Manual CTO

de Medicina y Ciruga

9. edicin

Anestesiologa
Oncologa mdica y paciente terminal

Grupo CTO
Editorial
 NOTA

La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigacin y la experiencia
clnica amplan nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia.
Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza,
en un esfuerzo por proporcionar informacin completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados
en el momento de la publicacin. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos
o se produzcan cambios en las ciencias mdicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada
en la preparacin o la publicacin de esta obra garantizan que la informacin contenida en la misma sea
exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resultados
derivados del empleo de dicha informacin. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha
informacin con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo
que acompaa a cada medicamento que deseen administrar, para asegurarse de que la informacin
contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada
o en las contraindicaciones para la administracin. Esta recomendacin resulta de particular importancia
en relacin con frmacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores tambin deben consultar
a su propio laboratorio para conocer los valores normales.

No est permitida la reproduccin total o parcial de este libro, su tratamiento informtico, la transmisin
de ningn otro formato o por cualquier medio, ya sea electrnico, mecnico, por fotocopia, por registro
y otros medios, sin el permiso previo de los titulares del copyright.

CTO EDITORIAL, S.L. 2014

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ISBN Anestesiologa: 978-84-16153-01-5

ISBN Oncologa mdica y paciente terminal: 978-84-16153-54-1
ISBN Obra completa: 978-84-16153-00-8
Depsito legal: M-14652-2014
 Manual CTO
de Medicina y Ciruga

9. edicin

Anestesiologa

Autor
Javier Moya Moradas

Grupo (TO
Editorial
 Q)
- (.)

-e .. _
e
C')
03. Manejo de la va area....... ........................................................ . 18
o 3.1. Valoracin de la va area.

,_
o Prediccin de una va area difcil ________ 18
(1) 3.2. Clasificacin de Cormack-Lehane... . ......... ............ ................ ...... 19
Q)
+""' 3.3. Dispositivos de manejo de la va area _ _ _ __ 20
(1) 3.4. Manejo de la va area difcil no prevista ... .... . .... . ... . ... ... 24
Q)
e:: 3.5. Manejo de la va area difcil prevista____ 24
<(

04. Frmacos en anestesiologa.......................................... 25

4.1. Hipnticos.............. .. ...... ..... .................. .. . . ...... ....... ............ 25
4.2. Analgsicos -- 29
4.3. Relajantes musculares - - 30
01. Modalidades de anestesia........................................... . .... 1 4.4. Anestsicos locales----------- 32
1.1. Conceptos generales de anestesiologa- ------- ..
1.2. Anestesia general_--- ------------- - 1
1.3. Anestesia regional...... ---------- - --- -- - - -- 3 05. Monitorizacin en anestesia..... ................................... 35
1.4. Anestesia combinada -- --- ------------------- 6
5.1. Introduccin.... .. . ... .... ....... .... ........ . ---- 35
5.2. Monitorizacin de la oxigenacin _ _ _ _ _ -__ 36

02 V.1s1ta , . ..... ... .................. ...............................................

. preanestes1ca
5.3. Monitorizacin de la ventilacin................. .. ..... . . ........ ............. .. 36
7 5.4. Monitorizacin de la circulacin 37
2.1. Anamnesis ... ------ ------------------..---- 7 S.S. Monitorizacin fisiolgica discrecional ---- - 37
2.2. Exploracin fsica_____________________ 7
2.3. Valoracin del riesgo anestsico. - - - - -- - -- - s
2.4. Pruebas complementarias_ _______________ __ 9 06. Complicaciones relacionadas
2.5. Valoracin del riesgo cardaco... ------ --- ------- 10 con la anestesia...................................................................... . ................... 40
2.6. Valoracin del riesgo
de complicaciones pulmonares -- 12 6.1. Hipertermia maligna anestsica... . ... ... .......... .......... .... 40
2.7. Manejo de la medicacin habitual 6.2. Reacciones anafilcticas y anafilactoides _ ____ 41
del paciente en la visita preoperatoria..................... 13 6.3. Nuseas y vmitos posoperatorios. .. . ... . .... . .. . 42
2.8. Medicacin preanestsica_______ ___ _ 1s 6.4. Despertar intraoperatorio ____ ------ 43
2.9. Ayuno preanestsico/prequirrgico 16 6.5. Hipotermia perioperatoria... . ... ......... ... ......... .... ..... .. ..... ......... 43
6.6. Complicaciones pulmonares perioperatorias __ _ 44
6.7. Trastornos del ritmo cardaco . .......... ............. ... .... ..... ...... 45
6.8. Relajacin o bloqueo muscular residual--- ___ 45
6.9. Complicaciones relacionadas
con la postura quirrgica------------ 45

11
-r

Anestesiologa 1 1 n d i Ce

07. Manejo del dolor

agudo posoperatorio ... . .. . ..... .... ........... ...... 49

7.1. Fisiopatologa..... .......... ................... .... . . 49

7.2. Estrategia de tratamiento ...................... 49

08. Profilaxis antibitica quirrgica........ 52

8.1. Tipos de intervenciones quirrgicas....... ..... ........ .... .. ...... ...... 52
8.2. Recomendaciones generales
de profilaxis antibitica perioperatoria .......... 52

Bibliografa. ... ........................................................................... .......... 55

------

MODALIDADES DE ANESTESIA
ORIENTACIN Tema poco importante. Sin embargo, ofrece una visin global de la especialidad y de los distintos tipos de
MIR anestesia. Es conveniente estudiar las caractersticas propias de cada modalidad anestsica, sus indicaciones
y las complicaciones ms frecuentes.
1.1. Conceptos generales
de anestesiologa
El trmino general de anestesia incluye la combinacin de hipnosis, analgesia
y relajacin muscular, necesarios para permitir el desarrollo ptimo de inter
venciones quirrgicas o tcnicas intervencionistas.
Los anestesilogos tambin son responsables del mantenimiento de la ho
meostasis del paciente durante la intervencin quirrgica. Esto incluye la
monitorizacin y el tratamiento de los cambios que puedan producirse a
nivel de la funcin cardiovascular, pulmonar, renal o neurolgica, restable
ciendo los parmetros a niveles fisiolgicos, minimizando los riesgos asocia
dos a la intervencin quirrgica y contribuyendo a la rpida recuperacin
del paciente.
Otros campos relacionados con el desarrollo de la especialidad de anes
tesiologa y reanimacin son el tratamiento de dolor agudo y crnico, as
como las unidades de reanimacin y cuidados crticos postquirrgicos.
1.2. Anestesia general
La anestesia general constituye la tcnica frecuentemente utilizada para la
realizacin de intervenciones quirrgicas complejas. Debido a que produ
ce grados variables de depresin respiratoria, as como la abolicin de los
reflejos de proteccin de la va area, precisa con frecuencia de un soporte
respiratorio.
Tipos de anestesia general
En la actualidad est extendido el uso de frmacos anestsicos selectivos
en cuanto a su mecanismo de accin. Por ello, para la realizacin de una
anestesia general se precisa la combinacin de un hipntico (inhalado o in
travenoso), un analgsico (opiceo) y, en caso de ser necesario, un relajante
Anestesiologa
muscular. En funcin de la combinacin utilizada, se pueden distinguir tres
tipos de anestesia general: inhalatoria, intravenosa y balanceada.
Anestesia inhalatoria
Se utiliza exclusivamente anestsico inhalatorio; generalmente sevofluo
rano, desfluorano o isofluorano (derivados halogenados), a los que puede
aadirse xido nitroso.
En la actualidad, esta tcnica est reservada exclusivamente para cirugas de
muy corta duracin en nios pequeos y lactantes.
Anestesia total intravenosa (TIVA)
Se utilizan exclusivamente frmacos anestsicos intravenosos. La combinacin
consiste en la administracin de un hipntico, un analgsico opiceo y un rela
jante muscular (en caso de precisarse).
Tras la administracin inicial de una dosis de carga en bolo (induccin anes
tsica), se procede a la administracin continua del frmaco mediante el
uso de bombas de perfusin, consiguindose niveles plasmticos de fr
maco constantes. Dichos niveles pueden modificarse en funcin del grado
de profundidad anestsica necesaria para el desarrollo de la intervencin
quirrgica.
Esta tcnica anestsica precisa de frmacos de vida media corta, que permitan
su rpida eliminacin una vez finalizada la perfusin del frmaco. La combina
cin ms utilizada en la actualidad es:
Hipntico: propofol.
Analgsico opiceo: remifentanilo.
Relajante muscular: cisatracurio o rocuronio.
Anestesia balanceada
En esta modalidad se utiliza la combinacin de frmacos inhalados (efecto
hipntico) y frmacos intravenosos (opiceos y relajantes musculares).
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin
RECUERDA
Las tres modalidades de anestesia son: la inhalatoria, la intraveno
sa (TIVA) y la balanceada.
Fases de la anestesia general
En el desarrollo de una anestesia general pueden distinguirse tres fases: in
duccin, mantenimiento y despertar.
Induccin
La induccin generalmente se realiza mediante la administracin de frma
cos por va intravenosa.
En ciertas situaciones, especialmente en nios, la induccin puede realizarse
por medio de anestsicos inhalados, aprovechando la prdida de consciencia
del nio para la canalizacin de vas perifricas.
El frmaco ms habitualmente utilizado en la induccin es el propofol. En
aquellas situaciones de inestabilidad hemodinmica, suele sustituirse por
etomidato.
Junto a la administracin del hipntico, puede asociarse pequeas dosis de
opiceos de accin corta (tipo fentanilo), especialmente en aquellas situa
ciones en las que est programada la intubacin del paciente.
Durante la induccin anestsica, el control de la permeabilidad de la va
area cobra un papel decisivo. La disminucin del nivel de consciencia lle
va asociado la prdida del control de la va area y la abolicin, en mayor o
menor grado, de los reflejos protectores de la misma.
La va area de los pacientes anestesiados se puede manejar mediante el
uso de una mascarilla facial, mascarilla larngea o un tubo endotraqueal.
Si la colocacin del tubo endotraqueal es la opcin elegida, una vez alcan
zado un grado de hipnosis suficiente, debe comprobarse que el paciente
puede ventilar fcilmente con mascarilla facial y, previamente a la realizacin
de la laringoscopia, debe administrarse una dosis de relajante muscular.
Un tipo de induccin especial lo constituye la llamada induccin de secuen
cia rpida (ISR). Esta tcnica est indicada en aquellos pacientes con alto
riesgo de broncoaspiracin (estmago lleno, embarazadas, obstruccin in
testinal, hematemesis . . . ). Las diferencias principales respecto a la induccin
en pacientes que cumplen ayuno son:
Administracin nicamente de hipntico (no opiceos).
No ventilacin previa con mascarilla facial (evitar insuflacin de aire en
estmago).
Uso de relajante muscular de accin corta (succinilcolina). Con la apa
ricin del antagonista especfico del rocuronio (sugammadex), el uso
de rocuronio en la ISR puede constituir una alternativa en un futuro
cercano.
La intubacin orotraqueal es la nica opcin de manejo de la va area
que minimiza el riesgo de broncoaspiracin.
Mantenimiento
El mantenimiento se inicia cuando la profundidad de la anestesia es la ade
cuada para proporcionar una analgesia, hipnosis y relajacin muscular su
ficientes para la ciruga. El grado de profundidad anestsica debe ajustarse
01 Modalidades de anestesia - -
al grado de estmulo quirrgico, a fin de evitar despertares intraoperatorios
o excesiva profundizacin anestsica.
Puede optarse por el uso de agentes voltiles o hipnticos intravenosos, que
se combinan con perfusin de opiceos (anestesia balanceada o total intra
venosa, respectivamente).
El uso de relajantes musculares, durante el mantenimiento de la anestesia, se
reserva para aquellas situaciones en las que se precisa una relajacin muscular
completa para el correcto desarrollo de la tcnica quirrgica (ciruga abdomi
nal, traumatolgica . . . ) o en aquellas cirugas en las que movimientos involun
tarios del paciente podran ser muy peligrosos (neurociruga, ciruga oftalmo
lgica en nios . . . ). La presencia de un tubo endotraqueal no es, por s misma,
una indicacin de uso continuado de relajantes musculares durante la ciruga,
siendo suficiente una adecuada profundidad anestsica para que el paciente
tolere el tubo endotraqueal.
La ventilacin del paciente durante una anestesia general puede ser espon
tnea o controlada (ventilacin mecnica), en funcin, principalmente, de
la profundidad de la hipnosis necesaria para el desarrollo de la intervencin
programada.
La administracin de oxgeno debe ser ajustada a las caractersticas del pa
ciente, optndose por la menor fraccin inspiratoria de oxgeno (Fi02) que
permita una adecuada oxigenacin. La monitorizacin de una adecuada
oxigenacin del paciente se realiza habitualmente mediante pulsioximetra,
siendo considerados normales valores superiores al 95%.
En el caso de ventilacin controlada, deben ajustarse los parmetros del
ventilador para asegurar una adecuada ventilacin. La modalidad de ven
tilacin mecnica ms habitual es la volumen control (ventilacin contro
lada por volumen o VCV). En este modo ventilatorio los parmetros que
deben fijarse son el volumen corriente (6-8 ml/kg) y la frecuencia respira
toria (10-12 rpm), a lo que puede aadirse presin positiva teleespiratoria
(PEEP). La monitorizacin de una adecuada ventilacin, se realiza median
te la valoracin de los niveles de (02 al final de la espiracin (End tidol C02
o EtCOl.
En caso de ser necesaria una valoracin ms exacta del estado de oxigena
cin y ventilacin del paciente, est indicada la realizacin de una gasome
tra arterial.
La administracin del lquidos intravenosos (cristaloides o coloides) o, si se
precisa, de hemoderivados, son necesarios para el mantenimiento de la
homeostasis del paciente. En este sentido se debe evitar la hipotermia, ad
ministrando dichos fluidos preferentemente calientes, mediante el uso de
calentadores.
Despertar
Consiste en el periodo de tiempo que transcurre durante la transicin de un
estado inconsciente hasta un estado consciente con recuperacin de los
reflejos de proteccin intactos.
Se inicia con la disminucin progresiva de la dosificacin del hipntico y opi
ceo hasta su suspensin.
El grado de relajacin muscular debe ser el adecuado para permitir la respi
racin espontnea del paciente, pudiendo ser necesario, en algunos casos,
la reversin del bloqueo muscular residual.

Debe asegurarse que el paciente est caliente, mediante el uso de mantas
trmicas.
En esta fase, se debe suministrar oxgeno a altas concentraciones, cercanas
al 100%. Tpicamente la recuperacin de la respiracin espontnea es ms
rpida con el uso de agentes voltiles, precediendo incluso a la recupera
cin del nivel de consciencia. En cambio, con el uso de la anestesia total
intravenosa, los pacientes suelen recuperar inicialmente la consciencia y
posteriormente la respiracin espontnea y el control de la va area.
La extubacin del paciente constituye el momento crtico de la fase del des
pertar anestsico. Una extubacin inadecuada puede provocar situaciones
graves que comprometan la vida del paciente tales como laringospasmo y
broncospasmo. Los pacientes con gran inestabilidad hemodinmica, insu
ficiencia respiratoria, hipotermia, va area comprometida o que han sido
sometidos a cirugas muy prolongadas pueden permanecer intubados tras
la ciruga, planendose su extubacin en condiciones ptimas durante su
estancia en la unidad de reanimacin.
La extubacin puede realizarse con el paciente despierto o bien con el pa
ciente todava bajo anestesia profunda.
Extubacin con paciente despierto. Especialmente indicada en pa
cientes con alto riesgo de broncoaspiracin o pacientes con va area
difcil.
El paciente debe estar despierto, con recuperacin de la respiracin espon
tnea, con adecuada ventilacin y oxigenacin, reflejos de proteccin de la
va area y sin bloqueo muscular residual. Una vez retirado el tubo endotra
queal, debe vigilarse la posible aparicin de complicaciones, hasta confir
mar la capacidad del paciente de ventilar, oxigenar y proteger la va area.
Extubacin con paciente dormido. Su objetivo es intentar evitar los
riesgos de la estimulacin de la va area por la presencia del tubo en
dotraqueal.
Esta tcnica est especialmente indicada en nios y pacientes asmti
cos. Tambin se prefiere en algunos tipos de cirugas, en los que la apari
cin de tos o esfuerzos respiratorios del paciente pueden comprometer
el resultado de la ciruga (ciruga odo medio, ciruga ocular, ciruga de
pared abdominal o hernias inguinales . . . ).
R ECUERDA
Las tres fases de la anestesia son la induccin, el mantenimiento
y el despertar.
1.3. Anestesia regional
A diferencia de la anestesia general, en la anestesia regional nicamente se
bloquea la conduccin nerviosa hacia y desde el rea quirrgica. Esto se
consigue mediante el uso de anestsicos locales en la proximidad de la m
dula espinal (anestesia regional neuroaxial) o de troncos/nervios perifricos
(bloqueos nerviosos). Esta tcnica consigue una excelente analgesia y rela
jacin muscular del rea quirrgica.
Neuroaxial
El anestsico local se deposita en la proximidad de la mdula espinal, a la
que llega por difusin. Pueden distinguirse los dos tipos que se exponen a
continuacin.
11
Anestesiologa
Anestesia intradural
Tambin conocida como raqudea o subaracnoidea. El anestsico local se
deposita en el espacio subaracnoideo (Figura 1 ).
Tcnica. El punto de puncin en piel corresponde al de interseccin
de la lnea que une ambos bordes superiores de las crestas ilacas y la
lnea que une las apfisis espinosas. Dicho punto suele corresponder al
espacio L3-L4. En general, para la anestesia raqudea suelen utilizarse los
espacios L2-L3, L3-L4 o L4-LS, por el menor riesgo de puncin acciden
tal de la mdula.
La puncin puede realizarse con el paciente en decbito lateral o, si la
situacin clnica lo permite, en sedestacin.
Una vez desinfectada una amplia superficie cutnea, se procede a la
puncin raqudea. Para ello, la aguja debe atravesar el ligamento in
terespinoso, el ligamento amarillo, el espacio epidural, la duramadre
y la aracnoides.
La salida espontnea de LCR claro, confirma la posicin adecuada de la
aguja, permitiendo la introduccin de la dosis de anestsico local de
seada.
Mdula espinal
Nervio espinal
Vrtebra
Figura 1 . Anatoma de la anestesia neuroaxial
Factores que influyen en el nivel de anestesia. El punto de puncin
en la anestesia intradural es fijo (entre L2-L3 y L4-LS). Sin embargo,
diversas caractersticas de los anestsicos locales o la realizacin de
ciertas maniobras permiten alcanzar niveles ms altos de anestesia
(Tabla 1 ):
Baricidad. Se refiere al peso especfico del anestsico local respec
to al LCR. Los anestsicos locales pueden clasificarse en:
Hiperbricos: con mayor peso especfico que el LCR. Por ello,
una vez depositados en el espacio subaracnoideo, por efec
to de la gravedad, se dirigen hacia regiones declives del ca
nal medular. Se consiguen aadiendo dextrosa al anestsico
local.
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin
lsobricos: con peso especfico similar al LCR. Su distribucin
ser independiente de la posicin del paciente. Aunque en
realidad los anestsicos isobaros son levemente hipoboros.
Hipobricos: con menor peso especfico que el LCR. En este
caso, los anestsicos locales se dirigen hacia las regiones
ms elevadas del canal medular, en funcin de la posicin
del paciente. Se consiguen aadiendo agua destilada al
anestsico local.
Cambios en la posicin del paciente (posicin de Trendelenburg
o anti-Trendelenburg), determinarn el nivel de anestesia final.
Dosis del frmaco. El nivel anestsico vara de forma directamente
proporcional a la dosis del anestsico local utilizada.
rea quirrgica Nivel sensitivo-dermatoma
Extremidades inferiores 012
Cadera 010
Prstata, vejiga 010
Vagina, tero 010
Extremidades inferiores con isquemia 08
Testculos, ovarios 08
l ntraabdominal bajo 08
lntraabdominales altas 04
Tabla 1 . Nivel cutneo necesario para algunos tipos de cirugas
Volumen del frmaco. Cuanto mayor es el volumen del anest
sico local, mayor es la difusin del mismo en el LCR y, por tanto,
pueden alcanzarse niveles ms altos de anestesia.
Turbulencia del LCR. La inyeccin rpida del anestsico local provo
car una mayor turbulencia en el LCR, lo que aumentar la difusin del
frmaco y el nivel de anestesia alcanzado.
La realizacin de barbotaje (aspiracin y reinyeccin repetida de
pequeas cantidades de LCR a travs de la jeringa de inyeccin del
anestsico local) tambin aumenta la turbulencia del LCR.
Opiceos. La combinacin del anestsico local junto a pequeas
dosis de opiceos (generalmente 10-20 g de fentanilo) tiene un
efecto sinrgico, aumentando el efecto del anestsico local.
Aumento de la presin intraabdominal. En aquellas situacio
nes clnicas en las que se produce un aumento de la presin
intraabdominal (embarazo, obesidad, ascitis . . . ) se produce una
disminucin del espacio subaracnoideo y, por tanto, del volumen
de LCR, lo que permite una mayor difusin del anestsico local,
alcanzando un nivel anestsico ms alto.
Frmacos utilizados. Los anestsicos locales ms utilizados son bupi
vacana, levobupivacana y ropivacana.
Duracin del bloqueo anestsico. La duracin del bloqueo anes
tsico es caracterstica del tipo de anestsico local utilizado. La com
binacin con opiceos o vasoconstrictores (adrenalina o fenilefrina)
prolonga la duracin de la anestesia intradural.
Complicaciones relacionadas con la anestesia intradural.
Cefalea pospuncin dural. Es la complicacin ms frecuen
te de la anestesia neuroaxial. Suele aparecer 24 horas despus
de la tcnica anestsica. Consiste en una cefalea occipital o
frontoparietal muy intensa que se irradia hacia la regin cervi
cal posterior. Tpicamente empeora con la bipedestacin o se-
01 M o d a l i d a d e s de a n e s t e s i a
11
destacin, mejorando con el decbito supino. Pueden asociarse
otros sntomas como naseas, vmitos, diplopa, visin borrosa
o acfenos. Su etiologa radica en la prdida continua de LCR
a travs del orificio de la duramadre, lo que provoca una dis
minucin de la presin del LCR y la traccin de nervios y vasos
menngeos.
Factores que han demostrado relacin con una mayor incidencia
de cefalea pospuncin son:
Pacientes jvenes, preferentemente mujeres.
Uso de agujas de mayor calibre.
Uso de agujas de punta de tipo bisel ms afilada (Quincke),
frente a menor incidencia con agujas con punta de lpiz
(Sprotte o Withacre).
Nmero de intentos de puncin: a mayor nmero de intentos,
mayor probabilidad de aparicin de cefalea.
El tratamiento inicial consiste en la administracin de lquidos (ora
les o intravenosos), corticoides, cafena, analgsicos y reposo en
cama en decbito supino.
Si la cefalea es muy intensa y/o su duracin es mayor de 48 h, pue
de optarse por la administracin subaracnoidea de suero salino fi
siolgico o por la realizacin de un parche hemtico epidural (para
ello, se extraen 10-20 mi de sangre perifrica del propio paciente y
se inyecta en el espacio epidural).
Bloqueo simptico. Las neuronas del sistema nervioso simptico
se localizan, a nivel medular, entre C8 y L2. Los anestsicos loca
les bloquean las fibras nerviosas sensitivas, motoras y tambin las
fibras simpticas. Por ello, si se produce un bloqueo lo suficiente
mente extenso, la actividad simptica puede disminuir, aparecien
do una clnica caracterstica:
Bradicardia. Por predominio del tono vagal. Se trata mediante
la administracin de atropina intravenosa en bolo (0,5-1 mg). Si
es grave y se acompaa de hipotensin, puede ser necesario el
uso de efedrina o, incluso, adrenalina.
Hipotensin. La prdida del tono simptico a nivel vascular pro
duce una vasodilatacin de los vasos sanguneos por debajo
del nivel de bloqueo (tpicamente en extremidades inferiores).
Esta discrepancia entre el contenido (volumen sanguneo) y el
continente (cada de las resistencias perifricas) conduce a una
situacin de hipovolemia relativa, que se traduce en hipoten
sin, especialmente en aquellos pacientes con hipovolemia o
deshidratacin previas al bloqueo intradural. La administracin
juiciosa de lquidos parenterales y frmacos vasoconstrictores
(efedrina en bolos intravenosa de 5 a 1 O mg), constituyen el
tratamiento de eleccin.
Retencin urinaria. El bloqueo de las fibras parasimpticas del ple
xo sacro puede conducir a la aparicin de retencin urinaria que pre
cise de sondaje vesical descompresivo.
Nuseas y vmitos. Secundarios a hipotensin o bien al predomi
nio del tono vagal. Su tratamiento consiste en la administracin de
atropina intravenosa.
Puncin hemtica. La salida de sangre o una mezcla de sangre
y LCR, a travs de la aguja de puncin intradural, puede deberse
a la puncin de una vena epidural. Si el lquido no se vuelve claro
rpidamente, debe retirarse inmediatamente la aguja e intentar
otro punto de puncin.
Prurito. Es caracterstico de la administracin de opiceos a nivel
neuroaxial. Puede ser til para su control, el ondansetrn o la pen
tazocina.
-
Hematoma epidural. Su incidencia global es baja (0,05-0,1%}, si
bien constituye una urgencia neuroquirrgica. Es ms frecuente en
pacientes que reciben medicacin antiagregante y/o anticoagu
lante.
La clnica consiste en la aparicin de lumbalgia aguda intensa junto
a un dficit neurolgico tras la recuperacin del bloqueo neuroaxial
o bien la ausencia de recuperacin completa de la anestesia intra
dural. El diagnstico se realiza mediante resonancia magntica. El
tratamiento consiste en la descompresin quirrgica inmediata.
Parestesias. Por traumatismo directo o puncin de los nervios ra
qudeos.
Disnea. Suele aparecer en la anestesia raqudea alta. Se debe al
bloqueo de las fibras nerviosas de la musculatura abdominal e in
tercostal. No suele comprometer la ventilacin del paciente, ya que
no afecta la funcin del nervio frnico (C3-C5), por lo que los movi
mientos del diafragma estn preservados.
El ascenso del bloqueo radicular hasta niveles superiores a CS pro
voca compromiso ventilatorio franco e, incluso, apnea, precisando
el uso de ventilacin mecnica.
Dolor radicular transitorio. Es un tipo de dolor neuroptico de dis
tribucin radicular, intenso, que aparece tras la realizacin de una tc
nica intradural y cuya duracin suele ser inferior a una semana.
Infeccin. Pueden producirse meningitis, aracnoiditis y abscesos epi
durales. Sin embargo, su incidencia es muy baja.
Anestesia epidural
Consiste en la colocacin de un catter en el espacio epidural (vase la
Figura 1 ). A travs de dicho catter, se administra el anestsico local en
bolos o mediante perfusin continua. El objetivo es conseguir un blo
queo neural selectivo de segmentos dorsales, lumbares o sacros, segn
la necesidad de anestesia.
Los anestsicos locales alcanzan las races de los nervios espinales por di
fusin a travs de la duramadre desde el espacio epidural donde son in
fundidos. Por ello, el inicio de accin es ms lento (20-30 minutos) que la
anestesia intradural (5-1 O minutos).
Las dosis de anestsicos locales administradas son mucho ms altas que
en la anestesia intradural, ya que parte del frmaco escapa por los aguje
ros de conjuncin o es absorbido por el plexo venoso epidural (efectos
sistmicos).
Las principales indicaciones de la anestesia epidural son analgesia para el
trabajo del parto, analgesia posoperatoria y el tratamiento de ciertos tipos
de dolor crnico.
Tcnica. El punto de puncin ms utilizado es el lumbar (similar al pun
to de puncin en la tcnica intradural), si bien pueden colocarse catte
res epidurales a nivel cervical, dorsal y sacro.
Utilizando una aguja epidural, se avanza lentamente a travs de las es
tructuras ligamentosas. Al llegar al ligamento amarillo, se percibe un au
mento de resistencia, momento en el que se retira el fiador de la aguja
y se coloca una jeringa son suero fisiolgico o aire. Se aplica entonces
una presin constante al mbolo de la jeringa, al mismo tiempo que
se introduce la aguja lentamente. Al introducir el bisel en el espacio
epidural, se produce una marcada prdida de resistencia que permite
desplazar el mbolo de la jeringa. En ese momento, se retira la jeringa y
se introduce el catter epidural a travs de la aguja, cuyo bisel se dirige
----
en direccin ceflica. El catter se avanza 3-5 cm ms all de la punta
de la aguja.
Anestesiologa IO1
Una vez colocado el catter, se administra una dosis de prueba para
descartar la colocacin intradural o intravascular del catter. Para
ello, se administra un bolo de anestsico local junto a 10-20 g de
adrenalina.
Si el catter est en el espacio subaracnoideo, se producir un r
pido bloqueo intradural (5 minutos); sin embargo, si el catter est
en posicin intravascular, se producir un aumento de la frecuencia
cardaca e hipertensin, secundaria a la infusin de adrenalina. La
dosis test se considera positiva si la frecuencia cardaca aumenta ms
del 10%.
Frmacos. Los anestsicos locales ms utilizados son bupivacana,
levobupivacana y ropivacana. Pueden aadirse pequeas dosis de
opiceos o adrenalina para disminuir la concentracin de anestsico
local a infundir y/o prolongar su accin.
Complicaciones. Son similares a las descritas para la anestesia intra
dural:
Cefalea pospuncin tras perforacin accidental de la dura
madre.
Administracin errnea del anestsico local: intravascular e intoxi
cacin por anestsicos locales.
Anestesia epidural alta.
Sobredosis sistmica del anestsico local.
Traumatismo directo de la mdula espinal: especialmente en cat
teres colocados por encima de L2.
Absceso epidural.
Hematoma epidural.
Bloqueo subaracnoideo.
Bloqueo nervioso perifrico
La tcnica se basa en la administracin de anestsico local en la proximi
dad de los plexos nerviosos, troncos nerviosos o nervios aislados. De esta
forma, la anestesia queda limitada al territorio inervado por dicho plexo o
nervio y particularmente al territorio quirrgico, evitando as muchas de
las complicaciones asociadas a la anestesia neuroaxial.
La indicacin ms frecuente de esta tcnica anestsica es la ciruga de las e x
tremidades. Ejemplos de bloqueos nerviosos son: bloqueo del plexo braquial,
nervio cubital, nervio mediano, nervio femoral, citico, entre otros.
Tcnica. El objetivo consiste en la administracin perineural de una
cantidad suficiente de anestsico local, que difundir posteriormente
a los nervios.
La localizacin de los plexos y/o nervios puede realizarse mediante:
Referencias anatmicas.
Neuroestimulacin. Se acopla un neuroestimulador a la aguja de
puncin. Una vez conseguida la respuesta motora esperable por
el nervio objetivo, al llevar la punta de la aguja a las cercanas de
dicho nervio (evitndose la puncin directa del nervio), se infunde
la dosis de anestsico local.
Ultrasonidos. Constituye la mejor opcin, pues permite una vi
sin directa y a tiempo real del trayecto de la aguja de puncin,
disminuyendo el riesgo de puncin accidental de estructuras
nerviosas o vasculares. Adems, permite disminuir el volumen
de anestsico local a infundir, pues se asegura su depsito en la
zona perineural.
Frmacos utilizados. Los anestsicos locales ms utilizados son lido
cana y mepivacana, y si se quiere mayor duracin del bloqueo, bupiva
cana y ropivacana.
Complicaciones.
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9 . edicin

