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Modelo de Consentimiento Informado.

Yo, ........................................................................, con


DNI.........................................., En calidad de paciente objeto del
trabajo de fin de grado
de ........................................................................ con
DNI ........................................, concedo permiso para la realizacin
del mismo.

As mismo, ............................................................., autor del trabajo,


se compromete a que en toda la extensin del mismo se garantice
la confidencialidad del paciente ocultando tanto su rostro en
fotografas, como sus datos filiales, de tal manera que si el trabajo
es publicado en algn medio de divulgacin cientfica o en la base
de datos propia de la universidad nadie podr identificar al paciente
que ha sido objeto de este estudio.

En .. a............. de..................................de..........................

Firma del Paciente: