CAPTULO 10

TRASTORNOS MENTALES ORGNICOS

Andrs CCERES
Jos ALVA

CONCEPTO
La Dcima Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10), de 1992, de la
OMS, considera como Trastornos Mentales Orgnicos (TMO) a un amplio,
variado y complejo conjunto de desrdenes psicolgicos y conductuales que se
originan en una prdida o anormalidad de la estructura y/o funcin del tejido
cerebral. Fueron llamados anteriormente sndromes orgnicos cerebrales.
Esta disfuncin puede ser calificada como primaria, en el caso de
enfermedades, lesiones o daos que afectan el cerebro de un modo directo y
selectivo, o secundaria, cuando otras enfermedades sistmicas o alteraciones
orgnicas determinan el mal funcionamiento cerebral. Los trastornos
cerebrales secundarios al consumo de sustancias (incluyendo alcohol),
lgicamente, pertenecen a este grupo, pero por conveniencia taxonmica se
les considera en una seccin aparte.
La Asociacin Psiquitrica Americana (USA) en 1994, en su cuarta revisin de
los trastornos mentales (DSM IV), propone que el trmino mental orgnico no
sea usado, pues parecera implicar el concepto errneo de que algunos
desrdenes mentales no incluidos en este grupo, como la esquizofrenia, la
psicosis manaca, y otros, no estaran relacionados con procesos o factores
biolgicos.
SINTOMATOLOGA
Se distinguen dos categoras de sntomas:
a) Sntomas bsicos o propios del trastorno. Tales son:
- Alteraciones del estado de la conciencia: incapacidad para fijar la atencin y
desorientacin en todas las esferas.
- Alteraciones cognoscitivas: compromiso de la memoria reciente, deterioro
intelectual, mengua del juicio y comprensin.
- Alteraciones de la afectividad: prdida del control afectivo, labilidad
emocional.
b) Sntomas accesorios o facultativos (que pueden o no presentarse), se
vinculan al funcionamiento de la personalidad premrbida y a conflictos
psicosociales actuales. Pueden ser:
- Compensatorios, como respuesta de adaptacin a los sntomas primarios,
tales como el aislamiento, la perseveracin, el orden exagerado, la fabulacin.
De fallar este intento de adaptacin pueden presentarse actitudes inadecuadas
de dependencia, regresin, negacin de la enfermedad, rechazo al tratamiento,
u otros que suelen llevar a un estado de invalidez.
Sntomas de tipo neurtico; como ansiedad, depresin, fobias, obsesiones; o de
tipo psictico, como ideas delusivas, generalmente de contenido paranoide,
pseudopercepciones, u otros. Esta sintomatologa se presenta mayormente con
sntomas primarios leves o moderados.
CLASIFICACIN
Atendiendo al tipo de sntomas los T.M.O. pueden diferenciarse en dos grupos
principales:
a) Con predominio de sntomas bsicos, en los cuales destacan los disturbios
de las funciones cognoscitivas (memoria, inteligencia, capacidad de
aprendizaje) o los del sensorio (alteraciones de la conciencia y atencin).
b) Con predominio de sintomatologa accesoria o facultativa, en los cuales las
manifestaciones cognoscitivas o sensoriales son mnimas o difciles de
comprobar, siendo lo ms destacable las alteraciones de la percepcin
(alucinaciones), del contenido del pensamiento (ideas delusivas), del humor y
de las emociones (depresin, euforia ansiedad), o de los rasgos generales de la
personalidad y formas del comportamiento.
De un modo ms especfico, la CIE-10 establece las siguientes entidades
clnicas:
1. Demencia
2. Delirium
3. Sndrome amnsico
4. Alucinosis orgnica
5. Trastorno catatnico orgnico
6. Trastorno delusivo orgnico
7. Trastorno afectivo orgnico
8. Trastorno de ansiedad orgnico
9. Trastorno disociativo orgnico
10. Trastorno de labilidad emocional orgnico
11. Trastorno cognoscitivo leve
12. Trastorno orgnico de la personalidad y del comportamiento
13. Trastorno mental orgnico o sintomtico sin especificacin
Segn Lipowski, la Demencia y el Delirium, son sndromes con alteracin
simultnea y global de todas las funciones cognoscitivas, aunque no en el
mismo grado, debido a patologa cerebral difusa.
Los sndromes amnsicos, alucinosis y trastorno de la personalidad y del
comportamiento de origen orgnico, pueden ser selectivos o parciales de
acuerdo a la anormalidad o menoscabo psicolgico dominante. La etiologa es
ms focal que difusa y tiene un cierto valor diagnstico de localizacin e
implicancia teraputica, para compensar este defecto circunscrito.
Los sndromes delusivos, afectivos y otros, pueden no tener rasgos evidentes
de organicidad (sntomas primarios), pero se les vincula a un trastorno
orgnico por que la presencia de una enfermedad sistmica, dao o disfuncin
cerebral se relaciona con su inicio, desarrollo y recuperacin. Si desaparece el
factor orgnico desaparece la sintomatologa.
El DSM-IV seala dos grandes grupos de trastorno de causa orgnica:
1. Delirio, demencia, trastornos y otros desrdenes cognitivos, sealando sus
variedades, y
2. Trastornos mentales debidos a un Estado Mdico General
DESCRIPCIN CLNICA DE LOS TRASTORNOS MENTALES ORGNICOS
SEGN LA CIE-10.
1. DEMENCIA
Viejo trmino, antiguamente usado como sinnimo de locura, ahora significa
sndrome adquirido debido a enfermedad del cerebro; usualmente de
naturaleza crnica o progresiva, aunque a veces, reversible. Sin etiologa
especfica ni trastorno obligado de conciencia, hay un dficit ms o menos
global y de diverso grado de las funciones cognoscitivas, que son las que
permiten el procesamiento de la informacin mental mediante la obtencin,
almacenamiento, organizacin y utilizacin del conocimiento intelectual. Este
dficit es, a veces, precedido o acompaado por un deterioro del control
emocional y alteraciones en la personalidad. Puede darse junto a un estado de
delirium, aunque en otros casos, mientras aquel no desaparezca, no debe
hacerse diagnstico de demencia.
