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TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Autores: M.Daz-Mars, M. Cavero Alvarez y C. Fombellida Velasco
Coordinador: J.L. Carrasco Perera, Salamanca

Encontrar un lugar para los trastornos de la personalidad dentro del mbito de la

Medicina no ha sido una tarea sencilla. Para muchos, el trmino de trastorno de la
personalidad carece de la suficiente respetabilidad. Durante muchos aos este
trmino ha estado asociado a caractersticas negativas como degeneracin moral,
intratabilidad y conflictividad. En nuestro medio observamos frecuentemente
cmo el trmino tiene un carcter peyorativo. El paciente con un trastorno de la
personalidad es calificado como anmalo y disfuncional pero a la vez es privado
del carcter de enfermo real que poseen por ejemplo el paciente deprimido o el
paciente esquizofrnico. Junto a ello, el diagnstico de trastorno de la
personalidad conlleva generalmente la etiqueta de intratable desde el punto de
vista mdico y conduce con frecuencia a la privacin de la asistencia profesional
misma. Ms que un enfermo, se trata en estos casos de un sujeto con conductas
problemticas, maliciosas o manipulativas. A diferencia de los otros trastornos
mentales, los trastornos de la personalidad suelen dar lugar por tanto a juicios de
valor emitidos desde el prisma moral del evaluador.

Esto es debido a que la actitud de la Psiquiatra ante los trastornos de la

personalidad ha sido clsicamente el resultado de una posicin dicotmica: los
sindromes mentales son enfermedades o trastornos mientras que las alteraciones
del carcter son desviaciones morales. El concepto de personalidad conlleva
desde siglos atrs una carga predominante de consideraciones morales y sociales
que hacen compleja su situacin conceptual y nosolgica dentro del marco de la
Psiquiatria.

El concepto de personalidad anormal o psicopata tuvo durante el siglo XIX una

consideracin fundamentalmente moral, reflejada por trminos como los de
"degeneracin moral" de Morel o "locura moral" de Pritchard. La principal
caracteristica del individuo psicoptico era la inadecuacin de sus valores
morales y ticos a los de la sociedad en la que debia adaptarse. El concepto fue
refinado durante las pocas posteriores pero el nfasis en la desviacin moral que
representan las anomalias de la personalidad se mantuvo hasta hace pocos aos y
es perfectamente reconocible en la clasificacin de las personalidades
psicopticas de Kurt Schneider. Para Schneider y sus contemporneos, el criterio
fundamental de las psicopatas es la ausencia de trastorno mental, es decir, la
conservacin intacta del estado mental del individuo psicoptico.
Descartada la posibilidad de una alteracin fisiopatolgica, las anomalias de la
personalidad quedaban excluidas del modelo mdico tradicional y su
investigacin permaneca fuera del alcance de los mtodos cientifico-naturales al
uso. En consecuencia, el estudio de la personalidad fue asumido casi en exclusiva
por las nuevas teorias psicoanaliticas y por otras aproximaciones de carcter ms
filosfico.

No obstante, hacia la mitad del siglo algunos autores, entre ellos el espaol
Lpez-Ibor y el britnico Cleckley, cuestionaron el que la naturaleza de los
trastornos de la personalidad fuera exclusivamente moral, postulando que las
denominadas alteraciones del carcter reflejan con frecuencia las modificaciones
funcionales producidas en un estrato endgeno de carcter biolgico, en el que se
encuentran los instintos y los sentimientos vitales. Al cabo de varias dcadas, este
salto conceptual ha posibilitado los estudios de la personalidad desde la
metodologa mdica y ha dado paso a la investigacin realizada en los ltimos
aos.

A diferencia de la depresin, la esquizofrenia y otros sndromes mentales, en los

que existe una base consolidada y sistematizada de conocimientos acumulados en
las dcadas anteriores, en los trastornos de personalidad las lneas de estudio
estn comenzando ahora a clarificarse e incluso los conceptos estn an por
consolidarse.