*t"*
Toxicidad por anestsicos locales. La anestesia de nervios peri
fricos permite evitar los riesgos asociados a una anestesia general
o neuroaxial. Sin embargo, las dosis elevadas de anestsico local
necesarias para el bloqueo nervioso pueden provocar toxicidad sis General - Combinada - Regional
tmica o del SNC si se produce la inyeccin inadvertida en espacio

t
intravascular. lnhalatoria
Neuroaxial

Puncin nerviosa. A pesar de la utilizacin de agujas atraumticas,

pueden lesionarse estructuras nerviosas. lntradural

Puncin vascular. Tanto venosa como arterial.

Total
intravenosa Epidural
Infeccin.
Balanceada Bloqueos
perifricos
1 .4. Anestesia combinada
Figura 2. Tipos de anestesia

Esta tcnica consiste en la realizacin de una anestesia general junto a cual

quier tipo de anestesia regional. PREGUNTAS ./ No hay preguntas MIR representativas.

En la Figura 2 se presenta un algoritmo con los tipos de anestesia que se

MIR
han desarrollado en este captulo.

" Se distinguen tres modalidades de anestesia: la anestesia general,

I d e a s c l a v e Ji!S
" El trmino de anestesia incluye los conceptos de amnesia, analgesia
y relajacin muscular, necesarios para el correcto desarrollo de una
intervencin quirrgica.
la anestesia regional (neuroaxial o perifrica) y la anestesia combi
nada (general y regional simultneas).
" La anestesia balanceada es un tipo de anestesia general en la que
se utilizan frmacos inhalados e intravenosos.

" La anestesia neuroaxial incluye las tcnicas intradural y epidural.

01 M o d a l i d a d e s de a n e s t e s i a
----

,
VISITA PREANESTESICA
Es el tema ms preguntado hasta
la fecha. Se debe estudiar bien la
valoracin global del riesgo anestsico,
la valoracin del riesgo cardaco y el
manejo de la medicacin habitual del
paciente en el periodo perioperatorio.
La visita preanestsica basa su necesidad en el diagnstico preopera
torio de patologas desconocidas por el paciente o de d iversos factores
que puedan aumentar el riesgo del paciente ante el acto a nestsico y
la intervencin quirrgica, con objeto de minimizarlos al mximo me
diante la adopcin de medidas preventivas y/o teraputicas concretas
(MIR 05-06, 1 4 1 -DG).
Los objetivos principales de la visita preanestsica son:
Inicio de la relacin anestesilogo-paciente. Permite establecer una re
lacin de confianza entre el paciente y el anestesilogo, contribuyendo
a disminuir el miedo o la ansiedad que el paciente pueda sentir ante el
acto anestsico.
Valoracin objetiva, por parte del anestesilogo, del estado de salud
fsico y psquico del paciente. Para ello, se realizar una anamnesis y ex
ploracin fsica completa del paciente, adems de la valoracin de las
pruebas complementarias necesarias.
Correccin, en caso necesario, de las alteraciones funcionales reversi
bles de rganos vitales con el objetivo de que en la fecha de la ciruga,
el paciente est en la mejor situacin posible.
Deteccin de riesgos especficos relacionados con el acto anestsico:
va area difcil, alergias medicamentosas, coagulopatas . . .
Revisin de la medicacin habitual del paciente, con especial aten
cin a posibles interacciones medicamentosas con los frmacos anes
tsicos.
Eleccin de la tcnica anestsica ms adecuada en funcin de la situa
cin clnica del paciente y la tcnica quirrgica.
Pauta de premedicacin anestsica.
Obtencin del consentimiento informado para el acto anestsico.
La visita preanestsica debe realizarse preferentemente por el mismo anes
tesilogo que llevar a cabo la anestesia y, como muy tarde, el da antes de
----------1
la intervencin quirrgica, con excepcin de las intervenciones quirrgicas
urgentes.
Anestesiologa
2.1 . Anamnesis
Consiste en la elaboracin de una historia clnica del paciente con especial
nfasis en detectar problemas que puedan afectar al acto anestsico.
Una anamnesis y exploracin fsica correctas constituyen las herramientas
ms sensibles para detectar aquellos pacientes con mayor riesgo de desa
rrollar complicaciones perioperatorias.
La anamnesis debe prestar especial atencin a:
Alergias medicamentosas.
Consumo de txicos (alcohol, tabaco u otras drogas).
Patologa cardiovascular: hipertensin arterial, diabetes mellitus, cardio
pata isqumica, stent coronarios, arritmias . . .
Patologa respiratoria: asma, EPOC, entre otras.
Patologa renal: insuficiencia renal crnica, glomerulonefritis, mono
rreno . . .
Patologa neurolgica: epilepsia, ACV o AIT reciente, retraso mental . . .
Patologa hematolgica: coagulopatas . . .
Patologa tiroidea: hipertiroidismo o hipotiroidismo.
Posibilidad de embarazo en mujeres en edad frtil.
Antecedentes quirrgicos y anestsicos previos: tipo de intervencin;
tipo de anestesia realizada; efectos adversos atribuibles al acto anes
tsico.
Antecedentes familiares mdicos, quirrgicos y anestsicos.
Tratamiento completo actualizado del paciente, con especial atencin
a medicacin antiagregante y/o anticoagulante, as como a las posibles
interacciones medicamentosas con los frmacos anestsicos.
En un paciente previamente sano, de todos los datos clnicos extrables me
diante la anamnesis, la capacidad o tolerancia al ejercicio fsico, es la variable
que ms se correlaciona de forma global con el riesgo perioperatorio.
2.2. Exploracin fsica
La exploracin fsica debe realizarse de forma sistemtica por aparatos. De
ben recogerse, adems, las constantes vitales (especialmente tensin arte
rial y frecuencia cardaca), la talla y peso del paciente.
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin

En la valoracin preanestsica, cobra especial importancia:
Exploracin cardiovascular: deteccin de arritmias, soplos cardacos,
edemas en extremidades inferiores. . .
Exploracin pulmonar: hipoventilacin, ruidos respiratorios, espiracin
prolongada, acropaquias . . .
Exploracin de la va area: informa sobre la posible dificultad en la
ventilacin y/o intubacin del paciente en caso de que fuera necesario
(de forma prevista o no) para el desarrollo del acto anestsico. Ninguna
exploracin de forma aislada es suficiente por s misma para detectar
todos los casos de va area difcil. En cambio, la combinacin de varias
exploraciones puede ser til para alertar sobre la posibilidad de dificul
tad en la intubacin, permitiendo establecer un plan de abordaje de la
va area.
La valoracin y el abordaje de la va area difcil se describen ms exten
samente en el Captulo 3. Manejo de la va areo.
Exploracin de la regin corporal donde previsiblemente se va a realizar
el bloqueo anestsico en el caso de anestesia regional.
Calidad de los accesos venosos perifricos.
2.3. Valoracin del riesgo anestsico
Se han desarrollado mltiples escalas de clasificacin de riesgo periopera
torio. Muchas de ellas valoran de forma cuantitativa el riesgo de morbimor
talidad de forma global, bien refirindose a un sistema concreto (escalas de
riesgo cardiovascular o escalas de riesgo pulmonar), en funcin del tipo de
ciruga (riesgo quirrgico) o bien de resultados analticos extrables de las
pruebas preoperatorias.
Sin embargo, la escala ms utilizada para la valoracin del riesgo anestsico
es el sistema de la Sociedad Americana de Anestesilogos (American Society
of Anesthesiologists o ASA) (Tabla 2). Este sistema de clasificacin slo valora
el estado fsico del paciente previamente a la ciruga, independientemente
del tipo de ciruga y del resultado de pruebas complementarias. Por ello,
constituye una valoracin cualitativa aproximada del riesgo. Sin embargo,
mltiples estudios han demostrado que la escala ASA presenta una correla
cin estadsticamente significativa con la mortalidad perioperatoria.
Las caractersticas ms importantes a destacar de dicha escala son:
No tiene en cuenta la edad del paciente, sino las morbilidades que presenta.
No tiene en cuenta el tipo de ciruga a la que va a ser sometido el paciente.
No tiene en cuenta ningn valor analtico ni de pruebas funcionales
que puedan realizarse al paciente en la valoracin preoperatoria.
Aporta una valoracin cualitativa del riesgo anestsico, no una valora
cin cuantitativa del riesgo quirrgico global.
RECU ERDA
La escala ms utilizada de riesgo anestsico es la de la ASA, con seis
categoras, que abarcan desde elpaciente sano al donante de rganos.

Grupo
Condicin fsica
de riesgo ASA
Paciente sano, salvo por
el motivo de la ciruga
11 Enfermedad sistmica leve
o moderada sin limitaciones
funcionales
111 Enfermedad sistmica grave
con limitacin funcional
IV Enfermedad sistmica grave
que constituye una amenaza
constante para la vida
del paciente
V Paciente moribundo que
no se espera que sobreviva
> 24 h sin intervencin
quirrgica
VI Donante de rganos
E Sufijo que indica ciruga
urgente (Emergency) para
cualquiera de las categoras
anteriores
Tabla 2. Clasificacin de la American Society of Anesthesiologists (ASA) (MIR 06-07, 1 3 1 -DG)
Situacin funcional
Puede subir un piso de escaleras o caminar
dos manzanas sin disnea
Sin ansiedad o mnima respecto a la ciruga
Puede subir un piso de escaleras o caminar
dos manzanas pero tendr que detenerse
tras finalizar el ejercicio
ASA I con ansiedad importante o miedo
Embarazadas en el tercer trimestre
Puede subir un piso de escaleras o caminar
dos manzanas, pero deber detenerse
durante la realizacin del ejercicio
No puede subir un piso de escaleras
ni caminar dos manzanas
La disnea est presente incluso en reposo
Ejemplos Mortalidad (%)
Paciente sano < 0,03
Enfermedades sistmicas bien 0,2
controladas: hipertensin, diabetes,
EPOC leve, asma, obesidad, epilepsia,
anemia moderada, insuficiencia renal
compensada . . .
Hipertensin arterial mal controlada, 1,2
diabetes mellitus mal controlada con
complicaciones vasculares, hipertiroidismo
no controlado, episodio de insuficiencia
cardaca > 6 meses, cardiopata isqumica
crnica, accidente cerebrovascular > 6
meses, EPOC grave, insuficiencia renal
en dilisis, obesidad mrbida . . .
Angina inestable, infarto de miocardio 8
o ACV < 6 meses, insuficiencia cardaca
crnica grave, EPOC con oxgeno crnico
domiciliario, cetoacidosis o coma
hiperosmolar diabtico, crisis tirotxica,
politraumatizado . . .
Rotura aneurisma de aorta abdominal, 34
embolia pulmonar, traumatismo
craneoenceflico o ACV con aumento
de la presin intracraneal
Paciente declarado en muerte cerebral
pendiente de donacin de rganos
Riesgo
aumentado

02 Visita preanestsica -11-----


2.4. Pruebas complementarias
Mltiples estudios han demostrado la escasa utilidad de la realizacin in
discriminada de pruebas preoperatorias de rutina para la deteccin de pa
tologas no conocidas previamente, en un paciente previamente sano. Una
anamnesis y una exploracin fsica correctas constituyen las herramientas
ms sensibles para detectar aquellos pacientes con mayor riesgo de desa
rrollar complicaciones perioperatorias.
Por ello, la necesidad de pruebas complementarias para una correcta valora
cin preoperatoria debe establecerse en funcin de distintas variables:
Edad del paciente.
Antecedentes patolgicos y estado de salud clnico del paciente (clasi
ficacin ASA).
Tipo y/o magnitud de la intervencin quirrgica.
Tipo de anestesia.
Urgencia de la intervencin quirrgica.
No existen guas ni pautas globalmente aceptadas para establecer el tipo y
nmero de pruebas complementarias necesarias para cada tipo particular
de paciente y ciruga, especialmente en pacientes distintos a ASA l. Por todo
ello, la peticin de pruebas complementarias preoperatorias suele estar su
jeta a protocolos especficos de cada centro, aprobados por las correspon
dientes comisiones de quirfano. Sin embargo, todos ellos tienen en comn
el aumento del nmero y complejidad de pruebas complementarias a me
dida que aumenta la edad del paciente, el grado de clasificacin ASA o la
complejidad de la ciruga.
En el caso de pacientes ASA 1 (sanos), la Sociedad espaola de anestesiolo
Anestesiologa I O2
Slo se aplican a la ciruga programada o electiva (no urgente).
NO se aplican a aquellos pacientes que van a ser sometidos a ciruga
mayor.
NO se aplican a aquellos pacientes que han desarrollado un proceso
agudo adems de, o en relacin con, el proceso quirrgico que requiere
intervencin.
Son mltiples las pruebas complementarias preoperatorias que pueden so
licitarse, prcticamente cualquier prueba diagnstica puede ser necesaria
en la valoracin preoperatoria del paciente.
Entre las pruebas preoperatorias bsicas se incluyen:
Hemograma completo. Incluye cifras de hemoglobina (Hb) y hemato
crito (Hcto), recuento leucocitario y plaquetario. Las cifras de Hb o Hcto
y plaquetas son tiles en pacientes que van a ser sometidos a cirugas
en las que se espera un sangrado importante.
En el caso de anestesia regional, sobre todo neuroaxial, son necesarias
las cifras de plaquetas en la valoracin preoperatoria.
Bioqumica. Cifras de glucosa, creatinina, sodio y potasio. Cuando se
sospecha disfuncin heptica pueden ser necesarias la determinacin
de cifras de bilirrubina, GOT, GPT y GGT. Al igual que la determinacin de
TSH en el caso de sospecha de disfuncin tiroidea.
Coagulacin. Indicada en sospecha de coagulopata, toma de anti
coagulantes orales, ciruga con alto riesgo de sangrado, anestesia neu
roaxial. . .
Electrocardiograma de 1 2 derivaciones. Ciertas alteraciones electro
cardiogrficas son especialmente importantes desde el punto de vista
anestsico:
Alteraciones del segmento ST.
Signos de isquemia, aguda o crnica.