Los sntomas fundamentales son:
- Prdida global de la capacidad intelectual premrbida, en grado tal que
causan una mengua en el adecuado funcionamiento social y laboral; hay
prdida del pensamiento abstracto (interpretacin concreta de refranes,
incapacidad de establecer similitudes y diferencias), dificultades en la
comprensin de palabras y razonamiento y, adems, reduccin en el flujo de
ideas.
- Deterioro de la memoria reciente (incapacidad de registro, almacenamiento y
recuperacin de nueva informacin, por ejemplo, incapacidad de recordar 3
objetos despus de 5 minutos), el cual tiene gran importancia clnica por ser
uno de los primeros sntomas en aparecer y se manifiesta, usualmente, en
olvidos de nmeros, de direcciones, conversaciones, citas, etc.;
posteriormente, en casos severos, se pierde tambin informacin vinculada al
pasado del paciente (ocupacin, aniversarios familiares, etc.) Estos trastornos
llevan a desorientacin, primero en el tiempo, y posteriormente en el espacio
y persona.
- Mengua del juicio y prdida del control de impulsos y emociones,
especialmente cuando hay compromiso de los lbulos frontales, que se expresa
en incapacidad para hacer planes razonables frente a problemas diversos,
lenguaje grosero, bromas y conducta inadecuados; descuido del aspecto
personal y del cumplimiento de normas sociales.
- Cambios en la personalidad, sea con acentuacin de sus rasgos (irritable,
histrinico, compulsivo, etc.) o alteracin de los mismos (de activo y sociable a
retrado y aislado; de meticuloso y ordenado a descuidado, etc.).
- Aunque no hay alteracin de conciencia, existe dificultad en variar el foco de
atencin de un tpico a otro, siendo por tanto difcil atender ms de un
estmulo a la vez, fracasando en la conversacin con varias personas.
- Puede acompaarse de alteraciones de las funciones corticales superiores
tales como afasia, apraxia, agnosia y dificultad constructiva, las que tienen
cierto valor para localizar la disfuncin cerebral.
1.1 Inicio, Curso y Pronstico. Al comienzo o en casos leves, la
sintomatologa se presenta slo en situaciones que requieren un alto
rendimiento intelectual y suelen aparentar un mero estado de fatiga o
frustracin que conduce al abandono de tareas.
En la prctica se considera demencia cuando el trastorno comienza a los 18
ms aos, aunque tericamente puede comenzar a cualquier edad por lesin
de un cerebro previamente normal. A menor edad, debe diferenciarse del
retardo mental. Rara vez comienza antes de los 40 aos; es ms frecuente a
partir de los 60, y ms an, en la vejez. En los pases desarrollados, con
numerosa poblacin anciana, la incidencia de demencia se est incrementando
generando un grave problema de salud pblica.
La forma de comienzo puede ser brusca, a raz de un paro cardaco, de un
traumatismo encfalo craneano o una encefalitis; con mayor frecuencia es
insidiosa o gradual como en la enfermedad de Alzheimer, enfermedades
cerebro vasculares o hipotiroidismo. La OMS postula el criterio de que para
hacer un diagnstico clnico confiable de demencia, los sntomas y prdidas
anteriormente descritos deben tener por lo menos 6 meses de evolucin.
La intensidad de la sintomatologa clnica no est en relacin directa con el
grado de dao cerebral; los trastornos cognoscitivos pueden, en cierto grado,
modificarse y compensarse. Diversos factores, tales como un buen nivel
premrbido de inteligencia, una buena adaptacin psicosocial, sin estrs,
ansiedad o depresin, o un ambiente motivador y de apoyo, pueden hacer
pasar desapercibido un severo dao cerebral; la aparicin de la sintomatologa,
es decir, la descompensacin cerebral, puede ocurrir luego de una jubilacin,
retiro, despojo de bienes, desamparo u otras situaciones.
El curso puede ser:
- Con frecuencia progresivo e irreversible, sea continuo (enfermedad de
Alzheimer) o escalonado (demencia por mltiples infartos)
- Reversible, mejorando gradualmente en semanas, meses o aos en relacin
con la etiologa y el tratamiento.
- Estacionario
1.2 Etiologa y Clasificacin. Segn la zona de alteracin funcional pueden
ser corticales o subcorticales; y, segn la etiologa, vasculares o no vasculares.
Tomando en cuenta estas 4 condiciones, se puede clasificar todos los tipos de
demencia. Las ms importantes, por su mayor frecuencia son:
a) Enfermedad de Alzheimer. Es una demencia cortical no vascular (ms o
menos un 50% de todas las demencias) cuya etiologa, an no bien
comprendida, lleva a un trastorno degenerativo primario cortical con lesiones
histopatolgicas muy caractersticas, a veces con un factor hereditario
importante (las de inicio precoz y evolucin ms rpida). Se inicia en las
edades presenil y senil, y su frecuencia aumenta en relacin con la edad; su
curso es progresivo e irreversible y lleva a la muerte; al comienzo hay una
precoz alteracin del lenguaje (afasia) que es, quiz, anterior a los trastornos
de memoria y al deterioro intelectual; el diagnstico se har descartando otros
tipos de demencia, sean de origen vascular o asociadas a otras enfermedades
sistmicas, intoxicaciones, etc. No tiene tratamiento especfico.
b) Demencia vascular. Ocupa el segundo lugar en frecuencia. Es una
demencia vascular, cortical y subcortical. Anteriormente se le llam,
impropiamente, arterioesclertica. Para su diagnstico es necesario evidenciar,
por exmenes auxiliares de neuroimagen, un dao cerebrovascular,
principalmente mltiples infartos que comprometen la corteza y tambin la
sustancia blanca; por ejemplo, tromboembolias de las pequeas arterias
penetrantes de la cerebral media que van a los ganglios basales y lbulos
frontales y que determinan signos y sntomas focales neurolgicos.
Clnicamente, el inicio es brusco y el deterioro escalonado y desigual
(recuperacin de los episodios iniciales pero acumulacin gradual de dficit
neurolgicos hasta llegar a la demencia) la conciencia de enfermedad y la
capacidad de juicio y personalidad pueden estar relativamente conservadas.
Suelen presentarse, adems: hipertensin arterial y soplos carotdeos; labilidad
emocional y estados depresivos (especialmente si los infartos son ms en el
hemisferio izquierdo y en el lbulo frontal); y episodios transitorios de
confusin o de delirium.
Las demencias tipo Alzheimer y la vascular resultan muy difciles de diferenciar
slo por el examen clnico. Ambas entidades pueden coexistir en un mismo
paciente.
c) Demencias debidas a otros trastornos mdicos. Pueden comenzar en
cualquier perodo de la vida, pero rara vez en la edad avanzada. Deber,
descartarse las demencias de Alzheimer y vascular as como la existencia de
una depresin mayor. Est asociada temporalmente con el comienzo,
exacerbacin o remisin del trastorno mdico del cual depende y cuya etiologa
puede ser debida a:
- Alteraciones estructurales en el cerebro, focalizadas o difusas, tales como en
las enfermedades de Parkinson, Huntington o Pick, en tumores cerebrales,
hematoma subdural, hidrocfalo de presin normal u otros.
- Infecciones por virus (SIDA) y otras debidas a parasitosis cerebral.
- Abuso de alcohol y drogas.
- Traumatismos encfalocraneanos.
- Otros trastornos mdicos generales, endocrinos, nutricionales, renales o
hepticos.
1.3 Diagnstico diferencial. Se har con el delirium, la esquizofrenia, los
desrdenes afectivos mayores y la pseudodemencia psicgena y depresiva.
Teniendo en consideracin las caractersticas clnicas de estos cuadros, se
diagnosticar demencia slo cuando la severidad del deterioro intelectual
interfiera con un buen funcionamiento social u ocupacional.
2. DELIRIUM
Sndrome transitorio que tiene una duracin de horas o das, mayormente
una semana, rara vez un mes, cuyo sntoma fundamental es un estado
de anublamiento o entorpecimiento de la conciencia, es decir, una
dificultad de identificar y reconocer el entorno, de estar vigilante. Aunque el
paciente est despierto responde a los estmulos en forma inadecuada; como
consecuencia hay desorientacin en el tiempo, lugar, persona, dificultad en
fijar la atencin, mantenerla o cambiarla voluntariamente, siendo fcil la
distraccin por estmulos irrelevantes; hay incapacidad de registro en la
memoria reciente, por lo cual, pasado el sndrome, habr una laguna
amnsica de lo sucedido, total o parcial, segn las fluctuaciones del trastorno.
El pensamiento es fragmentado e inconexo (lenguaje incoherente, embrollado).
Con frecuencia hay psicopatologa accesoria:
- Alteraciones perceptivas del tipo de falsos reconocimientos, ilusiones,
alucinaciones (frecuentemente visuales).
- Interpretacin delusional de la realidad.
- Estados emocionales inadecuados sin control de impulsos; por ejemplo, miedo
e intento de huida creyendo reconocer algn peligro; ira y agresin ante
presuntas amenazas; estados de euforia, depresin, etc.
- Tambin son frecuentes disturbios del ciclo sueo-vigilia, con insomnio en las
noches y agravamiento nocturno del sndrome y somnolencia en el da;
pesadillas, pensamiento oniroide (ensueos en vigilia).
La actividad motora puede ser de hiperactividad (inquietud, agitacin), como
sucede en el delirium tremens por abstinencia alcohlica o en la suspensin
brusca del consumo de barbitricos en un paciente dependiente; otras veces,
es hipoactividad, con apata y somnolencia que puede llegar al estupor; en
realidad, son los polos de un continuum que va de un aumento del "despertar"
del sistema reticular activador a una disminucin del mismo, pero en ambos
casos, con desorganizacin de la actividad cortical y prdida de la claridad de
conciencia y de los procesos de informacin.
Los sntomas neurolgicos son relativamente escasos; puede presentarse
tremor, mioclona, trastornos afsicos y signos autonmicos como taquicardia,
sudoracin, vasocongestin facial, hipertensin arterial, y otros.
2.1 Inicio, Curso y Pronstico. Un delirium puede comenzar con sntomas
prodrmicos de ansiedad, inquietud, hiperestesia sensorial (luz, ruidos),
dificultad para pensar, insomnio. Evoluciona en forma intermitente, es decir,
flucta, an en el mismo da; tpicamente es ms pronunciado en la noche; hay
intervalos de mayor lucidez, durante minutos u horas en que el paciente est
ms atento y vinculado al ambiente.
El pronstico puede ser:
- Recuperacin completa de la funcin premrbida.
- Muerte en relacin a una evolucin negativa de los factores causantes del
delirio.
- Transicin hacia la demencia u otro sndrome orgnico, cuando el trastorno
cerebral se hace persistente.
- Rara vez evoluciona hacia otro trastorno psiquitrico no orgnico, como
psicosis paranoide o esquizofrenia.
Para referirse al delirium, algunos autores emplean los trminos Sndrome
Cerebral Agudo, Psicosndrome Agudo, Estado Confusional Agudo,
Encefalopata Metablica (que deben ser considerados como sinnimos).
2.2 Etiologa. Al igual que en otros T.M.O., la etiologa del delirium es
multifactorial (ver Etiopatogenia).
Son factores predisponentes:
- Historia de delirium previo.
- Inmadurez o senilidad del cerebro. (aunque puede presentarse a cualquier
edad). Es ms frecuente en nios y despus de los sesenta aos.
- Antecedentes de lesin cerebral.
- Dependencia a drogas, alcohol o ambos.
Son factores orgnicos causales:
- Intracraneales: epilepsia, alteraciones cerebrales, traumticas, infecciosas,
neoplsicas y vasculares.
- Extracraneales: ingestin y supresin de drogas como el alcohol,
tranquilizantes, hipnticos, agentes psicotrpicos (especialmente
anticolinrgicos); muchas drogas de uso mdico general para el tratamiento de
la hipertensin, convulsiones, parkinson; glucsidos cardacos, cimetidina,
insulina, esteroides, y otros; envenenamiento por monxido de carbono y
metales pesados.
- Disfuncin endocrina, hipo o hiperfuncin, de las glndulas pituitaria,
pncreas, adrenal, paratiroides, tiroides.
- Enfermedades no endocrinas, del hgado (encefalopata heptica), renales y
del tracto urinario (encefalopata urmica), pulmonares (hipoxia), del sistema
cardiovascular (fallas cardacas, arritmias, hipotensin).
Dficit de tiamina.
- Infecciones sistmicas con fiebre y sepsis.
- Desequilibrio electroltico de cualquier causa.
- Estado post operatorio.
