Intoxicacin por metales
Metal poisoning
A. Ferrer
RESUMEN
Los metales estn entre los txicos ms antiguos
conocidos por el hombre. En el industrializado mundo
actual las fuentes de exposicin a metales son ubicuas
tanto en el campo laboral como a partir de agua, los ali-
mentos o el ambiente contaminados. Su toxicidad est
caracterizada por el elemento metlico en cuestin
pero se ve modificada por el tipo de compuesto, org-
nico o inorgnico y sus caractersticas de hidro o lipo-
solubilidad, que determina su toxicocintica y por
tanto sus posibilidad de alcanzar sus dianas. Las bio-
molculas ms afectadas por los metales son las prote-
nas con actividad enzimtica por lo que su patologa
es multisistema. Los principales sistemas afectados
son el gastrointestinal, neurolgico central y perifri-
co, hemtico y renal. Algunos de los compuestos met-
licos son carcingenos. Los metales se benefician de
un tratamiento condicionado por su reactividad qumi-
ca. Pueden ser inactivados y eliminados mediante la
administracin de substancias quelantes que produ-
cen con ellos molculas complejas, atxicas y excreta-
bles. Los principales agentes quelantes son: BAL (Bri-
tish Anti-Lewisite o dimercaprol), DMPS (cido
2,3-dimercapto-1-propanosulfonico) y DMSA (cido
meso-2,3-dimercatosuccnico o Succimer), EDTA, Peni-
cilamina (,-dimetilcistena) y Desferoxamina. Se
exponen a continuacin las caractersticas toxicocin-
ticas, mecanismo de accin, clnica y tratamiento de
alguno de los metales y metaloides ms relevantes:
plomo, mercurio y arsnico.
Palabras clave. Toxicidad. Metales. Plomo. Mercu-
rio. Arsnico.
ANALES Sis San Navarra 2003; 26 (Supl. 1): 141-153.
Unidad de Toxicologa Clnica. Hospital Clnico
Universitario. Zaragoza.
ANALES Sis San Navarra 2003, Vol. 26, Suplemento 1
ABSTRACT
Metals are amongst the oldest toxic substances
known to man. In todays industrialized world the
sources of exposure to metals are ubiquitous both in
the field of work and from polluted water, foodstuffs
and the environment. Their toxicity is characterized
by the metallic element in question, but this is
modified by the type of compound, whether organic
or inorganic, and its characteristics of hydrosolubility
and liposolubility, which determines its toxicokinetics
and thus the possibilities of it reaching its targets.
The biomolecules most affected by metals are the
proteins with enzymatic activity, which is why their
pathology is multisystemic. The principal systems
affected are the gastrointestinal, central and
peripheral neurological, haematic and renal. Some
metallic compounds are carcinogenic. Metalss
treatment is conditioned by their chemical reactivity.
They can be deactivated and eliminated by the
administering of chelating agents that produce
complex molecules, which are non-toxic and can be
excreted. The principal chelating agents are: BAL
(British Anti-Lewisite or dimercaprol) DMPS (2,3-
Dimercapto-1-propanesulfonic Acid) and DMSA
(meso-2,3-Dimercaptosuccinic or Succimer), EDTA,
Penicilamine (,-dimethylcysteine) and
Deferoxamine. Toxicokinetic characteristics,
mechanism of action, clinical picture and treatment of
some of the most relevant metals and metalloids:
lead, mercury and arsenic, are considered.
Key words. Toxicity. Metals. Lead. Mercury.
Arsenic.
Correspondencia:
Ana Ferrer Dufol
Unidad de Toxicologa Clnica
Hospital Clnico Universitario
San Juan Bosco, 15
50009 Zaragoza
Tfno. 976 556400 (ext 3900)
Fax: 976 353620
E-mail: ltox-unidad@hcu-lblesa.es
141
A. Ferrer
INTRODUCCIN
Se llama metales a los elementos qu-
micos situados a la izquierda y centro de la
tabla del sistema peridico. Se clasifican
en metales alcalinos y alcalinotrreos de
los grupos I y II A, los metales de transicin
y los grupos III y IV A. Algunos elementos
intermedios como el As del grupo VA se
estudian habitualmente junto a los meta-
les. En todos estos grupos se encuentran
metales muy relevantes desde el punto de
vista toxicolgico.
Sus caractersticas qumicas se basan
en su estructura electrnica que condicio-
na las preferencias de enlace en que pre-
dominan el enlace metlico, que se esta-
blece entre tomos del mismo elemento,
caracterizado por la formacin de estruc-
turas cristalinas en que cada tomo com-
parte los electrones de muchos de sus
vecinos, y el enlace inico, sobre todo
entre los metales alcalinos y alcalinotrre-
os y los no metales1.
As, los elementos metlicos dan lugar
a diferentes tipos de compuestos:
- Metales en estado elemental.
- Compuestos inorgnicos: halogenuros,
hidroxilos, oxocidos.
- Compuestos orgnicos: alquilos, aceta-
tos, fenilos.
Los metales en forma inorgnica son
los componentes fundamentales de los
minerales de la corteza terrestre por lo
que se cuentan entre los agentes qumicos
txicos de origen natural ms antiguamen-
te conocidos por el hombre.
El contacto humano con compuestos
metlicos se produce a travs del agua y
los alimentos, normalmente a dosis bajas,
pero su toxicidad a lo largo de la historia
se ha expresado sobre todo por una expo-
sicin profesional en las actividades mine-
ras y, ms anecdticamente, al emplearse
con fines homicidas. Los principales auto-
res clsicos que se ocuparon de temas
toxicolgicos describieron ya intoxicacio-
nes crnicas por metales relacionados con
la minera de los elementos ms txicos
como el mercurio o el plomo. Por otra
parte el semi-metal arsnico ha sido uno
de los txicos ms empleados con fines
suicidas y homicidas.
142
En la actualidad las fuentes de exposi-
cin a estas substancias se han ampliado
mucho en relacin con la actividad agrco-
la e industrial. Un ejemplo de ello es el
espectacular aumento de plomo en la
atmsfera que ha llevado a la contamina-
cin del hielo de las zonas polares, relacio-
nado con su empleo como antidetonante
en las gasolinas2.
