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Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2009; 7(1) Supl

GUIA DE PRACTICA CLINICA

Gua de prctica clnica para el posoperatorio de ciruga de trax.


Clinical Practice Guidelines for postoperative period of thoracic surgery.

(1) (2) (3)


Dr. Frank Carlos Alvarez Li, Dr. Daniel Olivera Fajardo, Dr. Flix Molina Daz.

1
Ms. C. en Direccin y Organizacin de Hospitales y Servicios de Salud. Especialista de I Grado en Medicina Interna.
Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor Instructor. 2 Especialista de I Grado en
Ciruga General. Diplomado en Cuidados Intensivos del Adulto. Profesor Asistente. 3 Especialista de I Grado en
Medicina Interna. Diplomado en Cuidados Intensivos del Adulto. Hospital Universitario Dr. Gustavo Alderegua Lima.
Cienfuegos.

RESUMEN Key words: Thoracic surgery; postoperative period;


practice guideline; emergencies; critical care; emergency
Gua de prctica clnica para el posoperatorio de ciruga
treatment
de trax. Perodo de tiempo que transcurre desde que el
cirujano cierra la herida quirrgica en el quirfano, hasta Limits: Human being; Cienfuegos; Cuba
el momento en que el paciente se restablece de su CONCEPTO
operacin, lo cual comnmente ocurre en Cuidados Se denomina posoperatorio, al perodo de tiempo que
Intensivos. El documento revisa y actualiza aspectos transcurre desde que el cirujano cierra la herida
fundamentales como clasificacin y tratamiento quirrgica en el quirfano, hasta el momento en que el
posoperatorio, con nfasis en la conducta ante sus paciente se restablece de su operacin.
complicaciones. Concluye con su gua de evaluacin,
CLASIFICACIN
enfocada en los aspectos ms importantes a cumplir.
1. De acuerdo a su evolucin:
Palabras clave: Ciruga torcica; perodo Posoperatorio no complicado.
postoperatorio; gua de prctica clnica; urgencias Posoperatorio complicado.
mdicas; cuidados crticos; tratamiento de urgencias 2. De acuerdo al tiempo transcurrido de post operatorio:
Lmites: Humanos; Cienfuegos; Cuba Inmediato: Abarca las primeras 24 horas de la
ABSTRACT evolucin del paciente.
Clinical Practice Guidelines for postoperative period of Mediato: Se extiende a partir de las primeras 24
thoracic surgery. It is the period between the suture of horas hasta que el paciente se recupera
the surgical wound and the total rehabilitation of the completamente.
patient, which usually occurs in the Intensive Care Unit. Intervenciones quirrgicas ms frecuentemente
This document includes a review and update of the main realizadas:
aspects such as classification, postoperative treatment, 1. Esofagectoma.
stressing the actions to face any complication. It in- 2. Esofagogastrectomas.
cludes assessment guidelines focused on the most im- 3. Neumectomas.
portant aspects to be accomplished.

Recibido: 21 de febrero de 2009 Aprobado: 10 de marzo de 2009

Correspondencia:
Dr. Frank Carlos Alvarez Li.
Hospital Universitario Dr. Gustavo Alderegua Lima.
Calle 51-A y avenida 5 de septiembre, Cienfuegos, Cuba.
CP: 55 100.
Direccin electrnica: fal@jagua.cfg.sld.cu

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4. Lobectomas. respiratoria aguda. Iniciar oxigenoterapia con