2.3 Diagnstico diferencial. Se har con los estados psicticos, que
frecuentemente presentan sintomatologa similar. Delirium y psicosis pueden
coexistir en un mismo paciente, y es necesario insistir en la bsqueda de los
sntomas primarios. Tambin un desorden disociativo puede simular delirium,
pero en el examen psicolgico y psicopatolgico siempre se detectan
inconsistencias que orientan el diagnstico. Un EEG normal excluye el delirium.
Lipowsky cree til reconocer un sndrome intermedio entre la demencia y el
delirium, el ESTADO AMNSICO CONFUSIONAL SUBAGUDO, en el cual, en
ausencia de anublamiento de la conciencia o slo con un compromiso
moderado de la misma, ocurre una constelacin global de dficit cognoscitivo
que, no obstante su comienzo insidioso y curso continuo, es potencialmente
reversible. Basados en estas caractersticas, algunos autores la han
denominado demencia reversible (ver captulo de psicogeriatra). Este
sndrome se presenta con mayor frecuencia despus de trastornos cerebrales
agudos tales como traumatismo encfalo craneano, hemorragia
subaracnoidea, encefalitis o en aquellos de forma insidiosa y crnica como
complicaciones de la anemia perniciosa, lesiones expansivas intracraneales de
crecimiento lento, hipotiroidismo, hidrocfalo de presin normal, enfermedades
hepticas o renales, intoxicacin crnica por barbitricos, bromuros o plomo,
etc.
3. SNDROME AMNSICO ORGNICO
Es un trastorno selectivo o circunscrito a las funciones de la memoria reciente y
remota, con un grado variable de severidad. No hay alteracin del estado de
conciencia (delirium) ni deterioro intelectual (demencia).
El trastorno de la memoria reciente o de corto plazo determina marcada
incapacidad para aprender nueva informacin (despus de unos minutos se
olvida un nombre y una direccin, una oracin o secuencia de pares de
palabras); no se recuerdan hechos comunes y corrientes sucedidos en el
transcurso de das y semanas (amnesia antergrada). Como consecuencia,
hay desorientacin en el tiempo.
La alteracin de la memoria remota o de largo plazo impide el recuerdo de
lo aprendido en el pasado (amnesia retrgrada), se olvidan acontecimientos
personales, familiares, histricos; sin embargo, se recuerda mejor lo ms
antiguo, y la extensin temporal del perodo amnsico disminuye cuando el
proceso patolgico subyacente tiende a recuperarse.
La memoria inmediata o de fijacin (repeticin de dgitos) est conservada.
Hay un sntoma asociado frecuente: la confabulacin o falsificacin del
recuerdo, que consiste en recordar como verdicos, datos incorrectos, relatos
de acontecimientos no sucedidos, a veces fantasas obviamente falsas. La
confabulacin suele ser transitoria y evoluciona en forma diferente a la
amnesia (se ha sugerido para este sntoma una disfuncin del lbulo frontal).
Tambin se puede presentar prdida del insight (comprensin) del marcado
dficit de memoria que el paciente trata de minimizar, racionalizar y an negar.
El afecto suele ser superficial, o mostrar apata y prdida de la iniciativa.
3.1 Inicio, Curso y Pronstico. Varan segn la causa del trastorno; la
enfermedad puede ser transitoria, con recuperacin total o parcial, o
persistente, irreversible y an de curso progresivo.
3.2 Etiologa. Este sndrome es causado por un dao o disfuncin focal del
sustrato orgnico de la memoria: sistema hipotalmico-dienceflico o la
porcin medial del lbulo temporal (cuerpos mamilares, frnix, hipocampo). Los
agentes patgenos pueden ser: deficiencia de tiamina, frecuente en el
alcoholismo crnico (acompaado de neuropata perifrica constituye el
sndrome de Korsakov), enfermedades que comprometan bilateralmente al
hipocampo (a menudo postencefalitis, meningitis tuberculosa, trauma cerebral,
infarto de la regin temporal por trombosis o embolias), anoxia cerebral
(intento de ahorcamiento, paro cardaco, complicaciones anestsicas,
intoxicaciones por CO2, hemorragias subaracnoidas, etc.). Un sndrome
amnsico de lenta evolucin puede sugerir un tumor cerebral o enfermedad de
Alzheimer.
3.3 Diagnstico diferencial. El sndrome amnsico debe diferenciarse de los
trastornos psicgenos de la memoria (estados disociativos de amnesia y fuga),
caracterizados por slo amnesia retrgrada con cierta prdida de la identidad
personal y desencadenados por conflictos emocionales.
4. ALUCINOSIS ORGNICA
Trastorno con sintomatologa nica y fundamental de alucinaciones, ya sea
auditivas, visuales, tctiles u olfatorias, causado por un factor orgnico
especfico. Su evolucin es recurrente o persistente. No se diagnosticar
alucinosis orgnica cuando haya un estado de delirium, demencia,
esquizofrenia o trastorno afectivo mayor. El sndrome se
considera psictico cuando hay conviccin de que las alucinaciones son reales
e influyen en el comportamiento del sujeto; y, no psictico, cuando hay
conciencia de que son causadas por un mal funcionamiento cerebral. Puede
haber fluctuaciones entre ambas situaciones.
La alucinosis puede presentarse en alteraciones de los rganos sensoriales,
como cataratas bilaterales, glaucoma y otoesclerosis, generalmente ya
tratadas y con una enfermedad cerebral concomitante; suelen ser crnicas,
pero sern de breve duracin si son consecuencia de un trastorno sensorial
pasajero. Las alucinaciones auditivas, son las ms frecuentes; se presentan en
el alcoholismo crnico (alucinosis alcohlica). Las alucinaciones visuales
pueden presentarse en lesiones cerebrales focales de la regin cortical
(parieto-occipital) derecha, en tumores del nervio ptico y del quiasma; por
abuso de alucingenos (LSD, mescalina), junto a distorsiones de la imagen
corporal y sinestesias; por efecto txico de medicamentos como la levodopa,
propanolol, efedrina, cocana, anfetamina, etc.; en enfermedades como la
migraa y arteritis temporal. Las alucinaciones visuales pueden estructurarse
en forma de escenas con pequeas figuras humanas (liliputienses) o de
animales. Las alucinaciones tctiles son menos frecuentes. En la epilepsia
llamada del lbulo temporal, las alucinaciones auditivas, visuales o ambas
pueden ser lo ms destacado, y ser paroxsticas (como parte de un ictus) con
cierto grado de compromiso de conciencia.
El curso y pronstico depende de la patologa cerebral subyacente; puede
durar das o semanas o tener un curso crnico.
El diagnstico diferencial se har con el delirium, la demencia, el sndrome
delusional orgnico, la esquizofrenia, los trastornos disociativos, los sndromes
afectivos en los cuales con frecuencia hay sntomas alucinatorios. Hay que
tener en cuenta las caractersticas especficas de estos cuadros, y que en la
alucinosis orgnica siempre debe encontrarse datos clnicos o auxiliares de
dao orgnico cerebral.
5. TRASTORNO CATATNICO ORGNICO
Presenta leves alteraciones en el rea cognitiva, siendo lo ms caracterstico la
presencia de sndromes catatoniformes (estupor, agitacin, estereotipias,
negativismo). Las encefalitis y las intoxicaciones con monxido de carbono son
los factores etiolgicos ms frecuentes en este trastorno.
El diagnstico diferencial debe hacerse con la esquizofrenia catatnica en la
que no suelen encontrarse trastornos cognitivos ni enfermedades orgnicas
concomitantes.
6. TRASTORNO DELUSIVO ORGNICO (esquizofreniforme)
Se caracteriza por el predominio de delusiones, generalmente de contenido
paranoide, sin compromiso de conciencia y con evidencia de factores
orgnicos. Como sntomas secundarios puede observarse (no siempre)
moderada alteracin de la cognicin, manifestaciones esquizofreniformes como
perplejidad, excentricidad en el vestir y lenguaje incoherente; adems,
anormalidades psicomotoras como hiperactividad o apata, conducta ritualista
o estereotipada. Si el sndrome es causado por el uso de sustancias qumicas
como las anfetaminas, las delusiones pueden ser sistematizadas. Se observa
tambin en enfermedades generales que afectan el SNC, tales como en la
epilepsia del lbulo temporal, Corea de Huntington y lesiones del hemisferio no
dominante. La aparicin de un cuadro delusivo que por primera vez debuta en
la edad media de la vida, impone descartar casualidad orgnica cerebral.
El diagnstico diferencial se har con la esquizofrenia paranoide y con los
estados paranoides no orgnicos, en base a la historia clnica, las pruebas
psicolgicas, y otros exmenes auxiliares que puedan evidenciar un factor
orgnico especfico.
7. TRASTORNO AFECTIVO ORGNICO
Trastorno caracterizado por variaciones del estado de nimo, ya sea depresin
o mana, motivado por factores orgnicos cerebrales. No hay demencia, delirio,
alucinosis ni delusiones. De intensidad variable, puede llegar a tener
manifestaciones psicticas moderadas o severas. A veces, es difcil
diferenciarlo de un episodio afectivo mayor. Pueden asociarse, ocasionalmente,
alucinaciones y delusiones.
Se suele presentar:
- En un nmero apreciable de enfermedades generales que actan como
agentes etiolgicos de cuadros depresivos o manacos: hipotiroidismo,
Sndrome de Cushing, Sndrome de Addison, hepatitis, anemia, desnutricin,
carcinoma, procesos infecciosos generales como tifoidea o tuberculosis;
tambin en trastornos cerebrovasculares.
- Por uso de medicamentos: reserpina, clonidina, metildopa, cortisona,
anfetamnicos, antidepresivos tricclicos, IMAOS, ansiolticos, fenotiazinas y
otros antipsicticos.
- Por uso de sustancias psicoactivas. En nuestro medio: pasta bsica de
cocana, cannabis, clorhidrato de cocana, inhalantes, alcohol, y alucingenos.
Los sntomas afectivos se explican como una respuesta psicopatolgica
producida por la interferencia directa de los procesos bioqumicos y
neurofisiolgicos que regulan el estado de nimo.
El diagnstico diferencial se hace con los otros trastornos afectivos, en base
a la historia clnica y a la evidencia del factor orgnico especfico.
8. TRASTORNO DE ANSIEDAD ORGNICO
El cuadro es similar al de Trastorno de Pnico o de Angustia Generalizada pero
en este caso la sintomatologa es causada por un factor orgnico especfico
que debe determinarse. El diagnstico no se har en estado de Delirium.
Generalmente se debe a factores endocrinos o uso de sustancias psicoactivas;
por ejemplo, hipo o hipertiroidismo, feocromocitoma, hipoglicemia o
hipercortisolismo, intoxicacin por drogas estimulantes, alcohol o
tranquilizantes; tumores cerebrales localizados en la zona del tercer ventrculo
o cercanos a l y en epilepsia de origen dienceflico. Otras causas pueden
deberse a embolia pulmonar, enfermedad pulmonar obstructiva crnica,
intolerancia a la aspirina, enfermedad del colgeno y brucelosis. Deficiencia de
B12, enfermedad desmielinizante e intoxicacin por metales pesados, son
causas menos probables de cursar con angustia como nico sntoma, pero tal
eventualidad puede ocurrir.
El diagnstico diferencial se har con los Trastornos de Angustia o de Pnico
verdaderos, tan frecuentes en psiquiatra pero que no reconocen una etiologa
orgnica.
9. TRASTORNO DISOCIATIVO ORGNICO
Presenta diversas disfunciones cognoscitivas, entre las cuales destaca la
prdida parcial o completa de la integracin normal entre ciertos recuerdos del
pasado y la conciencia de la propia identidad, de manera que la informacin
que se recibe no se integra al resto de la experiencia. Suele presentarse en
conexin etiolgica con los ms diversos trastornos mdicos (intoxicaciones,
traumas, tumores, etc.).
Se debe hacer el diagnstico diferencial con el trastorno disociativo, siendo
un dato importante la personalidad premrbida y la presencia o ausencia de
enfermedad orgnica.
10. TRASTORNO DE LABILIDAD EMOCIONAL ORGANICO
Se trata de un estado caracterizado por labilidad emocional persistente y
fatigabilidad; se presenta con mayor frecuencia en la enfermedad
vsculocerebral.
11. TRASTORNO COGNOSCITIVO LEVE
Se caracteriza por una disminucin del rendimiento cognoscitivo que puede
incluir deterioro de la memoria, dificultad de aprendizaje y de concentracin;
este trastorno puede preceder, acompaar o suceder a infecciones o trastornos
somticos cerebrales o sistmicos muy diversos
12. TRASTORNO ORGNICO DE LA PERSONALIDAD Y DEL
COMPORTAMIENTO
Es el conjunto de alteraciones o cambios de los rasgos de la personalidad que
pueden seguir o acompaar a una enfermedad, dao, o disfuncin cerebral, a
menudo focal. No diagnosticar este sndrome es uno de los errores ms serios
cometidos por un psiquiatra.