VISION CLINICA GENERAL

Al psiquiatra no le gusta por lo general el paciente con trastorno de la

personalidad. Se trata de un paciente demandante, exigente, acrtico consigo
mismo, invasivo, manipulador y, muy a menudo, resistente a los intentos de
ayuda o tratamiento, con la consecuente prdida de prestigio del clnico. A pesar
de ello, y a pesar de que estos individuos constituyen una proporcin importante
de la poblacin presidiaria y marginal de la sociedad, es obligacin del mdico
intentar conocer y comprender su psicopatologa. Como ocurre con otros
trastornos mdicos, los sntomas de la patologa de la personalidad constituyen
un esfuerzo de adaptacin al proceso patolgico. Como la inflamacin o la
fibrosis reflejan la reaccin del organismo a la enfermedad, as las caractersticas
(sntomas) de la personalidad son la respuesta del paciente al trastorno
subyacente. El conocimiento de las alteraciones patognicas nos dar por tanto la
clave de la comprensin de las conductas.

El paciente con trastorno de la personalidad se caracteriza por un patrn estable

de conductas maladaptativas, originadas en una anmala respuesta al estrs, y
generadora de limitaciones en las esferas laboral, social e interrelacional por lo
general mayor que la atribuible a los trastornos denominados neurticos. La
conducta de estos pacientes es repetitiva y autoperjudicial, por lo comn irritante
para los dems. Su sufrimiento emocional es percibido por ellos mismos como
algo inevitable en lugar de como un factor que se debe aprender a evitar.

Un hecho fundamental diferencia al paciente con trastorno de personalidad del

paciente neurtico: los sntomas de este ltimo son autoplsticos, es decir,
repercuten en su propio perjuicio y sufrimiento, y son por ello experimentados
como egodistnicos. Los sntomas del trastorno de la personalidad son
aloplsticos, esto es, repercuten en los dems y son plenamente aceptados por el
ego del paciente. La sintomatologa neurtica se asemeja a una china en el zapato
del paciente (lo sufre l mismo y nadie lo nota); la sintomatologa de la
personalidad anmala es como el aliento con olor a ajos (slamente lo sufre el
observador).

La sintomatologa del trastorno de la personalidad siempre ocurre en un contexto

interpersonal. Si la patologa neurtica proviene de una lucha contra los propios
impulsos inaceptables, la patologa de la personalidad se genera en el encuentro
con otras personas a las que se considera insoportables.

MODELOS CLASIFICATORIOS DE LA PERSONALIDAD

Kraepelin defina cuatro caracteres en su tratado de Psiquiatria: el criminal, el

inestable, el mentiroso patolgico y el pseudoquerulante. Los autores
psicoanalticos fueron poco proclives a la clasificacin y hablaron de un carcter
neurtico en general (trmino de Franz Alexander) para denominar a lo que
consideraban una neurosis no sintomtica, sino expresada a travs de la
formacin de todo un armazn caracterial defensivo. Tan slo Wilhem Reich
delimit los individuos histrinicos, compulsivos y pasivo-agresivos,
terminologa que ha persistido hasta hoy. Pero de entre todos los autores, la
clasificacin de las diferentes personalidades psicopticas de Kurt Schneider ha
sido la que ms impacto ha tenido, al menos en el mbito de la psiquiatria
europea, en las ltimas dcadas. Lbiles, hipertmicos, inseguros de si mismos,
necesitados de estimacin, fanticos, astnicos, depresivos, lbiles de humor,
explosivos, desalmados y ablicos constituan la tipologa de Schneider y, aunque
con modificaciones en las denominaciones, han constitudo buena parte del
sistema sobre el que se han construido las clasificaciones actuales.

La personalidad se puede entender desde perspectivas categoriales o desde

perspectivas dimensionales. Las concepciones categoriales tpicas son las
utilizadas por las clasificaciones operativas actuales como la CIE-10 y la DSM-
IV. Estas clasificaciones se basan, como decimos, en el modelo clsico de Kurt
Schneider, y consideran los trastornos de la personalidad como entidades
patolgicas individuales y delimitadas entre s. Al constituir cada trastorno una
categora diagnstica, se asume que estn basados en alteraciones patolgicas
especficas (Tabla 1).

