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DIAGNSTICO

La clnica que presenta un paciente con luxacin anterior es tpica. El


miembro lesionado aparece con el codo flexionado 90 y sujeto por la mano
contralateral, y el cuello se encuentra ligeramente inclinado hacia el lado de
la lesin para relajar la musculatura. El brazo est en ligera abduccin y
rotacin externa, y puede palparse la cabeza humeral en posicin anterior.
El hombro ha perdido su relieve anatmico redondeado, que proporciona el
deltoides, dando lugar a la llamada deformidad en charretera. El paciente
no puede realizar la abduccin y rotacin externas. No suele aparecer
hematoma, a diferencia de las fracturas de la extremidad superior del
hmero. Debe realizarse una completa exploracin neurovascular del
miembro, palpando el pulso radial y comprobando la funcin de la
musculatura inervada por el plexo braquial; en especial, debe explorarse la
sensibilidad de la cara lateral del hombro y brazo inervada por el nervio
circunflejo, ya que es el que se lesiona con mayor frecuencia en este tipo de
luxacin.

El paciente con luxacin posterior aparece con el brazo en aduccin y


ligera rotacin interna, y la deformidad suele ser mnima, sobresaliendo la
cabeza en la zona posterior, y con aplanamiento de la parte anterior del
hombro. No puede realizar rotacin externa y abduccin mayor de 90. Es la
luxacin que pasa desapercibida con mayor frecuencia, por lo que es vital
realizar una buena exploracin radiolgica.

En la luxacin inferior el paciente aparece con el brazo en abduccin de


unos 30 en rotacin interna y acortado. Si es una luxacin erecta, el brazo
aparecer en abduccin de 110 a 160 y puede palparse la cabeza en cara
lateral del trax. La impotencia funcional es total y muy dolorosa. La
luxacin superior es muy rara.

La exploracin radiolgica confirma las sospechas clnicas y el tipo exacto


de luxacin conforme a su localizacin, as como la posible existencia de
fracturas asociadas o lesiones tpicas de la luxacin recidivante. El estudio
debe incluir la proyeccin anteroposterior y la axilar, fundamental esta
ltima en el diagnstico de las luxaciones posteriores. Tambin es de
utilidad la proyeccin transtorcica.

COMPLICACIONES Y SECUELAS

-Lesiones ligamentosas: Tras una luxacin anterior, la cpsula y los


ligamentos se debilitan, con lo que la secuela ms frecuente es la recidiva
de la inestabilidad.

-Lesiones seas: Fracturas del reborde glenoideo anterior de la escpula o


fracturas del troquter o del acromion tras una luxacin aguda. Lesiones
comprensivas en la cabeza humeral en la zona posterolateral tras
luxaciones repetidas (lesin de Hill Sachs).
-Lesiones vasculares: Ms frecuentes en pacientes ancianos con las
paredes vasculares dbiles. Puede lesionarse la vena o la arteria axilar, o
sus ramas. Se producen al tiempo de la luxacin, ms frecuente tras la
luxacin inferior, o tras la maniobra de reduccin, y es ms comn en las
luxaciones anteriores. El pulso radial debe palparse a la entrada del
paciente en la sala de urgencias y tras las maniobras de reduccin. En el
caso de que exista lesin est indicada la reparacin quirrgica inmediata.

-Lesiones nerviosas: El plexo braquial, as como los vasos axilares se


sitan inmediatamente anterior, inferior y medial a la articulacin, por lo
que no es rara la lesin de alguna estructura tras las luxaciones anteriores o
inferiores. La lesin ms frecuente es la del nervio circunflejo, y
generalmente tras la maniobra de reduccin. Son ms raras las lesiones del
musculocutneo, radial y cubital. La lesin suele ser una neurapraxia, con lo
que la actitud debe ser expectante, ya que si es as se recuperar en 1 o 2
meses. Cuando existe una lesin completa del plexo suele deberse a
traccin de las races por el mecanismo de la lesin, ms que a una
compresin por la cabeza humeral.

-Lesiones del manguito de los rotadores: Ms comn tras luxaciones


anteriores o inferiores. Se asocia al 20-30% de las luxaciones anteriores y
generalmente en individuos de ms de 40 aos (en los pacientes mayores
de 60 aos la lesin se produce en el 80% de los casos).

-Recidiva: Es la secuela ms comn, generalmente tras luxaciones


anteriores. Se produce en el 45-90% de los casos en individuos menores de
20 aos, y en el 4-15% de los casos en individuos mayores de 40 aos.

TRATAMIENTO

Las luxaciones recientes deben reducirse lo ms precozmente posible, ya


que a medida que pasan las horas la contractura muscular es mayor y la
dificultad aumenta. En estos casos, debe usarse la anestesia general.

Luxacin anterior:

Hay varios mtodos para reducir una luxacin aguda:

-Mtodo de Hipcrates: el mdico coloca el pie del lado de la lesin en el


hueco axilar y ejerce traccin de la mueca del enfermo. Es un mtodo til y
atraumtico, aunque estticamente no es el ms recomendado. Es til en
las luxaciones anteriores.
-Mtodo de Stimson: se efecta una traccin gradual sobre el miembro con
un peso (5 7 kg) colgado de la mueca, con el paciente en decbito prono y

el miembro colgando de la mesa.