Por otra parte hay que recordar que la
mayora de los oligoelementos considera-
dos imprescindibles para el correcto fun-
cionamiento del organismo en concentra-
ciones traza son metlicos: Fe, Cu, Mn, Zn,
Co, Mb, Se, Cr, Sn, Va, Si y Ni. Algunos de
los alcalinos (Na, K) y alcalinotrreos (Ca)
y el Mg son cationes de extraordinaria
importancia para el correcto funciona-
miento celular y se encuentran en alta con-
centracin. Una de las principales funcio-
nes de los oligoelementos metlicos es
formar parte de las denominadas metalo-
enzimas en las que intervienen como coen-
zimas. En algunos casos, como el Zn, esta-
bilizan estados intermedios. En otros
como el Fe o el Cu en la citocromooxidasa
actan en reacciones redox como inter-
cambiadores de electrones3.
Se consideran a continuacin algunos
aspectos de la toxicologa de los metales
que es comn al conjunto de ellos y des-
pus se estudiarn en detalle tres de los
elementos seleccionados entre los que
presentan mayor inters toxicolgico.
FUENTES DE EXPOSICIN
CAUSANTES DE PATOLOGA
HUMANA
En la actualidad la exposicin a ele-
mentos metlicos se produce de forma
especfica en la actividad laboral, como ha
sucedido a lo largo de la historia, pero ade-
ms la poblacin general entra en contac-
to con ellos a travs del agua, los alimen-
tos y el ambiente, donde su presencia se
ha incrementado por la intervencin de la
actividad industrial humana sobre los
ciclos hidrogeolgicos4.
Un gran nmero de actividades indus-
triales implica la manipulacin de metales.
Entre ellas hay que destacar la minera y
las industrias de transformacin, fundicio-
nes y metalurgia en general. Actividades
ANALES Sis San Navarra 2003, Vol. 26, Suplemento 1

especficas producen riesgos mayores
frente a determinados elementos, como la
exposicin al plomo en las empresas de
bateras o exposicin al mercurio en las
operaciones de electrlisis. Los trabajado-
res dentales han recibido una notable aten-
cin en las ltimas dcadas por su poten-
cial exposicin al berilio, mercurio y
nquel.
Se encuentran elementos metlicos en
el agua y en los alimentos. Esta presencia
es imprescindible en el caso de muchos de
ellos, mencionados como metales esencia-
les, pero resulta txica cuando la concen-
tracin excede determinados lmites o
cuando se trata de alguno de los elemen-
tos ms peligrosos. Era clsica, por ejem-
plo, la presencia de plomo en el agua pro-
cedente de las tuberas. Algunas de las
epidemias txicas alimentarias ms graves
han implicado elementos metlicos, como
el Hg en la enfermedad de Minamata5 o de
las producidas por compuestos organo-
mercuriales empleados como fungicidas
en el tratamiento del grano6. La fuente de
exposicin alimentaria mantiene su impor-
tancia como se ha demostrado en la epide-
mia de arsenicosis por consumo de agua
de pozo con alta concentracin de As en
diversos pases asiticos a lo largo de los
aos 907.
Otra fuente de exposicin es la atmsfe-
ra potencialmente contaminada por diver-
sos metales en forma de polvos, humos o
aerosoles, con frecuencia de origen indus-
trial, procedentes de combustiones fsiles
y por su presencia en la gasolina4.
FACTORES TOXICOCINTICOS
Las caractersticas y efectividad del
transporte de membrana condicionan la
expresin de la toxicidad de las substan-
cias qumicas al determinar su tiempo de
permanencia junto a sus dianas. Estas
caractersticas dependen de diversos fac-
tores entre los que destaca la hidro o lipo-
solubilidad, volatilidad, Pm y la existencia
de mecanismos especficos de transporte.
En el caso de los compuestos metlicos
las caractersticas mencionadas pueden
diferir mucho entre distintos compuestos
del mismo elemento. Las molculas inorg-
nicas tienden a ser ms hidrosolubles que
ANALES Sis San Navarra 2003, Vol. 26, Suplemento 1
INTOXICACIN POR METALES
las orgnicas aunque algunas sales, por
ejemplo de plomo, son totalmente insolu-
bles como sulfato, carbonato, cromato,
fosfato y sulfuro de plomo. Tampoco todas
las molculas orgnicas presentan la
misma liposolubilidad como se verifica en
el caso de los compuestos organomercu-
riales.
En relacin con la absorcin y la distri-
bucin, los compuestos organometlicos
se benefician de una mejor difusin por lo
que se absorben bien por va digestiva e
incluso pueden absorberse por va cut-
nea. La va respiratoria es importante en el
mercurio, que es el nico metal voltil, y
en la exposicin a humos y vapores met-
licos en condiciones extremas de tempera-
tura y tambin a partculas, como en el
caso del Pb que es fagocitado por los
macrfagos alveolares. Las sales metlicas
inorgnicas se absorben y difunden con
mayor dificultad y algn compuesto, como
el mercurio metal, no se absorbe por va
digestiva salvo a dosis muy altas.
El metabolismo de los compuestos
metlicos afecta en general muy poco a su
toxicidad. Los compuestos orgnicos tien-
den a transformarse en inorgnicos lenta-
mente aunque en algn caso, como el As,
sucede lo contrario.
La vida media de los compuestos met-
licos en el organismo es variable pero tien-
de a ser prolongada debido a su afinidad y
acumulacin en el hueso. Se acumulan, por
ejemplo el Pb y el Cd con vidas medias
superiores a los 20 aos, mientras que
otros como el As o el Cr no se acumulan y
tienen vidas medias de das, aunque pue-
den detectarse durante ms tiempo en
lugares considerados de eliminacin como
pelo y uas. La sangre, orina y pelo son las
muestras biolgicas ms empleadas para
medir una exposicin o dosis. Las dos pri-
meras para determinar una exposicin
reciente y la ltima para determinar una
exposicin anterior y su evolucin en el
tiempo.
