernndez Daz, E. Masjun Vallejo, J. Torres Rodrguez, M. J.
Fuentes Gimeno, B. Matute Lozano, M. C. Trejo Gabriel y Galn, J. M.
Fuentes Ramrez, F. A. Mayor Gmez, S. Velzquez Benito, A.
Gamero Garca, M. . Medina Rodrguez, A. Villarejo Galende, A.
Garca Barragn, N. Moniche lvarez, F. Viteri Torres, C.
Garca Garca, J. Morales Ortiz, A. Vives Pastor, B.
Garca Medina, A. Morn Martn, M. Zamarbide Capdepn, I.
Garca Pastor, A. Mulero Carrillo, P.

- 10 -
Tres tipos de infartos
hemodinmicos y shock
sptico
N. Arenaza Basterrechea, I. Acua Rapn, P. Lpez Sarnago, B. Solano Vila
Supervisin:
J. M. Trejo Gabriel y Galn Servicio de Neurologa
Jefe de Servicio Complejo Asistencial de Burgos. Burgos

CASO CLNICO da, parlisis facial central derecha grave, claudicacin en


maniobra de Barr del miembro superior derecho y par-
Anamnesis lisis completa del miembro inferior derecho, hemihipoes-
Mujer de 68 aos de edad con antecedentes personales tesia tctil del hemicuerpo derecho, reflejos conservados
de hipertensin arterial y epilepsia focal con crisis epilpti- y simtricos, reflejo cutneo plantar extensor derecho, no
cas parciales complejas, en tratamiento con inhibidores de dismetra. Puntuacin en la Escala de Ictus del National
la enzima de conversin de la angiotensina y carbamazepi- Institute of Health (NIHSS): 10.
na. Presenta historia de diarrea de ms de 20 das de evolu-
cin, sin fiebre, acompaada de vmitos e intolerancia oral Pruebas complementarias
durante los ltimos das previos al ingreso. Es trasladada Dplex de troncos supraarticos y tomografa com-
al Servicio de Urgencias por el 112 desde su domicilio por putarizada (TC): normal.
sncope con hipotensin y posterior recuperacin del nivel Angio-RM: sin lesiones arteriales estenosantes intra
de consciencia con evidencia de disartria, desviacin de la o extracraneales.
comisura bucal y debilidad de las extremidades derechas. Resonancia magntica (RM): infarto en el territorio
En Urgencias se inicia tratamiento con fluidoterapia y an- de la arteria cerebral anterior izquierda y mltiples
tiepilpticos, realizndose una tomografa computarizada lesiones isqumicas bilaterales y simtricas en el te-
craneal, en la que no se observan lesiones agudas, y una rritorio frontera superficial de la arteria cerebral me-
tomografa computarizada torcica y abdominal con con- dia con la anterior y posterior izquierda, en la fron-
traste (por la persistencia de la hipotensin arterial) que tera del territorio superficial y profundo de la arteria
descarta patologa de aorta y complicaciones abdominales. cerebral media derecha y de las arterias cerebelosas
Se descarta hipoglucemia. La paciente ingresa a cargo de posteroinferiores (figs. 1 y 2).
Medicina Intensiva al cumplir criterios de sepsis, precisan- Ecocardiograma transtorcico: sin signos de endo-
do frmacos vasoactivos para mantener las tensiones arte- carditis ni cardiopata emblica.
riales (shock sptico). Ante la sospecha de foco infeccioso Holter cardiaco: normal. No arritmias.
abdominal se inicia antibioterapia emprica con previa toma
de cultivos. Debido a la persistencia de la focalidad neu- Diagnstico
rolgica, se realizan un electroencefalograma que descarta Infartos cerebrales mltiples y simtricos en los terri-
un status epilptico, una nueva tomografa computarizada torios frontera en relacin con hipoperfusin por shock.
craneal, en la que no se observa un infarto cerebral, una Infarto de la arteria cerebral anterior izquierda.
puncin lumbar normal, que hace improbable una encefa- Tratamiento
litis, y una analtica de sangre normal. Ante la ausencia de Control de la tensin arterial, antiagregacin y reha-
hallazgos en estas pruebas y la estabilidad hemodinmica, bilitacin.
la paciente es trasladada a la Unidad de Ictus para su moni-
torizacin y completar estudio. Evolucin
Inicia tratamiento rehabilitador con balance motor
Examen fsico 2/5 del miembro inferior derecho al alta.
Tensin arterial 150/60 mmHg, frecuencia cardiaca
80 lpm, saturacin de O2 98%. Afebril. Exploracin ge- DISCUSIN
neral normal.
Exploracin neurolgica: consciente, orientada en los El ictus isqumico hemodinmico constituye el 10%
tres espacios, no alteracin del lenguaje, disartria severa, de los infartos cerebrales1. Se denomina tambin infarto
campimetra por confrontacin normal, mirada conjuga- del territorio frontera, de la zona limtrofe o de la ltima

- 11 -
II CONCURSO DE CASOS CLNICOS
DE UNIDADES DE ICTUS PARA RESIDENTES DE NEUROLOGA 2014

pradera, distinguindose territorio frontera superficial (en


el lmite del territorio cortical de la arteria cerebral media
con la cerebral anterior o posterior) y profundo (entre los
territorios cortical y profundo de dichas arterias o de las
arterias cerebelosas). Aunque no siempre est presen-
te, es habitual encontrar una lesin ateromatosa arterial
extra o intracraneal sumada a la hipotensin sistmica.
De hecho, en el 80% de los casos existe una estenosis
importante de la arteria cartida interna ipsilateral2. En
algunos casos, el mecanismo puede ser la coexistencia
de hipoperfusin y embolias arterio-arteriales3, por el ha-
llazgo de mbolos de colesterol en las ramas distales. El
diagnstico etiolgico adquiere una relevancia especial
con el fin de evitar la progresin o la recidiva. En este
sentido, se realiza un estudio vascular completo para
detectar posibles lesiones estenosantes hemodinmica-
mente significativas tratables. Por orden de frecuencia de
presentacin, las lesiones por mecanismo hemodinmi-
co se localizan en el lmite entre los territorios corticales
de las arterias de la circulacin anterior, entre el territorio
superficial y profundo de cada una de estas arterias y
entre el territorio superficial y profundo de las arterias ce-
rebelosas. El caso actual present los tres tipos sin lesin
arterial estenosante.
Figura 1. Infartos hemodinmicos en el territorio cortical
superficial y cerebeloso profundo. BIBLIOGRAFA
1. Chaves J, Silver B, Schlaug G, Dashe J, Caplan LR, Warach
S. Diffusion and perfusion-weighted MRI patterns in bor-
derzone infarcts. Stroke. 2000; 31: 1090-6.
2. Gandolfo C, Del Sette M, Finochi C, Calautti C, Loeb C.
Internal borderzone infarction in patients with ischemic
stroke. Cerebrovasc Dis. 1997; 8: 255-8.
3. Caplan LR, Wong KS, Gao S, Henneria MG. Is hypoperfu-
sion an important causa of stroke? If so, how? Cerebro-
vasc Dis. 2006; 21: 145-53.

Figura 2. Infarto hemodinmico en el territorio superficial-


profundo de la arteria cerebal media derecha.

- 12 -
Plaquetopenia e ictus
isqumico
I. Illn Gala, F. J. Daz de Tern Velasco, I. Pulido Valdeolivas,
A. Ramrez de Cartagena
Supervisin:
B. Fuentes Gimeno Servicio de Neurologa y Neurofisiologa
Facultativo Especialista de rea Hospital Universitario La Paz. Madrid

CASO CLNICO Pruebas complementarias


Laboratorio: hemoglobina 10,3 g/dl, plaquetas
Anamnesis
31.000/mm3 (segunda determinacin 36.000/
Mujer de 64 aos que es trada al Servicio de Urgen-
mm3). Lactato deshidrogenasa 525 UI/l (< 200 UI/l),
cias por debilidad en el hemicuerpo izquierdo y asimetra
con resto de bioqumica y coagulacin normales.
facial. Negaba factores de riesgo vascular o hbitos txi-
Frotis sanguneo urgente: esquistocitos y anisocito-
cos y estaba diagnosticada de hipotiroidismo y sndro-
sis.
me depresivo en tratamiento con levotiroxina 75 mg y
Test de Coombs directo negativo.
fluoxetina 20 mg, respectivamente. La paciente era dies-
Proteasa de escisin del factor de von Willebrand
tra e independiente para las actividades de la vida diaria.
(ADAMTS-13) < 10.
Haba trabajado como ama de casa y no tena antece-
Electrocardiograma, placa de torax, Doppler-TC y Do-
dentes familiares de inters.
ppler color de cartidas y AV sin alteraciones.
El da del ingreso, tras haberse despertado asintom-
Tomografa computarizada (TC) cerebral: infarto la-
tica, sobre las nueve y media de la maana present de
cunar talmico izquierdo antiguo.
forma brusca mientras se encontraba en reposo, debili-
Anticuerpos: DNAds, SCL-70 y ANA negativos.
dad en el hemicuerpo izquierdo que le oblig a sentar-
Niveles de complemento normales.
se. Desde entonces refera disartria y asimetra facial con
Marcadores tumorales, funcin tiroidea sin altera-
debilidad de predominio distal en el miembro superior
ciones.
izquierdo. Negaba cefalea, sensacin distrmica o fiebre.
Estudio de hipercoagulabilidad sin alteraciones.
Tras la activacin del cdigo ictus fue trasladada a Ur-
Resonancia magntica cerebral (fig. 1): infarto ce-
gencias, llegando con una hora y media de evolucin.
rebral en el territorio de la arteria cerebral media
Examen fsico derecha.
Tensin arterial 161/86 mmHg, frecuencia cardiaca
Diagnstico
80 lpm, saturacin de O2 98%, temperatura 36,5 C, glu-
Infarto cerebral en el territorio de la arteria cerebral
cemia 109 mg/dl. Buen aspecto general. Escasas lesio-
media derecha de etiologa inhabitual (prpura tromb-
nes cutneas petequiales en los miembros inferiores. No
tica trombocitopnica).
soplos cardiacos ni otras alteraciones en la exploracin
general. Tratamiento
Alerta. Lenguaje normal. Leve disartria. No defectos Se desestim tratamiento tromboltico endovenoso
campimtricos. Pupilas isocricas y normorreactivas. por considerarse la plaquetopenia una contraindicacin
Leve limitacin en la abduccin del ojo izquierdo hacia absoluta. Se inici tratamiento con corticoides y se rea-
la izquierda, que mejoraba al ocluir el ojo contralateral. lizaron un total de siete sesiones de plasmafresis sin
Parlisis facial central izquierda. Fuerza disminuida en complicaciones
el miembro superior izquierdo, con predominio distal.
No alteraciones de la coordinacin. Reflejo cutneo Evolucin
plantar flexor bilateral. Hipoestesia e hipoalgesia en Clnicamente se mantuvo estable, persistiendo la
el hemicuerpo izquierdo. No signos menngeos. Pun- hemiparesia izquierda al alta. Las cifras de plaquetas se
tuacin en la Escala de Ictus del National Institute of normalizaron durante el tratamiento. Tras el alta present
Health: 6 puntos. una recidiva analtica con un nuevo descenso de las cifras

- 13 -
II CONCURSO DE CASOS CLNICOS
DE UNIDADES DE ICTUS PARA RESIDENTES DE NEUROLOGA 2014

de plaquetas, por lo que se inici tratamiento con rituxi- quetopenia comprobada y test de Coombs negativo en
mab. No ha vuelto a presentar clnica neurolgica y est un paciente con ictus isqumico debe orientar el estudio
siguiendo un programa de rehabilitacin. hacia las causas de ictus inhabitual que se recogen en la
tabla I.
DISCUSIN
La prpura trombtica trombocitopnica se caracte-
La paciente presentaba un sndrome sensitivo-motor riza por trombocitopenia y anemia hemoltica microan-
y un pseudo-sexto1 de inicio ictal. La presencia de pla- gioptica (con fragmentacin de hemates en el frotis

Prpura trombtica Enfermedades mixtas de tejido Coagulacin intravascular


trombocitopnica conectivo y vasculitis diseminada
Ms frecuente en mujeres y raza
Ms frecuente en mujeres
negra
Presentacin Clnica sistemtica Sepsis, shock, neoplasia
La mayora idiopticos
clnica concurrente, fallo multiorgnico
Pueden desencadenarse por
Puede desencadenarse por
frmacos
frmacos
Trombocitopenia +/ anemia Trombocitopenia, anemia, consumo
microangioptica Criterios diagnsticos y anticuerpos de factores de coagulacin
Diagnstico especficos (anti- DNAds, anti- (aumento de tiempos de cefalina
(esquistocitos en frotis sanguneo)
SCL-70, anticardiolipina) y protrombina y disminucin de
Test de Coombs directo negativo fibringeno)

Plasmafresis y corticoides en Tratamientos inmunomoduladores


Tratamiento Tratar causa desencadenante
casos idiopticos (la plasmafresis no es eficaz)

Tabla I. Caractersticas clnicas de las principales entidades en el diagnstico diferencial de la prpura trombtica
trombocitopnica

sanguneo), sin otra causa aparente. En muchos pacien- 3. Rojas JC, Banerjee C, Siddiqui F, Nourbakhsh B, Powell CM.
tes se acompaa de manifestaciones neurolgicas (en Pearls & Oy-sters: Acute ischemic stroke caused by aty-
2 de cada 3 pacientes) y renales (fallo renal agudo). Su pical thrombotic thrombocytopenic purpura. Neurology.
patogenia exacta se desconoce. Aunque la mayora son 2013; 80: e235-8.
formas idiopticas, hay casos relacionados con frmacos 4. Boattini M, Procaccianti G. Stroke due to typical thrombotic
(quinina, quimioterpicos, inmunosupresores), infeccio- thrombocytopenic purpura treated successfully with intra-
nes, embarazo y enfermedades autoinmunitarias. El dfi- venous thrombolysis and therapeutic plasma exchange.
cit de la proteasa ADAMTS-13 (secundario a anticuerpos BMJ Case Rep. 2013 Jan 28; 2013.
inhibidores o congnito) desempea un papel diagnsti- 5. Meretoja A, Putaala J, Curtze S, et al. Off-label thromboly-
co y pronstico (mayor riesgo de recurrencia) importan- sis is not associated with poor outcome in patients with
te2. Debe considerarse el diagnstico en ictus de causa stroke. Stroke. 2010; 41: 1450-8.
indeterminada con plaquetas en el lmite bajo o incluso
normales3.
Reconocer esta entidad es fundamental para el inicio
precoz del tratamiento especfico (plasmafresis urgente
y corticoterapia). El tratamiento fibrinoltico es controver-
tido y nunca debe retrasar el inicio de la plasmafresis.
Su indicacin se basa en casos aislados en ausencia de
estudios especficos y debe individualizarse4,5.

BIBLIOGRAFA
1. Brazis PW, Masdeu JC, Biller J. Localization in clinical neuro-
logy. 6. ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins;
2011.
Figura 1. Resonancia magntica cerebral (secuencia T2)
2. Georges JN, Leung LLK. Diagnosis of thrombotic throm-
que muestra infarto cerebral (flechas blancas) en el territorio
bocytopenic purpura-hemolytic syndrome in adults. Up-
de la arteria cerebral media derecha (arterias lentculo-
ToDate; 2013. Disponible en: http: //www.uptodate.com. estriadas).

- 14 -
Patologa cerebrovascular
compleja en un paciente
con endocarditis bacteriana
por Enterococcus faecalis
H. Tejada Meza, N. Hernando Quintana, J. A. Crespo Burillo, P. Ruiz Palomino
Supervisin:
E. Marta Moreno Servicio de Neurologa
Mdico Adjunto Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza

CASO CLNICO Ecocardiografa transtorcica: imagen hipodensa de


0,9 cm, de movimiento anrquico en el velo anterior
Anamnesis mitral y que corresponde a vegetacin endocrdica.
Varn de 43 aos de edad con antecedentes de disli- Ligera insuficiencia mitral central. Resto normal.
pidemia, reseccin transuretral de prstata por hiperpla- Eco-Doppler de troncos supraarticos: normal.
sia benigna prosttica hace aproximadamente 2 meses e Tomografa computarizada cerebral: no se observan
infecciones urinarias desde entonces. alteraciones en la densidad del parnquima cere-
Acude a Urgencias por presentar, mientras micciona- bral. Los ventrculos tienen un tamao y morfologa
ba, un cuadro clnico de malestar general, sensacin de normales y las cisternas de la base estn libres. Tam-
mareo no vertiginoso y sudoracin fra de minutos de poco se observan desplazamientos de estructuras.
duracin; adems, percibe una prdida de la mitad iz- ASPECT 10.
quierda de su campo visual, sin otra sintomatologa adi- Resonancia magntica (RM) cerebral: hiperintensi-
cional. Ingresa en la Unidad de Ictus, presentando al da dad en RM-DWI y T2 en el hipocampo derecho que
siguiente fiebre de 39 C y cefalea holocraneal, de pre- se extiende hacia la parte posterior del tlamo, que
dominio occipital, de tipo opresivo, de moderada a gran indica isquemia aguda en el territorio vascular pos-
intensidad, que no aumenta con la maniobra de Valsalva. terior (fig. 1). Acmulo de contraste adyacente que
podra corresponder a un aneurisma que depende
Examen fsico
de la arteria cerebral posterior versus vena de Ro-
Consciente, orientado, sin alteraciones de las cons-
senthal.
tantes vitales excepto por la fiebre; no lesiones ni man-
Angio-RM: imagen aneurismtica polilobulada en el
chas cutneas, auscultacin pulmonar normal, frecuen-
trayecto medial de la arteria cerebral posterior dere-
cia cardiaca rtmica, sin soplos. La exploracin neurolgi-
cha de 3-4 mm de dimetro (fig. 2).
ca evidencia hemianopsia homnima izquierda, sin otra
focalidad, fondo de ojo normal, ligera rigidez de nuca, Diagnstico
sin otros signos menngeos. El resto de la exploracin Endocarditis bacteriana. Accidente cerebrovascular is-
era normal. qumico del territorio dependiente de la arteria cerebral
posterior. Aneurisma mictico. Meningitis bacteriana.
Pruebas complementarias
Analtica sangunea: colesterol 229 mg/dl, HDL 40 Tratamiento
mg/dl, LDL 168 mg/dl, leucocitos 10.800/mm3 con Ceftriaxona 2 g intravenosos cada 24 horas durante 6
neutrofilia (88%), coagulacin normal. semanas. Ampicilina 2 g intravenosos cada 4 horas du-
Anlisis de orina: 100 leucocitos/campo. rante 6 semanas.
Bioqumica de lquido cefalorraqudeo: clulas nu-
cleadas 1.170, segmentados 92%, linfocitos 8%, Evolucin
protenas 1,17 mg/l. El paciente evolucion favorablemente, persistiendo
Cultivo de lquido cefalorraqudeo: no se aslan mi- una cuadrantanopsia superior nasal izquierda como ni-
croorganismos. ca sintomatologa. Los hemocultivos se negativizaron; en
Urocultivo: se asla Enterococcus faecalis. la ecocardiografa de control se evidenci una disminu-
Hemocultivo: se asla Enterococcus faecalis. cin de la vegetacin valvular; sin embargo, en la angio-

- 15 -
II CONCURSO DE CASOS CLNICOS
DE UNIDADES DE ICTUS PARA RESIDENTES DE NEUROLOGA 2014

rianas agudas secundarias a la misma1. Los aneurismas


micticos intracraneales son una complicacin del 2%
al 4% de la endocarditis infecciosa1, son ms frecuentes
en las bifurcaciones distales de la arteria cerebral media
y empeoran el pronstico del paciente, por el alto riesgo
de hemorragia intracraneal que presentan. El manejo de
los aneurismas micticos intracraneales no rotos es con-
trovertido, siendo el seguimiento angiogrfico y la anti-
bioterapia el manejo ms aceptado, interviniendo solo si
hay un crecimiento o rotura del mismo (ms del 50% se
resuelve solo con antibioterapia)2,3.
Nuestro paciente desarroll una endocarditis infec-
Figura 1. Lesin isqumica aguda a nivel del hipocampo y ciosa secundaria a una bacteriemia de foco urinario.
tlamo derechos en la resonancia magntica DWI. Suponemos que la vlvula enferma habra soltado un
mbolo sptico que obstruira parte de la circulacin ce-
rebral posterior derecha produciendo un accidente cere-
brovascular isqumico en dicho territorio e invadiendo
la pared arterial, causando la aparicin del aneurisma
mictico, el cual, por su rara localizacin (arteria cerebral
posterior y proximal), nos llevara a pensar en la posi-
bilidad de siembra en un vaso arterioesclertico o con
un aneurisma previo en dicho nivel. Finalmente, la reac-
cin inflamatoria en esta zona podra haber favorecido la
penetracin bacteriana de la barrera hematoenceflica,
llevando a una meningitis bacteriana por su extensin al
espacio subaracnoideo.

BIBLIOGRAFA
1. Fowler VG, Scheld WM, Bayer AS. Endocarditis and intra-
vascular infections. En: Mandell GL, Bennett JE, Dolon R
(eds.). Principles and practice of infectious diseases. 7.
ed. New York: Churchill Livingstone; 2009; p. 1067-112.
2. Habib G, Hoen B, Tornos P, Thuny F, Prendergast B, Vi-
lacosta I, et al; ESC Committee for Practice Guidelines.
Figura 2. Imagen aneurismtica, polilobulada, en el trayecto
medial de la arteria cerebral posterior derecha vista en Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of
reconstruccin por angio-RM. infective endocarditis (new version 2009): the Task Force
on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective
Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC):
RM de control el aneurisma haba aumentado de tamao endorsed by the European Society of Clinical Microbio-
(6-7 mm de dimetro). logy and Infectious Diseases (ESCMID) and the Interna-
tional Society of Chemotherapy (ISC) for Infection and
DISCUSIN Cancer. Eur Heart J. 2009; 30: 2369-413.
3. Hoen B, Duval X. Infective endocarditis. N Engl J Med.
Se estima que las complicaciones cerebrovasculares 2013; 368: 1425-33.
de una endocarditis infecciosa (EI) ocurren en un 30%
a 65% de los casos, siendo raras las meningitis bacte-

- 16 -
Presentacin inusual de un
Supervisin: sndrome de alarma lacunar
A. Villarejo Galende
Mdico Adjunto M. Len Ruiz, L. Llorente Ayuso, C. Abdelnour Ruiz, M. Molina Snchez
y Tutor de Residentes
Hospital Universitario Servicio de Neurologa
12 de Octubre. Madrid Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares

CASO CLNICO y FLAIR se identifican reas hiperintensas en los


ganglios basales, compatibles con infartos lacuna-
Anamnesis res crnicos. Existen dos reas isointensas en T1 e
Varn de 75 aos de edad, manidextro, fumador, hi- hiperintensas en T2 y FLAIR a nivel protuberancial
pertenso, diabtico, dislipidmico y con antecedente de (regin caudal paramediana derecha). En difusin
cardiopata isqumica (2002). Tratado con dieta, enala- estas reas restringen, visualizndose hiperintensas
pril 20 mg/da, simvastatina 40 mg/da y cido acetilsa- en B1000 (fig. 2A), con hiposeal en mapas ADC,
liclico 100 mg/da. Acudi a Urgencias tras un cuadro indicando isquemia aguda. En la angio-RM se obje-
clnico de 26 horas de evolucin consistente en cuatro tivan placas de ateroma, sin estenosis significativa,
episodios de diplopa binocular horizontal, los tres pri- en el tercio medio basilar.
meros autolimitados (de 5 minutos cada uno) y el cuarto
no resuelto. A la exploracin presentaba paresia de la Diagnstico
mirada conjugada horizontal (MCH) a la derecha y ofal- Sndrome del uno y medio, con transformacin en
mopleja internuclear (OIN) izquierda. Puntuacin en la sndrome pontino inferomedial derecho, en relacin con
Escala de Ictus del National Institute of Health (NIHSS): ictus lacunar.
2. No se hallaron anomalas reseables en la analtica, la
Tratamiento
radiografa de trax, el electrocardiograma y la tomogra-
Tras la hospitalizacin, el paciente fue trasladado a un
fa computarizada multimodal.
centro de rehabilitacin con las siguientes recomenda-
Dada la clnica sugestiva de cuadro ictal, se decidi
ciones: control diettico, tensional, glucmico y lipdico;
cambiar la antiagregacin a clopidogrel 75 mg/da, ajus-
rehabilitacin y oclusin monocular alterna diarias; trata-
tar el tratamiento y su ingreso en la Unidad de Ictus (des-
miento con clopidogrel 75 mg/da, enalapril 20 mg/da y
estimando tromblisis por el tiempo de evolucin y la
atorvastatina 80 mg/da.
puntuacin en la escala NIHSS). Se observ progresin
de la focalidad neurolgica unas horas ms tarde. Evolucin
Tras la evaluacin en Urgencias la progresin inicial
Examen fsico
fue insidiosa (NIHSS: 2-16). Con empeoramiento clni-
Constantes y exploracin sistmica normales.
co en las 24 horas siguientes (NIHSS: 16); que llev a
Exploracin neurolgica: ojo izquierdo exotrpico en
empezar anticoagulacin, pero al quedar el dficit motor
la posicin primaria de la mirada (fig. 1A). Incapacidad establecido, ponderando el riesgo/beneficio y el subtipo
para realizar la MCH a la derecha con OIN izquierda (fig. etiolgico ictal, se reinici la antiagregacin.
1B). Parlisis facial global derecha 3. Hemiplejia 4 + 4, El paciente se mantuvo estable hemodinmicamente,
hiperreflexia y signo de Babinski izquierdos. Hemiataxia con buen nivel de consciencia, observando recuperacin
derecha 1 + 1. Imposibilidad para la deambulacin au- oculomotriz. Se inici tratamiento rehabilitador, consi-
tnoma. Hemihipoestesia izquierda 1. Resto inalterado. guiendo la deambulacin con andador. Al alta mostraba
NIHSS: 16. hemiparesia izquierda leve 1 + 1 (NIHSS: 2).

DISCUSIN
Pruebas complementarias
Analtica y ecocardiograma: sin hallazgos de inters. El ictus lacunar constituye un problema sanitario por
Resonancia magntica (RM) craneal y angio-RM el gran nmero de pacientes con encfalo-microangio-
(troncos supraarticos-polgono de Willis): en T2 pata silente1. En la dcada de 1960, Charles Miller Fis-

- 17 -
II CONCURSO DE CASOS CLNICOS
DE UNIDADES DE ICTUS PARA RESIDENTES DE NEUROLOGA 2014

her describi los sndromes lacunares clsicos; entre los motor o sensitivo, disartria u oftalmopleja, traduciendo
atpicos estn los sndromes alternos troncoenceflicos un alto riesgo de infarto basilar inminente5.
(SAT). El SUYM (fig. 1B) en pacientes > 50 aos suele No es infrecuente que el cuadro clnico se agrave
deberse a ictus y ocasionalmente evoluciona a un SAT: el por demora en la consulta, al infravalorar el paciente la
sndrome pontino inferomedial (fig. 2B)2,3. gravedad clnica inicial. Por ello, es crucial reconocer el
Por otro lado, como accidente isqumico transitorio SUYM como elemento clave para una certera aproxima-
in crescendo, destaca por su singularidad pronstica el cin semiolgica al diagnstico topogrfico y etiolgico.
sndrome de alarma lacunar, compuesto de eventos neu- Ello ayuda a predecir el desarrollo de lesiones ms exten-
rodeficitarios transitorios de perfil subcortical (3 en 72 sas, optimizar recursos diagnsticos e instaurar pronto un
horas), originados por estenosis crtica luminal secunda- tratamiento adecuado.
ria a ateromatosis del origen de las arterias perforantes
enceflicas (principalmente lenticuloestriadas), provo-
cando hipoperfusin distal intermitente4. Recientemente
se ha notificado en las ramas paramedianas basilares,
acundose el sndrome de alarma pontina, caracteriza-
do por episodios recurrentes y estereotipados de dficit

Figura 2. Corte axial de la resonancia magntica (RM)


craneal (secuencia de difusin: B1000) (A) y corte
transversal en un dibujo aclaratorio (visin caudocraneal)
a travs de la parte inferior del puente de Varolio
(protuberancia) a nivel del colculo facial (la zona
Figura 1. Imagen oculofacial del paciente en la posicin representada con rayas blancas corresponde a la lesin (B).
primaria de la mirada, apreciando exotropa del ojo Obsrvese la naturaleza parcheada del infarto, propia de
izquierdo. 1B. Esquema explicativo (visin caudocraneal) las lesiones isqumicas vertebrobasilares. El ictus lacunar
del sndrome del uno y medio (SUYM) (Charles Miller (IL) predomina en varones de edad avanzada, hipertensos,
Fisher, 1967), una entidad nosolgica inhabitual e diabticos, fumadores, con cardiopata isqumica o ataque
infradiagnosticada. Los sntomas habituales son diplopa, isqumico transitorio (AIT) previos. La RM craneal difusin
oscilopsia y visin borrosa. La lesin suele localizarse a es el mtodo ms sensible y especfico para detectar IL en
nivel tegmental hemiprotuberancial, comprometiendo la fase aguda (y en el SUYM aclara el diagnstico diferencial
formacin reticular pontina paramediana (FRPP) (centro de etiolgico). Las estructuras nerviosas comprometidas por la
la MCH) o el ncleo del nervio oculomotor externo, adems lesin hemiprotuberancial derecha a nivel medial inferior
del fascculo longitudinal medial (FLM) ipsilateral. En son: FRPP, FLM, ncleo y fibras de los nervios craneales VI
nuestro caso, la localizacin es derecha (rea sombreada), y VII, lemnisco medial, as como las fibras corticoespinales
daando la FRPP, el FLM y el ncleo del VI nervio y corticonucleares de la va piramidal; configurando un
craneal (englobando las tres estructuras, como sucede sndrome pontino medial inferior o de Foville (Achille-Louis
frecuentemente), resultando alteradas las vas neuronales Franois Foville, 1858) (el cual suele estar ocasionado por
indicadas por lnea discontinua (B). Se le pidi al paciente oclusin de las ramas paramedianas de la arteria basilar,
que realizase la dextroversin (objetivando parlisis de la a nivel inferomedial del tercio caudal protuberancial). Los
MCH) 1 y posteriormente la levoversin 2 (apreciando sntomas incluyen: debilidad facial ipsilateral, debilidad/
OIN). D: derecho/a; I: izquierdo/a. parestesias hemicorporales contralaterales y diplopa
binocular horizontal. En cuanto a los signos, estos
comprenden a nivel ipsilateral a la lesin: parlisis de la
MCH con diplopa, parlisis facial nuclear/infranuclear y
ataxia; y contralaterales a la lesin: hemiparesia/plejia
espstica, prdida de la sensibilidad tctil epicrtica y
propioceptiva consciente, OIN, hiperreflexia y signo de
Babinski.

- 18 -
II CONCURSO DE CASOS CLNICOS
DE UNIDADES DE ICTUS PARA RESIDENTES DE NEUROLOGA 2014

BIBLIOGRAFA
1. Montaner J, Arboix Damunt A, Mart-Vilalta, JL, Masjuan
Vallejo J, Matute Lozano C, Mendioroz Iriarte M, et al.
Avances en patologa neurovascular. Ictus lacunar. Sant
Andreu de la Barca (Barcelona): Marge Mdica Books;
2012.
2. Arboix A, Mart-Vilalta JL. Infartos lacunares. En: Mart-Vi-
lalta JL (ed.). Enfermedades vasculares cerebrales. 3. ed.
Barcelona: Ediciones Mayo; 2012; p. 303-14.
3. Wall M. Sndromes del tronco del encfalo. En: Bradley
WG, Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic J. Neurologa cl-
nica. 5. ed. Barcelona: Butterworth-Heinemann. Elsevier
Espaa; 2010; p. 275-88.
4. Muengtaweepongsa S, Singh NN, Cruz-Flores S. Pontine
warning syndrome: case series and review of literature. J
Stroke Cerebrovasc Dis. 2010; 19: 353-6.
5. Saposnik G, Noel de Tilly L, Caplan LR. Pontine warning
syndrome. Arch Neurol. 2008; 65: 1375-7.

- 19 -
Epigastralgia e inestabilidad:
cronologa del doble infarto
C. M. Garns Snchez, J. J. Hernndez Martnez,
A. Guzmn Martn, T. Espinosa Oltra
Supervisin:
M. D. Ortega Ortega Servicio de Neurologa
Facultativo Especialista de rea Complejo Universitario Santa Mara del Rosell. Cartagena

CASO CLNICO Adems, se observa leve hipertrofia del ventrculo


izquierdo con una fraccin de eyeccin en el lmite
Anamnesis bajo de la normalidad.
Mujer de 79 aos, hipertensa, sin otros anteceden-
tes. En tratamiento con atenolol y omeprazol. Rankin 0. Diagnstico
Consulta por nuseas y vmitos, con malestar epigstrico Ictus cardioemblico agudo en el hemisferio cerebe-
seguido de alteracin del habla e inestabilidad de la mar- loso derecho y subagudo en la corona radiada ipsilateral
cha. La paciente refera 2 das antes sensacin de epigas- e nsula. Cardiopata isqumica subaguda. Fibrilacin au-
tralgia intensa de unos 10 minutos de duracin acompa- ricular no valvular no conocida.
ada de sudoracin profusa, que se haba repetido en
Tratamiento
varias ocasiones en los ltimos das.
Acenocumarol segn pauta de Hematologa, cido
Examen fsico acetilsaliclico 100 mg en la comida, atorvastatina 80 mg
Exploracin general normal. Exploracin neurolgica: en la cena, bisoprolol 2,5 mg en el desayuno, omeprazol
consciente y orientada. Lenguaje normal. Disartria franca. 20 mg en el desayuno.
No extinciones ni negligencias. Pares craneales: norma-
Evolucin
les. Fuerza 5/5 en las extremidades. Reflejos osteoten-
Inicialmente, la paciente ingresa en la Unidad de Ic-
dinosos presentes y simtricos. Reflejo cutneo plantar
tus, observndose mejora de la disartria. Ante la clnica
flexor bilateral. Sensibilidad sin alteraciones significati-
de dolor epigstrico intenso con nuseas y sudoracin los
vas. Dismetra dedo-nariz y taln-rodilla de extremidades
das previos y el da del ingreso, adems de la elevacin
derechas. Puntuacin en la Escala de Ictus del National
de troponinas, de una fibrilacin auricular no conocida
Institute of Health (NIHSS): 4 (0-0-0-0-0 // 0-0-0-0-0 //
y un bloqueo de rama izquierda se decide su valoracin
2-0-0-2-0).
por Cardiologa. Se realiza un ecocardiograma que mues-
Pruebas complementarias tra un rea de necrosis apical en probable relacin con
En la analtica destaca troponina I 22.800 ng/ml, a infarto miocrdico en el territorio de la arteria descen-
las 5 horas 16.500 ng/ml, a las 11 horas 13.900 ng/ dente anterior. Se decide el inicio de anticoagulacin con
ml, a las 24 horas 10.900 ng/ml. acenocumarol, antiagregacin, estatinas a dosis mximas
Electrocardiograma: fibrilacin auricular con res- y tratamiento betabloqueante. No se inicia inhibidores
puesta ventricular a 55 lpm, bloqueo de rama iz- de la enzima de conversin de la angiotensina por la
quierda. QRS de 160 ms (fig. 1). tendencia que presenta la paciente a la hipotensin y la
Tomografa computarizada (TC) craneal, angio-TAC y bradicardia durante el ingreso.
TC de perfusin en Urgencias: lesin isqumica agu- Desde el punto de vista neurolgico evolucion fa-
da en el hemisferio cerebeloso derecho con rea de vorablemente, presentando al alta dismetra en las ex-
penumbra en la perfusin. tremidades derechas (NIHSS 2). Durante el ingreso no
Resonancia magntica (RM) cerebral: lesiones is- se evidenciaron nuevos episodios de dolor epigstrico ni
qumicas agudas en el hemisferio cerebeloso dere- cortejo vegetativo.
cho y subagudas en la corona radiada ipsilateral y en DISCUSIN
la regin subcortical insular (fig. 2).
Ecocardiograma: evidencia de necrosis apical de- La presencia de ictus e infarto de miocardio concu-
pendiente del territorio de la descendente anterior. rrente no suele ser infrecuente, apareciendo hasta en

- 20 -
II CONCURSO DE CASOS CLNICOS
DE UNIDADES DE ICTUS PARA RESIDENTES DE NEUROLOGA 2014

El infarto de miocardio es una contraindicacin de


tromblisis en el ictus agudo, al igual que ocurre al con-
trario2. La presencia de una baja NIHSS, con marcada
elevacin de las troponinas y alteraciones electrocardio-
grficas contribuyeron a desestimar el tratamiento trom-
boltico.
La elevacin de las troponinas tras un ictus agudo
suele ser un signo de mal pronstico3. La disfuncin mio-
crdica secundaria a una enfermedad cerebrovascular
puede producir elevacin de las troponinas. Esta suele
ser de menor cuanta que la producida por un infarto de
miocardio. En nuestro caso, la elevacin de las troponi-
nas era considerablemente alta, lo que iba a favor de la
Figura 1. Electrocardiograma de la paciente al ingreso. isquemia miocrdica.
En general, el ictus que afecta a la corteza insular,
como ocurre en nuestra paciente, puede asociarse con
problemas cardiacos, incluyendo arritmias, dao cardiaco
neurognico, insuficiencia cardiaca y muerte sbita4.
En las primeras 72 horas tras un ictus pueden de-
tectarse arritmias hasta en un 25% de los pacientes, y
de ellas la fibrilacin auricular es la ms frecuente5. La
presencia en nuestro caso de una fibrilacin auricular no
conocida, con infartos en diferentes territorios, as como
un infarto de miocardio, puso de manifiesto la necesidad
de anticoagulacin.

BIBLIOGRAFA
1. Amarenco P, Steg PG. Stroke is a coronary heart disease
risk equivalent: implications for future clinical trials in se-
condary stroke prevention. Eur Heart J. 2008; 29: 1605-7.
2. Kumar S, Selim MH, Caplan LR. Medical complications
Figura 2. En secuencia FLAIR se aprecian varias lesiones after stroke. Lancet Neurol. 2010; 9: 105-18.
hiperintensas en el hemisferio cerebeloso derecho (A) 3. Jensen JK, Atar D, Mickley H. Mechanism of troponin ele-
y en la regin subcortical insular derecha (B). La lesin vations in patients with acute ischemic stroke. Am J Car-
cerebelosa mostraba restriccin intensa a la difusin, diol. 2007; 99: 867-70.
sugerente de lesin isqumica aguda, mientras que las 4. Laowattana S, Zeger SL, Lima JA, Goodman SN, Wittstein
lesiones localizadas en la corona radiada y la nsula eran IS, Oppenheimer SM. Left insular stroke is associated with
compatibles con lesiones isqumicas subagudas. adverse cardiac outcome. Neurology. 2006; 66: 477-83.
5. Kallmnzer B, Breuer L, Kahl N, Bobinger T, Raaz-Schrau-
der D, Huttner HB, et al. Serious cardiac arrhythmias after
el 12,7% en mayores de 60 aos1. En nuestro caso, la stroke: incidence, time course, and predictors--a systema-
paciente presentaba un cuadro vegetativo con malestar tic, prospective analysis. Stroke. 2012; 43: 2892-7.
epigstrico acompaando a la focalidad neurolgica.

- 21 -
Ictus isqumico secundario
a estado protrombtico
en un sndrome nefrtico
I. Acua Rapn, N. Arenaza Basterrechea, P. Lpez Sarnago, H. Monteiro Matos
Supervisin:
Y. Bravo Anguiano Servicio de Neurologa
Mdico Adjunto Complejo Asistencial de Burgos. Burgos

CASO CLNICO el territorio profundo de la arteria cerebral media


izquierda (regin parietal izquierda, cabeza del n-
Anamnesis cleo caudado, brazo posterior de la cpsula interna,
Mujer de 82 aos que present alteracin del lenguaje putamen y globus pallidus del lado izquierdo).
e incapacidad para mover las extremidades derechas de Dplex de troncos supraarticos: engrosamiento in-
forma brusca. Como antecedentes personales refera en- timal. Sin estenosis.
fermedad de Parkinson y sndrome nefrtico en estudio Ecografa renal: sin alteraciones significativas, salvo
desde haca 2 meses. La situacin funcional previa era de un marcado aumento de la ecogenidad, lo que es
ligera discapacidad (escala de Rankin modificada 2). sugestivo de insuficiencia renal crnica.
Estudio de bsqueda de neoplasia: TC traco-abdo-
Examen fsico
minal con signos de tromboembolia pulmonar bila-
Sistmica: tensin arterial 112/64 mmHg, frecuencia
teral y derrame pleural. Colonoscopia y mamografa
cardiaca 56 lpm, saturacin O2 99% basal, glucemia 109
normales. Biopsia de mucosa de intestino grueso:
mg/dl. Temperatura 35 C. Auscultacin cardiopulmonar:
alteraciones histolgicas sugestivas de afectacin
normal. Extremidades inferiores: edemas con fvea hasta
por amiloidosis en muy escasos vasos de la submu-
los muslos. Exploracin neurolgica: consciencia normal.
cosa. Ecografa venosa de extremidades inferiores:
Desviacin oculoceflica a la izquierda. Hemianopsia ho-
trombosis de la vena popltea derecha con trombo
mnima derecha. Afasia global. Paresia facial central de-
ecognico de caractersticas antiguas con permeabi-
recha. Hemiplejia derecha. Hemihipoestesia derecha. Re-
lidad de la vena femoral e iliaca.
flejo cutneo plantar extensor derecho. Puntuacin en la
Escala de Ictus del National Institute of Health (NIHSS) 22. Diagnstico
Infarto en el territorio de la arteria cerebral media iz-
Pruebas complementarias
quierda en relacin con sndrome nefrtico. Sndrome
Analtica general: hemograma normal. Protena C
nefrtico secundario a amiloidosis. Hemorragia digesti-
reactiva 8 mg/l, protenas totales 4,5 mg/l, albmi-
va baja. tromboembolia pulmonar bilateral y trombosis
na 2,4 g/dl. Estudio de coagulacin: fibringeno 144
venosa profunda en la vena popltea derecha. Sndrome
mg/dl, AT III funcional 66, tiempo de trombina 18,1
antifosfolpido.
s, homocistena 13,1 mmol/l, protena C funcional y
S total normales. Mutacin factor V Leiden y 20210 Tratamiento
protrombina no se detectan. IgG anticardiolipina 14, La paciente se trat con fibrinlisis con rTPA intrave-
IgM anticadiolipina 99, dficit factor VII. Orina de nosa en las primeras 4 horas. Su sndrome nefrtico se
24 horas: protenas totales 11.339. Proteinograma: trat con diurticos y albmina intravenosa. Dado el es-
cadenas ligeras kappa 181, cadenas ligeras lamb- tado protrombtico a la semana del ictus se inici trata-
da 160. Estudio de autoimnunidad normal. Inmu- miento anticoagulante con acenocumarol.
nofijacin en sangre: componente monoclonal en
fraccin beta 0,8 g/dl, IgA y cadenas ligeras lambda. Evolucin
Inmunofijacin en orina: protena Bence Jones y ca- La paciente mejor levemente, persistiendo al alta
denas ligeras lambda. Albmina 40%. hemiparesia derecha, habla hipofnica y disfagia a lqui-
Electrocardiograma: ritmo sinusal a 60 lpm sin alte- dos, siendo posible la alimentacin oral. Se consult con
raciones. Nefrologa para el estudio del sndrome nefrtico, des-
Tomografa computarizada (TC) craneal al ingreso cubrindose una amiloidosis subyacente. A los 15 das
normal; a las 24 horas se observa infarto agudo en la paciente reingresa por un deterioro general y dismi-

- 22 -
II CONCURSO DE CASOS CLNICOS
DE UNIDADES DE ICTUS PARA RESIDENTES DE NEUROLOGA 2014

nucin del nivel de consciencia progresiva no atribuido incidencia de ictus asociado con sndrome nefrtico. El
a causas infecciosas o metablicas. A la exploracin se mecanismo por el que el sndrome nefrtico causa esta-
objetiva tensin arterial 90/60 mmHg, frecuencia cardia- do de hipercoagulabilidad no est muy claro:
ca 59 lpm y saturacin basal de O2 de 98%, bajo nivel La prdida por orina de factores anticoagulantes
de consciencia con apertura ocular a la llamada, afasia como plasmingenos, antitrombina II, protena C y
global, desviacin oculoceflica a la derecha, paresia fa- protena S, factores XI y XII.
cial derecha y reflejo cutneo plantar extensor derecho, Aumento de los factores de alto peso molecular II, V,
sin dficit motor en las extremidades. Destacaba en la VII, X y XIII en relacin con hipoalbuminemia.
coagulacin INR 1,7, en la TC las lesiones isqumicas de Aumento de fibringeno que incrementa la viscosi-
la arteria cerebral media izquierda y en la RM craneal una dad plasmtica.
nueva lesin aguda en la regin insular derecha (figs. Trombocitosis: aumento de la agregacin plaque-
1 y 2). Posteriormente, la paciente mejor el nivel de taria y en el nmero de plaquetas, influido por la
consciencia y el lenguaje, siendo capaz de comprender hipoalbuminemia y la hiperlipidemia.
rdenes sencillas y complejas, pero con apraxia bucolin- Inhibicin de la actividad de la prostaciclina 1. Prdi-
gual, hemiparesia derecha y disfagia severa, precisando da de la integridad del endotelio vascular.
nutricin por sonda nasogstrica. Se decidi asociar ci- Los diurticos aumentan la hemoconcentracin y
do acetilsaliclico 100 mg al tratamiento anticogulante y adems contribuyen al estado trombtico.
Los corticoides alteran el estado de coagulacin au-
ajustar el acenocumarol dada la recurrencia.
mentando los factores de la coagulacin y disminu-
DISCUSIN yendo la actividad de los fibrinolticos.
En conclusin, el ataque isqumico transitorio o ictus
El sndrome nefrtico puede asociarse con varias isqumico puede ser la manifestacin clnica del sndro-
complicaciones debido a la grave proteinuria. Estas con- me nefrtico. Adems, debe ser considerado como me-
secuencias incluyen alteraciones en el metabolismo del canismo etiolgico en un paciente sin factores de riesgo
agua y los iones, trombosis y tromboembolias, hiperlipi- cardiovascular ni arritmias embolgenas. El tratamiento
demia con aceleracin de la arteriosclerosis. La mayo- con anticoagulantes puede disminuir el riesgo de nuevos
ra de las trombosis son venosas, las arteriales son ms eventos trombticos. Tambin hay que tener en cuenta
comunes en nios. No hay mucha bibliografa sobre la respecto al tratamiento la hiperlipidemia e hipoalbumi-

Figura 1. Resonancia magntica craneal (FLAIR): lesin Figura 2. Resonancia magntica craneal (FLAIR): lesiones
isqumica en el territorio de las arterias cerebrales media isqumicas subagudas en el territorio de las arterias
derecha e izquierda. cerebrales media derecha e izquierda.

- 23 -
nemia. Es importante conocer la causa del sndrome ne- 2. Pandian JD, Sarada C, Elizabeth J, Visweswaran RK, Fulmi-
frtico para tratarlo. nant cerebral infarction in a patient with nephrotic syndro-
me. Neurol India. 2000; 48: 179-81.
BIBLIOGRAFA 3. Shi-Meng Y, Jia-Jung L, Chi Chih H, Hung-Chun C. Acute
cerebral infarction in a patient with nodular glomerulopa-
1. Nandish SS, Khardori R, Elamin EM. Transient ischemic
thy atypical features and differential diagnosis. Kaohsiung
attack and nephrotic sndrome: case report and review of
J Med Scienc. 2011; 27: 43-8.
literatura. Am J Med Sci. 2006; 332: 32-5.

- 24 -
Sndrome por mbolos
de colesterol en un paciente
con ictus isqumico tratado
con fibrinlisis endovenosa,
trombectoma de rescate
y anticoagulacin
L. Abraira del Fresno, A. M. Crespo Cuevas, N. Guanyabens Busc, E. Meja
Supervisin:
E. Lpez-Cancio Martnez Servicio de Neurologa
Mdico Adjunto Hospital Universitari Germans Trias I Pujol. Badalona

CASO CLNICO Dado el antecedente de arteriografa previa por va


femoral en la fase aguda del ictus, se realiza una
Anamnesis eco-Doppler abdominal, que descarta patologa
Varn de 59 aos que acude a Urgencias tras la apa- aneurismtica.
ricin de lesiones violceas en ambas extremidades in- Finalmente, se realiza una biopsia cutnea de las
feriores y cianosis de los dedos de los pies de 3 das de lesiones de los pies, que muestra dilatacin vascular
evolucin, sin dolor ni otra clnica acompaante, salvo en la dermis superficial y profunda con imgenes de
astenia leve. Se trata de un paciente fumador, hiper- trombosis, recanalizacin y cristales intraluminales
tenso y que un mes antes present un ictus isqumico compatibles con mbolos de colesterol (fig. 1).
por oclusin de la arteria cerebral media izquierda en el Para completar el estudio se realiza un fondo de ojo,
contexto de una fibrilacin auricular de debut. En la fase que no muestra alteraciones.
aguda del ictus fue tratado con fibrinlisis endovenosa
y trombectoma mecnica de rescate. Al alta qued una Diagnstico
leve afasia de expresin y desde entonces realiza trata- Sndrome por mbolos de colesterol.
miento anticoagulante con acenocumarol como preven-
Tratamiento
cin secundaria del ictus cardioemblico.
Tras el diagnstico de sndrome por mbolos de co-
Examen fsico lesterol se decide retirar el tratamiento anticoagulante,
El paciente presenta buen estado general. Est afebril ya que se ha descrito que podra producir un empeo-
y hemodinmicamente estable. La auscultacin cardiaca ramiento de la afectacin de rganos diana, y se inicia
revela tonos cardiacos arrtmicos sin soplos ni roce, y los tratamiento antiagregante y antiinflamatorio.
pulsos perifricos estn presentes y son simtricos. En la
Evolucin
piel se observan lesiones cutneas eritemato-violceas,
El paciente se mantiene estable, con mejora progre-
distribuidas difusamente en la cara anterior de ambas ex-
siva de las lesiones cutneas y de la funcin renal, siendo
tremidades inferiores, cianosis de ambos pies con relleno
dado de alta al cabo de una semana. A los 3 meses las
capilar enlentecido sin lceras cutneas. No se observan
lesiones cutneas han desaparecido casi por completo y
lesiones cutneas en el tronco ni en las extremidades
la funcin renal se ha normalizado. En este momento, se
superiores. En la exploracin neurolgica nicamente
plantea reiniciar el tratamiento anticoagulante, aunque
presenta afasia leve (secuela de un ictus previo). Resto no existe un claro acuerdo en la literatura mdica, y mu-
de la exploracin anodina. chos autores consideran que la anticoagulacin podra
Pruebas complementarias precipitar de nuevo el sndrome.
En la analtica de Urgencias destaca una insuficien- DISCUSIN
cia renal leve no presente durante el ingreso previo
(creatinina 1,6 mg/dl, urea 65,5 mg/dl) y una eosin- El sndrome por mbolos de colesterol se caracteriza
ofilia relativa (13% eosinfilos), y protena C reactiva por la diseminacin de mltiples cristales de colesterol
21 mg/dl. (lluvia de mbolos) desde una placa aterosclertica
Ante la posibilidad de tratarse de una enfermedad normalmente localizada en la aorta, hacia las arterias dis-
sistmica, se realizan un estudio completo de au- tales de pequeo calibre y arteriolas, causando lesiones
toinmunidad, un estudio de inmunoqumica y de- difusas en los rganos afectados no solo por oclusin de
terminacin de crioglobulinas, resultando todos los la luz de los vasos, sino por la aparicin de una respuesta
estudios dentro de la normalidad. inflamatoria a cuerpo extrao1,2.

- 25 -
II CONCURSO DE CASOS CLNICOS
DE UNIDADES DE ICTUS PARA RESIDENTES DE NEUROLOGA 2014

hipocomplementemia. El diagnstico definitivo se realiza


por biopsia de los rganos afectados1.
Aunque puede producirse de forma espontnea, se ha
reportado con ms frecuencia en relacin con: interven-
ciones (procedimientos endovasculares, ciruga cardiaca
o artica); administracin de fibrinolticos endovenosos,
existiendo un solo caso publicado en ictus isqumico3
(el resto en sndromes coronarios4); y administracin de
anticoagulacin, oral o endovenosa1.
Creemos que es importante conocer este sndrome y
su manejo terapetico (retirada de la anticoagulacin),
ya que los pacientes con ictus agudo son tratados fre-
cuentemente con terapias favorecedoras del mismo.

BIBLIOGRAFA
1. Kronzon I, Saric M. Cholesterol embolization syndrome.
Circulation. 2010; 122: 631-41.
Figura 1. Biopsia de la lesin cutnea del pie derecho:
dilatacin vascular en la dermis superficial y profunda 2. Lyaker MR, Tulman DB, Dimitrova GT, Pin RH, Papadimos
con imgenes de trombosis, recanalizacin y cristales TJ. Arterial embolism. Int J Crit Illn Inj Sci. 2013; 3: 77-87.
intraluminales compatibles con mbolos de colesterol. 3. Oe K, Araki T, Nakashima A, Sato K, Konno T, Yamagishi M.
Late onset of colesterol cristal embolism after thromboly-
sis for cerebral infarction. Case report. Intern Med. 2010;
La clnica suele instaurarse en das o meses. Los r- 49: 833-6.
ganos afectados ms frecuentemente son: extremidades 4. Hitti WA, Wali RK, Weinman EJ, Drachenberg C, Briglia A.
inferiores (livedo reticularis, cianosis), rin (insuficien- Cholesterol embolization syndrome induced by thrombo-
cia renal), intestino (colitis isqumica) y retina (placas de lytic therapy. Am J Cardiovasc Drugs. 2008; 8: 27-34.
Hollenhorst). Las manifestaciones sistmicas debidas a
la reaccin inflamatoria incluyen fatiga, anorexia, fiebre,
elevacin de reactantes de fase aguda, hipereosinofilia e

- 26 -
Nos prometieron que los
sueos podran volverse
realidad. Pero se les olvid
mencionar que las pesadillas
tambin son sueos.
scar Wilde
I. Navalpotro Gmez, E. Muio Acua, A. Gmez Gonzlez, A. Puig Pijoan
Supervisin:
. J. Ois Santiago Servicio de Neurologa
Mdico Adjunto Hospital del Mar. Barcelona

CASO CLNICO semiovales y algunos corticales en ambos lbulos


frontales. Afilamiento progresivo de los sifones caro-
Anamnesis tdeos y ausencia de flujo en los segmentos M1 de
Paciente de 36 aos remitido al Servicio de Urgen- ambas arterias cerebrales medias y en los segmen-
cias por clnica de 48 horas de evolucin de hemipare- tos A1 de ambas arterias cerebrales anteriores.
sia derecha progresiva junto con alteracin conductual, Lquido cefalorraqudeo: VDRL positivo (ttulo: 12)
cognitiva y disejecutiva. Se trata de un paciente con nivel IgM. Treponema pallidum 2,94. C Viral HIV 584960.
sociocultural medio, sin hbitos txicos, ni antecedentes Microbiologa: serologia VDRL-RPR positiva 1/256.
patolgicos de inters. Vida laboral activa. Soltero, rela-
cin sexual sin proteccin hace unos meses. Diagnstico
Sfilis meningovascular (neurosfilis temprana). Oclu-
Examen fsico sin carotdea bilateral secundaria a arteritis de Heubner.
En la exploracin fsica general destaca una reduc- Infartos en los territorios frontera.
cin y retardo de la actividad motora y mental, enlente-
cimiento psicomotor, abulia, bradipsiquia junto con una Tratamiento
hemiparesia facio-braquio-crural derecha 3+4/5 en la Tratamiento antirretroviral (atripla: efavirenz, emtrici-
extremidad superior derecha y 4/5 en la extremidad infe- tabina, tenofovir disoproxil 600/200/245 mg), penicilina
rior derecha (EID) con hiperreflexia generalizada y clonus G cristalina 18 UI/da y dexametasona.
moderado en la EID. El resto de la exploracin no ofreca
otros datos de inters. Evolucin
Ante los resultados iniciales y pendientes del estudio
Pruebas complementarias microbiolgico del lquido cefalorraqudeo, se inicia tra-
Analticamente destaca 8.400 leucocitos/mm3, con tamiento con ampicilina, tuberculostticos y dexameta-
620 linfocitos totales. sona, y se traslada al Servicio de M. Infecciosas, progre-
Tomografa computarizada (TC) craneal con con- sando en las siguientes 48 horas a tetraplejia y coma. Se
traste: pequeas hipodensidades parcheadas en los realiza una RM craneal con angio-RM (figs. 1 y 2) y un
centros semiovales, predominantemente izquierdo, estudio neurosonolgico, que evidencia lesiones bilate-
que no realzan con el contraste rales en el territorio frontera que se explican por la oclu-
Puncin lumbar inicial: 15 (polimorfonucleares 18, sin bilateral de ambas cartidas y la ausencia de ACM
monocitos 82), glucosa 11, cido lctico 4,3, Por y ACA. Se infiere que el flujo llega a travs de las arterias
93,2, ADA 6,4. Tinta china negativa. comunicantes posteriores, que estn muy aceleradas.
Serologa en Urgencias: VIH positivo. La puncin lumbar confirma pleocitosis de predominio
Dplex de los troncos supraarticos: oclusin bilate- linfocitario junto a hiperproteinorraquia e hipoglucorra-
ral de ambas cartidas. quia, con VDRL positiva (tanto en lquido cefalorraqudeo
Doppler transcraneal: arterias cerebrales medias con como en sangre).
flujo oclusivo amortiguado. Ausencia de cerebrales Estos datos confirman el diagnstico de meningoen-
anteriores, aceleracin compensatoria marcada de cefalitis sifiltica con probable vasculitis de arterias me-
comunicantes posteriores. dianas y de gran calibre. Se continu con tratamiento
Resonancia magntica (RM) craneal con angio-RM antibitico y antirretroviral, presentando el paciente evo-
inicial: mltiples infartos subagudos en los centros lucin trpida y falleciendo tras varias infecciones respi-

- 27 -
II CONCURSO DE CASOS CLNICOS
DE UNIDADES DE ICTUS PARA RESIDENTES DE NEUROLOGA 2014

ta el 70% de los casos de sfilis secundaria1,2. La sfilis


meningovascular ocurre entre los primeros meses y los
12 aos tras la infeccin3. En algunos casos se describen
sntomas prodrmicos, aunque en alrededor del 75% de
los pacientes el comienzo es abrupto (apopleja sifilti-
ca), dependiendo los sntomas del lugar de la trombosis
(la mayora se localizan alrededor de la arteria cerebral
media o sus ramas; en un anlisis de 42 casos Merritt
describi que 26 afectaban a la arteria cerebral media y
5 afectaban a la arteria basilar4. Los cambios vasculares
son comunes y afectan a los lbulos temporales y fron-
tales, ganglios basales y cpsula interna, aunque el tallo
cerebral y el cerebelo pueden tambin estar afectados.
Anatomopatolgicamente, se describen dos formas
de sfilis meningovascular, aquella que afecta a vasos
Figura 1. Resonancia magntica inicial, secuencia FLAIR
axial, artefactuada por movimiento del paciente, aunque grandes y medianos arteritis de Heubner y la de vasos
se pueden apreciar mltiples lesiones parcheadas de pequeos arteritis de Nissl, existiendo en ambos ca-
aspecto isqumico subagudo en los centros ovales y en los sos una proliferacin fibrosa subendotelial que provoca
territorios frontera de circulacin anterior. una oclusin irreversible de la luz vascular.
En el lquido cefalorraqudeo, el VDRL es muy espec-
fico para el diagnstico de neurosfilis, con un valor cer-
cano al 100%5, siendo la RM inespecfica.
Queremos destacar la gran variedad clnica y radio-
lgica de presentacin, as como la importancia de un
diagnstico y un tratamiento precoces. La afectacin ca-
rotdea bilateral descrita en nuestro caso es un hallazgo
infrecuente en la literatura mdica.

BIBLIOGRAFA
1. Hook EW III, Marra CM. Acquired syphilis in adults. N Engl
J Med. 1992; 326: 1060-9.
2. Carr J. Neurosyphilis. Practical Neurology. 2003; 3: 328-
41.
3. Rockwell DH, Yobs AR, Moore MB Jr. The Tuskegee study
of untreated syphilis: The 30th year of observation. Arch
Figura 2. Resonancia magntica inicial, secuencia Intern Med. 1964; 114: 792-8.
FLAIR coronal, de nuevo artefactuada por movimiento 4. Merritt HH, Adams RD, Solomon HC. Neurosyphilis. New
del paciente, aunque se pueden apreciar las lesiones York: Oxford University Press; 1946.
parcheadas de aspecto isqumico subagudo descritas en la 5. Izzat NN, Bartruff JK, Glicksman JM, Holder WR, Knox JM.
figura 1. Validity of the VDRL test on cerebrospinal fluid contamina-
ted by blood. Br J Vener Dis. 1971; 47: 162-4.
ratorias. La familia no dio su consentimiento para realizar
la autopsia.

DISCUSIN
Se estima que el 20% de los casos de sfilis primaria
presentan invasin del sistema nervioso central y has-

- 28 -
En la mente, la aurcula
tambin est presente
A. Sanz Monllor, I. Snchez Ortuo, N. Garca Lax
Supervisin:
J. Marn Marn Servicio de Neurologa
Mdico Adjunto Hospital General Universitario Reina Sofa. Murcia

CASO CLNICO Exploracin neurolgica 24 horas tras la fibrinlisis


intravenosa: paciente somnoliento, desorientado en es-
Anamnesis pacio. Afasia motora moderada. Campimetra por con-
Varn de 83 aos que acudi a Urgencias por debili- frontacin normal. Paresia facial inferior derecha. Resto
dad en el hemicuerpo derecho y alteracin del lenguaje. de pares craneales normales. Fuerza en el miembro su-
Como antecedentes personales, no presentaba alergias perior derecho 3/5 a nivel proximal y 4/5 distal, miembro
medicamentosas conocidas ni factores de riesgo cardio- inferior izquierdo 2/5 proximal. Sensibilidad conservada.
vascular. Haca 2 meses haba sufrido un ictus isqumico NIHHS 9: 1-1-0-0-0/1-0-2-0-3/0-0-1-0-0.
de la arteria cerebral media derecha de origen indetermi-
nado, sin secuelas, y estaba en seguimiento por Cardio- Pruebas complementarias
loga por disnea de esfuerzo secundaria a bigeminismo Tomografa computarizada (TC) craneal simple, an-
ventricular y enfermedad del nodo sinusal. Era exfuma- gio-TC de los troncos supraarticos, TC perfusin:
dor y llevaba una vida sedentaria, Rankin 1. Tratamiento infarto hiperagudo del territorio distal de la arteria
crnico: cido acetilsaliclico y omeprazol. cerebral media izquierda. No hemorragia. Mismatch
La noche de su ingreso, al despertarse una hora des- 60%.
pus de haberse dormido, comienza con un cuadro cl- TC craneal de control: infarto establecido del terri-
nico brusco consistente en imposibilidad para la emisin torio distal superficial de la arteria cerebral media
del lenguaje, prdida de fuerza y aumento del tono mus- izquierda sin transformacin hemorrgica.
cular en el hemicuerpo derecho. Tras avisar al 061, que Ecocardiograma: fibrilacin auricular con RVR >100
contacta con el neurlogo de guardia, se activa el cdigo lpm. AI 4,4 cm, HVI conservada, FE 58%. Esclerosis
ictus, inicindose fibrinlisis intravenosa 4 horas tras el valvular artica y mitral con repercusin.
comienzo de la clnica (puntuacin en la Escala de Ictus Analtica general: bioqumica, hemograma, perfil
del National Institute of Health [NIHSS] 17). Durante su lipdico y heptico, proteinograma, hormonas tiroi-
estancia en la Unidad de Ictus se objetiva fibrilacin au- deas, vitamina B12 y cido flico normales.
ricular con respuesta ventricular media de 110-120 lpm, RM difusin: lesiones isqumicas agudas corticales
con mejora de la NIHSS respecto al ingreso (NIHSS 9). bilaterales en los territorios de ambas arterias cere-
brales medias y anterior izquierda (fig. 1).
Examen fsico
Hemodinmicamente estable. Exploracin general: Diagnstico
auscultacin cardiaca arritmica, no soplos audibles, resto Ictus isqumico en el territorio de la arteria cerebral
normal. Exploracin neurolgica antes de la fibrinlisis: media izquierda de origen cardioemblico. Fibrilacin
consciente, desorientado en espacio. Afasia motora. He- auricular de inicio incierto.
mianopsia homnima derecha. Paresia facial inferior de- Tratamiento
recha. Fuerza 5/5 en las extremidades izquierdas, 2/5 en Omeprazol y acenocumarol segn pauta.
el miembro superior derecho y 2/5 en el miembro infe-
rior derecho. Hemihipoestesia derecha. Reflejo cutneo Evolucin
plantar extensor derecho. Puntuacin NIHSS 17: 0-2-0-0- Durante su ingreso se inicia anticoagulacin con ace-
2/2-0-3-0-3/02-2-1-0. nocumarol tras objetivar fibrilacin auricular (CHA2DS2-

- 29 -
II CONCURSO DE CASOS CLNICOS
DE UNIDADES DE ICTUS PARA RESIDENTES DE NEUROLOGA 2014

este riesgo, para los que se ha propuesto la escala de


prediccin de riesgo emblico CHA2DS2-VASc, recomen-
dndose anticoagulacin, antiagregacin o ningn trata-
miento en funcin de su puntuacin. A pesar de que no
existen unos criterios certeros que permitan el diagns-
tico de ictus de etiologa emblica, hay que sospecharlo
ante dficit neurolgico mximo de instauracin brusca
con inicio durante la actividad fsica o en relacin con
cambios posturales, as como en los casos de ictus de
repeticin en diferentes territorios vasculares1.
Existen diferentes opciones teraputicas para el trata-
miento crnico con anticoagulantes orales en pacientes
con fibrilacin auricular. Clsicamente, los antagonistas
de la vitamina K han sido la nica opcin disponible,
pero presentan importantes limitaciones, dado su estre-
cho rango teraputico. Actualmente disponemos de otras
alternativas, como los inhibidores de la trombina y los
frmacos anti-X2.
En el caso de pacientes con fibrilacin auricular y val-
vulopata, los nicos frmacos aceptados para la profi-
Figura 1. Lesiones isqumicas agudas en el territorio de la laxis tromboembemblica son los antagonistas de la vi-
arteria cerebral anterior y arteria cerebral media izquierdas. tamina K3,4.

BIBLIOGRAFA
VASc 5). Al alta mejor su hemiparesia, quedando con
1. Arboix A, Ali J. Cardioembolic stroke: clinical features,
una debilidad 4/5 en el miembro superior derecho y 2/5
specific cardiac disorders and prognosis. Cur Cardiol Rev.
en el miembro inferior derecho, siendo el resto de la ex-
2010; 6: 150-61.
ploracin neurolgica normal. NIHHS al alta 5: 0-0-0-0-
2. Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur
0/1-0-1-0-3/0-0-0-0-0.
Heart J. 2010; 31: 2369-429.
DISCUSIN 3. Martn Martnez A, Fernndez Lozano I, Coll-Vinent Puig
B, Tercedor Snchez L. Manejo de los pacientes con fibri-
Los ictus cardioemblicos constituyen aproxima- lacin auricular en los servicios de urgencia hospitalarios
damente el 25% de los ictus isqumicos, siendo la fi- (actualizacin 2012). Emergencias. 2012; 24: 300-24.
brilacin auricular su principal causa, y se considera la 4. Furie KL, Kasner SE, Adams RJ. Guidelines for the preven-
arritmia ms frecuente en la prctica clnica. Su presencia tion of stroke in patients with stroke or transient ischemic
quintuplica el riesgo de padecer un ictus respecto a un attack: Guideline for healthcare professionals from the
sujeto sano, riesgo que aumenta hasta 17 veces si se aso- American Heart Association /American Stroke Association.
cia a valvulopata. Existen otros factores que incrementan Stroke. 2011; 42: 227-76.

- 30 -
Ateromatosis intracraneal
sintomtica pese al
tratamiento mdico agresivo...
y ahora qu hacemos?
E. Martnez Velasco, H. Avelln Liao, M. Pedraza Hueso, M. Ruiz Piero
Supervisin:
P. Mulero Carrillo Servicio de Neurologa
Mdico Adjunto Hospital Clnico Universitario de Valladolid. Valladolid

CASO CLNICO cerebral anterior (ACA) izquierda y arteria cerebral


posterior (ACP) izquierda, compensacin hemodi-
Anamnesis nmica de la oclusin crnica de la ACM izquierda.
Varn de 70 aos con mltiples factores de riesgo Estable respecto a estudios previos.
cardiovascular conocidos (hipertensin arterial, diabetes Resonancia magntica (RM) cerebral: lesiones hi-
mellitus tipo 2, dislipidemia, hiperuricemia y extabaquis- perintensas en el territorio de la ACM izquierda que
mo) con antecedentes de ateromatosis extracraneal sig- restringen en difusin, en mayor nmero respecto a
nificativa que precis revascularizacin mediante trom- episodios previos; relacin con infartos isqumicos
boendarterectoma de la arteria cartida interna derecha agudos de probable origen emblico.
y dos infartos isqumicos en los ltimos 16 meses en Arteriografa diagnstica: estenosis preoclusiva,
el territorio de la arteria cerebral media izquierda (ACM) con paso filiforme de contraste a nivel del seg-
de probable origen aterotrombtico en el contexto de mento M1 (fig. 1) y enlentecimiento de llenado
estenosis grave (> 80%) del segmento M1 de la arteria de las divisiones superior e inferior. Compensacin
cerebral media, que progres a estenosis preoclusiva a por colaterales. Hipoperfusin parenquimatosa en
pesar del tratamiento con doble antiagregacin e hipoli- fase capilar venosa. ACI izquierda: estenosis de un
pemiante a altas dosis. En el episodio actual, el paciente 60% aproximadamente con placa de morfologa
se mantena doblemente antiagregado con clopidogrel irregular.
75 mg y cido acetilsaliclico 100 mg, recibiendo rosuvas- Arteriografa teraputica: en punto de mxima este-
tatina 20 mg como hipolipemiante. El paciente acude al nosis de la ACM izquierda se realizan dos angioplas-
Servicio de Urgencias por un nuevo cuadro de 48 horas tias con baln Gateway 1,5 x 9 mm, consiguiendo
de evolucin de inicio brusco consistente en dificultad una dilatacin ptima, recuperando la permeabi-
para la emisin del lenguaje y torpeza de la mano dere- lidad de las arterias lenticuloestriadas y de ambas
cha. Se trata, por lo tanto, de un paciente con una este- bifurcaciones de la ACM izquierda. Recuperacin del
nosis intracraneal de alto grado con ictus de repeticin 40% del dimetro de la ACM. En un segundo tiempo
pese al tratamiento mdico agresivo. se realiz una nueva angioplastia con colocacin de
un stent Solitaire (fig. 2).
Examen fsico
Lenguaje con fluencia disminuida y emisin abun- Diagnstico
dante de parafasias fonmicas sin afectacin de la com- Infarto isqumico agudo en el territorio de la ACM
prensin. A nivel motor presenta una pronacin sin decli- izquierda de origen ateroemblico.
nacion de la extremidad superior derecha en maniobras
antigravitatorias sin objetivarse dficits a otros niveles Tratamiento
(puntuacin en la Escala de Ictus del National Institute of Doble antiagregacin con cido acetilsaliclico 100
Health [NIHSS]: 4). Auscultacin cardiopulmonar rtmica, mg y clopidogrel 75 mg.
sin soplos, con murmullo vesicular conservado.
Evolucin
Pruebas complementarias En los 4 meses posteriores a la primera angioplastia
Eco-Doppler transcraneal: amputacin de la ACM no ha vuelto a presentar nuevos eventos neurovascula-
izquierda a nivel de M1. Aceleracin de la arteria res.

- 31 -
II CONCURSO DE CASOS CLNICOS
DE UNIDADES DE ICTUS PARA RESIDENTES DE NEUROLOGA 2014

DISCUSIN
La arterioesclerosis intracraneal es una de las causas
ms importantes de ictus en el mundo1 y su manejo tera-
putico contina siendo un reto sin resolver debido a la
alta tasa de repeticin de eventos neurovasculares pese
a la optimizacin de la terapia farmacolgica. La impor-
tancia de esta cuestin radica en que pueden llegar a ser
episodios altamente discapacitantes2. El estudio SAMM-
PRIS3 se dise para valorar la eficacia de la terapia en-
dovascular con stent Wispang en estenosis intracranea-
les significativas frente al tratamiento mdico aislado. El
estudio fue detenido tras presentar el brazo de la terapia
endovascular un peor pronstico que se ha atribuido en
parte a las caractersticas tcnicas del stent utilizado. A
pesar de esto, es necesario continuar desarrollando dis-
positivos endovasculares4 ms seguros y eficaces para
estos pacientes refractarios a tratamiento mdico y con
alto riesgo de recurrencia de ictus.
En el momento actual, el tratamiento de las estenosis
intracraneales de alto grado sintomticas contina sien-
do un reto sin resolver5. El stent Solitaire parece una
Figura 1. Arteriografa diagnstica. herramienta segura y efectiva en el tratamiento de estos
pacientes.