-
ga, reanimacin y teraputica del dolor (SEDAR) recomienda la gua para la Arritmias supraventriculares: fibrilacin o flutter auricular.
realizacin de pruebas preoperatorias de la Tabla 3. Sndromes de preexitacin.
Bloqueos AV.
Bloqueos de rama.
Varones Mujeres Hipertrofia ventricular derecha o izquierda.
Nios Hbo Hcto Hb o Hcto Marcapasos implantado.
< 45 aos ECG ECG
Algunas indicaciones aceptadas para la realizacin preoperatoria de un
Test de embarazo*
ECG son:
Hb y Hcto en periodo frtil
Edad superior a 45 aos, incluso ASA l.
45-65 aos ECG ECG Pacientes con factores de riesgo cardiovascular.
Hb y Hcto Pacientes con hallazgos clnicos o exploratorios sugestivos de pa
Test de embarazo* tologa cardiovascular.
> 65 aos Hbo Hcto Hb o Hcto Cirugas de riesgo moderado o alto (vase la Tabla 4).
ECG ECG
Creatinina Creatinina Radiografa de trax. No est indicada la realizacin preoperatoria sis
Glucosa Glucosa temtica de una radiografa de trax en los pacientes ASA 1, salvo en pa
Radiografa de trax Radiografa de trax cientes obesos y/o fumadores de ms de 20 cigarrillos/da. Indicaciones
aceptadas para su realizacin son:
Obesos y fumadores > 20 cig/da de cualquier edad: radiografa de trax
Edad superior a 65 aos en pacientes ASA l.
Bebedores > 500 mi/da de vino o g equivalentes de alcohol: coagulacin,
plaquetas y GGT Patologa cardiopulmonar conocida o sospechada por la anamne
sis y/o exploracin fsica.
Hb: hemoglobina; Hcto: hematocrito Cirugas de riesgo moderado o alto. Especialmente ciruga vascular
Si la paciente no puede descartar embarazo artica, ciruga abdominal o ciruga torcica.
Tabla 3. Pruebas preoperatorias para pacientes ASA I
Otras pruebas tiles en la valoracin preoperatoria son:
Estas recomendaciones tienen limitaciones aadidas: Pruebas de funcin respiratoria. En pacientes sanos, no estn in
nicamente se refiere al tratamiento anestsico del paciente. El trata dicadas de forma sistemtica, debiendo reservarse para aquellos pa
miento quirrgico puede requerir pruebas adicionales aunque frecuen cientes que presentan disnea sin causa conocida tras una correcta
temente suelen solaparse. anamnesis y exploracin fsica. Hallazgos clnicos tales como sonidos
 M a n u a l CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin
respiratorios o alargamiento de la espiracin son ms tiles que los
parmetros espiromtricos a la hora de valorar el riesgo de compli
caciones pulmonares posoperatorias. Sin embargo, en pacientes con
patologa pulmonar conocida, que van a ser sometidos a cirugas
de moderado y/o alto riesgo, puede estar indicada su realizacin.
Una indicacin clara la constituye la valoracin preoperatoria de pa
cientes con carcinoma pulmonar que van a ser sometidos a exresis
quirrgica.
Pruebas de funcin cardaca. Deben realizarse en pacientes con
sospecha de patologa cardaca tras la realizacin de una anamnesis,
exploracin fsica completa y valoracin electrocardiogrfica . . . Asi
mismo, pueden ser necesarias para la valoracin del riesgo cardaco
asociado a una ciruga en paciente con patologa cardaca conoci
da, especialmente en cirugas de riesgo moderado o alto. Entre ellas
destacan:
Ecocardiografa. Sospecha de disfuncin valvular, insuficiencia
cardaca . . .
Ergometra. Sospecha de cardiopata isqumica inestable tras los
hallazgos de la anamnesis o ECG. Especialmente til pues valora,
adems, la situacin funcional del paciente.
Pruebas farmacolgicas de estrs cardaco. Indicadas en pa
cientes que no pueden realizar la ergometra por mala situa
cin funcional y/o que presentan alteraciones del ECG basal
que interfieren en la interpretacin correcta del trazado de la
ergometra.
2.5. Valoracin del riesgo cardaco
Las complicaciones cardiovasculares constituyen uno de los riesgos
ms importantes de los pacientes sometidos a ciruga no cardaca. Ade
ms, la prevalencia de pacientes con patologa cardaca que deben ser
sometidos a intervenciones quirrgicas est aumentando progresiva
mente. Por ello, la valoracin del riesgo cardaco es especialmente im
portante dentro de la valoracin preoperatoria de este subgrupo de
pacientes.
La valoracin del riesgo cardaco en la visita preoperatoria debe integrar
la informacin obtenida mediante la anamnesis, la exploracin fsica y el
electrocardiograma. Segn las recomendaciones de la ACC/AHA (Ameri
can College of Cardiology and American Heart Association) del 2007, tres son
los elementos principales en los que debe basarse el riesgo de eventos
cardacos mayores:
Variables clnicas del paciente.
Capacidad funcional o tolerancia al ejercicio del paciente.
Riesgo asociado al tipo de ciruga.
Historia clnica del paciente
Anamnesis. Una historia detallada de los sntomas del paciente, cur
so clnico y tolerancia al ejercicio constituyen una importante infor
macin para la valoracin del riesgo cardaco. Especialmente debe
interrogarse sobre patologa coronaria previa, clnica anginosa o in
suficiencia cardaca, clnica de estenosis artica o enfermedad arterial
perifrica.
Tolerancia al ejercicio. La valoracin del estado funcional cardaco
--!---------
tiene valor pronstico, ya que los pacientes con buena situacin fun
cional tienen un menor riesgo de desarrollo de complicaciones cardio
vasculares.
02 Visita preanestsica
Exploracin fsica. Debe incluir la toma de la tensin arterial en am
bos brazos, la exploracin de los pulsos carotdeos en bsqueda de
soplos, la auscultacin pulmonar, la palpacin abdominal y el exa
men de las extremidades en busca de edemas o signos de enferme
dad vascular arterial perifrica. El hallazgo de signos exploratorios
de insuficiencia cardaca, estenosis artica o enfermedad vascular
perifrica se relaciona con un aumento del riesgo cardaco periope
ratorio.
Electrocardiograma. Los hallazgos ms importantes se relacionan
con alteraciones del segmento ST (tanto elevaciones como descen
sos), la presencia de onda Q o la deteccin de arritmias graves (vase la
Tabla 4).
Predictores clnicos
de riesgo cardaco perioperatorio
La gua del ao 2007 de la ACC/AHA (sin cambios en una revisin posterior
del ao 2009) resumi aquellas situaciones clnicas con un riesgo periope
ratorio aumentado de infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardaca o
muerte de causa cardaca (Tabla 4).
Dichos predictores, que son extrados por el clnico a travs de la historia
clnica, la exploracin fsica y el electrocardiograma en reposo, ayudan al
mdico a elegir a aquellos pacientes que se beneficiarn de una evalua
cin cardiolgica ms completa e, incluso, de la revascularizacin miocr
dica.
Factores de riesgo mayores que requieren manejo intensivo
(revascularizacin coronaria) y pueden precisar el retraso
o la cancelacin de la ciruga, con excepcin de la ciruga urgente
Angina inestable
Infarto agudo de miocardio reciente (< 1 mes)
Insuficiencia cardaca descompensada incluida clase funcional IV de la NYHA,
empeoramiento reciente o reciente diagnstico
Arritmias significativas incluidas bloqueo AV avanzado, arritmias ventriculares
sintomticas, arritmias supraventriculares con frecuencia cardaca > 100 lpm
en reposo, bradicardia sintomtica y taquicardia ventricular de reciente
diagnstico
Enfermedad valvular grave incluida la estenosis artica grave o la estenosis
mitral sintomtica
Otras situaciones clnicas
que requieren una valoracin cuidadosa
de la situacin clnica actual
Historia de cardiopata isqumica
Historia de accidente cerebrovascular
Historia de insuficiencia cardaca compensada
Diabetes mellitus
Insuficiencia renal crnica (creatinina basal > 2 mg/dl)
Tabla 4. Predictores clnicos de aumento de riesgo cardiovascular
perioperatorio (muerte, infarto de miocardio o insuficiencia cardaca).
Gua de la ACC/AHA, 2007
Predictores mayores. Si uno de estos factores est presente, el ma
nejo intensivo del mismo es obligado, siendo necesario el retraso o

suspensin de la ciruga prevista, salvo urgencia mayor. Entre ellos se
encuentran:
Infarto de miocardio reciente o angina inestable. La ACC define
como infarto reciente aquel que se ha producido en el ltimo
mes. Es en este periodo cuando el riesgo cardaco es mayor
(MIR 08-09, 1 33-DG), por lo que, si bien no existen ensayos
clnicos que sustenten la recomendacin, parece razonable de
morar aquellas cirugas no urgentes al menos cuatro o seis se
manas tras el infarto de miocardio.
La estratificacin del riesgo cardaco en pacientes con angina ines
table que no han sido revascularizados se basa en la realizacin de
pruebas de estrs miocrdico. Si el resultado del test no revela is
quemia miocrdica, la posibilidad de infarto tras ciruga no carda
ca es bajo. Sin embargo, un test de estrs positivo suele constituir
indicacin de revascularizacin miocrdica.
La estratificacin del riesgo cardaco o reinfarto en pacientes que
han sido sometidos a revascularizacin miocrdica con el implante
de stent metlicos, se basa en el riesgo de trombosis del stent aso
ciado a la necesidad de suspensin del tratamiento antiagregante.
El riesgo de reinfarto o muerte de origen cardaco est particular
mente elevado en aquellos pacientes a los que se les ha implanta
do un stent y que suspenden el tratamiento antiagregante debido
a una ciruga electiva. Dicha suspensin es particularmente delica
da en el caso de stent liberadores de frmacos.
La decisin de la suspensin de la ciruga o suspensin del tra
tamiento antiagregante, deber realizarse en funcin de la "ur
gencia relativa" de la ciruga, los riesgos asociados al aumento
de la probabilidad de sangrado si se mantiene la medicacin
antiagregante y el riesgo de trombosis del stent en funcin del
tipo de stent (metlico o liberador de frmacos) y del tiempo de
implantacin del stent.
En relacin con el tipo y tiempo de implantacin del stent, las reco
mendaciones de la gua de 2007 de la ACC/AHA para ciruga pro
gramada son:
Angioplastia con baln:
< 1 4 das: retrasar ciruga.
> 1 4 das: realizar ciruga con AAS.
Stent metlico:
< 30-45 das: retrasar ciruga.
> 30-45 das: realizar ciruga con AAS.
Stent liberador de frmacos:
< 1 2 meses: retrasar ciruga.
> 12 meses: realizar ciruga con AAS.
A pesar de estas recomendaciones, el riesgo cardaco de los pa
cientes est aumentado, si bien se desconoce la estratificacin y la
duracin de dicho aumento de riesgo.
En el caso de ciruga de urgencia en los periodos de mayor riesgo
de trombosis del stent, debe valorarse conjuntamente la proba
bilidad de trombosis junto al aumento de riesgo vital asociado al
sangrado quirrgico. En general, se asume el riesgo de sangrado,
manteniendo el tratamiento antiagregante al menos con AAS,
con excepcin de cirugas con elevado riesgo vital asociado a la
hemorragia tales como: neurociruga, ciruga de mdula espinal
y de cmara posterior ocular. En estos casos, la antiagregacin se
suspende, reinicindola lo ms precozmente posible tras la inter
vencin quirrgica, recomendndose incluso el uso de dosis de
carga de AAS (250-300 mg) y clopidogrel (200-300 mg).
Anestesiologa I O2
Arritmias graves. Se incluyen el bloqueo AV avanzado, la taquicardia
ventricular sostenida, episodios de taquicardia ventricular en pre
sencia de enfermedad cardaca y arritmias supraventriculares con
mal control de la frecuencia ventricular.
Insuficiencia cardaca. Incluida clase funcional IV de la NYHA, insufi
ciencia cardaca descompensada, empeoramiento de la clase fun
cional o diagnstico reciente.
La determinacin de los niveles de pptido auricular natriurtico
(BNP) es til en el diagnstico y manejo de diversas enfermedades
cardacas. Sin embargo, en la actualidad no existe evidencia de que
su determinacin sistemtica en la valoracin preoperatoria mejo
re la evolucin de los pacientes.
Enfermedad valvular grave. Estenosis artica grave o estenosis mitral
sintomtica.
RECUER D A
Se considera que el infarto de miocardio en el ltimo mes obliga
a demorar las intervenciones quirrgicas, salvo las urgentes.
Otros predictores clnicos. Definen situaciones clnicas que requieren
una valoracin de la situacin clnica actual del paciente, generalmente
mediante la realizacin de pruebas diagnsticas no invasivas (determi
naciones analticas, ecocardiografa, entre otras).
Cardiopata isqumica crnica: angina estable, infarto agudo de
miocardio previo o la presencia de ondas Q patolgicas en el elec
trocardiograma.
Insuficiencia cardaca: episodio previo o insuficiencia cardaca com
pensada (estado funcional diferente de grado IV).
Diabetes mellitus: con especial atencin a la bsqueda de posibles
complicaciones vasculares.
Insuficiencia renal crnica: cifras de creatinina > de 2 mg/dl.
Enfermedad cerebrovascular: ACV o AIT previo.
Predictores menores. Son factores de riesgo conocidos para el de
sarrollo de enfermedades cardiovasculares pero en los que no se ha
podido demostrar de forma definitiva que, de forma independien
te, aumenten el riesgo cardaco perioperatorio. Por ello, no estn
incluidas en las guas de manejo de la ACC/AHA. Entre ellas se en
cuentran:
Edad superior a 70 aos.
Alteraciones en el ECG: hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo
de rama izquierda o alteraciones de la onda T.
Ritmo cardaco no sinusal (fibrilacin o flutter auricular con respues
ta ventricular controlada).
Hipertensin sistlica no controlada.
Obesidad.
Riesgo asociado al tipo de ciruga
El tipo y la duracin de la intervencin quirrgica constituyen dos fac
tores relevantes del riesgo de aparicin de complicaciones cardacas
perioperatorias. La gua de la ACC/AHA de 2007 estratifica el riesgo
quirrgico en funcin de cada procedimiento (Tabla 5). Para ello, se
distinguen tres grupos de riesgo: alto, intermedio y bajo. Para cada uno
de ellos la probabilidad de sufrir un evento cardaco grave es, respecti
vamente, de > 5%, 1-5% y < 1 %. Dichos porcentajes de riesgo, pueden
aumentar o disminuir en funcin de las caractersticas de cada centro y
de la experiencia del equipo quirrgico. Para el caso de intervenciones
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin

urgentes, las tasas de riesgo sufren un aumento en 2-5 veces respecto Las complicaciones pulmonares posoperatorias ms graves incluyen: fallo
a cirugas programadas. respiratorio con necesidad de ventilacin mecnica prolongada, atelecta
sias, infeccin (bronquitis y neumona). broncospasmo, exacerbacin de pa
tologa crnica pulmonar y tromboembolismo pulmonar.
Alto riesgo
(> 5% de probabilidades de muerte de causa cardaca Durante la anamnesis se debe prestar especial atencin a aquellos sntomas
o infarto agudo de miocardio no fatal)
que pueden sugerir la presencia de patologa pulmonar desconocida, como
Ciruga de aorta o cualquier otra ciruga mayor vascular mala tolerancia al ejercicio fsico, tos crnica o disnea de origen no explica
Ciruga arterial perifrica do. La exploracin fsica debe basarse en la bsqueda de signos sugestivos
Riesgo intermedio de enfermedad pulmonar tales como: ruidos respiratorios anormales, espira
(1-5% de probabilidades de muerte de causa cardaca cin prolongada, facies congestiva, acropaquias . . . La obesidad no se consi
o infarto agudo de miocardio no fatal) dera un factor de riesgo por s mismo (en ausencia de otras comorbilidades
Fndarterectoma carotdea asociadas frecuentemente a ella) para el desarrollo de complicaciones car
Ciruga de cabeza y cuello diopulmonares, con excepcin del tromboembolismo pulmonar.
Ciruqa intraperitoneal o torcica
Ciruga ortopdica Las pruebas complementarias deben estar dirigidas por la sospecha clnica de
Ciruga prosttica rivada de la anamnesis y exploracin fsica previas o bien por la necesidad de
una evaluacin objetiva de una patologa pulmonar conocida previamente.
Riesgo bajo
(< 1 % de probabilidades de muerte de causa cardaca
o infarto agudo de miocardio no fatal) Se debe realizar una radiografa de trax en pacientes que van a ser someti
dos a ciruga de moderado o alto riesgo, o si se sospecha patologa cardio
Ciruga ambulatoria pulmonar tras la evaluacin clnica del paciente.
Procedimientos endoscpicos
Procedimientos superficiales Las pruebas de funcin respiratoria deben reservarse para aquellos pacien
Ciruga de cataratas
tes con disnea de origen no aclarado o con mala tolerancia al ejercicio. En
Ciruga de mama
pacientes con diagnstico previo de EPOC. se recomiendan en aquellos ca
Tabla 5. Estratificacin del riesgo cardaco para ciruga no cardaca. Gua sos en los que no puede determinarse clnicamente si la obstruccin del
de la ACC/AHA. 2007 flujo areo ha sido corregida adecuadamente con el uso de la medicacin
broncodilatadora.

, Valoracin del riesgo La realizacin de una gasometra arterial no ha demostrado utilidad para la
identificacin de pacientes de alto riesgo de complicaciones pulmonares
de complicaciones pulmonares posoperatorias.

Lils complicaciones pulmonares posoperatorias son una causa importante La valoracin preoperatoria del riesgo de desarrollo de tromboembolismo
de morbimortalidad. La valoracin pulmonar preoperatoria es un elemento pulmonar debe tener en cuenta factores relacionados con el paciente y la
importante en la visita preanestsica del paciente {Tabla 6). ciruga prevista (Tabla 7).

Factores de riesgo probables Bajo riesgo

Factores de riesgo demostrados (sin evidencia significativa
en la actualidad) Ciruga menor en pacientes < 40 aos sin factores de riesgo*
Edad > 50 aos Obesidad Riesgo moderado

EPOC
Insuficiencia cardaca
Estratificacin de riesgo ASA > 11
Niveles de albmina < 3,5 g/dl
Ciruga abdominal, torcica, artica,
cabeza y cuello. neurociruga y ciruga previas
de aneurisma de aorta abdominal
Duracin de la ciruga > 3 horas
Bloqueo muscular residual
Ciruga de urgencia
Anestesia general {en relacin
con anestesia regional)
Apnea obstructiva del sueo
Hipoventilacin (pC02 > 45 mml-lg)
Radiografa de trax patolgica
Tabaquismo activo en las 8 semanas
Infeccin activa del tracto
respiratorio superior
Ciruga menor en pacientes con algn factor de riesgo
Ciruga en pacientes 40-60 aos sin factores de riesgo
Alto riesgo
Ciruga en pacientes > 60 aos
Ciruga en pacientes de 40-60 aos con algn factor de riesgo
Muy alto riesgo
Ciruga en pacientes > 40 aos con mltiples factores de riesgo
Ciruga de cadera o rodilla
Politraumatizado grave o lesin de mdula espinal
* Factores de riesgo para enfermedad tromboemblica venosa (ETEV): edad
avanzada, cncer. ETEV previa, obesidad, insuficiencia cardaca, movilidad disminuida
o presencia de estado de hipercoagulabilidad (dficit de protena C, factor V Leiden)

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Tabla 6. Factores de riesgo asociado a un aumento de complicaciones Tabla 7. Riesgo de enfermedad tromboemblica en pacientes
pulmonares posoperatorias quirrgicos

0 2 V i s i t a prean estsica

2.7. Manejo de la medicacin habitual
del paciente en la visita preoperatoria
Aproximadamente la mitad de los pacientes que van a ser sometidos a una
intervencin quirrgica toman algn tipo de frmaco de forma habitual.
Durante la evaluacin preanestsica, el anestesilogo debe decidir si dicha
medicacin debe ser suspendida o debe continuarse durante el periodo pe
rioperatorio. Para ello, deben tenerse en cuenta diversos factores:
Patologa de base que establece la indicacin del uso del frmaco.
Efectos adversos de los frmacos.
Posibles interacciones medicamentosas con los frmacos anestsicos.
Tipo de ciruga.
Como regla general, la mayor parte de la medicacin que forma parte del
tratamiento habitual del paciente, debe mantenerse sin modificaciones has
ta el mismo da de la intervencin quirrgica. Sin embargo, dicha indicacin
no se cumple para un reducido grupo de frmacos.
Frmacos del sistema cardiovascular
Frmaco Recomendacin
13-bloqueantes Continuar terapia incluido el da de la ciruga
Calcioantagonistas Continuar terapia incluido el da de la ciruga
IECA Continuar terapia incluido el da de la ciruga
si la indicacin es como antihipertensivo
(MIR 08-09, 258-DG)
Suspender el da de la ciruga si la indicacin
es para insuficiencia cardaca y los niveles
basales de tensin arterial son bajos
lnhibidores de receptores Continuar terapia incluido el da de la ciruga
de angiotensina 11 si la indicacin es como antihipertensivo
Suspender el da de la ciruga si la indicacin
es para insuficiencia cardaca y los niveles
basales de tensin arterial son bajos
Diurticos Continuar terapia hasta el da de la ciruga, pero
no administrar la dosis de la maana
(MIR 08-09, 258-DG)
Agonistas a2-adrenrgicos Continuar terapia incluido el da de la ciruga
(clonidina)
Estatinas Continuar terapia incluido el da de la ciruga
Hipolipemiantes no estatinas Suspender un da previo a la ciruga
(fibratos; cido nicotnico. . . )
Tabla 8. Frmacos del sistema cardiovascular
Frmacos relacionados con la hemostasia
Las recomendaciones expresadas en la Tabla 9, en el caso del cido acetilsa
liclico (AAS), dipiridamol y clopidrogel, se refieren al periodo de tiempo nece
sario para que la retirada del frmaco sea eficaz respecto a la correccin de los
efectos sobre la agregacin plaquetaria. Sin embargo, se debe recordar que la
indicacin de la retirada o no de la medicacin antiagregante debe tomarse
tras valorar minuciosamente la indicacin de antiagregacin y los riesgos vita
les derivados de su retirada o del potencial sangrado, si se mantiene el frma
co, durante la ciruga; optando por la opcin de menor riesgo, en su conjunto,
para el paciente (vase el Apartado2.5. Valoracin del riesgo cardaco).
Sin embargo, en pacientes con alto riesgo de desarrollo de complicaciones
cardiovasculares, la evidencia disponible en la actualidad parece indicar la re
comendacin genrica de mantener la antiagregacin con AAS, para la gran
mayora de las intervenciones quirrgicas, salvo aquellas en las que el sangrado
Anestesiologa I O2
podra ser catastrfico para el paciente: ciruga de mdula espinal, neurociru
ga y cmara posterior ocular. En el resto, el control de la hemorragia, debera
ser quirrgico y, en caso de ser necesario, mediante el uso de transfusiones de
hemoderivados (fundamentalmente plaquetas). No existe evidencia de que la
estrategia de sustituir la medicacin antiagregante por heparinas (no fracciona
das o de bajo peso molecular) sea eficaz en aquellas patologas en las que clara
mente est establecido la necesidad de terapia antiagregante (MIR 12-13, 137).
Frmaco Recomendacin
AAS Suspender terapia 7-1 O das antes de la ciruga
Dipiridamol Suspender terapia 2 das antes de la ciruga
Clopidogrel Suspender terapia 7-1 0 das antes de la ciruga
Ticlopidina Suspender terapia 7-1 O das antes de la ciruga
Acecumarol/warfarina Suspender terapia 5 das antes de la ciruga
Iniciar terapia con HBPM a dosis
anticoagulantes
Suspender dosis de heparina 24 h antes
de la ciruga, reinicindose 24 h despus
si hay bajo riesgo de sangrado posquirrgico
Reiniciar anticoagulacin oral una vez
confirmado bajo riesgo de sangrado
posquirrgico, conjuntamente con HBPM
hasta alcanzar cifra de INR en rango
Heparinas de bajo peso Suspender dosis de heparina 24 h antes de la ciruga,
molecular (HBPM) reinicindose 24 h despus si hay bajo riesgo
de sangrado postquirrgico
Antiinflamatorios Suspender terapia 2-3 das antes de la ciruga
no esteroideos
Tabla 9. Frmacos antiagregantes y anticoagulantes
En el caso de pacientes con tratamiento anticoagulante oral, la opcin de su
sustitucin por heparina de bajo peso, a dosis de anticoagulacin, constituye
la mejor opcin posible. Debe tenerse en cuenta la necesidad de suspender
el anticoagulante oral 5 das antes de la ciruga, inicindose el tratamiento con
heparina. Asimismo, la heparina debe suspenderse 24 horas antes de la ciruga,
pudindose reiniciar 24 horas tras la ciruga (retrasar inicio si la ciruga es de alto
riesgo de sangrado posquirrgico). La anticoagulacin oral, debe reiniciarse lo
ms precozmente posible (a partir de las 24 horas tras ciruga), mantenindose
la administracin de heparina hasta conseguir cifras de INR en el rango terapu
tico deseado. Cualquier tipo de ciruga electiva debera evitarse en el mes pos
terior de cualquier fenmeno emblico arterial (embolia arterial perifrica, acci
dente cerebrovascular agudo, accidente isqumico transitorio) o venoso (ETEV).
Cirugas de bajo riesgo de sangrado, tales como artrocentesis, cataratas (sin
necesidad de anestesia retrobulbar) o coronariografa, entre otras, pueden
realizarse sin suspensin de la anticoagulacin oral, asegurando previamen
te cifras de INR en rango teraputico.
En el caso de la realizacin de anestesia regional neuroaxial (intradural o epi
dural) los tiempos de seguridad en relacin con los distintos frmacos que
afectan la hemostasia se describen en la Tabla 1 O. Se debe recordar que,
de forma general, el mayor riesgo de sangrado se asocia a la colocacin del
catter epidural y, especialmente, a su retirada.
RECUERDA
En los pacientes tratados de forma crnica con AAS o c/opidogrel
se recomienda su suspensin, al menos, 7 das antes de la ciruga.
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin

Frmaco Recomendacin

Anestesia intradural Anestesia epidural*

HBPM (heparina de bajo peso Suspender HBPM 24 h antes de la tcnica Suspender HBPM 24 h antes de la retirada
molecular) dosis anticoagulantes Reiniciar al menos 6 h despus de la tcnica del catter epidural
Reiniciar al menos 6 h despus de la retirada
del catter epidural
HBPM dosis profilcticas de enfermedad Suspender HBPM 1 2 h antes de la tcnica Suspender HBPM 24 h antes de la tcnica
tromboemblica venosa (ETEV) Reiniciar al menos 6 h despus de la tcnica Reiniciar al menos 6 h despus de la tcnica
HNF (heparina no fraccionada) Suspender HNF 4 h antes de la tcnica (TPTA < 1,5 veces el control) Suspender HBPM 24 h antes de la tcnica
Reiniciar al menos 1 h despus de la tcnica Reiniciar al menos 6 h despus de la tcnica
Acecumarol Suspender HBPM 3-5 das antes de la tcnica + INR < 1,5 Suspender HBPM 24 h antes de la tcnica
Reiniciar, al menos, 24 h despus de la tcnica Reiniciar al menos 6 h despus de la tcnica
*Las recomendaciones en el momento de la realizacin de la tcnica son las mismas que en el caso de la anestesia intradural. Los tiempos descritos en esta columna se
refieren al tiempo de seguridad necesario para la retirada del catter epidural
NR: relacin normalizada internacional
TPTA: tiempo parcial de tromboplastina activado
Tabla 1 O. Frmacos anticoagulantes ante anestesia regional neuroaxial

