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Semin Fund Esp Reumatol.

2009;10(1):24-28

Seminarios
de
de lala Fundacin
Fundacin Espaola
Espaola de
de

Seminarios de la Fundacin Espaola Reumatologa


RGANO
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Reumatologa:
SOCIEDADESPAOLA
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REUMATOLOGA
Volumen1010 Nmero
Nmero1 1 Enero-Marzo
Enero-Marzo2009
2009

de Reumatologa
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J.L.
J.L.Andreu
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Snchez

Dosificacin
Dosificacinde demedicamentos
medicamentos
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insuficienciarenal
renal
X.
X.Bonafont
Bonafonty J.y J.Bonal
Bonal

Sarcomas
Sarcomassinoviales
sinoviales

www.elsevier.es/semreuma
M.
M.Bravo-Prez,
Bravo-Prez,S.S.Lpez-Lpez
Lpez-Lpezy C.
y C.Garca-Porra
Garca-Porra

XXXFMTFWJFSFTTFNSFVNB
XXXFMTFWJFSFTTFNSFVNB

Revisin

Dosificacin de medicamentos en la insuficiencia renal


Xavier Bonafonta,* y Jordi Bonalb
a
Servicio de Farmacia, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, Espaa
b
Servicio de Nefrologa, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, Espaa

INFORMACIN DEL ARTCULO RESUMEN

Historia del artculo: En este artculo de revisin se exponen una serie de recomendaciones para efectuar el ajuste de la dosis de
Recibido el 19 de noviembre de 2008 los medicamentos ms utilizados en la clnica, haciendo una mencin especial a los que se usan en reuma-
Aceptado el 1 de diciembre de 2008 tologa. Se comentan tambin las limitaciones de las frmulas ms empleadas para estimar el funcionalis-
mo renal.
2008 SER. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
Palabras clave:
Ajuste de la dosis
Enfermedad renal crnica
Insuficiencia renal Dose adjustment in renal insufficiency
ABSTRACT

Keywords:
Dose adjustment The present article reviews a series of recommendations on dose adjustment of the drugs most widely
Chronic renal disease used in clinical practice, especially those used in rheumatology. The limitations of the equations most
Renal insufficiency frequently employed to estimate renal function are also discussed.
2008 SER. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin

El ajuste de la dosis de ciertos medicamentos en la insuficiencia renal es fundamental para


garantizar su eficacia y/o evitar la toxicidad. En el mbito hospitalario se ha descrito que el 70%
de las prescripciones que incluyen medicamentos que se excretan fundamentalmente por va
renal y/o que son nefrotxicos resultan inapropiadas, en relacin con la dosis o su frecuencia de
administracin1,2. Adems, una revisin de trabajos sobre el cumplimiento de los protocolos
de dosificacin de medicamentos en la insuficiencia renal indica que el ndice de incumplimien-
to es elevado, del orden del 19-67% en mbito hospitalario, del 34% en tratamientos crnicos y
del 69% en pacientes no hospitalizados3. En cuanto a medicamentos concretos, un estudio seala
que el 32% de pacientes afectados de toxicidad por digoxina presentaba insuficiencia renal y en
la mayora de los casos no se haba ajustado convenientemente la dosis4.
Por otro lado, las fuentes de informacin disponibles no ayudan a tomar decisiones clnicas.
Es frecuente encontrar indicaciones poco concretas como utilizar con precaucin en insuficien-
cia renal5. Adems, cuando se consultan distintas fuentes no hay uniformidad de criterios para
valorar la funcin renal. Por ejemplo, algunos citan el valor del filtrado glomerular, y otros clasi-
fican la insuficiencia renal en leve, moderada y grave. Las recomendaciones tambin pueden
variar segn las fuentes consultadas. Por ejemplo, Vidal et al6 al comparar la informacin del
British National Formulary, Martindale, AHFS Drug Information 2004 y el Drug Prescribing in
Renal Failure encuentran notables diferencias y, en ocasiones, informacin contradictoria. Inclu-

* Autor para correspondencia.


Correo electrnico: xbonafont.germanstrias@gencat.cat (X. Bonafont).

1577-3566/$ - see front matter 2008 SER. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
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so en 3 de ellas no se citan las fuentes en que basan sus recomenda- Tabla 1


Frmulas de Cockcroft-Gault y de MDRD-4 para estimar la funcin renal11
ciones.
Finalmente, los resultados del clculo de la funcin renal por los Frmula de Cockcroft-Gault
mtodos de Cockcroft-Gault y la tasa de filtracin glomerular renal Aclaramiento de creatinina (ml/min) = (140 edad) peso corporal magro (kg)
( 0,85 en mujeres)/creatinina srica (mg/dl) 72
(TFGR) estimada por la modification of diet in renal disease (MDRD)
Frmula MDRD-4 IDMS
introducido recientemente como parmetro habitual en los resulta- Filtracin glomerular (ml/min/1,73 m2) = 175 creatinina srica1,154 edad0,203
dos de laboratorio de pruebas de bioqumica, si no se interpretan 0,742 (si es mujer) o 1,212 (si es de raza negra)
convenientemente, pueden dar lugar a una falta de respuesta tera-
putica o a la aparicin de efectos secundarios.
Este trabajo revisa los distintos mtodos para calcular la funcin
Tabla 2
renal, sus limitaciones, los medicamentos afectados por la insufi-
Clasificacin de la enfermedad renal crnica segn la filtracin glomerular
ciencia renal crnica y las bases para realizar un ajuste de la dosis de estimada12
los medicamentos utilizados, haciendo especial hincapi en los me-
Estadio Descripcin Filtracin glomerular
dicamentos ms utilizados en reumatologa.
(ml/min/1,73 m2)
1 Lesin renal con filtrado glomerular normal 90
Medida de la funcin renal
o aumentado
2 Lesin renal con disminucin leve del filtrado 60-89
Aunque en la insuficiencia renal pueden estar alteradas algunas glomerular
propiedades farmacocinticas de los medicamentos, como la absor- 3 Disminucin moderada del filtrado glomerular 30-59
cin, la unin a protenas plasmticas y el metabolismo, sin duda, el 4 Disminucin grave del filtrado glomerular 15-29
5 Fracaso renal o dilisis < 15
factor ms importante es la afectacin de la excrecin renal7.
La concentracin srica de creatinina se ha utilizado tradicional-
mente como marcador de la funcin renal. Es sabido que este parme-
tro no depende exclusivamente de la excrecin de creatinina por parte
del rin, sino que tambin depende de su produccin, relacionada con plasmtico de un marcador exgeno, pero esta tcnica es dificultosa,
la dieta y la masa muscular. As, la creatinina srica solo empieza a cara y es impracticable a escala poblacional11.
elevarse cuando ya se ha perdido ms del 50% de la funcin renal. Pue-
de tener un valor por encima de la normalidad en adultos con funcio- Definicin de la enfermedad renal crnica
nalismo renal normal pero que tienen una musculacin importante (p.
ej., varones jvenes de raza negra). Y, a la inversa, la creatinina puede En el ao 2002, la American National Kidney Foundation a travs
ser normal en personas con enfermedad renal crnica (ERC) y poca de la Kidney Disease Outcome Quality Initiative (KDOQI), propuso
masa muscular (p. ej., en mujeres de edad avanzada y raza blanca). una clasificacin de ERC basada en la TFGR estimada a partir de la
El clculo del aclaramiento de creatinina en orina de 24 h es el frmula MDRD, tal como puede observarse en la tabla 2.
mtodo ms utilizado histricamente, pero la gran variabilidad en la Cuando la TFGR estimada es superior a 60 ml/min/1,73 m2, por s
excrecin renal de creatinina, y la dificultad tcnica en la recogida de misma no implica ERC. Un paciente para ser diagnosticado de ERC en
orina durante 24 h, han llevado a desestimar este clculo y preferir la estadio 1-2, ha de presentar, lesin renal tipo microalbuminuria,