BIBLIOGRAFA
1. Gorelick PB, Wong KS, Bae HJ, Pandey DK. Large artery
intracranial occlusive disease: a large world-wide bur-
den but a relatively neglected frontier. Stroke. 2008; 39:
2396-9.
2. Fanakin BM, Chimowitz MI, Lynn MJ, Stern BJ, George
MG. Causes and severity of ischemic stroke in patients
with symptomatic intracraneal arterial stenosis. Stroke.
2009; 40: 1999-2003.
3. Chimowitz MI, Lynn MJ, Derdeyn CP, Turan TN, Fiorella
D, Lane BF, et al; SAMMPRIS Trial Investigators. Stenting
versus aggressive medical therapy for intracranial arterial
stenosis. N Engl J Med. 2011; 365: 993-1003.
4. Krischek O, Miloslavski E, Fischer S, Shrivastava S, Henkes
H. A comparison of functional and physical properties of
self-expanding intracranial stents [Neuroform3, Wingspan,
Solitaire, Leo (+), Enterprise]. Minim Invas Neurosurg.
2011; 54: 21-8.
5. Choi JW, Kim JK, Choi BS, Lim HK et al. Angiographic pat-
tern of symtomathic sever M1 stenosis: comparison with
presenting symptoms, infarct patterns, perfusion status,
Figura 2. Arteriografa teraputica. and outcome after recanalization. Cerebrovasc Dis. 2010;
29: 297-303.

- 32 -
Tratamiento combinado con
fibrinolticos y heparina no
fraccionada en el infarto
paramediano pontino
C. Trevio Peinado, N. Barriobero Alonso, A. Mnguez Olaondo, A. Fontes Villalba
Supervisin:
E. Martnez Vila Servicio de Neurologa y Neurociruga
Jefe de Servicio Clinica Universitaria de Navarra. Pamplona

CASO CLNICO Diagnstico


Infarto paramediano pontino de origen aterotromb-
Anamnesis tico.
Paciente varn de 52 aos que acude a Urgencias por
mareo, dificultad para articular palabras y debilidad de Tratamiento
las extremidades derechas de aproximadamente 3 horas Se decidi iniciar tratamiento con rtPA endovenoso.
de evolucin. Entre sus antecedentes personales desta- Durante la perfusin del fibrinoltico el paciente requiri
caba que era fumador de 12 paquetes/ao desde haca la administracin de bolos de labetalol. Tras finalizar la
15 aos y padeca migraa sin aura episdica. perfusin de rtPA, presentaba una puntuacin de 7 en la
escala NIHSS. Posteriormente, experiment un empeora-
Examen fsico miento progresivo hasta alcanzar una puntuacin NIHSS
Tensin arterial 200/120 mmHg. En la exploracin de 13. Se realizaron una tomografa computarizada (TC)
neurolgica destacaba desviacin de la mirada a la dere- cerebral y una angio-TC, que descartaron presencia de
cha, paresia facial central derecha, disartria, hemiparesia sangrado, persistiendo el defecto de replecin en el inte-
derecha y signo de Babinski derecho. Puntuacin en la rior de la arteria basilar. Ante la sospecha de que existiera
Escala de Ictus del National Institute of Health (NIHSS): un trombo en el lecho de la placa ateromatosa se inici
12 puntos. unas 2 horas ms tarde una perfusin con heparina no
Pruebas complementarias fraccionada (HNF), sin bolo previo, manteniendo en todo
En la analtica sangunea general destacaron: hemo- momento niveles teraputicos. Se prescribi tratamiento
grama con leucocitosis de 12,6 x 109/l, neutrofilia con atorvastatina 80 mg. El paciente experiment una
(8,96 x 109/l) y perfil lipdico con aumento de tri- mejora progresiva con fluctuaciones en los dficits neu-
glicridos de 190 mg/dl (colesterol normal). Resto rolgicos durante los 2 primeros das. Tres das despus
de la analtica, incluyendo glucemia, perfil renal y se suspendi el tratamiento anticoagulante y se sustituy
heptico, dentro de la normalidad. por antiagregacin, se mantuvieron las estatinas a altas
La RM cerebral evidenci una tenue hiperintensi- dosis y se inici tratamiento con inhibidores de la enzima
dad en secuencias de difusin en el tercio anterior de conversin de la angiotensina.
y medial de la hemiprotuberancia izquierda (fig. 1).
Evolucin
No se apreciaron focos de hipointensidad que pu-
Al alta la puntuacin en la escala NIHSS era de 6 pun-
dieran sugerir hemorragia en la SWI. El estudio de
tos y la escala de Barthel era de 70 puntos. Pasados 3
perfusin constat una zona avascular superponi-
meses el paciente se reincorpor a su actividad habitual
ble a la zona de restriccin a la difusin, aunque en
con un NIHSS de 3 puntos y Barthel de 90 puntos. En
las zonas lateral y craneal se identificaron reas de
el estudio de RM de control persista el defecto de re-
aumento del tiempo medio de trnsito compatibles
plecin de la basilar, lo que sugera la presencia de una
con reas de penumbra isqumica.
placa ateromatosa.
El estudio angiogrfico evidenci un defecto de re-
plecin en la luz de la arteria basilar, pudiendo indi- DISCUSIN
car la presencia de una placa de ateroma o un trom-
bo (fig. 2). El estudio dplex carotdeo y transcraneal Los infartos paramedianos pontinos representan
no mostr anomalas significativas. aproximadamente el 15% de los infartos de fosa pos-

- 33 -
II CONCURSO DE CASOS CLNICOS
DE UNIDADES DE ICTUS PARA RESIDENTES DE NEUROLOGA 2014

terior1. El tratamiento en fase aguda de este grupo de


pacientes contina siendo controvertido1. La experiencia
demuestra que el beneficio del rtPA o la HNF es escaso.
La utilizacin de ambos tratamientos de forma simult-
nea es an ms controvertida, puesto que en el ictus el
uso de HNF est contraindicado hasta que hayan trans-
currido 24 horas desde el fin de la infusin de rtPA. Sin
embargo, la vida media del rtPA es muy corta y existe
evidencia sobre la utilidad de administrar trombolticos
junto con HNF en la oclusin de la basilar2. En este caso,
el paciente fue tratado inicialmente con rtPA con bene-
ficio inicial, y posteriormente se decidi iniciar heparina
no fraccionada ante el evidente empeoramiento clnico
y tras sospechar la presencia de una placa parcialmente
trombosada en la arteria basilar. Tras el anlisis de los
diferentes estudios de RM y angio-TC, la imagen obser-
vada en la arteria basilar se corresponde con una placa
ateromatosa que probablemente ocluy la salida de las
perforantes pontinas provocando el infarto.
Estudios recientes con RM de alta resolucin3,4 han
Figura 1. Resonancia magntica cerebral, secuencia demostrado la presencia de placas de ateroma en la basi-
potenciada en difusin: rea de restriccin a la difusin del lar en los pacientes con infartos paramedianos pontinos.
agua libre que afecta a la regin anterior y medial del lado Son necesarios ms estudios para conocer la fisiopato-
izquierdo de la protuberancia, que no supera la lnea media. loga de este subtipo de ictus isqumico y as establecer
cul es el tratamiento ms eficaz en fase aguda.

BIBLIOGRAFA
1. Gllego Culler J, Erro Aguirre ME. Basilar branch occlu-
sion. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2011; 13: 247-
60.
2. Lindsberg PJ, Soinne L, Tatlisumak T, Roine RO, Kallela M,
Hppl O, et al. Long-term outcome after intravenous
thrombolysis of basilar artery occlusion. JAMA. 2004;
292: 1862-6.
3. Klein IF, Lavalle PC, Mazighi M, Schouman-Claeys E,
Labreuche J, Amarenco P. Basilar artery atherosclerotic
plaques in paramedian and lacunar pontine infarctions: a
high-resolution MRI study. Stroke. 2010; 41: 1405-9.
4. Chung JW, Kim BJ, Sohn CH, Yoon BW, Lee SH. Branch
atheromatous plaque: a major cause of lacunar infarction
(high-resolution MRI study). Cerebrovasc Dis. 2012; 2:
36-44.
Figura 2. Angio-RM, secuencia 3D time-of-flight, en la que
se detecta un defecto de replecin en la luz de la arteria
basilar, en probable relacin con un foco de trombosis o
bien un foco de pseudoaneurisma (diseccin).

- 34 -
Abrazos peligrosos
M. I. Morales Casado, F. J. Rodrguez Peguero,
A. L. Jurez Belande, J. C. Segundo Rodrguez
Supervisin:
F. Muoz Escudero Servicio de Neurologa
Mdico Adjunto Hospital Virgen de la Salud. Toledo

CASO CLNICO Angio-RM de troncos supraarticos con contraste in-


travenoso (11/3/13): diseccin en el segmento cer-
Anamnesis vical de la ACII ya descrita, con dos pequeos pseu-
Varn de 41 aos de edad sin factores de riesgo car- doaneurismas en la parte ms distal. Estenosis de 3
diovascular ni antecedentes personales de inters. Acu- mm de longitud en la parte proximal de la cartida
di al Servicio de Urgencias por presentar, desde 5 das petrosa horizontal. Diseccin en el segmento cervi-
antes y de forma gradual, cada del parpado del ojo iz- cal de la arteria cartida interna derecha (ACID), de
quierdo (OI) con la pupila ipsilateral de menor tamao nueva aparicin, con un pseudoaneurisma asocia-
y dificultad para enfocar las imgenes con ese ojo. Co- do. Dos estenosis cortas en el tercio proximal de la
menta, de forma basal, una ligera ptosis del OI (aunque arteria vertebral derecha. Probable vasculitis o dis-
claramente menor que la actual), cervicalgias y cefalea
plasia fibromuscular subyacente (fig. 1).
punzante ocasional. No fiebre ni otra clnica. Niega altera-
Arteriografa: diseccin la ACII (sobre arteria con
cin en la sudoracin de la hemicara. Como antecedente
probable displasia subyacente) con estenosis signifi-
de inters refiere que, unos das antes de iniciar la clnica,
cativa distal (fue imposible la colocacin de un stent
estuvo jugando con su hija pequea, que le traccion
en este acto quirrgico), diseccin de la ACID sin
accidentalmente del cuello.
estenosis significativa con pseudoaneurisma distal a
Examen fsico bifurcacin y previo al sifn.
Buen estado general. Cabeza y cuello, aurcultacin
Diagnstico
cardiopulmonar, abdomen y extremidades inferiores sin
Diseccin ACII con estenosis distal y sndrome de
hallazgos. FFCC conservadas. Miosis izquierda reactiva.
Horner secundario. Diseccin ACID no estentica con
Ptosis de OI. MOE normales. V, VII y pares bulbares nor-
pseudoaneurisma secundario.
males. Sistema motor, sensibilidad, cerebelo y marcha
sin alteraciones. No signos extrapiramidales. Fondo de Tratamiento
ojo normal. Anticoagulacin, antiagregacin y antihipertensivos.
Pruebas complementarias Evolucin
Bioqumica, hemograma, proteinograma, estudio Se trata de un paciente con un sndrome de Horner
tiroideo y de autoinmunidad, estudio de trombofi-
izquierdo de instauracin progresiva en relacin con di-
lias, anticoagulante lpico y serologas sin hallazgos
seccin de la ACII (aparentemente postraumtica tras un
significativos.
abrazo de su hija sobre una cartida previa enferma dis-
Radiografa de trax, electrocardiograma y tomogra-
plsica). Con posterioridad se observ tambin diseccin
fa computarizada (TC) craneal sin alteraciones.
en la ACID en la angio-RM sin estenosis secundaria. Fue
AngioTC de troncos supraarticos (27/2/13): de-
valorado por Ciruga Vascular, y est pendiente de inter-
fecto de replecin de la cartida interna izquierda
vencin por su parte.
(ACII) en su segmento cervical, que se inicia aproxi-
madamente a 6 cm de la bifurcacin, visualizndose DISCUSIN
paso de contraste filiforme (obstruccin de ms del
70% de su luz), hasta su porcin petrosa. La diseccin traumtica de la arteria cartida interna
RM cerebral y TC traco-abdominal sin hallazgos sig- es una entidad rara e infradiagnosticada, su incidencia es
nificativos. del 0,08-0,4% de las lesiones traumticas. Incluye desde

- 35 -
II CONCURSO DE CASOS CLNICOS
DE UNIDADES DE ICTUS PARA RESIDENTES DE NEUROLOGA 2014

cidad la angio-RM y la angio-TC con escner multihlice,


sin variaciones significativas entre ellas.
Las opciones teraputicas varan segn el tipo, la
localizacin de la lesin y el estado hemodinmico del
paciente, y van desde la antiagregacin hasta la anticoa-
gulacin, pasando por la ciruga vascular.
En nuestro caso, el antecedente del abrazo condicio-
n una hiperflexin del cuello que podra haber provoca-
do la diseccin de la ACII asociando estenosis mayor al
70% que fue objetivada en las pruebas complementarias
iniciales. En la angio-RM posterior se objetiva adems di-
seccin de la ACID sin estenosis significativa. Se realiza
estudio de trombofilia, inmunidad e imagen con todos
los resultados compatibles con la normalidad. Asimismo,
se inici el estudio para descartar una displasia fibromus-
cular sobre la que pudiera haber asentado la diseccin
carotdea. Finalmente, se antiagrega y anticoagula al pa-
ciente en espera de colocar un stent.

BIBLIOGRAFA
1. Bridge KI, Bailey MA, Coughlin PA, Gilmour D, Pupala S,
Scott DJ. Images in vascular medicine. Delayed Horners
Figura 1. Angio-RM. syndrome as a presenting symptom of traumatic internal
carotid artery dissection and pseudoaneurysm. Vasc Med.
2011; 16: 159-60.
lesiones menores, como el espasmo, lesiones intimales o 2. Kennedy F, Lanfranconi S, Hicks C, Reid J, Gompertz P,
contusiones hasta pseudoaneurismas y oclusin comple- Price C, et al; CADISS Investigators. Antiplatelets vs anti-
ta. La presentacin clnica tarda es tpica y puede incluir coagulation for dissection: CADISS nonrandomized arm
hemiparesia, sndrome de Horner (50% de los casos) y and metaanalysis. Neurology. 2012; 79: 686-9.
parlisis de nervios craneales. 3. Raj RK, Gandhi RT, Katzen BT. Fibromuscular dysplasia-
El mtodo diagnstico definitivo es la arteriografa ce- related carotid pseudoaneurysm and pulsatile tinnitus. J
rebral, contando tambin con alta sensibilidad y especifi- Vasc Interv Rodiol. 2012; 23: 1657.

- 36 -
Lesiones cerebrales
isqumicas evanescentes
como manifestacin clnica
de la policitemia vera
J. C. Segundo Rodrguez, J. M. Ceballos Ortiz,
A. L. Jurez Belande, M. I. Morales Casado
Supervisin:
C. I. Cabeza lvarez Servicio de Neurologa
Mdico Adjunto Hospital Virgen de la Salud. Toledo

CASO CLNICO Tomografa computarizada (TC) craneal con perfu-


sin y angio-TC normal.
Anamnesis Resonancia magntica (RM) cerebral: supratentorial-
Mujer 41 aos, con antecedentes de sndrome de mente se visualizan hiperintensidades crtico-sub-
Budd-Chiari crnico en tratamiento con acenocumarol corticales en ambos lbulos occipitales y frontales
secundario a policitemia vera JAK-2 positivo y biopsia de (figs. 1 y 2), con hiperseal en la secuencia de difu-
mdula sea compatible con sndrome mielodisplsico sin compatibles con pseudoinfartos a correlacionar
en tratamiento con hidroxiurea. Ingresa por un cuadro con una posible enfermedad mitocondrial (MELAS).
clnico sbito de debilidad y torpeza motora en el brazo No se aprecian datos de trombosis venosa.
derecho al despertar esa maana. Discreta dificultad para Angio-RM cerebral y de troncos supraarticos sin al-
la articulacin del lenguaje. No muestra otros datos de teraciones.
dficit neurolgico. No cefalea, ni fiebre. Ecocardiograma: aurcula izquierda discretamente
dilatada. No foramen oval permeable.
Examen fsico
Holter sin alteraciones.
General: estable hemodinmicamente. Afebril. Nor-
Biopsia del msculo: presencia de material granular
mal. Exploracin neurolgica: consciente, disartria leve.
eosinfilo que se tie con la tcnica IHQ CD-61 para
Hemianopsia homnima derecha, paresia facial central
plaquetas (trombos plaquetarios) en arteriolas y ca-
derecha. Hemiparesia derecha de 4/5. Reflejos osteo-
pilares, sin evidencia de patologa muscular.
tendinosos ++/++++, reflejo cutneo-plantar flexor bi-
lateral. Hipoestesia tactoalgsica e hipopalestesia en el Diagnstico
miembro superior derecho. Cerebelo y marcha sin altera- Lesiones isqumicas mltiples de etiologa emblica
ciones. No signos menngeos, ni extrapiramidalismo. arterio-arterial secundarias a trombocitosis en una pa-
ciente con policitemia vera.
Pruebas complementarias
Bioqumica con funcin renal y tiroidea, vitamina Tratamiento
B12 y cido flico normales. Protena C reactiva 40,2 Acenocumarol, hidroxiurea (2.000 mg/da), cido
mg/l. acetilsaliclico 100 mg/24 h e hidratacin abundante.
Perfil heptico: aspartato-aminotransferasa 85 mUI/
ml, alanina-aminotransferasa 23 mUI/ml, gamma- Evolucin
glutamiltransferasa 97 mUI/ml, fosfatasa alcalina Tras ingreso por dficit neurolgico hemisfrico iz-
111 mUI/ml, lactato deshidrogenasa 1.588 mUI/ml. quierdo, TC craneal normal e INR en rango, la pacien-
Niveles de lactato postejercicio normales. te queda asintomtica en menos de 48 horas. En la RM
Autoinmunidad negativa. a las 24 horas se objetivan mltiples hiperintensidades
Hemograma: hemoglobina 15,2 g/dl, hematocrito subagudas bihemisfricas, que tras 3 das desaparecen
47%, 5.700 hemates/mm3, 675.000 plaquetas/ en las secuencias de difusin-perfusin, aspecto que
mm3, 24.500 leucocitos/mm3 (neutrfilos 91,4%, hace sospechar que se trata de pseudoinfartos cerebra-
linfocitos 3,6%, monocitos 4,6%). les. La primera sospecha etiolgica fue la enfermedad
Estudio de coagulacin normal, INR 2,5. mitocondrial, pero ni el lactato ni la biopsia muscular son
Radiografa de trax: normal. compatibles. Dada su enfermedad de base, la etiologa

- 37 -
II CONCURSO DE CASOS CLNICOS
DE UNIDADES DE ICTUS PARA RESIDENTES DE NEUROLOGA 2014

ms probable es la formacin de trombos intraarteria se- el flujo cerebral disminuya, lo que favorece la agrega-
cundaria al estado proagregante y trombocitosis de la pa- cin plaquetaria a las paredes del vaso. Esto apoya que
ciente. Actualmente se encuentra asintomtica, con una muchos accidentes cerebrovasculares en pacientes con
RM cerebral de control sin lesiones residuales. policitemia sean debidos a la propagacin de un trom-
bo local. No obstante, se han postulado otras etiologas
DISCUSIN emblicas que sitan el origen de los trombos en las
aurculas cardiacas, como microtrombos imperceptibles
La policitemia vera es un sndrome mielodisplsico
al ecocardiograma que seran enviados a la circulacin
caracterizado por la hiperproduccin descontrolada de
sistmica, donde se impactaran.
clulas rojas en la mdula sea, que tambin asocia un
El manejo del ictus en la policitemia vera es la nica
incremento de las otras series.
situacin en la que la literatura cientfica avala la nece-
El aumento del hematocrito es el factor determinante
sidad de hemodiluir al paciente; as, si la etiologa es la
para aumentar la viscosidad de la sangre, que hace que
formacin de trombos por hiperviscosidad, entonces la
hemodilucin asociada a sangras seran el tratamiento
agudo ms conveniente y seguro segn la literatura m-
dica encontrada.
Est poco documentado en la bibliografa la resolu-
cin completa de los sntomas neurolgicos en menos
de 48 horas, as como la desaparicin de las imgenes de
isquemia cerebral en la RM. La evolucin favorable tan
rpida de nuestra paciente, solo con hidratacin profusa,
y la documentacin de los pseudoinfartos en la policite-
mia es lo que merece la exposicin de este caso en la
literatura mdica.
Figura 1. Secuencia T1: hiperintensidades en las regiones
parietales superiores bilaterales. Pseudoinfartos cerebrales BIBLIOGRAFA
en el contexto de una policitemia vera.
1. Gruppo italiano Studio Policitemica. Polycithemia Vera:
the natural history of 1213 patients followed for 20 years.
Ann Intern Med. 1995; 125: 656-64.
2. Hart RG, Kanter MC. Hematological disorders and ische-
mic stroke: a selective review. Stroke. 1990; 21: 1111-21.
3. Koennecke HC, Bernarding J. Diffusion-weighted magne-
tic resonance imaging in two patients with polycythemia
rubra vera and early ischemic stroke. Eur J Neurol. 2001;
8: 273-7.
4. egura T, Serena J, Teruel J, Dvalos A. Cerebral embolism
in a patient with polycythemia rubra vera. Eur J Neurol.
2000; 7: 87-90.
5. Spivak JL. Polycythemia Vera: myths, mechanisms, and
Figura 2. Secuencia T1: hiperintensidades en regiones
parietales superiores bilaterales. Pseudoinfartos cerebrales management. Blood. 2002; 100: 4272-90.
en el contexto de una policitemia vera.

- 38 -
Cuando vivir sin orejuela
izquierda se convierte
en la solucin
E. M. Torres San Narciso, L. Betancourt Gmez, J. M. Gimnez Martnez,
P. Gonzlez Belmar
Supervisin:
S. Mart Martnez Servicio de Neurologa
Tutor de Residentes Hospital General Universitario de Alicante. Alicante

CASO CLNICO ferio cerebeloso derecho, en la mitad derecha de la


protuberancia, en el lbulo tmporo-occipital dere-
Anamnesis cho, en el lbulo occipital izquierdo, as como en el
Mujer de 83 aos con antecedentes de hipertensin territorio de la ACID (fig. 1).
arterial, con fibrilacin auricular persistente, ulcus duo- Ecografa transesofgica (ETE): se localiza la orejuela
denal en su juventud y poliartritis crnica seronegativa. izquierda, que presenta autocontraste espontneo,
Debido a la fibrilacin auricular persistente, se inici tra- como el resto de la aurcula izquierda. No se obser-
tamiento anticoagulante a la paciente con acenocumarol van trombos. Medidas a 0: 21 x 33 mm. SIA normal.
como primera opcin y posteriormente con dabigatrn.
Ambos tuvieron que suspenderse por mltiples episo- Diagnstico
dios de hemorragia digestiva baja, estudiados por el Ser- Infarto cerebrovascular (ACV) isqumico cerebeloso
vicio de Aparato Digestivo, sin llegar a filiar el origen. Se derecho y protuberancial secundario a trombosis de la
decide entonces tratamiento antiagregante. arteria basilar.
Acude a Urgencias por un cuadro clnico de inicio s-
bito, sobre las 20 horas de ese mismo da, de sensacin Tratamiento
de mareo sin giro de objetos que se trata con sulpirida. Tras desestimar tratamiento tromboltico sistmico, se
La paciente se reevala a la maana siguiente, objetivn- procede a trombectoma mecnica, no siendo posible la
dose debilidad en el hemicuerpo izquierdo, disartria e extraccin total del mbolo, objetivndose el aumento
imposibilidad para caminar. Se solicita su valoracin por de la permeabilidad de la arteria basilar. Como preven-
el neurlogo de guardia, quien activa el cdigo ictus por cin secundaria del ACV por persistencia del trombo, se
sospecha de trombosis en el territorio vertebrobasilar. inicia tratamiento con heparina de bajo peso molecular
(HBPM) a dosis ajustadas al peso cada 12 horas con un
Examen fsico nuevo episodio de hemorragia digestiva baja, por lo que
NH, NP, palidez de mucosas. Auscultacin cardiaca: se decide interrumpir. Ante el ACV isqumico emblico
corazn arrtmico a unos 100 lpm, soplo sistlico de IM. secundario a una fibrilacin auricular con dilatacin biau-
Exploracin neurolgica: leve limitacin en la abduccin ricular con contraindicacin absoluta para la anticoagu-
del ojo izquierdo. Paresia facial izquierda. Hemihipoeste- lacin, por episodios mltiples de hemorragia digestiva
sia izquierda. Hemiparesia izquierda de 4/5. RCPEI. Resto baja, se decide llevar a cabo la realizacin del cierre per-
sin alteraciones cutneo de la orejuela izquierda con dispositivo Watch-
man (fig. 2).
Pruebas complementarias
Analtica sangunea: hemoglobina 9,3 g/dl, volumen Evolucin
corpuscular medio106,40 fl, razn internacional nor- Durante el procedimiento y estancia en REA la pa-
malizada 0,97. ciente no presenta ninguna complicacin. Se realiza
Ecografa Doppler: oclusin de la arteria cartida una ETE a las 48 horas, confirmando la normoposicin
interna derecha (ACID), estenosis del 50% de la ar- del dispositivo en la orejuela izquierda. Se mantiene la
teria cartida interna izquierda (ACII) por una placa HBPM durante una semana y posteriormente se suspen-
de ateroma de superficie regular de 0,21 cm2. Se de, pasando a ser tratada con clopidogrel 75 mg/24 h
objetiva estenosis moderada en el tercio distal. de forma indefinida, citando en las consultas externas de
Resonancia magntica (RM) enceflica: lesiones is- Cardiologa en un mes para la realizacin de una ETE y a
qumicas emblicas agudas dispersas en el hemis- los 4 meses para seguimiento. Al alta, la paciente presen-

- 39 -
II CONCURSO DE CASOS CLNICOS
DE UNIDADES DE ICTUS PARA RESIDENTES DE NEUROLOGA 2014

ta leve paresia facial izquierda y ligera inestabilidad de la nueva alternativa para la profilaxis del ictus en pacientes
marcha, siendo capaz de deambular sin apoyos. con fibrilacin auricular y alto riesgo de cardioembolis-
mo, pero con contraindicaciones para la terapia anti-
DISCUSIN coagulante crnica1-3, tales como la hemorragia u otros
efectos secundarios. La limitacin en el uso de estas tc-
Ante un paciente con fibrilacin auricular persistente y
nicas residira en los posibles eventos periprocedimiento,
un ACV presentando un CHAD2DS2-VASc de 8, la eficacia
como el taponamiento cardiaco o el ictus isqumico, pre-
del tratamiento oral anticoagulante est bien establecida
sumiblemente secundario a la entrada de aire o la suelta
para la prevencin secundaria de ACV. Actualmente exis-
de trombos por la propia manipulacin del catter2,3. Esta
ten nuevos frmacos anticoagulantes que han demostra-
tcnica debe realizarse de forma muy meticulosa y con
do superar al acenocumarol pero que, al igual que este,
cirujanos experimentados, ya que ello disminuye drsti-
en determinados pacientes estn contraindicados1-5.
camente todas estas complicaciones, lo que demuestra
A da de hoy existen diversos dispositivos percut-
que se trata de una tcnica segura y fiable1,2. Sin embar-
neos, siendo el PLAATO (Percutaneous LAA Transcatheter
go, consideramos que el cierre percutneo de la orejuela
Occlusion) y el WATCHMAN los que se perfilan como la
izquierda es una alternativa a valorar en la profilaxis del
ictus en determinados pacientes, para los cuales estn
contraindicados los anticoagulantes tanto por el alto ries-
go emblico como hemorrgico.

BIBLIOGRAFA
1. Onalan O, Crystal E. Left atrial appendage exclusion for
stroke prevention in patients with nonrheumatic atrial fi-
brillation. Stroke. 2007; 38 (2 Suppl): 624-30.
2. Reddy VY, Doshi SK, Sievert H, Buchbinder M, Neuzil P,
Huber K, et al; PROTECT AF Investigators. Percutaneous
left atrial appendage closure for stroke prophylaxis in pa-
tients with atrial fibrilation. 2.3-Year Follow-up of the PRO-
TECT AF (Watchman Left Atrial Appendage System for
Embolic Protection in Patients with Atrial Fibrillation) Trial.
Figura 1. Procedimiento de cierre de la orejuela. Circulation. 2013; 127: 720-9.
3. Leal S, Moreno R, de Sousa Almeida M, Silva JA, Lpez-
Sendn JL. Evidence-based percutaneous closure of the
left atrial appendage in patients with atrial fibrillation. Curr
Cardiol Rev. 2012; 8: 37-42.
4. Holmes DR, Reddy VY, Turi ZG, Doshi SK, Sievert H, Buch-
binder M, et al; PROTECT AF Investigators. Percutaneous
closure of the left atrial appendage versus warfarin thera-
py for prevention of stroge in patients with atrial fibrilla-
tion: a randomized non-inferiority trial. Lancet. 2009; 374:
534-42.
5. Sick PB, Schuler G, Hauptmann KE, Grube E, Yakubov S,
Turi ZG, et al. Initial worldwide experience with the WAT-
CHMAN left atrial appendage system for stroke preven-
Figura 2. Resonancia magntica que muestra accidentes tion in atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2007; 49: 1490-
cerebrovasculares isqumicos. 5.

- 40 -
Del ictus a las enfermedades
importadas
J. M. Gimnez Martnez, M. E. Blanco Cant,
E. M. Torres San Narciso, P. Gonzlez Belmar
Supervisin:
S. Mart Martnez Unidad de Ictus-Neurologa
Mdico Adjunto Hospital General Universitario de Alicante. Alicante

CASO CLNICO Tomografa computarizada (TC) craneal en Urgen-


cias: sutil hipodensidad en los ganglios basales de-
Anamnesis rechos y reas corticales parietales (fig. 1).
Mujer de 41 aos de edad, natural de Bolivia, que TC craneal a las 24 horas: lesiones hipodensas que
consult por prdida de fuerza en las extremidades iz- afectan a los ganglios basales derechos y a reas
quierdas de dos horas y media de evolucin. Entre los corticales parietales del territorio de la arteria cere-
antecedentes personales de la paciente, destacaba un bral media derecha (fig. 2).
aborto, no constando factores de riesgo cardiovascular ni Resonancia magntica (RM) cervical, angio-RM de
trombosis, consumo de txicos, arritmias ni cardiopata. troncos supraarticos y cardiaca: sin alteraciones re-
No segua tratamiento habitual. Negaba antecedentes fa- seables.
miliares de inters. Ecocardiograma: sin alteraciones.
Fue trasladada a nuestro hospital, activndose el cdi- Holter-electrocardiograma: ritmo sinusal en todo el
go ictus extrahospitalario por cuadro sincopal seguido de registro.
prdida de fuerza en las extremidades izquierdas. Test de embarazo: negativo.
Serologa de suero de microorganismos neurotro-
Examen fsico
pos: negativa.
La exploracin sistmica era rigurosamente normal, con
Trypanosoma cruzi: PCR y ELISA positivo. IFI > 1/160
auscultacin cardiaca rtmica y sin soplos ni extratonos.
positivo. ICGR positivo.
En la exploracin neurolgica inicial, la paciente pre-
sentaba desviacin de la mirada conjugada a la derecha, Diagnstico
hemiplejia facio-braquio-crural izquierda y hemihipoes- Infarto isqumico en el territorio de la arteria cerebral
tesia algsica izquierda, siendo el reflejo cutneo-plantar media derecha de probable origen emblico. Enferme-
izquierdo extensor (puntuacin en la Escala de Ictus del dad de Chagas.
National Institute of Health [NIHSS]: 18).
Tratamiento
Pruebas complementarias El tratamiento en la fase aguda del ictus, en ausencia
Electrocardiograma: ritmo sinusal a 87 lpm. de contraindicaciones, fue la fibrinlisis sistmica con al-
Anlisis sanguneo: protena C reactiva 0,92 mg/l, teplasa a las 3 horas de inicio de la clnica. Posteriormen-
hemoglobina 9,1 g/dl. El resto de la bioqumica, te, dada la alta sospecha del origen emblico, se inici
hemograma y coagulacin, as como la autoinmuni- tratamiento anticoagulante por va subcutnea hasta el
dad, hormonas tiroideas, marcadores tumorales, sin paso ulterior a medicacin oral.
alteraciones.
Estudio neurosonolgico: no evidencia de atero- Evolucin
matosis carotdea. Asimetra entre ambas arterias La paciente experiment mejora de la clnica motora
cerebrales medias, siendo la derecha y la cerebral tras el tratamiento fibrinoltico, iniciando tratamiento re-
posterior derecha postestenticas, y la arteria comu- habilitador. Al alta, solo presentaba leve hipoestesia resi-
nicante posterior funcionante. dual en el miembro superior izquierdo.

- 41 -
II CONCURSO DE CASOS CLNICOS
DE UNIDADES DE ICTUS PARA RESIDENTES DE NEUROLOGA 2014

Figura 1. Hipodensidad sutil en los ganglios basales


derechos en probable relacin con isquemia aguda en el Figura 2. Lesiones hipodensas en los ganglios basales
territorio de la arteria cerebral media derecha. derechos y en reas corticales parietales compatibles con
lesiones isqumicas en fase subaguda.

Ante la alta sospecha de ictus de origen emblico, sin es fundamentalmente serolgico. Se debe descartar, por
hallarse alteraciones en el estudio Holter ni en el eco- tanto, mediante serologa, la presencia de Trypanosoma
cardiograma, se sospech enfermedad de Chagas por cruzi en pacientes con ictus emblicos o criptognicos
las caractersticas epidemiolgicas de la paciente. Tras el que han residido en zonas endmicas, sobre todo en pa-
diagnstico, fue remitida a consultas de Enfermedades cientes jvenes en ausencia de factores de riesgo vascu-
Importadas para el control evolutivo. lar clsicos.
En cuanto al tratamiento, no hay estudios que de-
DISCUSIN muestren mayor riesgo para la administracin de trata-
miento fibrinoltico en la fase aguda del ictus isqumi-
La tripanosomiasis americana, tambin conocida
co en pacientes con enfermedad de Chagas conocida3,
como enfermedad de Chagas, es una zoonosis causada
considerndose que estos pacientes se benefician de
por el protozoo Trypanosoma cruzi, que representa un
tratamiento con anticoagulantes orales como prevencin
importante problema de salud pblica en Centroamrica
secundaria de este tipo de eventos cerebrovasculares.
y Sudamrica, y una enfermedad emergente en Europa1.
La enfermedad de Chagas constituye un factor de BIBLIOGRAFA
riesgo independiente de ictus isqumico2, admitindose
el cardioembolismo como el principal mecanismo etiol- 1. Rassi A, Martn-Neto JA. Chagas disease. Lancet. 2010;
gico; si bien, dicha patologa deber ser considerada como 375: 1388-402.
posible causa de determinados casos de ictus criptogni- 2. Paixo LC, Ribeiro AL, Valacio RA, Teixeira AL. Chagas di-
cos de pequeo vaso en los que fenmenos de vasculitis sease independent risk factor for stroke. Stroke. 2009;
o microaneurismas podran estar implicados. 40: 3691-4.
Las complicaciones vasculares suelen ocurrir durante 3. Carod-Artal FJ, Gascn J. Chagas disease and stroke. Lan-
la fase crnica de la infeccin, en la cual el diagnstico cet Neurol. 2010; 9: 533-42.

- 42 -
Pendiente de un hilo
A. Crcamo Fonfra, M. Blasco Hernanz, R. Rigual Bobillo, C. Aparicio Martnez
Supervisin:
I. Zamarbide Capdepn Servicio de Neurologa
Mdico Adjunto Fundacin Jimnez Daz-UTE. Madrid

CASO CLNICO Angio-TC de troncos supraarticos: obstruccin com-


pleta de la arteria cartida comn izquierda. Flujo
Anamnesis retrgrado desde el PW o desde la arteria cartida
Mujer de 65 aos con antecedentes de hipercoleste- externa ipsilateral en la regin craneal de la arteria
rolemia, tabaquismo, episodios psicticos (el ltimo en cartida interna izquierda. Estenosis suboclusiva en
2004). Independiente. En tratamiento con agomelatina, la regin proximal de la arteria cartida interna de-
sulpirida y tepazepam. recha, con placa ulcerada (figs. 1 y 2).
La paciente ingresa desde Urgencias por presentar en EDTSA: onda monofsica preoclusiva en la arteria
el ltimo mes varios episodios no relacionados entre s, cartida comn izquierda, que podra estar en rela-
sin desencadenante conocido, de menos de 15 minutos cin con trombosis reciente, con flujo invertido en la
de duracin, consistentes en: disminucin de la fuerza en arteria cartida externa.
ambas piernas; parestesias y falta de coordinacin en los
brazos; parestesias peribucales; dificultad para la articu- Diagnstico
lacin del lenguaje, sin rasgos disfsicos, y disminucin Ictus isqumicos bilaterales, con manifestacin clnica
de la agudeza visual en el ojo izquierdo. No fiebre ni otra de accidentes isqumicos transitorios bihemisfricos, de
sintomatologa. origen muy probablemente emblico arterio-arterial al
punto de partida carotdeo.
Examen fsico Obstruccin completa de la arteria cartida comn
Soplo carotdeo derecho. Funciones superiores con- izquierda. Estenosis suboclusiva en la regin proximal de
servadas. Lenguaje sin componentes disfsicos. Ligera la arteria cartida interna derecha, con placa blanda y
disartria. Pares craneales sin alteraciones. No dficits mo- ulcerada.
tores. RM ++/++++ bilaterales y simtricos. Reflejo cu-
tneo plantar extensor indiferente bilateral. Sensibilidad Tratamiento
conservada en todas sus modalidades. Equilibrio, coordi- Realizacin de by-pass subclavio-carotdeo izquier-
nacin y marcha sin alteraciones. do como primer paso previo a la realizacin diferida de
una endarterectoma carotdea derecha. Inicio de trata-
Pruebas complementarias miento con atorvastatina 40 mg y cido acetilsaliclico
Analtica: colesterol total 213 mg/dl, triglicridos 183 300 mg.
mg/dl, colesterol HDL 42 mg/dl, coleterol LDL 134
mg/dl. Evolucin
Electrocardiograma: ritmo sinusal a 67 lpm. El postoperatorio curs sin incidencias. Neurolgica-
Radiogafa de trax: aorta elongada y ateromatosa. mente asintomtica, se decidi darle el alta. Dos sema-
Tomografa computarizada (TC) cerebral: sin altera- nas despus, en espera de ingreso programado para EDA
ciones. derecha, la paciente sufre un episodio brusco de debili-
Resonancia magntica (RM) cerebral: lesiones is- dad en el hemicuerpo derecho, con recuperacin espon-
qumicas agudas milimtricas en la sustancia blan- tnea posterior en pocos minutos.
ca de ambos centros semiovales, de localizacin Ingresa en Neurologa con exploracin fsica y neuro-
frontal en el hemisferio derecho y fronto-parietal en lgica sin hallazgos significativos. Las pruebas de imagen
el hemisferio izquierdo, en el territorio frontera de la y EDTSA son superponibles a las previas, se observa el
arteria cerebral media-arteria cerebral anterior. by-pass subclavio-carotdeo izquierdo permeable.

- 43 -
II CONCURSO DE CASOS CLNICOS
DE UNIDADES DE ICTUS PARA RESIDENTES DE NEUROLOGA 2014

peracin completa del dficit motor. Cumple la dieta y el


tratamiento.

DISCUSIN
La enfermedad ateromatosa carotdea produce este-
nosis de la luz y puede causar isquemia cerebral. Una
estenosis es sintomtica cuando los dficits neurolgicos
corresponden a dicho territorio carotdeo y ocurren en
los 6 meses previos al diagnstico1.
Se ha establecido que la endarterectoma carotdea
(EDA) es segura y eficaz en la reduccin del riesgo de
ictus isqumico en pacientes con estenosis carotdea sin-
tomtica1,2. En pacientes con isquemia cerebral y esteno-
sis graves (70-99%) la recomendacin de EDA no ofrece
duda. En esta paciente se han conjugado varios aspectos:
Sntomas bilaterales por enfermedad carotdea ate-
romatosa grave bilateral.
Estenosis carotdea grave derecha y oclusin carot-
dea contralateral, lo que supone un mayor beneficio
potencial de una EDA, pero eleva el riesgo periope-
Figura 1. Angio-TC de troncos supraarticos: estenosis ratorio3,4.
suboclusiva proximal de la arteria cartida interna derecha. La necesidad de intentar una revascularizacin pre-
via de la cartida ocluida para reducir complicacio-
nes.
Durante el ingreso sufri varios episodios deficitarios La decisin del momento ptimo para las interven-
motores, con recuperacin prcticamente completa. Al ciones.
alta, mnima torpeza manual derecha. Se realiz EDA Las tcnicas de revascularizacin se utilizan en lesio-
derecha sin complicaciones. Revisin en consultas de nes de los troncos supraarticos, con complicaciones
Neurologa 2 meses despus: evolucin favorable, recu- relativamente bajas y alto porcentaje de permeabilidad.
Debido a la menor incidencia de estas lesiones, es preci-
so conocer los distintos abordajes y disponer de un equi-
po quirrgico experimentado. Una tcnica de revascula-
rizacin como la descrita (by-pass subclavio-carotdeo)
puede ser el paso previo a una EDA unilateral en pacien-
tes con enfermedad carotdea grave bilateral.

BIBLIOGRAFA
1. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy
Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterec-
tomy in symptomatic patients with high-grade carotid ste-
nosis. N Engl J Med. 1991; 325: 445-53.
2. Randomised trial of endarterectomy for recently sympto-
matic carotid stenosis: final results of the MRC European
Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet. 1998; 351: 1379-87.
3. Antoniou GA, Kuhan G, Sfyroeras GS, Georgiadis GS, An-
toniou SA, Murray D, et al. Contralateral occlusion of the
internal carotid artery increases the risk of patients un-
dergoing carotid endarterectomy. J Vasc Surg. 2013; 57:
1134-45.
4. Gasecki AP, Eliasziw M, Ferguson GG, Hachinski V, Barnett
HJ. Long-term prognosis and effect of endarterectomy in
Figura 2. Reconstruccin tridimensional de la angio-TC de patients with symptomatic severe carotid stenosis and
troncos supraarticos: obstruccin completa de la arteria contralateral carotid stenosis or occlusion: results from
cartida comn izquierda y estenosis de la arteria cartida NASCET. North American Symptomatic Carotid Endarte-
interna derecha. rectomy Trial (NASCET) Group. J Neurosurg. 1995; 83:
778.

- 44 -
Afasia en una paciente diestra
A. Guzmn Martn, C. M. Garns Snchez,
Supervisin: J. J. Hernndez Martnez, T. Espinosa Oltra
E. Hernndez Hortelano
Facultativo Especialista de rea Servicio de Neurologa
y Tutor de Residentes Complejo Universitario Santa Mara del Rosell. Cartagena

CASO CLNICO Se realiz una resonancia magntica (RM) cerebral


(fig. 1), visualizndose una extensa lesin hiperin-
Anamnesis tensa en el territorio de la arteria cerebral media
Mujer de 79 aos, diabtica, hipertensa y dislipidmi- derecha que restringa en difusin, con un pequeo
ca en tratamiento. Acudi a Urgencias por referir un cua- componente hemtico, compatible con lesin is-
dro clnico confusional de un da de evolucin, as como qumica aguda con hemorragia petequial.
dificultad en la emisin del lenguaje, con un contenido En la ecografa de troncos supraarticos (TSA) se
conversacional sin sentido. detect una placa de alta capacidad embolgena en
Examen fsico el origen de la arteria cartida interna derecha que
La paciente estaba eupneica, afebril y normotensa. La produca una estenosis importante. El estudio se
auscultacin cardiaca era rtmica, con soplo sistlico II/VI complet con una angio-TC (fig. 2) de las arterias
panfocal irradiado a las cartidas. La auscultacin pulmo- cerebrales y de los TSA que mostr estenosis crtica
nar, la exploracin del abdomen, extremidades inferiores del 95-98% con placa blanda a nivel bulbar de la
y palpacin de pulsos no mostraba alteraciones. arteria cartida derecha.
Neurolgicamente estaba consciente, aunque inaten-
Diagnstico
ta. Presentaba disfasia de predominio sensitivo, con len-
Ictus isqumico agudo en el territorio de la arteria
guaje muy fluente, sin capacidad de nominacin. Mante-
cerebral media derecha secundario a un embolismo ar-
na la repeticin pero con abundante uso de parafasias.
terio-arterial con afasia cruzada de predominio sensitivo,
Ejecutaba rdenes axiales y apendiculares sencillas, pero
as como extincin sensitiva y visual. Estenosis crtica de
se intoxicaba con rdenes previas. El habla era normal.
la arteria cartida interna derecha.
Se objetiv extincin tctil y visual izquierdas. Presenta-
ba pupilas isocricasnormorreactivas y hemianopsia ho- Tratamiento
mnima izquierda, sin alteraciones en la exploracin del Clopidogrel 75 mg al da durante un mes, cido ace-
resto de pares. tilsaliclico 100 mg al da, pantoprazol 40 mg al da, ator-
Mantena un balance motor preservado, con reflejos vastatina 80 mg al da. Angioplastia carotdea. Logopedia.
osteotendinosos y cutneo-plantares normales. La sen-
sibilidad tctil, vibratoria y posicional estaba conservada Evolucin
y no presentaba alteraciones de la coordinacin ni de la Al segundo da del ingreso present empeoramiento
marcha. La paciente era diestra. de la afasia y hemiparesia facio-braquio-crural de predo-
minio braquial, descartndose transformacin hemorr-
Pruebas complementarias
gica en una nueva TC craneal. Se inici doble antiagrega-
Se realiz una analtica completa incluyendo bioqu-
cin en fase aguda. En das sucesivos se coment el caso
mica, hemograma, coagulacin, enzimas hepticas,
con Neurorradiologa Intervencionista, realizndose una
hormonas tiroideas, autoinmunidad, marcadores
angioplastia carotdea derecha sin incidencias.
tumorales y proteinograma, sin alteraciones signifi-
cativas. DISCUSIN
En la tomografa computarizada (TC) de crneo
simple se objetiv una lesin hipodensa crtico- El trmino afasia cruzada fue acuado por Bramwell
subcortical parietal derecha, compatible con una en 1899 para definir la alteracin adquirida del lenguaje
lesin isqumica aguda-subaguda. secundaria a una lesin en el hemisferio ipsilateral a la

- 45 -
II CONCURSO DE CASOS CLNICOS
DE UNIDADES DE ICTUS PARA RESIDENTES DE NEUROLOGA 2014

lesin del hemisferio derecho en individuos diestros. Se


trata de una entidad poco frecuente, con una prevalencia
de entre 0,4 y 3,5%1.
Para su diagnstico se han propuesto los siguientes
criterios2: afasia, lesin hemisfrica derecha, paciente
diestro sin familiares zurdos, integridad estructural del
hemisferio izquierdo y ausencia de dao cerebral precoz.
En un 60,5% de los casos se cumple la hiptesis de
la imagen en espejo3, esto es, que el sndrome imita al
que se hubiese producido en caso de lesin hemisfrica
izquierda. Sin embargo, el nmero de casos que no se
ajusta semiolgicamente a lo esperado por la localiza-
cin de la lesin es de un 39,5%4, mucho mayor que en
la afasia no cruzada. Esto podra indicar que las zonas
lesionadas en el hemisferio derecho no tienen por qu
corresponderse con reas homlogas del izquierdo. En
cuanto a las similitudes con la afasia no cruzada, no hay
diferencias significativas de gnero ni edad.
Asimismo, el subtipo ms frecuente es tambin la
afasia de Broca. Por otra parte, en la afasia cruzada son
muy frecuentes signos tpicos de afectacin hemisfrica
derecha, como la negligencia visuoespacial o la apraxia
visuoconstructiva5.
Figura 1. Resonancia magntica cerebral, secuencia de
difusin donde se observa una extensa lesin hiperintensa BIBLIOGRAFA
en el territorio de la arteria cerebral media derecha que
restringe en difusin, compatible con lesin isqumica 1. Dewarrat GM, Annoni JM, Fornari E, Carota A, Bogoussla-
aguda. Sin lesiones agudas en el hemisferio izquierdo. vsky J, Maeder P. Acute aphasia after right hemisphere
stroke. J Neurol. 2009; 256: 1461-7.
2. Marin P, Engelborghs S, Vignolo LA, De Deyn PP. The
many faces of crossed aphasia in dextrals: report of nine
cases and review of the literatura. Eur J Neurol. 2001, 8:
643-58.
3. Paparounas K, Eftaxias D, Akritidis N. Dissociated croosed
aphasia: A challenging language representation disorder.
Neurology. 2002; 59: 441-2.
4. Marin P, Paghera B, De Deyn PP, Vignolo LA. Adult cros-
Figura 2. Angio-TC de las arterias cerebrales y el tronco sed aphasia in dextrals revisited. Cortex. 2004; 40: 41-74.
supraartico que muestra estenosis crtica del 95-98% con 5. Coppens P, Hungerford S, Yamaguchi S, Yamadori A. Cros-
placa blanda a nivel bulbar de la arteria cartida derecha. sed aphasia: An analysis of the symptoms, their frequen-
cy, and a comparison with left-hemisphere aphasia symp-
mano dominante. Sin embargo, en la actualidad se apli- tomatology. Brain and Language. 2002; 83: 425-63.
ca exclusivamente a aquellas afasias producidas por una

- 46 -
Sndrome de Wallenberg
incompleto por diseccin
de la arteria vertebral izquierda
Supervisin: J. J. Hernndez Martnez, C. M. Garns Snchez, A. Guzmn Martn, T. Espinosa Oltra
F. A. Fuentes Ramrez
Facultativo Especialista Servicio de Neurologa
de rea Hospital General Universitario Santa Mara del Rosell. Cartagena

CASO CLNICO osteotendinosos: ++. Reflejo cutneo plantar flexor bi-


lateral. Sensibilidad: hipoestesia derecha faciobraquial.
Anamnesis Coordinacin: dismetra en la maniobra de dedo nariz
Paciente mujer sin alergias medicamentosas cono- izquierda. Bipedestacin normal. Marcha atxica con la-
cidas. Ndulo tiroideo pendiente de puncin-aspiracin teralizacin izquierda. Puntuacin en la Escala de Ictus
con aguja fina. Accidente de trfico hace 12 aos con del National Institute of Health (NIHSS): 0-0-0-0-0//1-1-
hernia cervical de C5-C6 como secuela. Amigdalectomi- 0-0-0//1-1-0-0-0 = 4 puntos.
zada. Niega hbitos txicos. Antecedente de hemorragia
masiva durante el parto con fallecimiento de la madre. Pruebas complementarias
Rankin de 0 puntos. Tratamiento actual: ibuprofeno si Bioqumica: glucosa 128 mg/dl, urea 25 mg/dl,
presenta dolor. creatinina 0,78 mg/dl, iones normales. Hemato-
El 2 de julio comienza con mareo, sensacin verti- loga: hemates 4,5 x 1012/l, hemoglobina 13,1 g/
ginosa y parestesias en el miembro inferior izquierdo a dl, hematocrito 39,1%, 13.210 leucocitos/mm3
las 11 horas de 15 minutos de duracin. Posteriormente (11.710 neutrfilos, 850 linfocitos), 285.000 pla-
se mantiene asintomtica, y a las 19:30 h comienza otra quetas/mm3. Coagulacin: tiempo de protrombina
vez con mareo, lateralizacin y parestesias en el miem- 0,9 s, tiempo de tromboplastina parcial 0,8 s, fibri-
bro inferior izquierdo, acompaadas de vmito. Acude a ngeno 303 mg/dl.
Urgencias a las 2:30 h de la madrugada indicando dolor Radiografa de trax: ndice cardiotorcico normal
cervical irradiado al odo. Y es dada de alta por cervibra- con SCF y SCC libres. No se aprecian infiltrados ni
calgia. El da 3 a las 7:30 h inicia un cuadro clnico con condensaciones.
voz gangosa, disfagia con sialorrea importante, pareste- Electrocardiograma: ritmo sinusal a 72 lpm con eje a
sias faciobraquiales derechas e inestabilidad de la mar- 45 sin alteraciones en la repolarizacin.
cha, por lo que acude de nuevo a Urgencias. Tomografa computarizada (TC) de crneo: se apre-
cia ausencia de relleno de contraste de la arteria ver-
Examen fsico tebral izquierda en el segmento V2 y V3.
Auscultacin cardiaca rtmica, sin soplos ni roce pe- Flujo filiforme en V4 previo a la basilar, probable-
ricrdico. Auscultacin pulmonar: murmullo vesicular mente retrgrado. Segmento V1 extraseo con flujo.
conservado sin ruidos aadidos. Abdomen blando y de- No se aprecia amputacin claramente abrupta en
presible, no doloroso a la exploracin. No masas ni orga- la transicin al segmento avascular, que junto a la
nomegalias. edad y clnica de la paciente est acorde con una
Exploracin neurolgica. Funciones corticales: cons- diseccin arterial ms que con un trombo.
ciente y orientada en las tres esferas. Lenguaje normal. Angio-RM: infarto isqumico agudo en el colculo
Voz gangosa. No extinciones. Pares craneales: PIC/NR. posterior del bulbo raqudeo secundario a diseccin
Campimetria por confrontacin normal. Movimientos de la arteria vertebral izquierda.
oculares externos: sin limitaciones. V par craneal: normal. Arteriografa (figs. 1 y 2): diseccin de la arteria ver-
VII par craneal: paresia facial supranuclear derecha. Re- tebral izquierda (que es hipoplsica) a nivel del seg-
flejo nauseoso izquierdo abolido con disfagia con sialo- mento V2.
rrea. IX-X pares craneales: paresia paladar blando izquier-
do con desviacin de la vula hacia la derecha. Sistema Diagnstico
motor: fuerza 5/5 de las cuatro extremidades, claudica- Sindrome de Wallenberg incompleto por diseccin ar-
cin en Barr del miembro superior izquierdo. Reflejos teria vertebral izquierda.

- 47 -
II CONCURSO DE CASOS CLNICOS
DE UNIDADES DE ICTUS PARA RESIDENTES DE NEUROLOGA 2014

Figura 2. Arteriografa que evidencia calibre normal de la


arteria vertebral derecha.
Figura 1. Arteriografa que evidencia diseccin en la arteria
vertebral izquierda.
otras situaciones, como en casos con pseudooclusin ca-
rotdea, deteccin de mltiples HITS (high intensity tran-
Tratamiento
sient signals) en circulacin cerebral por Doppler trans-
Control estricto de la tensin arterial y de las constan-
craneal, la presentacin de mltiples eventos isqumicos
tes cada 8 horas. Sueroterapia 1.500 ml de suero fisio-
del mismo territorio, o la evidencia de un trombo libre
lgico al 0,9% ms 10 CLK en cada 500 cc/24 h. Panto-
flotante2. A favor de la antiagregacin plaquetaria estn
prazol 40 mg/24 h intravenoso. Acetilsalicilato de lisina 1
aquellos que defienden que la anticoagulacin provoca-
ampolla intravenosa cada 24 horas.
ra aumento del sangrado intramural, lo que producira
Evolucin tanto un empeoramiento hemodinmico, que provoca-
Hablamos con Neurorradiologa Intervencionista ante ra un menor flujo sanguneo, como un aumento de la
la progresin de la clnica, que indica el traslado de la compresin (subadventicia) de estructuras vecinas. En
paciente para la realizacin de una arteriografa. Ante el nuestro caso, se evidencia infarto cerebeloso asociado
resultado se toma actitud expectante quirrgica con anti- a la diseccin vertebral, por lo que se tuvo que pasar de
coagulacin oral con heparina sdica. La paciente evolu- antiagregacin a anticoagulacin. Apoyando la necesidad
ciona correctamente y ante la estabilidad vuelve al centro de un estudio clnico aleatorizado3.
de referencia. Al alta persiste paresia facial supranuclear
derecha e hipoestesia del miembro superior derecho.
BIBLIOGRAFA
1. Arnold M, Bousser MG, Fahrni G, Fischer U, Georgiadis D,
DISCUSIN
Gandjour J, et al. Vertebral artery dissection. Presenting
No existen ensayos clnicos aleatorizados ni contro- findings and predictors of outcome. Stroke. 2006; 37:
lados que comparen la utilizacin de tratamientos an- 2499-503.
tiagregantes versus anticoagulantes en el manejo de 2. Benninger DH, Georgiadis D, Kremer C, Studer A, Nedelt-
disecciones carotdeas y vertebrales extracraneales1. Se chev K, Baumgartner RW. Mechanism of ischemic infarct
tiende a usar la antiagregacin en pacientes con ictus in spontaneous carotid dissection. Stroke. 2004; 35: 482-
graves (puntuacin > 15 en la escala NIHSS) que padez- 5.
can un infarto extenso con riesgo elevado de transfor- 3. Cervical Artery Dissection in Stroke Study Trial Investiga-
macin hemorrgica, si la diseccin se prolonga intracra- tors. Antiplatelet therapy vs. anticoagulation in cervical ar-
nealmente, o si solo hay fenmenos compresivos locales tery dissection: rationale and design of the Cervical Artery
sin clnica isqumica. La anticoagulacin es preferida en Dissection in Stroke Study (CADISS). Int J Stroke. 2007;
2: 292-6.

- 48 -
Cuando el cdigo ictus se
complica: ictus isqumico
agudo por trombosis de una
dolicoectasia vertebrobasilar
B. Palazn Cabanes
Supervisin:
A. Morales Ortiz Servicio de Neurologa
Mdico Adjunto Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. El Palmar

CASO CLNICO Resonancia magntica (RM) cerebral (febrero 2011):


aneurisma gigante trombosado hiperintenso en T1,
Anamnesis permeabilidad del stent y zonas aneurismticas no
Paciente de 50 aos sin antecedentes personales de excluidas, importante efecto de masa sobre el tron-
inters, que bruscamente present un cuadro de mareo co cerebral. Lesin hiperintensa en T2 en la protu-
y debilidad del hemicuerpo izquierdo, con cada al suelo. berancia y el pednculo cerebeloso derechos, que
All lo encontr un familiar plido, sudoroso y con difi- restringen en DWI, compatibles con isquemia aguda
cultad para la articulacin del habla, avisando a emer- de arterias perforantes.
gencias extrahospitalarias. Fue derivado como cdigo
ictus a nuestro centro a los 50 minutos del inicio de los Diagnstico
sntomas. Ictus isqumico agudo protuberancial derecho, he-
morragia subaracnoidea e hidrocefalia obstructiva secun-
Examen fsico daria a trombosis aguda de aneurisma fusiforme de la
Tensin arterial 136/80 mmHg, frecuencia cardiaca arteria basilar.
80 lpm. Afebril. Auscultacin anodina.
Exploracin neurolgica: alerta, consciente, orientado Tratamiento
en las tres esferas, lenguaje fluente sin elementos afsi- Ante los hallazgos se descart tromblisis intravenosa
cos, disartria leve, no alteraciones en la campimetra ni e intraarterial y se inici anticoagulacin con heparina
negligencias. Pupilas isocricas y normorreactivas. Movi- sdica intravenosa, con mejora neurolgica inicial. A los
mientos extraoculares sin restricciones, no nistagmo. V 4 das (1/1/2011) present sbitamente deterioro del ni-
nervio craneal normal, paresia facial supranuclear izquier- vel de consciencia. En la TC craneal urgente se evidenci
da, pares bajos normales. Hemiparesia izquierda (miem- hemorragia subaracnoidea secundaria a rotura aneuris-
bro superior izquierdo 3/5, miembro inferior izquierdo mtica e hidrocefalia aguda no comunicante. Ingres en
4/5), reflejos osteotendinosos 2+, reflejo cutneo palmar la Unidad de Cuidados Intensivos para intubacin orotra-
indiferente izquierdo, flexor derecho. queal, se suspendi la anticoagulacin y se coloc una
No alteraciones en la sensibilidad tactoalgsica ni vlvula de derivacin ventricular externa (DVE). A los 10
propioceptiva. Ataxia apendicular izquierda proporcional das se procedi a tratamiento endovascular (figs. 2A y B)
a la paresia. Puntuacin en la Escala de Ictus del National con colocacin de tres stents derivadores de flujo (pipeli-
Institute of Health (NIHSS): 6. ne) en el saco aneurismtico y relleno con coils. Se paut
entonces doble antiagregacin.
Pruebas complementarias
Analtica normal. Evolucin
Electrocardiograma: ritmo sinusal. Precis traqueostoma, nutricin enteral y sondaje
Radiografa de trax anodina. urinario. La mejora neurolgica progresiva permiti re-
Tomografa computarizada (TC) craneal simple (fig. tirar la DVE. A los 20 das present un episodio autoli-
1A) (26/12/10): aneurisma a 2 mm del top de la mitado de diplopa, descartndose con arteriografa una
basilar (3 x 2,3 x 2,3 cm) con trombosis parcial agu- trombosis intrastent. Fue dada de alta con hemiparesia
da en la regin inferior, sin signos de rotura ni di- espstica izquierda, disfagia a lquidos (NIHSS 8) y mRs4.
seccin. En julio de 2011 present un episodio de somnolencia,
TC craneal (fig. 1B) (1/1/2011): hemorragia suba- vmitos incoercibles y diplopa secundaria a hidrocefalia
racnoidea en los surcos de la convexidad con el he- activa obstructiva por aneurisma trombosado, y se coloc
moventrculo e hidrocefalia aguda. una vlvula de derivacin ventrculo-peritoneal. Se man-

- 49 -
II CONCURSO DE CASOS CLNICOS
DE UNIDADES DE ICTUS PARA RESIDENTES DE NEUROLOGA 2014

Figura 1. Tomografa computarizada craneal inicial:


aneurisma fusiforme parcialmente trombosado. 1B.
Tomografia computarizada craneal urgente: adems del Figura 2. Arteriografia cerebral pre y postratamiento.
aneurisma, se aprecia sangre en las cisternas basales y la Se visualiza un aneurisma fusiforme en la arteria basilar.
dilatacin del asta temporal. Posteriormente exclusin del mismo tras la colocacin del
stent derivador de flujo y coils.

tuvo la doble antiagregacin 6 meses y posteriormente


cido acetilsaliclico 100 mg. btica inicial. No hay evidencia de que la antiagregacin
ni la anticoagulacin aumenten el riesgo de ruptura,
DISCUSIN aunque si esta ocurriera, la anticoagulacin conllevara
peor pronstico por la mayor intensidad del sangrado.
La dolicoectasia es una entidad rara caracterizada por Generalmente, se prescribe cido acetilsaliclico de inicio
afectacin difusa con elongacin y tortuosidad arterial y cambio a anticoagulacin si hay progresin o recurren-
progresivas con localizacin preferente vertebrobasilar1. cia. Pasada la fase aguda, y tras exclusin aneurismtica,
Normalmente asintomtica, produce clnica por com- optamos por tratamiento endovascular.
presin de los nervios craneales y el troncoencfalo, hi-
drocefalia obstructiva, obstruccin vascular o trombosis BIBLIOGRAFA
intraaneurismtica con embolizacin distal o por ruptura
y sangrado intracraneal (poco frecuente)1-3. Las lesiones 1. Baran B, Kornafel O, Guzi ski M, S siadek M. Dolichoecta-
isqumicas suelen ser infratentoriales (protuberancia y sia of the circle of Willis arteries and fusiform aneurysm of
bulbo). Tambin en el cerebelo, el tlamo, el mesencfa- basilar artery? Case report and review of the literature. Pol
lo y el territorio de la arteria cerebral posterior2. J Radiol. 2012; 77: 54-9.
La fisiopatologa no es bien conocida, aunque es 2. Passero S, Filosomi G. Posterior circulation infarcts in pa-
multifactorial: ateromatosis de pared arterial, distorsin tients with vertebrobasilar dolichoectasia. Stroke. 1998;
de perforantes y reduccin de velocidad del flujo en el 29: 653-9.
aneurisma fusiforme1,3,4. Recurrencia alta, se correlaciona 3. Passero SG, Rossi S. Natural history of vertebrobasilar do-
con la progresin3. No hay evidencia ni consenso acerca lichoectasia. Neurology. 2008: 70; 66-72.
del tratamiento agudo. Habitualmente se descarta trom- 4. McLaughlin N, Bojanowski MW. Unruptured cerebral
blisis por alto riesgo hemorrgico5, ya que se postula aneurysm presenting with ischemic events. J Neurolog
que el trombo agudo intraaneurismtico podra contener Sciencies. 2008; 35: 588-92.
una posible rotura de pared. El tratamiento debe indivi- 5. Kumral E, Kisabay A, Ata C, Kaya C, Calli C. The me-
dualizarse. Parece que el riesgo isqumico es mayor que chanism of ischemic stroke in patients with dolichoectatic
el sangrado, por lo que se recomienda terapia antitrom- basilar artery. Eur J Neurol. 2005; 12: 437-44.

- 50 -
Anticoagular o no anticoagular:
esa es la cuestin
Supervisin: I. Snchez Ortuo, A. Sanz Monllor, N. Garca Lax
A. Garca Medina
Mdico Adjunto Servicio de Neurologa
Hospital General Universitario Reina Sofa. Murcia

CASO CLNICO cos. Reflejo cutneo palmar indiferente izquierdo, flexor


derecho. Probable hipoestesia leve en el hemicuerpo iz-
Anamnesis quierdo. Puntuacin en la Escala de Ictus del National
Mujer de 61 aos, no fumadora, sin antecedentes de Institute of Health (NIHSS): 10011/20100/01012 = 10.
hipertensin arterial, diabetes mellitus o dislipidemia,
con antecedente de episodio de fibrilacin auricular re- Pruebas complementarias
vertida con flecainida en 2009, con estudio con Holter y Protocolo neuroimagen cdigo ictus.
ecocardiograma normales, y revisiones posteriores nor- Tomografia computarizada (TC) de crneo simple:
males, que haba estado en tratamiento anticoagulante, leve hipodensidad frontal y oprculo-frontal derecha
inicialmente con acenocumarol y posteriormente con ri- y borramiento de surcos en el territorio de la arte-
varoxabn durante un ao. En la ltima revisin por Car- ria cerebral media derecha. No se observan lesiones
diologa se retir tratamiento anticoagulante por CHADs hemorragicas.
0 y CHA2DsVasc2 de 0 y se sustituy por cido acetilsa- Angio-TC troncos supraarticos: oclusin del seg-
liclico 100 mg. mento M1 de la arteria cerebral media.
La paciente es trada a Urgencias tras encontrarla la Angio-TC de perfusin: mismatch significativo del
familia a las 13 h en el suelo (la ltima vez que la vieron 80-90%.
bien fue a las 11:30), somnolienta, con debilidad en las
extremidades izquierdas y alteracin en la articulacin Diagnstico
del habla, por lo que se activa el cdigo ictus. Ictus isqumico en el territorio de la arteria cerebral
media derecha de origen emblico.
Examen fsico
Tensin arterial 145/88 mmHg, frecuencia cardia- Tratamiento
ca 86 lpm. Temperatura 36 C. Auscultacin cardiopul- Tras los hallazgos de la neuroimagen, y dado que el
monar: rtmica, sin soplos audibles. Murmullo vesicular tiempo de evolucin superaba las 4 horas y media, se
conservado. Abdomen: blando y depresible, no doloroso, contacta con Neurorradiologa Intervencionista y se deci-
sin masas ni organomegalias. Extremidades: pulsos pre- de tratamiento intraarterial mecnico, con apertura total
sentes y simtricos, sin edemas ni signos de trombosis de la arteria cerebral media derecha y todas sus ramas
venosa profunda. (TICI 3).
Exploracin neurolgica: somnolencia, despertan-
Evolucin
do sin problema a la voz. Orientada en las tres esferas.
Tras el procedimiento, la paciente evoluciona favora-
Lenguaje fluente, nomina, repite, comprende y obedece
blemente, siendo al alta asintomtica. Se realiz una TC
rdenes verbales. Anosognosia. Disartria leve/moderada.
craneal de control que objetiva infarto isqumico estadio
Dudosa hemianopsia homnima izquierda por ame-
subagudo en el polo temporal derecho.
naza. Heminegligencia tctil y visual izquierda. Pupilas
isocricas y normorreactivas. Desviacin de la mirada DISCUSIN
hacia la derecha pero que pasa la lnea media, con mo-
vimientos oculares externos sin restricciones. Paresia fa- Los ictus cardioemblicos suponen un porcentaje ele-
cial supranuclear izquierda moderada. Fuerza 4/5 en el vado del total, siendo la fibrilacin auricular el factor de
miembro superior izquierdo, 5/5 en el resto de las extre- riesgo ms prevalente. La prevencin primaria en estos
midades. Reflejos osteotendinosos presentes y simtri- casos se realiza con tratamiento anticoagulante, cuando

- 51 -
II CONCURSO DE CASOS CLNICOS
DE UNIDADES DE ICTUS PARA RESIDENTES DE NEUROLOGA 2014

el paciente cumple criterios CHADs2, y recientemente se BIBLIOGRAFA


ha introducido CHADs2Vasc, ya que la anterior no reco-
ga algunos factores de riesgo importantes para ictus. En 1. Camm AJ, et al. Guas de prctica clnica para el mane-
nuestra paciente, el CHADs2 era de 0, y el CHADs2Vasc jo de la fibrilacin auricular. 2. edicin. Rev Esp Cardiol.
de 1, teniendo por ello un riesgo anual de ictus de 1,3%. 2010; 63: 1483.e1-83.
En la poblacin general la presencia de fibrilacin auri- 2. European Heart Rhythm Association; European Associa-
cular multiplica por cinco el riesgo de tromboembolia, tion for Cardio-Thoracic Surgery, Camm AJ, Kirchhof P, Lip
si bien este riesgo no es homogneo, ya que depende GY, Schotten U, Savelieva I, Ernst S, et al. Guidelines for
de otras caractersticas clnicas subyacentes. Es necesario the management of atrial fibrillation: the Task Force for the
individualizar el tratamiento para adecuar las opciones Management of Atrial Fibrillation of the European Society
teraputicas a cada paciente. of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010; 31: 2369-429.

- 52 -
Mujer con trombos que migran
L. Betancourt Gmez, E. M. Torres San Narciso,
M. E. Blanco Cant, P. Gonzlez Belmar
Supervisin:
S. Mart Martnez
Servicio de Neurologa
Tutor de Residentes Hospital General Universitario de Alicante. Alicante

CASO CLNICO auricular. Ecocardiograma: ventrculo izquierdo de


dimensiones normales con funcin sistlica con-
Anamnesis servada. Vlvula artica engrosada con calcificacin
Mujer de 78 aos, con antecedentes de hipertensin con apertura conservada sin estenosis. Vlvula mi-
arterial y diabetes mellitus tipo 2. Trada al Servicio de tral engrosada.
Urgencias por prdida de fuerza en las extremidades Marcadores tumorales: antgeno carcinoembrionario
derechas y alteracin para la emisin del lenguaje. Tras 9.912 ng/ml, alfa-fetoprotena 2,9 Ul/l, CA 15.3 643
ser evaluada, se le realiza una tomografa computarizada UI/ml, CA 19.9 >10.000 UI/ml, CA 125 > 10.000 UI/
(TC) craneal urgente, que evidencia varias hipodensida- ml, beta-2-microglobulina 4.698 g/l, CYFRA 21-1
des sugestivas de patologa isqumica de pequeo vaso, 18,6 ng/ml.
sin hallazgos agudos reseables. Por desconocimiento TC traco-abdmino-plvica: tromboembolia pul-
del inicio de la sintomatologa se desestima tratamiento monar bilateral, trombosis venosa femoral derecha,
fibrinoltico y se decide ingresar a cargo de la Unidad de infarto esplnico y probable infarto renal segmenta-
Ictus. rio derecho. No claras lesiones sospechosas de neo-
plasia primaria (fig. 2).
Examen fsico
A la auscultacin presenta ruidos cardiacos rtmicos Diagnstico
con soplo sistlico III/VI en el pex y murmullo vesicular Accidente cerebrovascular (ACV) isqumico en el
conservado en ambos campos pulmonares. Las extremi- territorio de las arterias cerebrales medias izquierda y
dades inferiores se encontraban simtricas y sin edemas, derecha de probable origen emblico en el contexto de
ni signos de trombosis venosa profunda, con pulsos pe- probable sndrome de hipercoagulabilidad secundario a
rifricos presentes. neoplasia adyacente. Tromboflebitis migratoria.
En la exploracin neurolgica al ingreso se mostraba
alerta y orientada, en el lenguaje destacaba la fluencia Tratamiento
verbal disminuida, con preservacin de la nominacin Acenocumarol y heparina de bajo peso molecular.
y repeticin, comprendiendo rdenes axiales y apendi-
culares simples. Con hemianopsia homnima derecha y Evolucin
hemiparesia derecha de predominio braquial: miembro Ante la alta sospecha de etiologa emblica, y ha-
superior derecho 3/5 y miembro inferior derecho 4/5. biendo descartado origen cardiaco, se ampla el estudio
de causas embolgenas, solicitndose una analtica am-
Pruebas complementarias bulante con marcadores tumorales (ausencia clnica de
Neurosonologa: placas heterogneas en ambas ca- neoplasia) y estudio de hipercoagulabilidad tras la fase
rtidas que no determinan estenosis. aguda del ictus. Durante los 2 meses siguientes presenta
Resonancia magntica (RM) cerebral: mltiples le- dos episodios de trombosis venosa profunda en ambos
siones isqumicas agudas en ambos hemisferios miembros inferiores, estando anticoagulada pero con
cerebrales, con mayor afectacin del lado izquierdo INR infrateraputicos. Acude la paciente a cita de Neuro-
(fig. 1). loga para revisin con los resultados de los marcadores
Holter-electrocardiograma 24 horas: ritmo sinusal tumorales, los cuales se encontraban elevados de mane-
durante el registro con frecuencia cardiaca media de ra significativa. Ante la sospecha clnica de tromboflebitis
80 lpm. EA aisladas con alguna racha de taquicar- migratoria en el contexto de neoplasia oculta, se decide
dia auricular automtica autolimitada. No fibrilacin su ingreso.

