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TCTICAS Y TRUCOS DE ENDOUROLOGA

Arch. Esp. Urol., 58, 8 (789-800), 2005

CAPTULO 3

TCTICAS Y TRUCOS ENDOUROLGICOS EN LAPAROSCOPIA

INSTRUMENTAL Y GENERALIDADES

M P. Laguna, B. Lagerveld y J. de la Rosette.

Department of Urology AMC, University of Amsterdam. Amsterdam. The Netherlands.

Resumen.- Se describe el instrumental necesario INSTRUMENTAL Y GENERALIDADES


para la prctica de la Laparoscopia urolgica que
deben ser simples y de buena calidad. Tambin se des- Como regla general los instrumentos para
cribe el uso de ese instrumental en las diferentes fases laparoscopia deben ser simples pero de buena cali-
del procedimiento laparoscpico, se explica la posi- dad. Pinzas y disectores, tijeras y porta agujas son ins-
cin del paciente as como la entrada abdominal o trumental no especfico. En casos especiales, instru-
retroperitoneal, diseccin y salida. mentos especficos como diversos tipos de suturas
extracorporales, suturas mecnicas vasculares, distin-
Palabras clave: Instrumental laparoscopia. Aguja tos tipos de clips pueden ser necesarios y deben cono-
de Veress. Trocares. Clips. cerse.

En la Tabla I se especifica la composicin de


nuestras cajas de instrumental bsico para laparosco-
pia. La disposicin de la mesa para laparoscopia se
muestra en la Figura 1.

Aguja de Veress

Es esta la aguja idnea para crear el neu-


moperitoneo. El extremo distal de la aguja es bisela-
do y en su interior se aloja un mandril retrctil de
Correspondencia

M PILAR LAGUNA PES punta roma que durante la penetracin de la pared


abdominal, se encuentra en posicin de retraccin
Department of Urology AMC,
en el interior de la aguja. Una vez la aguja penetra
University of Amsterdam. la cavidad abdominal el mandril se libera y la punta
Amsterdam. (The Netherlands) roma sella la aguja evitando lesiones del contenido
M.P.LagunaPes@amc.uva.nl intestinal.
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M. P. Laguna, B. Lagerveld y J. de la Rosette.

TABLA I . CAJAS BSICAS DE INSTRUMENTAL PARA para la introduccin de instrumentos de trabajo finos
LAPAROSCOPIA. sin perdida de gas.

Rin y Diseccin Plvica Aunque en la introduccin del primer trocar se


Tijera monopolar realice de manera ciega, algunos cirujanos prefieren el
Pinzas bipolares uso sistemtico del mas seguro trocar de Hasson. Este
2 Pinzas de diseccin tipo Johann (con trocar se coloca de manera abierta y esta provisto de
cremallera y sin cremallera) un baln inflable en su extremo peritoneal y de un
Pinza de aprehension gruesa collarete de fijacin externa relativamente elstico. Una
Disector tipo Maryland vez el baln inflado y el collarete externo fijado se evita
Disector en angulo recto el desplazamiento durante la intervencin.

En la actualidad algunos trocares fungibles


Protatectoma Radical estn armados mediante un bistur en la punta que se
Tijera monopolar retrae al interior del trocar cuando este penetra la
Pinzas bipolares, cavidad abdominal y disminuye la resistencia, evitn-
2 Pinzas de Johann dose as la lesin de rganos intrabdominales.
Pinza de agarre fenestrada
Dos portagujas (Drcho e Izdo.) Instrumentos para seccin y diseccin
Disector Mariland con asa en cremallera
Son en general reproduccin de los usados en
ciruga abierta pero mas pequeos y finos, largos (30
mas cm) y con posibilidad de rotacin en el asa
(360). Estn cubiertos de tefln aislante excepto en el
Trocares extremo operatorio para evitar lesiones trmicas.
Algunos de ellos pueden conectarse a la corriente
Dispositivos (fungibles o reusables) con vaina monopolar.
de dimetro variable (3, 5, 10, 12 or 15 mm), a tra-
vs de los cuales se introduce el laparoscopio y los ins- Existen diferentes tipos de frceps, los finos o
trumentos de trabajo. Previo a su introduccin debe disectores usados para la diseccin de los tejidos y los
practicarse una incisin cutnea de aproximadamente mas gruesos atraumaticos usados para traccin y
el mismo dimetro que el trocar. Un mecanismo de exposicin. Cada cirujano laparoscopico posee prefe-
reduccin permite adaptar puertos de mayor dimetro rencias en lo que a instrumental se refiere. Las tijeras

FIGURA 2.Un ejemplo de portagujas para


FIGURA 1.Mesa con instrumental para laparoscopia. laparoscopia y pinza bipolar.
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FIGURA 3. Saco de atrapamiento.

FIGURA 4. Diferentes clips. En la parte superior clip


deben poder conectarse a la corriente y las reusables de Titanium y en la parte inferior Hem-O-Lock.
son mas precisas que las fungibles. Sin embargo aun
las primeras deben ser remplazadas regularmente
debido a la fatiga instrumental.
estn diseados para la reposicin mecnica autom-
Instrumentos de sutura tica de la aguja en un angulo de 90.

Esencial para la sutura laparoscopica es el El material de sutura es bsicamente el mismo


porta-agujas (Figura 2), que existen con diferentes que el usado en ciruga abierta pero con longitud
asas de aprehensin manual y diferentes extremos adaptada a la longitud del trocar y suficientemente
para aprehender la aguja. Existen incluso algunos que corta para poder maniobrar en el interior del abdo-
men o retroperitoneo. Las agujas son de pequea
dimensin pues deben introducirse a travs del trocar.

Instrumentos auxiliares

Hay en el mercado diferentes instrumentos


diseados para retraer diversos rganos (hgado,
intestino). Tanto los fungibles como los no desechables
se introducen plegados a travs del trocar y se des-
pliegan en el interior.

Los instrumentos de succin o aspiracin son


tambin diversos, pueden emplearse para diseccin
(no aconsejable). Es conveniente emplear los no met-
licos para evitar lesiones inadvertidas.

Dispositivos para extraccin

Consisten en una vaina, con un asa, en cuyo


interior se sita un alma metlica sobre la cual se enro-
lla una bolsa de plstico resistente, conectada al asa
exterior mediante un hilo. Una vez la vaina colocada
FIGURA 5.- Diferentes aplicadores, a) aplicador en el interior del abdomen (a travs de un trocar de
manual de clips, b) aplicador automtico. 12-15 mm) el empuje del asa desplaza el saco fuera
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de la vaina y este se abre permitiendo atrapar la Hemostasia


pieza. La tensin del hilo produce la seccin del extre-
mo abierto del saco del alma metlica al mismo tiem- La hemostasia durante laparoscopia puede
po que cierra la boca del saco. Generalmente el saco conseguirse mediante corriente elctrica monopolar o
cerrado se abandona en la cavidad hasta el final de la bipolar, mediante instrumentos especficamente dise-
intervencin en que se aprehende el hilo, se extrae a ados para sellar vasos sanguneos (bistur armnico,
travs de uno de los puertos y fijando la boca del saco LigaSure, Sono Surge) y mediante clips.
en la incisin cutnea puede ampliarse esta para la
extraccin de la pieza completa. En el mercado exis- Clips laparoscopico y EndoGIAs:
ten bolsas de atrapamiento de diferentes dimetros y Los clips metlicos (Titanium) son rpidos y efectivos
tamaos e incluso pueden fabricarse caseramente con para vasos de pequeo y mediano calibre. Existen en
un poco de imaginacin (Figura 3). diferentes formas, tamaos (5 o 10 mm) y tipos, con
dispositivos reusables de presin manual y de un solo
Asistencia mecnica uso automticos (Figuras 4 y 5). Los disponibles auto-
mticos son mas seguros que los manuales. Entre los
La mayora de los dispositivos disponibles manuales cabe destacar el sistema Hem-O-Lock (5 y
para asistencia mecnica durante laparoscopia sirven 10 mm), no reabsorbible y extremadamente seguro
para fijar y sujetar el laparoscopio o alguno de los ins- para el clipaje de grandes vasos como la arteria renal
trumentos accesorios durante el procedimiento La e incluso la vena renal (Figura 6).
mayora son mecnicos y activados por el cirujano
(TISKA, brazo de Martin) pero existen tambin otros La ultima generacin de clips no metlicos
automatizados y activados por un sistema de control (Laproclip) son reabsorbibles y consisten en dos clips,
de voz entre los cuales el mas popular es AESOP. el interno de Maxon y el externo de Dexon , que se cie-
rran axialmente y en dos pasos (Figura 7).
En la actualidad dos sistemas de telepresencia
se han comercializado. Los robots quirrgicos incor- En casos de grandes vasos como la vena renal
poran mas de 6 grados de libertad en los movimientos es aconsejable el uso de suturas mecnicas lineares
como el sistema Da Vinci y la visin tridimensional tipo EndoGIAs. Disponibles en longitudes de 30, 35,
como en el sistema Zeus. Adolecen sin embargo de 45 y 60 mm., todas ellas poseen un mecanismo de
feedback tctil. rotacin externo que facilita su colocacin y algunas
poseen tambin un mecanismo de anulacin (o articu-
lado) en el extremo de la sutura. Aunque son en gene-
ral seguras se han descrito accidentes por fallo del
mecanismo (Figuras 8 y 9).