Los cambios observables son:
Alteracin en la expresin de emociones (deficiente o excesiva). Se presenta
labilidad emocional, estados de euforia y jocosidad que pueden pasar
bruscamente a la apata y crisis de llanto o irritabilidad y, aun, explosiones de
clera y agresin; stos suelen ser motivados por estmulos mnimos. Hay
cierto grado de desinhibicin de impulsos y satisfaccin de necesidades sin
importar las normas sociales establecidas (robos, requerimientos sexuales
inapropiados, voracidad al comer, descuido de la presencia e higiene personal,
etc.). Algunos suelen tener poca motivacin e iniciativa para comenzar y
completar acciones. Los defectos cognitivos son casi exclusivos en el rea de la
planificacin de las propias acciones con incapacidad de valorar sus probables
consecuencias personales y sociales. Las diferentes alteraciones de
personalidad estn en relacin con la localizacin y tipo de patologa cerebral.
En relacin con factores etiolgicos se ha descrito los dos siguientes
sndromes:
- Sndrome postencefaltico. Despus de una encefalitis de origen vrico o
bacteriano, puede quedar una sintomatologa residual de trastornos del
comportamiento, muy variables y en relacin con la edad del sujeto al
momento de la infeccin. A menudo es reversible.
- Sndrome postconmocional. Se presenta despus de un traumatismo
encfalo-craneano que generalmente ha producido prdida de conciencia. La
sintomatologa, muy variada, incluye cefalea, mareo (sin vrtigo), irritabilidad,
cansancio, baja del rendimiento intelectual, deterioro de memoria, poca
tolerancia al stress emocional. Los factores psicolgicos son muy importantes
para determinar estados de ansiedad, depresin e hipocondra.
El curso y pronstico de los trastornos orgnicos de personalidad depende de
la etiologa; si es transitoria (drogas u otras sustancias) o si es persistente,
secundara a dao estructural del cerebro.
El diagnstico diferencial se hace con los desrdenes primarios de la
personalidad, el sndrome delusional orgnico y los desrdenes afectivos, en
base a la historia clnica, las caractersticas del cuadro y, especficamente, por
la evidencia de organicidad.
El DSM IV distingue los siguientes tipos de trastornos orgnicos de la
personalidad:
- Lbil, caracterizado por labilidad emocional.
- Desinhibido, con gran dificultad en el control de impulsos.
- Agresivo, con predominio de las pulsiones agresivas.
- Aptico, con una marcada indiferencia y apata.
- Paranoide, con desconfianza, suspicacia e ideacin delusiva.
- Tipo mixto, en la que se combinan los caracteres anteriores.
- Otro tipo, cuando se manifiestan otras caractersticas.
ETIOPATOGENIA DE LOS TRASTORNOS MENTALES ORGNICOS.
Lipowski considera que la compleja manifestacin del cuadro clnico se debe a
la estrecha interaccin de mltiples factores inherentes a:
1. La causa orgnica o agente
2. El paciente o husped y
3. El ambiente externo
1. LA CAUSA ORGNICA
Es el agente que causa disfuncin metablica del cerebro, dao en su
estructura o ambos, y es condicin necesaria para la aparicin del sndrome.
En su modo de accin debemos tomar en cuenta:
1.1 Grado de fuerza. Se refiere a la mayor cantidad o intensidad en la accin
del agente: as, el mayor grado de hipoglicemia, hipoxia, toxina circulante, etc.,
o la mayor severidad de un traumatismo encfalo craneano, aumentarn la
probabilidad de disfuncin cerebral.
1.2 Simultaneidad de varios factores patgenos. Tal como sucede en
quemaduras severas, ciruga, infecciones, etc. As, por ejemplo, en el delirium
postquirrgico, se anan los factores de estrs por la intervencin, dolor
postoperatorio, insomnio, medicacin antlgica, desequilibrio electroltico,
infeccin, fiebre y prdida sangunea. Factores de toxemia, hipoxia,
alteraciones del Ph sanguneo potencian su efectividad y pueden causar un
sndrome de delirio. En un anciano, un infarto cardaco causa
hipotensin arterial que lleva a un estado de delirium en un 13% de casos.
1.3 Extensin o amplitud del compromiso cerebral. El dao o disfuncin
cerebral puede ser:
a). De tipo global o generalizado, tal como en la insuficiencia metablica
cerebral por dficit en el aporte de oxgeno, glucosa, vitaminas y otros
substratos esenciales; o en las encefalopatas metablicas de origen heptico,
renal, pulmonar, etc.; o en los trastornos estructurales generalizados, sean
degenerativos o vasculares y que causan los sndromes de delirium, estado
confusional y/o demencia.
b). De tipo localizado o selectivo; as, la accin sobre la regin reticular del tallo
cerebral causa entorpecimiento de la conciencia; algunas drogas y virus tienen
afinidad especfica por el sistema lmbico; el LSD 25 produce una hipersincrona
en el hipocampo; la falta de tiamina daa las estructuras dienceflicas
provocando un sndrome amnsico.
1.4 Modo de accin. Si la alteracin es repentina e intensa (crisis
hipertensiva, hipoglicmica, hipocalcmica) o rpidamente progresiva (invasin
de una neoplasia maligna), se puede producir grados variables de
entorpecimiento de conciencia, delirium o crisis convulsiva. Si el cambio es
lento y prolongado (crecimiento de un tumor cerebral, hematoma subdural
crnico, intoxicacin crnica con barbitricos o monxido de carbono,
hipotiroidismo crnico, anemia perniciosa, deficiencia nutricional prolongada,
procesos degenerativos del sistema nervioso central) o si los trastornos
patolgicos se repiten a menudo (traumatismos ceflicos en boxeadores,
reiterados infartos cerebrales, crisis hipoglicmicas), se presentar una
psicopatologa de inicio gradual y de curso subagudo o crnico, de tipo
demencia, a veces irreversible. Si el trastorno patolgico es nico (intoxicacin
por CO2, paro cardaco, un TEC), resultar un grado de dficit psicolgico
estacionario, sea global o selectivo, que salvo casos muy severos, puede ser
compensado permitiendo una buena adaptacin y competencia. La patologa
de un curso irregular como en los cuadros cerebro vasculares, resulta incierta e
impredecible y en los estados iniciales puede dar lugar a depresiones severas
y/o ansiedad, a veces con tendencias suicidas. Pueden, adems, presentarse
sntomas psicticos.