- 53 -
II CONCURSO DE CASOS CLNICOS
DE UNIDADES DE ICTUS PARA RESIDENTES DE NEUROLOGA 2014

Figura 2. Tomografa computarizada traco-abdmino-


plvica que muestra tromboembolia pulmonar e infarto
esplnico.

etiologas menos prevalentes como estados de hipercoa-


gulabilidad (primarios o secundarios). Tal es el caso de
nuestra paciente, que present fenmenos tromboem-
blicos de repeticin secundarios a una neoplasia avan-
Figura 1. Resonancia magntica que muestra accidentes zada, cuyo origen no se logr filiar, dada la rpida evolu-
cerebrovasculares isqumicos en ambos hemisferios. cin de la enfermedad.

BIBLIOGRAFA
DISCUSIN 1. Chaturvedi S, Ansell J, Recht L. Should cerebral ischemic
En este caso se trata de una paciente que present events in cancer patients be considered a manifestation
un episodio de ACV con perfil emblico en los territorios of hypercoagulability? Stroke. 1994; 25: 1215-8.
de ambas arterias cerebrales medias simultneamen- 2. Graus F, Delattre JY, Antoine JC, Dalmau J, Giometto B,
te, como primera manifestacin de mltiples episodios Grisold W, et al. Recommended diagnostic criteria for pa-
tromboemblicos sucesivos. Fue diagnosticada de tom- raneoplastic neurological sndromes. J Neurosurg Psychia-
boflebitis migratoria, presentando en menos de 5 me- try. 2004; 75: 1135-40.
ses: trombosis venosa profunda en ambos miembros 3. Murinello A, Guedes P, Rocha G, Serrano A, Figueiredo
inferiores, tromboembolia bilateral, infarto esplnico y A, Damsio H, Freire J, et al. Trousseaus syndrome due
renal, estando en tratamiento con anticoagulacin oral. to asymptomatic pancreatic adenocarcinoma. GE J Port
Aunque menos frecuente, en pacientes con ACV isqu- Gastrenterol. 2013.
mico de perfil emblico, es necesario descartar no solo 4. Vark A. Trousseaus syndrome: multiple definitions and
la fuente cardiaca (la ms frecuente), sino tambin otras multiple mechanisms. Blood. 2007; 110: 1723-9.

- 54 -
Infarto cerebeloso agudo
en relacin con diseccin
de la arteria vertebral izquierda
A. L. Jurez Belande, A. Layos Romero,
J. C. Segundo Rodrguez, M. I. Morales Casado
Supervisin:
M. Morn Martn Servicio de Neurologa
Mdico Neurlogo Hospital Virgen de la Salud. Toledo

CASO CLNICO Tomografa computarizada (TC) cerebral inicial sin


alteraciones.
Anamnesis Puncin lumbar sin xantocroma con parmetros
Paciente varn de 39 aos natural de Ecuador. Niega dentro de los lmites normales.
alergias medicamentosas conocidas, hbitos txicos ni TC cerebral con contraste realizada el da siguiente:
factores de riesgo cardiovascular. Trabaja en la construc- presenta hipodensidad a nivel cerebeloso izquier-
cin y practica deporte (halterofilia). do compatible con infarto de la arteria cerebelosa
Acudi a Urgencias por presentar sobre las 16 horas postero-inferior izquierda y una disminucin del ca-
del da del ingreso un cuadro clnico de cefalea occipital libre de la arteria vertebral izquierda a nivel de su
de tipo opresivo de intensidad leve, por lo que decide segmento V2 de 7 cm de longitud compatible con
tomar un comprimido de ibuprofeno y acostarse. Luego una diseccin arterial.
de aproximadamente 1 hora se levanta y, encontrndo-
La arteriografa cerebral confirm el diagnstico.
se mejor, decide acudir al gimnasio a practicar levanta-
Ecografa abdominal sin alteraciones de inters.
miento de pesas. Treinta minutos despus, estando en
Ecocardiograma sin alteraciones.
los vestidores, presenta de manera sbita cefalea intensa
a nivel occipital de tipo opresivo con sensacin de nu- Diagnstico
seas, vmitos, mareos y vrtigo, refiriendo una inversin Infarto en el territorio de la arteria cerebelosa postero-
de la imagen visual. inferior izquierda. Diseccin de la arteria vertebral izquierda.
Examen fsico Tratamiento
Tensin arterial 190/120 mmHg, frecuencia cardiaca En Urgencias requiri hasta cuatro bolos de 20 mg
84 lpm, temperatura 36 C. Mal estado general, despier- de labetalol para control de la tensin arterial. Se paut
to con tendencia al cierre ocular. Ausencia de soplos ca- dexametasona 4 mg cada 12 horas. Posteriormente se
rotdeos. No alteraciones a la exploracin del resto de trat con anticoagulacin intravenosa y posterior anticoa-
sistemas. gulacin oral al alta.
A nivel neurolgico presenta buen estado de orienta-
cin, con lenguaje preservado. Pupilas simtricas con un Evolucin
nistagmus horizonte-rotatorio y desviacin forzada de la Tras las primeras 24 horas de evolucin present
mirada hacia la derecha. Inversin de 180 de las imge- mejora de toda la sintomatologa, con una leve cefalea
nes visuales. Fuerza con balance 5/5 simtrico proximal y residual que posteriormente desapareci. Mantuvo igual-
distal, con reflejos osteotendinosos ++/++++ simtricos mente un control adecuado de las tensiones arteriales.
y reflejos cutneos plantares flexores. Sensibilidad super- Se descart la hipertensin arterial secundaria y tras el
ficial y profunda conservada. No dismetras ni disdiado- estudio con angio-TC de la diseccin vertebral se inici
cocinesias. Debido a la postracin por el dolor era impo- anticoagulacin, con buena evolucin.
sible evaluar la bipedestacin y la marcha. Presentaba
rigidez de nuca. DISCUSIN
Pruebas complementarias La diseccin arterial supone el 25% de causa de ic-
Radiografa de trax y electrocardiograma sin alte- tus en menores de 45 aos. La incidencia es de 2 a 5
raciones. por cada 100.000 habitantes/ao. Se da alrededor de la
Perfil renal, enzimas cardiacas, hemograma, gaso- quinta dcada de la vida.
metra venosa, perfil hormonal y estudio de coagu- Las porciones V1 y V2 de la arteria vertebral son vul-
lacin sin alteraciones. nerables a la diseccin. Pequeos traumatismos como

- 55 -
II CONCURSO DE CASOS CLNICOS
DE UNIDADES DE ICTUS PARA RESIDENTES DE NEUROLOGA 2014

la hiperextensin pueden favorecerla. Otros factores de En pacientes con ictus isqumicos agudos relacionados
riesgo son los desrdenes del tejido conectivo, la hiper- no existen hasta la fecha estudios clnicos que supongan
homocisteinemia o la migraa, entre otros1. el uso de la terapia fibrinoltica. En caso de estenosis o
Se presenta con cefalea occipital intensa y dolor cer- aneurismas, el uso de antiagregantes plaquetarios pue-
vical (75%). El resto de la clnica se relaciona con la afec- de ser til. La ciruga se describe en casos de sntomas
tacin de la circulacin, como la presencia de vrtigo, persistentes o progresivos a pesar del manejo mdico1.
nuseas y vmitos por dao cerebeloso. Cabe mencio-
nar, en nuestro caso, la ilusin de inversin de la ima- BIBLIOGRAFA
gen por afectacin de las vas vestibulocerebelosas y el
1. Campos Herrera CR, Scaff M, Iuji Yamamoto F, Bastos
consecuente defecto visuo-espacial a nivel cortical2. La
Conforto A. Spontaneous cervical artery dissection. An
diseccin de arterias cervicales debe ser un diagnstico
update on clinical and diagnostic aspects. Arq Neuropsi-
diferencial a tener en cuenta en pacientes jvenes con
quiatr. 2008; 66: 922-7.
presentacin brusca de cefalea y focalidad.
2. Carrasco Garca de Len S, et al. Ilusin de inversin de
La arteriografa es el estudio de referencia. El trata-
la imagen visual. Descripcin de una serie clnica de 5
miento consiste en el uso de heparina en la fase aguda
casos. Neurol Arg. 2013.
para seguimiento posterior con anticoagulantes orales.

- 56 -
Hipodisfibrinogenemia como
causa inhabitual de ictus
isqumico
I. D. Tejera Martn, A. Prez Hernndez, J. Lpez Fernndez, L. Iacampo Leiva
Supervisin:
A. Medina Rodrguez Servicio de Neurologa
Mdico Adjunto Hospital Nuestra Seora de la Candelaria. Santa Cruz de Tenerife

CASO CLNICO territorio de la arteria cerebral media derecha. En el


estudio vascular se objetiva estenosis de la arteria
Anamnesis cerebral media derecha.
Paciente mujer de 53 aos de edad que acude al Ser- Eco-Doppler de troncos supraarticos: en la CCA de-
vicio de Urgencias por un trastorno motor hemicorporal recha se objetiva espectro en onda Doppler sin dis-
izquierdo y trastorno del habla de inicio agudo. Antece- tole, as como a nivel de la bifurcacin e inicio de la
dentes personales: trombosis de la arteria mesentrica ICA derecha, sugestivo de patologa esteno-oclusiva
superior e hipodisfibrinogenemia congnita en trata- en dicho eje distalmente.
miento con fibringeno. Doppler continuo de troncos supraarticos: se obje-
tiva espectro de la onda Doppler de la CCA derecha
Examen fsico
sin distole y con velocidad pico baja, sugestivo de
Paciente estable hemodinmicamente, con explora-
estenosis del 95% u oclusin a nivel distal.
cin sistmica normal.
Doppler transcraneal: se objetiva espectro de la
Exploracin neurolgica: paciente con tendencia al
onda Doppler de la arteria cerebral media derecha
sueo, orientada en espacio y persona, desorientada en
parcialmente amortiguado con inversin del seg-
tiempo. Disartria grave. Parlisis facial central izquierda.
mento A1 de la ACA derecha y cierta aceleracin de
Desviacin culo-ceflica no forzada hacia la derecha.
flujo de la ACA izquierda.
Balance muscular 1/5 en la extremidad inferior izquier-
Tras una semana de evolucin:
da y 4/5 en la extremidad superior izquierda. Reflejo
Doppler continuo de troncos supraarticos: sin crite-
cutneo palmar extensor izquierdo. Sensibilidad tac-
rios de estenosis hemodinmicamente significativas.
toalgsica disminuida en el hemicuerpo izquierdo. Res-
Doppler transcraneal: sin hallazgos significativos.
to normal.
Angio-TC carotdeo y craneal: imgenes dentro de
Pruebas complementarias los lmites de la normalidad.
Al ingreso:
Diagnstico
Estudios analticos: fibringeno 136 mg/dl, tiempo
Ictus isqumico parcial de la circulacin anterior dere-
de protrombina 16 s, ATP 66%, INR 1,31, creatinina
cha de causa inhabitual: hipodisfibrinogenemia.
1,22 mg/dl, cido rico 6,36 mg/dl, colesterol total
257 mg/dl (HDL mg/dl, 39 LDL 185 mg/dl), hierro Tratamiento
57,8 g/dl, ferritina 328 ng/ml. Resto normal. Acenocumarol.
Radiografa de trax y electrocardiograma: normales.
Tomografa computarizada (TC) craneal (fig. 1): hi- Evolucin
podensidad y ausencia de diferenciacin corticosub- Durante el ingreso la paciente present mejora del
cortical en el terrirorio de la arteria cerebral media nivel de alerta, pero persistencia del dficit sensitivo-
derecha. motor. A lo largo de su estancia en la Unidad de Ictus se
Resonancia magntica (RM) cerebral al ingreso (fig. objetiv recanalizacin de la arteria cartida interna de-
2): rea hiperintensa en T2-FLAIR hemisfrica dere- recha. Se consult con el Servicio de Hematologa y, ante
cha que condiciona efecto de masa y que presenta la recurrencia de patologa trombtica en una paciente
restriccin del coeficiente aparente en las secuen- con hipodisfibrinogenemia, se decidi iniciar tratamiento
cias de difusin, compatible con infarto agudo en el anticoagulante.

- 57 -
II CONCURSO DE CASOS CLNICOS
DE UNIDADES DE ICTUS PARA RESIDENTES DE NEUROLOGA 2014

Figura 2. Resonancia magntica cerebral.

fibrinogenemia). La mayora de los pacientes con disfi-


brinogenemia son asintomticos (60%). El resto pueden
presentar sntomas hemorrgicos (28%) o eventos trom-
bticos (20%). Los dficits congnitos de fibringeno
estn causados por mutaciones en los genes FGA, FGB
o FGG2. El diagnstico se basa en la demostracin de la
disminucin del nivel de fibringeno en plasma median-
te mtodos funcionales e inmunolgicos2. Todos estos
Figura 1. Tomografa computarizada craneal al ingreso. trastornos de la coagulacin son poco frecuentes, pero
hay que tenerlos en cuenta como posible etiologa de
ictus tanto isqumicos como hemorrgicos.

DISCUSIN BIBLIOGRAFA
Los dficits congnitos de fibringeno son trastornos 1. Acharya SS, Dimichele DM. Rare inherited disorders of
de la coagulacin debidos a una reduccin de la cantidad fibrinogen. Haemophilia. 2008; 14: 1151-8.
y/o calidad de fibringeno circulante. La afibrinogenemia 2. Brub C. Disorders of fibrinogen. UpToDate. Lawrece
(ausencia completa de fibringeno) y la hipofibrinogene- LK Leung, MD. 2013 [actualizada en abril 2013; acceso
mia (concentracin reducida de fibringeno plasmtico) agosto 2013]. Disponible en http: //www.uptodate.com/
corresponden a anomalas cuantitativas del fibringeno, contents/search.
mientras que la disfibrinogenemia corresponde a una
anomala funcional del fibringeno1,2. La hipo y la disfibri-
nogenemia estn con frecuencia combinadas (hipodis-

- 58 -
Hemorragia subaracnoidea
precipitada por una causa
inhabitual
Supervisin: I. Daz Cuervo, A. Gonzlez Eizaguirre
A. Luna Rodrguez
Mdico Adjunto Servicio de Neurologa
y Tutor de Residentes Hospital de Cruces. Barakaldo

CASO CLNICO basilar con velocidades sistlicas de hasta 200 muy


sugestivas de vasoespasmo.
Anamnesis Al da siguiente se realiza una arteriografa, con ha-
Se trata de un varn de 52 aos que es remitido para llazgos de sndrome radiolgico de robo de la sub-
su valoracin por el neurlogo de guardia a Urgencias clavia izquierda, condicionado por una oclusin del
de nuestro hospital proveniente de otro centro sanita- tercio proximal de la misma (fig. 1). Por otro lado,
rio. El paciente es fumador activo, sin otros antecedentes se observa una fenestracin de la unin vertebro-
personales de inters. Su madre falleci antes de los 60 basilar, proximal a la cual se observa un aneurisma
aos por enfermedad cerebrovascular (se desconoce si de tipo blster sobre el segmento V4 izquierdo en la
de origen isqumico o hemorrgico). misma localizacin donde se origina la arteria espi-
Acude al Servicio de Urgencias por presentar de ma- nal anterior (fig. 2).
nera sbita cuatro noches antes cefalea que le despierta,
que refiere como pulstil continua y holocraneal aso- Diagnstico
ciando fono-fotofobia y nuseas. Su mdico de Atencin Hemorragia subaracnoidea por ruptura del aneurisma
Primaria le paut metamizol, con lo que presenta nula en fenestracin de la unin vertebrobasilar secundario a
mejora, por lo que decide consultar ante la persistencia sndrome de robo de la arteria subclavia.
de los sntomas.
Tratamiento
Examen fsico Se decide recanalizar en primer lugar la arteria sub-
En la exploracin fsica el paciente presenta una ten- clavia izquierda colocando un stent-baln expandible. En
sin arterial de 81/66 mmHg, se encuentra afebril y en un segundo tiempo se coloca un stent flow-diverter en el
la exploracin neurolgica muestra nicamente una dis- segmento V4 de la arteria vertebral izquierda incluyendo
creta rigidez nucal. el segmento del aneurisma.
Se mantiene al paciente doblemente antiagrega-
Pruebas complementarias do (clopidogrel 75 mg + cido acetilsaliclico 100 mg)
En las pruebas complementarias destaca una leuco- durante 3 meses valorando el riesgo-beneficio. Poste-
citosis de 19.000 en la hematimetra, con bioqumi- riormente se antiagrega nicamente con clopidogrel
ca y coagulacin sin alteraciones. 75 mg.
Se le realiza una tomografa computarizada (TC)
cerebral, en la que se informa de hipodensidades
frontoparietales bilaterales y se intuye una hiper- Evolucin
densidad en la fosa posterior y la silla turca. Durante el ingreso, el paciente presenta mejora pro-
En la angio-TC urgente solicitada se observa una ar- gresiva de la cefalea hasta quedar asintomtico. Se reali-
teria basilar de escaso calibre con arterias vertebra- za una eco-Doppler tras la colocacin de los stents, con
les prominentes. discreto vasoespasmo en la arteria cerebral posterior de-
Ante la sospecha de hemorragia subaracnoidea se recha que desaparece en controles posteriores.
realiza una puncin lumbar en Urgencias, con salida En la arteriografa de control 2 meses despus se ob-
de lquido hemorrgico (200.000 hemates). servan permeables ambos stents y no se objetiva robo
Asimismo, se realiza una eco-Doppler urgente, en la de la subclavia. Asimismo, se observa disminucin del
que se insona desde la ventana occipital la arteria calibre aneurismtico.

- 59 -
II CONCURSO DE CASOS CLNICOS
DE UNIDADES DE ICTUS PARA RESIDENTES DE NEUROLOGA 2014

Figura 2. Se observa una fenestracin en la unin


vertebrobasilar (flecha roja), proximal a la cual se observa
un aneurisma de tipo blister sobre el segmento V4
izquierdo (flecha negra), en la misma localizacin en la que
se origina la arteria espinal anterior.
Figura 1. En la arteriografa cerebral se muestra un
sndrome de robo de la subclavia izquierda, condicionado
por una oclusin del tercio proximal de la arteria subclavia
izquierda (flecha). sntomas y se encuentra de manera incidental. En caso
de presentarse, la clnica tpica consiste en dolor, fatiga
y/o frialdad de brazo inducidos por el ejercicio. Ms rara
es la presentacin con una isquemia transitoria del terri-
DISCUSIN
torio vertebrobasilar. Dependiendo de la gravedad de la
Este es un caso particular ante la sucesin de hallaz- estenosis, el tratamiento ir desde mdico conservador
gos encadenados. El paciente presenta una fenestracin hasta angioplastia versus ciruga.
como malformacin embrionaria, cuya evolucin natu-
ral puede derivar en un aneurisma y posterior ruptura.
BIBLIOGRAFA
En este caso, esta sucesin de hechos se vio favorecida 1. Arrez-Aybar LA, Villar-Martin A, Poyatos-Ruiperez C, Ro-
por una estenosis adquirida de la subclavia que gene- driguez-Boto G, Arrazola-Garcia J. Prevalence of fenestra-
r un robo. Este robo cre a su vez altas presiones en ted basilar artery with magnetic resonance angiography: a
la zona de inversin de flujo (fenestracin) provocando transversal study. Surg Radiol Anat. 2013; 35: 487-93.
una ruptura parcial aneurismtica con hemorragia suba- 2. Hennerici M, Klemm C, Rautenberg W. The subclavian
racnoidea. steal phenomenon: a common vascular disorder with rare
La fenestracin de la arteria basilar se debe a la au- neurologic deficits. Neurology. 1988; 38: 669-73.
sencia de fusin de las arterias longitudinales neurales 3. Reivich M, Holling HE, Roberts B, Toole JF. Reversal of
embrionarias (ALN) y a la falta de regresin de las arte- blood flow through the vertebral artery and its effect on
rias puente que las conectan. Los defectos de la elasti- cerebral circulation. N Engl J Med. 1961; 265: 878-85.
na de la capa media y el flujo turbulento formado en la 4. Tanaka S, Tokimura H, Makiuchi T, Nagayama T, Takasaki
parte proximal de la fenestracin dan una propensin K, Tomosugi T, et al. Clinical presentation and treatment
a la formacin y ruptura de aneurismas. Se estima que of aneurysms associated with basilar artery fenestration. J
la incidencia de aneurismas de la union vertebrobasilar Clin Neurosci. 2012; 19: 394-401.
es del 0,5%, pero en presencia de fenestracin asciende
hasta un 35-70%.
Tal como se recoge en la literatura mdica, la mayora
de los pacientes con robo de la subclavia no presentan

- 60 -
Fibrinlisis intravenosa
en un ictus isqumico
de etiologa cardioemblica
por un mixoma auricular
Supervisin: A. Boix Moreno, M. Ruiz Lpez, M. D. Moragues Benito, J. Camia Muiz
M. J. Torres Rodrguez
Mdico Adjunto Servicio de Neurologa
y Tutor de Residentes Hospital Son Espases. Palma de Mallorca

CASO CLNICO TC craneal postfibrinlisis (fig. 1): infarto establecido


de la arteria cerebral media izquierda. Desviacin de
Anamnesis 4 mm de la lnea media.
Mujer de 78 aos, hipertensa, diabtica y dislipid- Ecocardiograma transtorcico (fig. 2): aurcula iz-
mica, en tratamiento sustitutivo con hierro por anemia quierda gravemente dilatada. Masa en la aurcula iz-
normocrmica. Con antecedentes de infarto cerebral 10 quierda mvil, desflecada de 32 x 26 mm, adherida
aos antes orientado como sndrome motor puro, pro- al septo interauricular, a nivel de la fosa oval, que se
bable infarto lacunar. Tratamiento actual con clopidogrel, extiende hacia la vlvula mitral, apoyndose en el
simvastatina, antidiabticos orales y antihipertensivos. velo anterior. Prolapsa en distole hasta la porcin
Es trada a Urgencias por presentar disminucin del mesoventricular izquierda.
nivel de consciencia, debilidad del hemicuerpo derecho y
desviacin de la comisura bucal. Hora de inicio descono- Diagnstico
cida, la ltima hora vista asintomtica fue el da anterior .ECVA isqumica: infarto en el territorio de la arteria
a las 19 horas. cerebral media izquierda. Probable etiologa cardioem-
blica. Masa aurcula izquierda. Posible mixoma auricular.
Examen fsico
Constantes mantenidas, afebril, frecuencia cardiaca Tratamiento
95 lpm, tensin arterial 165/74 mmHg y glucemia capilar En el momento agudo se decidi la realizacin de fi-
de 168 mg/dl. La paciente presenta afasia global, aper- brinlisis intravenosa dada el rea de penumbra signifi-
tura ocular espontnea, pupilas isocricas y normorreac- cativa.
tivas, paresia facial izquierda, limitacin de la motilidad El manejo del mixoma y/o masa auricular debe ser
ocular sin pasar la lnea media. Hemianopsia homnima quirrgico, aunque en nuestro caso se descart debido
derecha. Hemiparesia derecha con contraccin proximal al grave deterioro funcional de la paciente. Tambin se
del miembro inferior. Reflejo cutneo plantar derecho valor el beneficio-riesgo del inicio de anticoagulacin
extensor. Puntuacin en la Escala de Ictus del National oral, considerando que difcilmente podra modificar la
Institute of Health (NIHSS): 23. expectativa o la calidad de vida de nuestra paciente, por
lo que se decidi un manejo conservador y se descarta-
Pruebas complementarias ron ambas opciones.
Electrocardiograma y analtica de urgencias sin al- Finalmente, se inici tratamiento con bisoprolol
teraciones. tras detectar episodios de fibrilacin auricular durante
Tomografa computarizada (TC) craneal simple: no el ingreso, relacionados con la presencia de la masa
se observan signos precoces de infarto ni hiperden- auricular.
sidades vasculares claramente definidas. ASPECTS
10. Evolucin
TC craneal con estudio de perfusin: infarto estable- A pesar de la fibrinlisis intravenosa, la paciente no
cido en la regin perirrolndica izquierda con zona present mejora clnica significativa. En la TC de control
de hipoperfusin perifrica asociada. se observ una lesin isqumica establecida en el territo-
Estudio neurosonolgico: oclusin de la arteria car- rio de la arteria cerebral media izquierda completa.
tida interna izquierda. Vertebrales permeables. Au- En el momento del alta la paciente presenta una NI-
sencia de ventana transtemporal. HSS de 20 y un Rankin de 4.

- 61 -
II CONCURSO DE CASOS CLNICOS
DE UNIDADES DE ICTUS PARA RESIDENTES DE NEUROLOGA 2014

Figura 2. Ecocardiografa transtorcica en sstole y distole


donde se puede observar la masa mvil.

Dada su baja incidencia estimada en series de autop-


sias (0,02%), es difcil establecer conclusiones, aunque
se considera como nico tratamiento definitivo la resec-
cin quirrgica, ya que la anticoagulacin no ha mostrado
claros beneficios en prevencin primaria ni secundaria2.
Se ha visto que en estos casos de embolismos produ-
cidos por mixomas, la fibrinlisis intravenosa puede ser
efectiva en pacientes jvenes sin conllevar un aumento
del sangrado asociado, pero en mayores de 70 aos se
ha observado un incremento del sangrado, as como una
menor tasa de eficacia del tratamiento fibrinoltico3. Se
Figura 1. Tomografa computarizada de control plantea que la tromblisis mecnica podra ser una me-
postfibrinlisis: infarto establecido de la arteria cerebral jor solucin para estos casos4, dado que la eficacia del
media izquierda. tratamiento parece estar en relacin con la composicin
del mbolo.

DISCUSIN BIBLIOGRAFA
1. Lee VH, Connolly HM, Brown RD Jr. Central nervous
El mixoma es el tumor cardiaco primario ms comn;
system manifestations of cardiac myxoma. Arch Neurol.
su localizacin tpica es auricular izquierda y suele estar
2007; 64: 1115-20.
unido al septo. Suelen ser de consistencia gelatinosa, con
2. Gokhale S, Pfannl R, Ramos-Estbanez C. An unusual cau-
una superficie variable, que puede ser lisa o bien pre-
se of stroke in a 55-year-old woman. Int J Neurosci. 2013
sentar vellosidades y tejido friable (en aproximadamente
Sep 12. [Epub ahead of print]
el 35% de los casos), por lo que se pueden presentar
3. Cheung-Ter Ong. Intravenous thrombolysis associated
trombos de superficie pero tambin hemorragias intratu-
with a high risk of hemorrhagic transformation in ischemic
morales, siendo muy frecuente la suelta emblica tanto
stroke patients with cardiac myxoma and over 70 years of
de agregados plaquetarios como de mbolos de masa
age. Neurology Asia. 2012; 17: 193-7.
tumoral. El potencial emblico del tumor se relaciona
4. Kohno N, Kawakami Y, Hamada C, Toyoda G, Bokura H,
con la movilidad del tumor y no tanto con el tamao del
Yamaguchi S. Cerebral embolism associated with left atrial
mismo1, ya que provoca fibrilacin auricular por altera-
myxoma that was treated with thrombolytic therapy. Case
cin de la mecnica y el flujo circulatorio.
Rep Neurol. 2012; 4: 38-42.

- 62 -
Nunca subestimes una
ateromatosis carotdea
S. Fernndez Menndez, R. Garca Santiago, N. Gonzlez Nafra, L. B. Lara Lezama
Supervisin:
L.Redondo Robles Servicio de Neurologa
Mdico Adjunto Complejo Asistencial Universitario de Len. Len

CASO CLNICO interna, produciendo una aceleracin entre 150 y


200 cm/s.
Anamnesis Eco transcraneal: arterias intracraneales permeables
Varn de 65 aos, diestro. Como dato de inters des- y simtricas. Arterias oftlmicas ortodrmicas. Arte-
taca hipercolesterolemia e hipertensin arterial en trata- ria basilar permeable hasta 95 mm.
miento. Resonancia magntica (RM) cerebral y angio-RM:
Acudi a Urgencias por un episodio brusco de 10 mi- pequeas lesiones subcorticales, de probable ori-
nutos de duracin de lenguaje incoherente. Durante su gen isqumico crnico. No se aprecia ninguna lesin
estancia en el Servicio de Urgencias volvi a presentar aguda. Estenosis en el origen de la arteria cartida
otro episodio de similares caractersticas, de apenas unos interna derecha del 30%. En la cartida comn iz-
minutos de duracin, en el que se apreci lenguaje poco quierda, placa de ateroma con imagen sugerente de
fluente, parafasias semnticas y dificultad para la com- ulceracin, afectando al origen de la cartida interna
prensin de rdenes complejas. izquierda con una estenosis prxima al 50%. Car-
tidas internas sin estenosis distales. Vertebrales, sin
Examen fsico
alteraciones.
La exploracin sistmica se encontraba dentro de la
normalidad. La exploracin neurolgica no objetivaba Diagnstico
datos patolgicos de inters. Accidente isqumico transitorio en el territorio carot-
deo izquierdo de origen aterotrombtico. Estenosis caro-
Pruebas complementarias
tdea izquierda del 50%, con placa ulcerada.
Analtica: hemograma sin alteraciones. Velocidad de
sedimentacin globular 10 mm. Coagulacin nor- Tratamiento
mal. Bioqumica completa con un perfil lipdico de El paciente fue dado de alta, asintomtico, con trata-
colesterol total 211 mg/dl, triglicridos 153 mg/dl, miento mdico.
HDL colesterol 68 mg/dl y LDL colesterol 112,4 mg/
dl; resto de parmetros normales, incluidos cido Evolucin
flico, vitamina B12 y funcin tiroidea. Al da siguiente del alta el paciente reingres tras
Electrocardiograma y monitorizacin continua en la presentar un episodio transitorio de dificultad para la ex-
Unidad de Ictus durante 48 horas: ritmo sinusal, no presin del lenguaje y torpeza en el miembro superior
se detectan arritmias. derecho, que se repiti una vez ms durante su estancia
Radiografa de trax: sin alteraciones significativas. en la Unidad de Ictus.
Tomografa computarizada (TC) craneal y angio-TC: Se trataba de un paciente con accidentes isqumicos
no hay signos de patologa isqumica o hemorrgi- transitorios carotdeos izquierdos recurrentes a pesar del
ca. Placas de ateroma calcificadas en la bifurcacin tratamiento mdico, por lo que se decidi la realizacin
carotdea bilateral, que no producen estenosis sig- de una arteriografa de troncos supraarticos, en la que
nificativa. se confirm la existencia de una estenosis carotdea iz-
Eco-Doppler de troncos supraarticos: eje carotdeo quierda moderada sobre una placa de ateroma ulcerada
derecho con placas mixtas en la bifurcacin, con flu- (fig. 1). Una semana ms tarde se procedi a realizar una
jos normales. Eje carotdeo izquierdo con placa de tromboendarterectoma carotdea izquierda con extirpa-
contenido hipoecognico en el inicio de la cartida cin de placa de ateroma con nicho ulceroso (fig. 2).

- 63 -
II CONCURSO DE CASOS CLNICOS
DE UNIDADES DE ICTUS PARA RESIDENTES DE NEUROLOGA 2014

Figura 2. Placa de ateroma con nicho ulcerado.

ca inestable con riesgo de microembolizacin distal, y se


ha demostrado una correlacin entre la ulceracin o irre-
gularidad de las placas carotdeas (valoradas mediante
angiografa) y los cambios histolgicos observados (rup-
Figura 1. Arteriografa de troncos supraarticos: placa de tura de la placa, hemorragia intraplaca, gran core lipdico,
ateroma ulcerada en el inicio de la arteria cartida interna menor tejido fibroso)3.
izquierda. El inters del caso que presentamos radica en la im-
portancia de la minuciosa valoracin que la ateromatosis
carotdea requiere y en el riesgo de subestimar estenosis
El paciente ha evolucionado favorablemente desde la carotdeas no significativas basndonos en un punto de
intervencin. vista exclusivamente cuantitativo.

DISCUSIN BIBLIOGRAFA
La ateromatosis carotdea es un factor de riesgo bien 1. Rothwell PM, Gibson R, Warlow CP. Interrelation between
establecido para ictus isqumicos mediante un mecanis- plaque surface morphology and degree of stenosis on
mo emblico arterio-arterial, por una trombosis in situ y, carotid angiograms and the risk of ischemic stroke in pa-
con menor frecuencia, por bajo flujo distal en las arterias tients with symptomatic carotid stenosis. On behalf of the
con estenosis graves u ocluidas. European Carotid Surgery Trialists Collaborative Group.
Sin embargo, an persisten ciertas cuestiones por di- Stroke. 2000; 31: 615-21.
lucidar en cuanto a la relacin existente entre la morfolo- 2. Homburg PJ, Rozie S, Van Gils MJ, Jansen T, De Weert
ga de las placas carotdeas y la patogenia de la isquemia TT, Dippel DW, et al. Atherosclerotic plaque ulceration in
cerebral. Es bien conocida la existencia de dos factores the symptomatic internal carotid artery is associated with
que influyen de manera decisiva en el riesgo de ictus nonlacunar ischemic stroke. Stroke. 2010; 41: 1151-6.
isqumico: el grado de estenosis y la irregularidad en la 3. Lovett JK, Gallagher PJ, Hands LJ, Walton J, Rothwell PM.
superficie de la placa1. Adems, se ha visto que las placas Histological correlates of carotid plaque surface morpho-
ulceradas son un factor de riesgo independiente de ictus logy on lumen contrast imaging. Circulation. 2004; 110:
isqumicos no lacunares2. 2190-7.
Se considera que una placa ulcerada es un indicador
de la ruptura de una placa previa y, por tanto, de una pla-

- 64 -
Infarto cerebral agudo sin
alteracin en los mapas de
perfusin
T. Ivanovski Ivanovski, . Miln Toms, A. Boix Moreno, T. Mateos Salas
M. J. Torres Rodrguez
Mdico Adjunto Servicio de Neurologa
Hospital Son Espases. Palma de Mallorca

CASO CLNICO servan otras alteraciones en la densidad del parn-


quima cerebral. No se observan alteraciones en los
Anamnesis mapas de perfusin (fig. 1).
Presentamos el caso de una mujer de 80 aos con En la Unidad de Ictus:
buena calidad de vida, independiente para las activida- Ecocardiograma transtorcico (ETT): sin alteraciones
des de la vida diaria, que resida en un centro de ancia- significativas.
nos. Como nicos antecedentes destacaban hipertensin Estudio neurosonolgico: ateromatosis carotdea bi-
arterial y diabetes mellitus tipo 2 con buen control me- lateral leve.
tablico.
Fue remitida a nuestro centro desde la residencia de Diagnstico
ancianos por presentar trastorno de lenguaje y hemipa- Enfermedad cerebrovascular aguda isqumica: infarto
resia derecha de duracin incierta. Segn el informe de en el territorio de la arteria cerebral media de etiologa
la residencia, la paciente fue encontrada en el suelo, pre- cardioemblica. Fibrilacin auricular no conocida.
sentando vmitos, con incapacidad de emitir palabras y
Tratamiento
debilidad de las extremidades derechas. Tras contactar
Acenocumarol segn pauta, omeprazol 20 mg/24 h,
con el neurlogo de nuestro centro, se activ el cdigo
enalapril 10 mg/24 h e insulina segn pauta.
ictus externo.
Evolucin
Examen fsico
Posteriormente a la realizacin de la TC de perfusin,
A su llegada a Urgencias, la paciente presentaba: ten-
que se solicit por el inicio desconocido del cuadro cl-
sin arterial 190/95 mmHg, frecuencia cardiaca de 100
nico, la paciente ingres en la Unidad de Ictus para su
lpm, glucemia capilar 160 mg/dl y temperatura corporal
monitorizacin y control evolutivo.
de 36,5 C. En la exploracin general nicamente desta-
Dada la ausencia de alteraciones en el estudio de per-
caban tonos cardiacos arrtmicos sin presencia de soplos,
fusin y testigos que podran confirmar el comienzo, se
con el resto de la exploracin general normal.
desestim el tratamiento fibrinoltico endovenoso. En la
En la exploracin neurolgica se objetiv: paciente
TC de control realizada 48 horas ms tarde se confirm
consciente, solo emita algn sonido incomprensible, no
una lesin hipodensa frontal izquierda compatible con
era capaz de repetir u obedecer rdenes, presentaba he-
isquemia establecida (fig. 2). Se inici tratamiento anti-
mianopsia homnima derecha por amenaza y parlisis
coagulante con acenocumarol como prevencin secun-
facial derecha con fuerza muscular global conservada.
daria y la paciente se mantuvo estable con tendencia a la
Puntuacin en la Escala de Ictus del National Institute of mejora clnica. Al alta persista leve paresia facial derecha
Health (NIHSS) total de 12. y afasia mixta de predominio motor con puntuacin NI-
Pruebas complementarias HSS total de 8.
En el Servicio de Urgencias: DISCUSIN
Analtica de sangre: hemograma y coagulacin nor-
males. Bioqumica: glucosa 165 mg/dl. Los avances en el manejo del ictus agudo, de los que
Electrocardiograma: fibrilacin auricular con res- sobre todo destacan el tratamiento precoz y especfico,
puesta ventricular entre 100-110 lpm. as como los estudios de imagen contemporneos, han
Tomografa computarizada (TC) craneal ms estudio contribuido a la revolucin diagnstico-teraputica y han
de perfusin: lesin hipodensa parietal izquierda conseguido una importante disminucin de la morbi-
en relacin con lesin isqumica crnica. No se ob- mortalidad secundaria al ictus isqumico.

- 65 -
II CONCURSO DE CASOS CLNICOS
DE UNIDADES DE ICTUS PARA RESIDENTES DE NEUROLOGA 2014

Figura 1. Tomografa computarizada de perfusin: no se


detectaron alteraciones en los mapas de perfusin. Figura 2. Tomografa computarizada simple de control: se
objetiva una lesin hipodensa frontal izquierda.

En muchos centros, la TC multimodal est incluida


dentro del protocolo de cdigo ictus y resulta clave para BIBLIOGRAFA
el diagnstico precoz y para la seleccin de los pacientes
1. Fox AJ, Symons SP, Howard P, Yeung R, Aviv RI. Acute
que se beneficiarn del tratamiento tromboltico.
stroke imaging: CT with CT angiography and CT perfusion
La TC de perfusin nos permitir conocer la presencia
before management decisions. AJNR Am J Neuroradiol.
y la extensin del tejido isqumico infartado no recupe-
2012; 33: 792-4.
rable y del tejido en riesgo, conocido como zona de pe-
2. Lyden PD. Advanced brain imaging studies should not be
numbra, pudiendo seleccionar as ms apropiadamente
performed in patients with suspected stroke presenting
los pacientes candidatos a tratamiento.
within 4.5 hours of symptom onset. Stroke. 2011; 42:
Sin embargo, no hay que olvidar que las pruebas
2668-9.
complementarias tienen sus limitaciones, que hemos de
3. Parsons MW. Advanced brain imaging studies should be
conocer a la hora de interpretar los resultados.
performed in patients with suspected stroke presenting
Referido a la TC de perfusin, en ocasiones se obtie-
within 4.5 hours of symptom onset. Stroke. 2011; 42:
nen resultados falsos negativos que se deben, entre otros
2666-7.
motivos, a limitaciones tcnicas.
4. Vicente Brtulos A, Martnez San Milln JS, Carreras M. TC
En el caso presentado la ausencia de alteracin en los
multimodal en el diagnstico del cdigo ictus. Radiologa.
mapas de perfusin probablemente se justifica con las
2011; 53: 16-22.
limitaciones de la cobertura anatmica. En nuestro pa-
ciente, la lesin estaba localizada a nivel cortical frontal y
probablemente no entr en el rea de inters estndar.

- 66 -
Presentacin de un caso
ictus-like tratado
en una Unidad de Ictus
M. Garca de las Cuevas, J. L. Idro Montes, A. I. Ochoa de Castro, S. Gonzlez Lpez
Supervisin:
J. M. Garca Snchez Servicio de Neurologa
Mdico Adjunto Hospital de Basurto. Bilbao

CASO CLNICO Puncin lumbar (segunda): leucocitos 5/mm3. PCR


VHS positivo.
Anamnesis EEG (segundo): foco irritativo tmporo-frontal iz-
Mujer de 71 aos de edad con antecedentes de hi- quierdo.
pertensin arterial, dislipidemia, asma, rinitis, gastritis Puncin lumbar (tercera): leucocitos 9/mm3 (po-
antral y sndrome de Raynaud con funciones superiores limorfonucleares 66,7%, mononucleares 33,3%).
conservadas que encontrndose previamente bien co- PCR VHS negativo
mienza con un cuadro brusco de alteracin del lenguaje
sin otro dficit, fiebre, traumatismo craneoenceflico ni Diagnstico
otra clnica acompaante. Encefalitis herptica. Status epilptico izquierdo.

Examen fsico Tratamiento


A su llegada est consciente, afebril, incapaz de no- Se instaura tratamiento con rTPA. Antiviral. Antiepilp-
minar y repetir con normalidad, comprendiendo rdenes tico.
sencillas, pero no complejas. Hemianopsia derecha por
amenaza. No alteraciones en el resto de pares craneales, Evolucin
dficit motor ni sensitivo aparente. Puntuacin en la Es- A su ingreso, y tras ser valorada, se considera a la pa-
cala de Ictus del National Institute of Health (NIHSS) 4. ciente candidata a tratamiento fibrinoltico intravenoso,
Exploracin general sin hallazgos. siendo trasladada a la Unidad de Ictus.
Tras 48 horas en la misma presenta un pico febril de
Pruebas complementarias 38,3 C sin clnica sistmica y sin foco respiratorio ni uri-
Analtica: sin alteraciones. nario evidente, inicindose tratamiento emprico y estu-
Tomografa computarizada (TC) de crneo, estudio dio del posible origen. Tras 72 horas de monitorizacin
de neuroperfusin y angio-TC de troncos supraarti- en las que no se producen cambios neurolgicos, es
cos: sin alteraciones que sugieran patologa aguda. trasladada a planta de Neurologa, donde a las 24 horas
TC de crneo (control postfibrinlisis): sin alteracio- presenta febrcula, obnubilacin y progresin de la clni-
nes. ca con paresia en la extremidad superior derecha.
Doppler de troncos supraarticos: ateromatosis iz- Se realizan un EEG y una puncin lumbar, ampliando
quierda sin repercusin hemodinmica. el posible diagnstico etiolgico, objetivndose activi-
Resonancia magntica (RM) cerebral (primera): sin dad de ondas delta agudas continuas en el hemisferio
hallazgos significativos. izquierdo compatible con status tmporo-frontal izquier-
Puncin lumbar (primera): protenas 52,9 mg/dl, do y proteinorraquia con 15 leucocitos de predominio
leucocitos 15/mm3 (polimorfonucleares 26,7%, mo- mononuclear. Ante la posibilidad de etiologa infecciosa
nonucleares 73,3%). PCR virus herpes (VHS) nega- se inicia tratamiento antiviral con aciclovir y antiepilpti-
tivo. Citologa sugestiva de proceso infeccioso/infla- cos (levetiracetam y valproato). A las 72 horas sufre un
matorio agudo-subagudo. empeoramiento de su nivel de consciencia, precisando
TC de crneo (tercera): sin alteraciones. traslado a Reanimacin.
Electroencefalograma (EEG) (primero): status tm- Se mantiene el tratamiento antiviral pese a la PCR
poro-frontal izquierdo. negativa inicial, comenzando su mejora a los 7 das de
RM cerebral (segunda): sin hallazgos significativos. iniciar el mismo, durante los cuales se realizan otras dos

- 67 -
II CONCURSO DE CASOS CLNICOS
DE UNIDADES DE ICTUS PARA RESIDENTES DE NEUROLOGA 2014

punciones lumbares para descartar otras posibilidades La encefalitis herptica es una infeccin del encfalo
diagnsticas. Se objetiva mejora clnica, analtica y elec- y sus meninges causada por el VHS. Su inicio es rpido
troencefalogrfica. y cursa con fiebre elevada, cefalea, cuadro confusional,
Tras finalizar el tratamiento la paciente se encuentra convulsiones y focalidad neurolgica. Se asocia a impor-
clnicamente en su situacin basal, sin precisar antiepi- tante morbimortalidad sin tratamiento especfico1.
lpticos. Desde que las Unidades de Ictus estn presentes en
nuestro medio hospitalario han ofrecido un avance en el
DISCUSIN tratamiento y cuidados de los enfermos con enfermedad
cerebrovascular, con las ventajas ya publicadas en mlti-
La presentacin de un cuadro focal agudo obliga a
ples papers2,3, pero tambin han permitido, como en este
plantear y realizar un diagnstico diferencial entre enti-
caso, observar y ampliar el espectro de los considerados
dades que requieren un tratamiento precoz como acci-
ictus-like.
dente cerebrovascular agudo (ACV), crisis comicial y pro-
cesos infecciosos o txicos. BIBLIOGRAFA
En este caso, el debut clnico brusco, sin fiebre ni alte-
racin conductual en una mujer de 71 aos con factores 1. Studahl M, Lindquist L, Eriksson BM, Gnther G, Bengner
de riesgo vascular, orientaron el diagnstico hacia un ACV M, Franzen-Rhl E, et al. Acute viral infections of the cen-
agudo en perodo ventana, por lo que la paciente fue tral nervous system in immunocompetent adults: diagno-
derivada a la Unidad de Ictus, donde recibi tratamiento sis and management. Drugs. 2013; 73: 131-58.
fibrinoltico y monitorizacin durante 72 horas. 2. Stroke Unit Trialists Collaboration. Organised inpatient
La evolucin clnica trpida de la paciente, la presen- (stroke unit) care for stroke. Cochrane Database Syst Rev.
cia de fiebre, la clnica comicial y la ausencia de signos 2013; 9: CD000197.
en las pruebas complementarias obligaron a los clnicos, 3. Alonso de Leciana M, Egido JA, Casado I, Rib M, D-
tras haber planteado un buen diagnstico sindrmico y valos A, Masjuan J, et al. Guidelines for the treatment of
topogrfico, a reorientar el diagnstico etiolgico, e in- acute ischaemic stroke. Neurologia. 2013 Dec 6.
cluso, como en este caso, a una toma de decisiones y
actitudes rpidas en beneficio de la paciente.

- 68 -
Foramen oval permeable
e ictus criptognico:
cmo seleccionar mejor
a los pacientes?
P. Esteve Belloch, L. Imaz Aguayo, A. Mnguez Olaondo
Supervisin:
E. Martnez Vila Servicio de Neurologa
Jefe del Departamento Clinica Universitaria de Navarra. Pamplona

CASO CLNICO cm de longitud con amplia desembocadura en la


aurcula izquierda.
Anamnesis
Varn de 36 aos con cuadro de debilidad y pareste- Diagnstico
sias en la extremidad superior derecha de inicio sbito a Ictus isqumico criptognico en el territorio de la ar-
las 7 h y disartria de aparicin a las 9 h. Acude al Servicio teria cerebral media izquierda con recurrencia precoz a
de Urgencias a las 11:08 h, activndose el cdigo ictus. pesar de la toma de antiagregantes (cido acetilsalicli-
El paciente no tiene antecedentes personales de in- co). FOP.
ters y sigue tratamiento con clomipramina 10 mg al da
por sufrir un cuadro depresivo leve. Tratamiento
Ante la ausencia de factores de riesgo cardiovascular
Examen fsico que pudieran justificar la aparicin de las lesiones obser-
Puntuacin en la Escala de Ictus del National Institute vadas en la RM cerebral y la aparicin de nuevas lesiones
of Health (NIHSS): 2 puntos (paresia facial central dere- de evolucin aguda en el estudio de neuroimagen de
cha leve y disartria leve-moderada). Barthel: 100 puntos. control a pesar del tratamiento antiagregante, se decidi
mRankin: 0 puntos. Lenguaje moderadamente disrtrico. el cierre percutneo del FOP.
Paresia facial central derecha. Leve dificultad para la rea-
lizacin de movimientos rpidos alternantes con la mano Evolucin
derecha. Resto normal. Inicialmente, debido a la baja puntuacin en la esca-
la NIHSS, se desestim el tratamiento fibrinoltico y se
Pruebas complementarias inici tratamiento antiagregante con cido acetilsaliclico
Analtica: colesterol total y fraccionado, triglicridos, a dosis de 300 mg al da. En el estudio de RM de con-
protena C reactiva, urea, creatinina, sodio, potasio, trol (fig. 2) se observaban nuevas lesiones restrictivas en
aspartato-aminotransferasa, alanina-aminotrans- difusin. La ecografa transcraneal y el ecocardiograma
ferasa, bilirrubina, TSH, vitamina B12, cido flico, transtorcico mostraron la existencia de un shunt masivo
fibringeno, homocistena, pruebas de coagulacin derecha-izquierda. En la ecografa transesofgica no se
(TP, TTPA), hemograma y perfil de hipercoagulabili- identificaron trombos en la aurcula y no exista aneuris-
dad dentro de los lmites de la normalidad. ma del septo interauricular. Adems, el estudio de trom-
Resonancia magntica (RM) cerebral (fig. 1). bofilia no mostr alteraciones. Tras el cierre del foramen
Ecografa Doppler venosa de las extremidades in-
oval el paciente no ha vuelto a sufrir episodios sugestivos
feriores: se descarta la existencia de una trombosis
de dficit neurolgico despus de un seguimiento de 2
venosa profunda.
aos.
Dplex color carotdeo y Doppler transcraneal: pa-
trn en cortina en el estudio de microburbujas tras DISCUSIN
maniobra de Valsalva, sugestivo de shunt derecha-
izquierda. En los jvenes, el FOP es una causa de ictus isqu-
Ecocardiograma: shunt espontneo izquierda-dere- mico, siendo controvertido el tratamiento ms adecuado
cha en el septo interauricular con paso espontneo para evitar recurrencias. Existen tres ensayos aleatoriza-
de microburbujas a las cavidades izquierdas de gra- dos que comparan el cierre percutneo del FOP frente
do moderado. al tratamiento mdico en pacientes con ictus isqumico
Ecocardiograma transesofgico: foramen oval per- criptognico. En el CLOSURE se identific que el subgru-
meable (FOP) de aspecto tuneliforme de ms de 2 po de pacientes menores de 40 aos tena un mayor

- 69 -
II CONCURSO DE CASOS CLNICOS
DE UNIDADES DE ICTUS PARA RESIDENTES DE NEUROLOGA 2014

Figura 2. Secuencia de difusin: dos focos puntiformes


Figura 1. Secuencia de difusin: zona de restriccin a la corticales en la circunvolucin precentral izquierda
difusin del agua libre localizada en la corteza de la regin compatibles con infartos de evolucin aguda.
posterior del oprculo frontal izquierdo, sugestiva de infarto
de evolucin aguda.

beneficio del cierre del FOP1. Recientemente, se ha pro- tratamiento antiagregante y, tras observarse la presencia
puesto el uso de una escala de sencillo manejo (RoPE de nuevas lesiones en la RM a pesar del tratamiento, se
score calculator) que ayudara a seleccionar a los pa- opt por el cierre percutneo del FOP. Es esperable que
cientes con ictus isqumico criptognico y FOP que se en los prximos aos el uso de la escala RoPE permita
beneficiaran del cierre percutneo. Tiene en cuenta los una mejor seleccin de los pacientes candidatos al cierre
antecedentes de hipertensin arterial, diabetes, ictus o percutneo del FOP.
accidentes isqumicos transitorios (AIT) previos, hbito
tabquico, localizacin cortical del ictus en la neuroima- BIBLIOGRAFA
gen y la edad. La puntuacin mxima es de 10, siendo
1. Frurlan AJ, Jauss M. Patent foramen oval and cryptogenic
esta la de un paciente menor de 30 aos sin factores de
stroke: the hole story. Stroke. 2013; 44: 2676-8.
riesgo cardiovascular ni historia previa de ictus o AIT2. El
2. Kent DM, Ruthazer R, Weimar C, Mas JL, Serena J, Hom-
caso que presentamos puntuara 9, por lo que sera un
ma S, et al. An index to identify stroke-related vs inciden-
buen candidato para el cierre del FOP, ya que, segn la
tal patent foramen ovale in cryptogenic stroke. Neurology.
escala, el ictus estara relacionado con la presencia del
2013; 81: 619-25.
FOP y no sera un hallazgo casual. En este caso, se inici

- 70 -
Focalidad neurolgica en una
paciente con bioprtesis mitral
y fibrilacin auricular valvular
A. Olaskoaga Caballer, I. Rubio Baines, M. Iridoy Zulet, J. Snchez Ruiz de Gordoa
Supervisin:
S. Mayor Gmez Servicio de Neurologa
Mdico Adjunto Hospital de Navarra. Pamplona

CASO CLNICO Resonancia magntica (RM) realizada el octavo da


de ingreso: en secuencia difusin no existen altera-
Anamnesis ciones de seal.
Mujer de 74 aos con antecedente de hipertensin Angio-RM: ausencia de seal en la porcin caver-
arterial, fibrilacin auricular permanente en tratamiento nosa de la ACI izquierda. Ambas arterias cerebra-
con anticoagulantes orales. Sustitucin valvular mitral les medias con intensidad de seal simtrica (fig.
por bioprtesis. Rankin 1. 1B).
A las 3:30 h su hijo objetiva alteracin en la pronun- DTC al alta (13 das tras el ingreso): flujos oftlmi-
ciacin y desviacin de la comisura bucal derecha, por lo cos antergrados bilaterales y persistencia de patrn
que acude a Urgencias. La ltima vez vista asintomtica de suplencia poligonal anterior hacia la izquierda.
fue a las 22 h. Fue valorada en su Centro de Salud das DTSA: flujo atenuado en el trayecto de la ACI izquier-
antes por mal control de la anticoagulacin, ajustndose da con patrn preoclusivo, compatible con trombo a
la pauta. nivel intracraneal.
Examen fsico Diagnstico
Tensin arterial 177/98 mmHg, frecuencia cardiaca 98 Accidente isqumico transitorio en el territorio de la
lpm, temperatura 36 C. DTX: 134. Consciente y orienta- arteria cerebral media izquierda de etiologa cardioemb-
da. Disartria y paresia facial central derecha leves. Fuerza lica. Oclusin de la ACI izquierda cardioemblica aguda.
y sensibilidad conservadas. No dismetras. Reflejos osteo-
tendinosos presentes y simtricos. Reflejo cutneo plan- Tratamiento
tar flexor bilateral. Puntuacin en la Escala de Ictus del Heparina sdica.
National Institute of Health (NIHSS) 2.
Evolucin
Pruebas complementarias La paciente ingresa inicialmente en la Unidad de Ic-
Electrocardiograma: fibrilacin auricular a 100 lpm. tus donde, 6 horas despus de ingresar, presenta una
Analtica sangunea: INR 1,87. Glucosa 130 mg/dl. recuperacin completa de su sintomatologa. Ante los
Resto normal. hallazgos del estudio neurosonolgico de urgencias se
Tomografa computarizada (TC) al ingreso: normal. inicia tratamiento con heparina sdica, que se mantiene
Angio-TC: oclusin de la arteria cartida interna (ACI) durante 10 das, tras lo cual se reintroducen los anticoa-
izquierda desde el nacimiento. No alteraciones en la gulantes orales.
circulacin intracraneal (fig. 1A). El sexto da de su estancia intrahospitalaria presenta
Doppler transcraneal (DTC) al ingreso: asimetra sig- un episodio de amaurosis fugax ipsilateral de 2 minu-
nificativa con arteria cerebral media izquierda ate- tos de duracin. En la DTSA realizada en ese momento
nuada con patrn de suplencia poligonal anterior. se observa patrn preoclusivo distal y en el DTC persiste
Ausencia de flujo en la ACI izquierda. Flujo oftlmico suplencia poligonal anterior. Dos das despus se reali-
izquierdo invertido, derecho antergrado. Dupplex za una RM, con los resultados ya mencionados anterior-
(DTSA) al ingreso: en la ACI izquierda se observa mente.
material isoecognico a nivel proximal que ocupa A lo largo del ingreso se realizan estudios neurosono-
por completo la luz vascular, oscilante con el ciclo lgicos seriados que muestran una progresin del trom-
cardiaco (fig. 2). bo hacia una regin ms distal.

- 71 -
II CONCURSO DE CASOS CLNICOS
DE UNIDADES DE ICTUS PARA RESIDENTES DE NEUROLOGA 2014

Figura 2. Corte longitudinal y axial a nivel de la oclusin


de la arteria cartida interna izquierda con material
isoecognico compatible con trombo.
Figura 1. Angio-TC al ingreso que muestra oclusin
proximal en la arteria cartida interna y angio-RM 8
das despus con oclusin de la arteria cartida interna
En definitiva, casos como el nuestro reflejan la impor-
intracraneal.
tancia del estudio sonolgico, siendo de suma ayuda en
el diagnstico inicial y en el seguimiento.

El resto de das no volvi a repetir episodios simila- BIBLIOGRAFA


res ni otra clnica de focalidad neurolgica. Al alta estaba
1. Yonemura K, Kimura K, Yonemitsu M, Hashimoto Y, Uchi-
asintomtica. Puntuacin NIHSS 0. mRankin 1.
no M. The intravascular mobile structure by duplex carotid
DISCUSIN ultrasonography in cardioembolic internal carotid artery
occlusion. Rinsho Shinkeigaku (Clinical Neurology). 1996;
Aunque la etiologa ms frecuente de una oclusin 36: 1125-8.
carotdea sea la aterotrombtica, es importante tener en 2. Adams HP Jr, Bendixen BH, Leira E, Chang KC, Davis PH,
cuenta el posible origen emblico de la misma. El estu- Woolson RF, et al. Antithrombotic treatment of ischemic
dio sonolgico en estos casos es una de las herramientas stroke among patients with occlusion or severe stenosis
ms tiles al alcance del neurlogo a la hora de intentar of the internal carotid artery: a report of the Trial of Org
discernir entre estas dos posibles causas de la oclusin. 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST). Neurology.
Ya en el ao 1996 Yonemura et al. describieron como 1999; 53: 122-5.
hallazgo especfico de una oclusin emblica aguda de la 3. Watanabe M, Mori T, Imai K, et al. Intra-arterial fibrinolysis
ACI, la presencia de una masa isoecognica intraluminal combined with balloon angioplasty in patients with se-
oscilante1, hallazgo que se denominara posteriormente rious symptoms due to acute embolic total occlusion of
fenmeno de trombo oscilante. Aunque son diferentes the carotid artery. Stroke. 2004; 35: 298.
las opciones teraputicas en fase aguda (agentes fibrino- 4. Imai K, Mori T, Izumoto H, Takabatake N, Kunieda T, Shi-
lticos2,3, trombectoma mecnica, extraccin endovascu- mizu H, et al. Clot removal therapy by aspiration and ex-
lar mediante aspirado4 o incluso la endarterectoma caro- traction for acute embolic carotid occlusion. AJNR Am J
tdea urgente5), en ocasiones es el tratamiento mdico la Neuroradiol. 2006; 27: 1521-7.
opcin ms acertada. En nuestra paciente, la puntuacin 5. Murata T, Horiuchi T, Nitta J, Sakai K, Ogiwara T, Kobayas-
NIHSS baja, la normalidad vascular intracraneal y la pre- hi S, et al. Urgent open embolectomy for cardioembolic
sencia de una correcta suplencia poligonal nos hicieron cervical internal carotid artery occlusion. Neurosurg Rev.
considerar este ltimo como la opcin idnea. 2010; 33: 341-8.

- 72 -
Es comer pescado otro factor
de riesgo vascular?
A. Ruisnchez Nieva, A. C. Pinedo Brochado
Supervisin:
M. Gmez Beldarrain Servicio de Neurologa
Adjunto Neurologa Hospital Galdakao-Usansolo. Galdakao

CASO CLNICO a nivel del tercio inferior del esfago, adyacente a


la aurcula izquierda (fig. 1). En la TC de control se
Anamnesis encontr perforacin del tercio distal del esfago
Varn de 58 aos, hipertenso y dislipidmico en tra- torcico.
tamiento farmacolgico, con historia de cardiopata is- En el ecocardiograma se objetiv acinesia de los
qumica e infarto agudo de miocardio. En tratamiento segmentos basales y medios inferiores e hipocinesia
crnico con antihipertensivos, hipolipemiantes y doble moderada de los segmentos laterales y posteriores.
antiagregacin. Acude a Urgencias por un cuadro clni- Electroencefalograma anodino.
co de dolor torcico mientras cenaba, desgarrador y que En la resonancia magntica (RM) craneal se objeti-
irradia a la espalda. Pese a no tener alteraciones elec- v infarto cortical/corticosubcortical en fase aguda-
trocardiogrficas o de dao miocrdico, en vista de sus subaguda en la convexidad frontoparietal derecha y
antecedentes se sospecha origen isqumico e ingresa en
dos lesiones isqumicas puntiformes en similar fase
el Servicio de Cardiologa. Al da siguiente el paciente re-
evolutiva en el hipocampo derecho (fig. 2).
fiere que la noche anterior haba tragado una espina de
Estudio de troncos supraarticos y angio-RM craneal
pescado, que no relacion en un principio con los snto-
sin hallazgos.
mas referidos. Se realiza una gastroscopia urgente y se
extrae la espina a 35 cm de la boca, en el tercio inferior Diagnstico
del esfago. Tras dicho procedimiento, el paciente pre- Accidente cerebrovascular isqumico agudo en el te-
senta un cuadro de desorientacin y confusin, que se rritorio de la arteria cerebral media derecha y la arteria
achaca a los efectos de la sedacin. Tras recuperarse de comunicante posterior derecha.
la misma, se objetiva una focalidad hemisfrica derecha
con agitacin e inquietud. Se realiza una tomografa com- Tratamiento
putarizada (TC) urgente que descarta una hemorragia, y nicamente requiri ingreso en la Unidad de Ictus
con la sospecha de ictus isqumico ingresa en la Unidad con monitorizacin continua, anticonvulsivos para el epi-
de Ictus. Durante su estancia en dicha Unidad presenta, sodio agudo convulsivo y su antiagregacin habitual. Se
adems, movimientos anormales de tipo tnico-clnico solicit interconsulta al Servicio de Aparato Digestivo por
que afectan al hemicuerpo izquierdo. un absceso paraesofgico descubierto en la TC, que fue
tratado con antibiticos. Una vez estabilizado neurolgi-
Examen fsico camente, fue trasladado al Servicio de Aparato Digestivo
Consciente y orientado, inquieto y poco colaborador.
para continuar el tratamiento.
Lenguaje organizado y coherente. Presentaba una desvia-
cin tnica de la mirada hacia la derecha, con hemianopsia Evolucin
homolateral y hemiplejia y anestesia izquierdas con hemii- Durante su estancia en la Unidad permaneci con
natencin ispilateral. Resto anodino. Puntuacin en la Es- monitorizacin continua, sin evidenciarse arritmias. Pre-
cala de Ictus del National Institute of Health (NIHSS) 14. sent mejora clnica progresiva, persistiendo al alta ni-
camente una torpeza motora de la extremidad inferior
Pruebas complementarias
izquierda (balance 4/5).
La analtica con marcadores de dao miocrdico, el
electrocardiograma y la radiografa de trax resulta- DISCUSIN
ron normales.
Se realiz una TC por primera sospecha de disec- Presentamos a un paciente con factores de riesgo
cin artica, que revel la presencia de la espina cardiovascular bien controlados, que sufre un ictus in-

- 73 -
II CONCURSO de casos clnicos
de unidades de ictus para residentes de neurologa 2014

Figura 1. Espina enclavada adyacente a la aurcula


izquierda.
Figura 2. A. Infarto cortical/cortico-subcortical en la
convexidad frontoparietal derecha.

mediatamente despus de un procedimiento invasivo.


pruebas de imagen, la correlacin tmporo-causal entre
La relacin clnico-temporal entre la sintomatologa y el
la aparicin de sntomas y el procedimiento invasivo, jun-
procedimiento orient a que el origen del ictus fuera car-
to con la localizacin de la perforacin (adyacente a la
dioemblico por una embolia gaseosa arterial, entidad
aurcula izquierda), hacen sospechar que pudiera tratarse
poco frecuente que suele ser debida a procedimientos
de un ictus cardioemblico por embolia gaseosa arterial
invasivos que interfieren en la circulacin arterial, provo-
debido a la perforacin de la aurcula izquierda y el paso
cando paso de burbujas de aire a la circulacin sistmi-
de burbujas de aire durante el procedimiento invasivo.
ca1. Se produce de forma abrupta y clnicamente puede
Describimos as una causa inusual de ictus en un pacien-
presentarse sin diferencias entre un ictus de otro origen.
te con factores de riesgo cardiovascular bien controlados.
El diagnstico es fundamentalmente clnico. La sospe-
cha inicial se basa en una correlacin temporal entre los BIBLIOGRAFA
sntomas neurolgicos y el procedimiento invasivo. Un
retraso en la recuperacin de la anestesia o una dismi- 1. Blanco Ramos M, Rivo Vzquez JE, Garca-Fontn E, Amo-
nucin de consciencia postprocedimiento puede ser la edo TO. Systemic air embolism in a patient with ingestion
pista que nos oriente a ello. En el caso de nuestro pacien- of a foreign body. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2009;
te, pese a no haberse detectado burbuja de aire en las 8: 292-4.

- 74 -
Hemorragia cerebral:
la necesidad de ampliar
el estudio
B. Pardias Barn, E. Bellosta Diago, J. L. Camacho Velsquez, A. Suller Mart
Supervisin:
C. Tejero Juste Servicio de Neurologa
Mdico Adjunto Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza

CASO CLNICO TC craneal de control: hemorragia intraparenquima-


tosa temporal izquierda con edema perilesional y
Anamnesis efecto masa que ocasiona colapso parcial del ventr-
Varn de 37 aos con antecedentes de clicos nefrti- culo lateral ipsilateral. Herniacin subfalcial (fig. 1).
cos de repeticin, hipertensin arterial y dislipidemia sin TC traco-abdominal: parnquima pulmonar, hga-
tratamiento, que presenta de forma brusca un trastorno do, bazo, pncreas y glndulas adrenales sin alte-
del lenguaje y prdida de fuerza en el hemicuerpo de- raciones significativas. Riones de tamao normal
recho. en los que se aprecian mltiples quistes medulares
Examen fsico y en mayor nmero corticales de pequeo tamao,
Buen nivel de consciencia. Obedece rdenes senci- a excepcin de quistes en el polo inferior izquierdo
llas. Afasia motora. Hemianopsia derecha. Plejia de la de 25 mm. Mltiples ndulos de escasos milmetros
extremidad superior derecha y paresia con balance 4/5 corticales medulares en ambos riones. No se apre-
de la extremidad inferior derecha con hipoestesia del cia dilatacin del sistema excretor (fig. 2).
hemicuerpo derecho asociada. Reflejo cutneo plantar
Diagnstico
derecho extensor.
Hematoma lobar temporal izquierdo en el contexto
Pruebas complementarias de una posible enfermedad de von Hippel Lindau.
Bioqumica: glucosa basal 76 mg/dl, urea 0,38 g/l,
Tratamiento
creatinina 1,23 mg/dl, colesterol total 222 mg/dl,
Inicialmente se instauraron medidas de soporte y
HDL 32 mg/dl, LDL 152,4 mg/dl, triglicridos 188
precis tratamiento con nitroprusiato para control de las
mg/dl, AST 33 UI/l, ALT 43 UI/l, gamma-glutamil-
cifras de tensin arterial. Fue valorado por Neurociruga,
transferasa 239 UI/l, lp(a) 2 mg/dl, homocistena
desestimndose tratamiento quirrgico.
basal 12,8 mmol/l.
Proteinograma en suero: sin alteraciones. Evolucin
Microalbuminuria: 230,3 mg/l. La evolucin del dficit fue fluctuante, siendo necesa-
Hemograma: hemoglobina 13,5 g/dl, hematocrito rio administrar tratamiento antiedema vasognico hasta
37,7%, 12.900 leucocitos/mm3 (neutrfilos 78,7%, conseguir la mejora progresiva de la clnica. Se inici un
linfocitos 13,2%), 198.000 plaquetas/mm3. estudio dirigido a valorar la lesin subyacente y las lesio-
Velocidad de sedimentacin globular: 55 mm.
nes primarias que pudieran provocar metstasis sangran-
Vitamina B12 y cido flico: sin alteraciones.
tes, hallando en la TC traco-abdominal una morfologa
Serologa de Les: negativa.
renal que sugera enfermedad de von Hippel-Lindau, la
Coagulacin: sin alteraciones significativas.
cual se asocia a hemangioblastomas, siendo posible que
Estudio neurosonolgico mediante dplex de tron-
el sangrado cerebral se haya producido en dicho con-
cos supraarticos y transcraneal: sin alteraciones.
texto.
Tomografa computarizada (TC) craneal urgente: he-
matoma supratentorial hemisfrico izquierdo con DISCUSIN
componente profundo cpsulo-lenticular y exten-
sin lobar temporal, que presenta dimensiones de La enfermedad de von Hippel-Lindau es un sndrome
3,5 x 3,8 x 3,6 cm y volumen de 24 cc, con discreto hereditario autosmico dominante que se produce por
edema perilesional sin desplazamiento de la lnea la mutacin de un gen supresor de tumores (gen de von
media. Hippel-Lindau) que se encuentra en el cromosoma 31,

- 75 -
II CONCURSO de casos clnicos
de unidades de ictus para residentes de neurologa 2014

Figura 2. Tomografa computarizada traco-abdominal:


mltiples quistes renales.

mangioblastoma en el SNC y otro tumor visceral (exclu-


yendo quistes renales o de epiddimo)3.
Aproximadamente el 70% de los pacientes con enfer-
medad de von Hippel-Lindau desarrollan hemangioblas-
Figura 1. Tomografa computarizada craneal de control: tomas en el cerebelo, siendo excepcional la localizacin
hemorragia intraparenquimatosa temporal izquierda, edema supratentorial.
perilesional y herniacin subfalcial. El tratamiento de eleccin es la reseccin mediante
microciruga y tcnicas de coagulacin; sin embargo, no
est indicada la ciruga de las lesiones asintomticas que
siendo la mutacin ms caracterstica una deleccin en no presentan crecimiento activo. En los tumores localiza-
3p25-262. dos en el troncoencfalo se ha propuesto como alterna-
Se caracteriza por el desarrollo de tumores como tiva terapetica la radioterapia estereotxica3.
angiomas retinianos, hemangioblastomas en el siste-
ma nervioso central (SNC), feocromocitomas, cistoade- BIBLIOGRAFA
nomas papilares de epiddimo, carcinomas renales de
1. Tootee A, Hasani-Ranjbar S. Von Hippel-Lindau Disease: A
clulas claras, tumores pancreticos y tumores del saco
new approach to an old problem. Int J Endocrinol Metab.
endolinftico1,2.
2012; 10: 619-24.
El diagnstico se realiza mediante anlisis gentico
2. Lee SH, Park BJ, Kim TS, Lim YJ. Long-term follow-up cli-
o criterios clnicos2. Se definen como criterios clnicos la
nical courses of cerebellar hemangioblastoma in von
presencia de un hemangioblastoma en el SNC, carcino-
Hippel-Lindau disease: Two case reports and a literature
ma renal o feocromocitoma en un paciente con historia
review. J Korean Neurosurg. 2010; 48: 263-7.
familiar de enfermedad de von Hippel-Lindau o pacien-
3. Chou A, Toon C, Pickett J, Gill AJ. Von Hippel-Lindau syn-
tes sin antecedentes familiares de dicha enfermedad con
drome. Front Hom Res. 2013; 41: 30-49.
dos o ms hemangioblastomas a nivel del SNC o un he-

- 76 -
Sntomas de hipoglucemia
y clnica tpicamente
neuropsiquitrica como nica
manifestacin de un ictus
talmico bilateral
. I. Prez lvarez, C. Garca-Cabo Fernndez, P. Snchez Lozano, J. Martnez Ramos
Supervisin:
L. Benavente Fernndez Servicio de Neurologa
Mdico Adjunto Hospital General de Asturias. Oviedo

CASO CLNICO Durante el ingreso se completaron anlisis con perfil


lipdico, vitaminas y parmetros de inflamacin agu-
Anamnesis da, con resultados normales. La glicohemoglobina
Mujer de 53 aos, hipertensa y diabtica mal contro- fue de 9,4%. Las serologas sanguneas para VIH,
lada, con retinopata y hemorragias vtreas de repeticin. les, Borrelia, Brucella y herpesvirus fueron negati-
En seguimiento en el Servicio de Cardiologa por ngor vas.
de esfuerzo y ergometra positiva con enfermedad en la La resonancia magntica craneal mostr restriccin
arteria descendente anterior. Multineuritis diabtica con en la difusin a nivel talmico bilateral (fig. 2) y en
buena respuesta a la carbamazepina. Sndrome ansioso- varios puntos del mesencfalo, puente y cerebelo,
depresivo de aos de evolucin, actualmente bien con- con hiperintensidad talmica en FLAIR.
trolado. Recibe insulina, amlodipino, olmesartn, torase- El estudio incluy un ecocardiograma con hipertro-
mida, atenolol, atorvastatina, cido acetilsaliclico, nitra-
fia ventricular severa y funcin conservada.
tos y escitalopram.
Las ecografas carotdeas e intracraneal no mostra-
La paciente desarrolla bruscamente malestar general
ron estenosis significativas.
y sufre una cada, aunque sin prdida de la consciencia.
Una angio-TC mostr una vertebral derecha aparen-
Los servicios de emergencias constatan glucemia de 60
temente hipoplsica.
mg/dl que remonta hasta 206 mg/dl a la llegada a Ur-
gencias. Se muestra tendente al sueo y bradipsquica, Diagnstico
aunque orientada. La exploracin neurolgica es anodi- Ictus isqumico talmico bilateral de origen indeter-
na y los anlisis, el electrocardiograma (ECG), la radiogra- minado e hipoglucemia dudosamente sintomtica.
fa de trax y la tomografa computarizada (TC) craneal
resultan normales. La paciente queda en observacin, Tratamiento
siendo dada de alta horas despus ante la mejora en el Se ajust el tratamiento antiagregante y durante su
nivel de alerta y con ajuste insulnico en relacin con una estancia en planta requiri la valoracin endocrinolgica
hipoglucemia como juicio diagnstico final. Dos das ms para el ajuste del tratamiento insulnico por hipergluce-
tarde es valorada por su mdico de Atencin Primaria mia de difcil control; asimismo, precis polifarmacotera-
por desorientacin, ser incapaz de alimentarse y mostrar pia para lograr un adecuado control tensional.
escasa respuesta a estmulos, por lo que se remite de
nuevo al Servicio de Urgencias. Evolucin
La paciente ingres en la Unidad de Ictus, encontrn-
Examen fsico dose muy intranquila, ocupacional y desorientada. Al alta
Afebril, tensin arterial 139/77 mmHg, glucemia 258 se encontraba consciente y orientada, pero con bradipsi-
mg/dl, saturacin de O2 97%. No presenta focalidad neu- quia, tendente al sueo y con actitud aptica, aunque sin
rolgica y el resto de la exploracin sistmica es normal. otra focalidad neurolgica.
Pruebas complementarias DISCUSIN
Los anlisis bsicos en Urgencias fueron normales,
con glucemia de 258 mg/dl, igual que la radiografa Se presenta el caso de una paciente que ingres por
de trax y el ECG. un ictus talmico bilateral que debut como alteraciones
Una nueva TC muestra dos lesiones hipodensas en conductuales1 compatibles con la hipoglucemia regis-
sendos tlamos compatibles con infartos subagudos trada, as como posterior desorden del comportamiento
(fig. 1). que orientaba a una clnica psiquitrica, y sin focalidad

- 77 -
II CONCURSO de casos clnicos
de unidades de ictus para residentes de neurologa 2014

Figura 2. Resonancia magntica que muestra restriccin de


la difusin a nivel de ambos tlamos.
Figura 1. Tomografa computarizada al ingreso que muestra
hipodensidad en ambos tlamos sugerente de lesiones
isqumicas subagudas. posibilidad de un mecanismo ateroemblico a partir de
la arteria vertebral posiblemente patolgica.