MECANISMO DE ACCIN TXICA
La toxicidad de los compuestos metli-
cos se diferencia de la mayora de las mol-
culas orgnicas por el hecho de depender
de manera muy caracterstica del elemen-
143
A. Ferrer
to metlico en cuestin, aunque, como se
ha indicado, la expresin de esa toxicidad
depende tambin de las modificaciones
toxicocinticas derivadas del tipo de mol-
cula: por ejemplo, el mercurio orgnico es
principalmente neurotxico por su capaci-
dad de atravesar la barrera hematoencef-
lica, mientras que el cloruro mercrico es
nefrotxico al eliminarse por el rin.
Entre los elementos metlicos intrnse-
camente ms txicos se encuentran los
metales pesados Pb, Hg y el semi-metal As.
Otro factor que influye en la toxicidad
de los compuestos metlicos es el estado
de valencia en que el elemento metlico se
encuentra. As, el As III es ms txico que
el As V y el Cr VI es ms peligroso que el III.
Las dianas de toxicidad de los metales
son protenas, muchas de ellas con activi-
dad enzimtica, afectando a diversos pro-
cesos bioqumicos, membranas celulares y
orgnulos. Los efectos txicos de los meta-
les se ejercen, salvo pocas excepciones,
por interaccin entre el in metlico libre
y la diana.
Son txicos eminentemente lesionales
que afectan gravemente a funciones celu-
lares fundamentales para su supervivencia
por mecanismos complejos, no siempre
bien conocidos. Entre ellos destacan:
- Interaccin con metales esenciales por
similitud electrnica.
- Formacin de complejos metal-protena
con inactivacin de su funcin.
- Inhibicin enzimtica de protenas con
grupos SH-.
- Afectacin de orgnulos celulares: mito-
condrias, lisosomas, microtbulos.
CUADROS CLNICOS
Los metales, como cualquier otro
grupo de agentes qumicos, pueden produ-
cir una patologa aguda, desarrollada rpi-
damente tras el contacto con una dosis
alta, o crnica por exposicin a dosis baja
a largo plazo.
La toxicidad aguda por metales es poco
frecuente. Son muy escasas las intoxica-
ciones suicidas u homicidas por va diges-
tiva, capaces de producir cuadros clnicos
muy graves o fulminantes, con afectacin
144
digestiva, cardiovascular, neurolgica o
hepatorrenal. Una situacin clnica ms
frecuente es el cuadro de fiebre de los
metales, tras exposicin respiratoria en el
medio laboral a humos metlicos.
Las intoxicaciones subagudas o crni-
cas, predominantemente de origen laboral,
han disminuido con el control en las
empresas de los valores lmites ambienta-
les para agentes qumicos. Las exposicio-
nes a dosis bajas a largo plazo, proceden-
tes de fuentes alimentarias o ambientales,
pueden producir los cuadros tpicos de
intoxicacin crnica, como ha sucedido en
el caso mencionado del As o manifestarse
en forma de efectos aislados, como la dis-
minucin de CI en nios expuestos al Pb.
Otro posible efecto a largo plazo es la
carcinognesis8. La International Agency for
Research on Cancer (IARC) ha incluido en
el Grupo I (Agentes carcingenos en huma-
nos) a: arsnico, berilio, cadmio, cromo
(VI) y nquel. Circunstancias de exposicin
clasificadas en el mismo grupo son la pro-
duccin de aluminio y la fundicin de hie-
rro y acero9.
TRATAMIENTO ANTIDTICO:
QUELACIN
El conjunto de los elementos metlicos
se beneficia de un tipo de tratamiento
especfico basado en su reactividad qumi-
ca que les capacita para la formacin de
complejos con diversas substancias deno-
minadas agentes quelantes10. Se forman
compuestos coordinados atxicos e hidro-
solubles que se eliminan por la orina. La
teora de quelacin de los metales indica
que los cationes de metales blandos como
el Hg2+, forman complejos estables con
molculas donantes de sulfuros (BAL-Bri-
tish Anti-Lewisite) mientras que los catio-
nes de metales duros, alcalinos y alcalino-
trreos tienen ms afinidad por los grupos
COO- (EDTA) y los intermedios como el
Pb2+ o el As3+ se acomplejan con ambos
tipos de ligandos y los donantes de nitr-
geno11.
Los agentes quelantes deben ser hidro-
solubles, capaces de penetrar en los teji-
dos de almacenamiento de metales y tener
baja afinidad por metales esenciales. Entre
ellos estn:
ANALES Sis San Navarra 2003, Vol. 26, Suplemento 1

- BAL-British Anti-Lewisite- (dimercaprol):
Se ha utilizado en las intoxicaciones por
arsnico, mercurio y plomo11.
- DMPS (cido 2,3-dimercapto-1-propano-
sulfnico) y DMSA (cido meso-2,3-
dimercatosuccnico o Succimer): deriva-
dos del BAL, hidrosolubles, empleados
en la intoxicacin crnica por los mis-
mos agentes12.
- Derivados del cido etilendiaminotetraa-
ctico (EDTA): la sal clcico disdica es
capaz de quelar diversos metales pesa-
dos pero se ha empleado sobre todo en
las intoxicaciones por plomo13.
- Penicilamina (,-dimetilcistena): Se
emplea por va oral para las intoxicacio-
nes por plomo, arsnico y mercurio14.
- Desferoxamina: forma complejos con el
hierro14.
PLOMO (Pb)
El plomo es un metal pesado, gris y
blando muy difundido en la corteza terres-
tre. Se encuentra en la naturaleza como
mezcla de 3 istopos (206, 207 y 208). Su
forma ms abundante es el sulfuro (PbS),
formando las menas de galena. Con fre-
cuencia est asociado a otros metales,
como plata, cobre, cinc, hierro y antimo-
nio. Forma compuestos en estado de
valencia 2+ y 3+, orgnicos, como acetato,
tetraetilo y tetrametilo e inorgnicos,
como nitrato, arsenato, carbonato, cloru-
ro, xidos y silicato1. Por su bajo punto de
fusin fue uno de los primeros metales
empleados por el hombre y su intoxica-
cin crnica, el saturnismo, se conoce
desde la antigedad.