Fuentes de energa:
La fuente de energa convencional es la corriente elc-
trica en forma monopolar pero en laparoscopia se
emplea sobre todo la bipolar. La corriente monopolar
fluye desde el electrodo activo (o instrumento) hacia el
electrodo pasivo (placa externa) viajando a travs de
los diferentes tejidos. La corriente monopolar puede

FIGURA 6. Clips sintticos sellando el pediculo renal


durante laparoscopia. FIGURA 7. Laproclip: mecanismo de sellado doble.
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ser contnua (en modo corte) o discontnua (en modo La coagulacin mediante lser de Argon se
coagulacin) pero siempre es de alto voltaje. La dis- basa en el hecho de que la aplicacin de la corriente
persin elctrica puede causar lesiones elctricas dis- elctrica sobre el gas libera una enorme cantidad de
tantes. En la corriente bipolar el electrodo pasivo y el calor que resulta en un chorro hemosttico. Atencin
activo se sitan ambos en el extremo del instrumento debe prestarse al posible aumento de la presin
en cada una de las ramas del frceps. La onda elctri- intrabdominal durante su uso.
ca es contnua y de bajo voltaje. La coagulacin se
produce solo entre las dos ramas del instrumento, Sistemas de insuflacin
minimizando el dao elctrico y la cantidad de tejido
coagulado. Durante laparoscopia la correcta visualiza-
cin se consigue mediante la creacin de un pneumo-
Al lado de la corriente convencional, la popu- peritoneo, insuflando la cavidad abdominal o el retro-
larizacin de la laparoscopia ha promovido el des- peritoneo con CO2. Pueden usarse otros gases tambin
arrollo de fuentes de energa alternativas capaces de inertes pero este es el mas econmico.
producir hemostasis efectiva pero limitada a un punto
pequeo en la superficie del tejido. Los insufladores actuales mantienen una pre-
sin adecuada y constante en el interior del abdomen
El instrumento denominado Ligasure consiste con variaciones del flujo de infusin (litros por min.)
en un sistema elctrico con feed-back en el que un En casos de cirugas largas o durante procedimientos
bajo voltaje se genera entre las dos ramas del instru- mano asistidos se necesita un insuflador capaz de
mento que a su vez esta conectado a un sistema com- alcanzar flujos de infusin de 20 o 30 litros/ minuto
putarizado que mide la impedancia del tejido. La coa- (Figura 10).
gulacin se produce por fusin de las fibras de col-
geno y de la elastina. El sistema es capaz de sellar Los insufladores miden el gas restante en la
vasos de hasta 7 -8 mm de dimetro. Ligasure esta dis- bombona, monitorizan la presin abdominal, el flujo
ponible en el mercado en 10 y 5 mm. de infusin y poseen un sistema de alarma (alerta
mxima presin regulable) y de seguridad. Algunos
Sono Surge y Ultracision son sistemas ultras- incorporan incluso un circuito cerrado para recambio
nicos que actan como sistemas de coagulacin del gas eliminado, del humo y del vapor.
/corte. Los ultrasonidos de alta vibracin producen
coagulacin a baja temperatura slo entre las dos En el adulto la presin de trabajo normal osci-
ramas del instrumento, en el proceso se libera vapor la entre 12 - 15 mm Hg (mxima 15 en procedimien-
de agua que generalmente no dificulta la visin si bien tos transabdominales y 13 en retroperitoneoscopia),
en algunos casos requiere de evacuacin del gas. pudiendo reducirse hasta los 10 mm de Hg en las fases
de diseccin. En el animal de experimentacin (cerdo)
la presin de trabajo es de 8-10 mm Hg.

