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COLEGIO DE INGENIEROS AGRONOMOS DE

COLIMA A.C.
CEDULA DE AFILIACION

NOMBRE:
APELLIDO PATERNO:
APELLIDO MATERNO:
FECHA DE NACIMIENTO: DIA: MES: AO:
LUGAR DE NACIMIENTO:
ESCUELA Y UNIVERSIDAD DONDE REALIZO SUS ESTUDIOS
PROFESIONALES (incluir: nombre de la escuela o facultad; nombre de la
universidad o instituto; ubicacin: municipio, estado, pas)

AO DE EGRESO: CUENTA CON CEDULA PROFESIONAL: SI


NO
NUMERO DE CEDULA:
ORIENTACION O ESPECIALIDAD (Fitotecnia, Zootecnia, Fruticultura, Extensin

Agrcola, otra):

TRABAJA ACTUALMENTE EN EL EJERCICIO DE SU PROFESION DE


AGRONOMO: SI NO
SI SU RESPUESTA ES SI: EN QUE DEPENDENCIA O EMPRESA
LABORA?

AREAS DE LA AGRONOMIA EN QUE HA DESEMPEADO SU TRABAJO


PROFESIONAL:
EXTENSIONISTA: INVESTIGADOR: ASESOR TCNICO:
CAPACITADOR:
EMPRESARIO: COMERCIALIZADOR: DOCENCIA:
OTROS:
DOMICILIO ACTUAL:
CALLE: NMERO: CIUDAD: ESTADO:
COLIMA C.P.
NUMERO DE TELEFONO (CASA):
NUMERO DE TELEFONO CELULAR:
CORREO ELECTRONICO:

DECLARO A TRAVES DEL LLENADO DE ESTA SOLICITUD, MI DESEO E INTERES DE


PERTENECER AL COLEGIO DE INGENIEROS AGRONOMOS DE COLIMA A.C., ASI COMO
EL DE ACATAR LOS ESTATUTOS Y REGLAMENTO QUE RIGE A ESTA ASOCIACION
CIVIL.
LUGAR: FECHA:

NOMBRE:
FIRMA___________________________________________

ADJUNTAR A ESTA SOLICITUD, COPIAS DE: CEDULA PROFESIONAL, TITULO DE ING.


AGRONOMO, DE LA CREDENCIAL DE ELECTOR Y FOTOGRAFIA, PARA EL EXPEDIENTE
PERSONAL CORRESPONDIENTE
NOTA ACLARATORIA: Esta informacin ser confidencial y nicamente se utilizar
para los fines del CIACOL, A.C. para la integracin del Padrn de sus miembros y
contar con la base de datos que permitan el establecimiento de comunicaciones

efectivas y de enlace con los agremiados. EN ESTOS ESPACIOS DEBEN


INCLUIRSE
ESCANEADAS LAS COPIAS DEL IFE, TITULO, CEDULA Y FOTO
IFE (FRENTE) REVERSO

TITULO (FRENTE) REVERSO

FOTO

CEDULA (FRENTE) REVERSO