BIBLIOGRAFA
neurolgica aparente. El diagnstico diferencial en su
primera visita a Urgencias resulta difcil, incluso a pos- 1. Nishio Y, Hashimoto M, Ishii K, Mori E. Neuroanatomy of
teriori, ya que desconocemos si la clnica entonces res- a neurobehavioral disturbance in the left anterior thala-
ponda a una hipoglucemia sintomtica o era ya signo mic infarction. J Neurol, Neurosurg Psychiatry. 2011; 82:
de las fluctuaciones propias del infarto. El tlamo est 1195-200.
irrigado por el sistema vertebrobasilar a travs de cuatro 2. Lazzaro NA, Wright B, Castillo M, Fischbein NJ, Glastonbury
arterias terminales2, y su disfuncin es causa de mltiples CM, Hildenbrand PG, et al. Artery of Percheron infarction:
sndromes clnicos, siendo el descrito en esta paciente Imaging patterns and clinical spectrum. Am J Neuroradiol.
una forma infrecuente3, por lo que insistimos en tenerlo 2010; 31: 1283-9.
presente si aparecen sntomas a priori incongruentes en 3. Lpez-Serna R, Gonzlez-Carmona P, Lpez-Martnez M.
pacientes con factores de riesgo vascular. La arteria de Bilateral thalamic stroke due to occlusion of the artery of
Percheron es una variante anatmica mediante la cual Percheron in a patient with patent foramen ovale: a case
ambas regiones talmicas paramedianas son irrigadas report. J Med Case Rep. 2009; 3: 7392.
por un tronco comn que surge de una arteria cerebral 4. De la Cruz-Cosme C, Mrquez-Martnez M, Aguilar-Cuevas
posterior, y en muchos casos su oclusin explica los ic- R, Romero-Acebal M, Valdivielso-Felices P. Sndrome de
tus talmicos bilaterales2. La etiologa suele ser embli- la arteria de Percheron: variabilidad clnica y diagnstico
ca4, en este caso con la presencia de varias lesiones que diferencial. Rev Neurol. 2011; 53: 193-200.
restringen la difusin en el mismo territorio arterial, con
estudios cardiolgicos normales y considerando los ha-
llazgos en la angio-TC habra que considerar tambin la

- 78 -
Varn de 62 aos con disfona
y disfagia bruscas
N. A. Cerd Fuertes, L. Mauri Fbregas, E. Murillo Espejo, A. D. Adarmes Gmez
Supervisin:
J. de la Torre Laviana Servicio de Neurologa
Mdico Adjunto Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla

CASO CLNICO cular derechos (fig. 1). Infarto agudo a nivel frontal
parasagital izquierdo (fig. 2).
Anamnesis Ecografia Doppler de troncos supraarticos y trans-
Varn de 62 aos con los siguientes antecedentes de craneal normal.
inters: fumador de 2 paquetes al da, hipertenso, dislipi- Ecocardiografa normal.
dmico, diabtico tipo II con mal control e ictus isqumi-
co protuberancial izquierdo en 2007 con parlisis facial Diagnstico
izquierda gestual, disartria leve y disfagia a lquidos oca- Sndrome pseudobulbar secundario a lesiones isqu-
sional residual. Realiza tratamiento con insulina, cido micas cerebrales mltiples antiguas y agudas (en el terri-
acetilsaliclico, simvastatina y losartn-hidroclorotiazida. torio de la arteria coroidea anterior derecha y frontal pa-
El da del ingreso, encontrndose previamente bien, rasagital izquierda) en un paciente con factores de riesgo
sobre las 10:30 h de la maana presenta de forma brus- cardiovascular.
ca gran ronquera y dificultad para articular las palabras.
Tratamiento
Adems, estando en la sala de espera de urgencias pre-
El paciente recibi tratamiento antiagregante con clo-
senta un episodio de atragantamiento al tratar de beber
pidogrel, un comprimido al da. Adems, tambin se con-
un vaso de agua.
tinu el tratamiento hipolipemiante y antihipertensivo.
Examen fsico
Evolucin
Tensin arterial 144/85 mmHg, glucemia 234 mg/
El paciente permaneci 4 das en la Unidad de Ictus
dl. Tonos cardiacos rtmicos. Consciente y orientado.
sin incidencias relevantes. Al alta mostraba mejora de la
Nomina, comprende y repite. Marcada disartria e hipo-
disfagia, tolerando dieta triturada y lquidos con espesan-
fona. Pupilas isocricas. No dficits campimtricos por
tes. Sin embargo, persiste importante disfona y disartria.
confrontacin. No oftalmoparesias ni diplopa. Reflejo
corneal conservado y simtrico. Disparesia facial inferior. DISCUSIN
Protruye la lengua, aunque le cuesta movilizarla. Pare-
sia importante del velo del paladar con dificultad para la Al ingreso el paciente presentaba importante disfona,
deglucin. Reflejo nauseoso derecho abolido, izquierdo disartria y disfagia, paresia del velo del paladar y reflejo
conservado. No dficits motores ni sensitivos. No disme- nauseoso abolido, todos ellos sntomas correspondien-
tria en la maniobra dedo nariz ni taln rodilla. Marcha tes a afectacin de pares craneales bulbares, simulando
estable. un sndrome bulbar.
Sin embargo, en la prueba de imagen se objetivan
Pruebas complementarias lesiones isqumicas agudas en el territorio de la arteria
Analtica: destaca glucemia 234 mg/dl, triglicridos coroidea anterior derecha (brazo posterior de la cpsula
285 mg/dl, colesterol HDL 34 mg/dl. interna y paraventricular derecho) y parasagital frontal
Tomografa computarizada (TC) de crneo urgente izquierda.
el da del ingreso: infartos isqumicos lacunares an- Los sndromes pseudobulbares se producen por le-
tiguos en caudado derecho y protuberancial izquier- siones que interrumpen la va corticobulbar supranu-
do. clear a cualquier nivel: corteza, corona radiada, cpsula
Resonancia magntica de crneo: lesiones lacunares interna, pednculos cerebrales y protuberancia. Como
crnicas ya referidas en la TC. Infarto agudo en el los ncleos bulbares reciben inervacin bilateral, son
brazo posterior de la cpsula interna y paraventri- necesarias lesiones bilaterales para que se produzca el

- 79 -
II CONCURSO de casos clnicos
de unidades de ictus para residentes de neurologa 2014

Figura 2. Lesin isqumica en fosa posterior en TAC y


secuencia de difusin de RM.

Nuestro paciente ya presentaba lesiones isqumicas


Figura 1. Secuencia FLAIR de la resonancia magntica antiguas que afectaban a la va corticobulbar, una en el
que muestra las lesiones isqumicas agudas en el brazo caudado derecho (asintomtica) y otra en la protuberan-
posterior de las cpsula interna y paraventricular derechos. cia izquierda (sintomtica). La clnica pseudobulbar agu-
da que ha presentado se debe a las nuevas lesiones que
tambin afectan a la va corticobulbar bilateralmente a
distintos niveles: corteza (parasagital frontal izda) y cp-
sndrome. La causa ms comn es por mltiples infartos sula interna derecha.
cerebrales.
En ocasiones, como en este caso, el comienzo del sn- BIBLIOGRAFA
drome pseudobulbar es agudo, se produce en pacientes
con una lesin previa unilateral (sintomtica o no) de la 1. Brazis PW, Masdeu JC, Biller J. Localization in cli-
va corticobulbar que asocian una nueva lesin contrala- nical neurology. 5. ed. Philadelphia: Lippincott Williams
teral estratgicamente emplazada. and Wilkins; 2007.

- 80 -
Ictus: ms all del tratamiento
mdico
J. L. Camacho Velsquez, A. Suller Mart, E. Bellosta Diago, E. Rivero Sanz
Supervisin:
C. Prez Lzaro Servicio de Neurologa
Mdico Adjunto Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza

CASO CLNICO descompresiva; intraoperatoriamente se observ edema


cerebral con superficie cortical sin surcos, eritematosa y
Anamnesis no pulstil; posteriormente es trasladada a la Unidad de
Mujer de 34 aos con antecedentes de sndrome an- Cuidados Intensivos (UCI), con evolucin favorable, pre-
sioso. Medicacin habitual: paroxetina, lorazepam y an- sentando como complicacin traqueobronquitis por Sta-
ticonceptivos orales. Acude a Urgencias por un cuadro phylococcus aureus. Dada la buena evolucin, y despus
clnico de un da de evolucin con cefalea frontal pun- de un mes ingresada en la UCI, es trasladada a planta
zante izquierda y disminucin de fuerza en el hemicuer- de Neurologa con nivel de alerta fluctuante, dispraxia
po izquierdo con lenguaje incoherente. oculopalpebral, paresia facial central, hemiplejia, hemihi-
poestesia, negligencia y Signo de Babinski izquierdo. Se
Examen fsico
le realiz un estudio etiolgico, con resultados normales
Consciente, orientada, lenguaje incoherente, afebril.
incluyendo: trombofilia (plasmtica y gentica), inmu-
Desviacin conjugada de la mirada hacia la derecha. He-
nidad celular, autoanticuerpos (ANA, anti-DNA, c-ANCA,
miplejia izquierda, movimientos clnicos repetitivos de la
p-ANCA, autoanticuerpos anticardiolipina, anticoagulante
extremidad superior derecha. Signo de Babinski izquierdo.
lpico antitrombina III), serologa les y VIH, bioqumica
Pruebas complementarias sangunea (perfil lipdico, perfil heptico, homocistena,
Tomografa computarizada (TC) cerebral: sin altera- TSH, vitamina B12, cido flico), neurosonologia con test
ciones. del shunt, ecocardiograma transtorcico y transesofgico.
Electrocardiograma: sinusal a 72 lpm. Tres meses despus de la craniectoma descompresi-
Radiografa de trax: sin alteraciones. va se le realiza una craneoplastia sin complicaciones, una
Doppler de troncos supraaorticos: sin alteraciones. TC de control muestra una extensa rea encefalomalcica
Bioqumica sangunea, hemograma y coagulacin: silviana derecha secuela del infarto isqumico (fig. 2). Al
sin alteraciones. alta hospitalaria, la paciente est consciente, orientada
en tiempo, espacio y persona, con lenguaje fluido man-
Diagnstico teniendo una conversacion coherente, obedeciendo ins-
Ictus isqumico agudo versus crisis epilpticas. trucciones complejas, tolerando alimentacin por va oral
pero con plejia braquial y paresia crural izquierda 2/5,
Tratamiento control del tronco en sedestacin mantenido, precisando
Hidratacin y valproato. ayuda para la bipedestacin con tendencia a la lateropul-
Evolucin sin izquierda. Se continu el tratamiento rehabilitador
En Urgencias la paciente disminuye sbitamente el intensivo posterior al alta.
estado de consciencia, llegando a un estado comatoso DISCUSIN
con movimientos de descerebracin y anisocoria con
midriasis arreactiva, de modo que precis intubacin Entre el 10% y el 15% de los infartos hemisfricos
orotraqueal y se inici manitol e hiperventilacin; se provocan efecto masa intracraneal por la formacin de
repiti la TC (fig. 1), que mostr hipodensidad extensa edema1; la mortalidad asociada a ictus maligno tratado
en el territorio de la arteria cerebral media derecha con de forma conservadora con tratamiento mdico es del
efecto masa, edema y desplazamiento de la lnea media 80%2,3 y suele ocurrir en los primeros 7 das. Hallazgos en
compatible con ictus maligno. Valorada conjuntamente la TC asociados a mal pronstico son: desvo de la lnea
con Neurociruga, se decide realizar una craniectoma media > 4 mm, infarto hemisfrico completo, masivo (>

- 81 -
II CONCURSO de casos clnicos
de unidades de ictus para residentes de neurologa 2014

Figura 1. Hipodensidad extensa en el territorio de la arteria


cerebral media derecha con efecto masa y desplazamiento Figura 2. Tomografa computarizada que muestra
de la lnea media. craniectoma extensa con gran edema cerebral que
protruye al exterior. 2B. Imagn de la derecha: Tomografa
computarizada control postcraneoplastia con extensa rea
90% del territorio) o submasivo (> 50%) y extensin a encefalomalcica silviana derecha secuela de un infarto
territorios vasculares adyacentes. Alteraciones pupilares isqumico.
preceden a las elevaciones de la presin intracraneal.
La craniectoma descompresiva disminuye la mortali- BIBLIOGRAFA
dad de ictus maligno a un 40-50% y el resultado funcio-
nal mejora (70%, tienen puntuacin de Barthele > 60), 1. Delgado-Lpez P, Mateo-Sierra O, Garca-Leal R, Agustn-
principalmente si son pacientes menores de 55 aos, Gutirrez F, Fernndez-Carballal C, Carrillo-Yage R. Cra-
con puntuacin en la escala de Glasgow >13 en su ingre- niectoma descompresiva en ictus maligno de arteria ce-
so y que deterioran a 9 como mximo, as como aquellos rebral media. Neurocirugia (Astur). 2004; 15: 43-55.
ictus de hemisferio no dominante con lenguaje preserva- 2. Hake W, Schwab S, Horn M, Spranger M, De Georgia M,
do a su ingreso (caso de nuestra paciente). Von Kummer R. Malignant middle cerebral artery terri-
La intencin de la ciruga es disminuir la presin intra- tory infarction: clinical and prognostic signs. Arch Neurol.
craneal (llegando hasta un 70%) para mejorar la presin 1996; 53: 341-50.
de perfusin y a la vez permitir al cerebro herniarse par- 3. Berrouschot J, Sterker M, Bettin S, Koster J, Schenider D.
cialmente por el defecto seo minimizando lesiones en Mortality os space-occupying (malignant) middle cerebral
estructuras vitales. Las craniectomas grandes permiten la artery infarction under conservative intensive care. Inten-
mejora de forma ms efectiva. sive Care Med. 1998; 24: 620-3.
La indicacin de craniectoma descompresiva no es 4. Slenzis J, Keris V, Bricis R, Millers A, Valeinis E, Stuken J,
aun clara y la decisin est en funcin de cada caso in- et al. Preliminary results of randomized controlled study
dividual4; la decisin final de la craniectoma debe estar on decompressive craniectomy in treatment of malignant
condicionada por el deseo del paciente (cuando puede middle cerevral artery stroke. Medicina (Kaunas). 2012;
expresarlo) o de su familia tras la debida informacin. 48: 521-4.

- 82 -
Hemorragia cerebral
postembolizacin por coil
E. Rivero Sanz, A. A. Sanabria Sanchinel, J. L. Camacho Velsquez, A. Suller Mart
Supervisin:
C. Tejero Juste Servicio de Neurologa
Adjunto Neurlogo Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza

CASO CLNICO gia intraparenquimatosa frontal izquierda en evolu-


cin, de dimensiones 44 x 30mm (fig. 2).
Anamnesis
Varn de 41 aos, con antecedentes de hipertensin Diagnstico
arterial mal controlada, con retino, nefro y miocardiopata Hemorragia subaracnoidea secundaria a aneurisma
hipertensivas. Ndulo tiroideo hiperfuncionante tratado bilobulado de la arteria comunicante anterior, tratada por
con yodo radiactivo y tabaquismo. Alrgico a la penicilina embolizacin y angioplastia, con complicacin de hemo-
y en tratamiento habitual con telmisartn y rosuvastatina. rragia intraparenquimatosa frontal izquierda.
Acude a Urgencias por varios episodios de vmitos, cefa-
Tratamiento
lea, y debilidad generalizada. Niega consumo de txicos.
Control de la tensin arterial con combinaciones de
Asocia diplopa, somnolencia e hipertensin (206/115
frmacos. Embolizacin del aneurisma intracraneal. Pre-
mmHg) y bradicardia a 44 lpm.
vencin de vasospasmo.
Examen fsico
Evolucin
Consciente, orientado, ligeramente somnoliento. Las
La arteriografa demuestra aneurisma bilobulado en
exploraciones cardiolgica, respiratoria y abdominal fue-
la arteria comunicante anterior tratado con embolizacin
ron anodinas. Moviliza con normalidad las cuatro extre-
con tres coils con baln remodeling. Al da siguiente se
midades. Refiere diplopa en todos los campos visuales,
solicita una nueva TC por comportamiento inadecuado,
con patrn de paresia del sexto par bilateral.
nuevas crisis hipertensivas y se detecta una hemorragia
Pruebas complementarias intraparenquimatosa frontal izquierda (fig. 2). A su llega-
Analtica general: creatinina 1,33 mg/dl, hemoglobi- da a la Unidad de Ictus presenta bradipsiquia marcada,
na 9,2 g/dl. Resto normal. diplopa persistente, paresia del sexto par bilateral, afec-
Tomografa computarizada (TC) cerebral: hiperden- tacin de la fluencia verbal fonolgica, discalculia, agno-
sidad generalizada del polgono de Willis, de las ar- sia, alteracin en el seguimiento de rdenes conflictivas
terias cerebrales medias y de la comunicante ante- y un Babinski izquierdo. Mejoran las cifras tensionales y
rior y cerebral anterior (ACA), sin objetivar imgenes la diplopa, aunque el trastorno intelectual y la fluencia
saculares aneurismticas tras contraste. lexical son ms progresivas, puntuando 11 en la escala
Puncin lumbar: aspecto hipertenso, de agua de la- Frontal Assessment Battery.
var carne, 9.200 hemates. Cultivo estril.
DISCUSIN
TC cerebral y angio-TC: ligera dilatacin de los ventr-
culos laterales. Aneurisma de la arteria comunican- La hemorragia subaracnoidea (HSA) es una entidad
te anterior de cuello ancho de 6 mm de dimetro. de gran importancia en la sanidad, ya que tiene una in-
Espasmo del segmento A1 de ambas arterias cere- cidencia de 9 casos por cada 100.000 habitantes1,2. El
brales anteriores y M1 de la arteria cerebral media tratamiento definitivo de la HSA es la oclusin del aneu-
izquierda. risma para evitar el resangrado con clips neuroquirr-
Arteriografa digital: se confirma aneurisma de la ar- gicos o coil endovascular1-4. En los casos donde ambos
teria comunicante anterior que se trata con coiling tratamientos son factibles, el coil es preferible, como
(fig. 1). es nuestro caso. La hemorragia intraparenquimatosa es
TC cerebral (da 22 de ingreso): material de emboli- una complicacin conocida aunque rara tras el procedi-
zacin en la arteria comunicante anterior. Hemorra- miento por embolizacin por coils, siendo asociada a la

- 83 -
II CONCURSO de casos clnicos
de unidades de ictus para residentes de neurologa 2014

Figura 2. Tomografa computarizada cerebral: hemorragia


intraparenquimatosa frontal izquierda un da tras el
Figura 1. Aneurisma embolizado de la arteria comunicante tratamiento por coils endovascular.
anterior. Se objetiva la correcta perfusin de ambas arterias
cerebrales anteriores sin fuga de contraste.
BIBLIOGRAFA
incompleta oclusin del aneurisma1,4. El riesgo de per- 1. Steiner T, Juvela S, Unterberg A, Jung C, Forsting M, Rinkel
foracin por coils es de un 2,4% y de complicaciones G. European Stroke Organization Guidelines for the Ma-
isqumicas un 8,5%3. nagement of Intracranial Aneurysms and Subarachnoid
Durante la arteriografa no se demostr salida de con- Haemorrhage. Cerebrovasc Dis. 2013; 35: 93-112.
traste ni otro tipo de complicacin en la ACA relacionable 2. Cceres J, Goldstein J. Intracranial hemorrhage. Emerg
con la hemorragia parenquimatosa. Se sospech un in- Med Clin North Am. 2012; 30: 771-94.
farto con transformacin hemorrgica (por embolismo, 3. Bederson JB, Connolly ES Jr, Batjer HH, Dacey RG, Dion
por vasoespasmo, por isquemia durante la emboliza- JE, Diringer MN, et al. Guidelines for the management
cin). La causa final del sangrado no fue determinada. of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a statement for
Habiendo sorteado las habituales, nos enfrentamos healthcare professionals from a special writing group of
con una rara complicacin de la embolizacin del aneu- the Stroke Council, American Heart Association. Stroke.
risma con un trastorno intelectual adquirido que reper- 2009; 40: 994-1025.
cute de manera significativa sobre la vida del paciente. 4. Johnston SC, Dowd CF, Higashida RT, Lawton MT, Duckwi-
En un paciente con una enfermedad hipertensiva tan ler GR, Gress DR; CARAT Investigators. Predictors of rehe-
inestable, aunque la hemorragia parenquimatosa era se- morrhage after treatment of ruptured intracranial aneu-
cundaria a un procedimiento, la Unidad de Ictus permiti rysms: the Cerebral Aneurysm Rerupture After Treatment
un control hemodinmico adecuado y un enfoque etio- (CARAT) study. Stroke. 2008; 39: 120-5.
lgico preciso.

- 84 -
Ataque isqumico transitorio
con hallazgos relevantes
en el estudio neurosonolgico:
el que avisa no es traidor
M. Iridoy Zulet, I. Rubio Baines, A. Olaskoaga Caballer, P. Aznar Gmez
Supervisin:
M. Herrera Isasi Servicio de Neurologa
Mdico Adjunto Hospital de Navarra. Pamplona

CASO CLNICO Diagnstico


Ataque isqumico transitorio hemisfrico derecho de
Anamnesis etiologa aterotrombtica por estenosis crtica del tronco
Varn de 50 aos, con antecedentes de hipertensin braquiceflico derecho.
arterial, cardiopata isqumica estable y artritis reuma-
toide, bien controlados con tratamiento mdico. Es va- Tratamiento
lorado por el Servicio de Neurologa por un cuadro de Angioplastia carotdea programada.
hemiparesia izquierda y disartria, de aparicin brusca en
el contexto de un esfuerzo fsico moderado, que se re- Evolucin
suelve espontneamente en menos de una hora. Los hallazgos del eco-Doppler de los troncos supraa-
rticos sugieren una estenosis crtica del tronco braquio-
Examen fsico ceflico derecho que condiciona una severa reduccin
Tensin arterial en el brazo derecho 90/50 mmHg y del flujo, sobre todo el eje carotdeo, y un robo de la sub-
en el brazo izquierdo 140/75 mmHg. Afebril. Glucemia clavia a la arteria vertebral ipsilateral (fig. 1). El Doppler
capilar de 118 mg/dl. Exploracin neurolgica normal. transcraneal confirma una buena suplencia poligonal an-
terior hacia la derecha, que probablemente justifique la
Pruebas complementarias ausencia de mayores manifestaciones clnicas. Dado el
Analtica sangunea, electrocardiograma, radiografa riesgo de recurrencia, el paciente ingresa en la Unidad
de trax y tomografa computarizada (TC) craneal: de Ictus para la monitorizacin clnica y hemodinmica.
normales. Una vez confirmados los hallazgos del estudio neuroso-
Ecografa Doppler de los troncos supraarticos: en nolgico con angio-RM (fig. 2A), se realiza tratamiento
el modo ecogrfico, al inicio de la arteria cartida
definitivo mediante angioplastia con colocacin de en-
interna derecha, se observan placas heterogneas
doprtesis-stent en el tronco braquioceflico, con buen
que producen estenosis moderada de la luz arterial.
resultado (fig. 2B). Durante dicho procedimiento realiza-
En modo Doppler, desde el segmento ms proximal
mos monitorizacin con Doppler transcraneal, aprecin-
de la arteria cartida comn, se observan flujos ate-
dose normalizacin del patrn de velocidades de flujo
nuados con retraso sistlico y velocidades bajas; es
del polgono de Willis. En el control neurosonolgico in-
decir, morfologa de onda postestentica sugestiva
mediatamente posterior se aprecia normalizacin del pa-
de importante estenosis proximal al segmento ex-
trn del flujo del eje carotdeo derecho y arteria vertebral.
plorado. En la arteria vertebral derecha se observa
El paciente es dado de alta asintomtico.
tras el primer pico sistlico, una rpida desacelera-
cin, seguida de onda diastlica redondeada, muy DISCUSIN
sugestivo de robo de la subclavia.
Doppler transcraneal: atenuacin de la arteria ce- Las lesiones graves del tronco braquiceflico son in-
rebral media derecha, arteria comunicante anterior frecuentes, representando entre el 0,5% y el 2% de todas
permeable y suplencia poligonal anterior hacia el las lesiones de los troncos supraarticos. El valor de la
lado derecho. Ausencia de suplencia poligonal pos- ecocardiografa-Doppler en el diagnstico de las lesio-
terior. Flujos oftlmicos antergrados. nes estenticas a este nivel es indudable, como bien se
Resonancia magntica (RM) craneal: normal. demuestra en el estudio realizado por Yudakul y colabo-
Angio-RM de troncos supraarticos: se confirma la radores1. En el caso que presentamos queremos resaltar
estenosis crtica (99%) en el nacimiento del tronco que esta exploracin fue suficiente para diagnosticar la
braquioceflico derecho. importante estenosis del tronco braquioceflico antes de

- 85 -
II CONCURSO de casos clnicos
de unidades de ictus para residentes de neurologa 2014

Figura 1. En la arteria cartida comn derecha se objetiva


flujo parvus et tardus sugestivo de estenosis a nivel
proximal del segmento explorado. 1B. En la arteria vertebral
derecha se observa, tras el primer pico sitlico, una rpida
desaceleracin, seguida de onda diastlica redondeada,
sugestiva de robo de la subclavia.

disponer de la exploracin mediante neuroimagen, y rea-


lizar el enfoque teraputico de forma precoz. Se trataba Figura 2. En la angio-RM de troncos supraarticos se
de un accidente isqumico transitorio con elevado riesgo objetiva una estenosis crtica en el nacimiento del tronco
de recurrencia, ya que exista una clara repercusin intra- braquioceflico derecho. 2B. Colocacin de endoprtesis
craneal de la estenosis; por ello, se decidi su ingreso en baln expandible de 10 x 40 mm en la arteria innominada
la Unidad de Ictus. En cuanto a la etiopatogenia, la pre- derecha.
sencia de placas ateromatosas a distintos niveles de los
vasos supraarticos nos hizo concluir que se trataba de
2. Harloff A, Simon J, Brendecke S, Assefa D. Complex pla-
un fenmeno aterotrombtico2, probablemente favoreci-
quetes in the proximal descending aorta: An underesti-
do por un estado inflamatorio crnico en relacin con su
mated embolic source. Stroke. 2010; 41: 1145-50.
patologa reumatolgica de base, la artritis reumatoide3.
3. Hansson GK. Inflammation, atherosclerosis, and coronary
En cuanto al tratamiento definitivo a seguir, se ha demos-
artery disease. N Engl J Med. 2005; 352: 1685-95.
trado que la intervencin endovascular es una opcin te-
4. Stiefel MF, Park SM, McDougall CG, Albuquereque FC. En-
raputica segura y eficaz para este tipo de lesiones4.
dovascular treatment of innominate artery occlusion with
BIBLIOGRAFA simultaneous vertebral and carotid artery distal protection.
Neurosurgery. 2010; 66: E843-4.
1. Yurdakul M, Tola M, Uslu OS. Color Doppler ultrasono-
graphy in occlusive diseases of the brachiocephalic and
proximal subclavian arteries. J Ultrasound Med. 2008; 27:
1065-70.

- 86 -
Ictus tipo infarto cerebral
de etiologa cardioemblica
con clnica de afasia motora
en una paciente joven con
miocardiopata dilatada
A. A. Sanabria Sanchinel, E. Rivero Sanz, A. Suller Mart, J. L. Camacho Velsquez
Supervisin:
C. Tejero Juste Servicio de Neurologa
Mdico Adjunto Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza

CASO CLNICO detectan estenosis intracraneal ni hay signos de es-


tenosis precerebral. No se detectan microembolias.
Anamnesis Dplex de troncos supraarticos normal.
Mujer de 38 aos, con antecedentes de hipertensin Electrocardiograma: ritmo de marcapasos a 90 lpm,
arterial, hipercolesterolemia, diabetes gestacional, blo- sin alteraciones agudas de la repolarizacin.
queo aurculo-ventricular Mobitz II con implante de mar- Ecocardiograma transtorcico: funcin sistlica ven-
capasos en 2008. tricular izquierda gravemente deprimida, fraccin de
Refiere que hace 24 horas, antes de consultar, not eyeccin del 30%. Ventrculo izquierdo dilatado con
dos episodios de alteracin en la emisin del lenguaje, grosor miocrdico normal. Datos de asincrona intra-
caracterizados por la incapacidad de nominar y la dismi- ventricular en probable relacin con apoyo continuo
nucin marcada de la fluencia verbal, el primero de 20 del marcapasos.
minutos de duracin y el otro de 5 minutos de duracin. Ecocardiografa de estrs con dipiridamol clnica y
Refiere recuperacin aparentemente completa de cada ecocardiogrficamente positivo, ventrculo izquierdo
episodio y sin otra clnica asociada. levemente dilatado, fraccin de eyeccin del ventr-
culo izquierdo deprimida.
Examen fsico
Consciente. Orientada. Receptiva. Perceptiva. Lengua- Diagnstico
je normal. No disartria. Pupilas isocricas, normorreac- Ictus tipo infarto cerebral en el territorio de la arteria
tivas. Campimetra por confrontacin sin alteraciones. cerebral media izquierda de etiologa cardioemblica.
Pares craneales normales. Fuerza muscular normal. Sen-
sibilidad normal. No dismetras. Reflejo cutneo plantar Tratamiento
flexor bilateral. Marcha sin alteraciones. Romberg nega- Inicia anticoagulacin oral con acenocumarol para la
tivo. prevencin secundaria de ictus isqumico debido a que
se considera el cardioembolismo como etiologa. Como
Pruebas complementarias datos que apoyan la etiologa cardioemblica tenemos
Analtica general normal. Perfil lipdico: HDL 46 mg/ una clnica caracterstica (afasia), ventrculo izquierdo di-
dl. TSH normal. Velocidad de sedimentacin globu- latado con fraccin de eyeccin gravemente deprimida
lar normal. Hemograma normal. (30%) y acinesia segmentaria del ventrculo izquierdo.
Coagulacin normal. Trombofilia plasmtica normal.
ANA negativos. Inmunidad normal. Trombofilia ge- Evolucin
ntica: heterocigoto V34 L. 455G >A heterocigoto. La paciente present un perfil evolutivo muy favo-
Tomografa computarizada (TC) cerebral basal: sin rable y durante su estancia no se objetivaron nuevos
evidencia de imagen de hemorragia intra o extra- episodios de afasia motora. En el seguimiento posterior
axial ni hallazgos compatibles con lesin isqumica ambulatorio no present nuevos eventos y continu con
aguda establecida (fig. 1). anticoagulacin oral.
TC cerebral decontrol: Lesin hipodensa tmporo- DISCUSIN
insular izquierda de difcil valoracin, que podra
corresponder a un fenmeno de hipoperfusin sil- El ictus en el paciente joven tiene una serie de etiolo-
viano izquierdo (fig. 2). gas diversas. Los episodios isqumicos en adultos jve-
Doppler transcraneal y valoracin de shunt: ligera nes solo representan el 5% del total. Por la edad de este
diferencia entre las arterias cerebrales medias; no se grupo (16 a 45 aos) repercute en aos laborales perdi-

- 87 -
II CONCURSO de casos clnicos
de unidades de ictus para residentes de neurologa 2014

dos, lo que, aadido a la elevada supervivencia, produce


incapacidad a largo plazo1.
Nuestro caso se presenta en una paciente en quien
desde temprana edad se hacen evidentes mltiples fac-
tores de riesgo cardiovascular, an en el estudio etiolgi-
co. Despus de completar el estudio se establece que la
etiologa ms probable del ictus en esta joven sea la mio-
cardiopata dilatada con una fraccin de eyeccin grave-
mente deprimida (30%), que es una cardiopata embo-
lgena mayor2-4. En el resto del estudio no se encuentran
otros criterios que expliquen los episodios. Adems, la
clnica es compatible con una etiologa cardioemblica,
la segunda en importancia en estas edades1.
Como prevencin secundaria3,4 se decide el inicio de
anticoagulacin con acenocumarol debido a los hallaz-
gos. No se presentaron nuevos eventos en el seguimien-
to posterior.
El ingreso de pacientes con enfermedad cerebrovas-
cular en una Unidad de Ictus permite un estudio dirigido
de cada caso. Un diagnstico ms rpido y preciso es
consecuencia del uso de medios adecuados a cargo de
Figura 1. Tomografa computarizada al ingreso. personal preparado por el diario contacto con esta pato-
loga. En este caso permiti enfocar rpidamente y me-
diante el estudio interdisciplinario establecer las medidas
de prevencin secundaria adecuadas.

BIBLIOGRAFA
1. Cardona Portela P, Rubio Borrego F. Patologa vascular en
adultos jvenes. En: Mart-Vilalta JL. Enfermedades vascu-
lares cerebrales. 3. ed. Barcelona: Ediciones Mayo; 2012;
p. 435-51.
2. Palazn Garca E, Segura Martn T. Ictus de origen cardiaco.
En: Mart-Vilalta JL. Enfermedades vasculares cerebrales.
3. ed. Barcelona: Ediciones Mayo; 2012; p. 289-301.
3. European Association of Echocardiography. Recomenda-
tions for echocardiography use in the diagnosis and ma-
nagement of cardiac source of embolism. Eur J Echocar-
diogr. 2010; 10: 466.
4. Fuentes B, Gllego J, Gil-Nez A, Morales A, Purroy F,
Roquer J, et al. Gua para el tratamiento preventivo de
ictus isqumico y AIT (II). Recomendaciones segn sub-
tipo etiolgico. Neurologa. 2011. Disponible en: http: //
www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/eop/S0213-
Figura 2. Tomografa computarizada de control. 4853(11)00262-3.pdf.

- 88 -
Mujer joven con ictus
isqumico por una fuente
cardioemblica infrecuente
M. D. Moragues Benito, M. Ruiz Lpez, T. Ivanovski Ivanovski, T. Mateos Salas
Supervisin:
R. M. Daz Navarro Servicio de Neurologa
Mdico Adjunto Hospital Son Espases. Palma de Mallorca

CASO CLNICO Bioqumica especial: cido flico 1,60 ng/ml. Homo-


cistena 24,9 mmol/l. Pendiente de mutacin gen
Anamnesis MTHFR.
Mujer de 54 aos, fumadora y consumidora modera- Inmunologa: ANA + a nivel moderado (1/160). Res-
da de alcohol, con posible cardiopata isqumica crnica to: complemento C3 y C4, crioglobulinas, anticardio-
por infarto agudo de miocardio anterior antiguo silente y lipina IgG e IgM, factor reumatoide, anti-ENA, ANCA,
anorexia nerviosa con desnutricin severa crnica. Acude anti-PR3, anti-MPO negativos.
por clnica de disartria y desviacin de la comisura bu- Serologa les, Lyme y VIH negativas.
cal hacia la derecha de 12 horas de evolucin. Se realiza Eco-Doppler de troncos supraarticos y Doppler
una tomografa computarizada (TC) craneal simple que transcraneal: normales.
muestra una lesin isqumica en el territorio de la arteria Estudio shunt derecha-izquierda: no se observa paso
cerebral media derecha (fig. 1A). de seales en basal ni tras maniobra de Valsalva.
Ecocardiografa transtorcica: sin hallazgos patol-
Examen fsico
gicos.
Afebril. Tensin arterial 120/84 mmHg. Frecuencia
Ecocardiografa transesofgica: a nivel del velo no
cardiaca 78 lpm. Saturacin de oxgeno 96%. Glucemia
coronario de la vlvula artica, en su cara arterial, se
82 mg/dl. Aspecto caquctico. Auscultacin carotdea y
observa una imagen redondeada, que parece pedi-
cardiopulmonar normal.
culada de 5 x 6 mm, mvil, con ecogenicidad simi-
Exploracin neurolgica: disartria leve, extincin vi-
lar al miocardio, sugestiva de fibroelastoma papilar
sual izquierda, paresia facial izquierda supranuclear mo-
(figs. 1B y 2).
derada, leve asimetra en el balance muscular del miem-
bro superior izquierdo (4/5). Resto normal (puntuacin Diagnstico
en la Escala de Ictus del National Institute of Health [NI- Ictus isqumico en el territorio de la arteria cerebral
HSS] de 4). media derecha de etiologa cardioemblica: tumoracin
adherida en la vlvula artica sugestiva de fibroelastoma
Pruebas complementarias
papilar (FEP).
Electrocardiograma: ritmo sinusal. Posible necrosis
Hiperhomocisteinemia por dficit de cido flico.
septal con onda T negativa V1-V3.
TC craneal: rea hipodensa crtico-subcortical a ni- Tratamiento
vel tmporo-parietal derecho, con borramiento de Mdico: cido acetilsaliclico, suplementos de cido
surcos, compatible con infarto agudo en el territorio flico, magnesio, calcio, zinc y vitamina D por desnutri-
de la arteria cerebral media derecha (fig. 1A). cin secundaria e hipovitaminosis D.
Analtica de sangre: volumen corpuscular medio 108 Quirrgico: exresis de la lesin tumoral cardiaca me-
fl, hemoglobina corpuscular media 34,7 pg, 520.000 diante ciruga extracorprea.
plaquetas/mm3. Coagulacin bsica normal. Bioqu-
mica: glucemia 44 mg/dl, urea 18 mg/dl, creatinina Evolucin
0,49 mg/dl, triglicridos 111 mg/dl, colesterol total Durante el estudio etiolgico se detecta una lesin
191 mg/dl (LDL 97 mg/dl), gamma-glutamiltrans- tumoral cardiaca como causa del ictus, por lo que se so-
ferasa 50 UI/l, protenas totales 56,4 g/l, albmina licita valoracin por Cardiologa. Se comenta en sesin
32,8 g/l, Ca++ 7 mg/dl, Mg++ 1,16 mg/dl, hemog- mdico-quirrgica y se decide realizar la exresis de la
lobina A1c 5%. lesin tumoral durante el ingreso. Presenta buena evo-

- 89 -
II CONCURSO de casos clnicos
de unidades de ictus para residentes de neurologa 2014

cin clnica ms frecuente es la embolia cerebral2, aun-


que debido a su baja incidencia no es posible estimar el
riesgo emblico. Pese a ello, se ha demostrado que el
factor predictor ms importante es la localizacin del tu-
mor en la vlvula artica, adems de influir otros aspec-
tos como son las caractersticas anatmicas y estructura-
les del tumor3. As, en los estudios anatomopatolgicos
no suelen evidenciarse fragmentos del FEP en el lugar de
la oclusin arterial, a diferencia de los mixomas, lo que
sugiere que la fuente emblica podra ser, en la mayora
de los casos, la suelta de un trombo favorecido por la
superficie del tumor1.
Figura 1. Tomografa computarizada craneal con lesin La ecocardiografa es la clave para el diagnstico, de-
isqumica establecida en el territorio de la arteria cerebral bindose sospechar cuando, en ausencia de signos de
media derecha derecha. 1B. Ecocardiografa transesofgica, endocarditis o valvulopata, se observa una masa nica
en la que se observa una masa nica redondeada e redondeada, mvil, de pequeo tamao (0,2-7 cm) y ad-
hiperecognica en la vlvula artica. herida al endotelio valvular por un pedculo corto y con
prolongaciones papilares de aspecto digitiforme4,5.
Existe consenso en la necesidad de extirpar el tumor
tras un evento emblico para evitar recurrencias, con ex-
celentes resultados a corto y largo plazo tras la reseccin.
La anticoagulacin oral es una opcin en pacientes no
candidatos a ciruga3,5.

BIBLIOGRAFA
1. Gagliardi RJ, Franken RA, Protti GG. Cardiac papillary fi-
broelastoma and stroke in a young man. Etiology and
treatment. Cerebrovasc Dis. 2008; 25: 185-7.
2. Val-Bernal JF, Mayorga M, Garijo MF, Val D, Nistal JF. Car-
diac papillary fibroelastoma: Retrospective clinicopatholo-
Figura 2. Ecocardiografa transesofgica: masa adherida a gic study of 17 tumors with resection at a single institution
nivel del velo no coronario de la vlvula artica. and literature review. Pathol Res Pract. 2013; 209: 208-
14.
3. Elbardissi AW, Dearani JA, Daly RC, Mullany CJ, Orszulak
lucin clnica desde el punto de vista neurolgico, per- TA, Puga FJ, et al. Embolic potential of cardiac tumors and
sistiendo disartria y leve paresia facial izquierda (puntua- outcome after resection: A case control study. Stroke.
cin NIHSS 2). 2009; 40: 156-62.
4. Abbasi AS, Da Costa M, Hennessy T, Kiernan TJ. Cardiac
DISCUSIN
papillary fibroelastoma presenting as acute stroke. BMJ
El FEP representa el 7-8% de todos los tumores car- Case Rep. 2013 Jun 12.
diacos primarios y es el tumor valvular ms frecuente, 5. Briongos Figuero S, Gerardo Pian H, Moya Mur J, Fernn-
siendo la vlvula artica la ms comnmente afectada1. dez Espino R. Two cases of atypical presentation of papi-
Son tumores histolgicamente benignos y generalmente llary fibroelastoma. Rev Esp Cardiol. 2012; 65: 288-9.
asintomticos. Cuando producen sntomas, la presenta-

- 90 -
Supervisin:
Un intruso en las venas
E. M. Fernndez Daz L. Lorente Gmez
Mdico Adjunto
Servicio de Neurologa. Servicio de Neurologa
Hospital de Albacete. Albacete Hospital General de Elche. Elche

CASO CLNICO na oclusin con ausencia de flujo e imposibilidad


de compresin de la misma. A nivel intracraneal,
Anamnesis velocidades aumentadas e inversin de la vena de
Varn de 54 aos con antecedentes de diabetes me- Rosenthal y del seno cavernoso derecho (fig. 1).
llitus no insulinodependiente, dislipidemia, sndrome de Resonancia magntica enceflica: trombosis venosa
apnea obstructiva el sueo en tratamiento con CPAP, car- del seno longitudinal superior, seno transverso y sig-
diopata isqumica y adenocarcinoma de colon izquierdo moide derechos (fig. 2).
diagnosticado en 2010, tratado con ciruga y quimiotera-
pia adyuvante, sin evidencia de enfermedad neoplsica Diagnstico
en la actualidad. Portador de port-a-cath en la vena yu- Paresia bilateral del VI par craneal en relacin con hi-
gular interna derecha. Ingresa por un cuadro de diplopa pertensin intracraneal secundaria a trombosis venosa
binocular horizontal, no fluctuante, de inicio brusco y 10 cerebral en un paciente portador de port-a-cath yugular.
das de evolucin, precedida de intensa cervicalgia lateral
derecha que lleg a despertarle por la noche y sin clara Tratamiento
mejora tras tratamiento analgsico durante estos das. Retirada del port-a-cath y tratamiento anticoagulante
hasta un mnimo de 3 meses, con control de angio-TC.
Examen fsico
Exploracin general sin hallazgos de inters. Explo- Evolucin
racin neurolgica: paresia del VI par craneal bilateral, Ante los hallazgos clnicos iniciales se plantearon di-
ms evidente en el ojo izquierdo. Diplopa binocular ho- ferentes posibilidades diagnsticas, entre ellas isquemia
rizontal en la mirada lateral. Resto normal. Fondo de ojo: de tronco secundaria a diseccin vertebral, neuropata is-
edema de papila bilateral. qumica diabtica, infiltracin pontina maligna y paresia
en el contexto de HTIC. Se realiz una TC craneal con y
Pruebas complementarias sin contraste, que result no concluyente por dificultades
Analtica completa, marcadores tumorales y serolo- tcnicas. El dplex de troncos supraarticos no mostr
gas: negativos. alteraciones arteriales. Seguidamente el estudio ecogr-
Estudio de tromboflia negativo. fico de la rbita (fig. 1) objetiv edema de papila bilateral
Electrocardiograma: ritmo sinusal a 75 lpm. y signo de la diana en ambos nervios pticos, por lo que
Radiografa de trax: normal. ante los hallazgos evidentes de HTIC se decide hacer un
Tomografa computarizada (TC) craneal sin contras-
dplex venoso (fig. 1), que evidencia la trombosis de la
te: hiperdensidad a nivel del seno transverso y sig-
vena yugular interna derecha adems de signos intracra-
moideo derecho. Con contraste: no concluyente.
neales de trombosis venosa cerebral, confirmndose el
Dplex de troncos supraarticos: cartidas y verte-
diagnstico con angio-RM enceflica (fig. 2). Posterior-
brales normales.
mente, un estudio de extensin por parte de Oncologa
Doppler-TC: arterias intracraneales normales.
descart recidiva neoplsica.
Dplex de temporales y occipitales normal, no signo
del halo. DISCUSIN
Estudio ecogrfico de la rbita: edema de papila bi-
lateral < 1,5 mm (fig. 1). Nervios pticos aumenta- La trombosis de la vena yugular interna es una enti-
dos de tamao con signo de la diana. dad poco frecuente. Por lo general, es secundaria a diver-
Dplex/Doppler venoso: trombo en la vena yugular sas etiologas, tales como la hiperestimulacin ovrica,
interna derecha adherido al port-a-cath, que ocasio- trombosis venosa profunda de las extremidades superio-

- 91 -
II CONCURSO de casos clnicos
de unidades de ictus para residentes de neurologa 2014

les para establecer un diagnstico precoz. Por ello, cabe


destacar su importancia, al tratarse de una prueba rpida,
inocua y de fcil acceso.
Si bien la ecografa transcraneal es un mtodo esta-
blecido para la evaluacin diagnstica de la patologa
arterial, el lado venoso ha sido descuidado durante mu-
cho tiempo. El examen de las venas cerebrales mediante
ecografa es una aplicacin que se viene desarrollando
en los ltimos aos, demostrndose que se trata de una
tcnica de importante valor prctico en el estudio inicial
Figura 1. Dplex venoso: trombo en la vena yugular interna de los pacientes con sospecha clnica de TVC.
derecha adherido al port-a-cath. 1B. Ecografa de la rbita: No obstante, no es lo suficientemente sensible como
edema de papila. para excluir la TVC. En aproximadamente el 30% de los
casos no se detectan alteraciones reseables. La ecogra-
fa no puede reemplazar a la TC o la RM como prueba
diagnstica de eleccin, pero puede usarse como mto-
do de screening; adems, hay que reconocerle su valor
pronstico, al proporcionar informacin til en el segui-
miento, ya que se han relacionado los hallazgos con el
resultado funcional.

BIBLIOGRAFA
1. Jia LY, Hua Y, Ji XM, Liu JT. Correlation analysis of internal
jugular vein anomalies and cerebral sinus trombosis. Chin
Med J (Engl). 2012; 125: 3671-4.
Figura 2. Resonancia magntica enceflica: trombosis
2. Mittal S, Garg P, Verma S, Bhoriwal S, Aggarwal S. Internal
venosa del seno sigmoideo, transverso derechos y de la
vena yugular interna derecha en secuencia T1 (coronal y jugular venous thrombosis: an uncommon presentation.
sagital). Vascular. 2013 Mar 21.
3. Stolz E. Cerebral veins and sinuses. Front Neurol Neurosci.
2006; 21: 182-93.
res, enfermedad maligna, traumatismo, infeccin, ciruga 4. Stolz EP. Role of ultrasound in diagnosis and management
del cuello o catter venoso. Por otro lado, el diagnstico of cerebral vein and sinus thrombosis. Front Neurol Neu-
temprano de la TVC es difcil a causa de las presentacio- rosci. 2008; 23: 112-21.
nes clnicas no especficas y variables. 5. Valdueza JM, Schreiber SJ, Roehl JE, Klingebiel R. Neuro-
En nuestro caso, tanto el dplex de troncos supraar- sonology and neuroimaging of stroke. Alemania: Thieme;
ticos/TC, como la ecografa orbitaria fueron fundamenta- 2008.

- 92 -
Infartos cerebrales en una
mujer joven con febrcula
Supervisin: G. Ortega Suero, T. Liao Snchez, H. Garca Moreno, D. Garca Azorn
J. A. Egido Herrero
Coordinador Unidad de Ictus Servicio de Neurologa
y Mdico Adjunto Hospital Clnico San Carlos. Madrid

CASO CLNICO Diagnstico


Infartos cerebrales mltiples hemisfricos izquierdos
Anamnesis de etiologa indeterminada. Dficit de vitamina B12. Ane-
Mujer de 43 aos fumadora, toma anticonceptivos mia leve. Cuadro febril sin foco.
orales, sin otros antecedentes. Independiente y trabaja-
dora activa. La paciente inicia una maana un episodio Tratamiento
brusco de 30 minutos de duracin de dificultad para la Recibi tratamiento con antiagregacin y control es-
emisin del lenguaje con resolucin completa. Aproxima- tricto de las constantes. No fue candidata a tratamiento
damente 2 horas despus presenta otro cuadro clnico tromboltico intravenoso por encontrarse fuera de la ven-
de confusin de palabras y dificultad en su comprensin tana teraputica en la valoracin inicial.
persistente en el tiempo, por lo que acude a Urgencias.
Evolucin
Examen fsico Tras un extenso estudio sin evidenciar etiologa del
Temperatura de 37,5 C, con exploracin general ictus, incluyendo sndrome antifosfolpido y MELAS, la
normal. Examen neurolgico: desorientada en tiempo. paciente fue dada de alta con una afasia residual leve
Presentaba dificultad para mantener la conversacin, (NIHSS 1).
disminucin de la fluencia verbal, parafasias fonmicas y Semanas despus la fiebre continu e inici diarrea
semnticas, anomia, errores en la ejecucin de rdenes y con astenia, artritis y anemizacin progresiva, realizndo-
agrafia. Disartria leve. Hemianopsia homnima derecha. se una TC abdominal y una colonoscopia con biopsias,
Puntuacin en la Escala de Ictus del National Institute of diagnsticas de enfermedad de Crohn. Asimismo, se ob-
Health (NIHSS) de 8. jetiv un estudio de coagulacin con alargamiento del
tiempo de tromboplastina parcal activado y elevacin del
Pruebas complementarias fibringeno con anticoagulante lpico y ANA positivos,
En la tomografa computarizada (TC) craneal se ob- inicindose anticoagulacin. Por tanto, el diagnstico de-
serv una hipodensidad parietooccipital izquierda finitivo, realizado a posteriori, fue de infartos cerebrales
en relacin con ictus isqumico agudo, as como un en relacin con actividad tromboflica de la enfermedad
rea de baja atenuacin frontal izquierda de aspecto de Crohn y presencia de anticoagulante lpico.
subagudo-crnico (fig. 1). En la revisin a los 6 meses el anticoagulante lpico
Se realiz una resonancia magntica (RM) craneal, fue negativo, por lo que se suspendi la anticoagulacin
en la que se evidenci adems un infarto en el tla- y se inici antiagregacin crnica. Desde el punto de vis-
mo y el caudado izquierdos (fig. 2). ta neurolgico, la recuperacin fue notable aunque no
La angio-RM y la arteriografa fueron normales. completa, persistiendo trastornos leves en el lenguaje
En la analtica destacaba: hemoglobina 11,7 g/dl, vo- conversacional que interferan en su actividad habitual.
lumen corpusuclar medio 83,7 fl, protena C reactiva
DISCUSIN
12 mg/dl, hierro 11 mg/dl, saturacin de transferri-
na 4%, lactato 32,6 mmol/l, vitamina B12 161pg/ml. El ictus en adultos jvenes obedece a causas dispares,
El electrocardiograma y el ecocardiograma, el estu- precisando estudios amplios y atpicos1,2. Pequeos deta-
dio neurosonolgico, la serologa, la inmunologa, lles en la historia o pruebas clnicas (anemia, febrcula o
el estudio de coagulacin, la biopsia muscular y los elevacin de la protena C reactiva en este caso) pueden
cultivos (incluyendo estudio del lquido cefalorra- conducir al diagnstico etiolgico. Durante este proceso
qudeo) ante picos febriles fueron normales, salvo la enfermedad inflamatoria intestinal suele ser frecuen-
anticoagulante lpico indeterminado. temente olvidada.

- 93 -
II CONCURSO de casos clnicos
de unidades de ictus para residentes de neurologa 2014

La enfermedad de Crohn puede asociar manifestacio-


nes neurolgicas que incluso pueden preceder al diag-
nstico de la misma, como ocurre con nuestra pacien-
te3-5. Dentro de la patologa cerebrovascular, la predomi-
nante es la isquemia arterial, sin relacin con la gravedad
o la duracin del cuadro. El mecanismo fisiopatognico
no se conoce en su totalidad, siendo la hipercoagulabili-
dad un factor importante, describindose diversas altera-
ciones que estn presentes tanto en la fase activa como
durante la remisin. En nuestro caso, se encontr alarga-
miento del tiempo de tromboplastina parcial activado y
elevacin del fibringeno. En muchos casos no se obje-
tiva trombofilia, pareciendo un mecanismo autoinmune
el causante de una vasculitis y trombosis, con positividad
Figura 1. Tomografa computarizada: se observa de anticuerpos antifosfolpido (anticoagulante lpico en
hipodensidad en la regin parieto-occipital izquierda que este caso). La asociacin de la enfermedad de Crohn con
excede la arteria cerebral media, compatible con infarto enfermedades autoinmunes apoya el sustrato inmuno-
agudo. 1B. Zona hipodensa periventricular frontal izquierda lgico. La deshidratacin y la hiperhomocisteinemia, en
en relacin con infarto subagudo-crnico. relacin con dficits de vitamina B12 y cido flico, son
frecuentes en la enfermedad de Crohn, ambas potencia-
doras del cuadro clnico. En nuestra paciente se aaden
adems el tabaquismo y la anticoncepcin oral como fa-
vorecedores del mismo.

BIBLIOGRAFA
1. Singhal AB, Biller J, Elkind MS, Fullerton HJ, Jauch EC,
Kittner SJ, et al. Recognition and management of stroke
in young adults and adolescents. Neurology. 2013; 81:
1089-97.
2. Yesilot Barlas N, Putaala J, Waje-Andreassen U, Vassilo-
poulou S, Nardi K, Odier C, et al. Etiology of first-ever is-
chaemic stroke in European young adults: the 15 cities
young stroke study. Eur J Neurol. 2013; 20: 1431-9.
3. Casella G, Antonelli E, Di Bella C, Di Marco E, Piatti M,
Villanacci V, et al. Hyperhomocysteinemia in patients with
Figura 2. Resonancia magntica. A. Secuencia FLAIR en Crohns disease. Tech Coloproctol. 2013; 17: 497-500.
la que se confirman infartos hemisfricos izquierdos de 4. Ogawa E, Sakakibara R, Yoshimatsu Y, Suzuki Y, Mouri T,
distinta evolucin, uno ms pequeo frontal izquierdo ms Tateno F, et al. Crohns disease and stroke in a young
antiguo y otro de mayor tamao parieto-occipital izquierdo adult. Intern Med. 2011; 50: 2407-8.
en evolucin. B. Secuencia de difusin que se corresponde 5. Benjilali L, Aidi S, El Mansouri H, Benabdejlil M, Jiddane
con los hallazgos del FLAIR, as como pequeo infarto M, El Alaoui Faris M. Cerebral thrombosis complicating
puntiforme talmico izquierdo. Crohns disease: two cases. J Stroke Cerebrovasc Dis.
2011; 20: 565-9.

- 94 -
Ictus agudo secundario a
enfermedad infecciosa crnica
P. Gonzlez Belmar, J. M. Gimnez Martnez
Supervisin:
A. Pampliega Prez Servicio de Neurologa
Mdico Adjunto Hospital General Universitario de Alicante. Alicante

CASO CLNICO sesofgico, que muestra una verruga en la vlvula


artica de 5 x 4 mm que produce una insuficiencia
Anamnesis artica ligera sin otras alteraciones destacables.
Varn de 57 aos, esquizofrnico sin tratamiento, que Se realiza una puncin lumbar, con lquido cefalo-
ingresa por un cuadro clnico de alteracin de la expre- rraqudeo sin datos de inflamacin y se descarta la
sin del lenguaje y prdida de fuerza en el hemicuerpo implicacin de otros rganos mediante ecografa
derecho de inicio brusco. abdominal.
Examen fsico Diagnstico
Paciente afebril, rtmico, sin soplos a la auscultacin Infarto isqumico agudo de la arteria cerebral media
cardiaca y sin otros datos de inters en la exploracin izquierda de causa infrecuente (endocarditis por Coxiella
sistmica. Desde el punto de vista neurolgico, presen-
burnetii).
ta afasia global, hemianopsia derecha por confrontacin,
paresia facial derecha supranuclear y hemiparesia dere- Tratamiento
cha 4/5. Se inicia tratamiento con doxiciclina (100 mg cada 12
horas) y ciprofloxacino (750 mg cada 12 horas) durante
Pruebas complementarias
al menos 2 aos, con controles serolgicos peridicos.
En la tomografa computarizada (TC) del ingreso se
aprecia una hipodensidad temporal izquierda y en la Evolucin
cpsula externa ipsilateral. El paciente permaneci afebril durante todo el ingre-
La bioqumica y el hemograma son normales, sin so, con mejora parcial desde el punto de vista neuro-
elevacin de los reactantes de fase aguda y serie lgico, persistiendo al alta afasia global de predominio
blanca normal. sensitivo, hemianopsia derecha y leve paresia distal del
El estudio neurosonolgico mostr engrosamiento miembro superior derecho.
intimal bilateral y oclusin distal de la arteria cere- Se realiza una ecocardiografa transesofgica de con-
bral media izquierda. trol, en la que no se objetiva disfuncin valvular subsidia-
Ante la sospecha de cardioembolismo, se ampla el ria de intervencin quirrgica.
estudio con un ecocardiograma transtorcico y un
Holter-ECG, que fueron normales. DISCUSIN
En la resonancia magntica (RM) se objetivaron
mltiples infartos isqumicos agudos en el territorio La endocarditis por Coxiella burnetii representa un
de la arteria cerebral media izquierda (fig. 1). 3% de todas las endocarditis, siendo endmica en Espa-
El cateterismo confirma la persistencia de la oclu- a, con una elevada tasa de morbimortalidad. Su curso
sin distal de la arteria cerebral media izquierda, sin indolente junto a la baja sensibilidad de la ecocardio-
lesiones sugestivas de vasculopata estructural (fig. grafa transtorcica para detectar las vegetaciones deter-
2). minan un retraso en el diagnstico y ensombrecen su
Se realizaron hemocultivos, que fueron negativos a pronstico.
los 5 das. Segn estudios recientes, hasta el 25% de los pacien-
Se halla en la serologa plasmtica un ttulo positivo tes con endocarditis presentan complicaciones neurol-
en fase I de IgG MIF 1/320 para Coxiella burnetii y gicas, el 14% de las cuales son eventos isqumicos. Los
en fase II IgG 1/160, por lo que, ante la sospecha de factores de riesgo asociados a estas complicaciones son
endocarditis, solicitamos un ecocardiograma tran- el tamao de la vegetacin (> 3 cm), la implicacin de

- 95 -
II CONCURSO de casos clnicos
de unidades de ictus para residentes de neurologa 2014

Staphylococcus aureus, la afectacin de la vlvula mitral


o el inicio de anticoagulacin.
La fiebre Q es una zoonosis cuya transmisin a hu-
manos ocurre principalmente a travs de los aerosoles
generados a partir de los productos de parto de las vacas,
cabras y ovejas, entre otros mamferos. Reinterrogando a
sus familiares nos cuentan que, hace 4 aos, el paciente
haba estado trabajando en el norte de Espaa con gana-
do caprino y ovino.
La fiebre Q crnica afecta a menos del 5% de las per-
sonas con infeccin aguda, pudiendo aparecer aos des-
pues de la infeccin con una clnica muy poco especfica
y variable. El hecho de que el paciente no presentara val-
vulopata predisponente, sndrome febril previo, ni otras
manifestaciones sistmicas asociadas pone en evidencia
la necesidad de una alta sospecha clnica de esta entidad
infecciosa ante la presencia de infartos cerebrales de ori-
gen indeterminado.

BIBLIOGRAFA
Figura 1. Resonancia magntica: secuencia en difusin.
1. Anderson A, Bijlmer H, Fournier PE, Graves S, Hartzell J,
Kersh GJ, et al. Diagnosis and managment of Q fever-
United States, 2013: Recommendations from CDC and
the Q Fever Working Group. MMWR Recomm Rep. 2013;
62 (RR-03): 1-30.
2. Derex L, Bonnefoy E, Delahaye F. Impact of stroke on thera-
peutic decision making in infective endocarditis. J Neurol.
2010; 257: 315-21.
3. Garca-Cabrera E, Fernndez-Hidalgo N, Almirante B.
Neurological complications of infective endocarditis: risk
factors, outcome, and implication of cardiac surgery: a
multicenter observational study. Circulation. 2013; 127:
2272-84.
4. Mocchegiani R, Nataloni M. Complications of infective
endocarditis. Cardiovasc Hematol Disord Drug Targets.
2009; 9: 240-8.
5. Mogolln MV, Anguita MP, Aguado JM, Tornos P, Mir
JM, Glvez-Acebal J, et al; Spanish Q Fever Endocarditis
Group. Q fever endocarditis in Spain. Clinical characte-
ristics and outcome. Enferm Infecc Microlbiol Clin. 2011;
29: 109-16.
Figura 2. Arteriografa: oclusin del tercio medio de la
arteria cerebral media izquierda.

- 96 -
La paradoja de la embolia
M. Monteagudo Gmez, E. Palazn Garca, . Snchez Larsen, M. Fernndez Valiente
Supervisin:
E. Fernndez Daz Servicio de Neurologa
Mdico Adjunto Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete

CASO CLNICO Dplex de troncos supraarticos: ejes carotdeos sin


alteraciones hemodinmicas ni anatmicas. Ambas
Anamnesis arterias vertebrales son ortodrmicas, con dominan-
Varn de 21 aos, diagnosticado de sndrome de cia izquierda.
Rendu-Osler-Weber con malformaciones arteriovenosas Doppler transcraneal: el segmento A1 de la ACA
(MAV) pulmonares embolizadas en cinco ocasiones y derecha es probablemente dependiente de la ACA
epistaxis frecuentes como primera manifestacin de la izquierda. Resto de las arterias exploradas sin alte-
enfermedad. raciones.
El paciente acudi al Servicio de Urgencias por un Shunt derecha-izquierda: se observa el paso de ms
cuadro de instauracin brusca, consistente en mareo con
de 10 microburbujas, con un patrn en cortina a los
inestabilidad, acompaado de debilidad y sensacin de
5 ciclos de instilar las microburbujas, mantenindo-
acorchamiento en las extremidades izquierdas, con re-
se el registro durante > 350 ciclos cardiacos (fig. 2).
cuperacin progresiva hasta quedar asintomtico tras 6
TC torcica: artefactos metlicos postembolizacin
horas.
en los lbulos medio, inferior derecho, superior iz-
Examen fsico quierdo e inferior izquierdo. Persisten imgenes no-
El paciente presentaba un buen estado general, y es- dulares en ambos hemitrax en relacin con MAV.
taba hemodinmicamente estable. Tanto la exploracin
Diagnstico
sistmica como la neurolgica eran normales. Puntua-
Ictus isqumico mltiple en relacin con embolismos
cin en la Escala de Ictus del National Institute of Health
paradjicos por MAV pulmonar.
(NIHSS) de 0.
MAV talmica derecha asintomtica.
Pruebas complementarias Sndrome de Rendu-Osler-Weber.
Bioqumica, hormonas tiroideas, cido flico, vitami-
na B12, autoinmunidad, hemograma y coagulacin Tratamiento
normales. En este caso, el tratamiento antiagregante como pre-
Radiografa de trax: material de embolizacin a ni- vencin secundaria es controvertido, ya que existe tan-
vel pulmonar. to riesgo de un nuevo ictus por persistencia de la MAV
Electrocardiograma: ritmo sinusal, 50 lpm. No signos pulmonar como riesgo de sangrado. Ponderando ambos
de isquemia aguda. riesgos y siendo el causante de la clnica el evento is-
Tomografa computarizada (TC) craneal con contras- qumico, se decidi iniciar antiagregacin, profilaxis de
te: megacisterna magna. Imagen en el tlamo de- hemorragia digestiva alta con inhibidores de la bomba
recho, que puede corresponder con una malforma- de protones y control estricto de los factores de riesgo
cin no complicada. cardiovascular.
Resonancia magntica (RM) cerebral: lesiones is- A su vez, es importante el tratamiento de la patolo-
qumicas agudas en el hemisferio cerebeloso de- ga de base pulmonar, por lo que se deriv a su centro
recho y lateral a la regin posterocraneal del ven- de referencia en la atencin del sndrome Rendu-Osler-
trculo lateral derecho. MAV de 1 cm con la vena de Weber pulmonar para la valoracin de una nueva em-
drenaje en el tlamo derecho (fig. 1). bolizacin.
Arteriografa cerebral: MAV talmica derecha, con En la arteriografa, como hallazgo casual, se identifica
aporte mixto carotdeo y vrtebro-basilar. una MAV talmica que se decidi tratar con radiociruga.

- 97 -
II CONCURSO de casos clnicos
de unidades de ictus para residentes de neurologa 2014

DISCUSIN
La telangiectasia hemorrgica hereditaria (THH), o
sndrome de Rendu-Osler-Weber, consiste en la apari-
cin progresiva con la edad de malformaciones vascu-
lares (telangiectasias, las ms tpicas, o MAV) a nivel del
sistema nervioso central, cutneo-mucoso, gastrointes-
tinal, heptico, renal u ocular, que pueden complicarse
con sangrado por rotura, siendo la epistaxis la manifesta-
cin clnica ms frecuente y precoz.
Las manifestaciones neurolgicas (10-20% de los ca-
sos) se deben a varios mecanismos. El ms frecuente es
el embolismo paradjico procedente de las MAV pulmo-
nares, que provoca isquemia (AIT o infarto) o infeccin
Figura 1. Resonancia magntica cerebral, secuencia de (mbolos spticos). La tcnica de deteccin por DTC de
difusin corte axial: se observa una lesin de pequeo shunt derecha-izquierda mediante microburbujas permi-
tamao con restriccin a la difusin sugestiva de lesin te identificar el shunt pulmonar, que se caracteriza por
isqumica aguda. 1B. Arteriografa cerebral, proyeccin aparicin de las microburbujas en patrn cortina basal
anteroposterior: se aprecia una malformacin arteriovenosa con persistencia durante ms de 7 segundos tras la in-
talmica derecha con nidus de pequeo tamao y yeccin del contraste. Otros mecanismos por los que se
aferencias arteriales desde las ramas de la cartida interna produce afectacin neurolgica, aunque raros, son: san-
derecha. grado de MAV cerebrales, cuyo manejo no difiere de los
pacientes no afectos de THH; la embolia gaseosa, que
generalmente coincide con los episodios de hemoptisis,
y la hiperviscosidad por policitosis reactiva a la hipoxemia
crnica.
Como muestra nuestro caso, es muy importante re-
marcar la importancia del diagnstico y tratamiento de
las MAV pulmonares, ya que son las que condicionan la
clnica ms grave del paciente, tanto a nivel pulmonar
como cerebral.

BIBLIOGRAFA
1. Espinosa PS, Pettigrew LC, Berger JR. Hereditary hemorrha-
gic telangectasia and spinal cord infarct: case report with
a review of the neurological complications of HHT. Clin
Neurol Neurosurg. 2008; 110: 484-91.
2. McDonald J, Bayrak-Toydemir P, Pyeritz RE. Hereditary he-
morrhagic telangiectasia: an overview of diagnosis, mana-
Figura 2. Deteccin de shunt derecha-izquierda mediante gement, and pathogenesis. Genet Med. 2011; 13: 607-
Doppler transcraneal en la arteria cerebral media izquierda. 16.
A. En basal se observa el paso de ms de 10 microburbujas, 3. Shovlin CL. Hereditary haemorrhagic telangiectasia: patho-
con un patrn en cortina. B. El registro se mantiene durante physiology, diagnosis and treatment. Blood Rev. 2010;
ms de 7 segundos, lo que indica que el shunt se produce 24: 203-19.
a nivel pulmonar. 4. Trerotola SO, Pyeritz RE. PAVM embolization: an update.
AJR Am J Roentgenol. 2010; 195: 837-45.
Evolucin 5. Whitehead KJ, Smith MC, Li DY. Arteriovenous malforma-
Al alta queda asintomtico, con puntuacin NIHSS de tions and other vascular malformation syndromes. Cold
0 y escala modificada de Rankin 0. No recurrencias. Spring Harb Perspect Med. 2013; 3: a006635.