FIGURA 9. EndoGIA con extremo intracorporeal


FIGURA 8. EndoGIA vascular de extremo recto. rotatorio.
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Durante la insuflacin aumenta la presin Cmaras


intrabdominal. En presencia de funcin respiratoria Se componen de una unidad central, una cabeza que
normal el CO2 difunde sin problemas y se elimina por se adapta a la ptica y un cable de conexin a la fuen-
la respiracin a expensas sin embargo de un aumento te de luz. El elemento bsico en las modernas cmaras
de su concentracin sangunea y la presencia de aci- es el CCD (Charge Couple Device), en numero varia-
dosis metablica. El aumento de la presin intrabdo- ble entre 1 y 3 . Las cmaras estn compuestas por
minal produce tambin un aumento de las resistencias puntos fotosensibles o pxeles. El numero de pxeles
perifricas, una disminucin del retorno venoso y determina la resolucin de la cmara.
reduccin de la fraccin de eyeccin cardaca. Estos
efectos son dependientes de la presin y aparecen a Las cmaras con un solo CCD dividen los
presiones de 15 mm de Hg o superiores. pxeles en tres colores primarios mientras que las
cmaras con tres CCD utilizan cada uno para un color
Durante laparoscopia es importante mantener proporcionando colores mas reales y con mayor defi-
la saturacin del CO2 por encima del 93% y la capno- nicin.
grafa entre 35 y 45 mm Hg. Tambin durante lapa-
roscopia y debido a un fenmeno de compresin renal La resolucin de la cmara esta determinada
a lo Page, se produce una disminucin de la filtra- por el numero de lneas verticales y horizontales o dis-
cin glomerular con consiguiente reduccin de la diu- tribucin de los pxeles. El numero de lneas es tambin
resis. mayor para las cmaras con 3 CCD.

Soporte de imagen En la actualidad existen cmaras integradas


con el laparoscopio que son adems autoclavables
Fuente de luz (Visera de Olympus), y cmaras estereoscpicas que
La fuente de luz recomendada es una de Xenn de alta incorporan la tercera dimensin (profundidad y relie-
intensidad con una lmpara de 300 W. ve).

ptica
Con dimetro variable desde 3.5 a 10 mm y con dife-
rentes ngulos de visin (0, 30 o 45). En laparoscopia
urolgica se usa una ptica de 10 mm y 0 o 30
dependiendo de las preferencias del cirujano.

FIGURA 11. Gel port: mecanismo para procedimientos


FIGURA 10. Insuflador de CO2. mano asistida de tercera generacion.
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vos de primera y segunda generacin producen una


sensacin de presin poco confortable en el brazo.

En nuestra experiencia, el sistema mas cmo-


do es el de tercera generacin o Gel port en que
el brazo se introduce a travs de una masa de gel que
se adapta perfectamente, de manera estanca y sin
presin al brazo autosellandose en el momento en que
se extrae el brazo (Figura 11).

FIGURA 12. Colocacin de trocares mediante POSICION DEL PACIENTE


transiluminacion.
Una de las lesiones descritas en el curso de la
laparoscopia es la neuropraxia o atricin nerviosa.
Aunque la mayora de estas lesiones son pasajeras y
Vale la pena mencionar una de las ltimas de poca importancia, algunas de ellas tardan meses
innovaciones: las cmaras con el chipen la punta o en resolverse con el consiguiente impacto en la calidad
cmaras que poseen el CCD en el extremo intracorpo- de vida del paciente. Algunos trucos, o mejor medidas
real de la cmara. Este sistema proporciona una ima- dirigidas a evitar la neuropraxia son el cuidadoso
gen de calidad excelente. almohadillado de las zonas de roce y el evitar colocar
puntos de soporte.
Monitor
La resolucin del monitor ha de ser igual o superior a En laparoscopia urolgica existen dos posi-
la de la cmara al objeto de preservar la calidad de ciones bsicas, la posicin de lumbotomia para acce-
la imagen. Es conveniente trabajar con monitores de so al rin y urter y la posicin supina para acceso a
15-30 pulgadas y con una resolucin superior a las la pelvis menor (linfadenectomia obturatoria e iliaca,
450 lneas horizontales. El equipo debe trabajar a una prstata y vejiga).
distancia aproximada de 1/1.5 m del monitor.
Para acceso transperitoneal al rin el
El equipo visual y de insuflacin se coloca en paciente puede colocarse en la posicin clsica de
una torre de endoscopia de la siguiente manera de lumbotomia con pille en la cintura o en decbito
arriba abajo: monitor, cmara, fuente de luz y sistema supino con elevacin del flanco a operar en un grado
de insuflacin y video sistema. de aproximadamente 30. En cualquiera de los dos
casos el brazo del lado a operar debe colocarse por
La posicin de la torre depende del tipo de encima del cuerpo del paciente.
intervencin. Para las intervenciones plvicas a los
pies del paciente y para aquella que se realicen en Para el acceso a la pelvis el paciente se colo-
posicin de lumbotoma, a la espalda del paciente en ca en decbito supino con las piernas juntas o sepa-
el abordaje transperitoneal y frente al abdomen del radas, lo que permite en caso necesario el acceso
paciente en la retroperitoneoscopia. manual al perine, y en Trendelemburg mas o menos
forzado. Las piernas separadas y con flexin a nivel
Dispositivos para procedimientos mano asistida de la rodilla de 30 anclan al paciente a la mesa ope-
ratoria sin interferir con la pantalla del monitor en el
Consisten bsicamente en una base que se momento en que se realiza Trendelemburg.
fija o adhiere a la superficie cutnea alrededor de una
incisin de 6-7 cm, a travs de la cual se introduce la En general en laparoscopia debe evitarse el
mano no dominante del cirujano que retraer gene- uso de soportes metlicos aun almohadillados.
ralmente el intestino durante la ciruga. La base se
prolonga mediante una manga que se fija al brazo del Si se prev una posicin de Trendelemburg
cirujano impidiendo la perdida de gas. Los dispositi- forzada deben evitarse las hombreras.
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FIGURA 13. Punto fascial en U.