La principal fuente ambiental de plomo
ha sido la gasolina, de la que se est supri-
miendo. La exposicin al plomo en medio
profesional se produce en actividades de
minera, fundiciones, fabricacin y empleo
de pinturas, bateras, tuberas, plaguici-
das, envases con soldaduras de plomo,
vajillas y cermicas. En los ltimos aos se
ha prestado especial atencin al impacto
ambiental de los perdigones empleados en
la caza. El uso de aditivos de plomo en las
pinturas de uso domstico se ha ido res-
tringiendo en las ltimas dcadas, sobre
ANALES Sis San Navarra 2003, Vol. 26, Suplemento 1
INTOXICACIN POR METALES
todo por el peligro que representan para
los nios2.
Aunque no suele producir intoxicacio-
nes agudas, su acumulacin en el organis-
mo hace que la exposicin a dosis bajas a
largo plazo, en el medio laboral o a travs
del aire, el agua o los alimentos d lugar a
la expresin de una toxicidad crnica. Par-
tiendo de que la exposicin a una cierta
concentracin de plomo es inevitable, se
considera que la concentracin sangunea
de plomo normal en la poblacin no espe-
cialmente expuesta es de 10 g/dl como
mximo y que el nivel a partir del cual hay
que tomar medidas en los nios es de 10-
14 g/dl15.
El Pb penetra en el organismo por
todas las vas. En los pulmones se absorbe
bien en forma de humos o partculas finas
que son fagocitadas por los macrfagos
alveolares. La absorcin gastrointestinal
depende de la solubilidad del tipo de sal y
del tamao de las partculas. Los adultos
no absorben por esta va ms del 20-30%
de la dosis ingerida pero en los nios se
alcanza hasta un 50%16. La absorcin cut-
nea tiene escasa importancia aunque pue-
den absorberse las formas orgnicas. Ade-
ms, el plomo de los proyectiles termina
solubilizndose y distribuyndose desde
los tejidos donde han quedado alojados.
En la sangre, la mayor parte del plomo
absorbido se encuentra en el interior de los
hemates. Desde aqu se distribuye a los
tejidos alcanzndose una mayor concentra-
cin en huesos, dientes, hgado, pulmn,
rin, cerebro y bazo17. En los dos primeros
territorios se acumula el 95% de la carga
orgnica total de plomo. El hueso es el
territorio preferente de acumulacin, en
substitucin del Ca y, aunque no causa all
ningn problema, puede ser origen de rea-
paricin de toxicidad crnica por moviliza-
cin18. As, la vida media del plomo en la
sangre es de 25 das en el adulto (experi-
mentos a corto plazo), 10 meses en el nio
(exposicin natural), 90 das en el hueso
trabecular y 10-20 aos en el cortical15.
Atraviesa la barrera hematoenceflica,
con mayor facilidad en los nios, y se con-
centra en la substancia gris. Tambin atra-
viesa la placenta.
145
A. Ferrer
La eliminacin se produce sobre todo
por orina y heces. La eliminacin urinaria
normal es de 30 g/24 h. No est claro
qu proporcin del plomo detectado en
las heces corresponde a la parte no
absorbida.
Las principales dianas del plomo son
una serie de sistemas enzimticos con gru-
pos tiol, sobre todo dependientes de zinc.
Entre los de mayor expresin clnica des-
tacan dos enzimas que intervienen en la
sntesis del grupo hemo: la delta-aminole-
vulnico deshidrasa (ALA-D) y la ferroque-
latasa. Su inhibicin por el Pb interfiere
con la sntesis del hemo y se traduce en un
aumento de la coproporfirina urinaria y un
aumento de la protoporfirina eritrocita-
ria19. Otros sistemas enzimticos afectados
se relacionan con alteraciones en la inte-
gridad de las membranas celulares. Estos
dos tipos de efecto tienen como conse-
cuencia una anemia normocrmica y nor-
moctica que presenta un punteado basfi-
lo caracterstico en los hemates. Este
punteado est constituido por agregados
de ARN degradado, normalmente elimina-
do por la enzima pirimidina-5-nucleotida-
sa, que se encuentra inhibida20.
La similaridad qumica del plomo con
el calcio, le permite interferir con diversas
vas metablicas en la mitocondria y en
sistemas de segundos mensajeros que
regulan el metabolismo energtico, as
como en los canales de Ca dependientes
de voltaje21, que intervienen en la neuro-
transmisin sinptica, a los que inhibe, y
en las proten-kinasas dependientes de cal-
cio, que activa22. Esta interferencia con al
Ca, en las clulas endoteliales de los capi-
lares cerebrales, est en la base de la ence-
falopata aguda, ya que produce una dis-
rupcin de la integridad de las uniones
intercelulares fuertes que caracterizan a la
barrera hematoenceflica y da lugar a un
edema cerebral. Las alteraciones del desa-
rrollo psicomotor en los nios, relaciona-
das con exposiciones a bajas dosis de Pb,
estn condicionadas por la mayor permea-
bilidad al txico de los capilares inmadu-
ros junto a las mencionadas alteraciones
en la neurotransmisin, de mayor impacto
en fases de desarrollo de la organizacin
del SNC. Diversos sistemas de neurotrans-
misin afectados por el Pb son los regula-
146
dos por la acetilcolina, dopamina, norepi-
nefrina, GABA y glutamato15.
Las alteraciones renales estn relacio-
nadas con disfunciones en la fosforilacin
oxidativa mitocondrial. Se observan ade-
ms cuerpos de inclusin nucleares forma-
dos por complejos Pb-protena. El Pb dis-
minuye la eliminacin renal de cido rico
produciendo la gota saturnina15. Una dis-
minucin de la actividad de la ATPasa Na-
K y un aumento de la bomba de intercam-
bio Na-Ca produce cambios en la
contractilidad del msculo liso vascular
que desemboca en la hipertensin fre-
cuentemente presente en la intoxicacin
crnica en el adulto. A ella pueden contri-
buir los cambios en el sistema renina-
angiotensina23. Una alteracin similar en la
musculatura lisa intestinal produce el tpi-
co cuadro gastrointestinal, con dolor cli-
co, anorexia, vmitos y estreimiento.