5. Reparacin de hernias hiatales. catter nasal o mscara. Intubacin si es necesario.
6. Ciruga torcica de urgencia (heridas por arma de Soporte ventilatorio de acuerdo a criterios clnicos y
fuego, arma blanca, y otros traumatismos). hemogasomtricos.
7. Bulectomas y escarificacin pleural videoasistidas. Extubacin, segn los criterios requeridos, sobre
todo en aquellos pacientes que no fueron extubados
8. Timectomas.
en sala de recuperaciones por diversas razones.
CONDUCTA POSOPERATORIA Pinzar sonda torcica cuando: Drenaje menor de
Valorar el caso por intensivista ante solicitud del 100 ml en 24 horas, y signos radiolgicos de
cirujano y/o anestesilogo, previo a su traslado a la reexpansin pulmonar despus de 72 horas de
Unidad de Cuidados Intensivos Polivalente (UCIP). aspiracin. Valorar con especialista de ciruga previo
Indicar al personal de enfermera preparacin de la a pinzamiento.
recepcin del paciente con sistema de aspiracin Retirar sonda intercostal despus de haber
disponible para inmediata conexin. permanecido pinzada durante 24 horas, previo
Reposo en cama con elevacin de la cabeza y el control radiolgico y cuando el lquido drenado en
trax a 30, para prevenir la broncoaspiracin. 24 horas sea menos de 100 ml y de aspecto claro.
Toma de signos vitales horarios (las primeras 24 Realizar radiografa de trax al ingreso y, luego
horas), que pueden espaciarse cada 2 horas si la diariamente o segn criterio mdico.
evolucin es favorable y segn criterio mdico. Realizar a la llegada a UCI: hemograma,
Medir diuresis horaria (se considera aceptable un leucograma, glucemia, creatinina, monograma,
dbito urinario de 0,5 ml/kg/h). gasometra arterial, coagulograma completo y
Monitorizacin cardiorrespiratoria continua. electrocardiograma. La frecuencia de estos
exmenes depender del estado del paciente y del
Dieta lquida 6 horas despus de la recepcin si no
criterio del mdico de asistencia.
hay vmitos ni otra ciruga concomitante que lo
impida. Utilizar sonda nasogstrica en los pacientes Antibioticoterapia profilctica perioperatoria segn
que requieran ventilacin mecnica o cuya Guas de Prctica Clnica. Si es necesario el uso de
intervencin quirrgica lo requiera. antimicrobianos para tratamiento se prefieren los
betalactmicos combinados o no con
Sonda nasogstrica abierta al frasco. No aspirar en
aminoglucsidos.
caso de ciruga esofgica.
Fluidoterapia posoperatoria segn los valores de
Aspiracin torcica continua a 15- 20 cm de agua,
presin venosa central (PVC) y el estado clnico del
durante 72 horas, excepto en las neumectomas
paciente. Uso de drogas vasoactivas dopamina (3-15
totales. Debe conectarse la aspiracin independiente
mcg/kg/min sola o combinada si es necesario con
en caso de tratarse de 2 sondas torcicas (para
dobutamina 3-20 mcg/kg/min) si se descarta shock
cuantificar lo drenado por cada una de ellas).
hipovolmico.
Disponer de pinzas de ordeo para sondas
Hemoderivados si es necesario: Glbulos rojos para
torcicas y que enfermera realice este proceder
elevar las cifras de hemoglobina, plasma fresco
cada 4 horas, o cada vez que sea necesario para
congelado si alteraciones de la coagulacin.
evitar la obstruccin de las sondas.
Analgesia posoperatoria .
Medicin horaria del lquido drenado por sonda
intercostal, manteniendo una observacin estricta. Si Cura diaria de la herida quirrgica, orificios de
el drenaje supera los 100 ml/h por ms de 4 horas, entrada de sondas torcicos, etc.
o los 200 ml en 1 hora, reevaluar con ciruga general Movilizacin precoz de los pacientes fuera del lecho,
y aportar volumen y/o hemoderivados al paciente con los cuidados que implican la o las sondas
segn necesidad. torcicas (pinzar doble cada sonda y asegurarlas
Descripcin en evoluciones mdicas y de enfermera para que no se abran al movilizar al paciente, utilizar
del aspecto del contenido drenado por sondas. El pinzas vestidas, abrir la aspiracin torcica una vez
contenido purulento indica posibilidad de sepsis. ubicado el paciente (estos cuidados se deben tener,
adems, si el paciente necesita salir de la unidad
Notificar al cirujano de asistencia o de guardia
para exmenes radiogrficos).
aspiraciones cuantiosas de sangre o drenaje
purulento. Retirada de sondas torcicas: mandar a toser,
espirar al paciente o retirar la sonda torcica
Vigilancia del estado ventilatorio del paciente (tiraje,
aspirando. Ocluir de inmediato el orificio con gasa
disnea, aparicin de estertores, presencia de
con pomada antimicrobiana y sellar hermtico.
cianosis, aleteo nasal, etc.) con medicin de la
Vigilar al paciente luego de retirar las sondas. Si se
saturacin de la hemoglobina cada 1 hora por
presentara disnea, precisar oxigenacin, colocar
oximetra de pulso y tomar medidas si insuficiencia
oxgeno, indicar radiografa de trax urgente y
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evaluar. respiratoria. Es importante en este punto el papel del