ENTRADA Si se prev el uso de sutura vascular autom-


tica debe colocarse al menos un trocar de 12 mm de
La colocacin de los trocares o puertos de dimetro perpendicular al pediculo renal al objeto de
entrada debe planificarse previamente segn el tipo de mantener una buena visin de los extremos del meca-
intervencin, las dimensiones del paciente y la talla del nismo de sutura una vez colocada esta transfixiando a
cirujano. la vena o al pediculo renal.

En el abdomen En ocasiones y de hecho nosotros lo utilizamos


sistemticamente al objeto de evitar el fastidioso cierre de
Para el acceso al rin, el puerto del laparos- la fascia al final de la intervencin, en el momento de rea-
copio se colocara paralelo y cercano al ombligo en lizar el acceso abierto, colocamos un punto en U en la
pacientes delgados pero se alejara del ombligo y fascia previo a la colocacin del puerto. De esta manera,
hacia la lnea axilar anterior en pacientes obesos. al retirar el puerto solamente tenemos que anudar el
punto asegurando el cierre de la fascia (Figura 13).
El primer trocar, que es el del laparoscopio se
coloca tras haber insuflado la cavidad abdominal, Cuando se objetiva fuga de gas, no infre-
mediante la aguja de Verres, con al menos tres litros cuente en los puertos de 10 mm dimetro o mayores
de CO2 o cuando la presin intrabdominal es ade- es til el colocar una o dos lminas de linitul plegadas
cuada. Preferimos el acceso abierto que nos ahorra en forma de cigarrillo alrededor del trocar y en tejido
tiempo y nos permite controlar desde el principio la graso (Figura 14).
correcta situacin del trocar. De esta manera se pro-
cede a iniciar la insuflacin del abdomen directa- En el retroperitoneo
mente por el trocar de 12 mm.. Si la introduccin, de
la aguja o del trocar ha sido correcta la presin ini- La tcnica de entrada en el retroperitoneo
cial de la cavidad abdominal no debe rebasar los 4- difiere ligeramente de la de entrada en el abdomen.
5 mm Hg. En primer lugar, las presiones mximas alcanzables
son, tal y como se ha comentado algo menores que en
Una vez introducido el laparoscopio, el resto la cavidad abdominal. En segundo lugar, el retroperi-
de los trocares se coloca guiado por transiluminacin toneo no es una cavidad, por lo tanto el espacio de
al objeto de evitar la lesin de vasos de pared , prin- trabajo, que es siempre menor que en el abdomen,
cipalmente los vasos epigstricos (Figura 12). debe crearse mediante dilatacin e insuflacin.
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Para el abordaje renal retroperitoneal preferi- velocidad, se gana en seguridad cuando se utiliza
mos colocar el primer puerto en la lnea axilar poste- durante este tiempo la coagulacin bipolar seguida de
rior justo en el triangulo facial debajo de la punta de corte fro o un sistema hemosttico como el bistur har-
la 12 costilla. Por ese espacio y digitalmente proce- mnico o similares.
demos a crear espacio para poder introducir un trocar
con baln inflable. Una vez se ha dilatado la cavidad Durante la prostatectoma radical laparosco-
mediante el baln, se procede a insuflacin y coloca- pica y para evitar la lesin rectal durante la diseccin
cin del resto de los trocares segn la disposicin pre- de la cara posterior de la prstata y del plano prerec-
vista y tambin por transiluminacin, si bien esta tal algunos cirujanos emplean un baln rectal coloca-
maniobra no es tan evidente como en el caso del acce- do al principio de la intervencin y repleccionado con
so transabdominal. 80 cc de aire durante ese tiempo quirrgico. De esta
manera el recto protuye de manera evidente y parece-
Cuando el abordaje es preperitoneal, en caso ra que es mas fcil la diseccin del plano prerectal. Si
de intervenciones sobre prstata y vejiga, el primer se sospecha la posibilidad de lesin rectal es aconse-
trocar se coloca por encima de la fascia de los rectos jable el irrigar abundantemente el campo y mantener
abdominales procedindose a continuacin en la la cmara fija sobre la superficie del lquido. La apa-
misma manera que descrito. ricin de burbujas de gas indica la presencia de lesin
rectal. Otra maniobra es la prctica de un tacto rectal
DISECCIN con guantes de color azul.