As mismo, se han descrito alteracio-
nes endocrinas y reproductivas con infer-
tilidad en ambos sexos, abortos, prematu-
ridad y anomalas congnitas2. Aunque se
comporta como carcingeno en modelos
experimentales, no hay evidencia de carci-
nogenicidad humana2,8,9.
Hay algunos casos descritos de cardio-
toxicidad con aparicin de miocarditis y
disritmias24.
Los sntomas de la intoxicacin aguda
son anlogos a los que se describirn en el
saturnismo clsico pero se presentan con
un curso ms rpido en relacin con una
exposicin masiva inhalatoria, la ingestin
de una dosis alta con intencionalidad sui-
cida o, incluso la administracin intrave-
nosa de drogas de abuso contaminadas
con Pb.
Se produce una encefalopata aguda
con insuficiencia renal, sntomas gastroin-
testinales graves y hemlisis15.
La intoxicacin crnica por plomo,
conocida clsicamente como saturnismo,
tiene una sintomatologa variada que refle-
ja su accin en los diferentes rganos15:
- SNC: encefalopata subaguda y crnica
con afectacin cognitiva y del nimo. La
cefalea y astenia son sntomas iniciales
acompaados de insomnio, irritabilidad
y prdida de la lbido. Tambin se puede
ANALES Sis San Navarra 2003, Vol. 26, Suplemento 1

producir una encefalopata aguda si se
alcanzan niveles hemticos de Pb sufi-
cientemente altos (100 g/dl) con ataxia,
coma y convulsiones. Es la presentacin
clnica ms grave en los nios. Pueden
presentar una fase prodmica con vmi-
tos y letargia unos das antes de la crisis.
- SNP: polineuropata perifrica de predo-
minio motor sobre todo en extremidades
superiores y en el lado dominante. La
afectacin comienza con una destruc-
cin de las clulas de Schwann seguida
de desmielinizacin y degeneracin axo-
nal.
- Sistema hematopoytico: anemia con
punteado basfilo en los hemates.
- Sistema gastrointestinal: dolor abdomi-
nal de tipo clico. Anorexia, vmitos y
crisis de estreimiento alternando con
diarrea. Puede aparecer un ribete gris o
azulado gingival.
- Rin: el plomo se acumula en las clu-
las tubulares proximales y produce insu-
ficiencia renal. Tambin se asocia con
hipertensin arterial y gota.
Los nios presentan cambios neuropsi-
colgicos como alteraciones en el aprendi-
zaje, reduccin en cociente intelectual,
cambios de comportamiento con hiperac-
tividad, vocabulario escaso, reduccin de
crecimiento, prdida de agudeza auditiva y
deficiencias en el tiempo de reaccin y en
la coordinacin mano/ojo.
Para el diagnstico de la intoxicacin
por plomo se emplean dos tipos de proce-
dimientos analticos: 1.- Determinacin
directa de plomo en sangre y orina o tras
provocacin por quelacin con EDTA; 2.-
Biomarcadores de efecto, entre los que se
cuentan la determinacin de ALA y porfiri-
nas, la hemoglobina y hematocrito y el
punteado basfilo de los hemates 25.
En el tratamiento14 de las intoxicacio-
nes agudas por ingestin de sales solubles
se practica lavado gstrico cuya eficacia
puede comprobarse mediante una radio-
grafa simple de abdomen, ya que el plomo
es radio-opaco.
Los quelantes indicados en la intoxica-
cin por plomo son el BAL11, empleado a
dosis de 3 mg/kg por va intramuscular,
seguido por la pauta de administracin de
ANALES Sis San Navarra 2003, Vol. 26, Suplemento 1
INTOXICACIN POR METALES
EDTA clcido disdico26 iniciada 4 horas
despus, a dosis de 935 mg en 500 ml de
suero fisiolgico a pasar en 6 horas, repe-
tido cada 12 horas durante 5 das.
El BAL atraviesa la barrera hematoen-
ceflica y acta en los espacios intra y
extracelular.
En las intoxicaciones crnicas se
emplea la misma pauta o bien la d-penilci-
lamina por va oral, empezando a dosis de
10 g/Kg/da en 4 tomas hasta alcanzar 40
mg/Kg/da, durante 2 semanas. Es preciso
evaluar la eficacia del tratamiento median-
te la verificacin de la eliminacin urinaria.
MERCURIO (Hg)
Es un miembro del grupo II de los ele-
mentos metlicos con un Pm de 200,6. Su
smbolo qumico procede del latn
hydrargyros que significa plata lquida, lo
que indica su aspecto. Es el nico elemen-
to metlico lquido y algo voltil a tempe-
ratura ambiente. Su forma ms frecuente
en la naturaleza es como cinabrio, mineral
compuesto de sulfato mercrico (HgS). Se
encuentra en tres formas primarias: Hg ele-
mental o metlico en estado de valencia 0,
compuestos inorgnicos mercurosos (1+)
y mercricos (2+) y compuestos orgnicos
(alquilo, fenilo...) en que se une en enlace
covalente a un tomo de C. El Hg elemental
est presente en numerosos instrumentos
de medida (termmetros, barmetros...),
interruptores y tubos quirrgicos especia-
les, as como en las amalgamas dentarias,
en las que supone el 50%27,28.
La liberacin antropognica ambiental
se calcula en 2.000 toneladas al ao29.
Las principales fuentes de contaminan-
tes mercuriales han sido la actividad mine-
ra, residuos industriales de plantas cloro-
alcali o de fabricacin de vinilo y
fungicidas, pinturas antifngicas, fotogra-
fa, pirotecnia, bateras secas y pilas,
industrias papeleras y laboratorios mdi-
co-veterinarios y dentales30.
Son ms txicos los compuestos org-
nicos por su mayor capacidad de penetra-
cin en el SNC.