determinacin de la TFGR con el uso de frmulas matemticas8. proteinuria, hematuria, glomerulonefritis en biopsia o cambios cr-
Las ecuaciones ms conocidas para determinar la funcin renal nicos en una imagen radiolgica por un tiempo superior a 3 meses.
son la de Cockcroft-Gault publicada en 1976 y la de MDRD desarro- En los estadios 3-5, una reduccin de la TFGR estimada de 3 o ms
llada en 1999 a partir de un estudio epidemiolgico, que ajusta la meses de duracin es suficiente para el diagnstico. Por tanto, el
TFGR a una superficie corporal de 1,73 m2 (tabla 1). diagnstico de ERC no se ha de basar en una sola determinacin de
Estas ecuaciones que se han validado para calcular la funcin re- TFGR estimado.
nal tienen en cuenta la edad, el sexo, el origen racial y el peso. Los pacientes ms propensos a desarrollar ERC en estadio 3-5 son
La frmula de Cockcroft-Gault que utiliza las variables de edad, los pacientes de edad avanzada, con diabetes mellitus, hipertensin
peso, sexo y creatinina srica, ha sido la ms utilizada hasta ahora, arterial o enfermedad renal primaria como glomerulonefritis. Tam-
siendo menos exacta que la MDRD en pacientes aosos seniles, obe- bin puede verse en pacientes con obstruccin del flujo urinario
sos y con grados ms avanzados de insuficiencia renal crnica. La como hipertrofia prosttica, anomalas estructurales del tracto uri-
frmula MDRD que utiliza las variables de edad, sexo, raza, nitrge- nario, reflujo vesical, vejiga neurgena y nefrotoxicidad inducida por
no ureico, albmina srica y creatinina srica, es ms exacta y fcil medicamentos.
de calcular en un laboratorio, y ha sido adoptada por diferentes so-
ciedades cientficas como la Sociedad Espaola de Qumica Clnica Ajuste de dosis en la enfermedad renal crnica
(SEQC). La ecuacin de MDRD est validada en poblacin americana,
blanca y negra, pero no lo est en pacientes ancianos de ms de Para ajustar la dosis de un medicamento, en general se recomien-
70 aos, nios, pacientes con funcin renal normal, fracaso renal agu- da utilizar la TFGR estimada del paciente calculada por las ecuacio-
do, embarazo, pacientes con edemas, amputados y desnutridos9,10. nes de MDRD o en su defecto de Cockcroft-Gault. En la mayora de
La principal limitacin de estas frmulas es su aplicacin a grupos pases occidentales se determina la TFGR estimada por MDRD de for-
poblacionales en los que no se han validado, y si bien son de gran ma sistemtica en la analtica del paciente, y hay que recordar que
inters en estudios epidemiolgicos son de utilidad ms limitada al esta estimacin no est validada en pacientes seniles mayores de 70
estimar la funcin renal en personas individuales. aos, embarazadas, nios, pacientes de bajo peso, etc.
Las variaciones en la TFGR estimada en un mismo paciente tienen Para ajustar la dosis de medicamentos con una elevada toxici-
ms valor que las determinaciones aisladas. dad y un estrecho margen teraputico, no se recomienda utilizar la
Esta previsto que en fecha prxima se adopte una nueva frmula estimacin de la TFGR por la frmula de MDRD, porque relaciona
la CKD-EPI que ser ms exacta que la MDRD especialmente en nive- el resultado a 1,73 m2 de superficie corporal, lo que podra dar lu-
les ms elevados de funcin renal. gar a una sobredosificacin en pacientes con poca superficie cor-
Sin lugar a dudas, la mejor forma de medir la funcin renal es a poral y a una dosificacin insuficiente en pacientes de gran peso y
partir de la TFGR real, medida a partir del aclaramiento urinario o talla.
26 X. Bonafont et al / Semin Fund Esp Reumatol. 2009;10(1):24-28