En la experiencia de los autores, el uso de la Como evitar el empaado de la ptica


pinza de Johann de apertura doble facilita la disec-
cin. Es esta una de las situaciones mas comunes y
engorrosas durante la ciruga. Los diversos trucos
Especialmente en pacientes obesos en los que como la inmersin en agua caliente (temperatura 37),
la fascia de Told es estrecha y el colon se encuentra el uso de los diferentes dispositivos o lquidos disponi-
muy cercano a la pared abdominal pueden producir- bles en el mercado poseen una eficacia limitada.
se lesiones trmicas durante la incisin de la gotiera Especialmente en casos de pacientes obesos y/o inter-
parietoclica que determinen lesiones intestinales dife- venciones plvicas el problema se presenta regular-
ridas por proximidad y necrosis. Si bien se pierde en mente. Hemos encontrado muy til, y sobre todo aho-
rrador de tiempo el acercar la ptica al aspirador irri-
gador y dirigir el chorro de suero hacia el extremo de
la ptica , basta con esperar unos segundos y en la
mayora de los casos la visin mejora.

Hemostasia

Evitar el uso de la corriente monopolar en ins-


trumentos a travs de trocares metlicos.

Si bien la literatura avoca por la ligadura y


transfixin por separado de la vena y la arteria rena-
les, no se ha demostrado la existencia de fstulas veno-
sas tras ligadura en bloque. En la literatura las des-
cripciones de tal complicacin son antiguas y posible-
mente atribuibles a diversas causas. En la actualidad
no existe contraindicacin alguna a que la ligadura o
transfixin se realice en bloque (con sutura vascular
FIGURA 14. Cigarrillo de linitul alrededor del trocar automtica) si la diseccin de vena y arteria se pre-
para evitar el escape de gas. senta complicada.
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El clipaje de la arteria renal es siempre mas empleo de sutura vascular automtica tipo Endo-GIA
seguro cuando se utilizan clips tipo Wedge (Hem-o- (Figura 15). Si bien el mecanismo posee alta fiabili-
Look) que cuando se utilizan clips de titanium. En el dad, se han descrito fallos que en el caso de laparos-
caso de estos ltimos y para sellado de la arteria renal copia pueden ser fatales. Es aconsejable, una vez
es recomendable el uso de dispositivos automticos en colocada la Endo-GIA alrededor de la vena renal y
vez de clips manuales. Los clips tipo Wedge pueden cerrada pero antes de activar el mecanismo de sutu-
tambin utilizarse para sellado de la vena renal. ra/corte, aprehender el extremo medial de la vena
suavemente con una pinza atraumtica. De este modo
Debemos sin embargo mencionar que en este si ocurriera un accidente se evita la retraccin de la
ltimo caso, especialmente en el caso de venas de vena renal y pueden todava realizarse la hemostasis.
gran calibre o en el rin derecho la colocacin del
clip debe ser extremadamente cuidados al objeto de En casos de sangrado del plexo venoso de
evitar desgarro de la cara posterior de la vena en caso Santorini puede aprehenderse este mediante una
de intentar reposicionar el clip. Sea cual sea el tipo de pinza de Johann con cremallera y ejercer compresin
clip, estos no deben emplearse si la diseccin del vaso contina durante al menos durante 5 minutos.
no es completa y antes de proceder a su cierre deben
ser visibles ambos cabos del clip. La sutura