Se consideran niveles normales de Hg
en sangre los inferiores a 10 g/l y en orina
147
A. Ferrer
de 20 g/l. La dosis letal oral humana de
cloruro mercrico es de 30-50 mg/kg31.
La OMS considera aceptable una con-
centracin en el agua de 0,001 mg/L y una
ingesta semanal tolerable de 5 g/kg de Hg
total y 3,3 g/kg de metilHg27.
La exposicin al Hg se puede producir
por todas las vas.
El Hg elemental se absorbe muy poco
desde el tubo digestivo (menos del 0,01%).
Su va principal de absorcin es por inha-
lacin del vapor, que se produce de forma
espontnea a temperatura ambiente, con
una penetracin a travs de la membrana
alveolo-capilar del 75% de la dosis inhala-
da32. Hay una dbil penetracin por va
cutnea. En la sangre difunde al interior de
los hemates donde es oxidado a in mer-
crico, al igual que en los tejidos, por una
va catalizada por catalasas peroxisoma-
les, en un proceso que es reversible. El Hg
no oxidado es capaz de penetrar a travs
de la barrera hematoenceflica y la placen-
ta. En el SNC queda atrapado en forma de
in mercrico. Su eliminacin es urinaria y
digestiva en forma de in mercrico. Tam-
bin se produce una cierta eliminacin pul-
monar del Hg vapor. Su vida media en el
organismo es de 60 das33.
La absorcin digestiva del Hg inorgni-
co es algo ms eficaz (2-10% de ClHg2,
menor en el ClHg)30 y es la principalmente
implicada en intoxicaciones agudas. Tam-
bin se han descrito intoxicaciones rela-
cionadas con la aplicacin cutnea de cre-
mas o jabones que lo contienen. El cloruro
mercrico, cuyo mecanismo de transporte
de membrana se desconoce, se distribuye
en la sangre entre los hemates y el plasma.
No atraviesa la barrera hematoenceflica.
Se elimina sobre todo por va renal, con
una vida media de 30-60 das33.
Las formas orgnicas se absorben por
todas las vas. Los derivados arilo y de
cadena larga se comportan a partir de aqu
de forma anloga a los inorgnicos. El
Metil Hg se distribuye ampliamente en los
distintos tejidos, con preferencia por los
ms ricos en lpidos como el cerebro y el
tejido adiposo. Se elimina sobre todo por
las heces experimentando ciclo enterohe-
ptico, lo que prolonga su vida media
148
hasta 70 das. Un 10% se transforma en el
catin divalente y se elimina como l34.
La toxicidad del Hg est determinada
por su gran afinidad por los grupos SH- en
que reemplaza al hidrgeno. Tambin es
capaz de reaccionar con grupos amida,
carboxilo y fosforilo. Esto produce graves
alteraciones en protenas con actividad
enzimtica, con funciones de transporte y
estructurales que se expresan en diferen-
tes tejidos.
El cloruro mercrico tiene propiedades
custicas que causan graves lesiones en la
mucosa digestiva en casos de ingestin. En
el rin produce una lesin directa de
necrosis tubular y una glomerulonefritis
membranosa asociada a un mecanismo
inmune que justifica tambin las lesiones
cutneas de la acrodinia.
Las intoxicaciones por el mercurio y
sus derivados, que han tenido un papel
histrico muy importante en el campo de
la toxicologa laboral y como agentes de
epidemias humanas muy graves, son raras
en la actualidad. De cierta frecuencia en
los servicios de Urgencias es la consulta
por ingestin del mercurio metlico de un
termmetro o de una disolucin antispti-
ca como el mercurocromo, habitualmente
por nios. En el primer caso no se produce
absorcin salvo en presencia de erosiones
mucosas o lceras amplias. En el segundo,
no es de esperar toxicidad por debajo de
una dosis de 20 ml de los preparados
comerciales. Tambin se han descrito
casos de embolizacin pulmonar por
inyeccin intravenosa y absorcin desde
tejidos blandos tras penetracin a travs
de la piel14.
Se pueden producir intoxicaciones agu-
das por inhalacin de Hg metlico31 en
cuyo caso los sntomas iniciales son respi-
ratorios con disnea, tos seca, fiebre y esca-
lofros. El cuadro puede evolucionar hacia
una neumonitis intersticial con atelecta-
sias y enfisema y a un SDRA. Se acompaa
de sntomas digestivos inespecficos con
nauseas, vmitos y diarrea, sabor metli-
co, sialorrea y disfagia. Puede haber alte-
raciones visuales. A continuacin pueden
aparecer sntomas neurolgicos, como
temblor distal y facial, junto a una insufi-
ciencia renal y gingivoestomatitis como
ANALES Sis San Navarra 2003, Vol. 26, Suplemento 1

expresin de la conversin tisular a in
mercrico.
El Hg inorgnico31, sobre todo en sus
formas mercricas, causa por va oral un
cuadro de causticacin con necrosis de la
mucosa oral, esfago y estmago, con gas-
troenteritis hemorrgica y masiva prdida
de lquidos, que puede producir la muerte
por shock hipovolmico. En su fase de eli-
minacin produce una afectacin renal
que puede llegar a la insuficiencia renal
aguda, por necrosis tubular, y dejar como
secuela una insuficiencia renal crnica.
La intoxicacin subaguda o crnica31,
algo ms frecuente, afecta en todos los
casos sobre todo al sistema nervioso cen-
tral.
El Hg metlico y sus derivados inorg-
nicos y arilos se comportan de forma simi-
lar. El cuadro clnico, que aparece a lo
largo de semanas, meses o aos, se carac-
teriza por un temblor involuntario de
extremidades y lengua que aumenta con
los movimientos voluntarios y desaparece
durante el sueo. Se acompaa de altera-
ciones de conducta y estado de nimo
(ansiedad, irritabilidad, depresin) que se
han descrito como una mezcla de neuras-
tenia y eretismo, y de alteraciones muco-
sas (estomatitis y gingivitis con prdida de
piezas dentarias). Otros sntomas neurol-
gicos son una polineuropata mixta sensiti-
vomotora, anosmia, constriccin del
campo visual y ataxia.