Frmacos en endocrinologa

Frmaco Recomendacin

Hipoglucemiantes orales Continuar terapia hasta el da de la ciruga, pero no administrar dosis de la maana, sustituyndolos por insulina
(excepto metformina) rpida parenteral (subcutnea o intravenosa)
(MIR 08-09, 258-DG) Reiniciar dosis habituales cuando est asegurada la ingesta oral

Metformina En ciruga con riesgo aumentado de hipoperfusin renal, aumento cido lctico y/o hipoxia, suspender 48 h antes
Sustituir por insulina rpida parenteral
Reiniciar cuando est asegurada la integridad de la funcin renal y hemodinmica, as como la ingesta oral
Insulina Continuar terapia a dosis habituales hasta el da de la ciruga. En la maana de la ciruga, administrar insulina
subcutnea (NPH, glargina o detemir) o intravenosa (rpida) en funcin de las caractersticas del paciente y ciruga,
junto a aporte de glucosa (soluciones glucosadas o nutricin artificial)
Reanudar pauta habitual una vez asegurada la ingesta oral
En caso de perfusin intravenosa de insulina, mantenerla hasta 2 h despus de la dosis de insulina subcutnea
Glucocorticoides Tratamientos inferiores a 3 semanas o terapiasa das alternos" tienen bajo riesgo de supresin
del eje hipotlamo-hipofisario-adrenal (HHA), y deben continuar con la misma dosis de corticoides
en el periodo perioperatorio
Prednisona > 20 mg/da o dosis equivalentes durante > 3 semanas, debe asumirse inhibicin
del eje HHA, siendo necesario el aumento de la dosis de glucocorticoide en el periodo perioperatorio
Pacientes con aspecto cushingoide, debe asumirse inhibicin del eje HHA, siendo necesario aumento
de la dosis de glucocorticoide en el periodo perioperatorio
Prednisona 5-20 mg/da o dosis equivalente, durante > 3 semanas, debe realizarse test de ACTH
o asumir inhibicin del eje hipotlamo-adrenal
Hormonas tiroideas Continuar terapia hasta el da de la ciruga
Anticonceptivos orales Continuar hasta el da de la ciruga para intervenciones con bajo o moderado riesgo para ETEV.
Sin embargo, debe recomendarse la adopcin de otras medidas anticonceptivas por riesgo
de posibles interacciones medicamentosas con frmacos anestsicos
En cirugas de alto riesgo para ETEV, suspender 4-6 semanas antes del da de la intervencin
Terapia hormonal sustitutiva En cirugas de alto riesgo para ETEV, suspender 4-6 semanas antes del da de la intervencin
Moduladores de receptores Continuar terapia para intervenciones con bajo riesgo para ETEV
estrognicos En cirugas de moderado-alto riesgo para ETEV, suspender 4-6 semanas antes del da
(tamoxifeno/raloxifeno) de la intervencin
En el caso indicacin para tratamiento de carcinoma de mama consultar con onclogo
ETEV: enfermedad tromboemblica venosa
Tabla 1 1 . Frmacos utilizados en endocrinologa

02 V i s i t a p r e a n e s t s i c a ------
11

Frmacos del sistema nervioso
Frmaco Recomendacin
Levodopa/carbidopa Continuar terapia hasta la noche previa
a la ciruga y suspenderlo
el da de la ciruga
Agonistas dopaminrgicos Continuar terapia hasta la noche previa
a la ciruga y suspenderlo hasta al menos
1 2 h tras la ciruga
Anticomiciales Continuar terapia incluido el da
de la ciruga. En pacientes con mal control
de crisis, puede administrarse fenitona
o fenobarbital parenteral si precisa
cido valproico Continuar terapia incluido el da
de la ciruga. En pacientes con mal control
de crisis puede administrarse la solucin
parenteral en perfusin continua
Selegilina Suspender la terapia la noche previa
a la ciruga
Tabla 12. Frmacos utilizados en patologa del sistema nervioso
Frmacos en psiquiatra
Frmaco Recomendacin
lnhibidores de la Suspender la terapia 3 semanas previas
recaptacin de la serotonina a cirugas de riesgo catastrfico de sangrado
(MIR 08-09, 258-DG) (SNC), por alteracin plaquetaria
IMAO Suspender la terapia 2 semanas previas
a la ciruga (riesgo de hipertensin grave
y sndrome serotoninrgico). En caso
de realizarse anestesia sin periodo
de seguridad, evitar administracin
de efedrina, meperidina y dextrometorfano)
Antidepresivos tricclicos Continuar terapia incluido el da de la ciruga
en pacientes con tratamiento a dosis elevadas
Suspender terapia 7 das antes de la ciruga
en pacientes en tratamiento con dosis bajas
Litio Continuar terapia incluido el da de la ciruga
Antipsicticos Continuar terapia incluido el da de la ciruga
en pacientes de alto riesgo de crisis psicticas
Benzodiacepinas Continuar terapia incluido el da de la ciruga
Tabla 1 3. Frmacos utilizados en psiquiatra
Frmacos del aparato respiratorio
Frmaco Recomendacin
Agonistas 8 -adrenrgicos Continuar terapia incluido el da de la ciruga
inhalados
Anticolinrgicos Continuar terapia incluido el da de la ciruga
inhalados
Teofilinas Continuar terapia hasta el da de la ciruga,
pero no administrar dosis de la maana
lnhibidores Continuar terapia incluido el da de la ciruga
de leucotrienos
Tabla 14. Frmacos utilizados en patologa del aparato respiratorio
Anestesiologa I O2
Frmacos del aparato digestivo
Frmaco Recomendacin
lnhibidores de la bomba Continuar terapia incluido el da de la ciruga
de protones
Antagonistas H2 Continuar terapia incluido el da de la ciruga
Tabla 1 5. Frmacos utilizados en patologa del aparato digestivo
Frmacos en reumatologa
Frmaco Recomendacin
Frmacos Suspender terapia 1-2 semanas antes
antirreumticos de la ciruga
modificadores Reiniciar terapia 1-2 semanas despus
de la enfermedad de la ciruga
(etanercept, rituximab,
infliximab . . . )
Metotrexato Continuar terapia incluido el da de la ciruga
En pacientes con insuficiencia renal,
suspender 2 semanas antes de la ciruga
Sulfasalazina Suspender terapia 1 semana antes de la ciruga
Azatioprina Suspender terapia 1 semana antes de la ciruga
Leflunomida Suspender terapia 2 semanas antes de la ciruga
Hidroxicloroquina Continuar terapia incluido el da de la ciruga
Colchicina/alopurinol Continuar terapia incluido el da de la ciruga
Tabla 16. Frmacos utilizados en reumatologa
Medicacin natural/productos
de herbolario
Son mltiples los productos de herbolario y/u homeopticos que pueden
provocar interacciones con frmacos anestsicos. Adems, muchos de estos
productos tienen efectos que pueden resultar perjudiciales para el paciente
en el periodo perioperatorio, tales como aumento del riesgo de hemorragia,
hipoglucemia, sedacin . . . Por ello, en general se recomienda la suspensin
de este tipo de productos, al menos, una semana antes de la fecha de la
intervencin quirrgica.
2.8. Medicacin preanestsica
La medicacin preanestsica, comnmente incluida en el trmino general
de "premedicacin''. tiene como objetivo fundamental la disminucin de la
ansiedad y el miedo del paciente ante el acto anestsico y la intervencin
quirrgica (ansilisis).
Mltiples estudios han demostrado que el estado psquico preoperatorio del
paciente, tiene una marcada influencia sobre el sistema cardiovascular duran
te la intervencin quirrgica e, incluso, sobre las necesidades analgsicas po
soperatorias. Un grado de ansilisis adecuado, puede contribuir a disminuir
de forma significativa respuestas vegetativas que pueden aparecer durante
la induccin anestsica, tales como: hipertensin o hipotensin, reacciones
vagales o alteraciones del ritmo cardaco (principalmente taquiarritmias).
-11
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin
La medicacin habitualmente utilizada para alcanzar este objetivo son las
benzodiacepinas. Son mltiples las posibilidades de eleccin, tanto en tipo
como en dosis de frmaco, siendo necesario individualizar la eleccin en
funcin de las caractersticas del paciente (especialmente en ancianos) y el
tipo de ciruga prevista.
Son mltiples las benzodiacepinas tiles como medicacin preanestsica;
sin embargo, generalmente se prefieren aquellas de vida media corta. espe
cialmente midazolam (el mismo da de la ciruga). Otras posibilidades son:
lorazepam, lormetazepam, bromazepam, diazepam y clorazepato dipotsi
co (deben administrarse la noche previa a la ciruga).
Existen diversas situaciones clnicas y/o caractersticas de los pacientes en
las debe evitarse el uso de benzodiacepinas como medicacin preanestsi
ca (es decir, la ansilisis previa a la ciruga est contraindicada):
Embarazadas en el tercer trimestre de gestacin.
Recin nacidos y lactantes en los primeros 6 meses de vida.
Edad avanzada.
Reaccin paradjica previa a benzodiacepinas (valorar neurolpticos).
Coma.
Shock.
Insuficiencia cardaca congestiva aguda.
Obesidad mrbida.
Sndrome de apnea del sueo o insuficiencia respiratoria global.
Traumatismo craneal o proceso expansivo intracraneal (la hipercapnia
agrava la lesin cerebral).
Otros tipos de frmacos pueden ser utilizados como medicacin preanest
sica con distintos objetivos. Su uso est menos extendido, debiendo indivi
dualizarse su uso en funcin de las caractersticas del paciente.
Profilaxis de naseas y vmitos posoperatorios (NVPO). Los frmacos de
eleccin son ondansetrn, dexametasona o droperidol (no disponible
actualmente en Espaa).
Profilaxis de la broncoaspiracin. El frmaco ms extendido es la raniti
dina. Su eficacia aumenta si se inicia su tratamiento la noche antes de la
ciruga, aadiendo una nueva dosis 2 h antes de la ciruga.
Profilaxis de reacciones anafilactoides. Uso de antihistamnicos anti-Hl
(dexclorfeniramina o dimenhidrato) y anti-H2 (ranitidina).
Uso de antisecretores. Especialmente til en aquellas situaciones en
las que se va a realizar una exploracin fibroscpica de la va area
(intubacin con fibroscopio o videolaringoscopio). en las que la pre
sencia de secreciones abundantes pueden dificultar e, incluso, impe
dir una correcta visualizacin. El frmaco ms utilizado en Espaa es
la atropina.
2.9. Ayuno preanestsico/prequirrgico
El ayuno preanestsico tiene como objetivo minimizar el riesgo del aspira
cin pulmonar asociado a la prdida de reflejos protectores de la va area.
Este riesgo es particularmente elevado si la tcnica anestsica elegida es
la anestesia general (especialmente durante la induccin e intubacin del
paciente) o sedacin.
La aspiracin relacionada con el acto anestsico fue inicialmente descri
ta por Mendelson en relacin con el parto; en la actualidad se define el
sndrome de Mendelson como la aspiracin pulmonar de contenido gs
trico relacionada con cualquier acto anestsico, incluidas las pacientes
obsttricas.
02 V i s i t a p r e a n e s t s i c a
Diversas caractersticas pueden retardar el vaciamiento gstrico, aumentan
do el riesgo de broncoaspiracin. Algunas de ellas son: embarazo, obesidad,
diabetes, hernia de hiato, historia de reflujo gastroesofgico, leo u obstruc
cin intestinal, alimentacin enteral o ciruga de urgencia.
El tipo de alimento tambin se relaciona con la rapidez de vaciamiento
gstrico; de tal forma que se distinguen varias categoras: lquidos claros
(agua. zumo de frutas sin pulpa, t claro o caf}, leche materna, frmulas
para lactantes. leche no humana y slidos. La ingesta de carne o fritos
tambin aumenta el tiempo de vaciamiento gstrico. En el caso de leche
no humana y slidos. la cantidad de alimento ingerido tambin debe
tenerse en cuenta a la hora de estimar el tiempo necesario en ayuno.
En la Tabla 1 7 se exponen las recomendaciones de ayuno de la ASA (1 999)
para pacientes sanos (ASA 1) que van a ser sometidos a ciruga programada
bajo anestesia general, regional o sedacin/analgesia. En el caso de enfer
medades coexistentes, situaciones que disminuyan el ritmo de vaciamiento
gstrico, embarazo o ante la posibilidad de una va area difcil, dichas re
comendaciones deberan ser reevaluadas, prolongando probablemente el
tiempo de ayuno y adoptando medidas adicionales para disminuir el riesgo
de aspiracin pulmonar.
Recomendaciones de ASA ( 1 999)
Alimento ingerido para pacientes sanos
y ciruga programada
Lquidos claros 2 horas
Leche materna 4 horas
6 horas
Frmula para lactantes
Leche no humana 6 horas
Comida ligera* 6 horas
Comida normal 8 horas
Premedicacin 1 hora antes
con 1 50 mi de agua (adultos)
Premedicacin 1 hora antes
con 75 mi de agua (nios)
Chicles, caramelos, tabaco Evitar en las 2 horas antes
Comida ligera se define como tostada y lquidos claros
Tabla 1 7. Recomendaciones de la American Society ofAnesthesiologists
(ASA. 1 999) para el ayuno preoperatorio
El uso rutinario de frmacos para disminuir el riesgo de aspiracin pulmonar
(antiemticos, anticidos, estimulantes gastrointestinales. anticolinrgicos o
frmacos que bloquean la secrecin cida) en pacientes sin riesgo aumen
tado aparente de aspiracin pulmonar no est recomendado.
En ciruga de urgencia, en pacientes con factores de riesgo de aspiracin
pulmonar, pueden adoptarse diversas medidas para disminuir dicho riesgo,
tales como:
Induccin de secuencia rpida para la intubacin orotraqueal en el caso
de anestesia general.
Presin cricoidea (maniobra de Sellick) durante la induccin de secuen
cia rpida, que se mantiene hasta confirmar la correcta ubicacin del
tubo endotraqueal.
Vaciamiento gstrico con el paciente consciente, mediante sonda naso
gstrica y su retirada posterior. previo a la induccin de secuencia rpida.
Posicin del paciente en anti-Trendelenburg hasta la correcta coloca
cin del tubo endotraqueal.

Uso de ranitidina parenteral al menos 60 minutos antes de la induccin
anestsica, en un intento de disminuir el pH del contenido gstrico.
Uso de procinticos (metoclopamida, eritromicina, entre otros).
Eleccin de una tcnica regional si es posible.
La embarazada siempre se considera estmago lleno.
I deas clave
" La visita preanestsica es una medida fundamental para minimizar
el riesgo perioperatorio del paciente.
" Ninguna prueba diagnstica ofrece mayor sensibilidad diagnstica
que una anamnesis y una exploracin fsica correctas.
" La clasificacin ASA slo valora el estado fsico del paciente previa
mente a la ciruga, sin incluir caractersticas de la ciruga o el resul
tado de pruebas complementarias.
" El periodo de mayor riesgo perioperatorio tras un evento cardiovas
cular (IAM o ACV) es de un mes, debiendo evitarse las intervencio
nes no urgentes durante dicho periodo.
C a s o s e I n i e o s :" '/
Una mujer de 48 aos va a ser sometida a una herniorrafia inguinal
derecha de forma programada para el mes siguiente, motivo por el
que acude a la consulta de preanestesia. Tiene antecedentes de hi
pertensin arterial; diabetes mellitus tipo 1 y cardiopata isqumica
crnica con IAM hace 6 meses, con colocacin de dos stent farma
coactivos en dicha fecha. Su tratamiento actual incluye: enalapril,
insulina, aspirina y clopidogrel. Cul le parece la actitud ms co
rrecta de las expuestas a continuacin?
-----
Anestesiologa I O2
PREGUNTAS ./ MIR 1 2-13, 1 37
M I R ./ MIR 08-09, 1 33-DG, 258-DG
./ MIR 06-07, 131 -DG
./ MIR 05-06, 1 4 1 -DG
" El manejo perioperatorio de la medicacin antiagregante de los
pacientes portadores de stent coronarios difiere dependiendo del
tipo de stent: liberador de frmacos o metlico.
" En general, la medicacin habitual del paciente debe mantenerse
sin modificaciones hasta el da de la intervencin quirrgica. Sin
embargo, se deben conocer las excepciones a dicha regla con fr
macos habituales (antiagregantes, antidiabticos, inhibidores se
lectivos de la recaptacin de serotonina . . . ).
" Las benzodiacepinas son el grupo de frmacos ms importante
como medicacin preanestsica.
" El ayuno preanestsico tiene como principal objetivo disminuir el
riesgo de broncoaspiracin.
1 ) Suspender toda la medicacin antiagregante 1 0 das antes de la ci
ruga.
2) Retrasar la ciruga hasta que hayan transcurrido al menos 1 2 meses
desde la colocacin de los stent.
3) Mantener toda su medicacin hasta el da de la ciruga.
4) Suspender clopidogrel 1 O das antes de la ciruga, manteniendo as
pirina durante todo el periodo perioperatorio.
5) Suspender la aspirina 7 das antes de la ciruga, manteniendo clopi
dogrel durante todo el periodo perioperatorio.
RC: 2

, ,
MANEJO DE LA VIA AEREA
O R I ENTA C I N Tema poco preguntado. El reconocimiento de la va area difcil y su manejo son los puntos ms importantes
M I R del captulo. Una lectura comprensiva del resto del captulo permitir conocer algunos de los dispositivos ms
tiles en el manejo de la va area.
La prctica de una anestesia general implica una disminucin del nivel de
consciencia, la prdida del control de la va area por parte del paciente, as
como la inhibicin ms o menos marcada de la mecnica ventilatoria pro
pia. Es por ello que deben adoptarse las medidas necesarias para asegurar
un adecuado aporte de oxgeno y ventilacin alveolar durante el acto anes
tsico. La dificultad en el manejo de la va area es la causa ms frecuente de
complicaciones graves en anestesia.
3.1 . Valoracin de la va area.
Prediccin de una va area difcil
Se define va area difcil (VAD) como aquella situacin clnica en la que un
mdico, entrenado en el manejo de la va area, presenta dificultades para
ventilar al paciente con mascarilla facial, para la intubacin traqueal o para am
bas. La VAD puede clasificarse en prevista, si ha sido detectada previamente, o
imprevista, si se presenta en el momento de la intubacin traqueal.
Prediccin de ventilacin difcil. Caractersticas clnicas asociadas a dificultad
de ventilacin con mascarilla facial son:
Presencia de barba.
Ausencia de dientes.
Obesidad (IMC > 30).
Sndrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS).
Test de mordida clase 111.
Edad > 55 aos.
La valoracin de la va area se realiza mediante:
Historia clnica:
Antecedentes personales y/o familiares de dificultad de manejo de
la va area.
Enfermedades asociadas a presencia de VAD, tales como:
Patologa tiroidea: bocio, tumores tiroideos, entre otras.
Radioterapia cervical previa.
Patologa maxilofacial: anquilosis temporomandibular, retrog
natia, micrognatia, entre otras.
11
Anestesiologa
Macroglosia: sndrome de Down, acromegalia, hipotiroidismo . . .
Patologa de la columna cervical: fractura o inestabilidad cervical,
espondilitis, artrosis, artritis reumatoide, entre otras.
Clnica sugestiva de obstruccin de la va area: disfona, disfagia, es
tridor, entre otras.
Exploracin fsica. Consiste en la valoracin de parmetros antropo
mtricos asociados a VAD, que actan como factores predictivos de
intubacin difcil y de ventilacin difcil con mascarilla facial.
Ninguno de ellos, por s slo, es suficiente para detectar una VAD; sin
embargo, la combinacin de varios de dichos factores es de gran utili
dad para alertar ante la posibilidad de VAD.
La regla mnemotctnica LEMON' constituye un mtodo de evaluacin
para la deteccin de VAD. Comprende:
L: Look externa/y.
E: Evaluate.
M: Mallampati score.
O: Obstruction ofairway.
N: Neck mobility.
L: Look externa/y. Consiste en la bsqueda de las caractersticas externas
de la va area que se saben asociadas a VAD: anormalidades faciales, re
trognatia, obesidad, macroglosia, bocio, entre otras.
E: Eva/uate. Evala la relacin entre los ejes de la faringe, la laringe y la
boca y, por tanto, la posibilidad de una intubacin simple. Se realiza
mediante la regla 3-3-2:
La distancia entre los dientes incisivos del paciente debe ser al me
nos de tres dedos de ancho.
La distancia entre el hueso hioides y el mentn debe ser al menos
de tres dedos de ancho.
La distancia entre la escotadura tiroidea y el piso de la boca debe
ser al menos de dos dedos de ancho.
M: Mallampati score. El test de Mallampati {Figura 3) es una explora
cin sencilla y til en la prediccin de VAD. Con el paciente sentado,
con la cabeza en posicin neutra, se le pide que abra la boca, saque
 Anestesiologa I O3
la lengua y fone. Propor Otros test tiles en la valoracin de VAD son:
ciona informacin sobre Test de Patil o distancia tiromentoniana. Con la cabeza en hiperex
la relacin entre la cavi tensin mxima y la boca cerrada, se mide la distancia entre la punta
dad oral y la lengua, as de la barbilla y la punta del cartlago tiroideo. Si es menor de 6,5 cm,
como una estimacin se considera predictivo de VAD.
del espacio presente Test de la mordida (Figura 4). Valora la capacidad de subluxar la
para la intubacin oral mandbula por delante del maxilar superior. Se pide al paciente que
mediante laringoscopia muerda con su dentadura inferior el labio superior y se distinguen
directa. tres situaciones:
Se valoran cuatro grados
o clases, segn la visuali
Clase 1
zacin de las estructuras Paladar blando, vula,
farngeas (vula, pilares fauces y pilares visibles Clase I
y paladar blando): Los incisivos inferiores
Clase 1 : visin de muerden el labio
superior, tapando
p a l a d a r b l a n do, completamente
vula, fauces y pila la mucosa del labio
res amigdalinos.
Clase 2: visin de
p a l a d a r b l a ndo,
Clase II
vula y fauces. Los incisivos inferiores
Clase 3: visin de muerden el labio
paladar blando y superior, pero permiten
la visin parcial
base de la vula. Clase 2 de la mucosa
Clase 4: visin slo Paladar blando, vula
de paladar duro. y fauces visibles

En general, las clases 1

y 2 se asocian con una ( Clase lll
intubacin orotraqueal Los incisivos inferiores
no pueden morder
fcil. La clase 3 predice el labio superior
dificultad para la intu
bacin, mientras que la
clase 4 supone elevada
dificultad. Figura 4. Test de la mordida
O: Obstruction ofoirwoy.
Cualquier entidad clni Clase 3 Clase l. Los incisivos inferiores muerden el labio superior, al tapar
Paladar blando y base
ca que provoque obs completamente la mucosa del labio superior.
de la vula visibles
truccin de la va area Clase 11. Los incisivos inferiores muerden el labio superior, pero per
superior interfiere con miten la visin parcial de la mucosa.
la laringoscopia y la in Clase 111. Los incisivos inferiores no pueden morder el labio superior.
tubacin traqueal. Son La clase 111 se asocia con una VAD (dificultad especialmente
ejemplos: masas supra para la ventilacin).
glticas, infecciones en
territorio ORL y/o maxi
lofacial, hematomas y 3.2. Clasificacin
traumatismos cervica
les . . .
de Cormack-Lehane
Clase4
N: Neck mobility. La mo
nicamente A diferencia d e las exploraciones anteriores, l a clasificacin d e Cormack-Le
vilidad cervical consti paladar duro visible
tuye un elemento im hane precisa de la realizacin de una laringoscopia directa con la visualiza
portante para conseguir cin de la glotis.
una rpida intubacin. Figura 3. Clasificacin de Mallampati
Se explora solicitando (inspeccin de la cavidad oral) Se distinguen cuatro grados (Figura 5):
al paciente que realice Grado l. Visualizacin completa de la glotis.
una hiperextensin anterior y posterior, as como movimientos late Grado 11. nicamente visible el tercio posterior de la glotis y la comisura
rales extremos del cuello. Patologas que limitan la movilidad cervical posterior.
(artritis reumatoide, artrosis grave . . . ) o situaciones clnicas que impiden Grado 111. Glotis completamente tapada, slo se visualiza la epiglotis.
la hiperextensin (inestabilidad de la columna cervical, politraumatiza Grado IV. Slo se visualizan estructuras del suelo de la boca, no se vi
dos . . . ) se asocian a mayor riesgo de VAD. sualiza, ni siquiera la epiglotis.