- 98 -
Cromosopatas y riesgo
cerebrovascular.
Sndrome de Down
M. Fernndez Valiente, E. Palazn Garca, M. Monteagudo Gmez, . Snchez Larsen
Supervisin:
E. Fernndez Daz Servicio de Neurologa
Mdico Adjunto Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete

CASO CLNICO Se estudian las arterias vertebrales, sin anomalas


morfolgicas ni hemodinmicas.
Anamnesis Arteriografa cerebral (fig. 1): se identifica una am-
Mujer de 31 aos, afectada de sndrome de Down putacin de la porcin supraclinoidea de la arteria
con retraso mental moderado-severo. No tiene otros an- cartida interna izquierda y estenosis crtica que se
tecedentes mdicos o quirrgicos de inters. extiende a las arterias cerebrales anterior y media
La paciente present inicialmente un cuadro de 4 izquierdas, con redistribucin vascular. Adems de
das de evolucin de dolor en la mano derecha, seguido ello, se evidencia la presencia de una profusa red de
de debilidad en las extremidades derechas y disminucin colaterales, especialmente a nivel lenticuloestriado
del lenguaje espontneo. izquierdo, hallazgos compatibles con un cuadro cl-
Examen fsico nico de vasculitis intracraneal tipo moyamoya.
En la exploracin neurolgica la paciente presentaba
Diagnstico
disfasia motora leve, hemianopsia homnima derecha
Ictus isqumico agudo en el territorio frontera de las
por amenaza, plejia del miembro superior derecho y pa-
arterias cerebrales anterior y media izquierdas y lesiones
resia 2/5 del miembro inferior derecho, piramidalismo
isqumicas crnicas en los territorios de la ACMD y la
derecho e hemihipoalgesia derecha. Resto de la explora-
ACPI en relacin con sndrome de moyamoya.
cin neurolgica y la exploracin sistmica dentro de la
normalidad. Puntuacin en la Escala de Ictus del National Tratamiento
Institute of Health (NIHSS) de 14. Se inicia antiagregacin con cido acetilsaliclico 300
mg/da y atorvastatina 80 mg/da.
Pruebas complementarias
Hemograma, bioqumica general (incluyendo hor- Evolucin
monas tiroideas, vitamina B12 y cido flico) sin al- Durante su estancia en planta present una evolucin
teraciones. favorable, con recuperacin del lenguaje a su situacin
Electrocardiograma: ritmo sinusal, sin otras altera- basal, y al alta mantena una leve hemiparesia derecha
ciones. que le permita la deambulacin independiente. Puntua-
Tomografa computarizada (TC) craneal: lesiones cin NIHSS de 6.
isqumicas territoriales crnicas, de localizacin Sobre la base de los hallazgos arteriogrficos y la
parietal derecha (arteria cerebral media derecha,
presencia de un infarto de probable etiologa hemodin-
ACMD) y occipital izquierda (arteria cerebral poste-
mica, se decidi la realizacin de una tcnica de revas-
rior izquierda, ACPI). Presenta una lesin subaguda
cularizacin indirecta desde la arteria cartida externa,
localizada en la corona radiada izquierda.
encefalomiosinangiosis de msculo temporal, con xito.
Dplex transcraneal (DTC): se objetiva un aumento
Posteriormente, la arteriografa (fig. 2) y el dplex trans-
de velocidad en las arterias del polgono de Willis,
craneal de control reflejaron el buen funcionamiento de
especialmente en la regin de las arterias cerebrales
la anastomosis.
anterior y media izquierdas, compatibles con este-
nosis a mltiples niveles o a un fenmeno de mo- DISCUSIN
yamoya.
Dplex de los troncos supraarticos: cartidas sin El riesgo de sufrir un ictus est aumentado en los
anomalas morfolgicas locales, patrn hemodin- pacientes con sndrome de Down con respecto a la po-
mico de alta pulsatilidad, sugestivo de lesin distal. blacin general debido a cardiopatas congnitas y otras

- 99 -
II CONCURSO de casos clnicos
de unidades de ictus para residentes de neurologa 2014

vascularizacin colateral anmala en la base del cerebro2.


Se ha descrito en el sndrome de moyamoya una presen-
tacin bimodal y un discreto predominio de la asociacin
de estos dos sndromes en el sexo femenino3.
La angiografa cerebral es el gold standard en el diag-
nstico. Sin embargo, las pruebas no invasivas como la
angio-RM o el DTC tienen cada vez mayor utilidad en el
diagnstico y sobre todo en el seguimiento4.
El manejo del sndrome de moyamoya incluye me-
Figura 1. Angiografa cerebral con canalizacin selectiva de didas de soporte cardiovascular, terapia antitrombtica
la arteria cartida interna, proyeccin anteroposterior (A) y y revascularizacin quirrgica con anastomosis del sis-
lateral (B): se observa estenosis crtica de todo el segmento tema carotdeo externo-interno directa (anastomosis en-
M1 con presencia de una profusa red de colaterales tre arteria temporal superficial y arteria cerebral media)
lenticuloestriadas que reinyectan el segmento M2, este de o indirecta, como la encefalomiosinangiosis realizada a
calibre conservado, as como estenosis crtica de la parte
nuestra paciente, que consiste en la aposicin del ms-
proximal del segmento A1 que se reinyecta a travs de
culo temporal sobre la superficie cortical para inducir la
colaterales evidenciando a partir de ese punto un calibre
formacin de circulacin colateral5.
normal.
Como conclusin, en todo paciente con sndrome de
Down que presente un ictus debe plantearse el diagns-
tico diferencial con el sndrome de moyamoya, ya que un
diagnstico precoz permitir implementar el tratamiento
adecuado con la intencin de prevenir nuevos episodios
isqumicos y controlar la progresin de la enfermedad.

BIBLIOGRAFA
1. Hwang SW, Jea A. A review of the neurological and neuro-
surgical implications of Down Syndrome in Children. Clin
Pediatr (Phila). 2013; 52: 845-56.
2. Vimalesvaran S, Nachiappan N, Sithamparanathan Y. Mo-
Figura 2. Angiografa cerebral con canalizacin selectiva
yamoya syndrome in a Malaysian child with Down syn-
de la arteria cartida comn izquierda (A) y arteria
cartida externa izquierda (B), proyeccin anteroposterior: drome. J Paediatr Child Health. 2013; 49: 865-7.
persisten alteraciones en los segmentos M1 y A1 con una 3. Kainth DS, Chaudhry SA, Kainth HS, Suri FK, Qureshi AI.
profusa red colateral de lenticuloestriadas, apreciando con Prevalence and characteristics of concurrent Down syn-
respecto al estudio anterior un moderado aumento de la drome in patients with moyamoya disease. Neurosurgery.
vascularizacin de la convexidad temporoparietal izquierda a 2013; 72: 210-5.
partir de ramas de la ACEI en relacin con el procedimiento 4. Verlhac S. Transcranial Doppler in children. Pediatr Radiol.
de revascularizacin quirrgica. 2011; 41 (Suppl 1): S153-65.
5. Smith ER, Scott RM. Spontaneous occlusion of the circle
of Willis in children: pediatric moyamoya summary with
alteraciones vasculares1. Entre ellas encontramos el sn- proposed evidence-based practice guidelines. A review. J
drome de moyamoya, una arteriopata oclusiva progre- Neurosurg Pediatr. 2012; 9: 353-60.
siva de la cartida interna terminal con el desarrollo de

- 100 -
Importancia de la bsqueda
de la fibrilacin auricular en
pacientes que han padecido
un infarto cerebral de origen
indeterminado
Y. Llamas Osorio, E. Miano Guillamn, E. M. Bez Martnez, J. U. Maez Mir
Supervisin:
G. Ruiz Ares Servicio de Neurologa
Mdico Adjunto Hospital Universitario La Paz. Madrid

CASO CLNICO disdiadococinesia. Marcha: no valorada. A su ingreso en


la Unidad de Ictus presenta una puntuacin en la Escala
Anamnesis de Ictus del National Institute of Health (NIHSS) de 6
Varn de 61 aos que acude al Servicio de Urgencias puntos.
por alteracin en la emisin del lenguaje. Antecedentes
personales: no hipertensin arterial, diabetes mellitus ni Pruebas complementarias
dislipidemia. Obesidad. Sndrome de apnea obstructiva Electrocardiograma: ritmo sinusal a 60 lpm. QRS
del sueo. Hbitos txicos: fumador de 20 cigarrillos al estrecho. No alteraciones en la repolarizacin, no
da desde hace 30 aos, con un ndice tabquico de 30 bloqueos.
paquetes/ao. Consumo ocasional de alcohol. Situacin Holter-ECG (24 horas): ritmo sinusal. QRS fino. Ex-
basal: independiente para las actividades bsicas de la trasstoles auriculares ocasionales.
vida diaria. Segundo Holter-ECG a los 3 meses: rachas de fibri-
El da 23/5/2013 aproximadamente a las 8 horas, es- lacin auricular. QRS fino. Taquicardias supraventri-
tando previamente asintomtico, comienza de manera culares ocasionales y extrasstoles auriculares oca-
brusca con alteracin para la comprensin del lenguaje sionales.
y desviacin de la comisura labial hacia la izquierda. Se
activa el Servicio de Emergencia Extrahospitalario y por Diagnstico
este el cdigo ictus, llegando al Servicio de Urgencias 3 Infarto cerebral en el territorio de la arteria cerebral
horas despus del inicio de la sintomatologa, donde se media izquierda de origen cardioemblico.
inicia la fibrinlisis intravenosa. Infarto antiguo en el territorio de la arteria cerebral
posterior izquierda. Fibrilacin auricular paroxstica. Dis-
Examen fsico lipidemia. Obesidad. Hipertrofia ventricular izquierda. Di-
Tensin arterial 122/80 mmHg, frecuencia cardiaca latacin ligera de la aurcula izquierda.
52 lpm. Saturacin de O2 97% basal. Temperatura 36 C.
Glucemia 98 mg/dl. Paciente en buenas condiciones ge- Tratamiento
nerales, alerta y consciente. Ingreso en la Unidad de Ictus con medidas segn pro-
Exploracin neurolgica: puntuacin en la escala de tocolo. Anticoagulacin oral una vez se detect la fibrila-
coma de Glasgow 15/15. Lenguaje: afasia sensitiva. Res- cin auricular paroxstica.
to de funciones cognitivas difcilmente valorables por la
Evolucin
alteracin en la comprensin del lenguaje. Nervios cra-
A los 3 meses el paciente aporta el resultado del se-
neales: pupilas isocricas normoreactivas a la luz. Movi-
gundo Holter-ECG (24 horas): rachas de fibrilacin auri-
mientos oculares externos sin restricciones, campimetra
cular. Esto aclara la etiologa del infarto cerebral y llev a
por reflejo de amenaza sin alteraciones. Ligera desviacin
indicar la anticoagulacin oral en prevencin secundaria.
de la comisura labial hacia la izquierda. Reflejo nauseo-
so positivo, no disartria. Resto de pares sin alteraciones. DISCUSIN
Sistema motor: tono y trofismo muscular conservados.
Balance muscular: 5/5 en las cuatro extremidades. Re- El infarto cerebral es la principal causa de discapaci-
flejo cutneo plantar: flexor bilateral. Reflejos miotti- dad en adultos en los pases desarrollados. Aproximada-
cos: ++/++ generalizados. Hoffman: negativo bilateral. mente el 15-30% de estos infartos tienen un origen car-
Sensibilidad sin alteraciones. Cerebelo: no dismetra ni dioemblico identificable1; sin embargo, luego de llevar

- 101 -
II CONCURSO de casos clnicos
de unidades de ictus para residentes de neurologa 2014

a cabo una bsqueda exhaustiva de la etiologa de este, cientes con alto riesgo de tener una fibrilacin auricular
aproximadamente el 30% se catalogan como criptog- con una sensibilidad y especificidad del 89% y del 88%
nicos o de causa indeterminada. Numerosos estudios respectivamente4. Este caso aporta una experiencia que
han determinado que gran parte de estos infartos que se refuerza la importancia de aclarar el diagnstico etiolgi-
catalogan como criptognicos deberan tener un segui- co del infarto cerebral, teniendo implicaciones pronsti-
miento cardiolgico ambulatorio por medio de dispositi- cas y teraputicas.
vos de monitorizacin cardiaca no invasiva, ya que hasta
un 5,5% presentan una fibrilacin auricular paroxstica2,3. BIBLIOGRAFA
El rendimiento del electrocardiograma en detectar
1. Ziegler PD, Glotzer TV, Daoud EG, Wyse DG, Singer DE,
una fibrilacin auricular es de aproximadamente el 4,8%.
Ezekowitz MD, et al. Incidence of newly detected atrial arr-
La monitorizacin por medio de telemetra durante 48
hythmias via implantable devices in patients with a history
horas identifica alrededor del 4-8,4% de las fibrilacio-
of thromboembolic events. Stroke. 2010; 41: 256-60.
nes auriculares paroxsticas no detectadas previamente
2. Ustrell X, Pellis A. Cardiac workup of ischemic stroke. Cur
con el electrocardiograma inicial. La monitorizacin con
Cardiol Rev. 2010; 6: 175-83.
Holter-ECG durante 24 horas detecta un 4,6% de fibrila-
3. Sobocinski PD, Rooth EA, Kull VF, Von Arbin M, Walln H,
cin auricular oculta, esto puede mejorarse si se extiende
Rosenqvist M. Improved screening for silent atrial fibrilla-
hasta 7 das la monitorizacin con otros dispositivos am-
tion after ischaemic stroke. Europace. 2012; 14: 1112-6.
bulatorios (tabla I)2,3.
4. Suissa L, Bertora D, Lachaud S, Mahagne H. Score for the
Para identificar una fibrilacin auricular paroxstica en
targeting of atrial fibrillation (SATF). A new approach to the
pacientes con infarto cerebral se ha propuesto la escala
detection of atrial fibrillation in the secondary prevention
Score for the Targeting of Atral Fibrillation (STAF). Una
of ischemic stroke. Stroke. 2009; 40: 2866-8.
puntuacin de la escala STAF > 5 puntos identifica pa-

Test Rate% Duration


Initial ECG 4,8
Serial ECG 5,5 72 h
Holter 4,6 24 h
Telemetry 4-8,4 48 h
Event loop recorders 5,7 24 h
Or other ambulatory 14,3 4 days
Devices 23 21 days

Tabla 1. Rendimiento de los diferentes registros electrocardiogrficos para la deteccin de fibrilacin


auricular2

- 102 -
Cefalea sbita y hemiparesia
en un varn joven
Supervisin: M. C. Valencia Guadalajara, J. J. Bravo Gmez, N. Giraldo Restrepo, A. Lpez Garca
S. Carrasco Garca de Len
Facultativo Especialista Servicio de Neurologa
de rea Hospital General de Ciudad Real. Ciudad Real

CASO CLNICO cerebral media, sugiriendo la existencia de una di-


seccin a dicho nivel.
Anamnesis El estudio se complet con una arteriografa, que
Varn de 20 aos, fumador. Sin antecedentes familia- describi una estenosis muy severa en el origen del
res. La noche del ingreso le despert una cefalea hemi- segmento M1 de la arteria cerebral media derecha
craneal derecha, pulstil, continua e intensa que aumen- (fig. 2), varias estenosis arrosariadas en cordn de
taba con el esfuerzo, as como desviacin de la comisura perlas y estenosis crtica filiforme en el segmento M1
bucal hacia la derecha y leve disartria. Esa tarde haba prebifurcacin, con permeabilidad en el segmento
instalado un aparato de aire acondicionado. Ya hospi- M2 y oclusin distal de los segmentos M3-M4 y de
talizado, el segundo da de evolucin aadi debilidad las ramas corticales. No se observaron datos de he-
hemicorporal izquierda y fluctuacin del nivel de cons-
morragia subaracnoidea que pudieran justificar un
ciencia, con somnolencia y bradipsiquia.
vasoespasmo ni otros vasos de aspecto displsico
Examen fsico en el estudio.
Hemianopsia homnima izquierda. Disartria. Parlisis El estudio de laboratorio completo (estudio de hi-
facial izquierda central. Hemiparesia izquierda 3/5. He- percoagulabilidad, hormonal, inmunolgico y sero-
mihipoestesia faciobraquiocrural izquierda. Heminegli- lgico) no mostr ninguna alteracin.
gencia. Exploracin sistmica anodina.
Diagnstico
Pruebas complementarias Ictus isqumico en el territorio de la arteria cerebral
El electrocardiograma, la radiografa de trax y la media derecha. Diseccin intracraneal distal de la arteria
analtica (incluyendo drogas de abuso en orina) fue- cartida interna derecha y segmento M1 de la arteria ce-
ron normales. rebral media derecha con oclusin postbifurcacin de los
La tomografa computarizada (TC) craneal urgente segmentos M3 y M4. Displasia fibromuscular.
objetiv dos reas hipodensas: en la regin premo-
tora derecha, y otra que afectaba al brazo anterior Tratamiento
de las cpsulas interna y externa, ganglios de la base El tratamiento al inicio del cuadro clnico fue doble
y corona radiada derechos. antiagregacin (cido acetilsaliclico 150 mg y clopido-
Una segunda TC solicitada ante el empeoramiento grel 75 mg); tras el empeoramiento clnico se anticoagu-
de la focalidad evidenci una nueva hipodensidad l. Una angio-RM de control mostr la normalizacin del
en la sustancia blanca fronto-temporal derecha. calibre en la arteria cerebral media derecha.
El estudio eco-Doppler de los troncos supraarticos
Evolucin
no revel estenosis hemodinmicamente significa-
La evolucin fue buena, con recuperacin progresiva
tivas.
hasta quedar asintomtico a los 2 meses (escala modifi-
Los ecocardiogramas transtorcico y transesofgico
cada de Rankin 0 puntos), pese a la gran extensin de la
fueron normales.
lesin isqumica. Hasta el momento actual, en 5 aos de
La RM cerebral en las secuencias de difusin mostr
seguimiento, no ha presentado nuevos episodios ictales.
imgenes compatibles con infarto agudo en el te-
rritorio de la arteria cerebral media derecha (fig. 1). DISCUSIN
En la angio-RM se observ una prolongada esteno-
sis que, desde la porcin distal de la arteria cartida La diseccin arterial cervical se define por la presencia
interna derecha, se extenda a lo largo de la arteria de un hematoma intramural, que puede extenderse por

- 103 -
II CONCURSO de casos clnicos
de unidades de ictus para residentes de neurologa 2014

la pared del vaso causando estenosis, oclusin o dila-


tacin aneurismtica1,2. Causa hasta el 25% de ictus en
menores de 45 aos1. Sin embargo, la diseccin espon-
tnea intracraneal de la arteria cartida interna es causa
infrecuente de infarto, comparada con la diseccin en su
porcin cervical3. Puede existir antecedente de trauma
cervical o ser espontnea (frecuentemente relacionada
con vasculopata, como la displasia fibromuscular). En
nuestro paciente, la diseccin fue espontnea, relacio-
nada con la displasia, si bien su trabajo como instalador
de aire acondicionado le obligaba a frecuentes hiperex-
tensiones del cuello que pudieran provocar algn trau-
Figura 1. Resonancia magntica cerebral: secuencias matismo cervical banal. La presentacin clnica habitual
axiales, potenciadas en difusin y mapa de coeficiente de es la de un ictus isqumico en relacin con estenosis,
difusin aparente, que muestran un infarto agudo extenso oclusin arterial o tromboembolismo arterio-arterial. El
en el territorio de la arteria cerebral media derecha. diagnstico definitivo se realiza mediante angio-RM o
angiografa1,2. El tratamiento es controvertido al no existir
estudios controlados que sealen cul produce un ma-
yor beneficio. En un reciente estudio que compar cido
acetilsaliclico (AAS) y heparina de bajo peso molecular
(HBPM), mediante seguimiento por angio-RM no se ob-
serv asociacin entre el uso de HBPM y una mayor pro-
gresin del hematoma o recurrencia de diseccin com-
parado con AAS4. La tromblisis, segn un metaanlisis
publicado en Stroke en 2011, parece una opcin segura5.

BIBLIOGRAFA
1. Campos-Herrera CR, Scaff M, Yamamoto FI, Conforto AB.
Spontaneous cervical artery dissection. An update on cli-
nical and diagnostic aspects. Arq Neuropsiquiatr. 2008;
66: 922-7.
2. Debette S, Leys D. Cervical-artery dissections: predis-
posing factors, diagnosis and outcome. Lancet Neurol.
2009; 8: 668-78.
3. Chaves C, Estol C, Esnaola MM, Gorson K, ODonoghue
M, De Witt LD, et al. Spontaneous intracranial internal ca-
rotid artery dissection. Report of 10 patients. Arch Neurol.
2002; 59: 977-81.
4. Machet A, Fonseca AC, Oppenheim C, Touz E, Meder JF,
Mas JL, et al. Does anticoagulation promote mural hema-
toma growth or delayed occlusion in spontaneous cervical
artery dissections? Cerebrovasc Dis. 2013; 35: 175-81.
5. Zinkstok SM, Vergouwen MD, Engelter ST, Lyrer PA, Bo-
nati LH, Arnold M, et al. Safety and functional outcome
Figura 2. Arteriografa: estenosis severa arrosariada (flecha) of thrombolysis in dissection-related ischemic stroke: A
en cordn de perlas en el segmento M1 de la arteria meta-analysis of individual patient data. Stroke. 2011; 42:
cerebral media derecha con estenosis crtica (flecha) 2515-20.
filiforme en M1 prebifurcacin.

- 104 -
El huevo o la gallina?
C. Estvez Fraga, L. A. Crespo Araico, E. Viedma Guiard, P. I. Agero Rabes
Supervisin:
M. C. Matute Lozano Servicio de Neurologa
Mdico Adjunto Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid

CASO CLNICO No se identifican signos de encefalopata.


Coronariografa: oclusin reciente de la coronaria
Anamnesis derecha (CD) media. Intervencionismo coronario
Evaluamos a un varn diestro de 59 aos con antece- percutneo en la coronaria derecha media con dila-
dentes de hipertensin arterial, tabaquismo y enolismo tacin con baln.
activos trado a nuestro centro a causa de un cuadro clni- Ecocardiograma transtorcico postcoronariografa
co iniciado una hora antes consistente en alteracin del (ETT): hipertrofia ventricular izquierda moderada sin
nivel de consciencia, de la emisin del lenguaje y hemi-
alteraciones en la contractilidad.
paresia en las extremidades izquierdas
Diagnstico
Examen fsico
Ictus isqumico carotdeo derecho de etiologa car-
Tensin arterial 120/61 mmHg, frecuencia cardiaca
dioemblica y probable mecanismo hemodinmico.
80 lpm, DXT 137 mg/dl, temperatura 36,5 C.
Bloqueo aurculo-ventricular de segundo grado tipo
Exploracin neurolgica: alerta, obedece una orden
Mobitz II.
(1), responde una pregunta pero se intoxica (1), afasia
Sndrome coronario agudo sin elevacin del segmen-
de predominio sensitivo (1), hemianopsia homnima iz-
quierda (2), leve paresia del miembro superior izquierdo to ST tipo Killip II.
(1). Puntuacin en la Escala de Ictus del National Institu- Tratamiento
te of Health (NIHSS) 6.
cido acetilsaliclico 100 mg (0-1-0). Clopidogrel 75
Pruebas complementarias mg (0-1-0). Atorvastatina 80 mg (0-0-1). Enalapril 5 mg
Analtica: sin alteraciones. (1-0-0).
Electrocardiograma (ingreso): sin alteraciones.
Evolucin
Electrocardiograma (unidad de ictus): bloqueo au-
El paciente es trasladado a nuestro centro como c-
rculo-ventricular de segundo grado tipo Mobitz II.
digo ictus. A su llegada, los familiares refieren inicio de
Tomografa computarizada (TC) craneal simple, TC
la clnica durante los das previos, con empeoramiento
perfusin (fig. 1) y angio-TC (fig. 2) (ingreso): hipo-
densidades frontoparietales derechas de aspecto el da del ingreso. No se considera al paciente candidato
subagudo. ASPECTS: 7/10. Alteracin del tiempo de para tratamiento revascularizador dados los hallazgos en
trnsito medio y tiempo al pico, con disminucin las pruebas de imagen y el tiempo de evolucin, y se
de flujo y volumen conservado de la totalidad del procede a su ingreso en la Unidad de Ictus. A las 3 horas
hemisferio cerebral derecho, en probable relacin de su llegada se observa alteracin en el monitor. En el
con penumbra isqumica hemisfrica derecha (mis- electrocardiograma se objetiva bloqueo de la conduccin
match > 20%). Oclusin completa de la arteria car- aurculo-ventricular de segundo grado tipo Mobitz II, por
tida interna desde la bifurcacin. Aneurisma sacular lo que se extrae analtica, donde se observa elevacin de
de M1 derecha de 5 mm. Arteria cerebral posterior las troponinas y se avisa a Cardiologa, quienes implan-
derecha de origen fetal. tan un marcapasos transitorio previamente a la realiza-
Resonancia magntica (RM) craneal (sptimo da de cin de un cateterismo, donde se objetiva oclusin en
ingreso): reas de infarto agudo en el territorio de la la CD, realizndose dilatacin con baln. Tras la estabili-
arteria cerebral media derecha en las localizaciones zacin regresa a Neurologa, donde recibe el alta tras 14
descritas. Infarto crnico parietal posterior derecho. das de ingreso. NIHSS: 6, mRS: 4.

- 105 -
II CONCURSO de casos clnicos
de unidades de ictus para residentes de neurologa 2014

go, lo cual hace imprescindible conocer el manejo bsico


de las principales complicaciones cardiolgicas en los
pacientes que sufren un infarto cerebral.
Es bien sabido que la frecuencia de ictus aumenta en
los pacientes que sufren un infarto agudo de miocardio1,
y viceversa, especialmente durante los primeros 30 das.
Este hecho no est explicado nicamente por alteracio-
nes de la contractilidad cardiaca, entrando en juego otros
factores como una hiperactivacin del sistema nervioso
simptico, as como una respuesta inflamatoria que ha-
cen ms vulnerable la placa de ateroma2.
En este caso se pone de relieve cmo la monitori-
zacin peridica y la vigilancia estrecha llevada a cabo
Figura 1. Tomografa computarizada de perfusion que en la Unidad de Ictus han sido esenciales a la hora de
muestra mismatch > 20%. hallar una alteracin electrocardiogrfica frecuente en
los infartos de miocardio como es el bloqueo de la con-
duccin aurculo-ventricular (AV) por isquemia del nodo
AV. A pesar de que desde el punto de vista neurolgico
el paciente no pudo recibir tratamiento agudo del ictus,
s se benefici del ingreso y los cuidados en la Unidad
de Ictus, ya que una correcta monitorizacin hizo posible
una revascularizacin coronaria temprana que ha permi-
tido una funcin cardiaca idnea al alta.
En este caso, se observa el beneficio obtenido por
los pacientes ingresados en una Unidad de Ictus incre-
mentando su supervivencia3 gracias a cuidados que van
ms all de lo neurolgico, como es un infarto agudo de
miocardio.

BIBLIOGRAFA
1. Mooe T, Eriksson P, Stegmayr B. Ischemic stroke after acu-
te myocardial infarction. A population-based study. Stroke.
1997; 28: 762-7.
2. Surez JL. Acute myocardial infarction, ischemic stroke,
Figura 2. Angio-TC que muestra oclusin de la cartida sympathetic stress, and inflammation: Birds of a feather.
interna derecha. Stroke. 2006; 37: 2449-50.
3. Stroke Unit Trialists Collaboration. Organised inpatient
(stroke unit) care for stroke (review). Cochrane Database
DISCUSIN of Syst Rev. 2007; 4: CD000197.

Corazn y cerebro son los dos rganos vitales por ex-


celencia. Ambos comparten numerosos factores de ries-

- 106 -
Trombectoma mecnica
de la arteria basilar
C. Martnez Toms, T. Muoz Ruiz, C. A. Beltrn Revollo, V. Delgado Gil
Supervisin:
L. Garca Trujillo Servicio de Neurologa
Mdico Adjunto Hospital General. Mlaga

CASO CLNICO no edematosas con pulsos perifricos presentes, sin sig-


nos de trombosis venosa profunda.
Anamnesis
Mujer de 76 aos. Rankin 1. Portadora de marcapasos Pruebas complementarias
por bloqueo aurculo-ventricular 2.1. Estrabismo conver- Analtica y radiografia de trax sin alteraciones.
gente del ojo izquierdo. A las 10:30 h la paciente presen- Electrocardiograma: ritmo de marcapasos.
ta de forma sbita mareo y desvanecimiento, sin prdida Tomografa computarizada (TC) de crneo: se obser-
de conocimiento. No presenta rigidez, prdida de control va calcificacin de ambos sifones carotdeos, lesio-
de esfnteres, ni movimientos anormales. A la llegada nes hipodensas en la sustancia blanca periventricu-
del 061 la paciente se encuentra con piel fra, sudorosa lar de ambos hemisferios que sugieren dao isqu-
y plida, con desviacin de la comisura bucal hacia la mico de pequeo vaso, y arteria basilar hiperdensa.
derecha y tetraparesia de predominio en el hemicuerpo AngioTC: se obtiene defecto de replecin a lo largo
izquierdo. de la arteria basilar, rellenndose ambas arterias ce-
rebrales posteriores a partir de la comunicante pos-
Examen fsico terior izquierda.
Leve descenso del nivel de consciencia con tendencia Arteriografa: imgenes de stop de contraste al ini-
al sueo. Buena respuesta a estmulos verbales, dirigien- cio de la arteria basilar, rellenndose por retorno del
do la mirada a la llamada y asintiendo con la cabeza. mismo a la arteria cerebelosa antero-inferior contra-
Obedece rdenes simples. Lenguaje espontneo escaso, lateral (fig. 1). Tras la trombectoma mecnica se con-
con disartria severa poco inteligible. Pupilas isocricas y sigue la reperfusin de la arteria basilar y las arterias
normorreactivas. Respuesta amenaza visual bilateral. Es- cerebrales posteriores subsiguientes con patrn arte-
trabismo convergente. Parlisis facial izquierda supranu- riogrfico normal a nivel de la fosa posterior (fig. 2).
clear. Paresia de la lengua con dificultad para la protru- Ecocardiograma transtorcico: negativo fuente de
sin de la misma. Reflejo nauseoso abolido. Sistema mo- mbolos.
tor: miembro superior derecho 3/5, miembro superior Ecografa Doppler de troncos supraarticos: sin al-
izquierdo 0/5, miembro inferior derecho 3/5, miembro teraciones.
inferior izquierdo 1/5. Reflejos osteotendinosos +/+, re-
Diagnstico
flejo cutneo palmar extensor bilateral. Sensibilidad dif-
Ictus isqumico de la arteria basilar de origen inde-
cil de valorar, impresiona de hipoestesia del hemicuerpo
terminado.
izquierdo comparativa. Tests cerebelosos: ndice taln
rodilla y dedo nariz imposibles de realizar dada la paresia Tratamiento
de los miembros. Romberg y marcha no explorados. No Se comienza tromblisis a las 2:30 h desde el inicio,
signos menngeos. Hora de exploracin 11:30 h. Puntua- infundindose 67 mg de rTPA intravenosa sin complica-
cin en la Escala de Ictus del National Institute of Health ciones, con ausencia de reperfusin de la arteria basilar
(NIHSS): 19. Auscultacin cardiopulmonar: rtmica no so- ni mejora clnica evidente (escala NIHSS 19). A las 3:20
plos; murmullo vesicular conservado, no se oyen ruidos h postictus iniciamos rescate endovascualar mediante
patolgicos. Abdomen anodino. Extremidades inferiores trombectoma mecnica.

- 107 -
II CONCURSO de casos clnicos
de unidades de ictus para residentes de neurologa 2014

Evolucin
Mejora clnica evidente, con buen nivel de conscien-
cia y recuperacin sensitivo-motora del hemicuerpo de-
recho. Hemiparesia 2/5 del hemicuerpo izquierdo.

DISCUSIN
La oclusin de la arteria basilar representa del 6% al
10% de los ictus debidos a oclusin de vasos intracra-
neales, y conlleva la mayor mortalidad de todos ellos,
con una mortalidad que puede llegar hasta el 90%. La
historia natural de la oclusin de la arteria basilar en base
a diversos ensayos clnicos presupone una recanalizacin
espontnea de menos del 20% de los casos dentro de
las primeras 24 horas, con una mortalidad en pacientes
sin recanalizacin del 86% y, por el contrario, del 40%
Figura 1. Arteriografa de SNC previa a la trombectoma, en los casos de tromblisis intraarterial1. La gravedad
donde se aprecia permeabilidad de la arteria vertebral de la presentacin, el sitio de la oclusin, la carga de
izquierda y de ambas arterias cerebelosas antero inferiores, cogulos, el grado de flujo colateral, la distribucin del
con ausencia de relleno en la arteria basilar desde la porcin ncleo del infarto, el tiempo de terapia, el agente utiliza-
proximal. do para la recanalizacin y la dosis del agente trombo-
ltico son factores que influyen en el resultado final, por
lo que las conclusiones respecto a la mejor modalidad
teraputica (tromblisis intraarterial, venosa, extraccin
mecnica) a elegir son actualmente difciles de estable-
cer2. No obstante, los datos antes mencionados respecto
a mortalidad y la evolucin del caso expuesto avalan la
importancia de disponer de los mtodos necesarios para
conseguir la recanalizacin de la oclusin, pues la proba-
bilidad de obtener un buen resultado sin recanalizacin
es muy baja3.

BIBLIOGRAFA
1. Smith WS. Intra-arterial thrombolytic therapy for acute ba-
silar oclusion: Pro. Stroke. 2007; 38 (2 Suppl): 701-3.
2. Mattle HP, Arnold M, Lindsberg PJ, Schonewille WJ, Schro-
th G. Basilar artery occlusion. Lancet Neurol. 2011; 10:
1002-14.
Figura 2. Arteriografa de SNC en un segundo tiempo 3. Mortimer AM, Bradley M, Renowden SA. Endovascular
tras la extraccin mecnica del trombo de la arteria basilar, therapy for acute basilar artery occlusion: a review of the
observando relleno de dicha arteria con reperfusin del literature. J Neurointerv Surg. 2012; 4: 266-73.
rbol vascular posterior.

- 108 -
Una causa poco frecuente
y potencialmente curable
de ictus en un paciente joven
S. Vila Bedmar, M. P. Guerrero Molina, S. Dels Gmez, E. Gmez Cibeira
Supervisin:
M. . Ortega Casarrubios Servicio de Neurologa
Mdico Adjunto Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

CASO CLNICO (foramen oval permeable). El Doppler venoso de


los miembros inferiores descarta trombosis venosa
Anamnesis profunda.
Varn de 31 aos, natural de Repblica Dominicana, Resonancia magntica (RM) cerebral (fig. 1): exis-
fumador y bebedor moderado, con antecedentes fami- te una hiperintensidad de seal en secuencias T2 y
liares de migraa, que presenta de forma brusca mien- FLAIR que restringe en la secuencia potenciada en
tras realiza deporte, y encontrndose previamente bien, difusin, compatible con infarto agudo, que afecta a
sensacin de hormigueo y debilidad en el miembro in- una circunvolucin frontal, cpsula externa, regin
ferior derecho que le obliga a detenerse, y a continua- posterior del putamen y corona radiada del hemisfe-
cin una clnica similar en el miembro superior derecho. rio izquierdo. La angio-RM intracraneal y de troncos
Unos minutos despus refiere dificultad en la emisin supraarticos es normal. Se descarta diseccin caro-
del lenguaje, con comprensin normal, desviacin de la
tdea (secuencias potenciadas en T1 con supresin
comisura bucal y desviacin tnica de la mirada hacia la
grasa).
izquierda. Niega cefalea, vmitos, alteracin del nivel de
Ecocardiograma transtorcico y transesofgico (fig.
consciencia, movimientos anormales u otra sintomato-
2): masa redondeada ecodensa anclada en la cara
loga. El cuadro clnico fue autolimitado, encontrndose
artica del velo no coronariano artico de aproxi-
asintomtico en menos de una hora.
madamente 5 x 5 mm, con bordes bien definidos,
Examen fsico compatible como primera posibilidad con un fibro-
Hemodinmicamente estable (tensin arterial 110/70 elastoma. Tras la administracin de suero salino agi-
mmHg) y afebril. La exploracin fsica fue normal. En la tado se objetiva paso a las cavidades izquierdas solo
exploracin neurolgica llamaba la atencin un lenguaje con Valsalva. Resto normal.
hipofluente, con frecuentes bloqueos y dificultad en la
nominacin de los objetos presentados. El resto de la
Diagnstico
exploracin (pares craneales, fuerza, sensibilidad, coordi- Infarto en el territorio de la arteria cerebral media iz-
nacin y marcha) fue normal. quierda de mecanismo cardioemblico secundario a fi-
broelastoma papilar en la vlvula artica.
Pruebas complementarias
Analtica (incluyendo hemograma, velocidad de Tratamiento
sedimentacin globular, bioqumica, coagulacin, Se inicia tratamiento antiagregante con cido acetil-
perfil de autoinmunidad y perfil lipdico) sin altera- saliclico y se programa ciruga cardiaca de forma diferida
ciones. para la extirpacin del fibroelastoma y cierre del foramen
Electrocardiograma: ritmo sinusal a 50 lpm, patrn oval permeable.
precoz de repolarizacin difuso.
Evolucin
Holter-ECG 24 horas: no se detectaron arritmias con
En el momento del alta el paciente se encuentra
potencial embolgeno.
asintomtico y presenta un lenguaje fluente, coherente
Tomografa computarizada (TC) craneal urgente, ra-
y bien articulado.
diografa de trax y dplex de troncos supraarticos
sin alteraciones. DISCUSIN
En el Doppler transcraneal se observa paso de mi-
croburbujas en la maniobra de Valsalva (patrn en El caso presentado ilustra la necesidad de ser exhaus-
cortina), compatible con shunt derecha-izquierda tivo en la bsqueda etiolgica de un ictus isqumico en

- 109 -
II CONCURSO de casos clnicos
de unidades de ictus para residentes de neurologa 2014

un paciente joven. En este caso se encontr una fuente


emblica subyacente como es un fibroelastoma papilar
cardiaco, una entidad excepcional, pero potencialmente
curable. Este tumor supone el 10% de todos los tumo-
res cardiacos y es el segundo ms frecuente despus del
mixoma1. Suele localizarse en el aparato valvular (con
mayor frecuencia en la vlvula mitral que en la artica),
ser nico, de pequeo tamao (inferior a 1 cm) e histo-
patolgicamente de naturaleza benigna. La mayora de
las veces es un hallazgo ecocardiogrfico o intraoperato-
rio casual, ya que no suele ocasionar sntomas; sin em-
bargo, su localizacin (especialmente aquellos situados
en vlvulas de cavidades izquierdas, sobre todo la mitral)
y carcter mvil hacen que se asocie a un altsimo riesgo
de complicaciones emblicas2. El tratamiento definitivo
del fibroelastoma papilar es la extirpacin quirrgica, tal
y como se ha planteado en nuestro paciente, sin am-
pliacin de los bordes ni tratamiento o reemplazamiento
valvular (salvo que se asocie a disfuncin de la misma),
ya que es una ciruga curativa, segura y bien tolerada. El
momento idneo para la ciruga depende de la situacin,
en pacientes con un evento cerebrovascular agudo se lle-
Figura 1. Resonancia magntica cerebral (secuencia
va a cabo preferiblemente de forma diferida (despus de
potenciada en difusin): ictus isqumico en el territorio de
4 semanas)3.
la arteria cerebral media izquierda.
BIBLIOGRAFA
1. Mariscalco G, Bruno VD, Borsani P, Dominici C, Sala A.
Papillary fibroelastoma: Insight to a primary cardiac valve
tumor. J Card Surg. 2010; 25: 198-205.
2. Val-Bernal JF, Mayorga M, Garijo MF, Val D, Nistal JF. Car-
diac papillary fibroelastoma: Retrospective clinicopatholo-
gic study of 17 tumors with resection at a single institution
and literature review. Pathol Res Pract. 2013; 209: 208-
14.
3. Boodhwani M, Veinot JP, Hendry PJ. Surgical approach to
cardiac papillary fibroelastomas. Can J Cardiol. 2007; 23:
301-2.

Figura 2. Ecocardiograma transesofgico: fibroelastoma


papilar de 5 x 5 mm anclado en la cara artica del velo no
coronariano artico.

- 110 -
Displasia fibromuscular
de las arterias cartidas
internas e infeccin
asintomtica por Chlamydia
pneumoniae: una combinacin
poco comn como causa
de ictus isqumico por
diseccin arterial espontnea
en un varn adulto joven
H. Avelln Liao, E. Martnez Velasco, M. Ruiz Piero, C. de la Cruz Rodrguez
Supervisin:
E. Cortijo Garca Servicio de Neurologa
Mdico Adjunto Hospital Clinico Universitario de Valladolid. Valladolid

CASO CLNICO Se repite la TC cerebral simple, con borramiento del


ribete insular derecho como signo precoz de isque-
Anamnesis mia (ASPECTS 9).
Paciente de 18 aos de edad, estudiante. Sin antece- Por angio-TC (fig. 1A) se objetiva estenosis al ini-
dentes mdicos de inters ni discapacidad previa (escala cio del segmento intracraneal de la arteria cartida
modificada de Rankin, mRS: 0). interna derecha, por posible diseccin o trombosis
Valorado de urgencia en su hospital de referencia por (aunque no del todo concluyente); resto de vasos
presentar, mientras corra, un episodio de intensa cefalea supraarticos y cerebrales normales.
fronto-temporal derecha punzante de instauracin sbita En el dplex transcraneal se observa un patrn de
y hemiparesia izquierda. Se realiza una tomografa com- oclusin distal (TIBI-3) en la arteria cerebral media
putarizada (TC) cerebral, normal, y ante la persistencia de derecha; a nivel cervical, la resistencia est aumen-
los sntomas se deriva a nuestro centro va cdigo ictus, tada en la cartida interna derecha.
llegando aproximadamente 2 horas tras el inicio de la
La resonancia magntica (RM) cerebral 24 horas
clnica. No refiere sntomas sistmicos los das previos.
postfibrinlisis (fig. 1B) muestra un infarto agudo
Examen fsico extenso en el territorio de la arteria cerebral media
Neurolgicamente somnoliento pero reactivo al est- derecha, y el control neurosonolgico evidencia re-
mulo verbal, respondiendo adecuadamente su edad y el canalizacin completa. Se realiza una arteriografa
mes actual, obedeciendo una sola orden motora sencilla. diagnstica (fig. 2), confirmando diseccin extra e
Preferencia culo-ceflica derecha sin oftalmoparesia. intracraneal de la arteria cartida interna derecha y
Ausencia de dficits campimtricos por confrontacin. Ex- observando displasia fibromuscular de dicha arteria
tincin visual en el hemicampo izquierdo. Parlisis facial y la contralateral.
central izquierda. Hemiparesia izquierda de predominio Mediante angio-TC se descarta displasia de las arte-
braquial. Respuesta cutneo-plantar izquierda extensora. rias renales.
Hemianestesia tctil izquierda. Lenguaje sin disfasias, m- Una serologa revela infeccin reciente por Chla-
nima disartria. Marcada anosognosia. Puntuacin en la mydia pneumoniae (IgM positiva).
Escala de Ictus del National Institute of Health (NIHSS):
15. Resto de la exploracin fsica por aparatos normal. Diagnstico
Infarto isqumico en el territorio de la arteria cerebral
Pruebas complementarias media derecha, secundario a diseccin de la arteria car-
A su llegada se realizan un electrocardiograma, he- tida interna derecha displsica.
mograma, bioqumica, coagulacin bsica y txicos Displasia fibromuscular de ambas cartidas internas.
en orina, sin alteraciones. Infeccin por Chlamydia pneumoniae.

- 111 -
II CONCURSO de casos clnicos
de unidades de ictus para residentes de neurologa 2014

Figura 1. Angio-TC de arterias cerebrales y supraarticas


que muestra estenosis al inicio del segmento intracraneal
de la cartida interna derecha. 1B. Resonancia magntica
cerebral postfibrinlisis (secuencia de difusin), en donde
se observa un extenso infarto agudo en el territorio
superficial y profundo de la arteria cerebral media derecha.

Figura 2. Arteriografa carotdea derecha que muestra un


Tratamiento afilamiento difuso de la arteria cartida interna cervical con
Se realiza fibrinlisis con rtPA endovenoso en ventana cambio de calibre distal en el contexto de una diseccin
teraputica ECASS III (<4,5 horas desde el inicio de los sobre una base displsica. El segmento intracraneal
sntomas), iniciando despus antiagregacin con clopi- ipsilateral intradural presenta igualmente disminucin de
dogrel (se mantiene al alta). Recibe adems azitromicina calibre e irregularidad (arrosariamento) del contorno arterial.
por IgM positiva a Chlamydia.

Evolucin pared de los grandes vasos, siendo el tipo histolgico ms


Se observa una mejora clnica progresiva, presentan- frecuente la lesin medial. Predomina en mujeres jvenes
do en el momento del alta paresia facio-braquio-crural y afecta sobre todo a arterias renales y craneocervicales4,
izquierda residual. Tras 3 meses ha recuperado la motili- predisponiendo a disecciones arteriales y formacin de
dad de la extremidad inferior, persistiendo asimetra fa- aneurismas y, por tanto, a ictus isqumicos y/o hemorr-
cial y leve paresia de la extremidad superior. Puntuacin gicos. La morfologa angiogrfica ms caracterstica es la
NIHSS 2; mRS 1. de collar de perlas con mltiples estenosis5, siendo fre-
cuente la afectacin simultnea de diversos vasos.
DISCUSIN
BIBLIOGRAFA
Las disecciones arteriales espontneas (atraumticas)
son la segunda causa de enfermedad de gran vaso tras la 1. Fusco MR, Harrigan MR. Cerebrovascular dissections--a
aterosclerosis, y la ms frecuente de ictus en menores de review. Part I: Spontaneous dissections. Neurosurgery.
45 aos1. Las formas intracraneales predominan en va- 2011; 68: 242-57.
rones y en la edad peditrica, siendo ms frecuentes las 2. Zinkstok SM, Vergouwen MD, Engelter ST, Lyrer PA, Bo-
extracraneales en adultos, sin diferencia por sexo (salvo nati LH, Arnold M, et al. Safety and functional outcome
debut ms precoz en mujeres). La incidencia aumenta of thrombolysis in dissection-related ischemic stroke: a
en meses invernales, relacionndose con infecciones por meta-analysis of individual patient data. Stroke. 2011; 42:
patgenos respiratorios: virus u otros del tipo de Myco- 2515.
plasma y Chlamydia (como el caso descrito). 3. Menon R, Kerry S, Norris JW, Markus HS. Treatment of
Pueden causar ictus isqumicos o hemorragias, sien- cervical artery dissection: a systematic review and meta-
do estas ms frecuentes en las formas intracraneales. analysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2008; 79: 1122-
Hay controversia sobre el manejo adecuado del ictus is- 7.
qumico por diseccin arterial, estando aceptados (salvo 4. Olin JW, Sealove BA. Diagnosis, management, and futu-
contraindicacin, como sangrado) la fibrinlisis sistmi- re developments of fibromuscular dysplasia. J Vasc Surg.
ca2 y el intervencionismo endovascular en fase aguda, la 2011; 53: 826-36.
anticoagulacin y la antiagregacin plaquetaria3. 5. Touz E, Oppenheim C, Trystram D, Nokam G, Pasquini
La displasia fibromuscular es una alteracin de causa M, Alamowitch S, et al. Fibromuscular dysplasia of cervical
poco clara (menos del 10% familiar) en la estructura de la and intracranial arteries. Int J Stroke. 2010; 5: 296-305.

- 112 -
Ictus isqumico con
transformacin hemorrgica
espontnea extensa y precoz
I. Rubio Baines, M. Iridoy Zulet, A. Olaskoaga Caballer, L. Martnez Merino
Supervisin:
R. Muoz Arrondo Servicio de Neurologa
Mdico Adjunto Hospital de Navarra. Pamplona

CASO CLNICO Resonancia magntica (RM) craneal: infartos


subagudos con transformacin hemorrgica en la
Anamnesis regin frontoparietal y en la regin anterior del n-
Varn de 65 aos, autnomo, con antecedentes de cleo estriado izquierdos.
pancreatitis aguda necrohemorrgica fulminante en Ecocardiografa transesofgica (ETE) (28/8/2012):
mayo 2004 con mltiples complicaciones y diabetes me- cardioesclerosis sin repercusin funcional. Aneuris-
llitus insulinodependiente secundaria a necrosis pancre- ma del septo interauricular con foramen oval per-
tica. Tratamiento actual: insulina Lantus e insulina rpida, meable.
metformina, fenofibrato, ezetimiba, lovastatina y cido Analtica: HbA1c 8,2%. Leucocitos 41 x 109 con 85%
acetilsaliclico 100 mg. Sin datos de deterioro cognitivo. desviacin. Reactantes de fase aguda elevados.
El paciente es encontrado a las 13:45 h sentado en el
suelo, mnimamente reactivo, afsico, plido y sudoroso, Diagnstico
con cifras de presin arterial de 90/60 mmHg, visto por Infarto isqumico multifocal en el territorio de la ar-
ltima vez asintomtico 15 minutos antes. Se activa el teria cerebral media izquierda de etiologa indetermina-
cdigo ictus y el paciente es trasladado a Urgencias. Du- da, con extensa transformacin hemorrgica espontnea
rante el traslado el servicio de UVI mvil confirma cifras precoz.
persistentes de glucemia > 300 mg/dl, administrndose
hasta 11 unidades de insulina rpida. Tratamiento
A pesar del escaso tiempo de evolucin (tiempo ini-
Examen fsico cio-TC: 90 minutos, fig. 1), la presencia de lesiones is-
Somnoliento, afsico, tendencia a la mirada hacia la qumicas con transformacin hemorrgica muy precoz
izquierda sin vencer la lnea media, hemianopsia hom- contraindica tratamiento tromboltico intravenoso e in-
nima derecha, hemiplejia derecha con hipertona y oca- traarterial.
sionales movimientos de sacudidas distnicas, Babinski
derecho. Puntuacin en la Escala de Ictus del National Evolucin
Institute of Health (NIHSS): 20. Dada la presencia de datos de transformacin hemo-
rrgica precoz en la TC basal y leucocitosis significativa, se
Pruebas complementarias realiza un ecocardiograma transesofgico por sospecha
Tomografa computarizada (TC) craneal (26/8/2012 de endocarditis infecciosa, siendo esta descartada. Una
a las 15 h): lesiones hipodensas parcheadas en el TC craneal de control 24 horas despus (fig. 2) objetiva
territorio cortical de la arteria cerebral media izquier-
un incremento del rea de transformacin hemorrgica
da con signos de transformacin hemorrgica leve
en el seno del infarto. El resto del estudio etiolgico no
(IH2).
detecta patologa cardioemblica ni lesiones ateromato-
Angio-TC, TC-perfusin: en el estudio angiogrfico
sas significativas.
no se identifica imagen de oclusin vascular intra-
Al alta presentaba puntuacin NIHSS 19, Rankin 4 y
craneal. Infartos agudos segmentarios en el territo-
Barthel 0.
rio de la arteria cerebral media izquierda con pe-
numbra moderada. DISCUSIN
TC craneal (27/8/2012): infartos subagudos con ex-
tensas areas de transformacin hemorrgica (PH 1) En nuestra opinin, la precoz y a la vez extensa apari-
en el territorio anterior y posterior de la arteria cere- cin de transformacin hemorrgica convierte este caso
bral media izquierda. Pequeo foco isqumico en el en excepcional. Nos planteamos si el hecho de que este
putamen derecho. paciente estuviese pancreatectomizado y con mal control

- 113 -
II CONCURSO de casos clnicos
de unidades de ictus para residentes de neurologa 2014

de su diabetes secundaria pudiera haber condicionado


esta evolucin.
Hay estudios que muestran que, ms que la glucemia
en fase aguda, es la hemoglobina glicosilada A1 la que
realmente predice el riesgo de hemorragia tras trombli-
sis intravenosa, detectando mayor riesgo con HbA1c ma-
yor o igual a 6,5%. Se explica esta asociacin por el dao
de la microvasculatura causado por los niveles persisten-
tes de hiperglucemia que traduce una HbA1c elevada1.
Otros trabajos sealan que las cifras elevadas de glu-
cemia en fase aguda podran incrementar el dao por
aumento de la actividad de la metaloproteinasa 9, que
induce pequeas hemorragias pericapilares que pueden
transformarse en hemorragias macroscpicas a las 24
horas2,3.
A diferencia de la diabetes tipo II, donde existe un te-
jido pancretico funcionante remanente que facilita un
mejor control glucmico, la ausencia de tejido pancretico
en nuestro caso pudo condicionar esta mala evolucin, a
pesar de iniciarse la correccin segn el protocolo ya en
Figura 1. Tomografa computarizada craneal 90 minutos el traslado en la UVI mvil. A efectos prcticos, nuestro
tras el comienzo de la clnica.
paciente se comportaba como un diabtico tipo I.
Sin embargo, en nuestra revisin bbliogrfica no he-
mos encontrado casos similares en pacientes con diabe-
tes mellitus tipo I.

BIBLIOGRAFA
1. Rocco A, Heuschmann PU, Schellinger PD, Khrmann M,
Diedler J, Sykora M, et al. Glycosilated hemoglobin A1
predicts risk for symptomatic hemorrhage after thrombo-
lysis for acute stroke. Stroke. 2013; 44: 2134-8.
2. Tsubokawa T, Joshita H, Shiokawa Y, Miyazaki H. Hyper-
glycemia and hemorrhagic transformation of cerebral in-
farction: A macroscopic hemorrhagic transformation rat
model. Acta Neurochir Suppl. 2011; 111; 43-8.
3. Xing Y, Jiang X, Yang Y, Xi G. Hemorrhagic transformation
induced by acute hyperglycemia in a rat model of tran-
sient focal ischemia. Acta Neurochir Suppl. 2011; 111;
49-54.

Figura 2 Tomografa computarizada craneal de control a las


24 horas.

- 114 -
Ictus de repeticin
por aterotrombosis artica
Supervisin: . Snchez Larsen, E. Palazn Garca, M. Monteagudo Gmez, M. Fernndez Valiente
. Ayo Martn
Facultativo Especialista Servicio de Neurologa
de rea Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete

CASO CLNICO aorta abdominal se aprecian extensas lesiones mu-


rales irregulares, hipodensas, con contenido clcico,
Anamnesis sugestivas de ateromatosis que protruyen hacia la
Mujer de 56 aos con antecedentes personales de hi- luz. No existen cambios sugestivos de vasculitis ar-
pertensin arterial, hipercolesterolemia, sfilis erradicada tica (fig. 1).
hace aos e ictus biopercular de etiologa indeterminada
hace un ao (disartria residual). Diagnstico
Acude por presentar un nuevo evento de inicio sbito Ictus isqumico de mecanismo emblico arterio-ar-
que cursa con anartria y hemiparesia izquierda con ms terial y etiologa aterotrombtica (ateromatosis artica
de 8 horas de evolucin. difusa con trombos murales).

Examen fsico Tratamiento


Exploracin fsica sistmica sin hallazgos patolgicos. Inicia atorvastatina y anticoagulacin con acenocuma-
Se muestra alerta, anrtrica, con escritura preservada. rol.
Hemiplejia izquierda facio-braquio-crural, con hemine-
Evolucin
gligencia izquierda. Puntuacin en la Escala de Ictus del
Con el diagnstico de ateromatosis artica, en funcin
National Institute of Health (NIHSS) 14.
de los hallazgos radiolgicos tpicos de esta, y ausencia
Pruebas complementarias de signos locales y sistmicos de vasculitis o sfilis activa,
Resonancia magntica (RM) craneal: infarto agudo se manej con tratamiento conservador con la medica-
periinsular derecho con leve subfusin hemorrgica, cin descrita previamente y seguimientos peridicos.
sin objetivarse anomalas en la angio-RM. Tras 2 aos sin recurrencias, se observ una progre-
Analtica sangunea: sin alteraciones en la bioqumi- sin de las lesiones con aparicin y crecimiento de dos
ca, el hemograma ni la coagulacin, salvo colesterol lceras penetrantes profundas a nivel del cayado artico,
total 295 mg/dl, LDL 210 mg/dl. Velocidad de sedi- llegando una de ellas hasta la arteria pulmonar. Ante el
mentacin globular 20 mm/h, protena C reactiva 8 crecimiento de estas lceras y el riesgo de rotura artica
mg/l. Pruebas treponmicas: FTA-ABS (+), RPR (). se decidi el recubrimiento de las lesiones mediante la
VIH y Borrelia negativo. Marcadores tumorales, auto- colocacin de una endoprtesis de aorta torcica va per-
inmunidad y estudio de trombofilia normales. cutnea en el cayado y el primer segmento de la aorta
Lquido cefalorraqudeo: citobioqumica normal, con descendente (fig. 2).
4 clulas. Microbiologa y serologas negativas. FTA- Posteriormente, tras ms de 3 aos, la paciente no
ABS y VLDR negativo. ha presentado recurrencias ni complicaciones. Mantiene
Electrocardiograma: ritmo sinusal sin anomalas. una disartria moderada/inteligible y hemiparesia ligera
Radiografa de trax: calcificacin del arco artico. que le permite realizar la mayora de sus actividades. En
Dplex de troncos supraarticos: ateromatosis en las angio-TC de control no han aparecido nuevas lceras
ambas cartidas internas con estenosis no significa- ni cambios atrficos.
tiva (< 30%). DISCUSIN
Doppler transcraneal: sin alteraciones.
Ecocardiograma transesofgico: engrosamiento di- Presentamos un caso de ictus de mecanismo embli-
fuso de la pared del cayado y la aorta descendente co arterio-arterial cuyo origen se encuentra en una grave
con trombos mviles de hasta 8,6 mm. afectacin de la aorta por aterosclerosis concntrica ulce-
Angio-TC: en el cayado, aorta torcica descendente y rativa asociada a trombos friables.

- 115 -
II CONCURSO de casos clnicos
de unidades de ictus para residentes de neurologa 2014

La aterosclerosis es un proceso sistmico que afecta


a la arteria aorta de forma precoz. La aterosclerosis ar-
tica, en ausencia de otras causas, es un factor de riesgo
independiente de ictus emblico, y las placas trombosa-
das mayores de 4 mm son un predictor significativo del
infarto cerebral1-3. En nuestra paciente, llama la atencin
la inusual intensidad con que se afect el cayado artico,
con grandes trombos y varias lceras perforantes.
Ante lesiones articas se deben descartar patologas
como vasculitis de gran vaso (enfermedad de Takayasu
y arteritis de clulas gigantes), aortitis sifiltica y otras
causas infrecuentes como la neoplsica, congnita o
traumtica4. La aortitis sifiltica se pudo descartar porque
Figura 1. Tomografa computarizada torcica con contraste no existan los signos radiolgicos tpicos de afectacin
en la que se aprecia ateromatosis severa en el cayado difusa no parcheada con inflamacin local (captacin
artico con trombos murales, algunos de ellos calcificados. adventicial) ni datos de infeccin activa (las pruebas no
treponmicas fueron negativas). Tampoco se trataba de
vasculitis, dada la ausencia de datos radiolgicos locales
(igual a la sfilis), ni clnicos sistmicos durante toda la
evolucin.
En resumen, nuestra paciente present tres ictus de
perfil emblico por una ateromatosis artica grave. Es
una etiologa que debe plantearse en pacientes en los
que no se han encontrado otras causas ms comunes.

BIBLIOGRAFA
1. Mart-Vilalta JL, Mart-Fbregas J. Aterosclerosis e isquemia
cerebral. Un proceso sistmico. Rev Neurol. 1999; 28:
1016-20.
2. Russo C, Jin Z, Rundek T, Homma S, Sacco RL, Di Tullio
MR. Atherosclerotic disease of the proximal aorta and the
risk of vascular events in a population-based cohort: the
Aortic Plaques and Risk of Ischemic Stroke (APRIS) study.
Stroke. 2009; 40: 2313-8.
3. Harloff A, Simon J, Brendecke S, Assefa D, Helbing T,
Frydrychowicz A, et al. Complex plaques in the proximal
descending aorta: an underestimated embolic source of
Figura 2. Tomografa computarizada con atenuacin stroke. Stroke. 2010; 41: 1145-50.
de artefacto metlico en el que se observa la prtesis 4. Caplan LR. Uncommon causes of stroke. 2. ed. 2008.
endovascular posicionada en el cayado artico.

- 116 -
Trombectoma mecnica
de rescate en un paciente
joven con ictus isqumico
vertebrobasilar consecutivo
D. J. Ceberino Muoz, A. B. Constantino Silva,
O. Romaskevych Kryvulya, P. J. Muoz Vega
Supervisin:
J. M. Ramrez Moreno Servicio de Neurologa
Mdico Adjunto Hospital Infanta Cristina. Badajoz

CASO CLNICO Flebografa de miembros inferiores: no se visualiza


relleno de algunas de las venas tibioperoneas.
Anamnesis
Varn de 32 aos que realizando un esfuerzo inicia Diagnstico
un cuadro clnico sbito de prdida de fuerza en el bra- Ictus isqumico posterior con oclusin consecutiva
zo y la pierna izquierda. No presenta cefalea ni vmitos aguda de la arteria basilar.
acompaantes. Se activa cdigo ictus extrahospitalario a
Tratamiento
las 21:45 h.
A su llegada a Urgencias se realiz fibrinlisis intrave-
Entre sus antecedentes destaca que es fumador de
nosa, as como tratamiento con antiagregacin y estati-
media cajetilla diaria, estuvo anticoagulado porque pre-
nas. Tras el empeoramiento se realiz una trombectoma
sent hace un ao un episodio de tromboembolismo
mecnica con stent-retriever con dispositivo TREVO. Se
pulmonar (TEP), suspendiendo el tratamiento hace unos
inici anticoagulacin al dcimo da postictus.
meses. El paciente reconoce consumo de preparados hi-
perproticos de gimnasio. Evolucin
A su llegada, y tras la valoracin, se realiza fibrin-
Examen fsico
lisis intravenosa, producindose una mejora transitoria.
Pupilas normorreactivas, no desviacin ocular, parli-
A las 8:30 h del da siguiente presenta deterioro con
sis facial y hemiplejia braquiocrural izquierda (0/5), dis-
desviacin ocular derecha, debilidad de ambos miem-
metra derecha llamativa, Babinski extensor bilateral. No
bros superiores y anartria, as como tendencia al sueo
alteracin de las funciones superiores. No afectacin de
y labilidad emocional con llanto. Se realiza una angio-TC
la sensibilidad ni hemiextincin sensitiva.
urgente, apareciendo oclusin de la arteria basilar (fig.
Pruebas complementarias 1). Se decide tratamiento con trombectoma mecnica
Analtica bsica dentro de la normalidad, excepto d- con stent-retriever, extrayndose el trombo en el primer
mero D de 1.543 pg/ml. Txicos en orina y serologa intento (fig. 2). Se produce mejora clnica en los das su-
negativos. Autoinmunidad y marcadores tumorales cesivos en la Unidad de Ictus. En los estudios de neuro-
negativos. imagen posterior aparecen lesiones isqumicas en protu-
Estudio de trombofilia gentica positivo para hetero- berancia con leve transformacin hemorrgica, as como
cigosis para mutacin C46T del factor XII. lesiones en la cabeza del ncleo caudado, hemisferio
Tomografa computarizada (TC) craneal a su llega- cerebeloso derecho y en el lbulo temporal derecho. Al
da sin sangrado ni edema. En la TC de perfusin se alta el paciente mantiene hemiparesia izquierda, habla
observa escasez de perfusin en el territorio de la disrtrica y oftalmoparesia. Es dado de alta a un centro
arteria cerebral posterior derecha. de neurorrehabilitacin. En la revisin a los 3 meses el
Ecografa de troncos supraarticos y transcraneal paciente presenta Rankin de 2 puntos, pudiendo caminar
(ETC): normal. ETC con contraste de suero fisiolgico y mantener la bipedestacin.
sin signos de shunt derecha-izquierda. DISCUSIN
Ecocardiograma: movimiento anormal del septo in-
terauricular, sin prdida de la integridad del mismo. Estamos ante un caso de ictus consecutivo en el que
TC de trax con imagen sugestiva de TEP crnico en un primer episodio transcurri en el territorio circulatorio
la base del pulmn derecho. posterior y que varias horas despus empeor con trom-

- 117 -
II CONCURSO de casos clnicos
de unidades de ictus para residentes de neurologa 2014

evolucin de nuestro paciente ha seguido la minora de


la historia natural que se sigue en la mayora de los casos
de TAB, siendo segn las series publicadas, un 21% de
los pacientes con buen pronstico (Rankin 0-3 puntos).
Esta cifra puede mejorar gracias a la sospecha clnica y al
diagnstico precoz con angio-RM o angio-TC, con la ayu-
da de la reconstruccin, como en nuestro caso1.
En cuanto al tratamiento, es importante la recana-
lizacin arterial precoz. Aunque no se han encontrado
diferencias entre la tromblisis intravenosa respecto a la
trombectoma mecnica2, esta ltima ha jugado un pa-
pel fundamental en este caso, pudiendo desempear un
buen papel en el futuro, con mejores tasas de recanali-
zacin. En nuestro paciente se da la situacin de terapia
endovascular de rescate tras tratamiento intravenoso, en
el que el resultado a 3 meses ha sido excelente, a pesar
de que en la literatura mdica est en discusin su su-
perioridad a pesar de las buenas tasas de recanalizacin
y buen pronstico3,4. Existe tambin la probabilidad de
la terapia puente con terapia intraarterial, que ha dado
buenos resultados de recanalizacin, pero que an no ha
Figura 1. Reconstruccin de la angio-TC que muestra demostrado superioridad5.
afilamiento con posterior ausencia de flujo hasta el top
de la arteria basilar, afectando al inicio de ambas arterias BIBLIOGRAFA
cerebrales posteriores.
1. Arenillas JF. Trombosis aguda de la arteria basilar. Neuro-
loga. 2010; 25 (Supl 1): 18-23.
2. Ciccone A, Valvassori L, Nichelatti M, Sgoifo A, Ponzio M,
Sterzi R, et al; SYNTHESIS Expansion Investigators. En-
dovascular treatment for acute ischemic stroke. N Engl J
Med. 2013; 368: 904-13.
3. Dembo T, Deguchi I, Fukuoka T, Nagoya H, Maruyama
H, Kato Y, et al. Additional endovascular therapy in pa-
tients with acute ischemic stroke who are nonresponsive
to intravenous tissue plasminogen activator: usefulness of
magnetic resonance angiography-diffussion mismatch. J
Stroke Cerebrovasc Dis. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2013;
22: 1056-63.
4. Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM, Yeatts SD, Khatri P,
Figura 2. A. Angiografa donde se observa la colocacin
Hill MD, et al. Endovascular therapy after intravenous t-PA
del dispositivo TREVO posterior a la obstruccin. 2B. En la
versus t-PA alone for stroke. N Engl J Med. 2013; 368:
imagen aparece el trombo extrado al primer intento.
893-903.
5. Nagel S, Schellinger PD, Hartmann M, Juettler E, Huttner
bosis de la arteria basilar (TAB). En el caso que presen- HB, Ringleb P, et al. Therapy of acute basilar artery occlu-
tamos, el paciente padeci un claro empeoramiento a sion: Intraarterial thrombolysis alone vs bridging therapy.
pesar de la tromblisis intravenosa precoz. En cambio, la Stroke. 2009; 40: 140-6.

- 118 -
Aneurismas, estenosis e ictus
E. Bellosta Diago, B. Pardias Barn, A. Suller Mart, J. L. Camacho Velsquez
Supervisin:
A. Velzquez Benito Servicio de Neurologa
Mdico Adjunto Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza

CASO CLNICO eje carotdeo derecho. Gran afectacin de la arteria


cerebral media izquierda con flujo hipocintico.
Anamnesis Arteriografia percutnea diagnstica (fig. 2): este-
Varn de 54 aos, con antecedentes de tabaquismo nosis de la regin precraneal de la arteria cartida
activo, sin medicacin habitual. Acude al Servicio de Ur- interna distal con aneurisma de cuello ancho adya-
gencias de nuestro hospital tras presentar prdida brusca cente. Arterias cerebrales medias anormalmente di-
de fuerza en el hemicuerpo izquierdo. latadas y elongadas. Segmento A1 hipoplsico. Dis-
plasia arterial renal con posibles aneurismas y doble
Examen fsico sistema renal derecho.
Consciente y orientado, con desviacin oculoceflica
a la derecha y hemianopsia homnima izquierda, paresia Diagnstico
facial izquierda asociada a disartria. Dficit motor: 3/5 Ictus tipo infarto isqumico de la arteria cerebral
en el miembro superior izquierdo y 4/5 en el miembro media derecha y rama pericallosa de la arteria cerebral
inferior izquierdo. Heminegligencia izquierda. Presentan- anterior derecha con sospecha de etiologa de displasia
do en la Escala del ictus del National Institute of Health arterial.
(NIHSS) una puntuacin de 8 a su llegada a Urgencias.
Tratamiento
Pruebas complementarias Fibrinlisis endovenosa con activador tisular del plas-
Estudio analtico con bioqumica, hemograma, velo- mingeno recombinante (rtPA). Durante el ingreso se
cidad de sedimentacin globular, vitamina B12, ci- comienza con tratamiento antiagregante, asociando si-
do flico y hormonas tiroideas dentro de los lmites mvastatina 5 mg y eprosartn 600 mg.
de la normalidad. Estudio de coagulacin e inmu-
nidad normal. Estudio de trombofilia plasmtica y
Evolucin
Dado que se trataba de un paciente joven con ictus
gentica negativas.
agudo de la arteria cerebral media derecha extenso de
Electrocardiograma (ECG): ritmo sinusal a 72 lpm.
menos de 3 horas de evolucin, se decidi tratamiento
Tomografa computarizada (TC) cerebral con per-
fibrinoltico endovenoso. Durante el primer da del ingre-
fusin y angiografa con TC urgente (fig. 1): infarto
so present una clara mejora de la clnica, hasta la com-
isqumico de las ramas anteriores de la arteria cere-
pleta resolucin de los sntomas, puntuando al alta 0 en
bral media derecha con pequea rea de penumbra
la escala NIHSS. Se decide mantener la antiagregacin
y afectacin del territorio anterior de la arteria cere-
y tratar de forma programada el aneurisma de la arteria
bral media derecha. Estenosis de la arteria cartida
cartida interna izquierda.
interna izquierda, por encima de la cual se aprecia
formacin sacular de cuello ancho, de implantacin DISCUSIN
ssil. Ectasia de arterias de la base craneal y de la La displasia fibromuscular es una variedad de arte-
arteria cerebral media derecha. riopata no arterioesclertica no inflamatoria que afecta
TC cerebral de control: infarto isqumico en el te- predominantemente a las arterias de mediano calibre
rritorio de las ramas prerrolndica y prefrontal de la cervicales y renales1. En el 90% de los casos es la capa
arteria cerebral media derecha y pericallosa de la media la que aparece daada, con proliferacin fibrosa y
arteria cerebral anterior derecha. del msculo liso, siendo por ello ms propensas a la ro-
Estudio neurosonolgico de los troncos supraar- tura, diseccin, estenosis o formacin de aneurismas. Su
ticos y transcraneal: estenosis en torno al 50% del etiopatogenia es variable y se han propuesto mltiples

- 119 -
II CONCURSO de casos clnicos
de unidades de ictus para residentes de neurologa 2014

Figura 2. Estenosis de la arteria cartida interna con


aneurisma de cuello ancho adyacente. Arterias cerebrales
medias dilatadas y elongadas.

secundaria se han empleado antiagregantes y anticoa-


gulantes, y en el caso de estenosis con compromiso he-
Figura 1. Estenosis de la arteria cartida interna distal con
modinmico, la angioplastia transluminal percutnea se
aneurisma adyacente.
ha convertido en el tratamiento invasivo de preferencia4.

BIBLIOGRAFA
factores, entre ellos el tabaquismo y la hipertensin2. En
cuanto a los sntomas, nos podemos encontrar con cefa- 1. Plouin PF, Perdu J, La Batide-Alanore A, Boutouyrie P, Gi-
lea, cuadros focales de naturaleza isqumica o hemorr- mnez-Roqueplo AP, Jeunemaitre X. Fibromuscular dys-
gica, acfenos o hipertensin arterial. Las pruebas que plasia. Orphanet J Rare Dis. 2007; 2: 28.
pueden orientar el diagnstico son el dplex de troncos 2. Pedragosa Vall A, Sanclemente Anso C, Comas Mongay L,
supraarticos y la angiografa con resonancia magntica Garca Barrionuevo J. Ictus isqumico en paciente joven
(RM) o la angiografa con TC, siendo el gold standard, en hipertensa: displasia fibromuscular arterial en territorio ce-
cuanto a diagnstico por imagen, la arteriografa percut- rebral y renal. Hipertens Riesgo Vasc. 2009; 26: 286-9.
nea, donde se puede observar el patrn caracterstico de 3. Yoshida S, Eguchi K, Onodera K, Suzuki K, Fujishiro K, Riku
esta enfermedad conocido como en collar de cuentas3. S. Bilateral internal carotid artery occlusion and severe ba-
En funcin de los trastornos que ocasione la displasia se silar artery stenosis in a patient with fibromuscular dyspla-
han empleado diversos tratamientos. Si el paciente sufre sia: a case report. Rinsho Shinkeigaku. 2013; 53: 439-45.
un ictus isqumico agudo, como fue nuestro caso, y se 4. Shimazaki H. Cerebral infarction attributable to cerebro-
encuentra dentro de la ventana de tratamiento fibrinol- vascular fibromuscular dysplasia. Brain Nerve. 2008; 60:
tico, se puede optar por esta opcin. Para la prevencin 1125-33.