Tabla 1.COMPARACION DE LAS CLASIFICACIONES ACTUALES DE

LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
CIE -10 DSM-IV
Paranoide F60.0 GRUPO I
Esquizoide F60.1 Paranoide 301.00
No equivalente Esquizoide 301.00
Esquizotpico 302.22
Disocial F60.2 GRUPO II
No equivalente Antisocial 301.70
Histrinico F60.4 Narcisista 301.81
Impulsivo F60.30 Histrinico 301.50
Lmite F60.31
Lmite 301.84
Anancstico F60.5 GRUPO III
Dependiente F60.7 Obsesivo- 301.40
No equivalente compulsivo 301.60
Ansioso F60.6 Dependiente 301.84
Pasivo-agresivo 301.82
Evitativo
La ventaja de los modelos dimensionales es que se basan en dimensiones estables
de la personalidad, constituidas por la agrupacin emprica de rasgos y
caractersticas. Las mismas dimensiones se encuentran en todos los individuos, y
es la desviacin excesiva en el nivel cuantitativo de las mismas la que caracteriza
a los trastornos de la personalidad. Al surgir de una agrupacin factorial
emprica, las dimensiones reflejan con mayor fidelidad las posibles entidades
psquicas o biolgicas existentes.
Algunos han propuesto que las tres categorias de orden superior del DSM III R
para el eje II (extrao/excntrico, dramtico/emotivo y ansioso/temeroso) pueden
ser las entidades fundamentales.

Desde la introduccin del modelo tridimensional de Eysenck (neuroticismo,

extroversin y psicoticismo) han proliferado los estudios mediante la tcnica de
anlisis factorial para intentar hallar nuevas dimensiones o agrupaciones de
rasgos de la personalidad, llegndose a definir hasta 16 factores en el modelo de
Catell. Sin embargo, la mayoria de los estudios de anlisis factorial han
coincidido en la existencia de tres o cuatro dimensiones bsicas.
Una de las aportaciones recientes ms significativas en este campo ha sido el
modelo tridimensional de Cloninger. Las tres dimensiones propuestas por
Cloninger son denominadas "novelty seeking" (bsqueda de la novedad), "harm
avoidance" (evitacin del peligro) y "reward dependence" (dependencia del
refuerzo). "Novelty seeking" (NS) se refiere a una tendencia heredable hacia la
excitacin en respuesta a los estmulos novedosos. Este rasgo conduce a
conductas exploratorias en busca de recompensa o de evitacin de la monotona.
"Harm avoidance" (HA), es una tendencia heredada a responder intensamente a
indicadores de estimulos aversivos, aprendiendo por ello a inhibir la conducta
con el objeto de evitar el castigo. "Reward dependence" (RD) es una tendencia
heredada a responder intensamente a signos de recompensa (particularmente a
signos verbales de aprobacin social o sentimental).
Otros autores, como Siever y Davis, proponen un modelo constitudo por
dimensiones sintomticas. As, la inestabilidad afectiva, la impulsividad, la
ansiedad y la desorganizacin conceptual seran las dimensiones fundamentales
cuya acentuacin o reduccin definiran la personalidad de los individuos, sanos
y trastornados. Lo peculiar de este modelo es su vuelta al modelo
kretschmeriano, de tal forma que consideran los trastornos de la personalidad
como manifestaciones atenuadas de los trastoros psicticos, afectivos o de
ansiedad.

ETIOPATOGENIA

Al igual que ocurre con el resto de los trastornos psiquitricos, el origen causal
de los trastornos de la personalidad permanece an ampliamente desconocido.

Desde antiguo, el concepto de personalidad se reparta entre los trminos

temperamento y carcter. Temperamento haca referencia a aquella parte de la
personalidad relacionada con los aspectos biolgicos, hereditarios y
constitucionales del individuo y estaba relacionado con aspectos de la
personalidad de tipo motor (activacin/inhibicin). El trmino carcter se
reservaba para la fraccin de la personalidad de origen educacional y ambiental y
se refera a aspectos relacionados con las peculiaridades perceptivas,
emocionales, de pensamiento y de atribucin de significado.

En las ltimas dcadas, de predominio psicoanaltico dentro de la Psiquiatra, la

patologa de la personalidad fue considerada la patologa de origen educacional
por excelencia, a diferencia de los trastornos neurticos y psicticos en los que
podran existir componentes heredobiolgicos claros. Sin embargo, los hallazgos
de los ltimos aos no han encontrado evidencias de ello. Si bien los datos
disponibles actualmente que demuestran un papel gentico son pocos, son menos
an los que demuestran un origen ambiental.

