HISTORIA CLNICA PEDITRICA

Fecha:__________

NOMBRE: ________________________________________ EDAD: ____

SEXO: __

FECHA DE NACIMIENTO: __/__/__ HR__:__

INFORMANTE____________________

ESCOLARIDAD: ____________________________ RELIGIN:

_________________

PADECIMIENTO ACTUAL

SNTOMAS: (en orden cronolgico y tiempo de evolucin)

DESCRIPCIN: (por separado cada uno de los sntomas, con la

evolucin de sus caractersticas desde el inicio hasta el momento
actual)

DIAGNSTICOS PREVIOS:

EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE PREVIOS:

NOMBRE Y FIRMA: _____________________________ SUPERVIS 1

__________________________
TERAPETICA PREVIA:

NOMBRE Y FIRMA: _____________________________ SUPERVIS 2

__________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES
MADRE PADRE
VIVE: SI ( ) NO ( ) VIVE: SI ( ) NO ( )
SANA ENFERMA SANO ENFERMO
ESCOLARIDAD ESCOLARIDAD
OCUPACIN OCUPACIN
SALARIO MEN. SALARIO MEN.
TRANSFUSIONES TRANSFUSIONES
TATUAJES TATUAJES
TOXICOMANAS: TOXICOMANAS:
ALCOHOLISMO ALCOHOLISMO
GESTAS: PARA:
ABORTOS CESREAS
HERMANOS (#) VIVOS: MUERTOS
EDADES SANOS: ENFERMOS

ANTECEDENTES DE PADECIMIENTOS HEREDITARIOS

MARQUE CON UNA X LOS POSITIVOS

DIABTICOS ( ) CARDIPATIAS ( ) NEFPATAS ( )

HIPERTENSIN ( )

HEMATOLGICAS ( ) ONCOLGICO ( ) NEUROLGICOS (

)

MALFORMACIONES CONGNITAS ( ) ALRGICOS ( )

RETRASO PSICOMOTOR ( ) LITIASIS ( ) INFECCIOSO ( )

ESPECIFICAR:
_______________________________________________________

__________________________________________________________________
_

NOMBRE Y FIRMA: _____________________________ SUPERVIS 3

__________________________
__________________________________________________________________
_

ANTECEDENTES PERSONALES
NUM DE EMBARAZO: ____ CURSO NORMAL: SI ( ) NO ( ) CAUSA: ____________________

GESTACIN: ___ semanas SITIO DE ATENCIN DEL PARTO: ___________________________

INCREMENTO DE PESO MATERNO DURANTE EL PARTO____________

PATOLOGA MATERNA: SI ( ) NO ( ) ESPECIFICAR:_________________________________

________________________________________________________________________

PERTO EUTCICO: SI ( ) NO ( ) CAUSA: __________________________________________

PESO: ____KG TALLA: ____ CM PC: ______ APGAR:______ ANESTESIA: SI ( ) NO ( )

CUAL: __________________________

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANA: SI ( ) NO ( ) HORAS _____ APNEA NEONATAL: ( )

ICTERICIA: ( ) CIANOSIS: ( ) HEMORRAGIA: ( ) CONVULSIONES ( ) OTROS:

___________

_________________ INFORMACIN ADICIONAL: ___________________________________

________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

ALIMENTACIN:

PECHO MATERNO: SI ( ) NO ( ) DURACIN: ______________________________________

ABLACTACIN: ___________ MESES DESTETE: ___________________________________

ALIMENTACIN ACTUAL (NMERO DE DAS POR SEMANA):

CARNE: ______ LECHE: _____ HUEVO: _____ FRUTAS ______ CEREALES: _____ VERDURAS: ___

LEGUMINOSAS______

INMUNIZACIONES (NMERO DE DOSIS Y FECHA DE LTIMA

APLICACIN)
POLIOMIELITIS SARAMPIN _____ DPT O DT __________ PAROTIDITS _____
(SABIN( ___
BCG ______ RUBEOLA ____ TOXOIDE VARICELA ______
TETNICO____
HEPATITIS B HEPATITIS A HAEMOPHILUS GAMAGLOBULINA
INFLUENZA B_____

NOMBRE Y FIRMA: _____________________________ SUPERVIS 4

__________________________
GAMAGLOBULINA TRAS
DESARROLLO PSICOMOTOR (PRECISAR EDAD EN MESES)

Sigui objetos Sonri Sostuvo la cabeza Se sent solo

Camin Primeras palabras Frases Control de vejiga
Control anal Escolaridad Aos reprobados
Datos anormales de Alteracin del Cual
desarrollo lenguaje
si ( ) no ( )
HABITACIN E HIGIENE
ELIMINACIN DE EXCRETAS: FECALISMO ( ) LETRINA ( ) TIPO INGLS ( )

AGUA INTRADOMICILIARIA: SI ( ) NO ( ) BAO FAMILIAR ( ) COMUNAL ( )

CONVIVENCIA CON ANIMALES: SI ( ) NO ( )

CUALES_________________________________________

NMERO DE CUARTOS EN LA CASA ( EXCLUIR BAO Y COCINA(: ______

NMERO DE PERSONAS QUE DUERMEN EN LA CASA: ____________

PERSONAS EXTRAS DEL NCLEO BSICO Y PARENTESCO:_________

EL CUIDADO DEL NIO EST A CARGO DE:

MADRE ( ) OTRO FAMILIAR ( ) GUARDERA ( )

PISO DE CASA: RECUBRIMIENTO ( ) CEMENTO ( ) TIERRA ( )

REFRIGERADOR: SI ( ) NO ( ) TELFONO: SI ( ) NO ( ) AUTOMOVIL: SI ( ) NO

( )

EXPOSICIN A SUSTANCIAS TXICAS: SI ( ) NO ( )

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

INFECCIOSOS ALRGICOS TRAMTICOS

TRANSFUSIONALES QUIRRGICOS OTROS
OTROS ESPECIFICAR:

NOMBRE Y FIRMA: _____________________________ SUPERVIS 5

__________________________
 EXPLORACIN FSICA

PESO: ____KG TALLA: ____ CM P. CEF: _____CM P. BRAZO: _____ CM

P. PIERNA:_____ CM SEG. SUP: ______CM SEG. INF.:_______ CM

PLIEGUE TRICIPITAL: _____CM

FC: _____X FR: _____X TEMP:______GC TA:______ MM HG LLENADO

CAPILAR: __S

MARQUE CON UNA X CUANDO EXISTAN DATOS ANORMALES EN ESE CASO

ESPECIFIQUE AMPLIAMENTE

PIEL Y FANERAS ABDOMEN

CABEZA EXTREMIDADES
OJOS GENITALES
OIDOS ANO Y RECTO
NARIZ VAS. PERIFRICO
BOCA Y FARINGE NEUROLGICO
CUELLO COL. VERTEBRAL
TRAX

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

DIAGNSTICOS

SINTOMTICOS: ___________________________________________________________

SINDROMTICOS:___________________________________________________________

NOSOLGICOS: ____________________________________________________________

ETIOLGICOS: ______________________________________________________________

PRONSTICO

PARA LA VIDA Y LA FUNCIN:

_________________________________________________

TRATAMIENTO

___________________________________________________________________________

NOMBRE Y FIRMA: _____________________________ SUPERVIS 6

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___________________________________________________________________________

NOMBRE Y FIRMA: _____________________________ SUPERVIS 7

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