No.

Referencia Recaudo
AO GRAVABLE Declaracin de Autoliquidacin
Electrnica con Asistencia 17032116474 103
2017 Impuesto Vehculos Cdigo QR
Formulario 2017203011665815190 Indicaciones de
Nmero uso al respaldo

A. IDENTIFICACIN DEL VEHCULO

1. PLACA ODP76D 2. MARCA KYMCO 3. LNEA AGILITY XTREME LT AT 4. MODELO 2015
5. CAPACIDAD 124 6. USO PARTICULAR 7. GRUPO
B. DATOS DEL CONTRIBUYENTE
8. TIPO 9. No. IDENTIFICACIN 10. NOMBRES Y APELLIDOS O RAZN 11. CALIDAD 12. DIRECCIN DE NOTIFICACIN 13. MUNICIPIO
CC 52489077 JOHANNA SALINAS ALVARADO PROPIETARIO KR 88 136 56 BRR SAN PEDRO BOGOTA, D.C.

14. Y OTROS
FECHAS LMITES DE PAGO HASTA 23/06/2017 (dd/mm/aaaa) HASTA 31/12/2017 (dd/mm/aaaa)

C. LIQUIDACIN PRIVADA
15. AVALO COMERCIAL VV 1,800,000 1,800,000
16. VALOR IMPUESTO A CARGO IV 0 0
17. SANCIONES VS 0 0
D. PAGO
18. VALOR A PAGAR VP 0 0
19. VALOR SEMAFORIZACIN IS 49,000 49,000
20. DESCUENTO POR PRONTO PAGO TD 0 0
21. INTERS DE MORA IM 0 0
22. TOTAL A PAGAR TP 49,000 49,000
E. PAGO ADICIONAL VOLUNTARIO
Aporto voluntariamente un 10% adicional al desarrollo de SI NO Mi aporte debe destinarse al
23. PAGO VOLUNTARIO AV 0 0
24. TOTAL CON PAGO VOLUNTARIO TA 49,000 49,000
SELLO O TIMBRE
DE TRANSACCIN (SAT)
SERIAL AUTOMTICO

SELLO

CONTRIBUYENTE

No. Referencia Recaudo

AO Declaracin de Autoliquidacin
Electrnica con Asistencia
17032116474 103
2017 Impuesto Vehculos Cdigo QR
Formulario 2017203011665815190 Indicaciones de
Nmero uso al respaldo

A. IDENTIFICACIN DEL VEHCULO

1. PLACA ODP76D 2. MARCA KYMCO 3. LNEA AGILITY XTREME LT AT 4. MODELO 2015
5. CAPACIDAD 124 6. USO PARTICULAR 7. GRUPO
B. TOTAL A PAGAR
HASTA 23/06/2017 (dd/mm/aaaa HASTA 31/12/2017 (dd/mm/aaaa

8. SIN APORTE VOLUNTARIO 49,000 49,000 9. CON APORTE VOLUNTARIO

C. FIRMA DEL DECLARANTE

FIRMA NOMBRES Y APELLIDOS
C.C. C.E. No.

HASTA 23/06/2017 (dd/mm/aaaa) HASTA 31/12/2017 (dd/mm/aaaa)

(415)7707202603130(8020)17032116474978821551(3900)00000000049000(96)20170623 (415)7707202603130(8020)17032116474900429177(3900)00000000049000(96)20171231
DE TRANSACCIN (SAT)
SERIAL AUTOMTICO

SELLO

DIRECCIN DE IMPUESTOS DE BOGOT

Digitally signed by DIRECCION DE IMPUESTOS DE BOGOTA

Date: 2017.05.05 13:04:37 COT
Reason: 158591540
Location: FirmaSDH