FACTORES GENETICOS

Diversos estudios han demostrado que algunas dimensiones bsicas de la

personalidad tienen un marcado componente hereditario. As, el rasgo
neuroticismo es en un 55% heredable y el rasgo extroversin lo es en un 50% (1).
En gemelos monocigticos, la correlacin entre las diferentes escales del MMPI
es significativamente mayor que en gemelos dicigticos, especialmente en la
escala de introversin social.

En los estudios categoriales, existen datos que indican que la concordancia para
los trastornos de la personalidad del DSM-III es mayor para los gemelos
monocigticos que para los dicigticos (2). En el mismo sentido, los estudios
daneses de adopcin encontraron que la prevalencia de trastornos de personalidad
del grupo A (esquizoide y paranoide) es mayor en los nios con familiares
biolgicos esquizofrnicos pero no en los adoptados por padres esquizofrnicos
(3). Ambos hallazgos sugieren un papel dominante para la transmisin gentica
sobre la transmisin ambiental. Algo parecido ocurre para el trastorno antisocial
de la personalidad, que incide con mayor frecuencia en los hijos biolgicos de
padres antisociales (adoptados por otras familias), pero no en los nios con
padres adoptivos antisociales. El trastorno antisocial en varones aparece
relacionado con la aparicin de trastorno por somatizacin en mujeres de la
misma familia y con la presencia de alcoholismo familiar, sospechndose que
pudieran tener un origen gentico comn.

FACTORES CONSTITUCIONALES Y BIOLOGICOS

A principios de siglo, Kretschmer propona la existencia de una relacin entre el

biotipo corporal y las caractersticas de la personalidad, dividiendo los individuos
en esquizotmicos (biotipo leptosmico), ciclotmicos (biotipo pcnico) y
enequticos (biotipo atltico). Una relacin tan clara no ha podido ser demostrada
con los aos, pero una serie de datos permiten sospechar que las caractersticas
de la personalidad ms temperamentales (de asiento constitucional) se mantienen
en la edad adulta (4).
Las alteraciones neurolgicas en la etapa infantil, incluyendo los estados
postencefalticos y la epilepsia temporal influyen en la aparicin y en la gravedad
de los trastornos de la personalidad. Junto a ello, los pacientes con trastorno por
inestabilidad emocional de la personalidad, presentan con frecuencia signos
neurolgicos menores, que delatan la presencia de anomalas constitucionales
especficas (5). Se han encontrado tambin anomalas electroencefalogrficas en
los pacientes impulsivos a la vez que una disminucin en la amplitud de los
potenciales evocados (6).

Se han descrito diversas alteraciones de tipo neuroqumico en relacin no tanto

con trastornos sino con rasgos de personalidad. La impulsividad est asociada a
un dficit de la funcin serotoninrgica cerebral, manifestada por bajos niveles
raqudeos del cido 5-Hidroxiindolactico (5-HIAA) y por respuestas
disminuidas de prolactina a los agonistas serotoninrgicos en los individuos
impulsivos (7). Una disminucin de la MAO plaquetaria est asociada tanto a la
impulsividad como al rasgo exploratorio y la necesidad de excitacin (8). La
inestabilidad afectiva podra estar en relacin con alteraciones de la funcin
noradrenrgica y las peculiaridades cognitivas de los pacientes del grupo I del
DSM IV podran asociarse a disfunciones dopaminrgicas (9).

FACTORES AMBIENTALES

El sentido comn y el dominio del psicoanlisis llevaron a pensar que los

factores ambientales deberian tener un papel dominante en el origen de los
trastornos de la personalidad. Sin embargo, los estudios prospectivos realizados
no han podido demostrar que las experiencias infantiles sean determinantes, en
particular aquellas que se consideraban cruciales, como la falta de lactancia, el
control de esfnteres, la presencia de onicofagia y otras. Sin embargo, s parece
existir una relacin, de tipo inespecfico, entre la presencia de trastornos de la
personalidad y la calidad de las relaciones padres-hijos en la infancia (3).

En los ltimos aos, algunos autores psicoanalticos han hecho hincapi en el

papel de las relaciones objetales tempranas en el desarrollo de trastornos del
carcter. Los individuos con trastorno de la personalidad tienen relaciones
inestables con los otros y con frecuencia alteran las representaciones de los
mismos y maniobran con los sentimientos ligados a ellas.