11
 Manual CTO de Medicina y C i r u g a , 9 . edicin

Grado I Grado II

Grado 111 Grado IV

Figura 5. Clasificacin de Cormack-Lehane (inspeccin larngea directa)

Los grados I y 11 no ofrecen problema para la intubacin. Los grados 111 y IV Figura 6. Ventilacin manual con bolsa reservorio y mascarilla facial
se asocian con VAD, y en el grado IV la intubacin con laringoscopia direc
ta es prcticamente imposible, por lo que son necesarios dispositivos de
ayuda y/o tcnicas fibroendoscpicas para lograr la intubacin.

Maniobra BURP. Consiste en el desplazamiento externo manual de la la

ringe hacia atrs (Back), hacia arriba (Up} y a la derecha (Right), mediante la
presin (Pressure) sobre el cartlago tiroides.

Esta maniobra puede ser til para lograr la intubacin en grados II o 111 de
Cormack-Lehane.

3.3. Dispositivos de manejo

de la va area
Figura 7. Mascarillas faciales
En la actualidad se disponen de mltiples dispositivos de manejo de la va
area: Cnulas orofarngeas y nasofarngeas
Mascarilla facial.
Cnulas orofarngeas y nasofarngeas. Son dispositivos que facilitan el mantenimiento de la permeabilidad de la va
Dispositivos extraglticos. area superior durante la ventilacin con mascarilla facial. Pueden ser de inser
Dispositivos transglticos. cin oral o cnula de Guedel (Figura 8) o de insercin nasal o tubo de Wendl.
Laringoscopios.
Tubos endotraqueales.
Videolaringoscopios.
Fibroendoscopio lexible.
Va area quirrgica.

Mascarilla facial (Figuras 6 y Figura 7)

La ventilacin mediante mascarilla facial y bolsa autoinlable (amb'}, es til

en ciertas situaciones:
Fase de apnea previa a la intubacin endotraqueal en el paciente en
ayunas.
Realizacin de anestesia general exclusivamente mediante el uso de
mascarilla. Reservado a cirugas o tcnicas exploratorias de muy corta
duracin.
Induccin anestsica en nios. Figura 8. Cnulas orofarngeas o de Guedel

03 M a n e j o de l a v a a r e a
11
 Anestesiologa I O3
Dispositivos extraglticos
son dispositivos que colocados a nivel extragltico (por encima de las cuer
das vocales). permiten la ventilacin y oxigenacin adecuada del paciente. Su
utilidad consiste en que evitan la intubacin endotraqueal del paciente. as
como los riesgos asociados a ella. Adems. tambin son tiles en el protocolo
de manejo de VAD. en aquellos casos en los que la intubacin orotraqueal no
es posible.

Sin embargo. no proporcionan el aislamiento completo de la va area. por

Jo que su uso debe evitarse (salvo emergencia) en aquellos casos en los que
exista alto riesgo de broncoaspiracin (estmago lleno, vmitos. reflujo gas
troesofgico importante, politraumatizado, entre otros). Figura 1 1 . Mascarilla larngea Proseal'"

Entre los dispositivos extraglticos se encuentran:

Mascarilla larngea (ML). Consiste en un tubo orofarngeo con un
baln de bloqueo distal que, una vez hinchado, rodea la entrada de
la laringe como si fuera una mascarilla (Figura 9).
Existen mltiples diseos, en un intento de mejorar la capacidad de
sellado de la laringe. facilitar su insercin e, incluso, permitir la intro
duccin de un tubo endotraqueal a travs de la mascarilla (ML tipo
Fastrach") (Figura 1 O, Figura 1 1 , Figura 1 2 y Figura 1 3).

Figura 1 2. Mascarilla larngea Supreme8

Figura 9. Colocacin de mascarilla larngea

Figura 1 O. Mascarilla larngea clsica Figura 1 3. Mascarillas larngeas Fastrach"

---11----
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin

Combitubo o tubo esofgico multifenestrado. Es un dispositivo de Introductor d e Frova. Gua similar a la de Eschmann, pero con una
VAD que solamente se utiliza para ventilar en situaciones de emergen luz interior que contiene un fiador metlico, que confiere mayor rigidez
cia. La insercin es muy fcil, incluso para personal con escasa expe al dispositivo y, una vez retirado, permite insuflar oxgeno durante la
riencia. Consta de un tubo de doble luz, esofgica y traqueal, con dos intubacin.
balones de sellado, orofarngeo y traqueoesofgico.
Tubo larngeo. Es un dispositivo extragltico de una sola luz con dos Laringoscopios
balones de sellado, farngeo y esofgico.
Son dispositivos de intubacin diseados para permitir la visualizacin directa
Dispositivos transglticos de la glotis y la colocacin del tubo endotraqueal a travs de las cuerdas voca
les. Consta de un mango, al que pueden acoplarse distintas hojas o palas, curvas
En esencia son guas semirrgidas que, introducidas en el interior de un o rectas (Figura 16).
tubo endotraqueal, facilitan su paso a travs de la glotis. Entre ellos se en
cuentran:
Fiador o mandril (Figura 1 4) . Dispositivo maleable que introducido
en el interior del tubo endotraqueal permite que mantenga una for
ma determinada que facilite la intubacin.

Figura 16. Laringoscopio

Un tipo especial de laringoscopio, ampliamente utilizado en la actualidad es el

Airtraq (Figura 1 7), que comparte caractersticas con otros dispositivos ms
complejos como los laringoscopios (visin mejorada de la glotis).

Figura 1 4. Fiador de tubo endotraqueal

Gua de Eschmann (Figura 1 5) . Es una gua semirrgida de 60 cm

de longitud, con la punta con una ligera curvatura anterior. Su uso
est indicado en aquellos casos en los que la laringoscopia directa
demuestra un grado II o 111 de Cormack-Lehane. Una vez introducida
la punta de la gua a travs de la glotis, se desliza el tubo endotra
queal a travs de la misma.

Figura 1 5. Gua de Eschmann Figura 1 7. Laringoscopio tipo Airtraq"

0 3 M a n e j o de l a v a area

Tubos endotraqueales
son tubos de plstico flexible, generalmente de PVC. en cuya parte distal
se encuentra un baln de neumotaponamiento destinado al aislamiento
de la trquea (Figura 1 8).
La insercin puede realizarse a travs de la boca (intubacin orotra
queal) o de las fosas nasales (intubacin nasotraqueal). Existen diversos
tipos de tubos endotraqueales, como el Magill, los anillados, los prefor
mados, entre otros.
Un tipo especial de tubos endotraqueales son los de doble luz, que permi
ten la intubacin selectiva del bronquio principal izquierdo o derecho y, con
ello, la ventilacin unipulmonar.
Se define va area segura o aislada como la presencia de un tubo endotra
queal con el baln hinchado en la luz traqueal. Esta oclusin de la luz tra
queal impide el paso a la va area inferior de secreciones, sangre, contenido
gstrico . . .
La insercin de un tubo endotraqueal (ET) es la maniobra de manejo de
la va area de eleccin en situaciones de emergencia (estmago lleno).
Para minimizar el riesgo de broncoaspiracin, la intubacin debe realizar
se utilizndose la tcnica de induccin de secuencia rpida.
Figura 18. Tubo endotraqueal de plstico flexible
Con la ayuda de un laringoscopio, se realiza una laringoscopia directa, visua
lizando la glotis, y atravesando las cuerdas vocales con el extremo distal del
tubo ET. Una vez atravesada la glotis, se debe inflar el baln de neumotapo
namiento, y comprobar la correcta colocacin en del tubo ET en va la area
mediante:
Auscultacin pulmonar bilateral y epigastrio.
Visualizacin de elevacin simtrica de ambos hemitrax.
Deteccin de (02 exhalado, mediante capnografa, a travs del tubo
endotraqueal. Esto confirma la presencia del tubo endotraqueal en va
area, descartando la intubacin esofgica. Sin embargo, no descarta la
intubacin selectiva de un bronquio principal.
Radiografa de trax. Aporta informacin sobre la distancia entre el
extremo del tubo endotraqueal y la carina, as como de la posible
intubacin selectiva bronquial. Sin embargo, no sirve para confirmar
Anestesiologa I 3
la posicin del tubo endotraqueal en va area. En la actualidad no se
usa de rutina.
Una vez se est seguro de la presencia del tubo ET en la va area, se proce
der a la fijacin del tubo a la superficie de la cara y la conexin a ventilacin
mecnica.
REC U ERDA
El mtodo de eleccin para determinar que el tubo endotraqueal
est posicionado en va area es la deteccin de CO1 exhalado me
diante capnograffa.
Video laringoscopios
Son dispositivos con un diseo similar al laringoscopio tradicional que per
miten una visin mejorada de la glotis, similar a la que se obtiene con el
fibroendoscopio, pero de uso ms sencillo.
Pueden ser tiles en la intubacin endotraqueal en grado IV de Cormack
Lehane (Figura 19).
Figura 1 9. Videolaringoscopio Glidescope"'
Fibroendoscopio
La intubacin con fibroscopio flexible tiene su indicacin principal en
la intubacin de una VAD prevista con paciente despierto. La tcnica
consiste en introducir el fibroscopio a travs de la glotis hasta situarse
en el interior d la luz traqueal, momento en el que se utiliza el cordn
flexible como gua para deslizar el tubo endotraqueal hasta situar el ex
tremo distal a 3 cm de la carina. La intubacin puede realizarse por va
oral o nasal.
Va area quirrgica
Constituye la tcnica de rescate de emergencia en aquellos pacientes "no
intubables"y "no ventilables" con otros dispositivos de manejo de va area
(principalmente la mascarilla larngea). Entre ellas se encuentran la cricoti
roidotoma con aguja y la cricotiroidotoma quirrgica.
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin

3.4. Manejo de la va area difcil 3.5. Manejo de la va area difcil

no prevista prevista

Imposibilidad

I
Fibrobroncoscopia

!
para la intubacin
Intubacin del paciente
Pedir ayuda despierto - Laringoscopia Airtraq

\
(ventilacin espontnea)
Ventilacin con mascarilla facial Videolaringoscopio
VAD prevista

Ventilacin posible Ventilacin imposible

!
ciruga no urgente ciruga urgente
Va area quirrgica

Laringoscopios especiales
(Airtraq) Figura 2 1 . Algoritmo de manejo de la va area difcil (VAD) prevista
Combitube
Fibrobroncoscopia flexible Tubo larngeo
Mascarilla larngea Va area quirrgica
Despertar al paciente
P R E G U N TA S ./ No hay preguntas MIR representativas.

Figura 20. Algoritmo de manejo de la va area difcil no prevista

I d e a s c l a v e ,RS
" La imposibilidad de un manejo adecuado de la va area es la causa
ms frecuente de complicaciones graves en anestesia.
" Se define va area difcil (VAD) como aquella situacin clnica en la
que un mdico con experiencia en el manejo de la va area presen
ta dificultades para ventilar al paciente con mascarilla facial, para la
intubacin endotraqueal o para ambas.
" La valoracin de la va area constituye un apartado fundamental
en la visita preanestsica, permitiendo identificar aquellos pacien
tes con riesgo de VAD.
MIR
" Ningn test antropomtrico tiene suficiente sensibilidad, por s
mismo, para detectar a todos los pacientes con riesgo de VAD. Sin
embargo, la combinacin de varios de ellos es til para alertar sobre
la posibilidad de VAD.
" El test de Mallampati es una de las exploraciones ms utilizadas en
el cribado de VAD. Aporta informacin de la cavidad oral y la lengua.
" La clasificacin de Cormack-Lehane precisa de una laringoscopia
directa y proporciona informacin de la visualizacin directa de la
glotis.
" La tcnica de intubacin de eleccin en un paciente con V/Ji.D cono
cida es mediante fibroendoscopio con paciente despierto.

1 ) No precisa recomendaciones diferentes de las habituales.

Casos clnicos . 2) Uso de dispositivos extraglticos para la ventilacin durante la in
tervencin quirrgica.
Un paciente varn de 38 aos va a ser sometido a una intervencin 3) Intubacin orotraqueal tras uso de bloqueantes neuromusculares
quirrgica programada de una hernia discal L4-LS. Acude a la visi de accin prolongada.
ta preanestsica para valoracin. Tiene como antecedentes per 4) Intubacin endotraqueal guiada por fibroendoscopio con paciente
sonales: hipertensin arterial, diabetes mellitus tipo 2 y obesidad despierto.
mrbida con IMC de 50. En la exploracin de la va area se detecta: 5) Intubacin nasotraqueal a ciegas con paciente despierto.
presencia de barba, retrognatia, distancia interincisiva menor de 2
traveses de dedo, grado 3 de Mallampati y limitacin a la extensin RC: 4
cervical por ciruga previa a dicho nivel. Ante estas caractersticas de
exploracin de la va area, usted recomendara:

0 3 Manejo de la va area
-11
 Anestesiologa

, ,
FARMACOS EN ANESTESIOLOG IA

O RIENTACIN Tema poco importante hasta la fecha. Algunos de los frmacos se han comentado en otros captulos del
MIR Manual. Sin embargo, se recomienda una lectura comprensiva de los frmacos especficos de anestesia, tales
como agentes inhalados, relajantes musculares y anestsicos locales.

En este captulo se detallan los frmacos ms importantes necesarios para el
desarrollo de una anestesia general y/o regional. En la actualidad es habitual
la combinacin de varios frmacos, lo ms selectivos posible en su funcin,
a fin de aumentar la eficacia de la tcnica y disminuir la incidencia de efectos
adversos. Se pueden distinguir cuatro grupos principales de frmacos:
Hipnticos:
Inhalados (anestesia inhalatoria).
Intravenosos (anestesia intravenosa).
Analgsicos {opiceos).
Relajantes musculares.
Anestsicos locales.
4. 1 . Hipnticos
Son frmacos utilizados para la induccin y el mantenimiento anestsico. Son
los responsables de la prdida de consciencia y la amnesia antergrada durante
la anestesia general. Pueden distinguirse dos grupos: inhalados e intravenosos.
Hipnticos inhalados
Los agentes de este grupo teraputico con relevancia en la prctica clnica
actual son los derivados halogenados (isoflurano, sevoflurano y desflurano)
y el xido nitroso.
Anestsicos halogenados
Son hidrocarburos cuya parte de sus molculas han sido sustituidas por un
tomo halgeno (flor, bromo y cloro).
A temperatura ambiente se encuentran en forma lquida, por lo que precisan de
la accin de un vaporizador (integrado en la mquina de anestesia) para trans
formarse en gas y combinarse con la mezcla de gases administrada al paciente.
Este grupo de gases no tiene efecto analgsico, excepto el sevoflurano. S
tienen cierto efecto miorrelajante.
Farmacocintica:
Absorcin y distribucin. La mezcla de gases (oxgeno, aire y gas
anestsico voltil), llega a los alvolos, mezclndose con el gas al
veolar. La presin parcial del gas a nivel alveolar, determina la pre
sin parcial del gas en sangre y, por ltimo, en el cerebro, que cons
tituye la diana determinante de su efecto clnico.
Diversos factores determinan la accin de los gases anestsicos
(Tabla 18):
Solubilidad en sangre (coeficiente de particin). Cuanto ms
soluble es un gas en la sangre, la captacin desde el espacio
alveolar es mayor, con Jo que se produce un aumento ms
lento de la presin parcial alveolar y, consecuentemente, el
inicio de accin del anestsico es ms largo (tiempo de induc
cin mayor). Este efecto sera similar al observado con otros
frmacos en relacin con el grado de fijacin a protenas plas
mticas.
Gradiente de presin entre el gas alveolar y la sangre venosa.
A mayor diferencia de gradiente, ms rpida es la difusin
del gas.
Capacidad residual funcional (CRF). A menor CRF, ms rpida
mente aumenta la presin parcial alveolar del gas.
Ventilacin alveolar. A mayor ventilacin alveolar, ms rpida
mente aumenta la presin parcial alveolar del gas.
Concentracin inspiratoria del gas anestsico. Al aumentar la
concentracin del gas, aumenta la presin parcial del gas al
veolar, as como la velocidad de dicho aumento.
Efecto "segundo gas". Se refiere al aumento de la presin parcial
de un gas halogenado, cuando se administra conjuntamente
con xido nitroso.
Gasto cardaco. Cuanto mayor es el gasto cardaco, mayor es
la cantidad de anestsico absorbido en sangre por unidad de
tiempo, hacindose ms lento el aumento de la presin parcial
alveolar, por lo que se retrasa la induccin.
 -
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin

Factores determinantes de la accin de los gases anestsicos

Alta concentracin inspiratoria del gas
Elevado flujo de gas fresco Cociente 0,42 0,68 1,46 0,47
Aumento de la ventilacin alveolar de particin
sangre/gas
Baja CRF
Cociente 1,29 1,70 1,57 1,1
Baja solubilidad en sangre de particin
Gasto cardaco bajo sangre/
cerebro
Alta solubilidad cerebral
CAM 6% 2% 1 ,2% 105%
Aumento del flujo cerebral
Tabla 20. Comparacin farmacocintica de los agentes inhalados
Efecto segundo gas (combinacin con xido nitroso)
Tabla 1 8. Factores que aumentan la velocidad de induccin Toxicidad:
de un anestsico inhalado halogenado Heptica. La incidencia de toxicidad heptica grave es muy baja
con los anestsicos halogenados actuales, habiendo sido relacio
Eliminacin. Los anestsicos inhalados se eliminan en su mayor nada previamente con el uso de halotano como agente anestsico
parte sin metabolizar por va respiratoria. La mayor parte de los fac inhalado. Sin embargo, s pueden documentarse elevaciones de las
tores que aumentan la velocidad de induccin, tambin aumentan cifras de transaminasas y bilirrubina.
la eliminacin del gas anestsico (aumento de ventilacin, flujo Renal. La incidencia de toxicidad renal significativa es excepcional
alto de gases frescos, baja solubilidad del anestsico . . . ). con los anestsicos halogenados actuales.
En un mnimo porcentaje, sufren biotransformacin heptica: des Vmitos. Todos los agentes halogenados son emetgenos, por lo
flurano (0,05%), sevoflurano (5%) e isoflurano (0,2-0,5%). que es recomendable administrar frmacos antiemticos durante
Concentracin alveolar mnima (CAM). Este concepto se re la anestesia inhalatoria.
fiere a la concentracin alveolar del anestsico inhalado (en fase Cardiovasculares. Pueden producir bradicardia, taquicardia, de
de equilibrio) que evita el movimiento en respuesta a la incisin presin miocrdica o hipertensin arterial.
quirrgica, en el 50% de los pacientes. Neurolgicos. Cefalea, agitacin y delirium. Estudios recientes re
Este parmetro refleja indirectamente la presin parcial del gas a lacionan el uso de agentes halogenados con el desarrollo de dficit
nivel enceflico y permite una comparacin aproximada de la po neurolgico posoperatorio e incluso demencia en paciente con
tencia entre los distintos agentes. cierta predisposicin gentica (aumento de la sntesis de amiloide).
Se ha descrito que niveles de 1,3 x CAM previene el movimiento del Hipertermia maligna. Todos los agentes halogenados pueden
95% de los pacientes, y que cifras de 0,3 x CAM se relacionan con el producirla en aquellos pacientes con susceptibilidad gentica. El
despertar del paciente. riesgo aumenta con el uso de relajantes musculares despolarizan
Ni la duracin de la anestesia general, ni el peso ni el tamao del pa tes (succinilcolina). Su uso est contraindicado en pacientes con
ciente influyen en los valores de la CAM. Sin embargo, otros factores antecedentes personales y/o familiares de hipertermia maligna.
modifican el nivel de CAM de los anestsicos inhalados (Tabla 1 9). Temblor posoperatorio.

Uso clnico. En la actualidad el sevoflurano y el desflurano son los agen

Factores tes halogenados ms utilizados.
Nios t Por ser un gas poco irritante de la va area y de olor agradable, el se
Ancianos ,, voflurano se utiliza habitualmente para la induccin anestsica en nios
previamente a la canalizacin de vas perifricas. En adultos, generalmen
Embarazadas ,,
te, la induccin se realiza mediante hipnticos intravenosos, por lo que
Alcoholismo ,,
pueden utilizarse posteriormente los agentes inhalados para el manteni
Intoxicacin etlica t miento anestsico.
Fiebre t Debido a su menor solubilidad, el desflurano es el agente halogenado
Hipotermia ,, que ms rpidamente induce la prdida de consciencia y, por el mismo
Hipoxia (p02 < 40 mmHg) .J, motivo, el gas que ms rpidamente se elimina al finalizar su adminis
tracin, por lo que el despertar es ms precoz que con el uso de otros
Hipercapnia (pC02 > 95 mmHg) ,,
halogenados.
Shock ,, Dada la escasa solubilidad de los anestsicos voltiles, por regla general,
Anemia ,, el despertar es ms rpido que con el uso de agentes intravenosos.
Frmacos depresores SNC ,, Producen relajacin del msculo liso bronquial, por lo que son tiles
para la anestesia en pacientes asmticos o que sufren episodio de bron
Frmacos estimulantes SNC t
cospasmo durante el acto anestsico.
Frmacos simpaticomimticos t En pacientes con inestabilidad hemodinmica se prefiere el uso de los
Tabla 19. Factores que afectan a la concentracin alveolar mnima (CAM) agentes halogenados por su menor efecto depresor miocrdico respec
to a la anestesia total intravenosa.

-----
La comparativa farmacocintica de los hipnticos inhalados se muestra en Los agentes halogenados potencian el efecto de los relajantes muscu
la Tabla 20. lares no despolarizantes.