En estas situaciones especiales lo ideal sera medir la funcin re- efecto y deben vigilarse las asociaciones de medicamentos ototxi-
nal con mtodos isotpicos y monitorizar las concentraciones plas- cos5,17.
mticas del medicamento. En su defecto podemos calcular la funcin Algunos bloqueadores beta como el atenolol, el bisoprolol, el ne-
renal con un aclaramiento de creatinina en orina de 24 h, utilizar la vibolol y el sotalol requieren reduccin de la dosis. En la insuficiencia
frmula de Cockcroft-Gault que tiene en cuenta el peso del paciente renal grave, propranolol se une ms a las protenas plasmticas y por
o bien adaptar la frmula MDRD a la superficie corporal real del pa- consiguiente puede ser menos eficaz5,17.Tambin los agentes blo-
ciente13. queantes alfaadrenrgicos (metildopa, doxazosina, prazosina, reser-
Normalmente, el ajuste de dosis es necesario cuando el aclara- pina) requieren ajuste de la dosis en presencia de insuficiencia renal
miento de creatinina es inferior a 60 ml/min. Estos ajustes se pueden por acumular metabolitos activos5,17.
realizar reduciendo la dosis de mantenimiento, prolongando el in- Los bloqueadores de los canales del calcio no se eliminan por va
tervalo de dosificacin, o ambos. En general no es necesario reducir renal y, por tanto, no precisan ajuste de la dosis5,17.
la dosis de carga. La reduccin de la dosis manteniendo el intervalo
de dosificacin habitual permite mantener los valores plasmticos Antidepresivos
ms constantes, pero esta estrategia se asocia a un riesgo ms eleva-
do de toxicidad. La prolongacin del intervalo de dosificacin, en Los antidepresivos tricclicos no precisan reduccin de dosis7. Al-
cambio, se asocia a un riesgo menor de toxicidad, pero ms elevado gunos antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptacin de la
de que se produzcan valores subteraputicos14. serotonina como la paroxetina, la sertralina y la venlafaxina requie-
ren ajuste de dosis, mientras que otros como la fluoxetina y el cita-
Medicamentos que requieren un control especial lopram pueden utilizarse a las dosis habituales5.
en la insuficiencia renal
Antipsicticos
Anticoagulantes
El haloperidol puede utilizarse a las dosis usuales. Entre los anti-
Los anticoagulantes deben utilizarse con precaucin en los pa- psicticos atpicos, olanzapina y quetiapina no requieren ajuste de
cientes renales debido a las alteraciones plaquetarias que presentan. dosis19, mientras que risperidona puede acumularse en presencia de
Si se utiliza heparina no fraccionada o los anticoagulantes orales no insuficiencia renal, y no se recomiendan dosis superiores a 2-3 mg al
hace falta aplicar ninguna medida complementaria15. En cambio, por da20.
su excrecin renal, si se emplean heparinas de bajo peso molecular
(HBPM), las dosis deben reducirse para evitar hemorragias16. Se reco- Anticonvulsivantes
mienda reducir la dosis a la mitad y monitorizar al paciente si la
TFGR es 30 ml/min. Algunos autores han indicado que tinzaparina El clonazepam y el fenobarbital pueden utilizarse a las dosis ha-
se acumula menos que otras HBPM en la insuficiencia renal grave15,17. bituales. La fenitona puede utilizarse a la dosis usual pero dada la
El uso de fondaparinux est contraindicado en TFGR inferior a disminucin de la unin a protenas plasmticas en la insuficiencia
20 ml/min y entre 20 y 50 ml/min se reducir la dosis a 1,5 mg cada renal, deber tenerse en cuenta este hecho en la monitorizacin. En
24 h15-17. Otros anticoagulantes, como la lepirudina y la bivalirudina, cambio, con la gabapentina (reducir la dosis al 50%), el valproato s-
no se recomienda en TFGR inferiores a 15 ml/min y se ajustarn las dico, la pregabalina (dosis mxima, 300 mg al da) y la vigabatrina,
dosis segn la funcin renal18. se han de ajustar las dosis. No se aconseja utilizar carbamazepina y,
si debe utilizarse, se monitorizarn los valores plasmticos5,17.
Antiagregantes plaquetarios
Analgsicos narcticos
El cido acetilsaliclico puede emplearse a dosis convencionales
aunque est contraindicado en TFGR inferior a 10 ml/min. El clopi- Los analgsicos narcticos deben utilizarse con precaucin en la
dogrel puede emplearse sin ajuste de dosis19. insuficiencia renal por la posibilidad de acumulacin de metabolitos
txicos o activos. Por ejemplo, meperidina (petidina) puede acumu-
Antihipertensivos lar normeperidina, metabolito que puede dar lugar a convulsiones y,
por consiguiente, no se recomienda su uso. La morfina puede acumu-
El control de la hipertensin es muy importante en el paciente lar metabolitos glucurnidos que pueden prolongar la sedacin y la
con insuficiencia renal. Se deben controlar la TFGR y las concentra- depresin respiratoria. La morfina, el fentanilo y el tramadol debern
