TIPO PLAN INDIVIDUAL GRUPAL X N FOLIO FUN

Identificacin del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MD-6 MEDICO CLC 6115 6910

EMPRESA PLAN MEDCLC6115

OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCION (**)

TOPE MAXIMO TOPE MAXIMO
AO AO
TOPE DE TOPE DE
PRESTACIONES % DE BONIFICACION
BONIFICACION
COPAGO FIJO CONTRATO % DE BONIFICACION
BONIFICACION
CONTRATO
POR POR
BENEFICIARIO BENEFICIARIO

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

Da Cama 14.00 UF
Da cama cuidados intensivos o coronarios 20.30 UF
Da cama cuidados intermedios 17.60 UF
Da cama Sala Cuna 5.70 UF
Da cama Incubadora 11.30 UF
Sin Tope
Da cama Transitorio y Observacin 4.50 UF
Derecho Pabelln 100% en Clnica Las Condes en Habitacin 14.60 AC
Sin Tope
Individual Estndar, Sin Tope
Exmenes de Laboratorio
Imagenologa 100% 4.20 AC
Kinesiologa
100.00 UF
Medicamentos 200.00 UF
por evento
60.00 UF
Materiales e Insumos Clnicos 120.00 UF
por evento
Prtesis, Ortesis y Elementos Osteosntesis 4.20 AC 50.00 UF
Traslados Mdicos 3.20 AC 2.30 UF
55.00 UF
Quimioterapia 550.00 UF
por ciclo
Sin Cobertura Preferente
Procedimientos
Honorarios Mdico Quirrgicos (HMQ)
Cobertura Mnima Legal
Visita por Mdico Tratante
Visita por Mdico Interconsultor
AMBULATORIAS
Procedimientos 3.20 AC
Imagenologa 75% en Clnica Las Condes, Sin Tope Sin Tope 3.20 AC
Sin Tope
Exmenes de Laboratorio 3.20 AC
Radioterapia 4.20 AC
70%
Kinesiologa 3.20 AC 6.00 UF
Fonoaudiologa Sin Cobertura Preferente 3.20 AC 6.00 UF
Atencin Integral de Enfermera y Nutricionista 3.20 AC 3.00 UF
Prtesis y Ortesis 4.20 AC 13.00 UF
Pabelln Ambulatorio 14.60 AC
100% en Clnica Las Condes, Sin Tope Sin Tope 100% Sin Tope
Box Ambulatorio 14.60 AC
Uno anual
Prestaciones Dentales (PAD) 100% 1.00 AC
por cdigo
Quimioterapia Sin Cobertura Preferente Igual a Quimioterapia Hospitalaria
Consulta Mdica
Cobertura Mnima Legal
Honorarios Mdico Quirrgicos (HMQ)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquitrica y/o Psicolgica 70% 0.45 UF 3.15 UF
Consulta Psiquitrica Hospitalaria 95% 0.55 UF 8.80 UF
1.40 UF por
Hospitalizacin por Enfermedad Psiquitrica Sin Cobertura Preferente 100% 33.60 UF
da
Hospitalizacin Domiciliaria
Ciruga Baritrica 25% de la Cobertura General
Ciruga Fotorrefractiva o Fototerapetica 60% en Clnica Las Condes, Sin Tope Sin Tope
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos 70% 1.05 UF 1.05 UF
Sin Cobertura Preferente
Instrumental Robtico 100% 10.00 UF Sin Tope
Insumos y anestsicos en ciruga ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clnicos en Ciruga Mayor
Cobertura Internacional Igual a la cobertura nacional Libre Eleccin
Cobertura Adicional para Enfermedades
En listado Prestadores CAEC Red de Atencin H
Catastrficas
En servicio de Urgencia Clinica Las Condes con la cobertura sealada precedentemente para cada tem de
ATENCIONES DE URGENCIA prestaciones.
PRESTADORES DERIVADOS Clnica Tabancura y Centro Oftalmolgico Puerta del Sol
(*) Ver Notas Explicativas del plan de salud para la aplicacin de la Cobertura Preferente. (**) La forma y aplicacin de las coberturas se detalla en las Notas
Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
 Plan de Salud Complementario
Modalidad Prestadores Preferentes MEDICO CLC 6115

PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL % TABLA N 21

TABLA DE FIJACIN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIN Y MODIFICACIN AL NMERO DE BENEFICIARIOS

COTIZANTE COTIZANTE CARGA CARGA

GRUPOS DE EDAD
MASCULINO FEMENINO HOMBRE MUJER
0 a menos de 2 aos 2.00 2.00 2.00 2.00
2 a menos de 5 aos 0.90 0.90 0.90 0.90
5 a menos de 10 aos 0.70 0.60 0.70 0.60
10 a menos de 15 aos 0.60 0.60 0.60 0.60
15 a menos de 20 aos 0.80 0.90 0.80 0.90
20 a menos de 25 aos 0.80 1.40 0.80 1.00
25 a menos de 30 aos 0.90 2.30 0.90 1.80
30 a menos de 35 aos 1.00 3.10 0.90 2.30
35 a menos de 40 aos 1.20 2.70 0.90 2.00
40 a menos de 45 aos 1.30 2.20 0.90 1.50
45 a menos de 50 aos 1.50 2.20 1.00 1.90
50 a menos de 55 aos 1.90 2.40 1.20 2.10
55 a menos de 60 aos 2.50 2.80 1.80 2.40
60 aos y ms 2.90 3.00 2.50 2.60

IDENTIFICACION UNICA DEL MODALIDAD DEL

ARANCEL COLMENA PESOS
ARANCEL ARANCEL

TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 5000 U.F

CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL

a) El gasto total del grupo de beneficiarios asociados a este plan, en los doce meses anteriores a cualquier evaluacin de
siniestralidad que determine efectuar la isapre, no debe ser superior al 80% de los ingresos netos por cotizaciones recaudadas
por el precio del mismo plan.
b) El plan, una vez trasncurrido el primer ao de comercializacion, debe mantener un minimo de 50 cotizantes vigentes.

REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL

a) El cotizante debe ser de profesin mdico cirujano o ser cnyuge de mdico cirujano.
b) Renunciar a los excedentes de cotizacin y mantener vigente esta renuncia.

Firma Gerente General Firma y Cdigo Agente de Venta Firma Cotizante

ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut:

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