- 120 -
Tratamiento
neurointervencionista
en la trombosis de senos
venosos cerebrales
A. Lozano Ros, M. lvarez Moreno, R. Domnguez Rubio
Supervisin:
A. Garca Pastor Servicio de Neurologa
Mdico Adjunto Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid

CASO CLNICO venoso profundo por hiperdensidad de la vena cerebral


interna izquierda.
Anamnesis Dentro del estudio etiolgico, las pruebas comple-
Mujer de 21 aos sin antecedentes de inters en trata- mentarias fueron normales, y est pendiente del estudio
miento con anticonceptivos orales. Refiere un cuadro de de las trombofilias.
30 das de evolucin de cefalea occipital, opresiva, que
empeora ocasionalmente con el decbito y maniobras Diagnstico
de Valsalva junto con nuseas y vmitos. Acude al Servi- Trombosis de senos venosos en una paciente joven
cio de Urgencias de otro hospital en dos ocasiones, pero en tratamiento con anticonceptivos orales.
es dada de alta ante la mejora clnica con tratamiento y
la normalidad de las pruebas complementarias, que in- Tratamiento
cluan una tomografa computarizada (TC) cerebral sin Al ingreso en la Unidad de Ictus se inicia tratamiento
contraste. Unos das despus presenta empeoramiento anticoagulante con heparina sdica endovenosa a dosis
de la cefalea, adems de somnolencia y menor reactivi- de 400 UI/kg peso/da. Debido a la ausencia de mejora
dad a estmulos, por lo que acude de nuevo a Urgencias clnica, se decide realizar una angiografa (fig. 2) y una
de otro hospital, donde se realiza una TC con contraste, trombectoma mecnica con sistema Penumbra. Ante la
que muestra la presencia de trombosis de senos venosos persistencia de mltiples defectos de replecin en la tr-
cerebrales. La paciente se remite a la Unidad de Ictus de cula y el seno longitudinal superior, ingresa en la Unidad
nuestro centro para tratamiento. de Cuidados Intensivos (UCI), continuando el tratamien-
to anticoagulante.
Examen fsico
A la llegada a nuestro hospital, neurolgicamente Evolucin
destaca un estado de obnubilacin y desorientacin en Tras la mejora en la UCI ingresa en planta de Neu-
tiempo y espacio. Obedece rdenes sencillas pero no rologa, inicindose tratamiento corticoideo a dosis de
complejas. Presenta anisocoria pupilar con midriasis del 16 mg/da por cefalea occipital y signos clnicos de hi-
ojo derecho. En el fondo de ojo se objetiv edema de pa- pertensin intracraneal, suspendindolos a los 4 das al
pila bilateral. En la funcin motora destaca menor movili- no evidenciar beneficio clnico claro. A pesar de que el
dad en el miembro superior derecho. Los reflejos osteo- resultado radiolgico inicial tras el procedimiento inter-
tendinosos son hiperactivos y simtricos, con respuestas vencionista no mostraba una recanalizacin completa
cutneo-plantares flexoras y bilaterales. La puntuacin en de los senos venosos, la paciente mejor clnicamente,
la Escala de Ictus del National Institute of Health (NIHSS) encontrndose asintomtica al alta con TC cerebral de
al ingreso en la Unidad de Ictus es 7 y en la escala de control con buena permeabilidad del sistema venoso,
coma de Glasgow de 12. continuando el tratamiento con anticoagulantes orales.
Pruebas complementarias DISCUSIN
En la Unidad de Ictus de nuestro hospital se realiza
una TC cerebral con y sin contraste, que objetiva trom- La trombosis de senos venosos cerebrales es una for-
bosis de los senos venosos cerebrales izquierdos y de- ma de ictus infrecuente y que afecta preferentemente a
fecto de replecin en la trcula y la parte proximal del individuos jvenes1.
seno longitudinal superior (fig. 1). Se realizan otras dos El tratamiento inicial de la trombosis de senos veno-
TC dentro de las 48 horas siguientes debido a la ausencia sos se basa en anticoagulacin con heparina endove-
de mejora clnica, con sospecha de progresin al sistema nosa, con unos resultados satisfactorios en un 87-91%

- 121 -
II CONCURSO DE CASOS CLNICOS
DE UNIDADES DE ICTUS PARA RESIDENTES DE NEUROLOGA 2014

Figura 2. Angiografa donde se observa un trombo en


el segmento proximal del seno longitudinal superior y la
trcula. Sistema Penumbra en la regin proximal del seno
longitudinal superior.

mine tanto el pronstico del paciente como en el caso de


Figura 1. Tomografa computarizada cerebral con contraste las oclusiones arteriales.
que muestra un defecto de replecin en la regin torcular e
hiperdensidad del seno venoso recto. BIBLIOGRAFA
1. Saposnik G, Barinagarrementeria F, Brown RD Jr, Bushnell
de los casos, aunque los niveles de recomendacin son CD, Cucchiara B, Cushman M, et al; American Heart As-
bajos. sociation StrokeCouncil and the Council on Epidemiology
Cuando la terapia mdica inicial fracasa, es de alto and Prevention. Diagnosis and management of cerebral
riesgo su uso o existen trombos extensos (9-13%), es- venous thrombosis: a statement for healthcare profes-
tn disponibles otras tcnicas endovasculares, como la sionals from the American Heart Association/American
fibrinlisis sistmica o local y dispositivos de extraccin Stroke Association. Stroke. 2011; 42: 1158-92.
mecnica. Dentro de estos dispositivos, el sistema de l- 2. Borhani Haghighi A, Mahmoodi M, Edgell RC, Cruz-Flores
tima generacin Penumbra es de los ms utilizados, ya S, Ghanaati H, Jamshidi M, et al. Mechanical trombectomy
que es una alternativa segura y eficaz. De esta forma, se for cerebral venous sinus thrombosis: A comprehensive
pueden obtener resultados clnicos y radiolgicos favora- literature review. Clin Appl Thromb Hemost. 2013 Jan 7.
bles sin necesidad de tromblisis farmacolgica. A pesar 3. Choulakian A, Alexander MJ. Mechanical thrombectomy
de los resultados obtenidos en diferentes series de casos, with the penumbra system for treatment of venous sinus
no hay evidencia para comparar los tratamientos endo- thrombosis. J Neurointervent Surg. 2010; 2: 153-6.
vasculares frente al tratamiento estndar2-4. 4. Velat GJ, Skowlund CJ, Waters MF, Mocco J, Hoh BL. Di-
En nuestro caso, con el sistema Penumbra se consi- rect thrombectomy using the Penumbra thromboaspira-
gui una recanalizacin incompleta pero suficiente para tion catheter for the treatment of cerebral venous sinus
restablecer el funcionamiento del sistema venoso. Pro- thrombosis. World Neurosurg. 2012; 77: 591.
bablemente en el tratamiento de las trombosis venosas
cerebrales el resultado anatmico/angiogrfico no deter-

- 122 -
Afasia en infarto de la arteria
cerebral media derecha.
La afasia cruzada
T. Liao Snchez, G. Ortega Suero, D. Garca Azorn, H. Garca Moreno
Supervisin:
J. A. Egido Herrero Servicio de Neurologa
Mdico Adjunto Hospital Clnico San Carlos. Madrid

CASO CLNICO emblico e imagen angiogrfica de afilamiento de la ar-


teria cartida interna derecha sugerente de diseccin.
Anamnesis Electrocardiograma en fibrilacin auricular e INR en
Varn de 67 aos que consulta por prdida brusca rango, sin otros datos de inters.
de fuerza en las extremidades izquierdas. En las 48 ho-
ras previas refiere alteracin en la emisin del lenguaje Diagnstico
y ocho episodios de amaurosis fugax en el ojo derecho. Infarto cerebral carotdeo derecho que debut con
El mes previo fue diagnosticado de infarto cerebral un sndrome culo-cerebral con posible afasia cruzada.
carotdeo izquierdo de etiologa indeterminada, que de- Se sospech diseccin carotdea, aunque no se visuali-
but con alteracin del lenguaje, resuelta totalmente en z el hematoma de la pared. No se pudo descartar una
5 das. Se realiz una endarterectoma por estenosis sig- obstruccin cardioemblica de la cartida interna distal
nificativa. (fibrilacin auricular y resonancia compatible) u oclusiva
El paciente presenta mltiples factores de riesgo y pa- por trombosis de placa (ateromatosis carotdea difusa y
tologa cardiovascular. Es ambidiestro. No familiares zur- mltiples factores de riesgo vascular). La etiologa es in-
dos. No bilingismo. Nivel de escolarizacin elemental. determinada por la coexistencia de varios hallazgos com-
patibles con el cuadro clnico.
Examen fsico
Presentaba lenguaje hipofluente, con bloqueos y Tratamiento
parafasias semnticas y fonmicas. Nominaba por con- Se inici precozmente la anticoagulacin, ya que el
frontacin 5/6 objetos. Repeticin y comprensin con- paciente no presentaba datos clnicos ni radiolgicos de
servadas. Alexia para enunciados condicionales. Agrafia infarto cerebral extenso y s hallazgos sugerentes de di-
espontnea, al dictado y a la copia. Leve disartria. seccin carotdea, adems de la existencia de fibrilacin
Claudicacin del miembro inferior izquierdo. Resto auricular.
sin hallazgos (puntuacin en la Escala de Ictus del Na- Al demostrarse una oclusin carotdea completa, no
tional Institute of Health [NIHSS] de 3). Hemodinmica- se valor ningn tratamiento quirrgico sobre la misma.
mente estable, con arritmia completa en la auscultacin
Evolucin
cardiaca y auscultacin carotdea normal.
Durante su estancia present dos episodios de em-
Pruebas complementarias peoramiento neurolgico, con una alteracin casi total
En el Doppler se objetiva oclusin de la arteria car- para la emisin y comprensin del lenguaje. Se solicit
tida interna derecha con patrn preoclusivo de alta resis- un electroencefalograma, que descart crisis sintomticas.
tencia y repercusin intracraneal (arteria cerebral media Estos episodios se atribuyeron a hipoperfusin cerebral
amortiguada y arteria cerebral anterior invertida) con cir- por hipotensin arterial en un paciente con una oclusin
culacin colateral poco efectiva. carotdea derecha y mala colateralizacin intracraneal.
La angio-TC (fig. 1) demuestra una imagen sugeren- Al alta persista afasia leve con bloqueos y alguna pa-
te de diseccin en el tercio medio de la arteria cartida rafasia.
interna derecha. DISCUSIN
En la resonancia magntica (fig. 2) se observan le-
siones hemisfricas derechas con restriccin en la difu- Los estudios clsicos abogan por una lateralizacin
sin compatibles con infartos agudos de probable origen del lenguaje predominantemente contralateral a la do-

- 123 -
II CONCURSO DE CASOS CLNICOS
DE UNIDADES DE ICTUS PARA RESIDENTES DE NEUROLOGA 2014

Figura 2. Resonancia magntica cerebral y angio-RM.


Secuencia de difusin (A) y FLAIR (B) (28 junio 2013):
se observan mltiples lesiones de pequeo tamao
hiperintensas en T2 y FLAIR que afectan a la corteza
cerebral con restriccin de la difusin en el lbulo frontal
Figura 1. Angio-TC (25 junio 2013): se aprecia una
derecho, lbulo parietal derecho y en la sustancia blanca
imagen sugerente de diseccin en el tercio medio de
profunda de la regin temporo-occipital derecha en
la arteria cartida interna derecha, con afilamiento de la
relacin con infartos agudos-subagudos de probable origen
misma. Ateromatosis calcificada generalizada en los troncos
emblico. Se aprecian lesiones isqumicas crnicas sin
supraarticos.
restriccin de la difusin que afectan a la regin fronto-
silviana derecha y el lbulo occipital izquierdo y algn otro
minancia manual (localizacin hemisfrica izquierda en foco de intensidad de seal aumentada en la sustancia
ms del 90% de los diestros y en un 70% de los zurdos, blanca profunda. En la secuencia angiogrfica se aprecia
en los que la organizacin tiende a ser ms bilateral). un afilamiento progresivo de la arteria cartida interna
Se denomina afasia cruzada al trastorno del lenguaje derecha desde su origen, identificando ausencia de vaco
de seal en todo su trayecto. Con morfologa sugerente de
adecuadamente evaluado que aparece en sujetos dies-
diseccin de la arteria cartida interna derecha, pese a no
tros con lesin hemisfrica derecha demostrada. La pro-
ver hematoma mural en las secuencias T1 con saturacin
babilidad de acertar con este diagnstico aumenta con
de la grasa.
la ausencia de historia familiar de dominancia manual
izquierda o bilateral y de dao cerebral o crisis en la in-
fancia. BIBLIOGRAFA
Los ltimos estudios tienden a excluir de su anlisis a
aquellos pacientes con lesiones hemisfricas izquierdas 1. Adams HP Jr, Bendixen BH, Kappelle LJ, Biller J, Love BB,
y los que tienen dominancia manual izquierda, diestra Gordon DL, et al. Classification of subtype of acute is-
forzada o son ambidiestros. chemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical
Nuestro paciente presentaba un trastorno del lengua- trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment.
je compatible con una afasia transcortical de predominio Stroke. 1993; 24: 35-41.
motor. Sin embargo, en las pruebas de neuroimagen se 2. Dewarrat GM, Annoni JM, Fornari E, Carota A, Bogoussla-
objetivaron lesiones hemisfricas izquierdas compati- vsky J, Maeder P. Acute aphasia after right side hemisphe-
bles con infartos subagudos-crnicos que distorsionaban re stroke. J Neurol. 2009; 256: 1461-7.
la asociacin de la afasia con la afectacin derecha, as 3. Hoffmann M, Chen R. The spectrum of aphasia subtypes
como la ausencia de una clara dominancia manual refe- and etioloy in subacute stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis.
rida por l mismo. 2013; 22: 1385-92.
Por tanto, se debe cuestionar el diagnstico de afa- 4. Marin P, Paghera B, De Deyn PP, Vignolo LA. Adult cros-
sia cruzada pura, siendo un claro caso de organizacin sed aphasia in dextrals revisited. Cortex. 2004; 40: 41-74.
bilateral de los centros del lenguaje, ya que este se ha 5. Ropper A, Brown R. Principios de neurologa de Adams y
visto alterado de forma similar tanto en la afectacin he- Victor. 8. ed. Mxico: McGraw-Hill Interamericana; 2007.
misfrica izquierda (en un primer tiempo) como derecha
(ingreso actual).

- 124 -
Tratamiento combinado
mediante stent carotdeo y
trombectoma mecnica de
la oclusin en tndem de la
arteria cartida interna extra e
intracraneal en un ictus agudo
M. Martn del Viejo, O. Romaskevych Kryvulya, D. J. Ceberino Muoz
Supervisin:
J. M. Ramrez Moreno Servicio de Neurologa
Neurlogo Hospital Infanta Cristina. Badajoz

CASO CLNICO TC craneal de control: no se observan signos de san-


grado activo intra ni extraaxial. Zona hipodensa en la re-
Anamnesis gin cpsulo-lenticular izquierda en relacin con infarto
Varn de 67 aos con los siguientes antecedentes isqumico subagudo.
personales: exfumador y enfermedad pulmonar obstruc- Dplex de troncos supraarticos de control al alta
tiva crnica con oxgeno domiciliario. (fig. 2A): stent normoposicionado y permeable con bue-
Tras levantarse a las 7 horas, el paciente presenta al- na luz a nivel de la arteria cartida interna izquierda, con
teracin del lenguaje y prdida de fuerza en las extremi- estenosis residual no significativa.
dades derechas. Atendido en su centro de salud y 112, Dplex TC de control al alta (fig. 2B): arteria cerebral
se activa el cdigo ictus. Durante el traslado presenta un media izquierda permeable con patrn TIBI 4.
episodio de broncoespasmo y fluctuacin neurolgica,
con mejora inicial. Llega al hospital a las 9:54 h. Diagnstico
Ictus isqumico tipo TACI de la arteria cerebral media
Examen fsico izquierda. Estenosis de arteria cartida interna izquierda
Preferencia ocular hacia la izquierda, hemianopsia del 99%. Oclusin trombtica de la arteria cerebral me-
homnima derecha, afasia motora, hemiparesia y he- dia izquierda. Ateromatosis carotdea bilateral.
mihipoestesia derecha. Reflejo cutneo palmar extensor
derecho. Puntuacin en la Escala de Ictus del National Tratamiento
Institute of Health (NIHSS): 1.b-2, 2-1, 3-1, 4-2, 5.a-3, Infusin terapetica. Fibrinlisis. Angioplastia extra-
6.a-2, 8-1, 9-2. Total: 14 puntos. craneal con prtesis de la arteria cartida interna izquier-
da. Trombectoma mecnica no invasiva con dispositivo
Pruebas complementarias Trevo.
Bioqumica, hemograma y coagulacin normales.
Tomografa computarizada (TC) cerebral simple: Evolucin
arteria cerebral media izquierda hiperdensa compatible Paciente con ictus tipo TACI de la arteria cerebral me-
con trombosis de la misma. dia izquierda de 174 minutos de evolucin, inicindose
TC cerebral de perfusin (fig. 1A): extensa rea de tratamiento fibrinoltico. A la hora, y ante la ausencia de
penumbra en el territorio de la arteria cerebral media iz- recanalizacin, pasa a Radiologa Intervencionista para
quierda y pequea rea de necrosis a nivel de la regin tratamiento endovascular. Bajo sedacin, se procede
cpsulo-lenticular izquierda. a la cateterizacin de la ACC izquierda, objetivndose
Dplex de troncos supraarticos: ateromatosis ca- una estenosis proximal carotdea crtica donde se hace
rotdea con placas tipo V. Oclusin de la arteria cartida angioplastia con baln y se coloca un stent. Posterior-
interna izquierda. mente se realiza un microcateterismo supraselectivo
Duplex TC: ausencia de flujo en la arteria cerebral hasta pasar la zona de oclusin trombtica en la arteria
media izquierda. Probable ACOA y ACOPst permeable. cartida interna distal y arteria cerebral media izquierda
Arteria cerebral media derecha hiperdinmica. y se realiza una trombectoma mecnica con dispositivo
Angiografa de troncos supraarticos (fig. 1B): es- Trevo, tras dos pases se extrae el trombo. En las series
tenosis de la arteria cartida interna izquierda del 99%. de control existe una repermeabilizacin de todo el te-
Oclusin de la T carotdea. rritorio carotdeo.

- 125 -
II CONCURSO DE CASOS CLNICOS
DE UNIDADES DE ICTUS PARA RESIDENTES DE NEUROLOGA 2014

DISCUSIN
Est demostrado que las oclusiones proximales de los
vasos intracraneales o bien cuando existen oclusiones en
tndem extra e intracraneales responden pobremente
a la fibrinlisis intravenosa con rtPA, observndose ta-
sas de recanalizacin bajas y mal pronstico funcional.
El valor de la trombectoma mecnica con dispositivos
stent-retriever en la oclusin de los vasos intracraneales
proximales es muy prometedor y parece ser ms eficaz
y efectiva que otros dispositivos extractores de trombos.
Sin embargo, el valor de la trombectoma mecnica
en pacientes que adicionalmente tienen una oclusin de
la arteria cartida interna extracraneal y que precisaran
Figura 1. Tomografa computarizada de perfusin cerebral: para tener acceso a la terapia endovascular intracraneal
rea de penumbra en el territorio de la arteria cerebral de revascularizacin carotdea no es bien conocida, exis-
media izquierda. 1B. Angiografa cerebral: mnimo paso de tiendo poca informacin en la literatura cientfica.
contraste a la arteria cartida interna izquierda. Desde el punto de vista tcnico, es posible la revascu-
larizacin carotdea extra a intracraneal, mediante terapia
combinada, utilizando la angioplastia con stent para abrir
la cartida y poder llegar a la oclusin distal y extraer
el trombo. El caso que presentamos muestra en primer
lugar que la terapia sistmica no es efectiva, al menos en
la primera hora, y que la modalidad de terapia endovas-
cular combinada podra ser segura y ayudara a mejorar
el pronstico funcional de los pacientes.

BIBLIOGRAFA
1. Lavalle PC, Mazighi M, Saint-Maurice JP, Meseguer E, Ab-
boud H, Klein IF, et al. Stent-assisted endovascular throm-
bolysis versus intravenous thrombolysis in internal carotid
Figura 2. A. Angioplastia de troncos supraarticos: stent en
artery dissection with tandem internal carotid and middle
la arteria cartida interna izquierda. 2B. Angiografa cerebral:
cerebral artery occlusion. Stroke. 2007; 38: 2270-4.
repermeabilizacin del territorio de la arteria cerebral media
izquierda. 2. Mpotsaris A, Bussmeyer M, Buchner H, Weber W. Clinical
outcomes of neurointerventional emergency treatment
of extra-or-intracranial tandem occlusions in acute major
stroke: Antegrade approach with wallstent and solitare
La evolucin neurolgica en las horas siguientes fue
stent retrevier. Clin Neuroradiol. 2013; 23: 207-15.
muy favorable. Al alta permanece con habla mnimamen-
3. Nogueira RG, Lutsep HL, Gupta R, Jovin TG, Albers GW,
te disrtrica, sin otra focalidad motora. Puntuacin NIHSS
Walker AG, et al. Trevo versus Merci retrievers for thtom-
1. Rankin 1.
bectomy revascularisation of large vessel occlusion in acu-
A los 3 meses del evento no presentaba focalidad, no
te ischaemic stroke (TREVO2): a randomised trial. Lancet.
haba tenido recurrencias y el cumplimiento teraputico
2012; 380: 1231-40.
era bueno. La escala de Rankin era 0. El Doppler-dplex
de troncos supraarticos mostraba una adecuada reca-
nalizacin de la arteria cartida interna izquierda me-
diante stent sin reestenosis.

- 126 -
Sndrome de hiperperfusin:
una cuestin de flujo
E. Viedma Guiard, P. I. Agero Rabes
Supervisin:
A. de Felipe Mimbrera Servicio de Neurologa
Mdico Adjunto Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid

CASO CLNICO les patentes, observndose mnimo nivel de hematocrito


en ambas astas occipitales. Ectasia difusa de los vasos
Anamnesis arteriales y venosos cerebrales. By-pass permeables.
Mujer de 31 aos, exfumadora, con antecedente de TC craneal (a los 15 das): hematoma parietal dere-
sacroiletis B27 positivo. Diagnosticada de arteritis de cho de 7 x 5 cm de dimetro mximo, con borramiento
Takayasu con engrosamiento de la pared de la aorta tor- de surcos y desviacin de la lnea media de 5 mm. Dila-
cica y obstruccin completa de los troncos supraarticos, tacin del ventrculo lateral izquierdo.
sintomtica, con sncopes, cefalea, fotopsia y prdida de Electroencefalograma: intensa encefalopata difusa,
visin con la bipedestacin, mejorando la clnica al aga- de predominio derecho. Foco de ondas lentas y agudas
charse y en posicin supina. En tratamiento con meto- en la regin frontotemporal izquierda de carcter irrita-
trexato 15 mg/semana y prednisona 30 mg/da. Ingresa tivo.
de forma programada para la realizacin de un by-pass
aorto-bicarotdeo. Diagnstico
Al cuarto da tras el by-pass la paciente present dete- Sndrome de hiperperfusin. Hematomas intraparen-
rioro del nivel de consciencia, crisis tnico-clnicas gene- quimatosos y hemorragia subaracnoidea secundarios.
ralizadas y hemiparesia izquierda. Fue precedido de ce- Crisis tnico-clnicas generalizadas secundarias. Arteritis
falea hemicraneal opresiva, 24 horas antes, por lo que se de Takayasu con afectacin artica y obstruccin comple-
realiz una tomografa computarizada (TC) craneal, que ta de los troncos supraarticos. By-pass aorto-bicarotdeo
fue normal en ese momento. y axilar izquierdo. Hipertensin arterial.

Examen fsico Tratamiento y evolucin


La paciente es trasladada a la Unidad de Ictus para
Al ingreso presentaba tensin arterial de 200/140
vigilancia neurolgica, con manejo conservador al inicio.
mmHg en los miembros inferiores, siendo imposible su
A las 2 semanas present empeoramiento del nivel de
medicin en los miembros superiores, no palpndose
consciencia, objetivndose resangrado masivo que preci-
tampoco los pulsos a ese nivel. Sin otros hallazgos a la
s intervencin con evacuacin y craniectoma descom-
exploracin.
presiva y drenaje ventricular externo. Para las crisis epi-
Pruebas complementarias lpticas recibi tratamiento con fenitona y levetirazetam,
Angio-TC previa (fig. 1): aorta torcica con paredes consiguiendo el control de las mismas. Al alta la paciente
engrosadas. Obstruccin proximal del tronco braquioce- presentaba hemiplejia izquierda, siendo trasladada a un-
flico derecho, a los 2 cm. Obstruccin de las arterias centro de media estancia para continuar la rehabilitacin.
cartida y subclavia izquierda desde el origen.
DISCUSIN
Arteriografa (previa): oclusin completa de los tron-
cos supraarticos en su origen. Revascularizacin distal El sndrome de hiperperfusin cerebral es una enti-
de las arterias subclavias y vertebrales a travs de cola- dad rara e infradiagnosticada caracterizada por cefalea,
terales. La circulacin intracraneal depende en su mayor convulsiones y sntomas neurolgicos focales asociados
parte de ambas arterias vertebrales. a hipertensin arterial tras una ciruga de revasculariza-
Angio-TC craneal (fig. 2): hematoma intraparenqui- cin de los troncos supraarticos. Pueden desarrollarse
matoso crtico-subcortical frontal derecho de 2,5 x 2,5 x sntomas debidos a hipertensin intracraneal como nu-
2 cm. Abundante hemorragia subaracnoidea en las cis- seas, vmitos, papiledema y, en los casos ms graves,
ternas de la base. Astas temporales de ventrculos latera- hemorragia intraparenquimatosa.

- 127 -
II CONCURSO DE CASOS CLNICOS
DE UNIDADES DE ICTUS PARA RESIDENTES DE NEUROLOGA 2014

Como factores de riesgo se describen escasas colate-


rales en la circulacin cerebral, hipoperfusin preopera-
toria, disminucin de la reserva hemodinmica cerebro-
vascular con dao en los mecanismos de autorregula-
cin, microangiopata y diabetes, entre otros.
El tratamiento principal es el control de la hiperten-
sin arterial, estn contraindicados los frmacos vasodi-
latadores, siendo de eleccin el labetalol y la clonidina.
Para prevenirla es importante tambin el control estricto
Figura 1. Arteriografia: oclusin de los troncos de la misma, siendo vital su diagnstico precoz.
supraarticos.
BIBLIOGRAFA
1. Ballesteros-Pomar M, Alonso-Argeso G, Tejada-Garca J,
Vaquero-Morillo F. Sndrome de hiperperfusin cerebral
en la ciruga de revascularizacin carotdea. Rev Neurol.
2012; 55: 490-8.
2. Buczek J, Karli ski M, Kobayashi A, Biaek P, Czonkowska
A. Hyperperfusion syndrome after carotid endarterectomy
and carotid stenting. Cerebrovasc Dis. 2013; 35: 531-7.
3. Kim YW, Kim DI, Park YJ, Yang SS, Lee GY, Kim DK, et
al. Surgical bypass vs endovascular treatment for patients
Figura 1. Hematoma intraparenquimatoso por with supra-aortic arterial occlusive disease due to Takaya-
hiperperfusin. su arteritis. J Vasc Surg. 2012; 55: 693-700.
4. Van Mook WN, Rennenberg RJ, Schurink GW, Van Oosten-
Esta patologa se debe a la alteracin de los meca- brugge RJ, Mess WH, Hofman PA, et al. Cerebral hyper-
nismos de regulacin cerebrovascular asociada a un au- perfusion syndrome. Lancet Neurol. 2005; 4: 877-88.
mento de la presin arterial sistlica postoperatoria.

- 128 -
Actitud ante un foramen
oval permeable acompaado
de un aneurisma del septo
interauricular tras un ictus
criptognico en una paciente
joven
Supervisin: L. Imaz Aguayo, P. Esteve Belloch, A. Mnguez Olaondo
M. Murie Fernndez
Colaborador Departamento Servicio de Neurologa
Neurologa Clnica Universitaria de Navarra. Pamplona

CASO CLNICO Destacamos los hallazgos neurolgicos patolgicos:


puntuacin en la Escala de Ictus del National Institute of
Anamnesis Health (NIHSS): 5 puntos. Afemia. Pupila izquierda ani-
Mujer de 44 aos, diestra. El 31 de agosto de 2012 socrica arreactiva (congnita); derecha normal. Paresia
presenta bruscamente, 24 horas despus de un vuelo facial central derecha.
transocenico y una relacin sexual, incapacidad para la
emisin del lenguaje junto con desviacin de la comisura Pruebas complementarias
bucal a la izquierda, leve confusin y prdida de fuerza Analtica sangunea (10/9/2012): normal (tambin
en la extremidad superior derecha (segn el mdico de alteraciones de la coagulacin).
la ambulancia). La tomografa computarizada (TC) cra- Resonancia magntica (RM) cerebral (10/9/2012)
neal con perfusin muestra pequeas lesiones isqumi- (fig. 1): se observa un gran hematoma, de evolucin
cas en la regin frontal e insular izquierdas, con dudoso subaguda temprana, frontal izquierdo que condiciona
trombo en el segmento M2 de la arteria cerebral media discreto efecto masa. Lesin isqumica cortical de evolu-
izquierda junto con segmento P1 de la ACP izquierda fi- cin subaguda temprana, occipital izquierda.
liforme con defecto de replecin en una de las ramas Ecografa Doppler de las extremidades (venosa)
distales. Se administra tratamiento fibrinoltico, con esca- (12/9/12): trombosis focal en el tercio distal de la vena
sa respuesta posterior. La TC de control muestra nuevas femoral superficial derecha (12 das despus del evento,
lesiones isqumicas (ncleo caudado izquierdo y corteza lo que hace sospechar que la trombosis fuera tambin
parieto-occipital izquierda) junto con un hematoma in- profunda).
traparenquimatoso frontal izquierdo. Doppler transcraneal (11/9/12): sin alteraciones.
Se completa el estudio mediante telemetra, que Informe de Cardiologa: se recomienda el cierre per-
no registra alteraciones, y una ecografa de los troncos cutneo del foramen oval.
supraarticos, que es normal. La ecografa transcraneal Informe de Hematologa: se recomienda mantener
muestra una asimetra del patrn de flujo en las arte- el tratamiento anticoagulante a dosis profilcticas hasta
rias cerebrales medias (mayor en el lado izquierdo) jun- la revisin (26/9/2012).
to con patrn de ducha tras microburbujas. El estudio
Diagnstico
ecocardiogrfico y la ecografa transesofgica muestran
Ictus en el territorio de la arteria cerebral media y ACP
la existencia de un foramen oval permeable (FOP) y de
izquierdas en relacin con embolismo paradjico con
un aneurisma en el septo interauricular. Se decide no hematoma intraparenquimatoso frontal izquierdo postfi-
instaurar tratamiento anticoagulante por la existencia brinlisis. FOP con aneurisma del septo asociado. Trom-
del hematoma e iniciar tratamiento con heparina a do- bosis venosa femoral superficial.
sis profilcticas y traslado a este centro para tratamiento
neurorrehabilitador. Tratamiento
La paciente tiene el antecedente personal de migraa Enoxaparina sdica 40 mg inyectables sc/da. Se re-
con/sin aura. comienda el cierre del FOP pasado por lo menos un mes,
ya que precisa doble antiagregacin posterior.
Examen fsico
Auscultaciones cardiaca y pulmonar normales. Extre- Evolucin
midades inferiores sin edemas y pulsos simtricos. No Se inicia tratamiento logopdico y de terapia ocupa-
signos de trombosis venosa profunda. cional, con excelente respuesta.

- 129 -
II CONCURSO DE CASOS CLNICOS
DE UNIDADES DE ICTUS PARA RESIDENTES DE NEUROLOGA 2014

directa causa-efecto2, y en un aumento de recurrencias


de otro accidente cerebrovascular.
Son varios los estudios donde no se ha podido apre-
ciar un beneficio significativo entre el cierre del FOP o el
tratamiento mdico aislado3-5. El estudio RoPE apuesta
por clasificar individualmente a los pacientes y calcular la
propensin RoPE que especifica la probabilidad de que
el FOP sea el causante del ictus, y en base a ello decidir el
mejor tratamiento1. Esta paciente tendra una puntuacin
de 8/10 en el estudio RoPE, con lo que la probabilidad
de que el ictus est relacionado con el FOP y la recurren-
cia a los 2 aos es elevada1. Se decide iniciar tratamiento
anticoagulante3 y postponer el cierre del FOP 30 das.

Figura 1. Resonancia magntica cerebral. BIBLIOGRAFA


1. Kent DM, Ruthazer R, Weimar C, Mas JL, Serena J, Hom-
ma S, et al. An index to identify stroke-related vs inciden-
DISCUSIN tal patent foramen ovale in cryptogenic stroke. Neurology.
2013; 81: 619-25.
En un 40-50% de los ictus criptognicos en pacientes 2. Mess SR, Schwartz RS, Perloff JK. Atrial septal abnorma-
jvenes (< 55 aos) se encuentra un FOP en la ecogra- lities (PFO, ASD, and ASA) and risk of cerebral emboli in
fa transesofgica. Esta asociacin sugiere una relacin adults. Wolters Kluver health 2013.
etiolgica entre los ictus criptognicos y la existencia de 3. Mess SR, Schwartz RS, Perloff JK. Treatment of atrial sep-
un FOP (probablemente va embolismo paradjico), si tal abnormalities (PFO, ASD, and ASA) for prevention of
bien hasta un 25% de la poblacin puede presentar este stroke in adults. Wolters Kluver health 2013.
defecto septal como hallazgo casual1. 4. Meier B, Kalesan B, Mattle HP. Percutaneous closure of
Mostramos a una paciente joven, sin factores de ries- patent foramen ovale in cryptogenic embolism. N Engl J
go cardiovascular previos conocidos, que ha sufrido un Med. 2013; 368: 1083-91.
ictus. El estudio realizado es normal, a excepcin de la 5. Mazuelos F, Surez de Lezo J, Pan M. Percutaneous closu-
deteccin de un FOP acompaado de un aneurisma sep- re of patent foramen ovale in young patients with crypto-
tal interauricular. La coexistencia de ambas anomalas se genic stroke: long term follow-up. Rev Esp Cardiol. 2008;
ha visto implicada en la patognesis de un posible even- 61: 640-3.
to emblico, si bien su deteccin no prueba una relacin

- 130 -
Por qu me mareo y veo
doble?
P. Prez Torre
Supervisin:
N. Garca Barragn Servicio de Neurologa
Mdico Adjunto Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid

CASO CLNICO un estrechamiento irregular segmentario de 8 mm de


longitud que afecta al tercio medio de la arteria basilar
Anamnesis en un punto situado a 1 cm del top (fig. 1). La estenosis
Un varn de 69 aos acude al Servicio de Urgencias resulta lmite con paso fino filiforme de contraste. Leve
de otro centro hospitalario por haber presentado un epi- ateromatosis calcificada de ambas bifurcaciones de car-
sodio brusco de sensacin de inestabilidad, alteracin en tidas sin compromiso de su calibre.
la articulacin del habla y visin doble de 10 minutos Doppler de los troncos suprarticos: ateromatosis
de evolucin. Como antecedentes personales de inters, sin estenosis.
el paciente es hipertenso en tratamiento con enalapril. Angiografa cerebral: importante estenosis de la ar-
Refiere, adems, un episodio hace 10 aos de prdida teria basilar (> 80%).
de fuerza en el brazo izquierdo, resuelto en minutos, por
lo que estaba en tratamiento con clopidogrel 75 mg/da. Diagnstico
El paciente ingresa en la planta de Neurologa de Acidentes isqumicos transitorios (AIT) vertebrobasi-
otro centro hospitalario, y durante los 6 primeros das de lares de repeticin. Estenosis crtica del tercio distal de
ingreso, se repiten tres episodios similares de focalidad la arteria basilar. Angioplastia y colocacin de stent en la
neurolgica con inestabilidad y visin doble, y en uno arteria basilar.
de ellos tambin presenta alteracin del habla, que se
Tratamiento
resuelven espontneamente en 10-15 minutos. Se reali-
Dados los hallazgos en las pruebas complementarias
zan diferentes pruebas complementarias y es remitido a
y la presencia de AIT de localizacin vertebrobasilar, se
nuestro hospital para completar el estudio a la semana
decide la realizacin de una angioplastia sobre la basilar
del ingreso.
con colocacin de una prtesis tipo Pharos de 2,5 x 15
Examen fsico mm, consiguindose la revascularizacin completa de la
Tensin arterial 130/70 mmHg, frecuencia cardiaca arteria (fig. 2). Tras la colocacin del stent se inicia doble
72 lpm. La exploracin general sistmica y la neurolgica antiagregacin con cido acetilsaliclico 100 mg y clopi-
son normales. dogrel 75 mg/da, se aumenta la dosis de atorvastatina a
40 mg/da y se mantiene el tratamiento hipotensor.
Pruebas complementarias
Analtica sangunea (hemograma, bioqumica, he- Evolucin
mostasia, hormonas tiroideas): sin alteraciones significa- A su llegada a nuestro hospital, el paciente ingresa en
tivas. la Unidad de Ictus. Durante el tiempo de ingreso perma-
Electrocardiograma: ritmo sinusal. Bloqueo aurculo- nece asintomtico, sin presentar nueva focalidad neuro-
ventricular de primer grado. lgica. El paciente es dado de alta 4 das despus de la
Radiografa de trax: sin alteraciones. angioplastia.
Tomografa computarizada (TC) craneal (al ingreso): DISCUSIN
hipodensidades en la sustancia blanca periventricular de
predominio en las astas frontales sugerentes de angiopa- La aterosclerosis basilar es la causa ms frecuente de
ta de pequeo vaso. trombosis basilar, una patologa grave con una tasa de
TC craneal y angio-TC (6 das despus del ingreso): fallecimiento/discapacidad del 80%1. Las estenosis basi-
infarto lacunar antiguo hemiprotuberancial derecho con lares son una causa frecuente de ictus, y en presencia de
leucoaraiosis periventricular. En la angio-TC se observa un ictus, transitorio o no, debido a una estenosis de alto

- 131 -
II CONCURSO DE CASOS CLNICOS
DE UNIDADES DE ICTUS PARA RESIDENTES DE NEUROLOGA 2014

Figura 1. Estenosis crtica del tercio distal de la arteria


basilar.
Figura 2. Imagen de la arteriografa tras angioplastia y
colocacin del stent en la arteria basilar.
grado, tienen un riesgo de recurrencia del 46% a pesar
de tratamiento mdico2, por lo que intentar definir el tra-
tamiento ptimo de las estenosis vertebrobasilares se ha BIBLIOGRAFA
convertido en un reto en los ltimos aos, considerando
en el esquema tcnicas endovasculares. Sin embargo, 1. Matias-Guiu JA, Serna-Candel C, Latorre G, Lpez-Ibor L,
a diferencia de las recomendaciones existentes para el Simal P. Estenosis crtica de arteria basilar asociada a ines-
tratamiento de las estenosis carotdeas sintomticas, ba- tabilidad clnica: propuesta de una nueva indicacin de
sadas en ensayos clnicos, los datos de intervencionismo tratamiento endovascular agudo. Neurologia. 2013; 28:
en la circulacin posterior se basan sobre todo en casos 321-2.
aislados3. La colocacin de stents en las arterias intracra- 2. Marquardt L, Kuker W, Chandratheva A, Geraghty O, Ro-
neales ha tenido un desarrollo ms limitado por la me- thwell PM. Incidence and prognosis of > or = 50% symp-
nor disponibilidad de stents apropiados a estas arterias, tomatic vertebral or basilar stenosis: prospective popula-
aunque esta situacin ha mejorado en los ltimos aos. tion-based study. Brain. 2009; 132: 982-8.
En nuestro caso, decidimos proponer la angioplastia y 3. Kowoll CM, Moeller-Hartmann W, Fink GR, Haupt WF,
la colocacin de un stent con la intencin de prevenir Sobesky J. Acute interventional recanalisation of verte-
un ictus incapacitante en un paciente que tena AIT re- brobasilar stenoses by angioplasty: complications and 12
currentes a pesar del tratamiento mdico; si bien, sera months follow up. Neuroradiology. 2013; 55: 1135-41.
recomendable la existencia de ensayos clnicos que de-
muestren el beneficio de este tratamiento en este grupo
de pacientes, especialmente a largo plazo.

- 132 -
Tratamiento endovascular
de un aneurisma disecante
serpentino que se presenta
como un ictus
F. J. Gonzlez Gmez, E. Viedma Guiard, D. Bragado Alba, S. Sainz de la Maza Cantero
Supervisin:
J. Masjun Vallejo Servicio de Neurologa
Coordinador Unidad de Ictus Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid

CASO CLNICO Las arterias perforantes lenticuloestriadas se originan de


la zona aneurismtica.
Anamnesis TC craneal tras el procedimiento (fig. 2): material de
Paciente varn de 65 aos con antecedentes de hi- prtesis a nivel de la lesin aneurismtica intervenida.
pertensin arterial, diabetes mellitus y dislipidemia. Es
derivado al hospital tras activacin del cdigo ictus por Diagnstico
un cuadro clnico de inicio indeterminado, detectado al Ictus isqumico en el territorio de la arteria cerebral
despertarse, consistente en hemiparesia derecha y alte- media izquierda (arterias perforantes lenticuloestriadas)
racin en la articulacin del habla. de etiologa inhabitual, secundario a aneurisma disecan-
te serpentino.
Examen fsico
El paciente tiene constantes estables (tensin arte- Tratamiento
rial 120/80 mmHg) y la exploracin general es normal. El caso es valorado en sesin multidisciplinar con los
En el examen neurolgico las funciones corticales estn Servicios de Neurologa, Neurociruga y Radiologa, de-
preservadas y no existen alteraciones del lenguaje ni de cidindose tratamiento endovascular como primera op-
los campos visuales. Los signos menngeos son negati- cin.
vos. Tambin presenta disartria (1), paresia facial central Se realiza cateterismo de la arteria cerebral media
derecha (1), hemiparesia derecha (2 + 2) y hemihipoes- izquierda con implantacin solapada de tres stents con-
tesia derecha (Puntuacin en la Escala de Ictus del Natio- vencionales en el segmento aneurismtico, cubriendo la
nal Institute of Health [NIHSS] de 7). zona de morfologa fusiforme y doblemente la regin del
origen de la diseccin. No surge ninguna complicacin
Pruebas complementarias
relevante en relacin con el procedimiento.
Tomografa computarizada (TC) craneal: lesin no-
dular, hiperdensa y heterognea en la fosa temporal iz- Evolucin
quierda. Durante el ingreso en la Unidad de Ictus, el paciente
Angio-TC craneal: elongacin del segmento M1 de la presenta fluctuaciones de la clnica neurolgica. Se de-
arteria cerebral media izquierda compatible con aneuris- cide iniciar terapia con doble antiagregacin al segundo
ma, parcialmente trombosado y con alguna calcificacin da del ingreso, estabilizndose el cuadro. Tras la inter-
perifrica. Segmento M2 permeable. Resto de vasos intra vencin endovascular el paciente presenta un ligero em-
y extracraneales normales.
peoramiento caracterizado por disfasia motora, paresia
Resonancia magntica (RM) craneal (fig. 1A): aneu-
facial central derecha y paresia leve del miembro supe-
risma en el segmento M1 de la arteria cerebral media
rior derecho. La evolucin posterior es favorable y no
con un gran trombo mural asociado. Lesiones isqumi-
presenta nuevos episodios de focalidad. Los dficits es-
cas en el territorio de las arterias perforantes de la arteria
tablecidos mejoran con rehabilitacin motora y foniatra.
cerebral media izquierda con varios estadios de evolu-
cin, alguna de ellas reciente (secuencia de difusin). DISCUSIN
Arteriografa cerebral (fig. 1B): aneurisma disecante
de morfologa serpentina en el segmento M1 de la arteria El 35% de los aneurismas intracraneales se localizan
cerebral media izquierda, de unos 40 mm de longitud. El en la arteria cerebral media1. La mayora son saculares,
segmento proximal de M1 es irregular y de aspecto dis- aunque existen aneurismas ms complejos de morfolo-
plsico, y sugiere ser el asiento original de la diseccin. ga fusiforme, que suelen ser secundarios a disecciones

- 133 -
II CONCURSO DE CASOS CLNICOS
DE UNIDADES DE ICTUS PARA RESIDENTES DE NEUROLOGA 2014

rotura de la ntima (la diseccin de la pared es el even-


to inicial). Esta diseccin est en relacin con ateroscle-
rosis, pequeos traumatismos, anomalas congnitas o
de modo espontneo. La pared daada puede dilatarse
enormemente y extenderse longitudinalmente, creando
formas de curso errante o serpenteante. Pueden rom-
perse al espacio subaracnoideo, aunque suelen debutar
con sntomas isqumicos debido a embolias distales,
trombosis del vaso principal u oclusin de los orificios de
salida de ramas colaterales2.
El tratamiento de los aneurismas disecantes no rotos
depende de la presencia de sntomas isqumicos, del
Figura 1. A. Resonancia magntica craneal: se observa un
tamao y ubicacin de la lesin o de los riesgos de la
aneurisma disecante serpentino y el trombo mural asociado.
intervencin3. La ciruga se basa en la oclusin proximal
1B. La arteriografa cerebral define el curso, la morfologa y
la regin displsica que determina el origen de la diseccin del vaso del aneurisma, acompaado de un by-pass para
(flecha). asegurar el flujo distal4. Si el aneurisma afecta al segmen-
to M1, esta tcnica no permite preservar la viabilidad de
las arterias lenticuloestriadas. En estos casos, el aborda-
je endovascular con implante de stents en el segmento
aneurismtico puede resultar til, ya que consigue man-
tener el calibre del vaso y conservar la permeabilidad de
las ramas colaterales que salen del mismo5.

BIBLIOGRAFA
1. Vlak MH, Algra A, Brandenburg R, Rinkel GJ. Prevalence of
unruptured intracranial aneurysms, with emphasis on sex,
age, comorbidity, country, and time period: a systematic
review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2011; 10: 626-
36.
2. Krings T, Mandell DM, Kiehl TR, Geibprasert S, Tymianski
M, lvarez H, et al. Intracranial aneurysms: from vessel
wall pathology to therapeutic approach. Nat Rev Neurol.
2011; 20: 547-59.
3. Pierot L, Wakhloo AK. Endovascular treatment of intracra-
nial aneurysms: current status. Stroke. 2013; 44: 2046-
54.
4. Zhu W, Liu P, Tian Y, Gu Y, Xu B, Chen L, et al. Complex
middle cerebral artery aneurysms: a new classification ba-
sed on the angioarchitecture and surgical strategies. Acta
Neurochir (Wien). 2013; 155: 1481-91.
Figura 2. Tomografa computarizada craneal tras la 5. Naggara ON, Lecler A, Oppenheim C, Meder JF, Raymond
intervencin: se muestra la remodelacin arterial conseguida J. Endovascular treatment of intracranial unruptured aneu-
con los tres stents.
rysms: a systematic review of the literature on safety with
emphasis on subgroup analyses. Radiology. 2012; 263:
arteriales. Los aneurismas disecantes se producen por la 828-35.
entrada de sangre a travs de la pared del vaso tras la

- 134 -
La importancia del estudio
etiolgico en el accidente
isqumico transitorio: revisin
y descripcin de un caso
infrecuente pero catastrfico
D. Garca Azorn, H. Garca Moreno, G. Ortega Suero, T. Liao Snchez
Supervisin:
P. Simal Hernndez Servicio de Neurologa
Mdico Adjunto Hospital Clnico San Carlos. Madrid

CASO CLNICO lactato deshidrogenasa 602 UI/l, colesterol LDL 181 mg/
dl, resto normal.
Anamnesis Electrocardiograma, electroencefalograma (EEG),
Mujer de 50 aos, independiente, diestra, sin alergias inmunologa, serologa, estudio de coagulacin y frotis
conocidas. Fumadora, con ndice paquete/ao de 32. Sin normales.
otros factores de riesgo cardiovascular. Hemorragia suba- Neurosonologa (test microburbuja) negativo, atero-
racnoidea espontnea aneurismtica intervenida quirr- matosis carotdea leve sin estenosis.
gicamente; carece de informes. Psoriasis con tratamiento
Dplex transcraneal sin alteraciones.
tpico, nunca tratada con esteroides, sin brotes graves ni
Radiografa de trax (fig. 1): engrosamiento hiliar
artropata. Herpes zster bilateral a nivel de D4-D6 con
bilateral de predominio izquierdo, atelectasias bibasales.
episodios cada 3-4 aos. Sin otros antecedentes ni me-
Tomografa computarizada (TC) craneal (fig. 2): clip
dicacin habitual. Antecedentes familiares: abuelo y to
a la altura de la ACP izquierda. rea extensa malcica en
fallecidos a los 65 aos de leucemia, ta con cncer de
el caudado izquierdo con retraccion del ventrculo lateral
mama precoz.
adyacente. Sin signos de isquemia o hemorragia. TC con
La paciente presenta un cuadro de instauracin brus-
ca de debilidad de las extremidades derechas, desviacin contraste sin alteraciones.
de la comisura bucal y alteracin para la emisin del len- Ecocardiograma transtorcico: masa intracavitaria
guaje con bloqueos del mismo y alteracin en la articu- que invade las venas pulmonares y parcialmente la aur-
lacin del habla, con prdida de visin por la parte dere- cula izquierda.
cha de su campo visual, sin realizar pruebas de oclusin TC traco-abdmino-plvica: masa pulmonar-me-
uniocular; sin otros sntomas, sistmicos o neurolgicos, diastnica izquierda de 10 cm que invade la aurcula iz-
fiebre o traumatismo. El cuadro clnico dura 2 horas y quierda ampliamente.
media, cediendo completamente durante el traslado al Broncoscopia y anatoma patolgica: carcinoma mi-
hospital. Refiere prdida de peso de 12 kg desde hace croctico de pulmn.
2 meses, sin prdida del apetito, as como plenitud pos-
tprandial y vmitos alimentarios, astenia y dolor centro-
Diagnstico
torcico ocasional. Ataque isqumico transitorio (AIT) hemisferico iz-
quierdo en el territorio de la arteria cerebral media iz-
Examen fsico quierda de probable etiologa cardioemblica por un tu-
Constantes en rango de normalidad. Palidez cutnea mor intracavitario.
leve, diafortica, sin adenopatas. Cartidas isopulstiles
sin soplos. Presin venosa yugular normal. Auscultacin Tratamiento
cardiaca rtmica sin soplos. Disminucin del murmullo Se inici antiagregacin con cido acetilsaliclico 300
vesicular en el campo pulmonar medio e inferior iz- mg, atorvastatina 80 mg, domperidona, omeprazol y
quierdo, sin ruidos sobreaadidos. Extremidades y piel analgesia.
sin alteraciones. Exploracin neurolgica rigurosamente
normal.
Evolucin
La paciente permaneci hemodinmicamente esta-
Pruebas complementarias ble y clnicamente asintomtica durante todo el proceso
Analtica: 668.000 plaquetas/mm3, velocidad de se- de estudio etiolgico, siendo trasladada al Servicio de
dimentacin globular 77 mm/h, fibringeno 460 mg/dl, Oncologa para iniciar tratamiento.

- 135 -
II CONCURSO DE CASOS CLNICOS
DE UNIDADES DE ICTUS PARA RESIDENTES DE NEUROLOGA 2014

hubo episodios previos, los sntomas fueron deficitarios y


el EEG no mostr alteraciones. El material del clip contra-
indic la RM enceflica. En la TC craneal con contraste no
se visualizaron lesiones metastsicas ni recidiva o com-
plicaciones del aneurisma. El sndrome constitucional
oblig a un estudio detallado que llev al diagnstico de
carcinoma microctico de pulmn. La ausencia de ate-
rosclerosis carotdea significativa y la presencia de tumor
infiltrante que ocupaba gran parte de la aurcula izquier-
da hacen ms probable el mecanismo emblico del AIT.
Aunque son mejor conocidos otros mecanismos de ictus
en el paciente oncolgico (embolia paradjica, endo-
carditis marntica, trombosis de senos venosos), existen
Figura 1. Ecografa transtorcica y tomografa pocos casos descritos de ictus o AIT asociados a infiltra-
computarizada de trax. cin tumoral cardiaca de origen pulmonar. La embolia
puede ser el resultado de fragmentos que se desprenden
del tumor (existen casos de confirmacin histolgica de
dicho fenmeno), pero tambin por efecto protrombti-
co y arritmognico. Suelen asociarse a mal pronstico y
pueden coexistir lesiones isqumicas y metastsicas en
la neuroimagen. El AIT fue el primer motivo de consulta
que llev al diagnstico.

BIBLIOGRAFA
1. Ascione L, Granata G, Accadia M, Marasco G, Santange-
lo R, Tuccillo B. Ultrasonography in embolic stroke: the
complementary role of transthoracic and transesophageal
echocardiography in a case of systemic embolism by tu-
mor invasion of the pulmonary veins in a patient with
unknown malignancy involving the lung. Eur J Echocardio-
graphy. 2004; 5: 304-7.
2. Ferro JM, Massaro AR, Mas JL. Aetiological diagnosis of
Figura 2. Tomografa computarizada craneal basal. ischaemic stroke in young adults. Lancet Neurol. 2010; 9:
1085-96.
3. Larrue V, Berhoune N, Massabuau P, Calviere L, Raposo N,
Viguier A, et al. Etiologic investigation of ischemic stroke in
DISCUSIN young adults. Neurology. 2011; 76: 1983-8.
4. Navi BB, Kawaguchi K, Hriljac I, Lavi E, DeAngelis LM, Ja-
Se trata de una paciente con un episodio de focali- mieson DG. Multifocal stroke from tumor emboli. Arch
dad neurolgica transitoria que por sus caractersticas es Neurol. 2009; 66: 1174-5.
compatible con un AIT. Por los antecedentes se contem- 5. Rogers LR. Cerebrovascular complications in patients with
pl tambin la posibilidad de una crisis focal, si bien no cancer. Semin Neurol. 2010; 30: 311-9.

- 136 -
Ictus isqumico hemisfrico
derecho por oclusin
aterotrombtica de la arteria
cartida interna intracraneal
J. Martnez Ramos
Supervisin:
L. Benavente Fernndez Servicio de Neurologa
Tutor de Residentes Hospital General de Asturias. Oviedo

CASO CLNICO Diagnstico


Oclusin aterotrombtica de la arteria cartida inter-
Anamnesis na derecha intracraneal.
Paciente de 44 aos con antecedentes de hiperten-
sin arterial, diabetes en tratamiento con metformina y Tratamiento
glimepirida, obesidad y fumador de 1 paquete/da. Es Heparina sdica.
llevado a Urgencias tras sufrir una cada desde un metro
de altura con traumatismo craneal leve, que no le im- Evolucin
pidi levantarse de manera independiente, seguido de Paciente que acudi como cdigo ictus con sospecha
debilidad en el hemicuerpo izquierdo y disartria. El dficit inicial de diseccin carotdea debido al antecedente trau-
neurolgico llevaba 2 horas de evolucin en el momento mtico. Tras realizar una angio-TC se observ oclusin de
de la valoracin en Urgencias, motivo por el cual se activ la arteria cartida interna distal derecha ms compati-
el cdigo ictus. ble con placa complicada, optando por la etiologa ate-
rotrombtica. Al ingreso exista una buena colateralidad
Examen fsico de la arteria cerebral media y la arteria cerebral anterior
Consciente, orientado, disartria moderada, campime- derechas por la arteria comunicante posterior y baja pun-
tra por confrontacin, motrica ocular externa, facial y tuacin en la escala NIHSS (3); se decidi tratamiento
resto de pares craneales normales. Debilidad en el miem- conservador con heparina sdica en la Unidad de Ictus.
bro superior izquierdo 4/5 a nivel proximal y 3/5 distal, A las 48 horas el paciente sufri empeoramiento clnico,
y leve claudicacin del miembro inferior izquierdo 5-/5. con aumento de la hemiparesia, puntuando 8 en la NI-
Sensibilidad normal. No dismetras. Puntuacin en la Es- HSS. Se practic una nueva TC multimodal, persistiendo
cala de Ictus del National Institute of Health (NIHSS) 3. una extensa rea de penumbra, por lo que se realiz una
angioplastia de la lesin, consiguiendo una recanaliza-
Pruebas complementarias
cin parcial con migracin del trombo a la rama M2 de
Hemograma, bioqumica, coagulacin, electrocar-
la arteria cerebral media, que se extrajo mecnicamente.
diograma, ecocardiograma y radiografa de trax norma-
Se observ una nueva oclusin sobre la placa carotdea,
les.
por lo que se implant un stent. El control con angio-TC
Tomografa computarizada (TC) craneal simple sin
a los 10 das del ingreso mostr el stent permeable con
infarto establecido, la TC de perfusin reflej un aumento
el resto de la vasculatura cerebral normal. En el parn-
del tiempo de trnsito medio y descenso del flujo sangu-
quima se observ una lesin isqumica en el territorio
neo cerebral en el territorio de la arteria cerebral anterior
de la arteria cerebral media y la arteria cerebral anterior.
y la arteria cerebral media derechas, sobre todo en los
La ecografa de los troncos supraarticos de control y el
territorios frontera, sin reas de infarto, con un volumen
dplex transcraneal fueron normales. Al alta el pacien-
sanguneo cerebral conservado.
te presentaba una leve asimetra facial y debilidad en la
En la angio-TC se objetiv una obstruccin de la ar-
mano izquierda.
teria cartida interna intracraneal distal derecha, desde el
segmento cavernoso, con mltiples placas calcificadas y DISCUSIN
permeabilidad de la arteria cerebral media y arteria cere-
bral anterior ipsilaterales, perfundidas a travs de la arte- Entre los subtipos de ictus isqumicos, el aterotrom-
ria comunicante posterior (fig. 1). btico conlleva el mayor riesgo de recurrencia y empeora-

- 137 -
II CONCURSO DE CASOS CLNICOS
DE UNIDADES DE ICTUS PARA RESIDENTES DE NEUROLOGA 2014

les y establecer la indicacin de la revascularizacin pre-


coz. Varios son los estudios que se estn desarrollando al
respecto, pero an con resultados muy confusos.
En nuestro caso, un problema de manejo fue la etio-
loga de la lesin. La edad y el antecedente de cada hi-
cieron sospechar inicialmente una diseccin carotdea in-
tracraneal, con riesgo de hemorragia subaracnoidea en el
caso de anticoagulacin. Finalmente, la evidencia de le-
siones calcificadas hizo optar por la etiologa aterotrom-
btica, que se trat con heparina sdica. La localizacin
proximal haca poco exitosa la fibrinlisis endovenosa y
debido a la levedad de la clnica se rechaz de entrada la
recanalizacin endovascular. Aunque el posterior deterio-
ro clnico se sospech ya de inicio. Por eso, es necesario
tener ms datos y herramientas que nos permitieran se-
leccionar los pacientes de alto riesgo y en los que estara
Figura 1. Angio-TC: obstruccin de la arteria cartida interna justificada una actuacin ms de inicio.
intracraneal derecha.
BIBLIOGRAFA
1. Kidwell CS, Jahan R, Gornbein J, Alger JR, Nenov V, Ajani Z,
miento durante la fase aguda, lo que se debe a la ruptura
et al; MR RESCUE Investigators. (2013). A trial of imaging
de la placa aterotrombtica con la formacin posterior de
selection and endovascular treatment for ischemic stroke.
un trombo, la propagacin del trombo o el embolismo
N Engl J Med. 2013; 368: 914-23.
distal. Es relevante el papel que desempean los vasos
2. Sallustio F, Di Legge S, Marziali S, Ippoliti A, Stanzione P.
colaterales, que pueden marcar la claudicacin de todo
Floating carotid thrombus treated by intravenous heparin
el territorio carotdeo o la salvacin del mismo. Sera in-
and endarterectomy. J Vasc Surg. 2011; 53: 489-91.
teresante saber de antemano cul va a ser la evolucin,
para poder adelantarse a la claudicacin de las colatera-

- 138 -
Migraa acompaada, pero
por quin?
E. Palazn Garca, M. Monteagudo Gmez, . Snchez Larsen, M. Fernndez Valiente
Supervisin:
J. Garca Garca Servicio de Neurologa
Mdico Adjunto Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete

CASO CLNICO Electrocardiograma y radiografa de trax normales.


Dplex de troncos supraarticos y Doppler transcra-
Anamnesis neal: sin alteraciones hemodinmicamente significativas.
Mujer de 69 aos, sin factores de riesgo cardiovas- Tomografa computarizada (TC) craneal: lesiones
cular, con antecedentes de migraa con aura desde la hipodensas en la corona radiada y ambos hemisferios
juventud. Sin otras enfermedades de inters ni hbitos cerebelosos sugestivos de embolismo mltiple.
txicos. Resonancia magntica (RM) cerebral (fig. 1): ml-
La paciente acude al Servicio de Urgencias por un tiples lesiones de predominio en la sustancia blanca su-
cuadro de cefalea bifrontoparietal y occipital pulstil, pratentorial hiperintensas en T2 y FLAIR, en relacin con
acompaada en esta ocasin de somnolencia y postra- la evolucin de lesiones descritas en la TC.
cin de inicio agudo. En los das previos al ingreso haba Ecocardiografa transesofgica: masa heterognea
experimentado un aumento en la frecuencia e intensidad esferiforme de 2,5 cm de dimetro, mvil, pediculada,
de sus cefaleas habituales (frontal bilateral pulstil con adherida al techo de la aurcula izquierda, de contorno
fotofobia y sensacin nauseosa), sin otros cambios en las irregular y con excrecencias hipermviles. Zonas tabica-
caractersticas del dolor. No refiere fiebre ni otros snto- das interiores, sin flujo. Sugiere tumoracin primaria car-
mas neurolgicos o sistmicos asociados. diaca.
Examen fsico Diagnstico
A su llegada a Urgencias la paciente presenta cifras
Embolismos cerebrales mltiples y embolismo arte-
de tensin arterial elevadas, 192/102 mmHg, afebril, con
rial en los dedos cuarto y quinto de la mano izquierda en
deterioro del estado general.
relacin con mixoma intrauricular izquierdo.
En la exploracin neurolgica, se encuentra somno-
lienta, aunque despierta con facilidad, poco colaborado- Tratamiento y evolucin
ra, orientada. No se aprecian alteraciones del lenguaje ni Durante su ingreso, la paciente se mantuvo estable
campimtricas por confrontacin. No edema de papila desde el punto de vista neurolgico. Mejor la cefalea
en el fondo de ojo. Se aprecia un nistagmo horizontal con analgesia intravenosa. Fue trasladada al centro de
bilateral inagotable en posicin primaria de la mirada, referencia de Ciruga Cardiaca para exresis quirrgica
sin oftalmoparesia. Resto de pares craneales sin altera- de la tumoracin atrial, procedimiento que se realiz sin
ciones. No trastorno motor ni sensitivo. Hiperreflexia ge- complicaciones. El estudio anatomopatolgico confirm
neralizada. Reflejo cutneo-plantar extensor bilateral. No el diagnstico de mixoma atrial (fig. 2).
dismetra ni disdiacocinesia. Marcha no explorada por el En un control ambulatorio pasado un mes, la pacien-
estado de la paciente. te se encontraba asintomtica. No haba presentado nue-
En la exploracin sistmica se objetivan lesiones vos fenmenos emblicos.
cianticas en los dedos cuarto y quinto de la mano iz-
quierda, con pulsos perifricos presentes. Auscultacin DISCUSIN
cardiaca rtmica, sin soplos. Resto de la exploracin sin
alteraciones Ante un paciente con eventos isqumicos en ms de
un sistema arterial, hay que sospechar etiologa cardio-
Pruebas complementarias emblica subyacente. Dentro de las posibilidades diag-
Analtica completa, incluyendo autoinmunidad, se- nsticas de este grupo se encuentra el mixoma auricular.
rologas y hemocultivos, sin alteraciones. Este tumor cardiaco benigno, a pesar de ser una causa

- 139 -
II CONCURSO DE CASOS CLNICOS
DE UNIDADES DE ICTUS PARA RESIDENTES DE NEUROLOGA 2014

tacin habitual. En la mayora de las ocasiones son tu-


mores solitarios espordicos, aunque se ha descrito su
presentacin conformando el sndrome de Carney.
Como en nuestro caso, si la presuncin diagnstica
inicial es una patologa intracardiaca es primordial rea-
lizar un ecocardiograma, siendo el transesofgico el es-
tndar de eleccin, pues el transtorcico puede no ob-
tener una ventana adecuada y no evidenciar mixomas
de pequeo tamao. En los pacientes con enfermedad
cerebrovascular, el empleo de pruebas complementarias
es necesario para conseguir un diagnstico etiolgico
Figura 1. Resonancia magntica cerebral: se observan que permita instaurar la profilaxis ms adecuada en cada
lesiones isqumicas en la sustancia blanca subcortical, caso y reducir las recurrencias. Esto es especialmente
supratentorial, cerebelosas y en la protuberancia. Todas ellas importante en aquellos casos de ictus producidos por
en relacin con microembolias. causas poco habituales como el mixoma cardiaco, cuyo
diagnstico precoz es crucial al tener un tratamiento es-
pecfico y potencialmente curativo.

BIBLIOGRAFA
1. Januzzi JL Jr, Garasic JM, Neilan TG, Gonzalez RG, Stone
JR. Case records of the Massachusetts General Hospital.
Case 28-2007. A 68-year-old man with syncope. N Engl J
Med. 2007; 357: 1137-45.
2. Lee VH, Connolly HM, Brown RD. Central nervous system
manifestations of cardiac mixoma. Arch Neurol. 2007; 64:
1115-20.
Figura 2. Pieza tumoral en el procedimiento quirrgico y 3. Pepi M, Evangelista A, Nihoyannopoulos P, Flachskampf
tras exresis quirrgica. FA, Athanassopoulos G, Colonna P, et al; European As-
sociation of Echocardiography. Recommendations for
echocardiography use in the diagnosis and management
infrecuente de ictus isqumicos, se considera de alto po- of cardiac sources of embolism: European Association of
tencial embolgeno. Este riesgo se relaciona directamen- Echocardiography (EAE) (a registered branch of the ESC).
te con la movilidad tumoral y la presencia de trombos en Eur J Echocardiogr. 2010; 10: 461-76.
su superficie. 4. Segura Martn T. La ecocardiografia en manos del neur-
Se trata del tumor cardiaco primario ms frecuente, logo. Neurologa. 2010; 8: 22-4.
ya que representa el 80% de los tumores en esta loca-
lizacin, siendo la aurcula izquierda el lugar de implan-

- 140 -
El desgraciado caso del
hombre que tosi y nunca pudo
volver a hablar
C. Domnguez Vivero, M. Saavedra Pieiro, E. Rodrguez Castro, I. A. Lpez Dequidt
Supervisin:
A. Lpez Ferreiro Servicio de Neurologa
Mdico Adjunto Complejo Hospitalario Universitario de Santiago. Santiago de Compostela

CASO CLNICO Evolucin


En los siguientes anlisis presentaba anemia, eleva-
Anamnesis cin de la gamma-glutamiltransferasa y FAL, velocidad de
Varn de 56 aos que presenta incapacidad brusca sedimentacin globular y PCR-US. El estudio de trombofi-
para emitir lenguaje tras un acceso de tos. Exfumador, lia fue negativo. Se decidi disminuir la dosis de estatinas
bebedor de 2 vasos de vino al da, con antecedentes ante la alteracin del perfil heptico. El paciente refera
de dislipidemia y SCASEST que precis implantacin de dolor y tumefaccin en la extremidad inferior izquierda,
stents en la DA media y distal, con acinesia apical como siendo diagnosticado de trombosis venosa profunda en
secuela. En tratamiento con cido acetilsaliclico, ena- ambos miembros inferiores. Se sustituy el tratamiento
lapril, bisoprolol y atorvastatina. Recientemente haba con acenocumarol por heparina de bajo peso molecular
consultado en Reumatologa por dolor en ambas extre- (HBPM) a dosis anticoagulantes. Se detectaron niveles
midades inferiores. Haba varios casos de sndrome de elevados de dmero D, mayor disminucin de la hemo-
Steinert en su familia paterna. Su madre haba fallecido globina, transaminasas aumentadas a pesar de la reduc-
por cncer de colon metastsico. cin de la dosis de estatinas y niveles de complemen-
to elevados, con estudio de autoinmunidad normal. Se
Examen fsico determinaron varios marcadores tumorales, que estaban
Al ingreso las constantes vitales y la exploracin ge- elevados.
neral eran normales. En la exploracin neurolgica pre- El paciente sufri un nuevo infarto con trombosis de
sentaba afemia (afasia no fluente con preservacin de la la arteria cerebral media derecha. La fibrinlisis intrave-
comprensin, lectura y escritura), acompaada de leve nosa estaba contraindicada por haber recibido anticoa-
borramiento del surco nasogeniano derecho. gulacin con HBPM. La RM cerebral urgente mostraba
una lesin extensa en secuencia DWI y FLAIR, por lo que
Pruebas complementarias se desestim el rescate intraarterial. Se solicit un eco-
Se solicit una tomografa computarizada (TC) ce- cardiograma transtorcico urgente, sin objetivarse altera-
rebral, que no mostr alteraciones, as como una angio- ciones. Se realizaron hemocultivos seriados, que fueron
RM, donde se observaba una lesin que restringa en las negativos.
secuencias de difusin en la parte inferior de la circunvo- La TC traco-abdominal (fig. 2) mostr tromboembo-
lucin prerrolndica (fig. 1). lismo pulmonar bilateral, infartos esplnicos y renales,
La radiografa de trax y el electrocardiograma eran enfermedad metastsica heptica y pulmonar y lesin
normales. compatible con neoplasia en el ngulo heptico del co-
En el anlisis de sangre se detect anemia. lon. El paciente evolucion desfavorablemente. Tras el
fallecimiento se realiz la necropsia, en la que se obser-
Diagnstico
v una lesin infiltrante caracterizada histolgicamente
Ictus isqumico en el territorio de la arteria cerebral
como colangiocarcinoma y dos vegetaciones de peque-
media izquierda.
o tamao en la vlvula mitral.
Tratamiento DISCUSIN
El paciente ingres en la Unidad de Ictus, donde no
se detectaron arritmias en la monitorizacin del electro- La afemia es una forma de afasia no fluente con afec-
cardiograma. Debido al antecedente de acinesia apical se tacin selectiva del lenguaje oral a nivel fonolgico-mor-
inici anticoagulacin oral con acenocumarol. folgico y preservacin de los niveles gramatical, semn-

- 141 -
II CONCURSO DE CASOS CLNICOS
DE UNIDADES DE ICTUS PARA RESIDENTES DE NEUROLOGA 2014

Figura 2. Tomografa computarizada traco-abdominal.

sos descritos en relacin con colangiocarcinoma. Estos


pacientes precisan de anticoagulacin con heparina, al
no depender el estado procoagulante de factores depen-
dientes de vitamina K4. Quiz los nuevos anticoagulantes,
que actan directamente sobre la trombina y el factor X,
Figura 1. Lesin que restringe en secuencia de difusin sean una alternativa, aunque el pronstico a corto plazo
de la resonancia magntica en la parte inferior de la es infausto a pesar del tratamiento anticoagulante.
circunvolucin prerrolndica.
BIBLIOGRAFA
tico y pragmtico, que respeta la lectura y la escritura1. A 1. Adams R, Victor M, Ropper A. Principles of neurology. New
diferencia de la apraxia del habla, implica un fallo siste- York: McGraw-Hill, Health Professions Division; 1997.
mtico en la produccin correcta de los valores acsticos 2. Shami K, Griffiths E, Streiff M. Nonbacterial thrombotic en-
de los fonemas, sin fallo en la programacin motora. La docarditis in cancer patients: pathogenesis, diagnosis, and
lesin subyacente suele situarse en el rea prerrolndica treatment. Oncologist. 2007; 12: 518-23.
inferior o en su proyeccin eferente, interrumpiendo las 3. Singhal AB, Topcuoglu MA, Buonanno FS. Acute ischemic
aferencias desde el rea de Broca. Estas regiones con- stroke patterns in infective and nonbacterial thrombotic
trolan el movimiento de la musculatura encargada de la endocarditis: a diffusion weighted magnetic resonance
articulacin del lenguaje. imaging study. Stroke. 2002; 33: 1267-73.
El desarrollo de mltiples trombosis en relacin con 4. Lee AY, Levine MN, Baker RI, Bowden C, Kakkar AK, Prins
una neoplasia maligna se produce a consecuencia de la M, et al; Randomized Comparison of Low-Molecular-
liberacin de sustancias procoagulantes y fibrinolticas Weight Heparin versus Oral Anticoagulant Therapy for the
por las clulas neoplsicas. Puede derivar en la aparicin Prevention of Recurrent Venous Thromboembolism in
de vegetaciones cardiacas (endocarditis marntica) que Patients with Cancer (CLOT) Investigators. Low-molecu-
producen embolismos con mayor frecuencia que la en- lar-weight-heparin versus a coumarin for the prevention
docarditis infecciosa2. Estos suelen ser mltiples, con al of recurrent venous thromboembolism in patients with
menos una lesin de gran tamao3. Son escasos los ca- cancer. N Engl J Med. 2003; 349: 146-53.