ciones sricas de potasio antes de empezar el tratamiento antihiper- reducir la dosis entre el 50 y el 75%17.
tensivo y despus de cada incremento de dosis5.
La mayora de los inhibidores de la enzima conversiva de la angio- Antibiticos
tensina (IECA) se eliminan por la orina y por consiguiente necesitan
un ajuste de dosis en la disfuncin renal. En general, con TFGR 50 En presencia de insuficiencia renal, los aminoglucsidos reducen
ml/min se reducir la dosis un 50-75%. El fosinopril es una excepcin la eficacia y aumentan los efectos adversos (otoxicidad y nefrotoxi-
debido a su eliminacin hepatobiliar. Durante el tratamiento se re- cidad) y se recomienda no emplearlos si se dispone de alternativas.
comienda monitorizar la funcin renal y el ionograma, vigilando la En caso contrario se ajustar la dosis a la funcin renal y se monito-
asociacin de medicamentos nefrotxicos o hipercaliemiantes5,17. rizarn los valores plasmticos5,17.
Los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II) En general, los betalactmicos se eliminan por va renal y, por con-
presentan metabolizacin heptica y no precisan ajuste de dosis, aun- siguiente, deben ajustarse las dosis. Una excepcin es la ceftriaxona
que se recomiendan las mismas precauciones que con los IECA5,17. que, en presencia de insuficiencia renal, incrementa la excrecin bi-
Los diurticos ahorradores de potasio pueden dar lugar a hiper- liar. Si se han de utilizar carbapnemes se preferir el meropenem, ya
potasemia, especialmente en pacientes de edad avanzada, diabetes e que la acumulacin del imipenem puede dar lugar a convulsiones5,17.
insuficiencia renal grave. Los diurticos tiazdicos pueden utilizarse Todas las fluoroquinolonas, excepto el moxifloxacino, requieren
a dosis convencionales en TFGR superiores a 30 ml/min, mientras reduccin de la dosis. Los antibiticos glucopptidos (vancomicina,
que por debajo de esta cifra son menos eficaces. Con los diurticos teicoplanina) necesitan tambin un ajuste de la dosis. A excepcin de
del asa pueden necesitarse dosis superiores para conseguir el mismo doxiciclina y minociclina, las tetraciclinas estn contraindicadas en
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Tabla 3 Antineoplsicos
Dosis recomendadas de algunos medicamentos segn la tasa de filtracin glomerular
renal (TFGR ml/min/1,73 m2)
La mayora de los oantineoplsicos pueden utilizarse a las dosis
Medicamentos Porcentaje de la dosis usual en funcin de la TFGR
usuales. Son excepciones el carboplatino, la ciclofosfamida y el mel-
> 50 ml/min 10-50 ml/min < 10 ml/min faln, que requieren dosis reducidas. El cisplatino, el metrotexato y
Analgsicos opioides la idarrubicina pueden estar contraindicados en la insuficiencia re-
Meperidina No dar No dar No dar nal5,17.
Morfina 100 75 50
Antihipertensivos
Captopril 100 75 50
Digoxina
Enalapril 100 75-100 50
Fosinopril 100 100 75-100 La intoxicacin digitlica es ms frecuente en los pacientes con
Lisinopril 100 50-75 25-50 insuficiencia renal. En estos pacientes, el volumen de distribucin de
Ramipril 100 50-75 25-50
digoxina disminuye a la mitad y deben de ajustarse las dosis segn
Atenolol 100 50 25
Bisoprolol 100 75 50 los valores plasmticos5,17.
Antifngicos
Fluconazol 100 50 50 Hipoglucemiantes
Itraconazol 100 50 50*
Antibiticos
Amikacina 60-90 c/12 h 30-70 c/12-18 h 20-30 c/24-48 h
Todas las preparaciones de insulina requieren reduccin de dosis.
Gentamicina 60-90 c/8-12 h 30-70 c/12 h 20-30 c/24-48 h Las sulfonilureas no se aconsejan dado que pueden dar lugar hipo-
Imipenem 100 50 25 glucemia prolongada y, a veces, de gran intensidad. En la insuficien-
Meropenem 100 50 c/12 h 50 c/24 h cia renal se prefiere la glicazida, porque su eliminacin no depende
Ceftriaxona 100 100 100
de la funcin renal. La metformina est contraindicada por el riesgo
Cefepima 100 50-100 25-50
Cefixima 100 75 50 de acidosis lctica5,17. Las tiazolidindionas (rosiglitazona, pioglitazo-
Claritromicina 100 50-100 50 na) y los medicamentos que estimulan la liberacin de insulina (re-
Penicilina G 100 75 20-50 paglinida) no precisan ajustar las dosis5.
Amoxicilina c/8 h c/8-12 h c/12 h
Ciprofloxacino 100 50-75 50
Levofloxacino 100 50 50 c/48 h
Hipolipemiantes
Nitrofurantona 100 No dar No dar
Hipolipemiantes Debe reducirse la dosis de las estatinas, en general (fluvastatina,
Atorvastatina 100 100 100 lovastatina, pravastatina y simvastatina), en TFGR por debajo de
Simvastatina 100 100 50
30 ml/min. La atorvastina, por su excrecin biliar, no necesita ningn
Otros medicamentos
Alopurinol 75 50 25 ajuste14.
Ranitidina 75 50 25 En la tabla 3 se muestran las dosis recomendadas de algunos me-
Omeprazol 100 100 100 dicamentos segn la TFGR14,21,23.
Metoclopramida 100 75 50