2. FACTOR HUSPED
Se refiere a las variadas caractersticas de cada paciente, tales como:
2.1 Edad. El factor etiolgico tiene efectos psicopatolgicos diversos segn la
edad del paciente. En un nio, adolescente, o adulto joven frente a un TEC,
tumor cerebral, infeccin o intoxicacin, son frecuentes las manifestaciones de
tipo delirium o estados confusionales, con somnolencia e irritabilidad. Los
daos irreversibles, moderados o leves tienden a causar trastornos de
conducta y dficit cognoscitivos circunscritos ms que una demencia o
sndrome amnsico. Entre los 40 y 60 aos se incrementa la tendencia a la
patologa crnica cerebral acompaada o no de trastorno cognoscitivo. Es una
regla dictada por la experiencia clnica considerar que toda persona con ms
de 40 aos, que presenta un cambio de personalidad, tiene algn tipo de
enfermedad cerebral, primaria o secundaria, de inicio reciente, a menos que se
demuestre lo contrario. Despus de los 60 aos, en que es comn un grado
variable de degeneracin cortical compensado, es frecuente que en relacin
con factores orgnicos o psicolgicos aparezcan alteraciones cognitivas que no
se produciran con un cerebro normal. Infecciones respiratorias, urinarias,
anestesia general, deshidratacin, drogas, estrs psicolgico, en un anciano,
suelen causar un delirium que, si no recibe tratamiento adecuado, puede
convertirse en dficit permanente.
2.2 Grado de vulnerabilidad personal. Los mismos factores orgnicos o de
estrs psicosocial, en personas de la misma edad, determinan diferentes tipos
y severidad de respuestas patolgicas segn la susceptibilidad de la persona
afecta, lo que podra deberse a una predisposicin gentica y/o a factores
adquiridos neurofisiolgicos o psicolgicos; son ejemplos, la conducta agresiva
en casos de embriaguez patolgica en personas con dao del lbulo temporal
por TEC; los estados de delirium y sntomas alrgicos con dosis teraputicas de
digoxina, antidepresivos tricclicos, ansiolticos, penicilina; el delirium y
alucinosis desencadenados por la abstinencia de alcohol, barbitricos o
sedantes en personas dependientes.
2.3 Factores de Personalidad. Es evidente que muchas personas tienen una
predisposicin psicolgica permanente para responder con sintomatologa
cognoscitiva o psictica a una amplia variedad de factores que deterioran el
normal funcionamiento cerebral. Hay factores estructurados de la personalidad
que parece tienen importancia predisponente como aquellos relativos al campo
perceptivo cognitivo y a sntomas de ansiedad por empleo inadecuado de los
mecanismos de defensa del ego.
2.4 Patologa orgnica preexistente. El antecedente de dao cerebral de
cualquier origen predispone al delirium; igualmente, la presencia de
enfermedades sistmicas crnicas renales, cardiovasculares, autoinmunes,
hepticas o pulmonares, favorecen estados de delirium, confusionales o
demenciales. La deprivacin del sueo y/o su fragmentacin puede iniciar un
delirium, especialmente en ancianos.
3. FACTOR AMBIENTE
El exceso o defecto de la estimulacin sensorial, el aislamiento social (prdida
de contactos interpersonales), poca familiaridad con el medio circundante
(hospitalizacin, cambio de casa, por ejemplo) puede causar algn grado de
deterioro cognoscitivo o anormalidad de conducta en una persona con
deficiente proceso de informacin por dao cerebral. La poblacin anciana es la
ms vulnerable a estas influencias ambientales que pueden facilitar el
comienzo de un delirium o agravarlo.
DIAGNSTICO
Los trastornos mentales orgnicos deben ser diagnsticados en clnica, con un
amplio conocimiento de su complejidad real y en forma sistemtica, es decir,
siguiendo rboles de decisiones diagnsticas. Es necesario, a veces, el trabajo
conjunto del psiquiatra, mdico general, neurlogo, neuropsiclogo y, quiz,
del neurocirujano. El diagnstico tiene dos etapas:
1. Diagnstico Sindrmico
Por los datos de la anamnesis y del examen mental se identificarn los
sndromes psicopatolgicos de causa orgnica descritos, siguiendo los criterios
diagnsticos establecidos para cada caso, considerando no slo el
agrupamiento de sntomas y signos especficos, sino su forma de inicio, curso y
evolucin en el tiempo y su respuesta teraputica. Se deber establecer
el diagnstico diferencial, con entidades clnicas que tengan sintomatologa
similar.
2. Diagnstico Etiolgico
El tipo de sndrome orienta a grandes rasgos sobre el factor causal; as, por
ejemplo, en el delirium se pensar en una alteracin generalizada, bioqumica
o metablica; en la demencia, alteraciones en la estructura cerebral; y, en los
sndromes amnsicos, de alucinosis o de alteracin de la personalidad, en una
patologa ms o menos localizada. No hay una relacin especfica entre un
determinado factor etiolgico y el tipo de sndrome resultante. Este puede ser
la va final comn de diversas etiologas, por ejemplo, un delirium puede ser
causado por una infeccin, intoxicacin, alteracin metablica, TEC,
tumoracin cerebral, etc.; y a la vez, un mismo factor etiolgico (por ejemplo
un tumor) puede causar diversos sndromes, como delirium, demencia,
sndrome amnsico, alucinosis, trastornos de personalidad, etc.
Debe considerarse:
2.1 Datos de amannesis. Es importante averiguar historia de alcoholismo,
consumo de drogas, barbitricos, trastornos de conciencia previos, (shock, paro
cardaco, convulsiones, TEC, etc.), enfermedades metablicas (diabetes,
hipotiroidismo, etc.), infecciones, parasitosis, intoxicacin, etc.
2.2 Estudio clnico. Comprende: examen mdico general, examen
neurolgico, que debe incluir la bsqueda de reflejos de prensin, succin,
palmomentoniano y otros que son muy sugerentes de alteracin cerebral
difusa bilateral; examen mental; cuando sea necesario, examen
neuropsicolgico, especialmente de las funciones corticales superiores (afasias,
agnosia, apraxia, y otras).