- 142 -
Diseccin carotdea progresiva
del golfista
. Miln Toms, M. D. Moragues Benito, J. Camia Muiz, A. Boix Moreno
Supervisin:
B. Vives Pastor Servicio de Neurologa
Mdico Adjunto Hospital Son Espases. Palma de Mallorca

CASO CLNICO fologa en pico, y con retencin y llenado tardo de la co-


lumna de contraste, sugestivo de diseccin de la cartida
Anamnesis interna derecha (fig. 2).
Varn de 54 aos con antecedentes de tabaquismo y
de ablacin por arritmia cardiaca en el ao 2002, sin tra- Diagnstico
tamiento mdico. Acude a Urgencias por cefalea pulstil ECVA isqumica: infarto cerebral en el territorio de la
en la regin crvico-occipital derecha sin fotofobia ni so- ACMD (PACI) de causa inhabitual (diseccin carotdea).
nofobia de inicio agudo de 3 das de evolucin, a lo que
se aade falta de visin en el hemicampo izquierdo que Tratamiento
se autolimita en 3 horas e hipoestesia del hemicuerpo cido acetilsaliclico 100 mg.
izquierdo de 48 horas.
Evolucin
Examen fsico El paciente ingresa en la Unidad de Ictus, inicindose
A la exploracin destacaba un sndrome de Horner tratamiento antiagregante. A las 24 horas de ingreso pre-
derecho, paresia facial izquierda y una leve paresia del senta un empeoramiento neurolgico. Se realiza una TC
miembro superior izquierdo. En el balance motor solo craneal urgente, donde se observan lesiones isqumicas
exista una muy leve asimetra a nivel de los interseos establecidas y una arteria cerebral media hiperdensa. En
de la mano izquierda, y una hipoestesia tcitl y algsica las siguientes horas el paciente presenta disminucin del
facio-braquio-crural izquierda. Puntuacin en la Escala de nivel de consciencia, con una puntuacin en la escala
Ictus del National Institute of Health (NIHSS) 2. de Glasgow de 7 puntos, y se traslada a la Unidad de
Cuidados Intensivos (UCI), requirindose intubacin y
Pruebas complementarias conexin a ventilacin mecnica. A las 24 horas la TC cra-
En el electrocardiograma presentaba un ritmo sin- neal de control muestra que la lesin isqumica produce
usal sin alteraciones. un mayor efecto masa desplazando la lnea media hacia
Los estudios de laboratorio mostraban hemograma la izquierda 11 mm, as como colapso de los ventrcu-
y coagulacin normales y destacaba un colesterol HDL los, por lo que se realiza craniectoma descompresiva por
ligeramente disminuido (36 mg/dl). La vitamina B12, el evolucin a infarto maligno de la ACMD.
cido flico y la homocistena, as como el estudio de
inmunologa bsico, tambin resultaron dentro de la nor- DISCUSIN
malidad.
En el estudio por Doppler a nivel de los troncos su- Alrededor del 2,5% de los ictus isqumicos estn
praarticos se objetiv la ausencia de flujo a nivel de la causados por diseccin espontnea de la arteria cartida
arteria cartida interna derecha, desde el inicio sugesti- extracraneal, siendo ms frecuente en pacientes jvenes
va de diseccin arterial. En el resto de las arterias no se (menores de 50 aos)1. Es una causa inhabitual de ictus
objetivaron alteraciones, salvo la apertura de las arterias isqumico, pero que puede tener efectos devastadores,
comunicantes anterior y posterior derechas. como es el que presentamos en este caso, en el que el
En la tomografa computarizada (TC) craneal urgen- paciente evolucion finalmente a muerte cerebral y falle-
te se objetivaba una hipodensidad en la regin fronto- ci a la semana de ingreso.
temporal derecha en relacin con lesin isqumica En ocasiones, determinados deportes como puede
subaguda (fig. 1). ser el golf o el ftbol, as como acciones que requieren
La arteriografa cerebral mostraba la oclusin en la movimientos repetitivos del cuello, pueden causarlo2. La
porcin proximal de la cartida interna derecha, de mor- instauracin de la clnica no es siempre aguda, sino que

- 143 -
II CONCURSO DE CASOS CLNICOS
DE UNIDADES DE ICTUS PARA RESIDENTES DE NEUROLOGA 2014

Figura 1. Tomografa computarizada craneal sin contraste


que muestra una hipodensidad crtico-subcortical fronto-
temporal derecha en relacin con una lesin isqumica
subaguda en el territorio de la ACMD.

puede presentarse en fases, pudiendo progresar tras va- Figura 2. Arteriografa cerebral que muestra la oclusin en
rios das desde el inicio. Los estudios realizados no mues- la porcin proximal de la arteria cartida interna derecha con
tran evidencias suficientes para apoyar la superioridad morfologa caracterstica en pico de flauta.
del tratamiento anticoagulante frente a la antiagregacin
en el manejo del ictus isqumico por diseccin carotdea 2. Ta clar N, Ozen B, Akgz M, Ekem S, Acman E, Gl
o vertebral. Por este motivo se recomienda tratamiento S. Traumatic internal carotid artery dissection associated
con cido acetilsaliclico, ya que presenta igual eficacia y with playing soccer: a case report. Ulus Travma Acil Ce-
menos complicaciones que la anticoagulacin oral3. En rrahi Derg. 2011; 17: 371-3.
algunos casos, la trombosis retrgrada progresiva de la 3. Fuentes B, Gllego J, Gil-Nuez A, Morales A, Purroy F,
arteria cartida interna parece estar relacionada con la Roquer J, et al. Gua para el tratamiento preventivo del ic-
oclusin persistente y la recanalizacin parcial de la mis- tus isqumico y AIT (II). Recomendaciones segn subtipo
ma4. As pues, las caractersticas del material trombtico etiolgico. Neurologia. 2011 Sep 19.
intraluminal y la instauracin de la clnica de forma es- 4. Vicenzini E, Toscano M, Maestrini I, Petolicchio B, Lenzi
calada deberan ser analizadas en estudios futuros para GL, Di Piero V. Predictors and timing of recanalization in
plantear si es preciso un manejo teraputico distinto en intracranial carotid artery and siphon dissection: An ultra-
estos pacientes. sound follow-up study. Cerebrovasc Dis. 2013; 35: 476-
BIBLIOGRAFA 82.

1. Georgiadis D, Arnold M, von Buedingen HC, Valko P, Sa-


rikaya H, Rousson V, et al. Aspirin vs anticoagulation in ca-
rotid artery dissection: a study of 298 patients. Neurology.
2009; 72: 1810-5.

- 144 -
Infarto talmico paramediano
bilateral sincrnico
R. Lpez Cuevas, A. Wicht Sard, M. J. Ibez Julia, D. Gorriz Romero
Supervisin:
J. I. Tembl Ferrairo Servicio de Neurologa
Mdico Adjunto Hospital Universitario La Fe. Valencia

CASO CLNICO paramediano, sugiriendo oclusin de la arteria de Per-


cheron (fig. 1); adems, las arterias vertebrales eran de
Anamnesis pequeo calibre.
Varn de 58 aos con vida activa y antecedente de hi- Se realiz una panarteriografa cerebral, donde se
pertensin esencial bien controlada con un ARA-II y una evidenci estenosis del 65% en el segmento V4 de la
tiazida, sin hbitos txicos declarados ni otros factores de arteria vertebral derecha (fig. 2) y, a nivel de la vertebral
riesgo vascular conocidos. Su cuadro clnico comienza 24 izquierda, una placa de ateroma concntrica en la altura
horas antes de la valoracin en nuestro centro. Mientras del origen de la PICA. El estudio cardiolgico fue anodi-
estaba sentado, present de manera repentina diplopa no.
binocular horizontal que dur minutos, tras lo cual tuvo
un deterioro brusco del nivel de consciencia, sin trauma- Diagnstico
tismo craneoenceflico posterior. No present fenome- Original: infarto talmico paramediano bilateral sin-
nologa comicial asociada. Fue trasladado a un Servicio crnico de origen aterotrombtico.
de Urgencias y en el trayecto, tras aproximadamente 20 Correccin: infarto talmico paramediano bilateral
minutos de permanecer inconsciente, se recuper de sincrnico. Estenosis vertebral.
manera espontnea, teniendo como nico sntoma re-
Tratamiento
sidual disartria fluctuante. Tras la valoracin mdica y la
En la fase aguda se administr cido acetilsaliclico
realizacin de pruebas complementarias, y ante la au-
300 mg y clopidogrel 75 mg una vez al da. Despus de
sencia de anomalas, fue dado de alta a su domicilio. Al
unos das se realiz una angioplastia con baln de la es-
persistir la dificultad para articular las palabras, acudi a
tenosis en la arteria vertebral derecha (fig. 2); se decidi
nuestro centro.
no dilatar la arteria vertebral izquierda por la proximidad
Examen fsico de la placa ateromatosa con el origen de la PICA. Al mo-
A su llegada presenta constantes vitales en rango de mento del alta, se mantuvo la doble antiagregacin y
normalidad. Las auscultaciones cardiaca, pulmonar y tambin sus antihipertensivos habituales; se aadi una
craneocervical son normales. Se encuentra consciente y estatina por la hipercolesterolemia diagnosticada duran-
orientado. El lenguaje es adecuado en contenido y es- te el ingreso.
tructura, con disartria moderada, pero entendible. Con la Evolucin
sonrisa espontnea se aprecia asimetra facial a expen- Durante la hospitalizacin no tuvo empeoramiento
sas del cuadrante inferior izquierdo, que no se reproduce neurolgico ni complicaciones sistmicas. Present reso-
con los movimientos forzados. El resto de la exploracin lucin de la paresia facial emocional y mejora importan-
fsica es rigurosamente normal. te de la disartria, que persista en un grado muy leve al
Pruebas complementarias momento del alta.
En urgencias se realiz una tomografa computariza- DISCUSIN
da (TC) de crneo, que no revel anomalas.
Una vez hospitalizado, se realizaron una resonancia La irrigacin del tlamo es compleja; existen diver-
magntica (RM) cerebral y una angio-RM, en donde se sas variantes anatmicas, una de las cuales es la arte-
apreci la existencia de focos de isquemia aguda a nivel ria de Percheron, caracterizada por ser un tronco nico
talmico bilateral con afectacin del territorio anterior y que emerge del segmento proximal de una de las ar-

- 145 -
II CONCURSO DE CASOS CLNICOS
DE UNIDADES DE ICTUS PARA RESIDENTES DE NEUROLOGA 2014

Figura 2. A. Arteria vertebral derecha en la que evidencia


estenosis (flecha) cercana al 65%. 2B. El mismo vaso tras
angioplastia con baln; ntese la normalizacin del calibre
Figura 1. Resonancia magntica en la que se aprecia la
arterial.
afectacin talmica bilateral. A. Restriccin en la secuencia
de difusin. B. Hipertensidad en la secuencia T2.

de consciencia y TC sin lesiones agudas. La presencia de


terias cerebrales posteriores y que se encarga de irrigar
otros signos localizadores apoya la sospecha, pero casi
de manera bilateral la regin paramediana del tlamo y,
siempre ser necesaria la realizacin de una RM para
en ocasiones, parte del mesencfalo1,2. La prevalencia de
confirmar el diagnstico4.
esta variante en la poblacin general es desconocida, y
el diagnstico de ictus isqumico por afectacin de esta BIBLIOGRAFA
arteria es infrecuente; algunas series grandes establecen
que podra ser el patrn de isquemia presente en el 0,1- 1. Lamboley JL, Le Moigne F, Have L, Tsouka G, Drouet A,
0,3% de todos los infartos cerebrales y en el 4-18% de Salamand P, et al. Artery of Percheron occlusion: Value of
todos los infartos talmicos2. MRI. A review of six cases. J Radiol. 2011; 92: 1113-21.
El espectro clnico de presentacin es amplio, dada la 2. Lazzaro NA, Wright B, Castillo M, Fischbein NJ, Glaston-
complejidad de las estructuras anatmicas involucradas, bury CM, Hildenbrand PG, et al. Artery of Percheron in-
siendo los sntomas ms frecuentemente reportados la farction: Imaging patterns and clinical spectrum. AJNR Am
alteracin del nivel de consciencia, problemas cognitivo- J Neuroradiol. 2010; 31: 1283-9.
conductuales y diversos patrones de compromiso ocu- 3. Jimnez-Caballero PE. Bilateral paramedian thalamic ar-
lomotor3,4. La disartria y la paresia facial presentes en tery infarcts: report of 10 cases. J Stroke Cerebrovasc Dis.
nuestro paciente tambin se consideran como sntomas 2010; 19: 283-9.
y signos frecuentes de presentacin4. 4. De la Cruz-Cosme C, Mrquez-Martnez M, Aguilar-Cue-
El infarto talmico paramediano bilateral sincrnico vas R, Romero-Acebal M, Valdivielso-Felices P. Percheron
es una entidad que debe incluirse siempre en el diag- artery syndrome: variability in presentation and differential
nstico diferencial de pacientes con alteracin del nivel diagnosis. Rev Neurol. 2011; 53: 193-200.

- 146 -
Doctor, no puedo controlar
mi brazo
Supervisin: J. Muoz Novillo, J. A. Reyes Bueno, V. Delgado Gil, J. A. Snchez Garca
A. Alonso Torres
Facultativo Especialista Servicio de Neurologa
de rea Hospital General. Mlaga

CASO CLNICO usal, tomografa computarizada (TC) de crneo con lesio-


nes vasculodegenerativas difusas.
Anamnesis Se realiza una resonancia magntica (RM) con es-
Paciente de 78 aos, con vida activa e independiente tudio de angio-RM (fig. 1), en el que se observan en el
para las actividades bsicas de la vida diaria. No presenta centro semioval derecho y periventricular y parietal iz-
hbitos txicos; como nico antecedente patolgico pre- quierdo lesiones isqumicas agudas con restriccin en
senta hipertensin arterial de 10 aos de evolucin, con las secuencias de difusin. En la angio-RM no se identifi-
buen control de cifras tensionales mediante enalapril 5 can estenosis ni otras alteraciones destacables.
mg e hidroclorotiazida 25 mg. En la ecografa Doppler de troncos supraarticos se
Acude al Servicio de Urgencias por presentar una observ un engrosamiento intimal difuso con ondas de
sensacin de debilidad en el miembro inferior derecho morfologa y velocidad normales en todos los vasos es-
de aproximadamente 4 das de evolucin. Asimismo, la tudiados.
maana de ese mismo da la paciente refiere que al le- Dada la presencia de lesiones isqumicas agudas
vantarse se encontraba mareada, como si estuviera en en el territorio de ambas arterias cerebrales medias se
un barco y no poda controlar el brazo derecho, siendo procedi al estudio de una posible fuente embolgena
incapaz de coger objetos. Tambin refera inestabilidad que generara las mismas. Se realiz una ecocardiogra-
al caminar. fa transtorcica, seguida de un estudio transesofgico,
ambos sin hallazgos embolgenos. Posteriormente, se
Examen fsico realiz un estudio de monitorizacin electrocardiogrfica
Paciente normotensa, afebril, normohidratada, nor- durante 24 horas en el que se descubrieron rachas de
mocoloreada. No exista ingurgitacin yugular. Ausculta- fibrilacin auricular paroxstica.
cin rtmica sin soplos.
En cuanto a la exploracin neurolgica, la paciente Diagnstico
se encontraba consciente y orientada en las tres esferas. Ictus bihemisfricos de causa cardioemblica por fi-
Lenguaje sin alteraciones. Movimientos oculares extrnse- brilacin auricular paroxstica.
cos e intrnsecos sin alteraciones, campimetra por con-
frontacin normal, fondo de ojo normal, resto de pares Tratamiento
craneales tambin normales. No exista dficit sensitivo. Dado el origen cardioemblico de las lesiones se ini-
En cuanto al sistema motor, presentaba una hemiparesia ci anticoagulacin con acenocumarol.
derecha 3/5 predominante de forma distal e izquierda Evolucin
4/5. Reflejos osteotendinosos sin alteraciones, reflejo En el quinto da del ingreso la paciente comenz a ex-
cutneo plantar extensor derecho e izquierdo con ten- perimentar movimientos de tipo coreico en el miembro
dencia extensora. Dismetra en la maniobra dedo-nariz superior derecho.
y taln-rodilla derechos. Marcha inestable imposible sin
apoyos. DISCUSIN
Pruebas complementarias Los trastornos del movimiento tras el ictus se desarro-
A su llegada a Urgencias se obtiene analtica san- llan en un 3,7% de los casos aproximadamente, siendo
gunea sin alteraciones, electrocardiograma en ritmo sin- la edad media de presentacin entre los 63,3 y los 75,5

- 147 -
II CONCURSO DE CASOS CLNICOS
DE UNIDADES DE ICTUS PARA RESIDENTES DE NEUROLOGA 2014

La corea vascular constituye el trastorno de movimien-


to secundario a ictus ms frecuente, si bien su incidencia
es baja, con una frecuencia de 0,4 a 0,5%. Es el trastorno
que ms precozmente aparece, surgiendo en los 5 das
siguientes al accidente vascular, y ms frecuentemente
en las primeras horas2. No se conoce bien el mecanismo
fisiopatolgico; de forma clsica se ha atribuido a lesio-
nes en los ganglios basales, aunque actualmente existe
evidencia de que las lesiones corticales tambin pueden
producir corea secundaria3.
Generalmente, estos trastornos son autolimitados,
pero mientras sean sintomticos pueden requerir trata-
Figura 1. Imgenes bilaterales con restriccin en secuencia miento para su control.
de difusin.
BIBLIOGRAFA

aos, siendo mayor en mujeres. El intervalo de tiempo 1. Gil-Polo C, Gutirrez Ros R, Zamora-Garca MI, Mendo-
para el desarrollo de estos trastornos es muy amplio, pu- za A. Trastornos del movimiento en el ictus. Rev Neurol.
diendo aparecer en la fase aguda, como ocurre en este 2012; 54 (Supl 5): S51-9.
caso. Las lesiones isqumicas son ms frecuentes que las 2. Handley A, Medcalf P, Dutta D. Movement disorders alter
hemorrgicas, siendo la ateromatosis de vasos de me- stroke. Age Ageing. 2009; 38: 260-6.
diano y gran calibre y el embolismo cardiaco las causas 3. Ghika J. Movement disorders in stroke. Rev Neurol (Paris).
principales. En cuanto a la localizacin, se han descrito 2008; 164: 833-6.
lesiones vasculares en mltiples territorios, localizndose
habitualmente en ganglios basales, tlamo y troncoen-
cfalo1.

- 148 -
El difcil diagnstico causal
de un ictus aparentemente
tpico
Supervisin: N. Gonzlez Nafra, S. Fernndez Menndez, R. Garca Santiago, L. B. Lara Lezama
. Balboa Arregui
Jefe de Seccin Radiologa Servicio de Neurologa
Intervencionista Complejo Asistencial Universitario de Len. Len

CASO CLNICO Oclusin de la rama silviana de la arteria cerebral media


izquierda. Resto sin alteraciones.
Anamnesis Eco-Doppler del ingreso de los troncos supraarti-
Varn de 71 aos, diestro, exfumador y bebedor mo- cos: eje derecho con placas de ateroma pequeas sin
derado, hipertenso, dislipidmico y diabtico, en trata- repercusin hemodinmica, eje izquierdo con patrn de
miento nicamente para esta ltima por decisin propia. resistencia distal. Doppler transcraneal: aceleracin de la
Se levanta asintomtico y a las 9:30 h de la maana pre- arteria cerebral anterior derecha, patrn aplanado y flujo
senta debilidad en el miembro inferior derecho y difi- en direccin normal, tanto de la arteria cerebral anterior
cultad para la elaboracin del lenguaje. En los das pre- izquierda, como de la arteria cerebral media izquierda,
vios present cefalea holocraneal diferente a la habitual, arteria oftlmica izquierda bidireccional y flujo mnimo
acompaada de vmitos en alguna ocasin. en sifn carotdeo izquierdo.
Eco-Doppler de control de los troncos supraarticos
Examen fsico
y transcraneal: mejora de los flujos alterados en el es-
A las 11:30 h de la maana muestra alteracin del
tudio previo, persistiendo baja pulsatilidad de la arteria
lenguaje: fluencia disminuida, dificultad para la repeti-
cerebral media izquierda.
cin, utilizacin de parafasias, buena comprensin. Pun-
Angiografa (fig. 1): en la entrada al canal carot-
tuacin en la Escala de Ictus del National Institute of
deo, se aprecia luz irregular seguida de una dilatacin
Health (NIHSS): 2.
aneurismtica y flujo enlentecido por encima. Defecto
A las 15 h presenta un empeoramiento clnico: tras-
de replecin de 1-2 cm en la porcin intrapetrosa de la
torno del lenguaje ms severo, hemianopsia homnima
arteria cartida interna izquierda, compatible con trom-
derecha, claudicacin del miembro superior derecho e
bo intraluminal o con trombo intramural secundario a
hipoestesia severa ipsilateral, NIHSS 9.
diseccin.
Pruebas complementarias
Diagnstico
Analtica: glucosa en ayunas de 155 mg/dl, coleste-
Ictus recurrente en el territorio de la arteria cerebral
rol total 229 mg/dl y LDL 151 mg/dl.
media izquierda, secundario a arteriopata en la arteria
Tomografa computarizada craneal: al ingreso, sin
cartida interna izquierda, incluyendo su porcin intra-
alteraciones significativas. TC de control: hipodensidades
petrosa (diseccin arterial frente a trombo intraluminal,
corticales en la regin tmporo-parietal izquierda e hipo-
siendo este segundo menos probable).
densidad de pequeo tamao en la cabeza del ncleo
caudado izquierdo. Tratamiento
Angio-TC: en la arteria cartida interna se observa Antiagregacin con cido acetilsaliclico, 300 mg al
elongacin del tercio medio, y en su porcion distal, irre- da.
gularidad focal de la pared del vaso, seguida de dilata-
cin e imagen de flap inmediatamente antes de entrar Evolucin
en el crneo, donde se observa una estenosis mayor al Mejora de la clnica hasta casi su resolucin al alta
90% en el segmento proximal de la porcin intrapetrosa, 19 das despus, con NIHSS 1 (afasia no fluente leve-
recuperando distalmente un calibre normal, compatible moderada). Angio-TC tras un mes (fig. 2): dilatacin de
con diseccin intracraneal como primera posibilidad. la arteria cartida interna izquierda en su entrada al cr-

- 149 -
II CONCURSO DE CASOS CLNICOS
DE UNIDADES DE ICTUS PARA RESIDENTES DE NEUROLOGA 2014

Figura 2. Imagen de la angio-TC de control, donde se


observa la dilatacin de la arteria cartida interna, con
imagen de flap que sugiere doble luz, y luz verdadera con
estenosis aproximadamente del 50%.

fusiforme3, semejante a los dems signos encontrados


en la arteriografa, y comparable con las angio-TC, donde
adems existe una imagen de flap sugestiva de doble luz.
El tratamiento elegido fue con antiagregacin y con-
Figura 1. Imagen de la arteriografa, donde se observa trol de la tensin arterial, pero se plante anticoagula-
dilatacin de la arteria cartida interna, seguida de defecto cin. Hay estudios que demuestran los beneficios de la
de replecin, con flujo enlentecido, recuperando el calibre anticoagulacin en el trombo intraluminal, con porcenta-
normal distalmente. jes altos de lisis del trombo y en pacientes con diseccio-
nes intracraneales candidatos a terapia endovascular, sin
otros factores de riesgo de sangrado.
neo e imagen de flap. Luz verdadera, estenosis mayor del Revisada la historia, las pruebas del ingreso y su bue-
50%. Compatible con diseccin arterial. na evolucin, el juicio diagnstico es de diseccin arterial
de la arteria cartida interna izquierda, incluyendo la por-
DISCUSIN cin intrapetrosa de esta.
Hay dos mecanismos poco habituales de ictus: el BIBLIOGRAFA
trombo intraluminal no oclusivo y la diseccin intracra-
neal. La evolucin clnica de nuestro paciente podra en- 1. Vellimana A, Kadkhodayan Y, Rich K, Cross III DW, Moran
cajar con ambos. El trombo intraluminal mejora rpido, C, Zazulia A, et al. Symptomatic patients with intraluminal
pero debe tenerse en cuenta un alto riesgo de recurren- carotid artery thrombus: outcome with a strategy of initial
cia de los eventos isqumicos1. La diseccin tiene clni- anticoagulation. J Neurosurg. 2013; 118: 34-41.
ca fluctuante al inicio, con posterior resolucin clnica y 2. Mokin M, Kass-Hout T, Kass-Hout O, Radovic V, Siddiqui
radiolgica. A, Levy E, et al. Intravenous heparin for the treatment of
Los hallazgos de la angio-TC que sugieren trombo in- intraluminal thrombus in patients with acute ischemic
traluminal no oclusivo son la ausencia de calcificaciones stroke: a case series. J Neuro Intervent Surg. 2013; 5:
en la pared del vaso y unos bordes definidos del trombo2, 144.50.
similar al defecto de replecin de la arteriografa de este 3. Mohammadian R, Taheraghdam AA, Sharifipour E, Man-
caso. La diseccin se diagnostica con los hallazgos en la sourizadeh R, Pashapour A, Shimia M, et al. Endovascular
angiografa, tales como doble luz, irregularidad focal de treatment of intracranial artery dissection: Clinical and an-
la pared del vaso, estenosis preaneurisma y dilatacin giographic follow-up. Neurol Res Int. 2013; 968380.

- 150 -
El contraste como
desencadenante infrecuente
de ictus
C. Garca-Cabo Fernndez, . I. Prez lvarez, J. Martnez Ramos, P. Snchez Lozano
Supervisin:
D. Larrosa Campo Servicio de Neurologa
Mdico Adjunto Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo

CASO CLNICO afectacin de ambos hipocampos, rea bitalmica poste-


rior y regin crtico-subcortical parieto-occipital bilateral.
Anamnesis En el mapa de ADC se observa un rea de restriccin a
Mujer de 45 aos, con antecedente de hematoma en nivel de la corteza parieto-occipital, fundamentalmente
el vermis cerebeloso secundario a malformacin arterio- en el lado izquierdo, sugerente de presencia de edema
venosa tratada endovascularmente. Ingresa para realizar- citotxico concomitante a edema vasognico. Alteracin
se una arteriografa de control. Durante el procedimiento en el vermis inferior con dilatacin del cuarto ventrculo
la paciente sufre un episodio de desconexin del medio, secundario a hematoma y ciruga previos. No se observa
con recuperacin espontnea en minutos, sin otra clni- realce tras la administracin de contraste (fig. 1).
ca acompaante. Horas despus comienza con cefalea, RM craneal de control: hiperintensidad en secuen-
agitacin, prdida de visin y crisis tnico-clnica gene- cias potenciadas en T2 a nivel del crtex parieto-occipital
ralizada.
izquierdo y que realza tras la administracin de contraste
Examen fsico compatible con isquemia subaguda a este nivel. Reso-
Normotensa. Afebril. Consciente, agitada. Desorienta- lucin parcial del aumento de seal en secuencias T2 y
cin tmporo-espacial. Disrtrica. Ojo derecho en aduc- difusin, con normalizacin de la seal a nivel de ambos
cin (crnico). Paresia facio-braquio-crural izquierda (se- tlamos y persistencia de leve hiperintensidad en la cor-
cuelar tras el hematoma cerebeloso). Reflejos cutneo teza hipocmpica y la regin profunda parieto-occipital
palmares flexores bilaterales. Ceguera cortical. izquierda (fig. 2).

Pruebas complementarias Diagnstico


Determinaciones analticas: normales. Leuconcefalopata posterior reversible por contraste
Angiografa: normalidad de la circulacin intracra- iodado. Ictus isqumico parieto-occipital izquierdo de
neal, siendo permeables las arterias extra e intracranea- causa infrecuente.
les y sin imgenes que sugieran obstruccin ni diseccin
de vasos arteriales. Tratamiento
Tomografa computarizada (TC) craneal urgente: no Se inicia tratamiento con valproato, permaneciendo
se identifican alteraciones en la densidad del parnqui- la paciente en la Unidad de Ictus para la vigilancia neuro-
ma enceflico ni otros hallazgos que sugieran signos de lgica y el control de las constantes.
patologa enceflica aguda.
Evolucin
TC de perfusin urgente: no se objetivan alteracio-
La paciente evoluciona favorablemente, con mejora
nes en los mapas de tiempo de trnsito medio, flujo san-
progresiva del cuadro neurolgico y sin nuevos episodios
guneo cerebral ni volumen sanguneo cerebral.
convulsivos. Al alta persista leve alteracin de la memo-
Angio-TC de troncos supraarticos urgente: per-
ria a corto plazo.
meabilidad de las arterias intra y extracraneales, sin ob-
servarse lesiones estenticas, obstruccin arterial ni ha- DISCUSIN
llazgos sugestivos de diseccin arterial a ningn nivel.
Electroencefalograma (EEG): actividad cerebral de Nos encontramos ante una paciente que en el trans-
fondo globalmente enlentecida compatible con encefa- curso de la realizacin de una arteriografa sufre un dfi-
lopata difusa. cit neurolgico. Los resultados normales de la TC craneal
Resonancia magntica (RM) craneal: hiperinten- multimodal y de la arteriografa cerebral descartan disec-
sidad, en secuencias potenciadas en T2 y difusin, con cin o trombosis arterial como etiologa. En este contex-

- 151 -
II CONCURSO DE CASOS CLNICOS
DE UNIDADES DE ICTUS PARA RESIDENTES DE NEUROLOGA 2014

Figura 1. Resonancia magntica inicial: secuencia FLAIR T2


y mapa ADC.

to, la sospecha diagnstica se centra en dos patologas:


leucoencefalopata posterior reversible (PRES) y encefa-
lopata inducida por contraste. Ambas entidades se con-
sideran secundarias a una disregulacin del endotelio ce-
rebral que produce edema vasognico de predominio en
el territorio posterior. Dicho territorio es ms susceptible
a las alteraciones de la barrera hematoenceflica, debi-
do probablemente a la menor inervacin simptica que Figura 2. Resonancia magntica de control: difusin.
posee el sistema vertebrobasilar. La etiologa de la PRES
es variada e incluye enfermedades renales y hematol-
gicas, hipertensin arterial maligna, eclampsia e inmu-
nosupresores como las ms frecuentes. El contraste est BIBLIOGRAFA
descrito como causante de esta patologa, pero consti-
tuye un desencadente infrecuente. Los mapas de ADC 1. Bartynski WS. Posterior reversible encephalopathy syn-
de la RM1 nos ofrecen la clave diagnstica al observarse, drome, part 1: fundamental imagin and clinical features.
adems del edema vasognico2 caracterstico de la PRES, AJNR Am J Neuroradiol. 2008; 29: 1036-42.
la presencia de edema citotxico en el crtex parieto- 2. Bartynski WS. Posterior reversible encephalopathy syndro-
occipital indicativo de isquemia focal en dicho territorio. me, part 2: controversies surrounding pathophysiology of
Este edema citotxico se cree secundario a un fenmeno vasogenic edema. AJNR Am J Neuroradiol. 2008; 29:
de vasoconstriccin arterial3. La RM de control confirm 1043-9.
el ictus isqumico establecido producido, de manera in- 3. Leong S, Fanning NF. Persistent neurological deficit from
directa, por la administracin de contraste. ionated contrast encephalopathy following intracranial
aneurysm coiling. Intervent Neuroradiol. 2012; 18: 33-41.

- 152 -
Fibrilacin auricular
paroxstica: un enemigo
escurridizo
P. I. Agero Rabes, L. A. Crespo Araico, C. Estvez Fraga, E. Viedma Guiard
Supervisin:
M. C. Matute Lozano Servicio de Neurologa
Mdico Adjunto Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid

CASO CLNICO TC de perfusin: hallazgos compatibles con ictus is-


qumico en el territorio de la arteria cerebral media de-
Anamnesis recha, penumbra alrededor del 50% (fig. 1).
Mujer de 65 aos con antecedentes personales de TC craneal de control a las 24 horas de reperfusin:
hipertensin arterial que es trasladada a su hospital de hipodensidad a nivel del brazo anterior de la cpsula in-
referencia como cdigo ictus extrahospitalario por un terna, ncleos caudado y lenticular derechos.
cuadro clnico detectado al despertar de prdida de fuer- Electrocardiograma durante la monitorizacin conti-
za en las extremidades izquierdas. All se realizaron una nua en la Unidad de Ictus: dos episodios de minutos de
tomografa computarizada (TC) craneal simple sin alte- duracin de fibrilacin auricular paroxstica.
raciones y una angio-TC craneal, en la que se objetiva la Holter-electrocardiograma de 48 horas: ritmo sin-
presencia de un trombo a nivel del segmento M1 de la usal a lo largo de toda la grabacin, con extrasistolia su-
arteria cerebral media derecha. praventricular de muy alta densidad (153/hora).
Teniendo en cuenta estos hallazgos y el tiempo de Ecocardiograma transtorcico: sin alteraciones.
evolucin que contraindica el tratamiento tromboltico
intravenoso, se traslada a nuestro centro para valorar la Diagnstico
posibilidad de tratamiento de reperfusin endovascular. Ictus isqumico hemisfrico derecho de origen car-
dioemblico.
Examen fsico
A su llegada a nuestro servicio de Urgencias: tensin Tratamiento
arterial 135/87 mmHg, frecuencia cardiaca 52 lpm, satu- Se realiz una arteriografa, en la que se observa oclu-
racin de O2 97%. Afebril. Auscultacin cardiaca rtmica sin a nivel del origen de M1. Se realiza una trombecto-
sin soplos. Resto del examen fsico general sin datos pa- ma mecnica, tras lo que se evidenci replecin comple-
tolgicos. ta de la circulacin afectada (fig. 2).
Exploracin neurolgica: consciente, alerta. Lenguaje Al alta se indic iniciar anticoagulacin con rivaroxa-
coherente y fluido levemente disrtrico (1). Desviacin bn 20 mg cada 24 horas una vez transcurridos 14 das
oculoceflica a la derecha que no pasa la lnea media del inicio del cuadro clnico.
(2). Hemianopsia homnima izquierda (2). Paresia facial
Evolucin
central izquierda (2), hemiplejia de las extremidades de-
La paciente permaneci ingresada 7 das, inicialmen-
rechas (4+4), hemianestesia izquierda (2). Puntuacin
te en la Unidad de Ictus durante 72 horas. Present una
en la Escala de Ictus del National Institute of Health (NI-
importante mejora progresiva de sus sntomas, persis-
HSS) 17. tiendo al alta nicamente paresia facial izquierda leve y
Pruebas complementarias ligera torpeza distal en la mano izquierda, puntuando en
Analtica sangunea: bioqumica, hemograma y coa- la NIHSS 1.
gulacin sin alteraciones. DISCUSIN
Electrocardiograma a su llegada: ritmo sinusal a 50
lpm. Este caso clnico permite ilustrar la importancia de la
TC craneal simple: borramiento de estructuras a ni- organizacin y colaboracin entre centros, como es el
vel de los ncleos caudado y lenticular derechos, y de la caso de la red formada entre hospitales de Madrid para
nsula ipsilateral. Puntuacin segn escala ASPECTS 7/10. la realizacin de tratamiento tromboltico endovascular
Angio-TC craneal: defecto de replecin en la arteria en pacientes candidatos. La paciente present una me-
cerebral media derecha que ocupa la totalidad del seg- jora casi completa de sus sntomas, que podran haber
mento M1. sido causantes de una discapacidad importante. El tra-

- 153 -
II CONCURSO DE CASOS CLNICOS
DE UNIDADES DE ICTUS PARA RESIDENTES DE NEUROLOGA 2014

Figura 1. Composicin en la que se muestra el defecto


de replecin en la angio-TC (A) y el rea alterada en la
tomografa computarizada de perfusin (B). Figura 2. En esta composicin se muestran imgenes de la
arteriografa del segmento afectado, antes y despus de la
trombectoma (flechas).
tamiento endovascular se establece cada vez con mayor
evidencia como alternativa al tratamiento tromboltico
intravenoso en pacientes candidatos adecuadamente se- BIBLIOGRAFA
leccionados1.
1. Ciccone A, Valvassori L, Nichelatti M, Sgoifo A, Ponzio M,
Asimismo, queda patente la necesidad del manejo de
Sterzi R, et al; SYNTHESIS Expansion Investigators. En-
casos como el presentado en Unidades de Ictus. En este
dovascular treatment for acute ischemic stroke. N Engl J
caso, la monitorizacin y el manejo intensivo fueron de
Med. 2013; 368: 904-13.
importancia crucial, ya que permitieron identificar una
2. Rizos T, Guntner J, Jenetzky E, Marquardt L, Reichardt C,
arritmia que en registros posteriores no fue detectada.
Becker R, et al. Continuous stroke unit ECG monitoring
En estudios que evalan estos aspectos se constata que
versus 24 h-Holter ECG for detection of paroxysmal atrial
la monitorizacin continua en Unidades de Ictus es ms
fibrillation after stroke. Stroke. 2012; 43: 2689-94.
efectiva que el registro Holter de electrocardiograma de
3. Healey JS, Connolly SJ, Gold MR, Israel CW, Van Gelder
24 horas2,3. En nuestro caso, este hallazgo supuso un
IC, Capucci A, et al; ASSERT Investigators. Subclinical atrial
cambio en el diagnstico y el tratamiento. Se debe tener
fibrillation and the risk of stroke. N Engl J Med. 2012; 366:
en cuenta que una fraccin no desdeable de ictus que
120-9.
se consideran de origen criptognico pueden deberse a
4. Miller CS, Grandi SM, Shimony A, Filion KB, Eisenberg MJ.
causas cardioemblicas3.
Meta-analysis of efficacy and safety of new oral anticoagu-
En este caso, se decidi de forma consensuada con
lants (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) versus warfarin
la paciente iniciar un anticoagulante oral de nueva gene-
in patients with atrial fibrillation. Am J Cardiol. 2012; 110:
racin por su mejor relacin riesgo/beneficio comparado
453-60.
con el acenocumarol4.

- 154 -
Dao colateral: cuando iniciar
la sedestacin tras un ictus
no es una buena idea
Supervisin: I. Bragado Trigo, R. M. Romero Sevilla, J. A. Fermn Marrero, I. Redondo Peas
J. C. Portilla Cuenca
Facultativo Especialista Servicio de Neurologa
de rea Hospital San Pedro de Alcntara. Cceres

CASO CLNICO vndose flujo en los segmentos distales. Arteria cerebral


media derecha rellenada a travs de la arteria comuni-
Anamnesis cante posterior derecha y leptomenngeas. La arteria ce-
Varn de 52 aos, obeso, fumador y bebedor, quien rebral media y la arteria cerebral anterior izquierda se
el da previo al ingreso presenta entumecimiento en el rellenaban por el flujo procedente de la arteria oftlmica
hemicuerpo derecho. A la maana siguiente, presenta izquierda invertida (fig. 2).
dificultad para expresarse y torpeza del hemicuerpo de- DTC al alta: asimetra entre ambas arterias cerebrales
recho. medias. Disminucin de las velocidades en la arteria ce-
rebral media izquierda (VPS 37,8 cm/s y VDF 21,1 cm/s,
Examen fsico
IP 0,651) y un flujo invertido de ambas arterias oftlmi-
Se objetiva un trastorno afsico leve, disartria inteli-
cas.
gible, hemianopsia homnima derecha, paresia facial
central derecha leve y claudicacin 4/5 con hipoestesia Diagnstico
en el brazo derecho. Puntuacin en la Escala de Ictus del Ictus isqumico tipo PACI izquierdo de origen atero-
National Institute of Health (NIHSS): 6 puntos. Constan- trombtico, complicado con isquemia aguda en el te-
tes vitales: tensin arterial 194/109 mmHg; resto normal. rritorio anterior izquierdo secundario a insuficiencia de
Exploracin fsica: obesidad central con permetro abdo- circulacin colateral tras sedestacin. Enfermedad ate-
minal > 102 cm, sin otros signos patolgicos, incluyendo rotrombtica carotdea bilateral grave con oclusin de
la ausencia de soplos carotdeos. ambas arterias cartidas internas. Sndrome metablico.

Pruebas complementarias Tratamiento


Hemograma, coagulacin y bioqumica bsica nor- Se le indic tratamiento domiciliario con clopidogrel,
males. Colesterol total 362 mg/dl, LDL 193 mg/dl. atorvastatina y perindopril ms indapamida, adems de
Radiogafa de trax, electrocardiograma y tomogra- higiene diettica y rehabilitacin.
fa computarizada (TC) craneal sin hallazgos patolgicos.
Dplex de troncos supraarticos (fig. 1): en la arteria Evolucin
cartida interna izquierda se objetiv contenido anecoico A las 48 horas del ingreso en la Unidad de Ictus, y tras
que oclua la luz del vaso, con mnimo flujo resistivo y iniciarse la sedestacin, el paciente sufre empeoramien-
velocidades disminuidas. Arteria cartida interna dere- to neurolgico (NIHSS: 20), coincidiendo con el descen-
cha con contenido anecoico y ausencia de flujo. Dplex so de las tensiones arteriales (tensin arterial: 160/90
transcraneal (DTC): arterias cerebrales medias simtricas. mmHg); se indica la realizacin de una TC craneal urgen-
TC craneal urgente por empeoramiento en las pri- te. En las siguientes 24 horas mejora progresivamente
meras 48 horas: hipodensidades en la corona radiada y (NIHSS: 8). El paciente se mantuvo en reposo en cama
el centro semioval izquierdo, compatibles con lesiones durante las siguientes 48 horas. Al alta, se encuentra
isqumicas agudas. estable desde el punto de vista neurolgico (NIHSS: 7;
Resonancia magntica (RM) cerebral: lesiones hi- Rankin: 3). Tolera la sedestacin. Desde el punto de vis-
perintensas en el centro semioval derecho y en el terri- ta hemodinmico, mantiene tendencia a la hipertensin
torio profundo parietal izquierdo, con restriccin de la arterial.
difusin (fig. 2). DISCUSIN
Angiografa de troncos supraarticos: ausencia de
flujo en la arteria cartida interna derecha. Arteria car- La oclusin de la arteria cartida interna bilateral es
tida interna izquierda con un flujo filiforme, no obser- una patologa responsable del 0,4% de todos los ictus

- 155 -
II CONCURSO DE CASOS CLNICOS
DE UNIDADES DE ICTUS PARA RESIDENTES DE NEUROLOGA 2014

Figura 1. Imgenes dplex de las arterias cartida interna


izquierda y derecha ocluidas.

isqumicos1. Existe evidencia de que el estado de la cir-


culacin colateral determina, de forma independiente, Figura 2. Secuencia de difusin de la resonancia magntica
el riesgo anual de recurrencia de ictus en un paciente cerebral, en la que pueden observarse las lesiones
con estenosis carotdea grave2,3. Para evitar recurrencias, hiperintensas en el territorio profundo de la arteria cerebral
actualmente existen dos alternativas de tratamiento, m- media izquierda, compatible con lesiones isqumicas del
dico o quirrgico, considerndose para la mayora de los territorio frontera. 2B. Proyeccin lateral de la angiografa
casos el primero de ellos como primera opcin. El ma- de circulacin intracraneal del paciente: se observa que,
nejo mdico incluye el tratamiento con antiagregantes, tras canalizar el territorio de ACE izquierdo, se obtiene flujo
el uso de estatinas a altas dosis durante al menos 3-6 retrgrado de la arteria oftlmica izquierda.
meses y el control estricto de la tensin arterial, evitando
la hipotensin en la fase aguda4. La deshidratacin, la
hiperglucemia, las infecciones sistmicas, la hipertermia,
chaemic stroke: clinical features and long-term outcome.
el fallo cardiaco y la alteracin de la funcin renal y elec-
J Neurol. 2009; 256: 1728-35.
troltica son factores que influyen de forma negativa en
2. Shuaib A, Butcher K, Mohammad AA, Saqqur M, Lie-
la fase aguda del ictus. La otra posibilidad teraputica es
beskind DS. Collateral blood vessels in acute ischaemic
el tratamiento quirrgico. La mayora de los estudios han
stroke: a potential therapeutic target. Lancet Neurol.
demostrado su seguridad, pero no superioridad frente
2011; 10: 909-21.
al tratamiento mdico. En conclusin, ante un ictus por
3. Gupta A, Chazen JL, Hartman M, Delgado D, Anumula N,
estenosis carotdea bilateral grave es imprescindible co-
Shao H, et al. Cerebrovascular reserve and stroke risk in
nocer, durante la fase aguda, el estado hemodinmico de
patients with carotid stenosis or occlusion. a systematic
la circulacin colateral, ya que es un factor determinan-
review and meta-analysis. Stroke. 2012; 43: 2884-91.
te para el pronstico. El manejo protocolizado llevado a
4. Turan TN, Cotsonis G, Lynn MJ, Chaturvedi S, Chimowitz
cabo en las Unidades de Ictus permite el control de los
M; Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease
factores asociados a esta patologa que influyen de forma
(WASID) Trial Investigators. Relationship between blood
determinante en el desarrollo de esta colateralidad.
pressure and stroke recurrence in patients with intracra-
BIBLIOGRAFA nial arterial stenosis. Circulation. 2007; 115: 2969-75.

1. Persoon S, Klijn CJ, Algra A, Kappelle LJ. Bilateral carotid


artery occlusion with transient or moderately disabling is-

- 156 -
Trastorno sensitivo transitorio
en el brazo
y en el hemiabdomen
ipsilateral
A. Fontes Villalba
Supervisin:
C.Viteri Torres Servicio de Neurologa
Mdico Adjunto Clnica Universitaria de Navarra. Pamplona

CASO CLNICO Pruebas complementarias


Resonancia magntica (RM) cerebral (fig. 1): pe-
Anamnesis queo infarto lacunar de evolucin aguda en el crtex
Varn de 53 aos, diestro, natural de Mxico y resi- precentral derecho. rea de alargamiento de seal en el
dente en Espaa. Acude a consulta de Neurologa para centro oval derecho, en la regin frontal, sugestiva de
una segunda opinin de un episodio de sensacin de antigua patologa vascular.
calor y de hormigueo desde el hemitrax izquierdo, a la RM medular: sin alteraciones. No realce tras contras-
altura de la lnea del ombligo, hasta la pierna ipsilateral. te paramagntico.
Describe adems claudicacin de la pierna al intentar Valoracin por Cardiologa con ecocardiograma: fo-
caminar. Los sntomas aparecieron por la maana, tras ramen oval permeable con paso de microburbujas de-
despertarse, y duraron unos 3 minutos, pasados los cua- recha-izquierda de grado moderado-severo, tanto basal
les se recuper por completo. Ese mismo da, hacia el como tras maniobra de Valsalva.
medioda, estando de pie, volvi a presentar los mismos Valoracin hematolgica para descartar un esta-
sntomas con una duracin similar al episodio previo. No do de hipercoagulabilidad (hemograma, homocistena,
describe palpitaciones ni sintomatologa vegetativa. Tam- tiempo de protrombina, INR, TTPA, fibringeno, dmero
poco cefalea ni otros sntomas sugestivos de focalidad D, antitrombina, anticoagulante lpico, protenas C y S
neurolgica. Tras el segundo episodio acudi al servicio funcional, factor V de Leiden, mutacin G20210 A de la
de Urgencias del hospital de su localidad. Las constantes protrombina, y anticuerpos anticardiolipina y anti-beta2
vitales a su llegada, un electrocardiograma y una analtica glicoprotena) sin observarse alteraciones significativas.
sangunea de rutina fueron normales. Fue dado de alta
con un diagnstico de parestesias autolimitadas, man- Diagnstico
tenindose desde entonces asintomtico. Ictus isqumico en el territorio distal de la arteria ce-
Antecedentes personales: vrtigo perifrico, migraa, rebral media derecha de probable etiologa embolgena
safenectoma derecha y amigdalectoma. No alergias me- asociado a foramen oval permeable (FOP).
dicamentosas ni alimentarias, ni hbitos txicos. Antece-
Tratamiento
dentes familiares: padre con enfermedad de Parkinson.
Se inici tratamiento antiagregante con 100 mg/da
Medicacin habitual: 1 mg de lorazepam por las noches.
de cido acetilsaliclico.
Examen fsico Evolucin
Tensin arterial 130/80 mmHg. Auscultacin car- En la consulta de revisin un mes ms tarde el pa-
diaca y carotdea rtmicas y sin soplos. Pares craneales ciente continuaba asintomtico.
normales. Balance, tono y trofismo muscular preserva-
dos. Reflejos osteotendinosos simtricos a 2+/4 en los DISCUSIN
miembros superiores, rotulianos vivos y simtricos a 3/4, El FOP es la persistencia en la edad adulta de la co-
aquleos normales a 2/4. Reflejo cutneo-plantar flexor municacin entre las aurculas que existe desde la etapa
bilateral. Sensibilidad profunda y superficial en el tronco fetal. Este est presente en un 25% de la poblacin gene-
y los miembros sin alteraciones. Romberg negativo. No ral, lo que supone una potencial fuente embolgena des-
claudicacin de las extremidades en maniobras de Barr de el sistema venoso a la circulacin sistmica, habin-
ni Mingazzini. Pruebas cerebelosas normales. Marcha y dose documentado la coexistencia de FOP en un 30% de
esttica normales. Puntas-talones posibles. Tndem es- adultos con ictus criptognico1. A pesar de los muchos
table. estudios realizados para establecer un consenso sobre

- 157 -
II CONCURSO DE CASOS CLNICOS
DE UNIDADES DE ICTUS PARA RESIDENTES DE NEUROLOGA 2014

te, se sugiere que el primero podra ser beneficioso en un


determinado grupo de pacientes: aquellos sin factores
de riesgo vascular pero con una imagen de RM de ictus
cortical y FOP2 o segn el grado de shunt3. En nuestro
caso, el hallazgo en la RM cerebral de patologa vascular
isqumica en distintos territorios sugiere una etiologa
embolgena que, ante la existencia de un FOP con un es-
tudio de estado de hipercoagulabilidad normal, supone
un reto en cuanto a su abordaje teraputico. Esto plantea
una controversia que en nuestro paciente, valorando los
riesgos potenciales de un procedimiento intervencionista
y de acuerdo con la evidencia ms generalizada sobre
los resultados de las opciones de tratamiento4, concluy
en la indicacin de antiagregacin nicamente, con una
buena evolucin hasta el momento.

BIBLIOGRAFA
1. Sharma M. Patent foramen ovale closure and medical
therapy did not differ for recurrence after cryptogenic
stroke. Ann Intern Med. 2013; 159: JC4.
2. Furlan AJ, Jauss M. Patent foramen ovale and cryptogenic
stroke: the hole story. Stroke. 2013; 44: 2676-8.
3. Rengifo-Moreno P, Palacios IF, Junpaparp P, Witzke CF,
Figura 1. Resonancia magntica cerebral, corte axial de T2 Morris DL, Romero-Corral A. Patent foramen ovale trans-
FLAIR.
catheter closure vs. medical therapy on recurrent vascular
events: a systematic review and meta-analysis of rando-
mized controlled trials. Eur Heart J. 2013 Jul 19.
el manejo teraputico de los pacientes con FOP que han
4. Mess SR, Kernan WN. Toward a better understanding of
sufrido un ictus isqumico criptognico, no existe una
PFO and stroke risk. Neurology. 2013; 81: 610-1.
clara evidencia sobre la superioridad del cierre quirrgico
frente al tratamiento exclusivamente mdico. No obstan-

- 158 -
Ictus isqumico criptognico
en una paciente joven
A. D. Adarmes Gmez, O. Lara Sanabria, N. A. Cerd Fuertes, M. Prieto Len
Supervisin:
F. Moniche lvarez Servicio de Neurologa
Mdico Adjunto Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla

CASO CLNICO Anlisis de lquido cefalorraqudeo: normal. Estudio


serolgico en suero y lquido cefalorraqudeo: normal.
Anamnesis Electrocardiograma: normal.
Paciente mujer de 26 aos, sin antecedentes de im- Tomografa computarizada (TC) de crneo a su in-
portancia excepto que era fumadora de 5-6 cigarrillos/ greso: signo de la cuerda en la arteria cerebral media
da. Sobre las 22:40 h del da de su ingreso, estando izquierda (fig. 1) y borramiento de ganglios basales iz-
previamente bien, present un episodio brusco de des- quierdos como signos precoces de infarto isqumico a
viacin de la comisura labial, prdida de fuerza en el este nivel. Un nuevo estudio control realizado a las 24
miembro superior derecho y dificultad para expresarse. horas no mostr cambios.
No otros sntomas. Resonancia magntica (RM) de crneo: se aprecia
una imagen hiperintensa a nivel estriocapsular, tanto en
Examen fsico
secuencias FLAIR como T2 y difusin, que no restringe, y
Tensin arterial 111/63 mmHg, glucemia 83 mg/dl.
que podra corresponder con edema vasognico en una
Buen estado general. Eupneica en reposo, estable hemo-
isquemia revascularizada con la citada localizacin (fig.
dinmicamente. Auscultacin cardiaca: rtmica a 88 lpm.
2).
Cuello: no soplos laterocervicales.
Doppler de troncos supraarticos: normal.
Exploracin neurolgica: alerta, responde correcta-
Doppler transcraneal: arteria cerebral media izquier-
mente su edad y el mes, a los pocos minutos solo emite
da con curvas muy amortiguadas y velocidades medias
algn monoslabo, obedece rdenes sencillas puntual-
no superiores a 20 cm/s. Nuevo estudio realizado tras la
mente, con dificultad para la comprensin posterior. Afa-
fibrinlisis: normal.
sia no fluente con fluctuaciones (momentos en los que
Estudio de comunicacin derecha/izquierda con Do-
solo emite monoslabos, y otros en los que responde co-
ppler transcraneal tras inyeccin de microburbujas: posi-
rrectamente a preguntas sencillas), mltiples parafasias
tivo, patrn cortina ya en basal.
de tipo semntico. Disartria leve. No parlisis de la mira-
Ecocardiografia transtorcica: normal.
da ni desviacin forzada. No defectos campimtricos por
confrontacin. Parlisis facial derecha supranuclear. Ba- Diagnstico
lance motor: Claudica levemente en Barr a nivel distal Ictus isqumico hemisfrico izquierdo (estrio-capsu-
del miembro superior derecho, aunque mantiene contra lar) criptognico. Foramen oval permeable.
gravedad ms de 10 s, no claudica en Mingazzini. No d-
ficits sensitivos estsicos o algsicos groseros. Reflejos Tratamiento
osteotendinosos vivos globalmente. Respuesta cutneo Fibrinlisis intravenosa. cido acetilsaliclico100 mg al
plantar indiferente derecha, izquierda flexora. No disme- alta.
tra. Marcha normal. Puntuacin en la Escala de Ictus del
National Institute of Health (NIHSS) 7. Evolucin
Se inici tratamiento con fibrinlisis intravenosa a las
Pruebas complementarias 23:40 h, aunque tras la misma no existi mejora clara,
Analtica: normal, ANA y ANCA negativos. Estudio de con aparicin de hemianopsia homnima derecha, hi-
trombofilia: discreta elevacin de dmeros D (680 mg/l). poalgesia e hipoestesia derecha leve. Pasadas unas ho-

- 159 -
II CONCURSO DE CASOS CLNICOS
DE UNIDADES DE ICTUS PARA RESIDENTES DE NEUROLOGA 2014

Figura 2. Hiperintensidad estrio-capsular en FLAIR.

de seales obtenidas durante la realizacin del Doppler


transcraneal, siendo muy significativo cuando se obtie-
nen ms de 10 seales, como en el caso expuesto, don-
de se manifiesta un patrn cortina basal1,2.
Recientemente se ha descrito una escala que ayuda a
identificar aquellos pacientes en los que la relacin FOP
Figura 1. Signo de la cuerda en la arteria cerebral media e ictus es causal y no casual. Dada la alta puntuacin en
izquierda. dicha escala de asociacin (de 8 puntos), la probabilidad
de que el FOP sea responsable del ictus alcanza un 84%.
Sin embargo, el manejo teraputico sigue siendo contro-
vertido, ya que la recurrencia en estos casos es muy baja
ras se reevalu a la paciente, estando asintomtica con y hasta el momento el cierre percutneo del FOP no ha
NIHSS 0. Desde entonces permanece sin focalidad neu- demostrado superioridad al tratamiento mdico4.
rolgica.
BIBLIOGRAFA
DISCUSIN
1. Ferro JM, Massaro AR, Mas JL. Aetiological diagnosis of
La etiologa de los ictus en los pacientes jvenes es ischaemic stroke in young adults. Lancet Neurol. 2010; 9:
muy diversa, algunas veces la causa es una enfermedad 1085-96.
infrecuente, y muchas veces no puede determinarse1. 2. Homma S, Sacco RL, Di Tullio MR, Sciacca RR, Mohr JP;
En la mayora de las series, entre el 20-40% de los PFO in Cryptogenic Stroke Study (PICSS) Investigators.
ictus tienen una causa indeterminada (criptognicos). Effect of medical treatment in stroke patients with patent
Estos ictus aparentan un origen emblico, sin embargo, foramen ovale: Patent formen ovale in cryptogenic stroke
a pesar de un estudio vascular exhaustivo, suelen no en- study. Circulation. 2002; 105: 2625-31.
contrarse causas de embolismo2,3. 3. Lammy C, Geannesini C, Zuber M. Clinical and imaging
Especial relevancia tiene en los pacientes jvenes el findings in cryptogenic stroke patients with and without
hallazgo, al realizar exploraciones ecocardiogrficas, de patent foramen ovale. Stroke. 2002; 33: 706.
foramen oval permeable (hasta el 57% en ictus criptog- 4. Kent DM, Ruthazer R, Weimar C, Mas JL, Serena J, Hom-
nicos), que es mayor a la incidencia en poblacin asin- ma S, et al. An index to identify stroke-related vs inciden-
tomtica (29%). En algunas publicaciones se establece tal patent foramen ovale in cryptogenic stroke, Neurology.
la importancia del foramen oval en funcin del nmero 2013; 81: 619-25.

- 160 -
Una intervencin
neuroquirrgica complicada
S. Sainz de la Maza Cantero, F. J. Gonzlez Gmez, A. Aguado Puente, D. Bragado Alba
Supervisin:
A. de Felipe Mimbrera Servicio de Neurologa
Mdico Adjunto Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid

CASO CLNICO caba, adems, la irregularidad de las arterias del polgono


de Willis y del segmento M2 derecho (fig. 1A).
Anamnesis En la resonancia magntica (RM) cerebral (fig. 2)
Mujer de 60 aos de edad con antecedentes perso- realizada a los 2 das del ingreso se objetiv el infarto
nales de hipertensin arterial y dislipidemia. Haba sido subagudo occipital bilateral. En la angio-RM se evidenci
intervenida 11 das antes mediante craniectoma frontal vasoespasmo difuso y severo de predominio en el terri-
izquierda para la exresis de un astrocitoma piloctico. El torio posterior, la arteria cerebral media derecha y ambos
procedimiento haba transcurrido sin incidencias y haba segmentos A2.
sido dada de alta a los 3 das sin secuelas.
Acudi al Servicio de Urgencias por un cuadro clnico Diagnstico
de 2 das de evolucin consistente en cefalea holocra- Sndrome de vasoconstriccin cerebral reversible se-
neal de moderada intensidad, ceguera bilateral y prdida cundario a intervencin neuroquirrgica.
de fuerza en las extremidades izquierdas.
Tratamiento
Examen fsico La paciente ingres en la Unidad de Cuidados Intensi-
A su llegada a Urgencias la paciente se encontraba hi- vos, donde se procedi a la sedacin e intubacin orotra-
pertensa (158/91 mmHg), con resto de constantes den- queal por el progresivo deterioro del nivel de consciencia.
tro de los lmites normales. Se comenz tratamiento con nimodipino en perfu-
En la exploracin neurolgica, la paciente se encon- sin continua a 1 mg/kg/h, y corticoides a altas dosis,
traba consciente, con tendencia al sueo, poco colabora- tambin por va intravenosa.
dora e inatenta. El lenguaje era hipofnico y poco fluen-
Evolucin
te, pero sin alteraciones en su estructura. Se objetivaba
A los 7 das de su ingreso, se realiz una angio-TC de
disartria moderada. Presentaba amaurosis completa bila-
control, visualizndose la normalizacin del calibre de to-
teral, con ausencia de reflejo de amenaza. La exploracin
das las arterias del polgono de Willis (fig. 1B), motivo por
del fondo de ojo fue normal. El reflejo fotomotor directo
el cual se inici la retirada de los corticoides y se cambi
y consensuado estaba conservado. Presentaba, adems,
el nimodipino a va oral en pauta descendente.
paresia facial central izquierda. Se evidenciaba hemiple-
Simultneamente, fue presentando mejora del nivel
jia izquierda con hemihipoestesia ipsilateral y extincin de consciencia, de manera que se decidi su traslado a
sensitiva. No tena rigidez de nuca y los signos de irrita- la Unidad de Ictus para continuar la vigilancia y monito-
cin menngea eran negativos. rizacin. Posteriormente pas a la planta de Neurologa,
Pruebas complementarias persistiendo como secuelas la ceguera cortical bilateral y
En la tomografa computarizada (TC) craneal se evi- la hemiplejia izquierda.
denciaron datos compatibles con isquemia aguda occi- DISCUSIN
pital bilateral, adems de cambios postquirrgicos en el
rea frontal izquierda. El sndrome de vasoconstriccin cerebral reversible
En la angio-TC de troncos supraarticos y del pol- (SVCR) se caracteriza por cefalea brusca intensa en
gono de Willis se visualiz estenosis filiforme del tercio ocasiones acompaada de dficits neurolgicos focales
medio de la arteria basilar y ambos segmentos P1. Desta- y crisis epilpticas asociada a una vasoconstriccin seg-

- 161 -
II CONCURSO DE CASOS CLNICOS
DE UNIDADES DE ICTUS PARA RESIDENTES DE NEUROLOGA 2014

Figura 1. A. Angio-TC craneal: estenosis irregular de las Figura 2. A. Resonancia magntica craneal: rea occipital
arterias del polgono de Willis, con mayor afectacin de bilateral de hiperintensidad crtico-subcortical en secuencia
M2 derecha. 1B. Angio-TC craneal de control a los 7 das: FLAIR en relacin con infarto subagudo. 2B. Angio-RM
resolucin de la vasoconstriccin de las arterias cerebrales. craneal: estenosis irregular de las arterias del polgono de
(En ambas figuras se objetiva el rea de malacia en la Willis. Cambios postquirrgicos en la regin frontal izquierda.
regin frontal izquierda secundaria a la exresis del tumor.)

gravedad. El tratamiento es emprico, y se utilizan calcio-


mentaria reversible de las arterias cerebrales. La base de
antagonistas como el nimodipino y corticoides a altas
su fisiopatologa es una alteracin en la regulacin del
dosis. Adems, se debe asociar tratamiento sintomtico
tono vascular que puede deberse a diferentes agentes
con analgsicos y, en ocasiones, con antiepilpticos.
exgenos, entre los que se encuentran las intervenciones
El pronstico es generalmente benigno, aunque exis-
neuroquirrgicas.
ten casos de mala evolucin clnica en relacin con las
Ante la sospecha clnica de SVCR, la primera prueba
posibles complicaciones del cuadro, como la hemorragia
radiolgica que se debe realizar es una TC craneal, para
subaracnoidea, los infartos cerebrales y las hemorragias
descartar otras patologas causantes de cefalea con fo-
intraparenquimatosas.
calidad neurolgica, como la hemorragia subaracnoidea
o las lesiones focales cerebrales. El estudio angiogrfico BIBLIOGRAFA
mediante angio-TC, angio-RM o arteriografa demuestra
la estenosis segmentaria de los vasos cerebrales, que 1. Ducros A, Bousser MG. Reversible cerebral vasoconstric-
debe ser reversible antes de 3 meses. tion syndrome. Pract Neurol. 2009; 9: 256-67.
En cuanto al manejo del paciente con sospecha de 2. Sattar A, Manousakis G, Jensen MB. Systematic review of
SVCR, es necesaria la hospitalizacin en una Unidad de reversible cerebral vasoconstriction syndrome. Expert Rev
Cuidados Intensivos o en una Unidad de Ictus, segn la Cardiovasc Ther. 2010; 8: 1417?-21.

- 162 -
Golpe al corazn y al cerebro
I. Redondo Peas, J. A. Fermn Marrero, I. Bragado Trigo, B. Yerga Lorenzana
Supervisin:
J. C. Portilla Cuenca Servicio de Neurologa
Mdico Adjunto Hospital San Pedro de Alcntara. Cceres

CASO CLNICO Angio-TC de troncos supraarticos y polgono de Wi-


llis: normal.
Anamnesis ETT a los 6 das (fig. 2): ventrculo izquierdo dilatado
Varn de 44 aos que sufre debilidad severa con hi- con acinesia extensa anterior, septal y apical. FEVI 22%.
poestesia en el hemicuerpo derecho y disartria. Fumador Derrame pericrdico ligero.
de 30 cigarrillos/da, bebedor moderado. Hipercoleste- Analtica general: normal.
rolemia. Curva de troponina: 0,259 ng/dl (basal), 0,311 ng/dl
(12 horas), 0,243 ng/dl (18 horas).
Examen fsico
Cateterismo cardiaco: ventrculo izquierdo dilatado
Tensin arterial 96/68 mmHg, frecuencia cardiaca
con fraccin de eyeccin de 32% y acinesia anterolateral
108 lpm, saturacin de O2 97%.
con trombo apical.
Exploracin neurolgica: disartria inteligible. Hemia-
Coronariografa: amputacin proximal de la descen-
nopsia homnima parcial derecha. Parlisis facial com-
dente anterior.
pleta derecha. Hemiparesia derecha 2/5 en el miembro
superior y 1/5 en el inferior. Leve hipoestesia derecha. Diagnstico
Puntuacin en la Escala de Ictus del National Institute of Ictus isqumico tipo PACI izquierdo de origen cardioe-
Health (NIHSS): 11 (3: 1, 4: 3, 5a: 2, 6a: 3, 8: 1, 10: 1). mblico. Infarto agudo de miocardio con acinesia septo-
apical.
Pruebas complementarias
En Urgencias: Tratamiento
Analtica: normal, excepto mioglobina 21 ng/dl y tro- Tratamiento al alta: cido acetilsaliclico 100 mg,
ponina T 0,259 ng/dl (0-0,035 ng/dl). acenocumarol, rosuvastatina 20 mg, carvedilol 6,25 mg,
Electrocardiograma: ritmo sinusal a 110 lpm. QS de omeprazol 20 mg y citicolina 1.000 mg cada 12 horas.
V1 a V3 con elevacin del segmento ST de V1 a V5.
Tomografa computarizada (TC) craneal (fig. 1): nor- Evolucin
mal. Tras activar el cdigo ictus extrahospitalario, se tras-
TC de perfusin: discreto aumento de tiempo del lada al paciente a nuestra Unidad de Ictus, donde se
trnsito medio en el rea de la arteria cerebral media realiza tratamiento con rTPA endovenoso y sonotrom-
izquierda (ACMI), discreta reduccin del volumen san- blisis a los 205 minutos del inicio de los sntomas.
guneo, con un 75% de tejido parcialmente recuperable. Es valorado por Cardiologa, quienes realizan un ETT,
Estudio durante el ingreso: objetivndose discinesia septo-apical, con fraccin de
Estudio neurosonolgico. Dplex de troncos supra- eyeccin disminuida de forma moderada y derrame pe-
articos: ateromatosis carotdea bilateral leve. Dplex TC: ricrdico. Siguiendo el protocolo posterior al tratamien-
patrn TIBI 3 en ACMI a 45 mm. to con rTPA endovenoso, se realiza una TC de crneo
Ecocardiograma transtorcico (ETT): ventrculo iz- a las 24 horas, inicindose posteriormente antiagrega-
quierdo ligeramente dilatado. Discinesia septo-apical. cin con cido acetilsaliclico 100 mg y atorvastatina 80
Fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (FEVI) dis- mg. En los das posteriores no sufre complicaciones,
minuida de forma moderada. Derrame pericrdico ligero. decidindose, a la semana, aadir al tratamiento hepa-
TC de crneo 24 horas tras rtPA (fig. 1): hipoden- rina de bajo peso molecular a dosis anticoagulantes y
sidad en el territorio de la ACMI del tercio anterior del clopidogrel 75 mg. Se completa el estudio cardiolgico
hemisferio izquierdo. con un nuevo ETT (fig. 2), un cateterismo cardiaco y

- 163 -
II CONCURSO DE CASOS CLNICOS
DE UNIDADES DE ICTUS PARA RESIDENTES DE NEUROLOGA 2014

una coronariografa. Al alta hospitalaria presenta una


puntuacin NIHSS de 1.

DISCUSIN

Figura 2. Ecocardiograma transtorcico 6 das despus


del momento agudo: ventrculo izquierdo dilatado con
acinesia extensa anterior, septal y apical. FEVI 22%. Derrame
pericrdico ligero.
Figura 1. A. Tomografa computarizada craneal urgente:
normal. 1B. Tomografa computarizada de crneo 24 horas
tras rtPA: hipodensidad en el territorio de la arteria cerebral
media del tercio anterior del hemisferio izquierdo. la de la American Heart Association/American Stroke As-
sociation3, no siendo considerado como un criterio de
exclusin en la gua para el tratamiento del infarto cere-
bral agudo de la Sociedad Espaola de Neurologa4.
La asociacin entre el ictus isqumico y el infarto de
miocardio es relativamente frecuente; as, hasta 23,9 per- BIBLIOGRAFA
sonas de cada 1.000 sufrirn un ictus en los primeros
1. De Silva DA, Manzano JJ, Chang HM, Wong MC. Recon-
30 das tras un infarto de miocardio, ocurriendo de for-
sidering recent myocardial infarction as a contraindication
ma simultnea en ms del 5% de los pacientes1. En este
for IV stroke thrombolysis. Neurology. 2011; 76: 1838-40.
escenario, el tratamiento del ictus con rtPA endovenoso
2. Dhand A, Nakagawa K, Nagpal S, Gelfand JM, Kim AS,
puede provocar la rotura de la pared ventricular y la apa-
Smith WS, et al. Cardiac rupture after intravenous t-PA
ricin de hemopericardio2. Por ello, el antecedente de
administration in acute ischemic stroke. Neurocrit Care.
infarto de miocardio en los 3 meses anteriores al ictus
2010; 13: 261-2.
ha sido considerado una contraindicacin absoluta del
3. Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, Bruno A, Connors JJ,
tratamiento fibrinoltico del ictus agudo. Sin embargo,
Demaerschalk BM, et al. Guidelines for the early manage-
existen pruebas histopatolgicas indirectas que demues-
ment of patients with acute ischemic stroke: A guideline
tran la reduccin del riesgo de rotura cardiaca a partir de
for healthcare professionals from the American Heart As-
las 7 primeras semanas tras el infarto de miocardio. Este
sociation/American Stroke Association. Stroke. 2013; 44:
hecho y la escasa evidencia clnica que apoya la aparicin
870-947.
de las citadas complicaciones permiten individualizar el
4. Alonso de Leciana M, Egido JA, Casado I, Rib M, Dva-
tratamiento tromboltico en estos pacientes1. De esta for-
los A, Masjuan J, et al. Gua para el tratamiento del infarto
ma, en la actualidad, la presencia del infarto de miocar-
cerebral agudo. Neurologia. 2011 Dec 6.
dio en los 3 meses anteriores al ictus se considera una
contraindicacin relativa en algunas guas clnicas, como

- 164 -
Ictus isqumico y embolia
paradjica: es el foramen oval
permeable un hallazgo casual
o el comienzo de un laborioso
diagnstico?
H. Garca Moreno, D. Garca Azorn, T. Liao Snchez, G. Ortega Suero
Supervisin:
J. A. Egido Herrero Servicio de Neurologa
Coordinador Unidad de Ictus Hospital Clnico San Carlos. Madrid

CASO CLNICO del ventrculo derecho y un foramen oval permeable (fig.