Fisioterapia respiratoria. tcnico de fisioterapia, del enfermero de asistencia y del
Profilaxis perioperatoria: terapia con antibiticos. familiar-acompaante del paciente.
El valor del uso profilctico de los antibiticos en los Tcnicas:
procederes de ciruga torcica es debatido; muchos Ejercicios diafragmticos.
autores recomiendan dosis perioperatoria de Ejercicios de expansin pulmonar.
cefalosporinas de primera generacin tal como la Drenajes posturales.
Cefazolina bulbo 1 gr): 1gr endovenoso en el Vibracin.
preoperatorio y 2 dosis seguidas con un intervalo de 8
Tos eficaz.
horas despus de la intervencin.
Relajacin.
Los pacientes con infeccin posoperatoria (empiema,
neumona, absceso de pulmn, perforacin de esfago, Control de la respiracin.
etc.), o cuando ocurre contaminacin durante la Readaptacin al esfuerzo.
operacin, deben ser tratados con antimicrobianos de Espirometra incentivada.
amplio espectro como cefalosporinas de tercera o cuarta Oxgeno humidificado.
generacin, aminoglucsidos y metronidazol, si se
Aerosolterapia con broncodilatadores.
sospecha que los anaerobios estn involucrados en el
cuadro sptico. Otra opcin de acuerdo a la gravedad Aspiracin de secreciones nasales, orales o
del paciente son los carbapenmicos, por ejemplo el traqueales si es necesario.
meropenem 500 mg 1 gr c/6 horas. Hidratacin adecuada.
Fluidoterapia posoperatoria . Inicio de la Fisioterapia en el posoperatorio:
La administracin inicial de fluidos intravenosos debe ser Posoperatorio inmediato.
entre 50-70 ml/Kg/h. Esto puede variar dependiendo de Posoperatorio tardo.
la presencia de insuficiencia cardiaca, valvulopatas, tipo Tratamiento de posibles complicaciones post
de ciruga realizada, presencia de vmitos, alteraciones quirrgicas.
de la funcin renal, por lo que debe ser individualizada. Adems de la rehabilitacin respiratoria se
La medicin de la presin venosa central ayuda a pueden realizar:
mantener un nivel adecuado de hidratacin.
Correccin postural esttica y dinmica.
Habr de tomarse en cuenta que cuando se realicen
Ejercicios de tronco y columna.
intervenciones quirrgicas de envergadura, como
esofagectomas, esofagogastrectomas, y resecciones de Ejercicios de extremidades superiores e inferiores.
grandes tumores de mediastino, hay que infundir Masoterapia.
mayores cantidades de lquidos. Percusin y vibraciones.
Soporte ventilatorio. Analgesia postoperatoria.
La combinacin de ciruga torcica y compromiso Evaluar de acuerdo a intensidad del dolor, el uso de
preoperatorio de la funcin pulmonar puede requerir dipirona (mpula 600 mg) 2 mpulas diluidas en 10 ml
ventilacin mecnica por 48 horas o ms despus del de dextrosa 5 % endovenoso muy lento cada 6 horas.
proceder. Se recomienda ventilar con un volumen Analgesia peridural continua usando anestsicos
corriente entre 6 y 8 ml/kg y frecuencia respiratoria de locales, opioides, o ambos:
15-20 respiraciones por minuto. Valorar la utilizacin de
Bupivacana 0.5 % (25 mg/5ml) 100-150 mg + 6 ml
presin positiva al final de la operacin, de acuerdo a
de agua para inyeccin a intervalos de 6 horas.
oxigenacin del paciente segn gasometras y oximetra
de pulso aunque debe evitarse esta en el posoperatorio Lidocana 100-150 mg + 6 ml de agua para
inmediato y en los pacientes con resecciones inyeccin a intervalos de 4 horas.
pulmonares totales o parciales incluso ms tardamente. Bupivacana 0,5 % (25 mg/5ml) 50-150 mg + 6 ml
Utilizar modalidades asistidas siempre que se pueda para de agua para inyeccin + morfina 0,01 mg/kg diaria.
iniciar el destete lo antes posible y preferentemente Lidocana 100-150 mg + morfina 0,01 mg/kg + 6 ml
ventiladores mixtos. de agua para inyeccin diaria.
Fisioterapia respiratoria. Morfina liofilizada (bulbo 2 mg polvo) 0,01 mg/kg en
La rehabilitacin respiratoria constituye un apoyo bolos a intervalos de 6-8 horas (dosis mnima 0,1
importante al tratamiento de los pacientes. Cualquier mg/kg/24 h).
toracotoma supone alteraciones de la mecnica Opioides sistmicos:
ventilatoria; si se aade una ciruga de reseccin Petidina 50-100 mg a intervalos de 6-8 horas
pulmonar o intervencin sobre el diafragma, es ms endovenoso, intramuscular o subcutneo.
necesario an restablecer lo antes posible la funcin Morfina: (0,1 mg/kg) a intervalos de 6-8 horas en-