Si se precisa de compresin de la arteria Con la evolucin de la laparoscopia de tcni-


renal, una vez disecada esta puede colocarse un vase- ca de escisin (nefrectoma) a tcnica de reconstruc-
loop o bien en doble lazada y comprimir con una cin (LRP, colposuspensiones y pieloplastia) se impone
pinza laparoscopica (con cremallera) inmediatamente la necesidad de dominar la tcnica de sutura intracor-
sobre la arteria renal o bien colocando el vase-loop en poreal.
U detrs de la arteria renal y pasando ambos cabos a
travs de la U y traccionando de ellas mediante la El ngulo de sutura o ngulo entre los dos
pinza laparoscpica. portagujas es mnimo de 30 grados y mximo de 45
grados. ngulos menores o mayores no permiten la
La mayora de los laparoscopistas realizan la maniobra de sutura y anudado.
ligadura y transfixin de la vena renal mediante el
Es tambin importante la longitud de la sutu-
ra. Suturas excesivamente cortas convierten el anuda-
do en una pesadilla mientras que suturas excesiva-
mente largas se colocan en el campo visual confun-
diendo al cirujano.

FIGURA 15. Endo-GIA en sellado y transfixin de la FIGURA 16. Ejemplo de sutura contnua en modelo de
vena renal. experimentacin.
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Si bien la sutura puede realizarse con un por- posterior (3 suturas en vejiga) se continua la otra hemi
tagujas y una pinza tipo Johann o disector, nosotros vertiente con la segunda aguja (otras 3 suturas vesica-
preferimos el uso de dos portagujas. les). Una vez las 6 suturas de la cara posterior estn
completas, una suave traccin de ambos cabos en sen-
La sutura entre el cuello vesical y la uretra tras tido contrario fija el cuello vesical a la uretra. A partir
prostatectoma radical laparoscpica es siempre un de ah se continua la sutura desde las 9 horas con la
ejercicio de habilidad extrema. La sutura puede reali- aguja izquierda y desde las tres horas con la aguja
zarse mediante puntos sueltos o mediante una sutura derecha. Ambos cabos se anudan a las doce horarias
contina. Cada laparoscopista posee un tipo de sutu- en la cara anterior. Algunos laparoscopistas emplean
ra preferida y pequeos trucos que desarrolla con la dos cabos de material reabsorbible del mismo calibre
prctica. pero de distinto color al objeto de diferenciar la sutu-
ra de la margen derecha de la sutura de la margen
En caso de practicar una sutura con puntos izquierda.
sueltos es importante saber que el primer punto que se
realiza siempre en el plano posterior y a las seis hora- Tras la prostatectoma laparoscopica transab-
rias en la uretra, y que es siempre el mas difcil, puede dominal algunos cirujanos practican un punto de sutu-
anudarse hacia la luz uretrovesical; dado que se ra entre las fibras ceflicas del Denonvilliers y la zona
emplea material reabsorbible la mayor concentracin rectouretral o fibras dstales del Denonvilliers antes de
de material en el interior de la va urinaria no parece proceder a la sutura vesicouretral. El objeto de tal
comportar un mayor numero de calcificaciones. punto, descrito por Rocco, seria promover una mas
Grupos prestigiosos como el de Montsouris realizan el rpida recuperacin de la continencia. El hecho no ha
anudado de este punto de manera sistemtica hacia el sido cientficamente demostrado.
interior de la luz. Del mismo modo y si el cirujano lo
considera mas fcil, las suturas del plano posterior SALIDA
pueden anudarse hacia el interior de la luz. Las sutu-
ras del plano anterior son mas fciles desde el exterior Antes de dar por finalizada la ciruga debe
de la va hacia el interior. disminuirse la presin intrabdominal y revisar de
nuevo la hemostasia.
Nosotros preferimos el uso de la sutura conti-
nua con dos agujas descrita por van Velthoven (Figura A continuacin se desufla parcialmente la
16). Dos suturas de Byosin con aguja SH de longitud cavidad abdominal y se extraen los puertos de entra-
aproximada 18 cm se anudan en su extremo distal (6 da bajo visin directa.
nudos) y el primer punto se realiza siempre en el cue-
llo vesical a las 6 horas desde el exterior hacia el inte-
rior de manera que el nudo ancla la sutura en la parte
externa de la cara posterior de la vejiga y desde el
interior de la vejiga se inicia la sutura (interior de ure-
tra) hacia la derecha o izquierda con la correspon-
diente aguja. Una vez realizada una hemi vertiente

FIGURA 18. Aguja de Carter-Thomasson para sutura


FIGURA 17. Aguja de Berci para sutura fascial. fascial
800
M. P. Laguna, B. Lagerveld y J. de la Rosette.