2B).
Anamnesis Destacaba un bloqueo de rama derecha en el elec-
Varn de 82 aos cuya familia refiere que, de forma trocardiograma, con gasometra normal.
brusca, present una alteracin para la nominacin y La TC de trax confirm la presencia de un tromboe-
para la compresin del lenguaje, haciendo su discurso mbolismo pulmonar (TEP), sospechndose una neopla-
totalmente incoherente. Previamente a esto, manifest sia ante la ausencia de inmovilizacin o cirugas previas y
astenia importante, sin referir otros sntomas. Presenta- los datos analticos (anemia microctica, ferropenia, dfi-
ba diabetes mellitus e hipertensin arterial, ambas bien cit de vitamina B12).
controladas, sin otros factores de riesgo cardiovascular La gastroscopia mostr una lesin en el antro gstri-
(incluido tabaquismo) ni patologas cardiovasculares co- co que, tras biopsiarla, se identific como adenocarcino-
nocidas. No constaba que el paciente sufriera otras pato- ma de tipo intestinal.
logas de inters.
Diagnstico
Examen fsico Infarto territorial en la arteria cerebral media izquierda,
Presentaba un lenguaje caracterizado por una fluen- divisin inferior, debido a una probable embolia parad-
cia aumentada, con abundantes parafasias y neologis- jica, gracias a la existencia de un foramen oval permeable
mos, condicionando un lenguaje jergafsico. Respecto a y al aumento de presin en las cavidades derechas tras el
la comprensin, era capaz de responder a preguntas sen- TEP. El estado protrombtico, responsable asimismo del
cillas pero con imposibilidad para preguntas ms elabo- TEP era debido a la presencia de una neoplasia gstrica.
radas y para realizar rdenes motoras. La nominacin por
confrontacin estaba gravemente afectada, no pudiendo Tratamiento
nominar correctamente ningn objeto, con circunloquios Al llevar ms de 4,5 horas de evolucin, no fue can-
y neologismos. Solo repeta palabras aisladas y se obje- didato a fibrinlisis. Ingres con las medidas generales
tiv agrafia y alexia. El paciente presentaba anosognosia de nuestra Unidad, comenzando tratamiento con cido
de dichos dficits. Presentaba hemianopsia derecha, sin acetilsaliclico y pasando despus a enoxaparina a dosis
otros hallazgos. La puntuacin en la Escala de Ictus del teraputicas.
National Institute of Health (NIHSS) era de 7. Presenta-
Evolucin
ba una saturacin basal del 89% con tensin arterial y Durante el ingreso, mejor la comprensin en len-
frecuencia cardiaca mantenidas, sin signos de afectacin guaje conversacional, as como la nominacin de obje-
pulmonar o tromboflebitis. tos simples, fallando en los ms complejos. La repeticin
Pruebas complementarias qued limitada a frases sencillas. No mostr sntomas
La tomografa computarizada (TC) (fig. 1) eviden- respiratorios ni otras complicaciones. Dado que el estu-
ci zonas hipodensas en las cortezas tmporo-parietal y dio de extensin fue negativo, el paciente fue candidato
frontal izquierdas. a ciruga.
El Doppler no mostr estenosis significativas y la in- DISCUSIN
yeccin de suero salino agitado revel un shunt derecha-
izquierda con patrn en cortina (fig. 2A). El fenmeno de embolia paradjica se ocasiona por
El ecocardiograma transtorcico mostr dilatacin un mbolo procedente del lecho venoso sistmico que,
de cavidades derechas, disminucin grave de la funcin mediante una comunicacin, pasa a territorio arterial sis-

- 165 -
II CONCURSO DE CASOS CLNICOS
DE UNIDADES DE ICTUS PARA RESIDENTES DE NEUROLOGA 2014

Figura 2. Demostracin de la presencia de un foramen


oval permeable en las pruebas de imagen. A. Se muestra el
test de burbujas (con suero salino agitado) registrado por
Doppler transcraneal a travs de la ventana transtemporal
derecha. Se puede observar el tpico patrn en cortina
Figura 1. Se muestran dos cortes de la tomografa producido por las microburbujas al pasar a la circulacin
computarizada de crneo sin contraste realizada de arterial sistmica. B. Se presenta el ecocardiograma
urgencias. El primer corte, a nivel de los ganglios basales, transtorcico, el cual evidencia el paso de flujo a travs del
muestra un rea hipodensa en la corteza frontal izquierda. septo interauricular.
En el segundo corte, tomado por encima de los ganglios
basales, se puede observar una zona hipodensa a nivel de
la corteza parieto-temporal izquierda. El territorio profundo
est preservado, lo cual orienta a una etiologa emblica en Es necesario establecer unos criterios firmes de embolia
las ramas distales de la arteria cerebral media izquierda. paradjica que permitan separar estos pacientes del gru-
po de ictus criptognicos asociados a la existencia de un
foramen oval permeable.
tmico. As, deben confluir tres factores: la existencia de BIBLIOGRAFA
una estructura comunicante (intracardiaca o extracardia-
ca), la generacin de un shunt derecha-izquierda y una 1. Thaler DE, Ruthazer R, Angelantonio ED, Di Tullio MR, Do-
condicin subyacente protrombtica. En este caso, el novan JS, Elkind MS, et al. Neuroimaging findings in cryp-
paciente presentaba un foramen oval permeable, cuya togenic stroke patients with and without patent foramen
relacin con el ictus es controvertida en la literatura m- ovale. Stroke. 2013; 44: 675-80.
dica. Se ha descrito una mayor frecuencia de foramen 2. Alsheikh-Ali AA, Thaler DE, Kent DM. Patent foramen ova-
oval permeable en ictus criptognicos y se ha relaciona- le in cryptogenic stroke: incidental or pathogenic? Stroke.
do con ciertos datos en la neuroimagen1, pero hasta un 2009; 40: 2349-55.
33% pueden ser casuales2, y la presencia de foramen 3. Tanislav C, Puille M, Pabst W, Reichenberger F, Grebe M,
oval permeable aislado supone bajo riesgo de recurren- Nedelmann M, et al. High frequency of silent pulmonary
cia. Aqu, el shunt derecha-izquierda lo caus un TEP si- embolism in patients with cryptogenic stroke and patent
lente. Se ha descrito la presencia de TEP silente hasta en foramen ovale. Stroke. 2011; 42: 822-4.
el 37% de pacientes con ictus criptognicos3. Adems, la 4. Clergeau MR, Hamon M, Morello R, Saloux E, Viader F.
presencia de foramen oval permeable supone un factor Silent cerebral infarcts in patients with pulmonary embo-
predictor para ictus silentes en pacientes que han sufrido lism and a patent foramen ovale: a prospective diffusion-
un TEP4, por lo que la verdadera incidencia de la em- weighted MRI study. Stroke. 2009; 40: 3758-62.
bolia paradjica puede estar infraestimada. El paciente 5. Taccone FB, Jeangette SM, Blecic SA. First-ever stroke as
present un ictus como primera manifestacin de una initial presentation of systemic cancer. J Stroke Cerebro-
neoplasia oculta, lo cual es excepcional y, por tanto, solo vasc Dis. 2008; 17: 169-74.
se sospechara esta causa en pacientes con ictus cripto-
gnico, sobre todo si presentan una recurrencia precoz5.

- 166 -
Efectos adversos de una cena
copiosa
A. Suller Mart, J. L. Camacho Velsquez, E. Bellosta Diago, A. A. Sanabria Sanchinel
Supervisin:
C. Tejero Juste Servicio de Neurologa
Mdico Adjunto Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza

CASO CLNICO TC cerebral de control: sin grandes cambios respecto


a la previa.
Anamnesis Resonancia magntica (RM) cerebral: hemorragia
Paciente de 44 aos, sin alergias medicamentosas co- intraparenquimatosa en los ganglios basales izquierdos,
nocidas. Con antecedente de dispepsia y tratado con ra- en fase de metahemoglobina, con discreto edema perile-
beprazol 20 mg, sin intervenciones quirrgicas ni hbitos sional. No imgenes sugerentes de sangrados anteriores
txicos. En la madrugada del da del ingreso inici de for- (fig. 2).
ma sbita un cuadro clnico de debilidad del hemicuerpo
derecho junto con sensacin de acorchamiento en dicha Diagnstico
zona, habiendo realizado una cena copiosa en la noche Hemorragia intraparenquimatosa en los ganglios ba-
anterior. La debilidad fue mejorando progresivamente a sales izquierdos, con vertido tetraventricular secundario a
lo largo de las horas, persistiendo sensacin de pareste- hipertensin arterial.
sias en el territorio braquio-crural derecho. A su llegada al
Tratamiento
Servicio de Urgencias presentaba cifras tensionales eleva-
Para la hipertensin arterial: manidipino 20 mg, ol-
das, 176/109 mmHg.
mesartn 40 mg, hidroclorotiazida 25 mg y bisoprolol 5
Examen fsico mg. Para la cefalea: metamizol 575 mg, dexketoprofeno
Consciente, orientado. Pupilas isocricas y normo- 25 mg y paracetamol 1 g.
rreactivas. No signos menngeos. Pares craneales: lige-
Evolucin
ra paresia facial central derecha, resto normales. Motor:
Ingres en la Unidad de Ictus para el control de la he-
leve pronacin de la mano derecha, sin otra afectacin.
morragia con monitorizacin y de los factores de riesgo
Sensitivo: hipoestesia en la extremidad superior derecha,
cardiovascular. Se descart intervencin neuroquirrgica.
anestesia en la extremidad inferior derecha. Reflejo cu-
Permaneci 48 horas monitorizado, sin objetivarse alte-
tneo plantar: indiferente derecho, flexor izquierdo. Re-
raciones en el ritmo ni frecuencia cardiaca, pero s cifras
flejos osteotendinosos: presentes. Dismetra leve en el
tensionales elevadas (155/98 mmHg, 185/105 mmHg,
miembro superior derecho, ms marcada en el inferior
162/123 mmHg). Present cefalea frontal de predomi-
derecho. No disartria, ni afasias.
nio nocturno, que cedi con analgesia. La tensin arterial
Pruebas complementarias fue resistente a la medicacin, precisando la asociacin
Analtica. Bioqumica: HDL 55 mg/dl, CPK 1.224 UI/l, de mltiples antihipertensivos. Durante su estancia no
resto normal. Hemograma, TSH, vitamina B12, cido fli- hubo empeoramiento del nivel de consciencia ni de su
co y coagulacin: normales. Velocidad de sedimentacin focalidad. La hemorragia se fue reabsorbiendo progre-
globular 45 mm, protena C reactiva 1,09 mg/l. Serolo- sivamente. Se descart patologa subyacente con la RM
gas de les: negativa. cerebral, precisando al alta controles de neuroimagen
Electrocardiograma: ritmo sinusal a 100 lpm con para ver la evolucin de la hemorragia, la extensin y
extrasstoles ventriculares aisladas, sin otras alteraciones. descartar lesiones en dicho territorio. Al alta el paciente
Radiografa de trax: sin alteraciones pleuroparen- estaba asintomtico.
quimatosas. DISCUSIN
Tomografa computarizada (TC) cerebral: hemorragia
intraparenquimatosa en los ganglios basales izquierdos El caso que se presenta hace referencia a un paciente
con importante vertido hemtico tetraventricular (fig. 1). joven, de 44 aos, sin antecedentes de inters y sin facto-

- 167 -
II CONCURSO DE CASOS CLNICOS
DE UNIDADES DE ICTUS PARA RESIDENTES DE NEUROLOGA 2014

Figura 1. La tomografa computarizada muestra hemorragia Figura 2. Resonancia magntica cerebral que muestra
en los ventrculos laterales, tercer ventrculo y ganglios de la hemorragia en los ganglios de la base izquierda en diferente
base izquierdos. fase de reabsorcin.

res de riesgo conocidos, que inicia con clnica deficitaria BIBLIOGRAFA


sugerente de evento cerebrovascular. Ante el hallazgo de
la TC con la importante hemorragia intraparenquimatosa 1. Keep RF, Hua Y, Xi G. Intracerebral haemorrhage: mecha-
y afectacin de los cuatro ventrculos, llamaba la atencin nisms of injury and therapeutic targets. Lancet Neurol.
el buen nivel de consciencia y la mnima clnica neurol- 2012; 11: 720-31.
gica (puntuacin en la Escala de Ictus del National Insti- 2. Masjuan J, Alvarez-Sabn J, Arenillas J, Calleja S, Castillo J,
tute of Health [NIHSS] de 6), con riesgo moderado segn Dvalos A, et al. Plan de asistencia sanitaria al ICTUS II.
la escala de Graeb para la estratificacin de la gravedad 2010. Neurologa. 2011; 26: 383-96.
de las hemorragias intraventriculares. 3. Morgenstern LB, Hemphill JC 3rd, Anderson C, Becker
Al presentar una focalidad mnima con un buen nivel K, Broderick JP, Connolly ES Jr, et al; American Heart As-
de consciencia, el lugar ms adecuado para el manejo de sociation Stroke Council and Council on Cardiovascular
este paciente era la Unidad de Ictus, ya que se ha com- Nursing. Guidelines for the management of spontaneous
probado que es el recurso ms eficiente para el trata- intracerebral hemorrhage. A guideline for healthcare pro-
miento del ictus en fase aguda. Con las Unidades de Ictus fessionals from the American Heart Association/American
se consigue reducir la mortalidad, la dependencia y la ne- Stroke Association. Stroke. 2010; 41: 2108-29.
cesidad de cuidados institucionales en dichos pacientes, 4. Rodrguez-Yez M, et al. Guas de actuacin clnica en la
con grado de evidencia I. Estando en dichas Unidades, hemorragia intracerebral. Neurologa. 2011; 1-14.
es til tanto por la monitorizacin, como por la vigilancia
estricta de las cifras de tensin arterial.

- 168 -
Llegar a tiempo es clave
Supervisin: J. A. Snchez Garca, V. Delgado Gil, T. Muoz Ruiz, C. A. Beltrn Revollo
R. Bustamante Toledo
Facultativo Especialista de Servicio de Neurologa
rea y Tutor de Residentes Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga

CASO CLNICO Dplex transcraneal (postfibrinlisis): recanaliza-


cin, seal con curvas y velocidades muy similares en
Anamnesis ambas arterias cerebrales medias, en torno a 50 cm de
Mujer de 28 aos, como antecedente destaca segui- profundidad con pico sistlico en torno a 80 cm/s sim-
miento tras el nacimiento por una miocardiopata no trico. La arteria cerebral media derecha se rellena de flujo
compactada e hipertrfica asimtrica detectada en con- en toda su longitud, pudiendo seguirse hasta distal (34
troles rutinarios, asintomtica desde el punto de vista cm) y visualizndose su ramificacin. Las arterias comu-
cardiovascular. nicante anterior y posterior estn abiertas. Las ACA son
Acude a Urgencias al presentar, tras despertarse, alte- ortodrmicas. Cartidas internas, externas y vertebrales
racin del lenguaje (no se le entenda bien), acompaa- normales en todo el segmento cervical insonado.
do de debilidad del brazo izquierdo y alteracin de la vi- Ecocardiograma: miocardiopata compactada con
sin por el hemicampo izquierdo. Es derivada al hospital hipertrofia y disfuncin sistlica leve-moderada.
tras activar el cdigo ictus. Angio-RM (postfibrinlisis): varios focos en el terri-
torio de la arteria cerebral media derecha de restriccin
Examen fsico
a la difusin (paraventricular frontal, cola de caudado,
A su llegada presentaba tensin arterial de 102/68
porcin posterior de la corteza insular y territorio silviano
mmHg, con tonos rtmicos sin soplos.
posterior) compatibles con focos de isquemia aguda. En
Permaneca consciente, orientada, colaboradora. Len-
el estudio de PW se objetiva flujo en todo el segmento
guaje ligeramente disrtrico, sin elementos afsicos. Pu-
M1, similar al contralateral. Solo existe cierta asimetra,
pilas normorreactivas, movimientos oculares normales,
no hemodinmicamente significativa, en la rama supe-
campimetra por confrontacin normal. Parlisis facial
rior de M2. Ramas distales simtricas en ambos hemis-
central izquierda; resto de pares craneales normales.
ferios (fig. 2).
Fuerza: ligera paresia distal del brazo izquierdo (Miller
Fisher izquierdo). No dficit sensitivo. No extincin visual Diagnstico
ni tctil. Babinski izquierdo. Puntuacin en la Escala de Ictus isqumico de la arteria cerebral media derecha
Ictus del National Institute of Health (NIHSS) 2. fibrinolisado con buena respuesta clnica.
Pruebas complementarias Tratamiento
Analtica bsica: sin alteraciones. De forma diferida, anticoagulacin oral.
Electrocardiograma: ritmo sinusal.
Tomografa computarizada (TC) de crneo: hiper- Evolucin
densidad de la arteria cerebral media derecha sugerente Tras 2:35 h del inicio de la clnica, 60 mg rTPA tras ex-
de trombo (ASPECTS 10). plicar beneficios/riesgos. Se realizo un dplex TC durante
Angio-TC: se objetiva una imagen de stop en la ar- la fibrinlisis, apreciando una marcada diferencia de flujo
teria cerebral media derecha en los segmentos M1 y M2 entre ambas arterias cerebrales medias, apreciando au-
con ausencia de relleno en las ramas temporales y reca- sencia de flujo en el segmento M1-M2, pero riego a nivel
nalizacin de M2 distal (fig. 1). de M3.
TC de crneo (postfibrinlisis): lesin isqumica en La paciente ingresa en la Unidad de Ictus con NIHSS
el ganglio lenticular derecho. postfibrinlisis de 0. Al da siguiente se realiza una TC de

- 169 -
II CONCURSO DE CASOS CLNICOS
DE UNIDADES DE ICTUS PARA RESIDENTES DE NEUROLOGA 2014

Figura 2. Angio-RM postfibrinlisis en la que se observan


varios focos isqumicos agudos en el territorio de la
Figura 1. Angio-TC en la que se observa stop en la arteria cerebral media derecha. Se objetiva flujo en todo el
arteria cerebral media derecha (segmentos M1 y M2) segmento M1, similar al contralateral.
con ausencia de relleno en las ramas temporales y
recanalizacin del segmento M2 distal.

flujo en el territorio de la arteria cerebral media, quedan-


do demostrado el beneficio de la fibrinlisis.
control sin complicaciones hemorrgicas. La paciente fue El observar mltiples zonas de infarto agudo sin re-
dada de alta asintomtica. percusin clnica nos hizo reafirmarnos en el acierto de
realizar tratamiento fibrinoltico pese a la baja puntuacin
DISCUSIN
NIHSS. De no haber actuado de esa forma, probable-
Tiempo es cerebro y por lo tanto el abordaje del ictus mente la paciente habra empeorado neurolgicamente.
debe ser lo ms precoz posible con objeto de mejorar el Ante la gran probabilidad de que el origen del trombo
flujo y conseguir minimizar al mximo la lesin isqumi- fuese cardioemblico, se decidi el inicio de tratamiento
ca. A menor tiempo, mayor posibilidad de tratamiento hipocoagulante, que mantiene hasta el momento actual.
eficaz.
Nuestra paciente era una joven de 28 aos, y no po-
BIBLIOGRAFA
demos permitir que una paciente tan joven acabe con 1. Alonso de Leciana M, Egido JA, Casado I, Rib M, Dva-
un dficit neurolgico. Pese a la baja puntuacin en la los A, Masjuan J, et al. Gua para el tratamiento del infarto
escala NIHSS, disponamos de imagen radiolgica en la cerebral agudo. Neurologia. 2011 Dec 6.
que se demostraba una oclusin de una arteria de gran 2. Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, Bruno A, Connors JJ,
calibre y, por tanto, la gran probabilidad de dficit neu- Demaerschalk BM, et al. Guidelines for the early manage-
rolgico severo para nuestra joven paciente. El beneficio ment of patients with acute ischemic stroke. Stroke. 2013;
superaba con creces el riesgo del tratamiento. 44: 870-947.
En nuestro caso, la paciente respondi ptimamente 3. Lees KR, Bluhmki E, von Kummer R, Brott TG, Toni D,
al tratamiento intravenoso desde el punto de vista clni- Grotta JC, et al. Time to treatment with intravenous alte-
co, aunque desde el punto de vista radiolgico no vari. plase and outcome in stroke: an updated pooled analysis
Pese a ello, nuestra decisin fue no realizar tratamien- of ECASS, ATLANTIS, NINDS, and EPITHET trials. Lancet
to endovascular y esperar la evolucin. En el estudio de Neurol. 2010; 15: 1695-703.
control, pudimos apreciar la diferencia espectacular del

- 170 -
Cuando una trombectoma
no es suficiente
Supervisin: V. Delgado Gil, J. A. Snchez Garca, T. Muoz Ruiz, C. Martnez Toms
R. Bustamante Toledo
Facultativo Especialista Servicio de Neurologa
de rea Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga

CASO CLNICO of Health Stroke Scale (NIHSS), y sin existir contraindi-


cacin se decide la realizacin de fibrinlisis intravenosa
Anamnesis con activador del plasmingeno; tras el tratamiento no
Mujer de 62 aos que acude a Urgencias trada por la hay cambios en la exploracin, por lo que se propone
ambulancia por presentar cada al notar debilidad en el tratamiento endovascular de rescate, realizndose una
hemicuerpo derecho; junto con ello presentaba dificul- arteriografia y una trombectomia mecnica, extrayendo
tad en el lenguaje. Es derivada al hospital tras activar el un trombo de 10 mm mediante solitiere 6/20, logrando
cdigo ictus. recanalizar la arteria por completo (fig. 1).
La paciente ingresa en la Unidad de Ictus; en la ex-
Examen fsico
ploracin no se objetiva focalidad neurolgica. Al da
Tensin arterial 100/70 mmHg, auscultacin cardio-
siguiente se realiza una TC de control, sin evidencia de
pulmonar: tonos arrtmicos, murmullo vesicular con-
lesin isqumica ni complicaciones hemorrgicas.
servado sin ruidos patolgicos. Exploracin neurolgi-
Tras permanecer 48 horas asintomtica, de forma
ca: alerta. Lenguaje: dificultad para nominar algunos
brusca presenta afasia mixta de predominio motor, he-
objetivos, dificultad para la comprensin de rdenes
miparesia derecha, hemianopsia derecha y Babinski de-
complejas, repeticin normal, pupilas normorreactivas,
recho, puntuando 17 en la escala NIHSS. Se desestim
movimientos oculares normales, campimetra por con-
fibrinlisis intravenosa por antecedente de procedimien-
frontacin normal. Parlisis facial central derecha, resto
to invasivo en menos de 48 horas, por lo que se propuso
de pares craneales normales. Hemiparesia derecha 4/5.
nuevamente realizar una arteriografa, donde se advierte
Babinski derecho. No dficits sensitivos.
un nuevo trombo en la arteria cerebral media izquierda,
Pruebas complementarias por lo que se realiza una nueva trombectoma mecnica,
Hemograma, bioqumica y coagulacin sin alteracio- consiguiendo permeabilidad completa de la arteria. En la
nes. exploracin posterior se mantiene leve hemiparesia de-
Electrocardiograma: fibrilacin auricular con res- recha; resto anodino.
puesta ventricular a 115 lpm. Se realizaron una RM y una angio-RM: lesin isqumi-
Tomografa computarizada (TC) de crneo: hiper- ca aguda en los ganglios basales izquierdos. Angio-RM:
densidad de la arteria cerebral media izquierda, ASPECT no se evidencian estenosis o defectos de replecin en
10. los troncos supraarticos ni en las arterias intracraneales
Angio-TC: defecto de replecin en la arteria cerebral (fig. 2).
media izquierda, segmento M1. Tras la realizacin de la RM, donde no se objetivan
hemorragias, se decide hipocoagulacin por fibrilacin
Diagnstico auricular y dos episodios de embolias. Se indica anticoa-
Accidente cerebrovascular (ACV) isqumico de la ar- gulacin con rivaroxabn por el riesgo de hemorragia.
teria cerebral media izquierda de origen cardioemblico Durante el ingreso la paciente mejora de la paresia
en una paciente con fibrilacin auricular no conocida. mediante rehabilitacin, y al alta se encuentra asintom-
tica, sin presentar nuevos eventos isqumicos ni compli-
Tratamiento caciones hemorrgicas.
Anticoagulacin oral con rivaroxabn.
DISCUSIN
Evolucin
Tras su llegada a Urgencias se activa el cdigo ictus, la Actualmente existen varias posibilidades de trata-
paciente a su llegada puntuaba 7 en la National Institute miento en la fase aguda del ictus, la ms desarrollada

- 171 -
II CONCURSO DE CASOS CLNICOS
DE UNIDADES DE ICTUS PARA RESIDENTES DE NEUROLOGA 2014

Figura 1. Arteriografa.
Figura 2. Resonancia magntica.

en la actualidad es la fibrinlisis intravenosa; la utiliza-


cin de este tratamiento se encuentra limitada por sus ACV isqumico, se decidi el inicio de la anticoagulacin
contraindicaciones, la mayora de ellas en relacin con el sin prorrogar por el gran riesgo de nueva isquemia; el fr-
aumento de las hemorragias. Las tcnicas endovascula- maco de eleccin fue el rivaroxabn por el menor riesgo
res consiguen recanalizacin con mayor frecuencia, pero de hemorragia que este conlleva.
son ms complejas. En nuestro caso, la paciente no res-
ponde al tratamiento intravenoso, por lo que se decide la
BIBLIOGRAFA
realizacin de tratamiento endovascular mediante trom- 1. Alonso de Leciana M, et al. Tratamiento endovascular en
bectoma. La mayor dificultad del caso radica en la pre- el ictus isqumico agudo. Plan de Atencin al Ictus en la
sentacin de un nuevo ACV isqumico en las primeras Comunidad de Madrid. Neurologa. 2013.
48 horas del mismo territorio. La fibrinlisis intravenosa 2. Diener HC, Foerch C, Riess H, Rther J, Schroth G, Weber
se encontraba contraindicada por el tratamiento previo R. Treatment of acute ischaemic stroke with tromboly-
endovascular, y por ello se decide la realizacin de una sis or thrombectomy in patients receiving anti-trombotic
nueva trombectoma mecnica, ya que el intervencio- treatment. Lancet Neurol. 2013; 12: 677-88.
nismo previo no contraindica la tcnica, aunque s est 3. Hennerici MG, Kern R, Szabo K. Non-pharmacological
contraindicada en el caso de ACV en el mismo territorio; strategies for the treatment of acute ischaemic stroke.
se decidi realizar la tcnica, ya que el trombo anterior Lancet Neurol. 2013; 12: 572-84.
se encontraba en el mismo territorio, pero no se objetiv
isquemia en la TC de urgencia.
El tratamiento de los ACV cardioemblicos es la anti-
coagulacin de forma diferida para evitar la transforma-
cin hemorrgica. En nuestro caso, a pesar de presentar

- 172 -
Ictus isqumico agudo
secundario a endocarditis
bacteriana: una caja de
Pandora
Supervisin: C. Abdelnour Ruiz, M. Len Ruiz, M. Molina Snchez, F. J. Gonzlez Gmez
L. Izquierdo Esteban
Facultativo Especialista Servicio de Neurologa
de rea Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares

CASO CLNICO Diagnstico


Ictus isqumico agudo bilateral supra e infratentorial
Anamnesis de origen emblico secundario a endocarditis infecciosa
Varn de 63 aos, hipertenso, diabtico y dislipid- aguda sobre vlvula nativa por S. aureus.
mico, que presenta hemiparesia izquierda y disartria de
menos de 3 horas de evolucin, por lo que se activa el Tratamiento
cdigo ictus. A pesar de iniciar antibioterapia, el paciente presenta
deterioro clnico por shock sptico con fallo multiorgni-
Examen fsico co y coagulopata.
General: eupneico, normotenso, afebril. Exploracin Al retirar la sedoanalgesia se encuentra con bajo nivel
carotdea y cardiopulmonar sin alteraciones. de consciencia, mutista y nula respuesta motora al do-
Exploracin neurolgica: consciente, lenguaje nor- lor. En la resonancia magntica (RM) craneal se observan
mal, disartria moderada (1), hemianopsia homnima lesiones isqumicas en los territorios de ambas arterias
izquierda (2), hemiparesia facio-braquio-crural izquierda cerebrales medias, ambas ACP y en ambos cerebelos (fig.
(2 + 3 + 1), hemihipoestesia izquierda (1) y extincin 1). En la angio-RM se evidencia trombosis y estenosis de
sensitiva izquierda (1). Puntuacin en la Escala de Ictus la arteria basilar (fig. 2).
del National Institute of Health (NIHSS): 11.
Evolucin
Pruebas complementarias Durante su estancia en la Unidad de Cuidados Intensi-
La tomografa computarizada (TC) craneal es nor-
vos, el paciente desarrolla un pseudoaneurisma del velo
mal, por lo que previo consentimiento informado de
posterior y derrame pericrdico. Se plantea el reemplazo
los familiares, y ante la ausencia de contraindicaciones,
valvular, siendo desestimado por su situacin neurolgi-
se comienza fibrinlisis intravenosa. Durante la misma,
ca y la coagulopata. Tambin present una fibrilacin au-
presenta un episodio autolimitado de desconexin del
ricular con respuesta ventricular rpida, que revirti con
medio con desviacin oculoceflica hacia la izquierda. Se
amiodarona; atelectasia completa del pulmn izquierdo
suspende la infusin y se repite la TC craneal, sin eviden-
y rectorragia masiva con inestabilidad hemodinmica y
ciarse hallazgos agudos.
deterioro de la funcin respiratoria. Se realiza una co-
Posteriormente, el paciente presenta hipotensin
lonoscopia urgente, evidencindose un sangrado difuso
arterial, 90/50 mmHg, bajo nivel de consciencia y em-
en todo el marco clico. Se plantea una colectoma total,
peoramiento de la hemiparesia izquierda. Se intuba bajo
siendo desestimado para ciruga debido a su situacin
sedacin y se inicia perfusin de noradrenalina. A las 24
clnica.
horas se encuentra bajo sedoanalgesia, con pupilas iso-
Se comenta el caso con sus familiares y, dado el mal
cricas y normorreactivas a la luz, reflejos oculoceflicos
pronstico, se decide limitar el esfuerzo teraputico, fa-
y corneales conservados, sin respuesta motora en las ex-
lleciendo el paciente a los 22 das de ingreso.
tremidades al dolor.
Una nueva TC craneal muestra lesiones isqumicas DISCUSIN
agudas bilaterales que sugieren origen emblico.
El paciente comienza a presentar fiebre de hasta El ictus isqumico es la complicacin neurolgica
39 C, y ante la sospecha de endocarditis bacteriana se ms frecuente de la endocarditis infecciosa1, pero debido
realiza un ecocardiograma transesofgico con signos de al riesgo de hemorragia intracraneal, est contraindicado
endocarditis infecciosa sobre vlvula nativa, aislndose el uso de rtPA intravenosa2,3. Sin embargo, el diagnstico
Staphylococcus aureus en los hemocultivos. de endocarditis infecciosa puede no ser evidente en el

- 173 -
II CONCURSO DE CASOS CLNICOS
DE UNIDADES DE ICTUS PARA RESIDENTES DE NEUROLOGA 2014

Figura 1. Resonancia magntica craneal, corte axial:


lesiones isqumicas bilaterales en los territorios de las ACM
y ACP. A. Secuencia FLAIR. B. Secuencia DWI.

Figura 2. Angio-RM, corte axial: trombosis y estenosis de la


arteria basilar.
momento inicial del ictus2, por lo que se han reportado
casos con evolucin favorable tras fibrinlisis y terapia
endovascular1,3-5.
Presentamos un paciente con ictus isqumico agudo,
BIBLIOGRAFA
sin contraindicaciones iniciales para la fibrinlisis, que
fue interrumpida debido a un empeoramiento neurol- 1. Kan P, Webb S, Siddiqui AH, Levy EI. First reported use of
gico, sin evidencia de complicaciones hemorrgicas en retrievable stent technology for renoval or a large septic
la TC. A las 24 horas se observan lesiones isqumicas en embolus in the middle cerebral artery. World Neurosur-
varios territorios arteriales sugerentes de origen cardioe- gery. 2012; 77: 591.E1-5.
mblico. 2. Asaithambi G, Adil M, Qureshi A. Thrombolysis for ische-
En las siguientes horas presenta fiebre y, ante la sos- mic stroke associated with infective endocarditis: results
pecha de endocarditis infecciosa, se realiza un ecocardio- from the nationwide inpatient sample. Stroke. 2013; 44:
grama transesofgico y hemocultivos que confirman el 2917-9.
diagnstico. Posteriormente, presenta fallo multiorgnico 3. Tan M, Armstrong D, Birken C, Bitnun A, Caldarone CA,
debido a shock sptico, y fallece a los 22 das de ingreso. Cox P, et al. Bacterial endocarditis in a child presenting
Este caso pone de manifiesto que en el momento de with acute arterial ischemic stroke: should thrombolytic
presentacin del ictus isqumico puede no haber datos therapy be absolutely contraindicated? Dev Med Child
clnicos de endocarditis infecciosa. Sin embargo, cuando Neurol. 2009; 51: 151-4.
la evolucin del paciente no es favorable y/o presenta un 4. Ong E, Mechtouff L, Bernard E, Cho TH, Diallo LL, Nig-
sndrome febril sin claro foco infeccioso, es una posibili- hoghossian N, et al. Thrombolysis for stroke caused by
dad diagnstica que se debe tener en cuenta, debido a la infective endocarditis: an illustrative case and review of
alta mortalidad y discapacidad que conlleva2. Por ltimo, the literature. J Neurol. 2013; 260: 1339-42.
cabe destacar que el deterioro clnico del paciente fue 5. Dababneh H, Hedna VS, Ford J, Taimeh Z, Peters K, Moc-
atribuido a la endocarditis y al shock sptico secundario, co J, et al. Endovascular intervention for acude stroke due
y no al tratamiento fibrinoltico. to infective endocarditis: case report. Neurosurg Focus.
2012; 32: E1.

- 174 -
Vasoconstriccin cerebral
reversible
Supervisin: J. A. Reyes Bueno, J. Muoz Novillo, J. A. Snchez Garca, V. Delgado Gil
R. Bustamante Toledo
Facultativo Especialista Servicio de Neurologa
de rea Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga

CASO CLNICO normal. Signos menngeos: molestias a la movilizacin


cervical y cierta rigidez de nuca.
Anamnesis
Paciente sin alergias medicamentosas conocidas. An- Pruebas complementarias
tecedente mdico: trombocitosis esencial de 3 aos de Analtica sangunea: hemograma, bioqumica, he-
evolucin en seguimiento por Hematologa. Anteceden- mostasia y autoinmunidad anodinos.
tes quirrgicos: meniscectoma en la rodilla izquierda. Es Radiografa de trax y electrocardiograma: anodinos.
exfumador hace 2 aos. Tratamiento habitual: anagrelida Tomografa computarizada (TC) de crneo sin con-
y omeprazol. Antecedentes familiares: carecen de inters. traste (fig. 1): foco de hemorragia subaracnoidea (HSA)
Se trata de un paciente con los antecedentes descri- en el surco frontal derecho.
tos, que acude a los Servicios de Urgencias, ya que, es- Angio-TC de crneo: normal.
tando previamente bien, nota de forma brusca falta de Arteriografa cerebral (fig. 2): destaca vasoespasmo
sensibilidad en el brazo izquierdo mientras se duchaba severo de ambas arterias pericallosas, as como signos de
por la noche. Refiere que adems no poda mover el vasoespasmo en las arterias cerebelosas posteroinferio-
brazo, ya que haba perdido toda la fuerza en l. Niega res y arterias cerebrales posteriores.
trastornos en las extremidades inferiores y en el habla. Resonancia magntica (RM) de crneo sin contraste:
normal.
El cuadro clnico se acompaaba de malestar general y
Electroencefalograma: normal.
sensacin de pellizco en el pecho. Dur unos 5 minu-
tos, desapareciendo de forma brusca. Es la primera vez Diagnstico
que le ocurre algo parecido, aunque una semana antes Vasoespasmo cerebral reversible en arterias perica-
tuvo una sensacin extraa en ambos brazos, como si llosas. HSA. Trombocitosis esencial en seguimiento por
hubiese perdido la fuerza en ellos. El paciente no haba Hematologa.
presentado fiebre ni otras alteraciones en la anamnesis
por rganos y aparatos. Tratamiento
Durante su ingreso se le paut tratamiento con ni-
Examen fsico modipino y dexametasona, junto a analgesia en caso de
General: tensin arterial 152/93 mmHg, frecuencia dolor y omeprazol. Al alta el paciente continu su tra-
cardiaca 110 lpm, temperatura 36 C. Buen estado ge- tamiento domiciliario con nimodipino, dexametasona y
neral. Cartidas normales. No presentaba ingurgitacin omeprazol, junto a la recomendacin de seguir una dieta
yugular. Auscultacin cardiaca: tonos rtmicos, puros, mediterrnea y controlar los factores de riesgo cardio-
sin soplos. Auscultacin respiratoria: murmullo vesicular vascular.
conservado, sin ruidos sobreaadidos ni hipofonesis. Ab-
domen anodino. Extremidades: anodino. Evolucin
Exploracin neurolgica: alerta. Orientado en tiempo, Paciente estable durante el ingreso y la realizacin de
espacio y persona. Lenguaje normal. Fondo de ojo nor- las pruebas complementarias. Asintomtico al alta. Los
mal. Pares craneales normales. Sistema motor conserva- controles posteriores de angio-TC resultaron normales.
do. Sistema sensitivo: sensibilidades superficial y profun- DISCUSIN
da conservadas. Reflejos osteotendinosos mantenidos.
Reflejos cutneo plantares flexores en ambos lados. La vasoconstriccin cerebral reversible (VCR) es un
Tests cerebelosos normales. Romberg negativo. Marcha cuadro clnico poco frecuente en nuestro medio. El nom-

- 175 -
II CONCURSO DE CASOS CLNICOS
DE UNIDADES DE ICTUS PARA RESIDENTES DE NEUROLOGA 2014

Figura 2. Vasoespasmo en la arteria cerebral anterior.

Es necesario el diagnstico diferencial con la vasculitis


primaria del sistema nervioso central, que qued descar-
Figura 1. Hemorragia subaracnoidea. tada por los resultados de la RM craneal, la exploracin
neurolgica y los estudios de autoinmunidad.
El tratamiento est basado en series de casos que,
bre de VCR fue propuesto en el ao 2007, habiendo te- como nosotros hicimos, recomiendan el uso fundamen-
nido otros apelativos como sndrome de Call-Fleming o talmente de nimodipino, junto a los corticoides.
angiopata benigna del sistema nervioso central. La VCR En cuanto al pronstico, la mayora de los enfermos
ocurre fundamentalmente entre los 20-50 aos de edad, no presenta secuelas, como nuestro paciente demostr
como nuestro paciente, aunque predomina ligeramente en las sucesivas revisiones.
sobre el sexo femenino.
La etiologa no se conoce an totalmente, la mayor BIBLIOGRAFA1. Cheng SP, Fuh JL, Wang SJ. Reversible
parte de los casos son idiopticos, como en el nuestro, cerebral vasoconstriction syndrome: current and future pers-
donde no se encontr etiologa posible. pectives. Expert Rev Neurother. 2011; 11: 1265-76.
Se tratara de un caso atpico, ya que comenz sin
2. Ducros A. Reversible cerebral vasoconstriction syndrome.
cefalea en trueno que, dependiendo de las series, est
Lancet Neurol. 2012; 11: 906-17.
presente en el 82% de los casos, situndose como snto-
3. Santos E, Zhang Y, Wilkins A, Renowden S, Scolding N.
ma fundamental. S concuerda la presencia de focalidad
Reversible cerebral vasoconstriction syndrome presenting
neurolgica.
with haemorrhage. J Neurol Sci. 2009; 276: 189-92.
La complicacin fundamental de la VCR es la HSA,
4. Sattar A, Manousakis G, Jensen BM. Systematic review of
que se objetiv con la primera TC de crneo. Ello deriv
cerebral vasoconstriction syndrome. Expert Rev Cardio-
en la realizacin de una arteriografa cerebral, donde fi-
vasc Ther. 2010; 8: 1417-21.
nalmente se diagnostic el cuadro clnico. La resolucin
del cuadro es espontnea en 1 a 3 meses.

- 176 -
Varn de 37 aos con
enfermedad de Buerger
y dficit neurolgico
Supervisin: Y. Miranda Bacallado, M. A. Guzmn Fernndez, D. Ramos Rodrguez
A. Gonzlez Hernndez
Facultativo Especialista de Servicio de Neurologa
rea y Tutor de Residentes Hospital de Gran Canaria Dr. Negrn. Las Palmas de Gran Canaria

CASO CLNICO Bioqumica (Unidad de Ictus): creatina cinasa 256


UI/l, TT 97,13 ng/l.
Anamnesis Electrocardiograma (Unidad de Ictus): ritmo sinusal.
Varn de 37 aos, independiente para las actividades ST-T bifsico en la cara anterolateral.
bsicas, con antecedentes de tabaquismo y enfermedad Ecografa abdominal (Unidad de Medicina Intensi-
de Buerger, que 6 horas antes de su ingreso comenz de va): lesin hipoecoica en el bazo compatible con infarto.
forma brusca con dificultad para la emisin del lenguaje Se confirm en la TC abdominal.
asociada a prdida de fuerza en el hemicuerpo izquierdo
y tendencia a la somnolencia. Diagnstico
Ictus isqumico de origen cardioemblico. Trombo
Examen fsico apical cardiaco. Infarto esplnico.
A su llegada a Urgencias fue valorado por el neurlo-
go de guardia. La presin arterial era de 120/70 mmHg Tratamiento
y la frecuencia de 80 lpm. La mecnica respiratoria y la Se inici rgimen de anticoagulacin precoz.
auscultacin cardiopulmonar eran adecuadas. No se pal-
Evolucin
paban pulsos perifricos.
Dada la cronologa, se desestim fibrinlisis, siendo
Presentaba bajo nivel de consciencia, con apertura
candidato a la Unidad de Ictus. A las 24 horas present
de ojos ante estmulos verbales intensos. La orientacin
empeoramiento clnico con progresin del dficit motor,
no era valorable debido al trastorno del lenguaje; este
hipotensin y deterioro del nivel de consciencia. La pun-
era poco fluente, sin capacidad para nominar o repetir,
tuacin NIHSS fue de 18. Se realiz un ecocardiograma
aunque la comprensin se encontraba conservada. Mos-
transtorcico, en el que se observ un trombo fresco api-
traba una preferencia culo-ceflica a la derecha, una
cal. Dada la evolucin, se traslad a la Unidad de Medici-
hemianopsia homnima izquierda y una parlisis facial
na Intensiva (UMI).
central izquierda. El balance muscular por grupos en el
Al quinto da en la UMI, present dolor abdominal
hemicuerpo izquierdo era de 4/5. Exista una hipoestesia
en el contexto de infarto esplnico agudo. Debido al alto
tactoalgsica en este. El resto de la exploracin neurol-
riesgo emblico, se decidi anticoagulacin con heparina
gica era normal. La puntuacin en la Escala de Ictus del
sdica. Present, adems, una traqueobronquitis subsi-
National Institute of Health (NIHSS) fue de 13.
diaria de traqueostoma.
Pruebas complementarias Tras la estabilizacin clnica se decidi su traslado a
Tomografa computarizada (TC) craneal (inicial): planta de Neurologa, donde evolucion correctamente,
lesin hipodensa crtico-subcortical frontoparietal dere- siendo dado de alta tras 5 semanas de hospitalizacin, sin
cha. traqueostoma y con buen nivel de consciencia, un len-
TC craneal (Unidad de Ictus): sin cambios (fig. 1). guaje espontneo poco fluente y mejora en el balance
Ecografa-Doppler de troncos supraarticos y trans- muscular, pudiendo deambular con ayuda. La puntuacin
craneal (Unidad de Ictus): sin anomalas. NIHSS al alta fue 6 y la escala de Rankin modificada 3.
Ecocardiograma transtorcico (Unidad de Ictus): Actualmente, persiste anticoagulado con dicumarnicos.
buena funcin biventricular, con trombo fresco (17 x 10 DISCUSIN
mm) apical.
Ecocardiograma transtorcico (15 das tras el inicial): La enfermedad de Buerger es una vasculopata no
ausencia de trombo. arterioesclertica, segmentaria, que afecta a arterias de

- 177 -
II CONCURSO DE CASOS CLNICOS
DE UNIDADES DE ICTUS PARA RESIDENTES DE NEUROLOGA 2014

con afectacin mesentrica, cerebral, cardiaca y pulmo-


nar. El diagnstico es clnico. En nuestro caso, no se hall
cicatriz ni acinesia en el ecocardiograma transtorcico,
aunque s datos electrocardiogrficos y analticos compa-
tibles con una cardiopata isqumica aguda. Asumimos
que este fue probablemente el origen del trombo que se
form en el ventrculo izquierdo; menos probable parece
la formacin primaria de este sin afectacin miocrdica,
ya que no hemos encontrado referencias que avalen esta
posibilidad en la enfermedad de Buerger4,5.
En nuestro caso, se opt por anticoagulacin precoz,
pese al tamao del infarto, dado el riesgo emblico del
paciente. Tras esta desaparecieron los fenmenos emb-
licos, sin existir complicaciones hemorrgicas.

BIBLIOGRAFA
1. Huang WW, Wu CH, Li CF, Pai MC. Late Onset J Buergers
disease with multiple cerebral infarcts. Tzu Chi Med.
2007; 19: 28-31.
2. Goiriz-Valds R. Fernndez-Herrera J. Enfermedad de
Figura 1. Infarto en el territorio de la arteria cerebral media Buerger (tromboangetis obliterante). Actas Dermosifilio-
derecha. gr. 2005; 96: 553-62.
3. Harten P, Mller-Huelsbeck S, Regensburger D, Loeffler H.
Multiple organ manifestations in thromboangeiitis oblite-
rans (Buergers disease) a case report. Angiology. 1996;
pequeo y mediano calibre y venas, principalmente de
47: 419-24.
las extremidades. Predomina en varones menores de
4. Rodriguez-Fernandez J, Rangel A, Chvez E. Infarto del
45 aos, siendo la relacin varn/mujer de 7,5/1. Est
miocardio coincidente con la enfermedad de Buerger
implicado como factor de riesgo el tabaco1. Hay mayor
(tromboangeitis obliterante). Informe de un caso. Arch
prevalencia en las razas oriental y juda2.
Cardiol Mx. 2002; 72: 306-10.
Presenta perodos activos y de remisin, los ltimos
5. Kim KS, Kim YN, Kim KB, Park SK. Acute myocardial infarc-
en relacin con el cese tabquico, postulndose la exis-
tion in a patient with Buergers disease. A case report and
tencia de un mecanismo inmunolgico desencadenado
a review of the literature. Korean J Intern Med. 1987; 2:
por este2,3. Se produce afectacin de los cuatro miembros
278-81.
con dolor, lceras e isquemia digital. La afectacin mul-
tisistmica es controvertida, pero se han descrito casos

- 178 -
Ictus isqumico en relacin
con endocarditis infecciosa
tras una valvuloplastia
Supervisin: M. A. Guzmn Fernndez, Y. Miranda Bacallado, D. Ramos Rodrguez
A. Gonzlez Hernndez
Tutor de Residentes Servicio de Neurologa
Hospital de Gran Canaria Dr. Negrn. Las Palmas de Gran Canaria

CASO CLNICO Diagnstico


Mujer de 75 aos con factores de riesgo vasculares
Anamnesis como hipertensin arterial, diabetes mellitus, dislipide-
Mujer de 75 aos, independiente para las actividades mia, recambio valvular artico e ictus previo que presen-
bsicas de la vida diaria, funciones superiores conserva- t un ictus isqumico en el territorio de la arteria cerebral
das. El da de su ingreso en la Unidad de Ictus present media derecha, descartndose inicialmente tratamiento
de forma brusca una prdida de fuerza asociada a un con tromblisis intravenosa con rtPA debido a que era
trastorno sensitivo en el hemicuerpo izquierdo, por lo una paciente diabtica, con ictus previo y datos de leuco-
que fue trada al Servicio de Urgencias de nuestro centro. encefalopata vascular marcada, por lo que se ingres en
La paciente tena antecedentes personales de hiper- la Unidad de Ictus.
tensin arterial, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia e
ictus isqumico vrtebro-basilar 2 aos antes, sin se- Tratamiento
cuelas. La paciente, adems, presentaba una estenosis Antibioterapia con levofloxacino, rifampicina y dapto-
artica moderada, motivo por el que le fue realizado un micina.
recambio valvular con prtesis biolgica 6 meses antes Evolucin
del ingreso actual. Durante las primeras 12 horas de ingreso la pacien-
Examen fsico te presenta empeoramiento neurolgico y pasa de una
Regular estado general. Afebril. Eupneica. Normoco- puntuacin NIHSS de 12 a 20, con apertura ocular a la
loreada y normohidratada. No soplos cardiacos ni caro- llamada, disartria marcada, desviacin oculoceflica a la
tdeos. Ruidos pulmonares normales. Pulsos perifricos derecha, hemianopsia homnima izquierda, parlisis fa-
cial central izquierda, fuerza muscular en el miembro su-
presentes. No edemas en las extremidades inferiores.
perior izquierdo 0/5 y 3/5 en el mienbro inferior izquier-
Exploracin neurolgica: consciente, alerta. Des-
do. Hipoestesia y extincin sensitiva. Por ello se realiza
orientacin tmporo-espacial. Lenguaje sin elementos
una TC de crneo de control (fig. 2).
disfsicos. Disartria marcada. Hemianopsia homnima
Al tercer dia del ingreso present fiebre, por lo que se
izquierda. Parlisis facial central izquierda. Balance mus-
extrajeron hemocultivos que fueron positivos para Sta-
cular: miembro superior izquierdo 0/5 de forma global;
phylococcus warneri, realizndose un ecocardiograma
miembro inferior izquierdo claudica en menos de 5 s.
transesofgico en el que se observ un absceso peria-
Hipoestesia en el hemicuerpo izquierdo. Puntuacin en
rtico. La paciente evolucion, con mala situacin con
la Escala de Ictus del National Institute of Health (NIHSS):
fracaso renal agudo y crisis parciales complejas, no sien-
12 puntos.
do candidata a tratamiento quirrgico; actualmente tie-
Pruebas complementarias ne una puntuacin NIHSS > 25 y permanece en estado
Hemograma: 14.000 leucocitos/mm3, hemoglobina comatoso.
10,8 g/dl, hematocrito 30,9%, volumen corpuscular me- DISCUSIN
dio 87,8 fl, 531.000 plaquetas/mm3, coagulacin normal.
Bioqumica: glucosa 201 mg/dl, urea 64 mg/dl, crea- La prevalencia actual de endocarditis infecciosa es ma-
tinina 1,09 mg/dl; sodio, potasio y cloro normales. yor en pacientes portadores de prtesis valvulares, y aso-
Electrocardiograma: ritmo sinusal a 70 lpm, no sig- ciada a infecciones nosocomiales agravan esta patologa1.
nos de isquemia aguda. La enfermedad valvular protsica supone aproxima-
Tomografa computarizada (TC) de crneo (fig. 1). damente un tercio de todos los casos de endocarditis in-

- 179 -
II CONCURSO DE CASOS CLNICOS
DE UNIDADES DE ICTUS PARA RESIDENTES DE NEUROLOGA 2014

Figura 1. No se observan lesiones isqumicas ni Figura 2. Lesin hipodensa extensa que afecta a los lbulos
hemorrgicas agudas, mltiples lesiones hipodensas de temporales, parietal y frontal en el territorio de la arteria
pequeo tamao relacionadas con enfermedad vascular cerebral media derecha.
crnica.

fecciosa y afecta al 1-3% de pacientes sometidos a ciruga BIBLIOGRAFA


valvular cardiaca. La incidencia de endocarditis infecciosa
protsica (EVP) es mxima a los 3 meses despus de la 1. Bashore TM, Cabell C, Fowler V Jr. Update on infective
intervencin, cuando se trata de vlvulas mecnicas, y a endocarditis. Curr Probl Cardiol. 2006; 31: 274-352.
los 12 meses de la intervencin en los que reciben una 2. Erbel R, Rohmann S, Drexler M, Mohr-Kahaly S, Gerharz
vlvula biolgica2,3. CD, Iversen S, et al. Improved diagnostic value of echocar-
La EVP se denomina precoz cuando los sntomas diography in patients with infective endocarditis. A pros-
aparecen dentro de los primeros 2 meses del reemplazo pective study. Eur Heart J. 1988; 9: 43-53.
valvular primitivo, y tarda despus 2 meses despus del 3. Sochowski RA, Chan KL. Implication of negative results on
reemplazo valvular primitivo. Hasta en un 60% de los ca- a monoplane transesophageal echocardiographic study in
sos de la EVP precoz presentan abscesos perivalvulares4. patients with suspected infective endocarditis. J Am Coll
La endocarditis protsica tarda (EPT) representa el 63% Cardiol. 1993; 21: 216-21.
de los casos de EVP; el riesgo anual de EPT en un pacien- 4. Korzeniowski OM, et al. Endocarditis infecciosa. En:
te portador de prtesis valvular es del 0,2-0,5%5. El ictus Braunwald E (ed). Cardiologa. 4. ed. Madrid: McGraw-
emblico tiene una morbimortalidad elevada, siendo la Hill; 1993; p. 1207-38.
principal forma de presentacin la clnica neurolgica de 5. Doufekias E, Segal AZ, Kizer JR. Cardiogenic and aortoge-
la endocarditis infecciosa hasta en un 14-30% de los ca- nic brain embolism. J Am Coll Cardiol. 2008; 51: 1049-
sos; la localizacin ms frecuente es la mitral y asocia 59.
una alta mortalidad, prxima al 50%.

- 180 -
Ictus tras hiperextensin
cervical: fibrinolizamos
a pesar de la sospecha de
diseccin?
A. M. Domnguez Mayoral, J. Molina Segun, J. Abril Jaramillo, R. de Torres Chacn
Supervisin:
M. . Gamero Garca Servicio de Neurologa
Mdico Adjunto Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla

CASO CLNICO Bioqumica general con perfil lipdico, hemoglobina


glicosilada, homocistena y cido rico normales. Serolo-
Anamnesis gas de VIH y sfilis negativas.
Varn de 61 aos con antecedente de exfumador
que consulta por cefalea brusca inespecfica, visin do- Diagnstico
ble binocular y sensacin de inestabilidad. Los testigos Accidente cerebrovascular (ACV) isqumico agudo en
le notaron disminucin de la consciencia, desviacin de el territorio de las ramas interpedunculares y paramedia-
la comisura bucal y debilidad en los miembros derechos. nas del segmento precomunicante de la arteria cerebral
Parece que previamente realiz una hiperextensin cer- posterior izquierda (POCI).
vical mantenida.
Tratamiento
Examen fsico Fibrinlisis intravenosa en Urgencias. A las 24 horas
Tendencia a la obnubilacin. Disartria. Ptosis palpe- se instaur cido acetilsaliclico 100 mg y atorvastatina
bral bilateral, ms evidente en la infraversin de la mi- 80 mg/24 h, as como antihipertensivos y sueroterapia.
rada. Midriasis bilateral hiporreactiva. Convergencia abo-
Evolucin
lida. Acomodacin conservada. Estrabismo divergente
Tras la fibrinlisis, la puntuacin NIHSS fue dismi-
derecho con paresia en aduccin. Paresia bilateral en la
nuyendo de 21 hasta 10 en las primeras 6 horas. En la
mirada vertical. Paresia facial supranuclear con compo-
Unidad de Ictus los controles tensionales, cardiacos y res-
nente superior e inferior derecha. Fuerza 3/5 en el miem-
piratorios, as como la monitorizacin neurolgica, mos-
bro superior derecho y 4/5 en el miembro inferior dere-
traron una evolucin favorable. En consultas externas
cho de predominio proximal. Dismetra en los miembros
las secuelas observadas a los 6 meses fueron paresia de
izquierdos. Babinski bilateral. Puntuacin en la Escala de
recto interno derecho, dismetra izquierda y hemiparesia
Ictus del National Institute of Health (NIHSS) 21. Auscul-
derecha 4/5 (NIHSS 4). Aunque los factores de riesgo
taciones cardiaca y carotdea normales.
vasculares podran justificar un origen aterotrombtico
Pruebas complementarias del ictus, est pendiente el resultado de una ecocardio-
Tomografa computarizada (TC) craneal urgente: grafa para aclarar la etiologa.
normal.
DISCUSIN
Resonancia magntica (RM) cerebral: lesiones hipo-
intensas en T1, hiperintensas en T2 y que restringen en Semiolgicamente, la paresia de la mirada vertical y
difusin en la sustancia periacueductal anterior con afec- la convergencia, la hiporreactividad pupilar y la claudi-
tacin del ncleo rojo, sustancia negra medial, tlamo y cacin de los elevadores del prpado en la infraversin
ncleo subtalmico izquierdos (figs. 1 y 2). de la mirada pueden encuadrarse en el sndrome de
Ecografa dplex de troncos supraarticos y eco- Parinaud1. La lesin mesenceflica medial (va crtico-
Doppler transcraneal: placas ateromatosas carotdeas sin espinal y pares craneales III y VII), pednculo cerebeloso
estenosis significativas. superior y tlamo explican la hemiparesia, afectacin de
Angio-RM de troncos supraarticos con saturacin pares, ataxia y obnubilacin respectivamente.
grasa: normal. En cuanto a la etiologa del ictus, en Urgencias se
Monitorizacin cardiaca: ritmo sinusal sin alteracio- sospech una diseccin vertebral por el antecedente de
nes. hiperextensin cervical mantenida (entidad descartada a

- 181 -
II CONCURSO DE CASOS CLNICOS
DE UNIDADES DE ICTUS PARA RESIDENTES DE NEUROLOGA 2014

Figura 2. Resonancia magntica cerebral con difusin:


Figura 1. Resonancia magntica cerebral: restriccin en
restriccin en la regin talmica inferior y el hipotlamo.
difusin en la sustancia periacueductal anterior, ncleo rojo
El comportamiento en otras secuencias, tanto de esta
y sustancia negra medial a nivel mesenceflico izquierdo.
lesin como de la mesenceflica, es hipointensa en T1,
hiperintensa en T2 y baja seal en ADC, por lo que son
compatibles con isquemia aguda.
posteriori). Ante el agotamiento del tiempo ventana en
fase hiperaguda, se realiz una TC craneal y se opt por
la fibrinlisis intravenosa de forma exitosa (NIHSS de 21 2. Redekop GJ. Extracranial carotid and vertebral artery dis-
a 4 a los 6 meses). section: A review. J Can Neurol Sci. 2008; 35: 146-52.
Tradicionalmente se recomienda la anticoagulacin 3. Engelter S, Brandt T, Debette S, Caso V, Lichy C, Pezzini A,
como tratamiento farmacolgico de eleccin en la disec- et al. Antiplatelets versus anticoagulation in cervical artery
cin, pero los trabajos actuales no muestran diferencias dissection. Stroke. 2007; 38: 2605-11.
significativas respecto a la antiagregacin2,3. Respecto a 4. Sanne M, Zinkstok S, Engelter HG, Lyrer PA, Ringleb PA,
la fibrinlisis, a pesar de que no hay experiencia extensa, Artto V, et al. Safety and functional outcome of thromboly-
algunos estudios concluyen que no aumenta el riesgo de sis in dissection-related ischemic stroke. Stroke. 2013; 44:
hemorragia respecto a otras etiologas de ictus4,5. 1080-4.
En conclusin, la tromblisis intravenosa se perfila 5. Engelter ST, Rutgers MP, Hatz F, Georgiadis D, Fluri F, Se-
como la terapia ms coste-efectiva en urgencias, sobre koranja L, et al. Intravenous thrombolysis in stroke attribu-
todo si no existe tiempo o disponibilidad para otras prue- table to cervical artery dissection. Stroke. 2009; 40: 3772-
bas complementarias que aclaren la etiologa del ictus. 6.
BIBLIOGRAFA
1. Moncayo J, Bogousslavsky J. Oculomotor disorders in
vertebrobasilar stroke. Expert Rev Ophthalmol. 2009; 4:
259-81.

- 182 -
Intrusos silenciosos
y peligrosos
R. Garca Santiago, S. Fernndez Menndez, N. Gonzlez Nafra, L. B. Lara Lezama
Supervisin:
A. Ars Luque Servicio de Neurologa
Tutor de Residentes Hospital de Len. Len

CASO CLNICO gen de la arteria subclavia derecha. La arteria cartida


comn derecha muestra una oclusin completa por un
Anamnesis trombo en el tercio distal, que se contina por la bifur-
Paciente de 50 aos, diestro. Fumador (30 cigarrillos/ cacin carotdea y sus ramas, extendindose la oclusin
da), sin otros factores de riesgo cardiovascular ni antece- en la cartida interna hasta la regin del seno cavernoso.
dentes personales o familiares de inters. Pequeas placas de ateroma calcificadas en ambos bul-
Acude a Urgencias por prdida de agudeza visual en bos carotdeos, en el origen de la subclavia derecha y de
el ojo derecho, brusca e indolora, tras un episodio de
la cartida comn izquierda.
vmitos. Presentaba un cuadro clnico de 4 das de evo-
Angio-TC traco-abdominal (control): disminucin
lucin de anorexia y malestar abdominal.
del tamao del trombo mural de la arteria innominada.
Examen fsico
Diagnstico
Exploracin sistmica: sin hallazgos de inters. Explo-
Oclusin tromboemblica de la arteria central de la
racin neurolgica: defecto pupilar aferente relativo de-
retina del ojo derecho.
recho; resto normal.
Oclusin completa de la arteria cartida comn de-
Exploracin oftalmolgica:
Ojo derecho. Agudeza visual: movimientos de mano. recha, por un trombo, que se extiende por la cartida
Presin intraocular: 9. Fondo de ojo: palidez difusa con interna hasta el seno cavernoso.
mancha rojo cereza. Trombo mural que se origina en el cayado artico y se
Ojo izquierdo: normal. extiende por la arteria innominada hasta el origen de la
arteria subclavia derecha, de etiologa no filiada.
Pruebas complementarias
Analtica completa (incluidos autoinmunidad, estu- Tratamiento
dio de trombofilia, velocidad de sedimentacin globular, Inicialmente se realiz paracentesis de la cmara an-
serologa les): fibringeno 526 mg/dl, dmero D 1.232 terior del ojo derecho de forma urgente, y se instaur
mg/l. Resto sin alteraciones relevantes. tratamiento con timolol y ofloxacino oftlmico. Tras el
Orina: nitritos +, bacteriuria. diagnstico de trombo mural, se inici tratamiento anti-
Electrocardiograma, ecocardiograma, radiografa de coagulante, que se mantiene al alta. Se recomend asi-
trax y tomografa computarizada (TC) craneal: normales. mismo el abandono del hbito tabquico.
Doppler de troncos supraarticos/TC: oclusin de la
arteria cartida comn derecha. Trombo isoecognico en Evolucin
la cartida interna derecha, con ausencia de flujo distal a A pesar de los tratamientos pautados, el paciente
l. Oclusin de la arteria oftlmica derecha. Compensa- continu con la importante prdida de agudeza visual
cin intracraneal a travs de la arteria cerebral anterior y en el ojo derecho. En ningn momento present clnica
ACoA (fig. 1). neurolgica.
Angio-TC de troncos supraarticos/Willis: trombo Fue valorado por Cardiologa y Ciruga Cardiaca, que
mural con origen en la regin proximal del cayado ar- desestimaron realizar intervencin quirrgica, y aconse-
tico y que se extiende por la arteria innominada (fig. 2), jaron un estricto control de los factores de riesgo car-
llegando a ocupar > 70% de su rea transversal, que per- diovascular y tratamiento anticoagulante, con el que se
manece con flujo (una semiluna perifrica en el margen constat la reduccin significativa del trombo mural en
medial). El extremo craneal del trombo se sita en el ori- 14 das.

- 183 -
II CONCURSO DE CASOS CLNICOS
DE UNIDADES DE ICTUS PARA RESIDENTES DE NEUROLOGA 2014

Figura 1. Oclusin carotdea.

Figura 2. Trombo mural en la arteria innominada.

DISCUSIN
La oclusin de la arteria central de la retina es un sos de anticoagulacin contraindicada, trombos mviles,
marcador significativo de enfermedad carotdea extracra- embolismos recurrentes o fallo del tratamiento conser-
neal, y por tanto constituye una firme indicacin para una vador. Siempre que sea posible, es preferible la terapia
completa evaluacin de ese eje carotdeo1. Los hallazgos endovascular. Nosotros optamos por la anticoagulacin,
de dicha exploracin en nuestro paciente, sobre todo el con excelente evolucin.
trombo mural, no aneurismtico ni aterosclertico, nos
obligan a descartar una patologa maligna subyacente o BIBLIOGRAFA
un estado de hipercoagulabilidad2.
1. Sheng FC, Quinones-Baldrich W, Machleder HI, Moore
Los trombos murales torcicos constituyen una rara
WS, Baker JD, Busuttil RW. Relationship of extracranial ca-
pero importante causa de embolias distales (sobre todo
rotid occlusive disease and central retinal artery occlusion.
en los miembros inferiores) y viscerales. Como factores
Am J Surg. 1986; 152: 175-8.
de riesgo descritos para ello se han encontrado: edad
2. Tsilimparis N, Hanack U, Pisimisis G, Yousefi S, Wintzer C,
media de la vida, tabaquismo e historia familiar de ate-
Rckert RI. Thrombus in the non-aneurysmal, non athe-
rosclerosis3, de los cuales nuestro paciente cumpla al
rosclerotic descending thoracic aorta- An unusual source
menos dos. Extremadamente raros son los localizados
of arterial embolism. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011; 41:
en la arteria innominada, que daran clnica predominan-
450-7.
temente en los miembros superiores y cerebrovascular.
3. Morris ME, Galianes EL, Nichols WK, Ross CB, Chauvu-
La anticoagulacin es el tratamiento de primera lnea.
pun J. Thoracic mural thrombi: A case series and literatura
La duracin del mismo no est bien definida. Algunos
review. Ann Vasc Surg. 2011; 25: 1140.e17-21.
autores recomiendan mantenerlo hasta la resolucin del
trombo, y otros de por vida.
La indicacin de intervencin quirrgica (trombecto-
ma transartica/transfemoral, reseccin artica segmen-
taria o implantacin de stent) quedara relegada a los ca-

- 184 -
Ictus de origen indeterminado
en una paciente joven.
Aneurisma del septo auricular:
con o sin foramen oval
permanente?
Supervisin: J. U. Mez Mir, E. M. Bez Martnez, I. Illn Gala, Y. Llamas Osorio
B. Fuentes Gimeno
Facultativo Especialista Servicio de Neurologa
de rea Hospital Universitario La Paz. Madrid

CASO CLNICO Pruebas complementarias


Serologas Chagas: test con IFI (+) 1/40. Reaccin
Anamnesis en cadena de la polimerasa para enfermedad de Chagas
Mujer de 46 aos con antecedentes de hipertensin (). Estudio de hipercoagulabilidad normal.
arterial, diabetes mellitus tipo 2, trombosis venosa pro- Resonancia magntica (RM) cerebral: lesin isqu-
funda en los 6 meses previos que requiri anticoagula- mica en el territorio de la ACMI.
cin durante 12 semanas, migraa con aura visual e in- Doppler-TC: sin alteraciones.
suficiencia venosa crnica. Natural de Bolivia, se refiere Monitorizacin shunt derecha-izquierda: estudio
diagnstico mediante serologa positiva de enfermedad incompleto por mala colaboracin. Se repite la prueba,
de Chagas a los 17 aos. Tras un vuelo transocenico, du- positiva con patrn en cortina tras Valsalva.
rante el cual la paciente refiere hinchazn y dolor en las Ecografa transtorcica (ETT): se observa aneurisma
piernas, presenta tras aterrizar debilidad de inicio brusco del tabique interauricular, sin paso de flujo mediante Do-
en el hemicuerpo derecho asociada a dificultad para la ppler color (fig. 1). Se inyecta suero salino agitado por va
emisin y la comprensin del lenguaje. Es atendida en perifrica, sin objetivar shunt derecha-izquierda.
su pas, donde se le diagnostica infarto cerebral en el te- Holter-ECG: los registros mostraron ritmo sinusal
rritorio de la ACMI de etiologa no filiada. Como secuelas con EV y EA aisladas.
persiste leve hemiparesia derecha y afasia. Dos meses Eco-Doppler venoso de los miembros inferiores: sin
despus, ya en Espaa, acude a Urgencias por cefalea de alteraciones.
caractersticas migraosas, realizndose una tomografa Dplex de los troncos supraarticos: sin alteracio-
computarizada (TC) cerebral que objetiva la lesin isqu- nes.
mica previa, remitindose al neurlogo de rea para su
seguimiento. Una semana ms tarde acude por dolor en Diagnstico
el miembro inferior derecho (MID), sugestivo de trombo- Infarto cerebral en el territorio de la arteria cerebral
sis venosa profunda, siendo ingresada para el estudio de media izquierda de etiologa indeterminada (embolia
ictus en paciente joven. paradjica).
Aneurisma del septo interauricular con foramen oval
Examen fsico permeable y shunt derecha-izquierda positivo.
General: destaca MID edematoso, presentando enro-
jecimiento, aumento de tamao y temperatura respecto Tratamiento y evolucin
al contralateral con signo de Homans negativo. Signos de Durante el ingreso se descart razonablemente el
IVC. Exploracin neurolgica: destaca habla fluente, com- origen aterotrombtico y cardioemblico, por lo que la
prensin, nominacin y repeticin alteradas. Espasticidad paciente fue dada de alta con diagnstico de ictus isqu-
leve en el MID. Balance muscular 4+/5 en el hemicuerpo mico de origen indeterminado con puntuacin NIHSS de
derecho. Reflejos miotticos +++/+++ en los miembros 2. Se recomend continuar el tratamiento antiagregante,
superiores, ++/++ en los miembros inferiores. Reflejo el control de los factores de riesgo vascular y la rehabilita-
cutneo plantar flexor izquierdo, indiferente derecho. Hi- cin de manera ambulatoria. Reevaluada a los 6 meses,
poestesia facio-braquio-crural derecha. Puntuacin en la la paciente evolucion favorablemente y tras la recupe-
Escala de Ictus del National Institute of Health (NIHSS) racin de la afasia se demostr la presencia del shunt
2 puntos. derecha-izquierda mediante DTC y se solicit un ecocar-

- 185 -
II CONCURSO DE CASOS CLNICOS
DE UNIDADES DE ICTUS PARA RESIDENTES DE NEUROLOGA 2014

zacin prolongada durante el vuelo evocaron la embolia


paradjica en el contexto del llamado sndrome del ictus
de la clase turista2. La procedencia de un rea end-
mica para enfermedad de Chagas con serologa positiva
previa obligaba a considerar esta tripanosomiasis, que se
asocia frecuentemente a infartos cerebrales cardioemb-
licos en relacin con arritmias, cardiomiopata y trombos
Figura 1. Aneurisma del septo auricular asociado a murales3, aspecto que se descart ante los resultados
shunt derecha-izquierda demostrado mediante Doppler del ecocardiograma transtorcico (ETT), el estudio elec-
transcraneal con contraste salino. trocardiograma-Holter y la PCR negativa para Trypanoso-
ma cruzi. Se orient el diagnstico hacia la deteccin de
una comunicacin derecha-izquierda que convertira la
embolia paradjica en la opcin ms plausible incluso
diograma transesofgico (ETE) para confirmar un proba- en ausencia de trombosis venosa profunda confirmada
ble foramen oval permeable, pendiente de realizacin. mediante eco-Doppler de los miembros inferiores4. El
ETT mostr un ASA, que se ha vinculado con la presencia
DISCUSIN de foramen oval permeable y shunt derecha-izquierda,
El ictus isqumico en jvenes se ha convertido en un confirmando el mismo mediante DTC-c una vez pudo
reto diagnstico. Hasta el 40% de los infartos cerebrales realizarse adecuadamente. Ante la sospecha de embolia
en menores de 55 aos se clasifica como criptognicos1,2. paradjica, debe perseverarse en la bsqueda del shunt
En este grupo, la presencia de foramen oval permeable derecha-izquierda a pesar de los resultados negativos ini-
es muy prevalente, llegando algunas series al 80% frente ciales. El DTC-c, con colaboracin adecuada y realizado
al 25% en la poblacin general. En la paciente, la edad, el por un examinador entrenado, ha demostrado ser una
antecedente de trombosis venosa profunda y la inmovili- prueba muy fiable5 (tabla I).

Tabla I. Comparativa de mtodos diagnsticos para la deteccin de comunicacin derecha-izquierda ante sospecha de
embolia paradjica1,5
Doppler transcraneal Ecocardiograma transtorcico Ecocardiograma transesofgico
Sensibilidad y Sensibilidad 31,8% Sensibilidad 63,4%
especificidad* Referencia
Especificidad 96,9% Especificidad 83,3%
Ventajas Prueba no invasiva y de amplia
disponibilidad Mejor para definir la anatoma de
Gran sensibilidad en deteccin de las aurculas y septo auricular
shunt derecha-izquierda cardiaco y Estudio de la anatoma y de
extracardiaco la contractilidad cardiaca para Deteccin de trombos
evaluar riesgo cardioemblico intracardiacos
global
Inconvenientes Ventana torcica subptima en
Requiere colaboracin del algunos pacientes Prueba invasiva
paciente
Empeoramiento de la calidad de La sedacin puede disminuir la
No se obtiene imagen cardiaca imagen durante la maniobra de calidad de la maniobra de Valsalva
Valsalva
*Valores de sensibilidad y especificidad segn Martnez-Snchez et al.5.

BIBLIOGRAFA 4. Isayev Y, Chan RK, Pullicino PM. Economy Class stroke


syndrome? Neurology. 2002; 58: 960-1.
1. Cotter P, Martin P, Belham M. Toward understanding the 5. Martnez-Snchez P, Medina-Bez J, Lara-Lara M, Oliva-
atrial septum in cryptogenic stroke. Int J Stroke. 2011; 6: Navarro J, Cazorla-Garca R, Ruiz-Ares G, et al. Bajo rendi-
445-53. miento del ecocardiograma, comparado con el Doppler
2. Furlan AJ, Jauss M. Patent foramen ovale and cryptogenic transcraneal, en la deteccin de la comunicacin dere-
stroke: the hole story. Stroke. 2013; 44: 2676-8. cha-izquierda. Neurologa. 2012; 27: 61-7.
3. Carod-Artal FJ, Gascn J. Chagas disease and stroke. Lan-
cet Neurol. 2010; 9: 533-42.

- 186 -