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dovenoso, intramuscular o subcutneo. valorar la realizacin de toracotoma.


Fentanyl (mpula 0,15 mg/3 ml) carga 0,35-1,5 Neumotrax. Conducta:
mcg/kg intramuscular o endovenoso y en infusin Verificar de inmediato la aspiracin torcica
continua a 0,7-10 mcg/Kg/h. (funcionalidad del sistema de aspiracin,
Diclofenac (mpula 75 mg- 3 ml): infusin de 2 permeabilidad de las sondas de aspiracin
mpulas en 500 ml de solucin salina para 24 horas. obstruccin, acodaduras, pinzamientos, etc.) e
Previamente se puede administrar una dosis de indicar radiografa de trax para ver magnitud del
carga de 75 mg endovenoso o intramuscular. neumotrax y disposicin de las sondas de
Tramadol (100mg/ 2 ml) 50-100 mgc/ 6-8 horas aspiracin torcicas.
endovenoso o intramuscular (dosis mnima 400 mg). Apoyar al paciente con oxigenoterapia o intubacin
Posoperatorio complicado. si es necesario.
Las complicaciones posoperatorias en pacientes Si la aspiracin es correcta, avisar al cirujano para
sometidos a ciruga torcica pueden estar relacionadas valorar colocar nueva sonda de aspiracin si
con la ciruga o ser dependientes de otras situaciones, o solamente tena el paciente una inferior.
de la enfermedad de base del paciente. Pueden Realizar control radiolgico despus de realizado el
presentarse de forma mediata o inmediata. cambio de sonda y segn criterio mdico.
Hemorragia posoperatoria. Conducta: La realizacin de radiografa de trax ser de
Reponer volemia (ver Gua de Prctica Clnica de utilidad adems para descartar la presencia de
shock hipovolmico). neumomediastino.
Indicar examen de hemoglobina y eritro urgentes y Mediastinitis. Conducta:
emplear glbulos rojos si descenso de las cifras de Evaluar por el cirujano drenaje del mediastino con
hemoglobina. toma de muestra para cultivo y antibiograma.
Interconsulta con personal de Ciruga General para Suspender la va oral y realizar por el cirujano
valorar reintervencin si el sangramiento se gastrostoma o yeyunostoma y esofagostoma para
mantiene de forma importante. desfuncionalizar el esfago si la mediastinitis es
Atelectasia. Conducta: causada por una dehiscencia de sutura esofgica.
Avisar a guardia de ORL para realizar broncoscopia Terapia con antibiticos de amplio espectro
de urgencia. combinando una cefalosporina de tercera o cuarta
Administrar aerosol con presin positiva continua en generacin + aminoglucsidos + metronidazol por
la va respiratoria. va endovenosa. Pueden utilizarse los
carbapenmico, por ejemplo el meropenem: 500 mg
En ventilados: verificar el tubo endotraqueal por si
-1 gramo cada 6 horas si infeccin grave.
este se encuentra selectivo (retirarlo de acuerdo a
radiografa; observacin y/o auscultacin para Tratamiento del shock sptico si aparece.