04 F r m a c o s e n a n e s t e sio l o g a
f
xido nitroso (N02 o protxido de nitrgeno)
Conocido tambin como "el gas hilarante'; el papel del xido nitroso en la
prctica clnica actual es muy reducido.
Es un gas inorgnico, incoloro e inodoro. A temperatura ambiente se en
cuentra en estado gaseoso, por lo que se aade directamente a la mezcla de
gases administrados al paciente mediante la mquina de anestesia.
Es el nico agen inhalatorio con propiedades analgsicas, si bien sus efec
tos hipnticos son escasos.
Toxicidad:
Vitamina B12 Oxida de forma irreversible el tomo de cobalto de la
vitamina 8 12, por lo que inhibe las enzimas que dependen de esta
vitamina. La exposicin prolongada a xido nitroso se relaciona
con el desarrollo de anemia megaloblstica y neuropata perifrica.
Hipoxia por difusin. Se produce al suspender la administracin
de N02 durante el despertar de la anestesia. Por una acumulacin
desproporcionada de N02 en el espacio alveolar se provoca el
descenso de la p02 alveolar y arterial hasta niveles hipxicos. Este
efecto puede evitarse si tras suspender la administracin de N02 , se
administra una Fi02 del 100% durante algunos minutos.
Difusin hacia espacios cerrados con aire. El N02 difunde ha
cia el odo medio, neumotrax o asas intestinales (leo paraltico),
lo que provoca un gran aumento del volumen y la presin de
dichas cavidades, contraindicando su utilizacin en dichas situa
ciones.
Vmitos.
Uso clnico: en la prctica clnica actual, su uso es muy limitado. Cuando
se utiliza, se suele administrar conjuntamente con un agente halogena
do. Aprovechando el efecto de "segundo gas: se consigue disminuir de
forma significativa la CAM de ambos gases.
Al ser inodoro, tambin puede utilizarse en la induccin anestsica en
nios, e incluso como agente anestsico nico en procesos quirrgicos
menores, aprovechando sus efectos analgsicos.
Hipnticos intravenosos
Los hipnticos intravenosos constituyen la opcin ms frecuentemente uti
lizada para la induccin anestsica. Posteriormente, puede optarse por el
mantenimiento anestsico mediante hipnticos inhalados (anestesia inha
latoria) o intravenosos (anestesia total intravenosa o TIVA).
Si bien todos los frmacos descritos en este grupo pueden utilizarse duran
te la induccin anestsica, solamente el propofol es aceptado actualmente
para el desarrollo de una TIVA.
A excepcin de la ketamina, ninguno de estos frmacos tiene propiedades
analgsicas, por lo que deben asociarse siempre con un analgsico potente
(opiceo) en el mantenimiento anestsico mediante TIVA.
Propofol
Es un derivado alquifenol presentado en una emulsin hidrooleosa que
contiene lecitina de huevo, glicerol y aceite de soja.
Mecanismo de accin. Aumenta la actividad en las sinapsis inhibitorias
de cido y -aminobutrico (GABA), produciendo sedacin y amnesia.
Farmacocintica. La eliminacin se produce principalmente mediante
metabolismo heptico.
Anestesiologa I O4
Tras una dosis de induccin, se produce la prdida de consciencia en
15-45 segundos, con una duracin de accin entre 5-1 O minutos.
La vida media de eliminacin (t 11) despus de una perfusin intraveno
sa presenta una curva exponencial, dependiendo principalmente del
tiempo de duracin de la perfusin de propofol (por ejemplo, t 112 de 15
minutos tras una perfusin de 2 h).
Farmacodinmica:
SNC:
La dosis de induccin produce prdida de consciencia, mien
tras que dosis inferiores son responsables de una sedacin
consciente.
Disminuye la presin intracraneal.
Carece de propiedades analgsicas.
Tiene propiedades antiemticas.
Aparato cardiovascular:
Es un depresor miocrdico (inotrpico negativo). Dependien
te de la dosis, produce hipotensin y disminucin del gasto
cardaco.
Produce vasodilatacin perifrica.
Aparato respiratorio:
Produce un descenso de la frecuencia respiratoria y del volu
men corriente.
Reduce las resistencias de la va area, por lo que puede ser
til en la induccin en pacientes con broncospasmo o as
mticos.
Metablico:
En infusin prolongada, produce un aumento de los niveles
sricos de triglicridos, amilasa y lipasa pancreticas.
Uso clnico:
Induccin anestsica.
Mantenimiento anestsico.
Sedacin.
Posologa:
Dosis de induccin anestsica: 2-2,5 mg/kg i.v.
Dosis de mantenimiento: 5-1 O mg/kg/h i.v.
Dosis de sedacin: 1 -5 mg/kg/h o bolos repetidos de 0,5 mg/kg
cada 3 - 5 minutos, ajustando segn respuesta.
En pacientes ancianos, debilitados o con inestabilidad hemodinmica,
las dosis anteriores deben disminuirse. Sin embargo, los nios y pacien
tes jvenes, habitualmente necesitan dosis superiores para alcanzar el
objetivo deseado.
Efectos secundarios. Adems de los referidos en el apartado de farma
codinmica:
Irritacin venosa a travs del punto de inyeccin.
Necrosis de tejidos tras extravasacin.
Sndrome por infusin de propofol: es una entidad rara relaciona
da en la mayora de los casos con perfusiones prolongadas (> 48 h)
y a dosis elevadas de propofol en pacientes crticos. Se caracteri
za por desarrollo de cuadro de disfuncin multiorgnica, rabdo
milisis, acidosis metablica, hiperpotasemia, arritmias cardacas
y muerte sbita de origen cardaco. Es secundario a alteraciones
en el metabolismo oxidativo mitocondrial de cidos grasos de ca
dena larga.
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin
Etomidato
Es un derivado imidazlico que no comparte estructura qumica con los
otros anestsicos intravenosos.
Mecanismo de accin. Aumenta el tono inhibidor del GABA a nivel
del SNC.
Farmacocintica. Se metaboliza a nivel heptico y por esterasas circu
lantes a metabolitos inactivos.
Los tiempos de prdida de consciencia y de recuperacin tras una dosis
de induccih son similares a los del propofol.
Farmacodinmica:
SNC:
El etomidato carece de propiedades analgsicas.
Induce prdida de consciencia y amnesia antergrada.
Aparato cardiovascular:
Es el hipntico intravenoso con mejor tolerancia a nivel
del sistema circulatorio. Por ello, es el agente de induccin
d e eleccin en pacientes hemodinmicamente compro
metidos.
Produce mnimos cambios sobre la frecuencia cardaca, ten
sin arterial y gasto cardaco.
Aparato respiratorio:
Produce disminucin de la frecuencia cardaca y volumen
corriente.
No tiene efecto broncodilatador e incluso, en ocasiones, pue
de provocar aumentos leves de la resistencia de la va area.
Sistema musculoesqueltico:
Tras la dosis de induccin, produce mioclonas (que no deben
confundirse con crisis comiciales).
Corteza suprarrenal:
Produce una inhibicin reversible y dosisdependiente de la snte
sis de cortisol a nivel de la corteza suprarrenal, debido a la inhibi
cin enzimtica de la 1 1 --hidroxilasa, que convierte el 1 1 -deoxi
cortisol en cortisol.
Debido a este efecto secundario, el etomidato no debe ser
utilizado en perfusin continua ni en bolos sucesivos como
mantenimiento anestsico tras la induccin e intubacin oro
traqueal.
Uso clnico:
Induccin anestsica.
Posologa:
0,3-0,6 mg/kg i.v.
Efectos secundarios. Adems de los descritos en el apartado de far
macodinmica:
Vmitos.
Irritacin venosa en el lugar de la inyeccin.
RECUERDA
El frmaco anestsico intravenoso ms utilizado es el propofo/,
pudindose emplear el etomidato para la induccin anestsica en
los pacientes hipotensos.
-- 11-
04 F r m a cos en anestesiol o g a
Ketamina
La ketamina es un agente anestsico disociativo, con estructura similar a la
fenciclidina.
De los hipnticos intravenosos, es el nico agente que posee actividad anal
gsica intrnseca.
Mecanismo de accin. Si bien su mecanismo de accin no est clara
mente definido, la ketamina acta a nivel de varios receptores, provo
cando mltiples efectos.
Se cree que estimula el N-metil-D-aspartato (NMDA) a nivel del receptor
del GABA, provocando inhibicin del SNC y amnesia. Adems, provoca
estimulacin de los receptores opioides a nivel de la corteza insular, pu
tamen y tlamo, responsable de los efectos analgsicos.
Tambin estimula los receptores de catecolaminas y la liberacin de
catecolaminas, lo que provoca un aumento de la frecuencia cardaca,
contractilidad, presin arterial y flujo sanguneo cerebral.
Farmacocintica. Se metaboliza a nivel heptico a mltiples metaboli
tos, alguno de los cuales son activos.
Produce la prdida de consciencia entre 30 y 60 segundos despus de
la administracin de la dosis de induccin intravenosa, que puede durar
entre 1 5 y 20 minutos. La administracin intramuscular retrasa el inicio
de accin hasta los 5 minutos.
Dosis repetidas o la infusin intravenosa continua, tienen efecto acu
mulativo.
Farmacodinmica:
SNC:
Produce un estado disociativo acompaado de amnesia y
efectos sedantes.
Produce analgesia profunda.
Aumenta la presin intracraneal.
Aparato cardiovascular:
Aumento de la frecuencia cardaca, inotropismo y tensin arterial
sistmica debido a la liberacin de catecolaminas endgenas.
Puede ser til en la induccin anestsica en pacientes hemodin
micamente inestables (hipovolemia). Sin embargo, est contrain
dicado su uso en pacientes con enfermedad coronaria o hiperten
sin arterial de mal control.
Aparato respiratorio:
Preserva los reflejos larngeos de la va area.
Puede ser til para la sedacin y analgesia de pacientes en los
que no se desea actuar sobre la va area o bien como agente
nico para intubacin con paciente despierto (con predictores
de va area difcil).
Provoca broncodilatacin por medio de sus efectos simpati
comimticos.
Uso clnico:
Induccin anestsica. Debido a la posibilidad de su administracin
intramuscular, puede ser especialmente til en pacientes en los
que no es posible el acceso intravenoso.
Mantenimiento anestsico. Mediante bolos sucesivos o perfusin
continua.
Posologa:
Induccin anestsica: 1-2 mg/kg i.v. o 5-1 O mg/kg i.m.
Mantenimiento anestsico: 1,5-4,5 mg/kg/h i.v.
Sedoanalgesia: 0,2-1 mg/kg i.v. o 2,5-5 mg/kg i.m.

Previa la administracin de ketamina, debe administrarse una benzo
diacepina (midazolam) para evitar las reacciones psicolgicas indesea
bles y un anticolinrgico (atropina) para disminuir las secreciones respi
ratorias y saliva.
Efectos secundarios:
Aumento de las secreciones respiratorias y orales.
Puede provocar agitacin psicomotriz durante el despertar, as
como alucinaciones y sueos desagradables durante el posope
ratorio (con menor repercusin psicolgica en los nios).
En paci@ntes con antecedentes psiquitricos deben considerarse
otros agentes alternativos a la ketamina.
Aumento del tono muscular y mioclonas, especialmente en res
puesta a estmulos externos.
Movimientos oculares, nistagmus, blefarospasmo y aumento de la
presin intraocular.
Benzodiacepinas (midazolam)
Si bien las benzodiacepinas se utilizan a menudo para la sedacin, la am
nesia o como coadyuvantes de otros agentes anestsicos, en la actualidad,
solamente el midazolam tiene algunas indicaciones de uso en la induccin
anestsica.
Desde el punto de vista anestsico el inters farmacodinmico se centra
en:
SNC: efecto hipntico, amnsico, anticonvulsivo y relajante muscular.
No tiene propiedades analgsicas.
Aparato cardiovascular: ligera disminucin del gasto cardaco y vasodi
latacin.
Aparato respiratorio: provocan disminucin de la frecuencia respirato
ria y del volumen corriente. La depresin respiratoria, aumenta con el
uso concomitante de opiceos.
Posologa:
Induccin anestsica: O,15-0,3 mg/kg i.v.
Sedacin: 0,05-0,4 mg/kg/h i.v.
La perfusin continua de midazolam, como agente sedante, est reserva
da para pacientes de cuidados crticos. Este frmaco no est recomendado
como hipntico de mantenimiento durante intervenciones quirrgicas.
Esto se debe, entre otras causas, a su efecto acumulativo, que retrasara
el despertar y la extubacin del paciente en el periodo posquirrgico.
El midazolam es la nica benzodiacepina que puede usarse de forma segura
por va intramuscular.
El flumazenil antagoniza los efectos del midazolam a nivel del SNC.
4.2. Analgsicos
Los opiceos son los analgsicos de eleccin durante el mantenimiento de
la anestesia general (MIR 07-08, 1 40), por lo que se utilizan para comple
mentar otros frmacos durante la induccin o el mantenimiento de la anes
tesia general.
Otros analgsicos como paracetamol, metamizol o AINE, pueden utilizarse
en el periodo posoperatorio, solos o en combinacin con derivados opi
ceos (vase el Captulo 7. Manejo del dolor agudo posoperatorio).
Anestesiologa I O4
Los opiceos ms utilizados en la prctica anestsica son:
Remifentanilo.
Fentanilo.
Alfentanilo.
Los distintos opiceos difieren en potencia, farmacocintica y efectos ad
versos.
Mecanismo de accin. Los opiceos se unen a receptores opioides es
pecficos () presentes en el cerebro (1) y en la mdula espinal (2), y son
los responsables de la potente analgesia que los caracteriza como grupo.
Farmacocintica. La eliminacin es principalmente heptica. La ma
yora de los opiceos tienen metabolitos inactivos que son eliminados
en la orina.
Remifentanilo. Constituye el opiceo de efecto ms rpido y ms
corto. Es muy poco liposoluble, lo que implica un menor volumen de
redistribucin y una mayor aclaracin. Su vida media es muy corta,
de 3-4 minutos, independientemente del tiempo de infusin. Por ello,
tiene nulo efecto analgsico posoperatorio, por lo que es necesaria
la administracin de otro opiceo de vida media ms larga (fentanilo,
alfentanilo o morfina) previa la suspensin de la perfusin de remifen
tanilo, para asegurar una correcta analgesia en el posoperatorio inme
diato. El remifentanilo se metaboliza por esterasas plasmticas y en el
msculo esqueltico.
Fentanilo. Es un opiceo muy lipoflico. Presenta una marcada re
distribucin a nivel de tejido muscular esqueltico y tejido adiposo,
lo que justifica su vida media relativamente corta (0,5-1 horas). Sin
embargo, a diferencia del remifentanilo, s tiene efecto acumulativo y
proporciona analgesia posoperatoria. Se metaboliza principalmente
a nivel heptico.
Alfentanilo. Menos lipoflico que el fentanilo. Tiene un inicio de
accin similar al remifentanilo. Tras su administracin repetida o en
infusin continua, tiende a acumularse menos que el fentanilo. Por
ello, aunque tiene efecto analgsico posoperatorio, ste es menor
que el fentanilo.
Farmacodinmica:
SNC:
Producen sedacin y analgesia de forma dosisdependiente.
Puede aparecer euforia.
Sistema nervioso autnomo:
Simpaticlisis.
Aumento de la actividad vagal.
Aparato cardiovascular:
Producen leve efecto inotrpico negativo. Este efecto puede
potenciarse por el uso de otros agentes anestsicos con efec
tos depresores miocrdicos.
Descenso de la resistencia vascular perifrica, tanto arterial
como venosa.
Bradicardia.
Aparato respiratorio:
Depresin respiratoria dosisdependiente. Disminucin de la fre
cuencia respiratoria y del volumen corriente.
Disminucin del reflejo tusgeno.
Sistema musculoesqueltico:
Rigidez muscular, especialmente en la musculatura de pared
torcica y abdominal, lo que puede comprometer de forma
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin
importante la ventilacin del paciente. Su aparicin est rela
cionada con dosis elevadas de opiceo, administracin intra
venosa rpida y el uso de xido nitroso. La rigidez muscular
puede revertirse mediante el uso de antagonistas opiceos y
relajantes musculares.
Aparato digestivo:
Nuseas y vmitos: los opiceos tienen un alto poder emet
geno.
Ccos biliares.
Estreimiento.
Aparato urinario:
Retencin urinaria.
Uso clnico:
En la prctica anestsica se utilizan para:
Induccin anestsica. Como analgsico e inhibidor de la respuesta
simptica a la laringoscopia necesaria para la intubacin orotraqueal.
Mantenimiento anestsico. Mediante perfusin continua (remifen
tanilo, fentanilo o alfentanilo) o en bolos repetidos (fentanilo o al
fentanilo).
El remifentanilo es el opiceo mejor regulable y especialmente
apropiado, en combinacin con propofol para la realizacin de una
TIVA (anestesia total intravenosa).
Posologa:
Remifentanilo:
Bolo: 1 -2 g/kg.
Perfusin continua: 0,2-0,4 g/kg/min.
Fentanilo:
Bolo induccin: 1-2 g/kg.
Bolos sucesivos para mantenimiento anestsico: 2-3 g/
kg/h.
Alfentanilo:
Bolo: 1 0-20 g/kg.
Perfusin continua: 3-5 g/kg/min.
La naloxona es un antagonista opiceo competitivo en los receptores
del cerebro y mdula espinal. Su administracin es en bolos intravenosos
de 0,02-0,04, hasta obtener el efecto deseado. Su vida media (aproximada
mente 30 minutos) es menor que la mayora de los opiceos, con excep
cin del remifentanilo.
Efectos adversos. Adems de los descritos en el apartado de farmaco
dinmica:
Aparato cardiovascular. En general son bien tolerados, salvo en si
tuaciones de inestabilidad hemodinmica o hipovolemia, que pre
cisan del ajuste de su dosificacin.
Fenmeno de tolerancia. En pacientes que reciben tratamiento
crnico con opiceos o usuarios de drogas por va parenteral, pue
den ser necesarias dosis superiores de opiceos para conseguir el
efecto deseado.
Prurito.
Miosis.
Dependencia a opiceos. La posibilidad de provocar dependencia
a opiceos en pacientes no dependientes, tras el uso de opiceos
durante una anestesia general o como tratamiento del dolor agu
do posoperatorio, no tiene un papel significativo.
04 F r m a c o s e n anest esiologa
4.3. Relajantes musculares
Los relajantes musculares provocan una parlisis flcida reversible de los
msculos esquelticos.
No tienen propiedades hipnticas ni analgsicas, por lo que siempre deben
administrarse junto a un frmaco hipntico y un analgsico. Su uso provoca
la parlisis de la musculatura respiratoria, por lo que es necesaria la ventila
cin mecnica.
Su utilizacin facilita la intubacin orotraqueal y permite el manteni
miento de la relajacin muscular necesaria para el desarrollo de ciertas
intervenciones quirrgicas (por ejemplo, intraabdominales). Tambin son
tiles en aquellas cirugas en las que resulta imprescindible asegurar la
inmovilidad del paciente durante la intervencin, en las que cualquier
movimiento involuntario resultante de una superficializacin inadvertida
de la anestesia, podra tener resultados catastrficos (por ejemplo, neuro
ciruga).
Fisiologa de la unin
neuromuscular (Figura 22
La encrucijada de la transmisin neuromuscular es la placa motora terminal.
En este punto, los impulsos nerviosos son transmitidos al msculo mediante
un neurotransmisor endgeno, la acetilcolina (Ach).
Mitocondria
Protuberancia
sinptica
sinptica
Msculo
Receptor Ach
Figura 22. Fisiologa de la unin neuromuscular
La Ach se sintetiza en la terminacin nerviosa presinptica, almacenndose
en vesculas.
Cuando un potencial de accin llega al botn presinptico, se produce una
despolarizacin de la membrana con la apertura de canales de Ca++. La en
trada de Ca++ en la motoneurona produce la unin de las vesculas y la libe
racin de Ach a la hendidura sinptica. La Ach se une a los receptores nico
tnicos (colinrgicos) del terminal postsinptico (msculo), lo que origina la
apertura del canal inico que genera entrada de Na al interior de la clula
muscular, y salida de K, permitiendo la propagacin del potencial de accin
y, por tanto, la contraccin muscular.
 -
Anestesiologa I O4
1
La acetilcolinesterasa, enzima responsable de la metabolizacin de la Mecanismo
, Metabolizacin
Ach, es sintetizada por la clula muscular, encontrndose en la membra de accin
na del terminal postsinptico, junto a los receptores nicotnicos. La mitad Succinilcolina Despolarizante l O min Colinesterasa srica
de molculas de Ach son hidrolizadas antes de llegar a los receptores. Las Mivacurio No despolarizante 1 5 min Colinesterasa srica
molculas que alcanzan los receptores son metabolizadas a los pocos
Atracurio No despolarizante 45 min Reaccin de Hofmann*
microsegundos. El metabolismo de la Ach genera acetato y colina. La co
lina se reintegra al terminal presinptico para generar nuevas molculas Cisatracurio No despolarizante 40min Reaccin de Hofmann*
de Ach. Pancuronio No despolarizante lOO min Renal
Rocuronio No despolarizante 30min Heptica y renal
Clasificacin de los bloqueantes musculares
Vecuronio No despolarizante 40min Heptica
Los relajantes musculares ejercen su accin, interrumpiendo la transmi * Metabolismo plasmtico espontneo no enzimtico dependiente de temperatura
sin del potencial de accin a nivel de la placa motora, por un meca y pH (,l. su metabolismo en hipotermia y/o acidosis).
nismo competitivo con las molculas de Ach a nivel de los receptores Tabla 2 1 . Caractersticas de los relajantes musculares
nicotnicos.
Uso clnico de los relajantes musculares
Dependiendo del mecanismo de accin, se pueden distinguir dos tipos de re
lajantes musculares: despolarizantes y no despolarizantes. Succnilcolina

Relajantes musculares despolarizantes En la actualidad, el papel de la succinilcolina est prcticamente reserva

El representante clsico es la succinilcolina. Es un agonista de la Ach,
unindose tambin al receptor nicotnico postsinptico. Dicha unin
provoca una despolarizacin del msculo que, a diferencia de la Ach,
es ms prolongada, provocando una estimulacin continua de dichos
receptores. La succinilcolina no es metabolizada por la acetilcolineste
rasa, sino por la pseudocolinesterasa o colinesterasa plasmtica. Una
mnima parte de la succinilcolina administrada por va intravenosa al
canza la placa motora, pues la mayora es hidrolizada por la pseudoco
linesterasa.
Clnicamente, el bloqueo despolarizante se manifiesta por la aparicin de
fasciculaciones y posterior parlisis flcida. Se ha descrito una alteracin
gentica homocigota que provoca una disminucin de la actividad de la
pseudocolinesterasa plasmtica, que provoca un retraso en la metabo
lizacin de la succinilcolina y el mivacurio. La expresin clnica de este
defecto consiste en una parlisis flcida prolongada tras la administracin
de dichos agentes.
No despolarizantes
Compiten con la Ach por los receptores nicotnicos, pero no provocan la des
polarizacin del msculo cuando se unen al receptor. A diferencia de la succi
nilcolina, actan como antagonistas, provocando una parlisis flcida, sin fas
ciculaciones previas.
Los relajantes musculares no despolarizantes pueden dividirse en dos
grupos:
Derivados bencilisocolnicos:
Mivacurio.
Atracurio.
Cisatracurio.
do para la intubacin de emergencia (intubacin de secuencia rpida) o en
aquellos casos en los que se prevea una va area difcil y no pueda realizarse
con el paciente despierto (fibroscopia).
La dosis es de 1,5 mg/kg, obtenindose condiciones ptimas de intubacin
en 45-60 segundos, y con una duracin global del efecto de 5-1 O minutos.
Existen ciertas situaciones clnicas en las que el uso de la succinilcolina est
contraindicado:
Historia personal y/o familiar de hipertermia maligna.
Miopatas*.
Enfermedades neurolgicas que cursan con denervacin muscular (es
clerosis lateral amiotrfica; mielopata transversa, esclerosis mltiple)*.
Accidente cerebrovascular en las 72 h anteriores*.
Rabdomilisis*.
Hiperpotasemia.
Grandes quemados en las 72 h anteriores*.
Politraumatizados en las 72 h anteriores*.
Inmovilizacin prolongada (pacientes UCI)*.
Infeccin productora de exotoxinas (botulismo, ttanos)*.
Sepsis*.
*Riesgo de hiperpotasemia grave
En estos grupos de pacientes debe optarse por un bloqueante neuromus
cular no despolarizante para la intubacin orotraqueal.
Dentro de los efectos adversos asociados a la succinilcolina, destacan: fasci
culaciones, rabdomilisis, hiperpotasemia, trismos, bradicardia, aumento de
la presin intraocular y reacciones anafilactoides.
Relajantes musculares no despolarizantes

Derivados de estructura esteroidea: En la actualidad, los relajantes musculares no despolarizantes ms utilizados

Pancuronio. son rocuronio y cisatracurio.
Rocuronio. Rocuronio. Tiene indicacin de uso para la intubacin de secuencia
Vecuronio. rpida, siendo el frmaco de eleccin en aquellos pacientes en los que
el uso de succinilcolina est contraindicado. Adems, tambin puede
En la Tabla 2 1 se describen con detalle las caractersticas de los rela utilizarse como relajante de intubacin en ciruga programada y como
jantes musculares. relajante de mantenimiento en bolos sucesivos durante la ciruga.
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin

La dosis de intubacin de secuencia rpida es 1 mg/kg, lo que consigue
un nivel de relajacin suficiente a los 60 segundos. La dosis de intubacin
"programada" es 0,6 mg/kg, retrasndose la relajacin ptima para la in
tubacin a los 90 segundos. La dosis de mantenimiento es O,15 mg/kg/h.
Se elimina por metabolizacin heptica (70%) y renal (30%), por lo que
debe ajustarse la dosis en pacientes con insuficiencia heptica y/o renal.
Los efectos adversos ms frecuentes son dolor en el lugar de la administra
cin del frmaco, taquicardia, hipotensin y bloqueo muscular prolongado
(residual). Tambin estn descritas reacciones anafilactoides, relacionadas
con la liberatin de histamina.
Cisatracurio. No tiene indicacin de uso en la intubacin de secuencia
rpida dado su relativamente prolongado inicio de accin. Habitualmente
se utiliza como relajante para la intubacin en ciruga "programada"y como
relajante de mantenimiento en bolos sucesivos o en perfusin continua.
Es especialmente til en pacientes con insuficiencia heptica y/o renal,
al no depender del hgado para su eliminacin (que se realiza mediante
la reaccin de Hofmann).
La dosis de intubacin es O, 1 5 mg/kg. La dosis de mantenimiento es 0,03
mg/kg, que puede repetirse cada 30- 40 minutos.
Los efectos secundarios ms frecuentes son hipotensin, bradicardia
y reacciones anafilactoides por liberacin de histamina.
Antagonistas de los relajantes musculares
En la prctica clnica anestsica, se dispone de dos frmacos que antagonizan
el efecto de ciertos relajantes musculares: la neostigmina y el sugammadex.
Neostigmina. Es un inhibidor de la acetilcolinesterasa. La inhibicin de
la colinesterasa provoca el bloqueo del metabolismo de la Ach, con lo
que se produce un aumento de las concentraciones de Ach en la placa
motora, pudiendo competir con la molcula de relajante muscular por
el receptor muscular.
La neostigmina revierte el bloqueo muscular provocado por los relajan
tes musculares no despolarizantes (tanto derivados bencilisocolnicos,
como de estructura esteroidea, excepto el mivacurio).
La dosis habitual es O,Q3-0,8 mg/kg. Debe administrarse una vez que
el paciente ha recuperado parte del bloqueo muscular (inicio de res
piracin espontnea), no siendo til para la reversin de un bloqueo
muscular profundo (menor vida media que los relajantes musculares
no despolarizantes).
La neostigmina tambin acta a nivel de los receptores nicotnicos de los
diferente al rocuronio y vecuronio (por ejemplo, succinilcolina y/o cisa
tracurio).
La posibilidad de la reversin inmediata del bloqueo muscular provoca
do por rocuronio mediante el uso de sugammadex hace de este relajante
muscular una opcin de primera lnea en la intubacin de secuencia rpida
en prcticamente todos los casos.
4.4. Anestsicos locales
Los anestsicos locales (AL) son un grupo de frmacos que usados en la prc
tica clnica producen un bloqueo temporal y reversible de la conduccin ner
viosa. Dicho bloqueo inhibe las distintas funciones de los nervios mixtos en el
territorio que inervan: sensibilidad, motricidad y funciones vegetativas.
Pueden actuar sobre la mdula espinal y los ganglios espinales (bloqueo intra
dural o epidural), sobre los troncos nerviosos (anestesia de plexos). los nervios
perifricos o sobre las terminaciones nerviosas de los nervios perifricos (anes
tesia por infiltracin o tpica).
Mecanismo de accin
Los AL difunden a travs de la membrana lipoflica de la clula nerviosa en su
forma no ionizada (inactiva). Una vez en la clula nerviosa, el pH intracelular
(ms bajo) disocia el AL y genera la forma ionizada del AL (activa), que es la
responsable del bloqueo reversible de los canales de Na+, evitando la entrada
rpida de Na+, lo que provoca el bloqueo de la fase inicial del potencial de
accin.
El efecto analgsico de los AL se debe al bloqueo de los estmulos nerviosos
a travs de la fibras nerviosas amielnicas y poco mielinizadas, transmisoras
de estmulos dolorosos. A medida que aumenta el grosor de las fibras ner
viosas (fibras mielnicas), se requerir mayores concentraciones de AL. Esta
caracterstica permite que, utilizando bajas concentraciones de AL, se pueda
conseguir una analgesia selectiva sin prdida de la sensibilidad al tacto y
presin, ni de la fuerza motora, ya que estas ltimas se transmiten por fibras
mielinizadas, de mayor grosor (bloqueo diferencial o selectivo).
En la Tabla 22 se describen la clasificacin y funciones de las distintas fibras

-. .....
ganglios autonmicos y los receptores muscarnicos cardacos, mscu nerviosas.
lo liso y glndulas exocrinas. Por ello, siempre debe administrarse junto
a atropina, para evitar los efectos secundarios parasimpaticomimticos
(bradicardia, broncoconstriccin, hipersalivacin . . . ) asociados a su uso.
El bloqueo muscular despolarizante no puede ser revertido mediante el . . Funcin

uso de neostigmina. Incluso, puede provocar una prolongacin de la pa ++ 1 2-20 + Motora. Sensibilidad
rlisis flcida, debido a que tambin inhibe la actividad de la pseudoco propioceptiva
linesterasa y, por tanto, el metabolismo de la succinilcolina y mivacurio. + 5-12 ++ Presin tctil,
Sugammadex. Antagonista especfico del rocuronio y, en menor me p vibracin
A
dida, del vecuronio. 'Y + 3-6 ++ Tono muscular
El mecanismo de accin consiste en la inactivacin de las molculas
1-4 +++ Dolor/temperatura/
de sugammadex mediante la formacin de un complejo sugammadex
+
o tacto
rocuronio, inactivo a nivel de la placa neuromuscular. No tiene actividad
<3 SN simptico
sobre la acetilcolinesterasa, por lo que no presenta efectos parasimpa + ++++
B preganglionar
ticomimticos.
La dosis necesaria depende de la profundidad de bloqueo muscular 0,3-1,3 ++++ Dolor/temperatura
presente en el momento de su administracin, variando desde 2 a 1 6 SN simptico
e posganglionar
mg/kg y consiguiendo una reversin total del bloqueo muscular.
SN parasimptico
La duracin del efecto es de 24 h, por lo que en caso de precisar nue
vamente relajacin muscular, debe optarse por un relajante muscular Tabla 22. Clasificacin y funcin de las fibras nerviosas

04 F r m a c o s. en anestesio l o g a

La sensacin dolorosa es transmitida por las fibras tipo Ao y las fibras tipo C.
Las caractersticas de las fibras nerviosas explica la cronologa del bloqueo
producido por los AL:
Aumento de la temperatura cutnea y vasodilatacin (fibras 8).
Prdida de sensacin de temperatura y alivio del dolor (fibras C y Ao).
Prdida de tono muscular (fibras Ay).
Prdida de la sensacin del tacto y presin (fibras AP).
Prdida de la motricidad (fibras Ao.).
j ms potente es su accin anestsica.
La recuperacin del bloqueo anestsico se producir en orden inverso a su
instauracin.
Estructura qumica
Todos los AL son unas aminas aromticas de pequeo peso molecular, bases
dbiles y escasamente solubles en agua.
Se clasifican en dos grupos:
Tipo ster:
Cocana.
8enzocana.
Tetracana.
Clorprocana.
Los AL tipo ster son rpidamente hidrolizados por la pseudocolinesterasa
plasmtica, producindose cido paraaminobenzoico (PA8A), metabolito
caracterstico de este grupo y responsable de las posibles reacciones alr
gicas. La cocana constituye la excepcin de este grupo, al ser metaboliza
da en el hgado y no producir PA8A. Los AL tipo ster solamente se utilizan
para su aplicacin tpica y/o para infiltracin de tejidos.
Tipo amida:
Lidocana.
Mepivacana.
8upivacana.
Ropivacana.
Levobupivacana.
Prilocana.
Los AL tipo amida sufren metabolizacin heptica, no producindose
PA8A, por lo que las reacciones alrgicas son muy poco frecuentes. Los
AL tipo amida son los utilizados en la anestesia regional, pudiendo ad
ministrarse para infiltracin, bloqueo subaracnoideo, bloqueo epidural,
bloqueos de plexos o bloqueos de nervios perifricos. En el caso de la
lidocana, tambin puede administrarse de forma tpica.
Anestesiologa I O4
El pKa de un AL es el valor de pH en que la relacin entre la forma ionizada
y de la no ionizada del AL es 1 :1. La forma ionizada es la que ejerce el efecto
anestsico, mientras que la no ionizada es la nica que puede atravesar la
membrana lipdica para penetrar en la clula nerviosa.
Las principales caractersticas que definen a los AL son:
Potencia anestsica. Viene determinada principalmente por la lipofilia
del AL. Para ejercer su efecto farmacolgico, los AL deben atravesar la
membrana de la clula nerviosa. Por ello, cuanto ms lipoflico es un AL,
Duracin de accin. Est relacionada con la capacidad del AL de unin
a las protenas. Los AL con alta unin a protenas, con una liberacin
ms lenta, tendrn una duracin mayor.
Periodo de latencia. El inicio de accin del AL viene determinado por el
valor del pKa de cada frmaco. La proporcin de AL no ionizado cuando se
inyecta en un tejido con un pH de 7,4. es inversamente proporcional al va
lor del pKa del AL. Por ello, los AL con bajo pKa tendrn un inicio de accin
ms rpido, mientras que aquellos con un valor de pKa ms alto tendrn
un inicio ms retardado.
La alcalinizacin de la solucin de AL se utiliza para disminuir el tiempo
de latencia del AL, si bien sus resultados clnicos son controvertidos.
Otro factor que influye en la latencia de un AL es la concentracin del
AL, de tal forma que a mayor concentracin de AL, menor tiempo de
latencia.
Bloqueo diferencial. Algunos AL tienen capacidad para producir
un bloqueo preferentemente sensitivo, con menor afectacin mo
tora, y se debe a su alto pKa. Pocas molculas en la forma no ioniza
da estn disponibles para atravesar las membranas lipdicas gruesas
de las fibras mielinizadas (Ao. y AP), mientras que s son suficientes
para atravesar las membranas de fibras nerviosas amielnicas. Son
ejemplos de este efecto la bupivacana, la levobupivacana y la ro
pivacana.
Las principales caractersticas fisicoqumicas de los AL tipo amida se encuen
tran resumidas en la Tabla 23.
Toxicidad
Se pueden distinguir dos grupos de toxicidades:
Toxicidad local. Todos los AL son neurotxicos a altas concentraciones
y son capaces de producir muerte neuronal. Igualmente, todos los AL
tienen un potencial miotxico.
Toxicidad sistmica (MIR 1 3- 1 4, 1 72):
Reacciones anafilcticas. Los AL tipo ster producen reacciones
alrgicas debido a la produccin de PA8A tras su metabolizacin
por la pseudocolinesterasa plasmtica.

Propiedades
Duracin
fisicoqumicas del efecto (min)
Lidocana' 7,9 5-10 64 60-120
Los AL son bases dbiles que, en su formacin Mepivacana2 7,6 10-15 78 90-150
acuosa, se encuentran tanto en su forma ionizada Ropivacana3 8,1 5-10 95 1 60-290 +
(8H+) como en su forma no ionizada o base libre Bupivacana3 1 80-360 +
8,1 150
(8). Ambas formas se encuentran en un equilibrio
20-30
Levobupivacana3
que depende del pH del medio y del valor de pKa 8,1 10-15 150 180 - 360 +

del AL. El equilibrio de disociacin de un anest ' AL de corta duracin

2 AL de duracin intermedia
sico local:
3
AL de larga duracin
8 + Hp BW + OH

Tabla 23. Caractersticas fisicoqumicas de los anestsicos locales
 Manual CTO de Medicina Y Ciruga, 9. edicin

Algunos preparados comerciales de AL tipo amida contienen un La adicin de adrenalina a la solucin del AL es una medida que
conservante, el metilparabeno, de estructura qumica similar al busca disminuir la absorcin sistmica del AL, al producir vaso
PABA, que es responsable de reacciones alrgicas similares a las in constriccin en el tejido infiltrado; pudindose aumentar la dosis
ducidas por el PABA total de AL administrado con menor riesgo de toxicidad sistmica
SNC y cardiolgico. Las reacciones txicas sistmicas se deben a (Tabla 24).
la absorcin de altas dosis inapropiadas de AL, o bien a la adminis Las dosis de AL deben disminuirse cuando se infiltran tejidos muy
tracin intravascular accidental de una dosis correcta de AL. Los pa vascularizados (mucosas). Sin embargo, la medida profilctica ms
cientes malnut ridos o debilitados, con hipoproteinemia, son ms eficaz para evitar la toxicidad sistmica de los AL es aspirar la jeringa
susceptibles de sufrir toxicidad sistmica, debido al aumento de la previamente a la inyeccin anestsica, a fin de evitar la administra
fraccin-lno unida a protenas del AL. cin intravascular del AL.
Las manifestaciones clnicas de toxicidad son generalmente neuro La bupivacana es el AL ms cardiotxico y, a diferencia de los otros
lgicas y cardacas. Los efectos secundarios a nivel del SNC suelen AL, puede provocar clnica cardaca sin presentar previamente sin
aparecen de forma ms precoz que los cardacos. Suelen dividirse tomatologa neurolgica.
en tres fases: Las dosis mximas de utilizacin de los anestsicos locales se reco
1. Prdromos: sabor metlico, entumecimiento peribucal, acfe- gen en la Tabla 24.
nos, alteraciones visuales.
2. Fase de excitacin: agitacin psicomotriz, temblores, fascicula
ciones, crisis comiciales. Dosis mxima Dosis mxima con adrenalina
3. Fase de depresin de SNC y alteraciones cardacas: disminu Lidocana 4 mg/kg 7 mg/kg
cin del nivel de consciencia, coma, arritmias cardacas (bra
Mepivacana 5 mg/kg 7 mg/kg
dicardia-asistolia hasta taquiarritmias-fibrilacin ventricular)
y muerte. Ropivacana 2,5 mg/kg 2,5 mg/kg
Bupivacana 2 mg/kg 2,5 mg/kg
El tratamiento de la toxicidad sistmica de los AL consiste en medi
Levobupivacana 3 mg/kg 4 mg/kg
das de sostn necesarias (02 , sueroterapia}, ordenar hiperventilar al
paciente (disminucin de la perfusin cerebral, para reducir el flujo Tabla 24. Dosis mximas de utilizacin de los anestsicos locales
de AL al cerebro}, benzodiacepinas, antiarrtmicos (las arritmias pue
den ser refractarias a los tratamientos habituales) y otras medidas de
reanimacin cardiopulmonar avanzada si fueran precisas. La infusin P R E G U N TA S ./ MIR 1 3-14, 172
de lpidos (lntralipid') se ha utilizado como parte del tratamiento de
aquellos cuadros graves de intoxicaciones sistmicas.
MIR ./ MIR 07-08, 140

" El propofol, el etomidato, la ketamina y el midazolam son los hipn

I d e a s c l ave ticos intravenosos ms utilizados.

" En la prctica actual de la anestesia, se utiliza la combinacin de va
rios frmacos, lo ms selectivos posible en su mecanismo de accin,
con el fin de asegurar la eficacia y minimizar los posibles efectos
adversos.
" Con excepcin de la ketamina, todos los frmacos hipnticos care
cen de propiedades analgsicas.
" La CAM (concentracin alveolar mnima) de los agentes inhalados,
se refiere a la concentracin alveolar del anestsico inhalado que
evita el movimiento en respuesta a un estmulo doloroso en el 50%
de los pacientes. Este parmetro, permite una comparacin aproxi
mada de la potencia de los distintos agentes inhalados.
" El sevoflurano y el desflurano son los agentes inhalados ms utiliza
dos en la prctica clnica habitual.
" El remifentanilo, el fentanilo y el alfentanilo son los opiceos ms
utilizados en la prctica anestsica.
" El uso de propofol asociado a remifentanilo es la combinacin ac
tual ms frecuente para la realizacin de una anestesia total intra
venosa (TIVA).
" Las neostigmina es un antagonista de los bloqueantes musculares
no despolarizantes.
" El sugammadex es un antagonista especfico del rocuronio y, en
menor medida, del vecuronio.
" Las manifestaciones clnicas de la toxicidad sistmica de los anes
tsicos locales son neurolgicas (crisis comiciales) y cardacas (arrit
mias malignas).

04 . Frmacos e n anestesiologa
 Anestesiologa

,
MONITORIZACION EN ANESTESIA

O R I ENTA C I N Tema no muy importante, aunque en las ltimas convocatorias ha salido alguna pregunta. Se debe conocer

MIR la monitorizacin mnima necesaria para cualquier intervencin quirrgica, as como los cambios en los
parmetros fisiolgicos que se producen durante las complicaciones ms frecuentes durante el acto anestsico.

5.1 . I ntroduccin

Los anestesilogos son responsables del mantenimiento de la homeos

tasis del paciente durante la intervencin quirrgica. Esto incluye la mo
nitorizacin de las constantes vitales y otros parmetros fisiolgicos, que
permitan una rpida deteccin de los cambios del paciente, as como la
instauracin de las medidas de soporte vital necesarias. Los objetivos fina
les son la seguridad del paciente y la calidad de la anestesia.

La sociedad espaola de anestesiologa, reanimacin y teraputica del dolor

(SEDAR) establece unos mnimos de monitorizacin en todo paciente so
metido a anestesia general:
Monitorizacin de la oxigenacin:
Concentracin de 02 en la mezcla de gas inspirado. Figura 23. Monitorizacin de parmetros ventilatorios y concentracin
Pulsioximetra. de agentes anestsicos inhalados

Monitorizacin de la ventilacin:
Capnografa.
Volmenes pulmonares y presiones en la va area.

Monitorizacin de la circulacin:
Trazado continuo de ECG.
Presin arterial.

Otros parmetros fisiolgicos tiles que pueden ser monitorizados durante

el acto anestsico son:
Relajacin muscular.
Concentracin de agentes anestsicos inhalados.
Profundidad de la anestesia.
Temperatura corporal.

En la actualidad, la mayora de los parmetros de monitorizacin suelen es

tar integrados en una o dos pantallas que facilitan una rpida interpretacin Figura 24. Monitorizacin de parmetros de oxigenacin,
y control (Figura 23 y Figura 24). hemodinmicos, relajacin muscular y entropa
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin
5.2. Monitorizacin de la oxigenacin
El objetivo es asegurar una adecuada concentracin de oxgeno en el gas
inspirado y en la sangre durante todo el acto anestsico.
Mtodos de monitorizacin
Monitorizacin de la concentracin inspirada de oxgeno. Se debe
medir con lJ() analizador de oxgeno en el sistema de paciente. Debe
disponer de alarma con lmite de baja concentracin de 02
Pulsioximetra. Mtodo cuantitativo continuo de medicin de la sa
turacin de oxgeno de la hemoglobina en sangre perifrica. Adems,
informa de la frecuencia de pulso.
Este dispositivo consiste en un microprocesador que calcula el porcentaje
de saturacin de oxgeno en cada latido de sangre arterial que pasa a travs
del sensor. Su funcionamiento se basa en la emisin de un haz de luz de
baja intensidad desde un diodo emisor de luz (LED) hacia un fotodiodo re
ceptor. La cantidad relativa de luz absorbida por la hemoglobina saturada de
oxgeno es diferente de la hemoglobina no oxigenada. El microprocesador
mide esas diferencias y calcula el porcentaje de hemoglobina saturada de
oxgeno.
Existen diferentes tipos de sensores de pulsioximetra, adecuados para dis
tintos lugares donde aplicar el sensor. La punta de un dedo y el lbulo de la
oreja son los ms utilizados.
La precisin de la pulsioximetra est comprometida en diversas situaciones
que deben tenerse en cuenta a la hora de interpretar sus resultados. Una
buena perfusin perifrica es necesaria para una correcta lectura del sensor;
por ello, situaciones tales como hipotensin, vasoconstriccin perifrica, in
flado de manguito de tensin arterial por encima del sensor o hipotermia,
son causas frecuentes de un funcionamiento inadecuado de la pulsioxime
tra. La anemia grave o niveles elevados de carboxihemoglobina tambin
pueden interferir en la medicin.
No debe confundirse la medicin de la saturacin de oxgeno de la hemoglo
bina (%Sa02) con la presin parcial arterial de oxgeno (PaOl. Ambos parme
tros estn relacionados mediante la curva de disociacin de la hemoglobina.
La gasometra arterial aporta los valores de la Pa02 y de Sao1
5.3. Monitorizacin de la ventilacin
El objetivo es asegurar una adecuada ventilacin alveolar durante todo el
acto anestsico.
Mtodos de monitorizacin
Capnografa
La medicin de la concentracin de C01 al final de la espiracin (End tidal
C01 o EtCO} permite valorar una adecuada ventilacin durante una anes
tesia general.
La colocacin correcta del tubo endotraqueal debe verificarse mediante la eva
luacin clnica y por el anlisis del C01 en el aire espirado. La evaluacin clni
ca (auscultacin) permite valorar la ventilacin simtrica de ambos hemitrax
0 5 Monitorizacin en anestesia
11
(excluyendo la introduccin del tubo en un bronquio principal, generalmente
derecho), mientras que la deteccin de C01 en el aire espirado permite asegurar
la presencia del tubo endotraqueal en va area (excluyendo la intubacin eso
fgica).
Durante la ventilacin mecnica en una anestesia general, niveles elevados de
EtC01 reflejaran hipoventilacin alveolar, mientras que cifras bajas de EtC01
corresponden a un exceso de ventilacin alveolar.
El ajuste del grado de ventilacin alveolar se realiza a travs del volumen
minuto (VM), modificando los valores del volumen corriente o tidal (Ve o Vt)
y/o la frecuencia respiratoria (FR).
VM =Vcx FR
A mayor VM, mayor ventilacin alveolar y descenso en los niveles de EtC01,
y viceversa.
Otras situaciones, diferentes al grado de ventilacin alveolar, en las que los
niveles de C01 pueden alterarse son:
Elevacin de las cifras de EtC02: fiebre, hipertemia maligna, sepsis . . . ,
y en general, cualquier situacin con un estado catablico aumentado,
con aumento en la produccin de C01.
En la ciruga laparoscpica, a pesar de que el neumoperitoneo se
realiza mediante la introduccin de C01 en la cavidad peritoneal, pu
diendo producirse absorcin del gas, la hipercapnia asociada a esta
tcnica quirrgica suele estar relacionada principalmente por el com
promiso de la ventilacin por aumentos importantes de la presin in
traabdominal.
Descenso de las cifras de EtC02: hipotensin, disminucin del gas
to cardaco, embolia pulmonar, embolia gaseosa, parada cardaca . . . ,
y en general, disminuye las cifras de EtC01 cualquier situacin que
aumente el "espacio muerto" alveolar (alvolos ventilados pero no
prefundidos).
Espirometra
Consiste en la medida de las presiones, volmenes y flujo en la va area.
Presin. Los factores principales que condicionan los valores de presin
en la va area son: el volumen de aire insuflado, la resistencia de las vas
areas y la distensibilidad pulmonar.
Es imprescindible marcar unos niveles de alarma de presin:
Mnimo. Permite identificar situaciones de fuga de aire del sistema y/o
desconexin accidental de la ventilacin mecnica.
Mximo. Permite identificar y prevenir situaciones de riesgo para el
desarrollo de barotrauma.
Tambin permite reconocer la presencia de la intubacin selectiva
bronquial (desplazamiento tubo endotraqueal durante la ciruga) o de
un neumotrax.
Volmenes. Aportan los valores de parmetros relacionados con la
ventilacin, principalmente VM y Ve.
La comparacin de los valores de dichos parmetros en la rama inspira
toria respecto a la rama espiratoria, permite detectar fugas del circuito
respiratorio.
Otro parmetro til relacionado con la medida de presiones es la complian
ce o distensibilidad pulmonar. Este parmetro relaciona el volumen de aire
espirado con la presin inspiratoria alcanzada.
Flujo. La medida del flujo en los ciclos respiratorios aporta informacin
de las resistencias de la va area y la distensibilidad pulmonar.