La intoxicacin crnica termina cur-
sando con alteraciones renales que van
desde la proteinuria al sndrome nefrtico.
Los derivados mercuriales alquilo
como el metilmercurio son potentes neu-
rotxicos centrales. Producen una encefa-
lopata grave que se desarrolla a lo largo
de semanas o meses y comienza con pares-
tesias periorales y distales, ataxia intensa
que termina en parlisis, ceguera, sordera,
coma y muerte. Los nios afectados intra-
tero presentan un cuadro anlogo a una
parlisis cerebral grave, con un grave
retraso del desarrollo, ceguera, sordera y
espasticidad.
La patologa humana producida por el
metil mercurio se puso de manifiesto en la
enfermedad de Minamata, en que el Hg
ANALES Sis San Navarra 2003, Vol. 26, Suplemento 1
INTOXICACIN POR METALES
inorgnico vertido al agua fue metilado por
microorganismos y acumulado en los
peces, y en las numerosas epidemias por
organomercuriales empleados como anti-
fngicos para tratar el grano5,6.
La acrodinia es un cuadro cutneo des-
crito en nios tratados con productos de
aplicacin tpica que contienen mercurio
inorgnico. Se trata de una induracin
hiperqueratsica de la cara, palmas de las
manos y plantas de los pies acompaada
de un rash rosceo. Se atribuye a una
hipersensibilidad idiosincrsica35,36.
El tratamiento vara con las condicio-
nes de la exposicin14. La ingestin del
mercurio metal de un termmetro no
requiere tratamiento. Slo en casos excep-
cionales de ingestin de dosis masivas
deber procederse a la evacuacin digesti-
va gstrica e intestinal mediante adminis-
tracin de PEG.
La inhalacin de altas dosis de vapor
de mercurio, en medio laboral, requiere
tratamiento sintomtico de soporte respi-
ratorio.
La ingestin de dosis txicas de deriva-
dos orgnicos o inorgnicos indica un lava-
do gstrico, en el segundo caso precedido
de una endoscopia por su capacidad cus-
tica. No suele ser necesario en la ingestin
de disoluciones antispticas, de tipo mer-
curocromo, salvo en volumen superior a
20 ml.
En cualquier caso puede procederse a
realizar un tratamiento antidtico quelan-
te cuando se sospecha o se confirma anal-
ticamente la absorcin sistmica de una
dosis txica. El antdoto ms adecuado es
el BAL, por va intramuscular, a dosis de 3
mg/Kg/4h las primeras 48h, 3 mg/Kg/6h las
siguientes 48h y 3 mg/Kg/12h durante 6
das ms. La penicilamina no es recomen-
dable dada la intolerancia digestiva que
suelen presentar estos pacientes.
ARSNICO (As)
El As se encuentra en la tabla peridica
entre el P y el Sb, y tiene propiedades simi-
lares al fsforo. Es un metaloide, es decir,
con propiedades intermedias entre meta-
les y no metales; por ello forma aleaciones
con metales, pero tambin enlaces cova-
149
A. Ferrer
lentes con el carbono, hidrgeno y oxge-
no. Forma compuestos trivalentes inorg-
nicos (trixido arsenioso, arsenito de Na),
y orgnicos (asrfenamina) y pentavalentes
inorgnicos (pentaxido arsnico, arsenia-
to de Pb, cido arsnico). En la naturaleza
est ampliamente distribuido en una serie
de minerales como compuestos de cobre,
nquel y hierro, y sulfuro y xido de ars-
nico. En el agua se suele encontrar en
forma de arsenato o arsenito, ambas muy
hidrosolubles37,38.
Por su alta toxicidad, ubicua presencia
y propiedades organolpticas ha represen-
tado un papel central en la historia de la
Toxicologa.
Debido a que su uso ha disminuido
mucho en los ltimos aos, el nmero de
intoxicaciones y envenenamientos tam-
bin se ha reducido considerablemente en
los pases desarrollados. Sin embargo, el
consumo de agua de pozo con altas con-
centraciones de arsnico es un problema
sanitario muy grave en algunos pases
como India7.
Los compuestos del arsnico se han
empleado como plaguicidas en la agricul-
tura, como conservantes de la madera y
como aditivos alimentarios para el ganado,
en la industria de vidrio y cermica, en ale-
aciones de cobre y plomo y como medica-
mentos. Los alimentos marinos, ricos en
arsnico, son una fuente de cierta impor-
tancia en la dieta. La combustin de car-
bn y la fundicin de metales son las prin-
cipales fuentes de arsnico en el aire37,38.
La toxicidad del arsnico depende de su
estado de oxidacin y su solubilidad. El As
pentavalente es 5-10 veces menos txico
que el trivalente y los derivados orgnicos
son menos txicos que los inorgnicos.
La dosis letal oral probable en huma-
nos de trixido de arsnico est entre 10 y
300 mg38. La concentracin considerada
normal en sangre es inferior a 5 g/l39.
La OMS fija el lmite mximo del As en
agua en 10 g/l, aunque es frecuente que el
agua subterrnea exceda mucho esta con-
centracin37.
El arsnico se absorbe por todas las
vas con la eficacia suficiente para produ-
cir toxicidad aunque la preferente es la
150
va digestiva con una eficacia superior al
90%. A travs de la piel intacta la absor-
cin es escasa aunque se facilita con la
irritacin que la propia substancia produ-
ce. En la sangre se encuentra en el inte-
rior de los hemates y unido a las prote-
nas plasmticas. El aclaramiento desde la
sangre se produce en tres fases: la prime-
ra rpida, con una desaparicin del 90%
en 2-3 h; la segunda, de hasta 7 das; y la
tercera, ms lenta40. Tras una dosis aguda
se produce una distribucin a todos los
rganos con una mayor concentracin en
hgado y rin. Tras exposicin crnica
se alcanzan altas concentraciones en piel,
pelo y uas por su rico contenido en cis-
tenas.