El puerto del laparoscopio se extrae bajo 3. TALIC, R.F.; EL TIRAIFI, A.; EL FAQIH, S.R. y
visin directa. cols.: Prospective randomized study of transurethral
vaporization resection of the prostate using the thick
loop and standard transurethral prostatectomy.
No es necesario el cierre de la fascia de los
Urology, 55: 886, 2000.
puertos de entrada de 5 mm, pero deben suturarse sis- 4. BERGER, A.P.; WIRTENBERG, W.; BETICK, J. y
temticamente la fascia de los puertos de 10 mm o cols.: Safer trasurethral resection of the prostate: coa-
mayores al objeto de evitar hernias cuando se ha gulating intermittent cutting reduces hemostatic com-
actuado intraperitonealmente. En caso de retroperito- plications. J. Urol., 171: 289, 2004.
neoscopia no es imprescindible el cierre de la fascia ni 5. HARTUNG, R.; LEYH,H.; LIAPI, C. y cols.:
aun en los grandes puertos. Coagulating intermittent cutting. Improved high-fre-
quency surgery in tranurethral prostatectomy. Eur.
Urol., 39: 676, 2001.
Para el cierre de las fascia pueden emplearse 6. WENDT-NORDAHL,G.; HACKER,A.; REICH, O. y
diversos trucos como el descrito en el apartado de cols.: The Vista system: a new bipolar resection devi-
entrada, o las agujas de transfixin fascial (Berci y ce for endourological procedures: comparison with
Carter-Thomason) que se emplean antes de retirar el conventional resectoscope. Eur. Urol., 46: 586, 2004.
laparoscopio y con control visual (Figuras 17 y 18). 7. VICENTE, J.; SANCHEZ-MARTIN, F.; PALOU, J.:
Reseccion transuretral vs prostatotomia en la hyper-
plasia benigna de la prostate. Arch. Esp. Urol., 47:
En caso de sangrado de la pared abdominal
915, 1994.
pueden emplearse esas mismas agujas o incluso una 8. JAKSE, G.; ALGABA,F.; MALMSTROM, P.U. y
aguja recta atravesando todo el espesor de la pared cols.: A second-look TUR in T1 transitional cell car-
abdominal, controlada y manipulada laparoscopica- cinoma: why?. Eur. Urol., 45: 539, 2004.
mente. Tamben ha sido descrita la colocacin de un 9. GRIMM, M.O.; STEINHOFF, C.; SIMON, X. y cols.:
catter de foley a travs de la incisin cutnea del Effect of routine repeat transurethral resection for
puerto con el globo hinchado en el interior del abdo- superficial bladder cancer: a long-term observational
men y con traccin externa al objeto de comprimir los study. J. Urol., 170: 433, 2003.
10. ROSALES, A.; SALVADOR, J.; DE GRAEVE, N. y
vasos sangrantes.
cols.: Clamping of the renal artery in laparoscopic
partial nephrectomy: an old device for a new techni-
que. Eur. Urol., 47: 98, 2005.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA 11. VAN VELTHOVEN, R.F.; AHLERING, T.E.; PEL-
TIER, A. y cols.: Technique for laparoscopic run-
1. VICENTE, J.: Tratado de Endourologia. Pulso edi- ning urethrovesical anastomosis: the single knot
ciones S.A., Barcelona, 1996. method. Urology, 61: 699, 2003.
2. POULAKIS, V.; DAHM, P.; WITZSCH, U. y cols.: 12. FREDE, T.; STOCK, C.; RASSWEILER, J.J. y cols.:
Transurethral electrovaporization vs transurethral Retroperitoneoscopy and laparoscopic suturing: tips
resection for symptomatic prostatic obstruction: a and strategies for improving efficiency. J. Endourol.,
meta-analysis. BJ. U. Int., 94: 89, 2004. 14: 905, 2000.

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