Para los autores ms conductistas, los trastornos de la personalidad constituyen

fundamentalmente alteraciones en el aprendizaje y la respuesta a los refuerzos
sociales. Las teoras cognitivas inciden en la distorsin de los esquemas del "self"
y del mundo que dominan la actividad psquica de los trastornos de la
personalidad.

FACTORES CULTURALES

La cultura moldea sin duda la expresin conductual de los trastornos de la

personalidad. Asi por ejemplo, mientras que en Dinamarca las tasas de
autoagresin y suicidio son elevadas, en otras sociedades del Africa occidental
predomina claramente la heteroagresin y el homicidio como expresin de la ira,
demostrando la existencia de patrones culturales en lo referente a la atribucin de
los locus de control y responsabilizacin (5). Es posible que los trastornos de la
personalidad reflejen un desacoplamiento entre las caractersticas
temperamentales internas y la accin educativa-cultural recibida.

EPIDEMIOLOGIA

El mbito de los trastornos de la personalidad es relativamente nuevo para la

investigacin, por lo que son escasos an los estudios epidemiolgicos
disponibles. No obstante, los datos disponibles permiten aproximar una
prevalencia de 5-15% de tratorno de la personalidad en la poblacin general, sin
una diferencia clara entre los sexos. Los trastornos de la personalidad son de 5 a
10 veces ms frecuentes que la esquizofrenia y los trastornos afectivos y tan
frecuentes como los trastornos de tipo neurtico.

La prevalencia disminuye con la edad, lo que induce a pensar en el papel

modificador de factores madurativos. Un dato interesante es que la prevalencia
de trastornos de la personalidad es mayor en ambientes marginales y de
desintegracin social. Sin embargo, cuando se mejoran las condiciones de
integracin y apoyo en dichas zonas, las cifras de trastornos de la personalidad
disminuyen, lo que sugiere que los mismos pueden tener un carcter dinmico y
no esttico.
El curso de los trastornos de la personalidad es, por definicin, crnico y estable.
No obstante, es probable que un porcentaje alto mejoren por maduracin
psicolgica, desapareciendo de las consultas. El resto presenta a lo largo del
curso una menor adaptacin global que los individuos sanos y que los pacientes
neurticos, manifestada tanto a nivel laboral como interpersonal, as como en un
mayor consumo de txicos y una alta incidencia de problemas de tipo legal (10).
CLINICA DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

GENERALIDADES

En la clasificacin americana (DSM-IV), los trastornos de la personalidad estn

recogidos en tres grupos principales: el primero de ellos est formado por los
trastornos de personalidad paranoide, esquizoide y esquizotpico, y rene a los
individuos extraos y excntricos; el segundo grupo incluye los trastornos de
personalidad disocial, lmite, histrinico y narcisista y se caracteriza por los
rasgos dramticos, emocionales y extrovertidos; el tercer grupo comprende los
trastornos de personalidad por evitacin, por dependencia y anancstico, y se
define por los rasgos ansiosos y temerosos.

Pero todos los trastornos de la personalidad comparten una serie de

peculiaridades:

Son conductas maladaptativas con un inicio precoz en la adolescencia o al

comenzar la vida adulta.

Afectan a todas las reas de la personalidad, como la cognicin, la afectividad, la

conducta, el estilo interpersonal y las relaciones con los dems, causando
problemas en el trabajo y en el amor.

Estas alteraciones tienen que tener un carcter estable y de larga duracin siendo
predecible su curso.

Para elaborar la historia clnica de los trastornos de personalidad, es importante

confirmar los datos obtenidos por la entrevista con los referidos por la familia o
amigos. Tambin habr que evaluar la reaccin del sujeto ante las diferentes
situaciones, ya que son personas que se acomodan mal al estrs y no responden
de un modo flexible a los cambios de la vida, fracasando en la toma de
decisiones. Estas alteraciones producen una repercusin negativa en el ambiente
social o un malestar personal, aunque a menudo estas personas llegan a aceptarlas
como parte integral de su yo y a considerar que los que estn en discordia son los
dems y no ellos.

Estos trastornos no son debidos a otras enfermedades mentales, aunque puedan

coexistir, ni tampoco a enfermedades orgnicas cerebrales, traumatismos o
intoxicacin por drogas.
TIPOS
A lo largo de los aos se han elaborado distintas clasificaciones. Actual-mente
existen dos principales: la DSM-IV y la CIE-10. En el presente captulo nos
guiaremos por esta ltima.