La va metablica de las formas inorg-
nicas es la metilacin mediante metiltrans-
ferasas producindose cido metilarsnico
y dimetilarsnico. La forma pentavalente
debe ser primero reducida a trivalente.
La principal ruta de eliminacin es la
orina, y una pequea cantidad lo hace por
las heces, bilis, sudor, clulas descamadas,
pelo y leche41.
Los mecanismos fundamentales de
accin txica del arsnico son:
- Interaccin con los grupos sulfhidrilos
de las protenas, alterando varias rutas
enzimticas: el arsnico trivalente inhi-
be el complejo piruvato deshidrogenasa,
con disminucin de la produccin de
acetilcoenzima A y de la sntesis de ATP
en el ciclo del cido ctrico39.
- Sustitucin del fsforo en varias reaccio-
nes bioqumicas: el As pentavalente
compite con el fosfato en los sistemas de
transporte intracelular y desacopla la
fosforilacin oxidativa llegando a fomar
ADP-arsenato en lugar de ATP42.
Es un txico de los capilares muy
potente, destruyendo la integridad micro-
vascular y provocando con ello exudacin
de plasma, edemas e hipovolemia38.
Muchos otros enzimas se inhiben por
el As: monoamino-oxidasa, lipasa, fosfata-
sa cida, arginasa heptica, colinesterasa y
adenilciclasa, aunque tienen menos impor-
tancia clnica.
ANALES Sis San Navarra 2003, Vol. 26, Suplemento 1

El As es un agente carcinognico huma-
no (Grupo 1), causante de tumores epider-
moides en la piel y el pulmn8,9,37.
Se pueden producir intoxicaciones agu-
das y crnicas43. Las primeras, muy graves,
son ahora muy poco frecuentes, mientras
que las crnicas han adquirido un nuevo
protagonismo debido al problema causado
en numerosos lugares por el consumo de
agua de pozo con alta concentracin de As.
La intoxicacin aguda 39, frecuente-
mente homicida en tiempos pasados,
suele producirse ahora por exposicin
accidental o con fines suicidas. La sinto-
matologa es la misma para derivados
inorgnicos y orgnicos, aunque stos
son menos txicos y requieren ms dosis.
Las manifestaciones clnicas suelen apa-
recer a los 30 minutos de la exposicin y
evolucionan con rapidez.
La intoxicacin fulminante cursa con la
aparicin casi inmediata de sntomas car-
diopulmonares: colapso circulatorio, res-
piracin superficial, estupor y, ocasional-
mente, convulsiones. La muerte se
produce por colapso o depresin del SNC,
en un tiempo, variable segn la dosis, de
pocas horas.
La intoxicacin aguda se caracteriza
por la aparicin de un cuadro gastroente-
rtico grave con vmitos, dolor abdominal
y diarrea coleriforme, con sequedad y
ardor en la boca y garganta y disfagia. Pro-
duce un shock hipovolmico por deshidra-
tacin y vasodilatacin generalizada. Ade-
ms, por accin directa, se produce una
disminucin de la contractilidad miocrdi-
ca con taquiarritmias. Los sntomas neuro-
lgicos comienzan con debilidad y calam-
bres musculares, con depresin del SNC y
coma. Tambin puede haber una insufi-
ciencia heptica y renal y el fallecimiento
se produce por fallo multiorgnico. Si el
paciente no fallece puede aparecer una
polineuropata mixta 1 2 semanas des-
pus. Entonces aparecen tambin lesiones
cutneas con eritema, hiperpigmentacin
e hiperqueratosis.
La intoxicacin crnica43 ha sido obser-
vada en medio profesional, en pacientes
tratados a largo plazo con medicaciones
arsenicales y por consumo habitual de
ANALES Sis San Navarra 2003, Vol. 26, Suplemento 1
INTOXICACIN POR METALES
agua de pozo con alta concentracin de
arsnico7.
Su diagnstico clnico es difcil porque
los sntomas que aparecen inicialmente son
poco caractersticos. Puede haber o no alte-
raciones gastrointestinales, y una serie de
trastornos inespecficos, principalmente
anorexia, prdida de peso, debilidad y
malestar general. Otros sntomas pueden
hacerse ms o menos evidentes, facilitando
el diagnstico: dermatitis, estomatitis, neu-
ropata perifrica con incoordinacin y
parlisis y alteraciones hematolgicas.
Los trastornos cutneos son similares
a los descritos en la fase tarda de la into-
xicacin aguda. La polineuropata puede
terminar con un cuadro de ataxia y parli-
sis. Hay anemia con leucopenia, fenme-
nos de malabsorcin e insuficiencia hep-
tica lesional con esteatosis, necrosis
centrolobular y cirrosis. Tambin es fre-
cuente la ictericia obstructiva provocada
por el incremento de tamao del hgado.
Puede aparecer una miocardiopata y una
insuficiencia renal. Existe una arteriopata
generalizada con necrosis distales.
En el estudio de los pacientes afecta-
dos por el consumo de agua de pozo se ha
descrito un cuadro clnico en tres esta-
dios7:
Preclnico: Fase hemtica o lbil.
Fase tisular o estable.
Clnica cutnea: Queratosis y melanoqueratosis.
Clnica sistmica: Hepatotoxicidad.
Encefalopata y neuropata.
Arteriopata con gangrena.
Tumores cutneos y otros.
Es fundamental la prevencin, evitando
la perforacin de pozos para agua de bebi-
da en acuferos con alta concentracin de
arsnico.
El tratamiento de la intoxicacin aguda
debe ser muy enrgico dada su alta morta-
lidad14. El paciente debe ser siempre trata-
do en la UCI con rehidratacin, administra-
cin de bicarbonato y monitorizacin
cardiaca.
En intoxicaciones por va oral hay que
realizar lavado gstrico seguido de admi-
nistracin de carbn. El quelante de elec-
cin es el BAL a dosis de 3 mg/Kg/IM cada
4 horas durante 5 das. La penicilamina
151
A. Ferrer
podra tambin ser til pero hay que tener
en cuenta la intolerancia digestiva.
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