-Mtodo de Milch: se aplica abduccin y rotacin externa progresiva,


mientras se empuja la cabeza humeral.

-Mtodo de Kocher: se emplea slo en las luxaciones anteriores. Con el


enfermo en decbito supino, en caso de luxacin derecha, el mdico coge el
codo con su mano derecha y la mueca con la izquierda, con el codo en
flexin de 90, y progresivamente realiza una aduccin, aproximando el
brazo al tronco con traccin en el eje del hmero, rotacin externa suave, y
finalmente abduccin, llevando el codo hacia el tronco, y rotacin interna.
Rockwood: un ayudante tira de una sbana colocada en la axila del
enfermo, mientras el cirujano tracciona el miembro afectado a la vez que lo
lleva en abduccin.

Luxacin posterior:

Es ms dolorosa, por lo que suele necesitarse analgesia y relajacin


muscular para conseguir la reduccin. Esta se realiza con el paciente en
decbito supino, traccionando en el eje del miembro con rotacin externa.
La inmovilizacin posterior se realiza en 30 de aduccin y rotacin neutra,
con discreta extensin, mediante un vendaje de Velpeau en el que se ha
introducido una almohadilla entre el brazo y el trax, o mediante un yeso.
Se mantiene inmovilizado 3 semanas en un sujeto joven, 1-2 semanas en
los pacientes de edad avanzada, y 6-8 semanas si hay fractura asociada.

Luxacin inferior (luxatio erecta)

Se reduce aplicando traccin en el eje del miembro, a la vez que se va


disminuyendo la abduccin hasta colocar el brazo pegado al cuerpo. Se
inmoviliza con un vendaje tipo Velpeau durante el mismo perodo de tiempo
que las otras luxaciones.
Luxacin recidivante

Es la secuela ms comn tras una luxacin anterior de hombro traumtico,


aunque es rara tras una luxacin posterior. Es ms frecuente cuando el
primer evento sucede en individuos jvenes, y se produce tras
traumatismos de menor importancia, llegando incluso a producirse
luxaciones atraumticas.

Entre las causas se han implicado multitud de factores: la edad a la que


sucede el primer episodio (ms frecuente en jvenes); la magnitud del
traumatismo que produjo el primer episodio (menos frecuente si se necesit
un gran traumatismo para la primera luxacin); la presencia de fracturas
asociadas (la presencia de una fractura de troquiter se asocia con una
menor frecuencia de recidiva) aunque parece que la causa ms importante
es la inmovilizacin y rehabilitacin inadecuada.

Actualmente se distinguen dos tipos de inestabilidad glenohumeral, que se


resume con los acrnimos TUBS y AMBRI. Las inestabilidades TUBS son de
etiologa traumtica, generalmente unilateral, presentan la lesin de
Bankart (ruptura o despegamiento del rodete glenoideo), y suelen necesitar
ciruga para su solucin. Las inestabilidades AMBRI son atraumticas,
generalmente multidireccionales y bilaterales, suelen necesitar un
tratamiento rehabilitador, sobre todo del manguito de los rotadores y, si es
necesaria la ciruga, se realizar una plicatura de la cpsula inferior.

Entre las lesiones anatomopatolgicas tpicas resaltan la laxitud y


desinsercin de la cpsula articular, la lesin de Bankart (avulsin de la
porcin anteroinferior del rodete glenoideo), la lesin de Hill Sachs
(aplanamiento por compresin de la parte posterolateral de la cabeza
humeral), y la laxitud del msculo subescapular.

Desde el punto de vista clnico, los pacientes tienen menos dolor que tras el
episodio inicial, y la rotacin externa es ms amplia por la laxitud del
msculo subescapular. Es importante investigar la magnitud del
traumatismo que la produjo, as como la posibilidad de que se trate de una
luxacin voluntaria. La reduccin suele ser mucho menos dificultosa.

El tratamiento definitivo depende del tipo de inestabilidad, como ya se ha


sealado. En las formas TUBS en las que fracasa un tratamiento
rehabilitador y que comprometen la calidad de vida del paciente, est
indicada la reparacin quirrgica. Existen multitud de tcnicas de
tratamiento de la luxacin recidivante anterior, de las que destacamos:

-Tcnica de Bankart: Reinsercin de la cpsula y rodete glenoideo al


reborde anteroinferior con suturas o grapas.

-Tcnica de Magnuson Stack: Se limita la rotacin externa mediante un


trasplante de la insercin subescapular al otro lado de la corredera bicipital
y se tensa de nuevo la cpsula anterior.
-Tcnica de Putti Platt: Se refuerza la cpsula anterior con el msculo
subescapular.

-Operaciones encaminadas a aumentar el reborde seo anterior mediante


transferencias seas, apfisis coracoides con sus inserciones musculares, o
injertos seos (tcnica de Bristow, Trillat, etc.)

La inestabilidad posterior es rara, y generalmente responde al tratamiento


rehabilitador. La inestabilidad AMBRI debe tratarse mediante rehabilitacin
de la musculatura periarticular y solo en casos extremos se realizar un
nuevo tensado de la cpsula inferior.

Las luxaciones voluntarias conllevan un componente psquico importante, y


nunca deben ser sometidas a tratamientos quirrgicos, sino que deben
iniciarse un tratamiento rehabilitador y psiquitrico combinado, explicando
el problema a los familiares.