TIPO PLAN INDIVIDUAL GRUPAL X N FOLIO FUN

Identificacin del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO LE-9 BC CIPRES 12016 7053

EMPRESA PLAN BCIP 12016

TOPE MAXIMO
PRESTACIONES % DE BONIFICACION (*) TOPE DE BONIFICACION AO CONTRATO
POR BENEFICIARIO

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

Da cama
Da cama cuidados intensivos o coronarios
Da cama cuidados intermedios
Derecho Pabelln 90% Prestadores G31 Sin Tope Sin Tope
90% Prestadores G32
Exmenes de Laboratorio 70% Prestadores G33
Imagenologa 55% Prestadores G34
45% Prestadores G35
Kinesiologa 30% Prestadores G36
Materiales e Insumos Clnicos 25.00 UF por evento 50.00 UF
Medicamentos 50.00 UF por evento 100.00 UF
Quimioterapia 9.00 UF por ciclo 90.00 UF
Procedimientos 1.80 AC
Honorarios Mdico Quirrgicos (HMQ) 17.00 AC
Sin Tope
Visita por Mdico Tratante 0.85 UF
90%
Visita por Mdico Interconsultor 0.85 UF
Prtesis, Ortesis y Elementos Osteosntesis 4.50 AC 35.00 UF
Traslados Mdicos 3.80 AC 1.40 UF
AMBULATORIAS
Consulta Mdica 0.80 UF
Exmenes de Laboratorio
Sin Tope
Imagenologa
Procedimientos
1.80 AC
Kinesiologa 70%
4.00 UF
Fonoaudiologa
Prtesis y Ortesis 5.00 UF
Radioterapia 3.80 AC Sin Tope
Atencin Integral de Enfermera y Nutricionista 3.80 AC 2.00 UF
Honorarios Mdico Quirrgicos (HMQ) 17.00 AC
Pabelln Ambulatorio 90% Sin Tope
1.80 AC
Box Ambulatorio
Prestaciones Dentales (PAD) 100% 1.00 AC Uno anual por cdigo
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiatra y/o Psicologa 70% 0.40 UF 2.00 UF
Consulta Psiquitrica Hospitalaria 0.40 UF 6.00 UF
90%
Hospitalizacin por Enfermedad Psiquitrica 1.25 UF por da 30.00 UF
Hospitalizacin Domiciliaria
Ciruga Baritrica 25% de la Cobertura General
Ciruga Fotorrefractiva o Fototerapetica
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos 70% 0.70 UF 0.70 UF
Instrumental Robtico 90% 10.00 UF Sin Tope
Medicamentos e Insumos en Servicio de Urgencia 70% Prestadores G31 y G32 0.50 UF por evento 1.00 UF
Insumos y anestsicos en ciruga ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clnicos en Ciruga Mayor
Cobertura Internacional prestaciones Ambulatorias y HMQ Igual a la cobertura nacional
Igual a la cobertura nacional con un tope mximo para cada prestacin igual al precio de las
Cobertura Internacional prestaciones Hospitalarias
mismas en Nivel Institucional en el HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE
Cobertura adicional para Enfermedades Catastrficas En Listado Prestadores CAEC Red de Atencin L
(*) La forma y aplicacin de las coberturas se detalla en las Notas Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
 Plan de Salud Complementario
Modalidad Libre Eleccin BC CIPRES 12016
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL % TABLA N 21

TABLA DE FIJACIN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIN Y MODIFICACIN AL NMERO DE BENEFICIARIOS

COTIZANTE COTIZANTE CARGA CARGA

GRUPOS DE EDAD
MASCULINO FEMENINO HOMBRE MUJER
0 a menos de 2 aos 2.00 2.00 2.00 2.00
2 a menos de 5 aos 0.90 0.90 0.90 0.90
5 a menos de 10 aos 0.70 0.60 0.70 0.60
10 a menos de 15 aos 0.60 0.60 0.60 0.60
15 a menos de 20 aos 0.80 0.90 0.80 0.90
20 a menos de 25 aos 0.80 1.40 0.80 1.00
25 a menos de 30 aos 0.90 2.30 0.90 1.80
30 a menos de 35 aos 1.00 3.10 0.90 2.30
35 a menos de 40 aos 1.20 2.70 0.90 2.00
40 a menos de 45 aos 1.30 2.20 0.90 1.50
45 a menos de 50 aos 1.50 2.20 1.00 1.90
50 a menos de 55 aos 1.90 2.40 1.20 2.10
55 a menos de 60 aos 2.50 2.80 1.80 2.40
60 a menos de 65 aos 2.90 3.00 2.50 2.60
65 a menos de 70 aos 3.40 3.10 3.40 3.10
70 a menos de 75 aos 4.00 3.10 4.00 3.10
75 a menos de 80 aos 4.50 3.70 4.50 3.70
80 y ms 4.90 4.30 4.90 4.30

IDENTIFICACION UNICA DEL MODALIDAD DEL

ARANCEL COLMENA PESOS
ARANCEL ARANCEL

TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 4000 U.F

CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL

a) El gasto total del grupo de beneficiarios adscritos a este plan en los ltimos doce meses no debe ser superior al 80% de los
ingresos netos.
b) El plan debe mantener un mnimo de dos cotizantes vigentes.
c) El convenio de Salud Grupal vinculado a este plan debe mantenerse vigente.

REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL

a) Poseer y mantener el vnculo laboral con la Empresa en convenio indicada en el Formulario Unico de Notificacin.
b) Renunciar a los excedentes de cotizacin y mantener vigente esta renuncia.

Firma Gerente General Firma y Cdigo Agente de Venta Firma Cotizante

ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut:

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