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DERRAMES PLEURALES
OBJETIVO
Esta gua pretende ser un instrumento estratgico para reducir la variacin en el manejo mdico de los
derrames pleurales, unificar criterios, facilitar el aprendizaje, mejorar la relacin costo-efectividad, facilitar
al mdico el diagnstico clnico y etiolgico y el tratamiento.
Esta gua pretende poner en prctica los mejores elementos diagnsticos, pronsticos y teraputicos
disponibles en la literatura de acuerdo a la medicina basada en la evidencia, anotando que muchas
conductas estn basadas en la observacin y pocas han sido comprobadas por estudios multicntricos,
aleatorizados y prospectivos.
DEFINICIN
Derrame pleural es el acmulo anormal de lquido en la cavidad pleural, que se produce cuando se
alteran las fuerzas homeostticas que controlan el flujo vascular y linftico que entra y sale del espacio
pleural, pudiendo ser: seroso, hemtico, linftico y purulento.
- Transudado
ETIOLOGA:
Empiemas: derrame paraneumnico (66%), postoperatorios (13%), Trauma (5%), iatrognico (4%),
miscelneas (12%).
Casos especiales:
- TBC: gradiente de protenas >4gr/dl
- ADA aumentado en lquido pleural: TBC, linfoma, empiema
- LDH >1000: empiema o artritis reumatoidea
- Clulas con predominio linfocitario: TBC, linfoma, sarcoidosis, malignidad, quilotrax
- Amilasas en lquido pleural: malignidad, pancreatitis, ruptura esofgica
- pH <7.3 glucosa <60mg/dl: empiema, TBC, LES, malignidad, Artritis reumatoidea
Microbiologa: aunque se han aislado varios patgenos del espacio pleural, el Streptococcus
pneumoniae, el Staphylococcus aureus, los bacilos entricos Gram negativos y los anaerobios son las
bacterias que ms frecuentemente causan infecciones pleurales. El empiema por neumococo puede
reflejar una teraputica tarda. El empiema por estafilococo se desarrolla ms frecuentemente en
pacientes crnicamente enfermos, debilitados y de edad avanzada. Las bacterias Gram negativas ms
comnmente aisladas son E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa y Proteus sp. Los empiemas por
anaerobios estn asociados con enfermedad periodontal avanzada, alcoholismo, obstruccin crnica de
la va area, cncer de pulmn, bronquiectasias y diabetes mellitus. El riesgo de infeccin por
anaerobios se incrementa en situaciones que predisponen a la aspiracin (convulsiones, trastornos de la
deglucin, anestesia general, frecuentes intubaciones e instrumentacin esofgica).
El 18 a 30% de los pacientes con empiema presentan cultivos negativos, lo cual est relacionado
frecuentemente al uso previo de antibiticos, por ser grmenes anaerobios o por mltiples loculaciones,
no todas infectadas, por lo tanto el cultivo negativo NO excluye el diagnstico de empiema.
- DP mayor de 10mm de espesor pero menor de hemitrax, con Gram y cultivo negativos y pH
mayor o igual a 7.2: riesgo bajo.
- DP mayor de medio hemitrax, loculado o con engrosamiento pleural, o Gram o cultivo positivos
o pH menor de 7.2: riesgo moderado
- Pus: riesgo alto
VALORACIN CLNICA
- SNTOMAS
o Disnea progresiva
o Dolor torcico pleurtico
o Tos seca
o Disfagia
o Dolor en hipocondrio derecho
- SIGNOS
o Disminucin de la movilidad, vibraciones vocales, murmullo vesicular, transmisin de la
voz en el hemitrax afectado
o Abombamiento del hemitrax afectado
o Matidez a la percusin del hemitrax afectado
o Desviacin de los ruidos cardacos al hemitrax contralateral
DIAGNSTICO
Laboratorio:
- Cuadro hemtico
- Protena C reactiva
- Funcin renal
- Pruebas de coagulacin incluyendo plaquetas
- Estudio de lquido pleural cuando sea necesario, con: bioqumica, pH, citologa, gram, cultivo y
antibiograma, segn probable etiologa del lquido
- En forma simultnea a la toma de muestra de lquido pleural se debe tomar en sangre: protenas
totales, deshidrogenasa lctica, glicemia y albmina si se va a estudiar lquido pleural y se har
bioqumica
- Dems exmenes que por estado del paciente o por comorbilidades considere necesarios el
mdico tratante
Imgenes:
- Radiografa de trax posteroanterior y lateral a todos los pacientes con sospecha de derrame
pleural.
- Radiografa de trax en decbito si hay derrame y se desea determinar caracterstica del
derrame, grosor, loculaciones, etc.
TRATAMIENTO
Indicaciones de toracentesis diagnstica: (se har a ciegas guiada por los rayos X, por mdico tratante,
o guiada por ecografa si es un derrame pequeo o difcil de localizar)
Tubo de toracostoma:
Habitualmente la terapia antibitica no es efectiva en aquellos pacientes que han evolucionado a una
etapa fibrinopurulenta o de empiema organizado. El retardo en realizar el drenaje quirrgico cuando est
indicado, prolonga la estancia hospitalaria y empeora el pronstico clnico.
Los objetivos del procedimiento quirrgico sern: reestablecer un adecuado drenaje pleural y promover
una completa reexpansin pulmonar.
- Atrapamiento pulmonar
- Paquipleuritis
- Restriccin ventilatoria en hemotrax crnico o absceso heptico roto a pleura
- Etiologa maligna que se descubre en toracoscopia diagnstica
SEGUIMIENTO:
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Modificaciones: no aplica
Revisado por:
Marta Elena Vallejo A. Cirujana General, magster en epidemiologa
Luz Elena Flrez R. Cirujana General
Beatriz Crdenas - Internista
Giovanni Osorno - Internista Neumlogo
Jose William Pulido Junco Internista Neumlogo