*No se debe utilizar la va intravenosa. Medicamentos ms utilizados en reumatologa

Antigotosos

la insuficiencia renal. No se aconseja el uso de nitrofurantona y si El alopurinol en presencia de insuficiencia renal puede dar lugar
debe utilizarse el cotrimoxazol se recomienda hidratar al paciente a la acumulacin de su metabolito activo, oxipurinol, causante de
para evitar la aparicin de nefrolitiasis5,17. reacciones adversas dermatolgicas graves como la necrlisis epi-
El metronidazol y la clindamicina pueden utilizarse a las dosis drmica txica. Se recomienda mucha precaucin, y reducir la dosis
usuales. Entre los macrlidos, la eritromicina y la azitromicina no a 200 mg/da cuando el TFGR es de 60 ml/min, y a 100 mg/da con
precisan ajuste de dosis y, en cambio, debe reducirse la dosis de cla- TFGR 30 ml/min24.
ritromicina5,17,21. Un 20% de la dosis de colquicina se elimina inalterada por la orina
y en la insuficiencia renal grave su semivida puede verse aumentada
Antifngicos hasta 2 o 3 veces. Esta alteracin en la excrecin del frmaco se ha
relacionado con la aparicin de miopatas25.
El ketoconazol, el itraconazol y la caspofungina pueden utilizarse
a las dosis usuales. En el caso de fluconazol al tener una eliminacin Antiinflamatorios no esteroideos
predominantemente renal se aconseja reducir la dosis de manteni-
miento a la mitad22. En el caso de utilizar el voriconazol se recomien- Aunque la mayora de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
da la va oral, dado que la administracin intravenosa puede dar lu- no se acumulan en la insuficiencia renal, sus efectos renales, como
gar a la acumulacin del excipiente sulfobutilter-R-ciclodextrina hiperpotasemia, hiponatremia y fallo renal agudo, son ms frecuen-
sdica19. No se han de ajustar las dosis de anfotericina B, aunque tes en pacientes con enfermedad renal crnica que toman AINE ha-
debe considerarse nefrotxica21. bitualmente y de forma continuada. Tampoco se aconsejan los inhi-
bidores de la ciclooxigenasa (COX) 2. Como alternativa se podra
Antivirales utilizar paracetamol5,17.