definir ventilacin por ambos hemitrax). Mezcla de Tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda.
gases con oxgeno al 50 % y si no mejora la Tratamiento de otras complicaciones derivadas de la
oxigenacin, iniciar presin positiva al final de la sepsis.
espiracin (si no existen contraindicaciones), realizar Dehiscencia de sutura esofgica. Conducta:
aspiraciones despus de instilaciones de solucin Valoracin por cirujano de asistencia o de guardia
salina con la cabeza lateralizada al lado contrario de (toracotoma para cierre de la perforacin, drenaje
la atelectasia. del mediastino).
Control radiolgico seriado. Desfuncionalizacin del esfago mediante colocacin
Fstula broncopleural. Conducta: y aspiracin por sonda nasogstrica.
Avisar al cirujano de asistencia o de guardia para Desfuncionalizacin del esfago mediante la

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GUA DE EVALUACIN

Preguntas bsicas S NO Por qu


A. Se sigui evolucin del paciente en la UCI conjuntamente con es-
pecialista de ciruga responsable del caso?
B. Se prepar la recepcin del paciente con el sistema de aspiracin
listo para conectar y se verific correcto el funcionamiento del mis-
mo una vez instalado el paciente?
Nota: Las preguntas complementarias y especficas relacionadas con el/los factores de riesgo solo
sern contestadas si las preguntas bsicas fueron contestadas afirmativamente (S)
Preguntas complementarias S NO PARCIAL
1. Se cuantific y describi lo drenado en las evoluciones mdicas y (10) (0)
de enfermera notificando a Ciruga en caso de prdidas excesivas?
2. Se realiz vigilancia de la oxigenacin del paciente por oximetra (10) (0)
de pulso y/o gasometras y se utiliz oxigenoterapia y/o ventilacin
mecnica en caso de ser necesario?
3. Se indic fisioterapia respiratoria en el posoperatorio ? (10) (0)
4. Se realiz analgesia posoperatoria ? (10) (0)
5. Se utilizaron antibiticos de forma correcta? (10) (0)
6. Se realiz Rayos X de trax diario (como mnimo) y antes de la (10) (0)
retirada de las sondas?
7. Se verific la realizacin del ordeo de las sondas torcicas por el (10) (0)
personal de enfermera as como el cuidado y el mantenimiento de
la seguridad de la(s) sonda(s) torcica(s)?
8. Se valor pinzar sonda(s) torcica(s) a las 72 horas y se evalu (10) (0)
retirada con especialistas de Ciruga?
9. De haberse presentado complicaciones estas se detectaron tem- (10) (0)
pranamente y se tomaron medidas de urgencia/emergencia en la
UCI si fue necesario?
10. Se solicit realizacin de broncoscopia al Servicio de ORL si se (10) (0)
diagnostic atelectasia y no resolvi con las medidas correctivas
indicadas antes de llegar a este proceder?

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