CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA

PROCEDIMIENTOS ODONTOLOGICOS

Yo, identificado con cedula de ciudadana nmero

, autorizo al Dr. y al equipo que ste disponga a realizar el
siguiente tratamiento:

El Dr. me ha explicado en forma suficiente y adecuada en que consiste el

tratamiento y me ha indicado as mismo cules son sus consecuencias, ventajas, riesgos, posibles complicaciones o
molestias que puedan presentarse y me ha permitido hacer las preguntas necesarias, las cuales se me han respondido
en forma satisfactoria.

Me ha sealado como los riesgos ms comunes y frecuentes del tratamiento los siguientes:
Reabsorciones radiculares, reabsorciones seas, manchas dentales o del esmalte, inflamacin gingival o hiperplasia
gingival, sensibilidad dentinal, pulpitis, necrosis pulpar, caries, halitosis, asimetras, prdida de dientes, cambio de
perfil, apnea del sueo, aparicin de espacios, recidiva dental y esqueltica.

Entiendo, por lo tanto, que en el curso del tratamiento pueden presentarse situaciones especiales e imprevistas que
requieren procedimientos adicionales y autorizo la realizacin de los mismos, que el profesional tratante considere
necesarios.

Comprendo las implicaciones del presente consentimiento, me encuentro en capacidad de expresarlo y dejo
constancia que los espacios en blanco han sido llenados antes de mi firma.

FIRMA DEL PACIENTE O PERSONA RESPONSABLE* TESTIGO

CC. ________________________ C.C. ________________________

*Parentesco en caso de firmar persona distinta del paciente (_____________________________)

El Dr.: , deja constancia que ha explicado la naturaleza, propsitos, ventajas,

riesgos y alternativas del tratamiento sealado y que ha respondido a todas las preguntas formuladas por el paciente o
la persona responsable de ste.

_________________________________ ___________________________________
FIRMA DEL PROFESIONAL CIUDAD Y FECHA