La mayora de antirretrovirales pueden utilizarse a las dosis usua- Frmacos antirreumticos modificadores de la enfermedad
les. Sin embargo, con tenofovir, lamivudina, emtricitabina, estavudi-
na y zidovudina se deben ajustar las dosis. En ciertos casos, la admi- Azatioprina. La excrecin renal de azatioprina inalterada es menor
nistracin de maraviroc en la insuficiencia renal puede estar del 2% y, por consiguiente, en presencia de insuficiencia renal de leve
contraindicada19. Las dosis de otros antivirales, como el aciclovir, el a moderada, no es necesario ajustar la dosis. Pero, dado que su me-
valganciclovir y el ganciclovir, deben reducirse5,19. tabolito activo, 6-mercaptopurina, se elimina parcialmente por la
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orina, algunos autores han sugerido una reduccin de la dosis a par- Sulfasalazina. En la insuficiencia renal, slo se recomienda admi-
tir de una TFGR de 50 ml/min24. En cualquier caso, en estos pacientes nistrar la sulfasalazina con suma precaucin. Si la filtracin glomeru-
se utilizar la dosis ms baja posible y se monitorizar la toxicidad lar fuese entre 10 y 30 ml/min se recomienda prolongar el intervalo
hemtica. de dosificacin a cada 12 h y a cada 24 h si el filtrado glomerular
fuera inferior a 10 ml/min19,24.
Ciclofosfamida. La mayora de los autores no recomienda reducir
la dosis de ciclofosfamida en la insuficiencia renal de leve a modera- Agentes biolgicos
da. Cuando la TFGR sea inferior a 10 ml/min se utilizar una dosis
correspondiente al 75% de la dosis usual26. No se ha estudiado su comportamiento en la poblacin con fun-
cin renal alterada y, por consiguiente, no se dispone de datos sobre
Ciclosporina. Aunque la ciclosporina se metaboliza casi completa- el posible ajuste de la dosis de los agentes biolgicos utilizados en la
mente por el citocromo P450 y se elimina por la bilis, por su nefrotoxi- artritis reumatoide (abatacept, adalimumab, etanercept, infliximab),
cidad, est contraindicada formalmente en la insuficiencia renal19. en presencia de insuficiencia renal. La anakinra no debe utilizarse en
la insuficiencia renal grave y cuando la TFGR sea de 30 a 50 ml/min
Cloroquina e hidroxicloroquina. Alrededor del 40% de la dosis se se administrar con precaucin19.
elimina por va renal de forma inalterada; en consecuencia, se reco-
mienda reducir la dosis en presencia de insuficiencia renal grave. Bibliografa
Adems de la administracin de dosis elevadas y la duracin del tra-
tamiento, entre otras, la disfuncin renal es un factor de riesgo de 1. Chertow GM, Lee J, Kuperman GJ, et al. Guided medication dosing for inpartients
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cesario ajustar la dosis en TFGR superiores a 50 ml/min, y por debajo 7. Kappel J, Calissi P. Nephrology: 3. Safe drug prescribing for patients with renal
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de 20 ml/min est contraindicado su uso. Adems, el metotrexato
8. Coresh J, Astor BC, McQuillan G, et al. Calibration and random variation of the
puede empeorar la funcin renal en pacientes ancianos27. En conse- serum creatinine assay as critical elements of using equations to estimate glo-
cuencia, es necesario monitorizar la funcin renal durante el trata- merular filtration rate. Am J Kidney Dis. 2002;39:920-9.
miento con metotrexato. 9. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, et al. A more accurate method to estimate glomerular
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Leflunomida. No es necesario el ajuste de la dosis de leflunomida 10. Gracia S, Montenes R, Bover J, et al. Documento de consenso: Recomendaciones
en la insuficiencia renal leve. No se dispone de suficiente informa- sobre la utilizacion de ecuaciones para la estimacion del filtrado glomerular en
adultos. Nefrologia. 2006;26:658-65.
cin sobre el uso de este frmaco en la insuficiencia renal moderada 11. Stevens LA, Coresh J, Greene T, Levey AS. Assessing kidney function Measured
