DRE-GRE

Departamento

Provincia
Distrito
Centro Poblado
Direccin del IEST
(Sede principal Av. Jr. Calle)
Direccin del IEST
(Local a donde corresponde el registro de matrcula)
Nmero de Cdigo modular

APELLIDOS Y NOMBRES SEXO

N Nmero de documento de identidad
(En orden alfabtico) (F/M)

4
5

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
 Nmero De documento de APELLIDOS Y NOMBRES SEXO
N
identidad (En orden alfabtico) (F/M)

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35
 36

37

38

39

40

..
Director General
Sello, firma, post firma

NOTA: La inscripcin de los estudiantes se har en orden alfabtico, cuidando de anotar: 1 Apellido paterno, 2 Apellido materno y 3 Nombres del matriculado, tal como fig
(*) Para el caso de los planes de estudios por asignatura deben registrar la denominacin de la asignatura .
 REGISTRO DE MATRCULA
EDUCACIN SUPERIOR TECNOLGICA
PERIODO LECTIVO: 2016 - I (POR EJM)

Datos del Instituto de Educacin Superior Tecnolgico

Nombre del IEST

Mencin
Carrera
(si fuera el caso)
Nivel Formativo Tipo
Periodo Acadmico Resolucin de Autorizacin N
Turno Seccin/aula Fecha

Tipo

Resolucin de Revalidacin N

Tipo de Gestin Pblico Privado Fecha

UNIDADES DIDCTICAS (*)

PERSONA CON
EDAD DISCAPACIDAD

SI/NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 UNIDADES DIDCTICAS (*)

PERSONA CON
EDAD DISCAPACIDAD

SI/NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 Lugar y Fecha

...
Secretario Acadmico
Sello, firma, post fir

mo figura en su documento de identidad.

 ANEXO 3A

S (*)

OBSERVACIONES

11 12
AS (*)

OBSERVACIONES

11 12
 Lugar y Fecha ..

......
cretario Acadmico
Sello, firma, post firma