2.3 Exmenes auxiliares.
a). Exmenes de laboratorio: hematolgico, bioqumica sangunea, dosaje
de hormonas, lquido cfalorraquideo, etc. como ayuda al diagnstico de
procesos mdicos subyacentes.
b). Electroencefalografa, convencional o computarizada, de gran ayuda
para distinguir entre delirium (fondo de actividad de ondas lentas, difusas) y
otras psicosis funcionales y trastornos episdicos. En la demencia, el EEG
presenta alteraciones precoces pero inespecficas, y ayuda a descartar una
pseudodemencia depresiva; un cuadro de demencia bien establecido con un
EEG normal o con muy ligera alteracin, nos orienta a una enfermedad de
Alzheimer.
c). Exmenes radiolgicos. La radiografa simple de crneo da signos
valiosos slo en muy contados casos. La tomografa axial cerebral
computarizada (TAC), simple y contrastada, es un valioso examen que ayuda
a encontrar lesiones cerebrales con desplazamiento de estructuras. Est
indicada cuando el estudio de un paciente sugiere: 1) anormalidad focal en el
examen neurolgico, 2) EEG con anormalidad focal o generalizada, 3)
demencia, 4) estado confusional persistente inexplicable, 5) convulsiones, 6)
historia de ataques de rabia o conducta agresiva, 7) pruebas psicolgicas que
denotan organicidad, 8) historia poco comn de cefalea.
- Imagen por resonancia magntica. Ahora ms usada que la TAC, con ms
o menos iguales indicaciones, es el mtodo ideal para evaluacin del S.N.,
tiene la ventaja de no someter al paciente a radiacin y da una imagen de
mejor definicin y contraste en tejidos blandos, siendo muy til en el
diagnstico de hemorragias e infartos cerebrales, an pequeos y multifocales,
quistes, etc.
- Las pruebas psicolgicas. Se emplear aquellas que permiten detectar
organicidad. No hacen el diagnstico pero pueden confirmarlo; son tiles el de
Bender (capacidad de percibir y copiar exactamente ciertos dibujos); el de
Benton, similar pero con intervencin de la memoria visual; en la prueba de
inteligencia de Weschler, la escala de memoria tendr puntajes ms bajos que
la del cociente intelectual.
- Otros exmenes del cerebro, como el estudio poligrfico del sueo de
inters en diagnstico diferencial (por ej. una demencia se inicia con marcada
disminucin de la densidad del REM, mientras en la depresin hay gran
aumento). Actualmente existe (aunque an no en el Per) nueva tecnologa
para visualizar la dinmica del funcionamiento cerebral mediante la inyeccin
de sustancias marcadas, glucosa, oxgeno, etc., como el PET (Tomografa por
emisin de Positrones)
TRATAMIENTO
El inters creciente por el tratamiento de los T.M.O. est estrechamente
vinculado al progreso en el conocimiento de los factores etiolgicos. Un
enfoque total del problema de los TMO supone tomar en consideracin lo
siguiente:
a) Prevencin Primaria. Tendiente a impedir la accin de los agentes
causales sobre el S.N.C., tanto por educacin de la comunidad cuanto por el
empleo de acciones especficas que eviten la intoxicacin, infeccin,
traumatismo, desnutricin, etc. Son un ejemplo, la prevencin de la demencia
por mltiples infartos, que en un 75% de casos se puede evitar con el control y
tratamiento de la hipertensin arterial y, tambin, el control de otros factores
de riesgo que pueden evitar su progreso, tales como la hiperlipidemia,
diabetes, enfermedades cardacas y alcoholismo. La prevencin del delirium
tremens en alcohlicos crnicos, mediante el uso de benzodiazepinas o
neurolpticos en los periodos de disminucin o supresin del alcohol, ya que
slo en estas circunstancias se presenta el delirium.
b) Prevencin Secundaria. Referida al diagnstico precoz de los diferentes
trastornos orgnicos enunciados y a su tratamiento adecuado e inmediato,
segn sea el caso. Se puede diferenciar dos tipos de tratamiento:
- Etiolgico o especfico, referido al tratamiento, en cuanto sea posible, de
los procesos patolgicos primarios causales mediante el empleo de tcnicas
mdicas o quirrgicas apropiadas. En la demencia, que siempre es un proceso
patolgico y no un "achaque de la vejez", hay un 10 a 15% de casos tratables,
potencialmente reversibles, (meningeomas, tumores, hematoma subdural,
carencia de B12, intoxicacin farmacolgica, disfuncin tiroidea, hidrocefalia,
meningoencefalitis subagudas, etc.). Los casos de seudodemencia depresiva se
benefician con un adecuado tratamiento antidepresivo. En el delirium es bsico
encontrar y tratar la causa mdica subyacente (enfermedades, intoxicaciones,
infecciones, etc.)
- Inespecfico, de otros factores, sintomticos, de comportamiento y
ambientales. En la demencia, por ejemplo, tratndose de un trastorno
mayormente crnico, al lado del tratamiento mdico general y de otros
sntomas psiquitricos accesorios que puedan presentarse, es necesario
conformar un equipo profesional-familiar para
ensear la comprensin de la enfermedad y definir los cuidados del paciente,
considerando adems los problemas psicosociales. En el delirium, por ejemplo,
es necesario cuidar un buen balance de lquidos y electrolitos, la nutricin, etc.;
tratar con psicofrmacos los estados de agitacin, delusiones, alucinaciones,
etc. (con frecuencia benzodiazepinas, haloperidol, con pocos
efectos cardiovasculares); crear un ambiente sencillo, sin exceso ni privacin
de estmulos sensoriales (luz, ruido, etc.), con personas cercanas al paciente
para que lo orienten constantemente y lo cuiden de accidentes y otras
complicaciones.
c) Prevencin Terciaria. Se refiere a un programa de rehabilitacin
psiquitrica. Se evaluar la personalidad premrbida y el grado en que los
trastornos neuropatolgicos y psicopatolgicos han determinado prdida de
capacidades, fijndose una estrategia que utilice los recursos personales y
sociales an disponibles, con la finalidad de evitar la invalidez,
hospitalizaciones innecesarias y lograr, hasta donde sea posible, una
readaptacin a la vida familiar, ocupacional y social.