y grave, aunque debido a que la excrecin renal desempea un papel and estimated glomerular filtration rate. N Engl J Med. 2006;354:2473-83.
importante en la eliminacin de su metabolito activo, algunos proto- 12. Annim. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evalua-
tion, classification, and stratification. Am J Kidney Dis. 2002;39:S1-266.
colos, como los de las Royal Berkshire Guidelines 200828 contraindi- 13. Faull R, Lee L. Prescribing in renal disease. Aust Prescr. 2007;30:17-20.
can su uso. 14. Munar MY, Singh H. Drug dosing adjustements in patients with chronic kidney
disease. Am Fam Physician. 2007;75:1487-96.
15. Niksic L, Saudan P, Boehlen F. Anticoagulation chez linsuffisant rnal. Rev Med
Micofenolato de mofetilo. Se transforma en el metabolito activo,
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cido micofenlico, que a su vez sufre glucuronizacin heptica dan- 16. Lim W, Dentali F, Eikelboom JW, Crowther MA. Meta-analysis:Low-molecular-
do el correspondiente glucornido (no activo) que se elimina por la weight heparin and bleeding in patients with severe renal insufficiency. Ann In-
tern Med. 2006;144:673-84.
orina. En la insuficiencia renal no precisa ajuste de dosis; sin embar-
17. Gabardi S, Abramson S. Drug dosing in chronic kidney disease. Med Clin North Am.
go, cuando la filtracin glomerular es inferior a 25 ml/min no se re- 2005;89:649-87.
comienda superar la dosis de 1 g 2 veces al da. Este hecho se debe a 18. GrandMaison A, Charest AF, Geerts WH. Anticoagulant use in patients with chro-
que no se disponen datos sobre la seguridad a largo plazo de valores nic renal impairement. Am J Cardiovasc Drugs. 2005;5:291-305.
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elevados del glucuronato del cido micofenlico y, adems, el estado hc.com/home/dispatch
urmico puede alterar la unin a protenas del cido micofenlico 20. Cohen LM, Tessier EG, Germain MJ, Levy NB. Update on psychotropic medication
libre. En este caso se recomienda monitorizar al paciente la posible use in renal disease. Psychosomatics. 2004;45:34-48.
21. Lauzurica R, Alczar R, Martn G. Frmacos e insuficiencia renal. En: Sociedad Es-
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nazole in patients with renal failure. Nephrol Dial Transplant. 2003;18:2227-31.
no se acumula en la insuficiencia renal. No obstante, el efecto de las 23. Gilbert DN, Moellering RC,Eliopoulos GE, Sande MA. The Sanford guide to antimi-
tetraciclinas sobre el catabolismo proteico aumenta la produccin de crobial therapy. 36th ed. Sperryville: Antimicrobial Therapy; 2006. p. 134-8.
urea y puede agravar la uremia. En la insuficiencia renal no debe sobre- 24. Swarup A, Sachdeva N, Schumacher HR. Dosing of antirheumatic drugs in renal
disease and dialysis. J Clin Rheumatol. 2004;10:190-204.
pasarse la dosis diaria de 200 mg y se monitorizar la funcin renal29.
25. Montseny JJ, Meyrier A, Gherardi RK. Cochicine toxicity in patients with renal fa-
ilure. Nephrol Dial Transplant. 1996;11:2055-8.
D-penicilamina. No se debe utilizar en la insuficiencia renal, por su 26. BC Cancer Agency 2008 [citada Ago 2008]. Disponible en: http://www.bccancer.
bc.ca/HPI/DrugDatabase/DrugIndexPro/Cyclophosphamide.htm
nefrotoxicidad. Si la TFGR fuera superior a 50 ml/min y no hubiera
27. Rau R, Herborn G. Benefit and risk of methotrexate treatment in rheumatoid ar-
ninguna alternativa, se podra utilizar con extrema precaucin24. thritis. Clin Exp Rheumatol. 2004;22 Suppl 35:S83-94.
28. Royal Berkshire Guidelines 2008 [citada Ago 2008]. Disponible en: http://www.
Sales de oro. Por va parenteral no se deben utilizar por su nefrotoxi- royalberkshire.nhs.uk/wards_departments/r/rheumatology_department/rheu-
matology_-_for_gps_and_ref.aspx?theme=patient
cidad. Si la TFGR fuera superior a 50 ml/min y no hubiera ninguna alter- 29. Carney S, Butcher RA, Dawborn JK, Pattison G. Minocycline excretion and distribution
nativa, se podra utilizar con extrema precaucin a mitad de dosis24. in relation to renal function in man. Clin Exp Pharmacol Physiol. 1974;1:299-308.