concentrac in de agentes anestsicos inhalados
En el caso de uso de agentes anestsicos inhalados, debe monitorizarse su
concentracin en el circuito respiratorio (Figura 25).
Figura 25. Monitorizacin de concentracin de sevoflurano
5.4. Monitorizacin
de la circulacin (MIR n-14, 23; Mm 1 3- 1 4, 24
El objetivo es asegurar una adecuada situacin hemodinmica del paciente.
Mtodos de monitorizacin
Electrocardiograma continuo. Mediante el registro continuo del ECG,
permite detectar y tratarse arritmias que pueden aparecer durante el
acto anestsico (bradicardia, taquiarritmias, entre otras).
Tensin arterial. Puede realizarse mediante mtodo no invasivo o in
vasivo.
No invasivo. Manguito de tensin arterial que puede colocarse en
miembro superior o inferior. Permite una monitorizacin disconti
nua de los valores de tensin arterial, segn periodos de tiempo
prefijados (generalmente, cada 5 o 1 O minutos).
Invasivo. Mediante la canalizacin de una va arterial. Es un mto
do de monitorizacin continua de la tensin arterial. Es ms eficaz
y rpida en la deteccin de los cambios agudos de la situacin he
modinmica del paciente. Es necesaria su utilizacin en aquellas
intervenciones en las que se prevn situaciones de inestabilidad
hemodinmica (como sangrado abundante, arritmias graves), in
tervenciones quirrgicas mayores o pacientes ASA 111-iV.
Dbito urinario. Dentro de ciertos lmites, y en pacientes con funcin
renal previa conservada, la diuresis es un marcador muy til para valorar
el flujo sanguneo renal e, indirectamente, la situacin hemodinmica
global del paciente.
La monitorizacin de la diuresis es horaria. En un paciente adulto, ritmos
de diuresis entre 0,5-1 ml/kg/hora, reflejan una adecuada reposicin de
fluidos durante el periodo intraoperatorio.
Presin venosa central (PVC). Mediante la colocacin de un catter
venoso a nivel de la desembocadura de la vena cava superior en la au
rcula derecha. Los puntos de acceso venoso ms utilizados son la vena
yugular interna o la vena subclavia.
11
Anestesiologa I O5
La presin en la aurcula derecha se puede equiparar a la presin tele
diastlica del ventrculo derecho, siempre que no exista estenosis tri
cuspdea significativa. Con ello, puede estimarse el llenado ventricular
derecho y, por tanto, la precarga del ventrculo derecho, es decir, una
medicin aproximada del estado de volemia del paciente. Pueden reali
zarse medidas puntuales de la PVC (preferentemente al final de la espi
racin) e, incluso su monitorizacin continua.
Los valores normales de PVC son de 3-6 mmHg, medidos en un paciente
sin patologa cardiopulmonar previa, en decbito supino y con respiracin
espontnea. Sin embargo, dichas condiciones no suelen producirse duran
te una intervencin quirrgica. Por ello, la interpretacin de los valores de
PVC debera hacerse ms como "tendencia" durante la intervencin qui
rrgica que como el anlisis estricto respecto a unos valores de referencia
considerados como normales. Se debe recordar que en pacientes some
tidos a ventilacin mecnica con uso de PEEP, debe restarse su valor a la
medida de presin de PVC obtenida, para obtener el valor"real" de la PVC.
La monitorizacin de la PVC es til especialmente en diversos escenarios:
Situaciones clnicas graves: shock, sepsis, sndrome de distrs respi
ratorio del adulto . . .
Pacientes cardipatas con disfuncin ventricular: miocardiopata
dilatada, cardiopata isqumica grave, valvulopata grave . . .
Ciruga cardaca: valvular, revascularizacin miocrdica . . .
Ciruga artica: aneurisma aorta torcica y/o abdominal.
Asimismo, la presencia de una va venosa central tambin permite, en
tre otras, la administracin de frmacos vasoactivos, nutricin paren
teral, soluciones electrolticas irritantes a nivel perifrico (por ejemplo,
diluciones con alto contenido en potasio) e, incluso, servir como gua
para la colocacin de un marcapasos endocavitario si fuera preciso.
Otros parmetros hemodinmicos:
Presin de la arteria pulmonar. Mediante la colocacin de un catter
de Swan-Ganz. La medida de la PCP (presin capilar pulmonar de en
clavamiento) se correlaciona con la presin telediastlica del ventrculo
izquierdo. Este tipo de catter tambin permite la medicin de la PVC.
Medicin del gasto cardaco. Mediante diversos mtodos tales
como la termodilucin (a travs de catter Swan-Ganz), el Doppler
(a travs de una sonda esofgica) y la pletismografa de impedan
cia, o bien mediante la visualizacin en tiempo real del llenado de
las cavidades cardacas y cuantificacin de la fraccin de eyeccin,
con la ecocardiografa transesofgica.
Saturacin venosa mixta de oxgeno (SvmO/ Obtenida a partir
de una muestra sangunea de la arteria pulmonar. Refleja la relacin
entre el aporte y el consumo de oxgeno. Valores inferiores al 70%
son considerados patolgicos.
S.S. Monitorizacin fisiolgica
discrecional
En este apartado se incluyen parmetros fisiolgicos que no estn incluidos
en los mnimos imprescindibles de monitorizacin, pero que pueden resul
tar muy tiles en cierto tipo de situaciones concretas.
Relajacin muscular
La monitorizacin del bloqueo neuromuscular tiene como objetivos principales:
Valorar la velocidad de instauracin y la profundidad de la curarizacin,
permitiendo un mejor ajuste de la dosificacin de los bloqueantes neu
romusculares.
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin

Mantener el grado adecuado de bloqueo neuromuscular intraoperato
rio en funcin de las necesidades quirrgicas.
Elegir el momento ms apropiado para la extubacin.
Elegir el momento ms apropiado para la antagonizacin del bloqueo
neuromuscular si fuera necesario.
Detectar un posible bloqueo neuromuscular residual.
La valoracin clnica de la profundidad del bloqueo neuromuscular
(apertura ocular, elevar la cabeza, sacar la lengua . . . ) es muy imprecisa y
no es suficient para descartar la presencia de bloqueo neuromuscular
residual.
Esta tcnica de monitorizacin es til para valorar la profundidad anes
tsica, as como para la deteccin precoz de sufrimiento cortical por
isquemia en anestesias de alto riesgo (ciruga de cartida). Sin embar
go, presenta dos inconvenientes importantes que limitan su utilizacin
en la prctica clnica habitual: la complejidad de la interpretacin del
trazado del EEG y la presencia de interferencias con otros dispositivos
utilizados en quirfano (bistur elctrico).
BIS (anlisis biespectral). Consiste en un anlisis complejo del EEG y
su procesamiento en un valor numrico (de O a 100), que refleja el gra
do de profundidad anestsica. Valores de BIS comprendidos entre 40 y
60, son los adecuados durante la anestesia general (Figura 26).

Por todo ello, en aquellas cirugas en las que se precise mantener el bloqueo
neuromuscular intraoperatorio, es recomendable la monitorizacin del blo
queo neuromuscular. Ciertas patologas, tales como la miastenia gravis o
sndromes miastnicos y las miopatas, tambin son subsidiarias de monito
rizacin. Sin embargo, en aquellas cirugas que tan slo precisan la dosis de
relajacin necesaria para facilitar la intubacin endotraqueal, dicha monito
rizacin no es necesaria.

La valoracin objetiva de la profundidad del bloqueo neuromuscular se

basa en un neuroestimulador que produce un estmulo elctrico peridico
sobre un nervio motor perifrico, registrndose la respuesta contrctil del
msculo inervado. El nervio ms utilizado es el nervio cubital, midindose la
respuesta contrctil del msculo aductor del pulgar.

El mtodo de monitorizacin ms extendido en la actualidad consiste en

aplicar cuatro estmulos consecutivos (TOF o train offour) y evaluar la res
puesta. En un paciente no relajado, todas las respuestas contrctiles tienen
la misma amplitud, y el cociente respuesta nmero 4 (T4)/nmero 1 ( T l ) es
del 100%. Sin embargo, en un paciente que sufre bloqueo neuromuscular,
la respuesta al primer estmulo es siempre mayor que al ltimo estmulo,
por lo que el cociente T4/Tl es < 100%. Actualmente se acepta que el mo
mento ms apropiado para la extubacin endotraqueal coincide con una
relacin T4/Tl > 90%.
Figura 26. Monitor de anlisis biespectral (BIS)
Entropa. Consiste en un anlisis matemtico de varios segmentos su
cesivos del EEG. El resultado es otro valor numrico que expresa el gra
do de profundidad anestsica. Cifras de entropa entre 40 y 60 son los
adecuados durante la anestesia general (Figura 27).

Profundidad de la anestesia
La monitorizacin de la profundidad de la anestesia general tiene como ob
jetivo asegurar un adecuado nivel de hipnosis durante todo el acto anest
sico. Permite prevenir los despertares intraoperatorios y administrar la dosis
necesarias de hipnticos, evitando los efectos secundarios por sobredosifi
cacin.

La vigilancia clnica (mediante control de constantes vitales como frecuen -

activada .
5 111i n
cia cardaca, tensin arterial. . . ) es til, pero insuficiente para asegurar una
correcta profundidad anestsica, especialmente en el paciente al que se le
- RE
SE
40 10 : : : : : : : : : : : : .
40 . .
han administrado bloqueantes neuromusculares.

Todos los agentes anestsicos deprimen, en diversos grados, la actividad

elctrica y metablica de las neuronas. Dicha inhibicin es directamente
proporcional a la profundidad de la anestesia. Por ello, la vigilancia neu
rofisiolgica constituye el mtodo ms empleado en la actualidad para
monitorizar la profundidad anestsica.
Existen varias tcnicas neurofisiolgicas que permiten dicha monitorizacin:
Interpretacin continua del electroencefalograma (EEG). Los frma
cos anestsicos provocan una depresin dosis dependiente de la activi
dad cerebral, que se expresa por el desarrollo de un trazado de EEG con
mayor amplitud y menor frecuencia.
Figura 27. Monitorizacin de entropa
El BIS y la entropa son los mtodos de monitorizacin de la profundidad
anestsica ms utilizados en la prctica clnica habitual.
Temperatura corporal
La monitorizacin de la temperatura permite identificar de forma precoz cam
bios que pueden afectar a la homeostasis del paciente:

05 M o n i t o r i z a c i n en a n es t e s i a - - lle------
>
Hipertermia. Sepsis, crisis tirotxica, hipertermia maligna, reaccin
alrgica a hemoderivados. . .
Hipotermia (ms frecuente). Intervenciones prolongadas, hemorra
gias con infusin de grandes volmenes de fluidos y/o hemoderivados,
campo quirrgico extenso. . .
La temperatura de la piel no se considera apropiada para su monitorizacin
durante el acto anestsico.
Ideas clave
" Los mnimos de monitorizacin en todo paciente sometido a una
anestesia general incluyen monitorizacin de:
Oxigenacin.
Ventilacin.
Circulacin.
" Otros parmetros recomendables de monitorizacin son: tempera
tura corporal, concentracin de gases anestsicos, relajacin mus
cular y profundidad anestsica.
" La pulsioximetra nos informa del porcentaje de saturacin de ox
geno de la hemoglobina en sangre perifrica. Este concepto no
debe confundirse con la presin parcial arterial de oxgeno.
C a s o s c l n i c o s V/
Un varn de 28 aos est siendo sometido a una ciruga de hernia
discal L3-L4, bajo anestesia general. A los 5 minutos de su colocacin
en posicin de decbito prono, las alarmas de monitorizacin ventila
toria reflejan un aumento importante de las presiones en la va area.
La auscultacin pulmonar demuestra la ausencia de ruidos respirato
rios en hemitrax izquierdo, con ventilacin normal en el hemitrax
derecho. La causa ms probable de dichas alteraciones es:
Anestesiologa I O5
La medida de la temperatura corporal debe realizarse mediante la coloca
cin de una sonda de temperatura en: esfago, vejiga, recto o nasofaringe
(temperatura central). La localizacin ms habitual es a nivel del esfago.
PREGUNTAS ./ MIR 1 3- 1 4, 23, 24
M I R
" La ventilacin alveolar es valorada mediante capnografa, atendien
do a los niveles de C02 en el aire espirado.
" La monitorizacin de la relajacin muscular mediante la tcnica
TOF es la medida ms eficaz para detectar la relajacin muscular re
sidual. Se considera que el momento apropiado para la extubacin
es aquel en el que la relacin T4/T1 es > 90%.
" La vigilancia neurofisiolgica (BIS o entropa) constituye el mto
do ms empleado en la actualidad para monitorizar la profundidad
anestsica.
" La monitorizacin de la temperatura en el periodo intraoperatorio
debe ser central.
1 ) Intolerancia del paciente a la posicin de prono.
2) Desplazamiento del tubo endotraqueal hacia bronquio principal
derecho.
3) Fallo del equipo de monitorizacin.
4) Crisis de broncospasmo.
5) Obstruccin del tubo endotraqueal.
RC: 2

COMPLICACIONES RELACIONADAS
CON LA ANESTESIA
O R IENTACIN Tema poco importante. Es un captulo con una orientacin muy clnica, por lo que una lectura comprensiva
M I R debera ser suficiente para identificar las caractersticas ms importantes de las complicaciones
perioperatorias descritas.
6.1 . H ipertermia maligna anestsica
La hipertermia maligna (HM) es el resultado de la combinacin de un pa
ciente susceptible y la administracin de un frmaco desencadenante
(anestsico halogenado y/o succinilcolina).
Consiste en una enfermedad del msculo estriado esqueltico relaciona
do con un trastorno de la homeostasis del calcio en el interior de la c
lula muscular, que condiciona un estado hipermetablico y un sndrome
muscular, y que puede provocar un fallo multiorgnico y la muerte del
paciente.
Fisiopatologa
La susceptibilidad a la HM es gentica. Est provocada por la mutacin de
genes relacionados con la sntesis de protenas implicadas en el control de los
niveles de calcio citoslico, en las clulas musculares estriadas.
Aproximadamente la mitad de los casos est provocada por mutaciones lo
calizadas en el cromosoma 1 9q, relacionados con la sntesis de las protenas
del receptor de la rianodina (RYRl ). La mutacin de otros genes, localizados
en distintos cromosomas, tambin se han relacionado con la HM (1 7q; 7q;
3q; 1 q; Sp, entre otros). La transmisin, en aproximadamente la mitad de los
casos, es autosmica dominante.
En presencia de un anestsico halogenado y/o un bloqueante neuromuscu
lar despolarizante (succinilcolina), se produce una elevacin de los niveles de
calcio libre citoplasmtico. Este aumento provocar el inicio de una cascada
bioqumica que finalizar en la destruccin de la clula muscular: contrac
cin permanente, liberacin de calor, aumento del consumo de 02 y de pro
duccin de C02 (acidosis respiratoria).
Si no se trata con dantroleno, se produce un aumento del metabolismo
anaerobio (acidosis mixta), rabdomilisis, hiperpotasemia txica y trastornos
del ritmo cardaco.
11-
Anestesiologa
La presencia de un episodio de HM en un paciente obliga al estudio familiar
para detectar otros miembros familiares con predisposicin para HM.
Frmacos desencadenantes
Prcticamente la totalidad de los casos de HM se ha relacionado con la ad
ministracin de agentes halogenados (halotano, sevolurano, deslurano,
isolurano . . . ) con o sin la administracin previa de succinilcolina.
Tambin se han descrito casos de HM tras la administracin nicamente de
succinilcolina, pero la frecuencia es mucho menor.
Sin embargo, casi la mitad de los pacientes que desarrollan HM tienen histo
ria previa de exposicin asintomtica a dichos frmacos. Esta caracterstica
se explica por la variable penetrancia gentica, as como expresiones clnicas
leves y/o atpicas, que condicionan la infraestimacin de la incidencia real
de la HM.
Es, por ello, que la exposicin previa a frmacos precipitantes y/o historia
familiar negativa para HM no exime de riesgo de presentacin de HM.
Presentacin clnica
La presentacin tpica de la HM consiste en la aparicin de (MIR 1 2-1 3, 1 38):
Signos precoces:
Hipercapnia: es el signo ms precoz, y se detecta por la elevacin
de las cifras de EtC02 (niveles de C02 al final de la espiracin).
Taquicardia, hipertensin, vasodilatacin y sudoracin; signos rela
cionados con la elevacin de los niveles de C02 y la necesidad de
eliminar calor.
Rigidez muscular a nivel de los msculos maseteros (trismus).
Rigidez muscular generalizada: su presencia en un paciente que
ha recibido bloqueantes neuromusculares, se considera patogno
mnico de HM, en presencia de otros signos de hipermetabolismo
muscular.
Alteraciones equilibrio cido-base: acidosis respiratoria.

Signos tardos:
Hipertemia: la contraccin mantenida de la musculatura estriada ge
nera ms calor del que el cuerpo es capaz de disipar. La elevacin de
la temperatura puede oscilar desde minutos hasta horas despus del
inicio de la sintomatologa.
Rabdomilisis.
Hiperpotasemia.
Arritmias: en relacin con la aparicin de hiperpotasemia, que pue
den precipitar el desarrollo de taquicardia ventricular y/o fibrilacin
ventricular.
Alteraciones del equilibrio cido-base: acidosis mixta (respiratoria
y metablica).
Tratamiento
La HM debe sospecharse ante la aparicin de una elevacin inexplicada de
los niveles de EtC02 en un paciente que es sometido a una anestesia general
y que ha sido expuesto a anestsicos halogenados y/o succinilcolina. La pre
sencia de trismus, rigidez muscular generalizada y acidosis metablica apoya
la sospecha diagnstica.
El tratamiento de la hipertermia maligna se basa en:
1. Suspensin del agente halogenado. Si la intervencin puede ser sus
pendida, se har; si no es posible, debe realizarse lo ms rpidamente po
sible, continuando la anestesia general con la administracin de frmacos
anestsicos intravenosos (propofol).
2. Asegurar una adecuada oxigenacin y ventilacin:
Intubacin endotraqueal del paciente (si no lo estaba).
Administrar oxgeno al 1 00%.
Ajustar la ventilacin alveolar (frecuencia respiratoria y volumen co
rriente) para intentar disminuir los niveles de EtC02
3. Dantroleno. Es el nico antdoto conocido para la HM. Acta detenien
do la acumulacin de calcio intracelular, revirtiendo el estado hiperme
tablico muscular.
Se administra un bolo inicial de 2,5 mg/kg intravenoso, pudiendo repe
tirse en bolos sucesivos hasta dosis de 30 mg/kg.
El descenso de los niveles de C02 y el control del resto de la sintoma
tologa, suele conseguirse a los pocos minutos de la administracin del
antdoto. Una vez resuelto el episodio agudo, deben administrarse bo
los sucesivos de 1 mg/kg/4 h durante, al menos, las primeras 24 h.
4. Tratamiento de la hiperpotasemia txica. Segn medidas habituales
(bicarbonato sdico, cloruro clcico, perfusin de insulina-glucosa . . . ).
S. Tratamiento de la acidosis mixta. Mediante la optimizacin de la venti
lacin-oxigenacin y la administracin de bicarbonato.
6. Tratamiento de las arritmias. Habitualmente responden al tratamien
to de la acidosis y la hiperpotasemia. En el resto de los casos deben
aplicarse los protocolos habituales.
7. Tratamiento de la hipertermia. Mediante la administracin de suero
salino fro intravenoso, hielo sobre la superficie corporal, lavado de cavi
dades con suero fro . . .
Diagnstico de l a predisposicin gentica
para hipertermia maligna
Tras la presentacin de un cuadro clnico sugestivo de HM (la clnica es su
gestiva, pero no diagnstica), los pacientes deben ser sometidos a pruebas
diagnsticas especficas encaminadas a establecer el diagnstico de sus
ceptibilidad para HM.
-- 11,----
Anestesiologa I O6
El diagnstico puede establecerse mediante:
Prueba de contractura con halotano. Se realiza una biopsia de ms
culo estriado (vasto interno o externo del muslo), exponiendo poste
riormente los fragmentos musculares a halotano, que provoca la con
tractura muscular.
Estudio gentico. Buscando especficamente las mutaciones genti
cas relacionadas con susceptibilidad para HM. Puede realizarse tras una
prueba de contractura con halotano positiva o buscando directamente
la presencia de la mutacin gentica, si sta se conoce.
Anestesia general en pacientes
con susceptibilidad gentica
conocida a hipertermia maligna
Debe optarse por la realizacin de anestesia total intravenosa, y elegir un
bloqueante neuromuscular no despolarizante (cisatracurio o rocuronio)
para la intubacin orotraqueal.
Los anestsicos halogenados y la succinilcolina estn contraindicados.
No est indicada la administracin profilctica de dantroleno. Debe asegurar
se la disponibilidad de provisin suficiente de dantroleno.
Monitorizacin completa, incluida capnografa y temperatura central.
Evitar la hipotermia perioperatoria, responsable de los escalofros en el des
pertar del paciente.
6.2. Reacciones anafilcticas
y anafilactoides
Mltiples frmacos administrados durante la realizacin de una anestesia
general pueden producir una reaccin alrgica.
Fisiopatologa
Si bien la presentacin clnica no permite distinguirlos, se distinguen dos
mecanismos responsables de reacciones alrgicas en el contexto de una
anestesia general:
Inmunolgico. Constituyen las reacciones anafilcticas reales. Media
do por inmunoglobulinas especficas tipo lgE. Precisan de exposicin
previa al alrgeno responsable. Se trata de una reaccin de hipersen
sibilidad inmediata tipo l. Un ejemplo tpico es la alergia al ltex o a
derivados sanguneos. Sin embargo, prcticamente cualquier frmaco
utilizado en anestesia est descrito como causa potencial de reaccio
nes anafilcticas.
Histaminoliberacin no especfica. Constituyen las reacciones
anafilactoides. En este mecanismo, el agente implicado produce
una liberacin de histamina por accin directa, no especfica, so
bre los basfilos y los mastocitos. No est mediada inmunolgica
mente ni precisa de una exposicin previa al agente para inducir la
salida de histamina.
Son mltiples los frmacos utilizados en anestesia que pueden provocar
reacciones anafilactoides:
Morfina, meperidina.
Propofol.
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin
Bloqueantes neuromusculares bencilisocolnicos: atracurio y mivacurio.
Sin embargo, el cisatracurio, se ha relacionado con una incidencia mu
cho menor de histaminoliracin.
Antibiticos: vancomicina.
Presentacin clnica
La presentacin clnica es indistinguible entre los dos mecanismos fisiopato
lgicos, si bien las reacciones anafilactoides suelen tener una presentacin
menos grave.
Los signos y sntomas pueden clasificarse en:
Cardiovasculares: hipotensin, shock, arritmias, paro cardaco . . .
Respiratorios: tos, laringospasmo, broncospasmo.
Cutneos: eritema, urticaria, edema . . .
En las reacciones anafilcticas (ms graves) son ms frecuentes los sntomas
cardiovasculares y respiratorios. Sin embargo, en las reacciones anafilactoi
des (ms leves) son ms frecuentes los sntomas cutneos.
Diagnstico
El diagnstico inicial es clnico, por lo que es imposible la distincin entre
ambos mecanismos patognicos. Por ello, se debe establecer el diagns
tico de una reaccin anafilactoide hasta que se demuestre mecanismo
inmunolgico.
Todo paciente que sufre una reaccin anafilactoide debe someterse a es
tudios de laboratorio para descartar mecanismo inmunolgico e identifica
cin del agente casual. Dichos estudios son:
Estudios inmediatos. Deben realizarse una vez controlada la situacin
clnica del paciente, idealmente en la hora posterior del inicio de la sin
tomatologa. Incluye la determinacin de los niveles de histamina, trip
tasa y la bsqueda de lgE especficas que permitan identificar el agente
responsable.
Estudios diferidos. Recogida d e todos los frmacos utilizados du
rante la anestesia, su relacin temporal con los sntomas . . . Ade
ms, deben realizarse pruebas cutneas (prick test) a los frmacos
anestsicos ms habituales, incluidos los bloqueantes neuromus
culares.
Tratamiento
Ante el inicio de clnica sugestiva, debe suspenderse la administracin del
frmaco sospechoso.
El frmaco de eleccin en el tratamiento de las reacciones anafilactoides es
la adrenalina. Su administracin puede realizarse subcutnea, intravenosa o,
incluso, a travs del tubo endotraqueal.
La adrenalina tambin es el tratamiento de eleccin del broncospasmo
asociado a la reaccin anafilactoide. Sin embargo, tambin pueden utili
zarse 2-adrenrgicos inhalados, en aquellos casos en los que el broncos
pasmo persiste tras la administracin de adrenalina, o bien si el cuadro
inicialmente no se presenta con signos cardiocirculatorios (hipotensin
o shock).
Adems, deben reali arse medidas de soporte tales como: asegurar per
meabilidad de la va rea, oxgeno a alto flujo e infusin de volumen intra
vascular.
6.3. Nuseas y vmitos posoperatorio s
Las nuseas y los vmitos posoperatorios (NVPO) constituyen una compli
cacin frecuente (20-30%) asociada a la anestesia general. Son responsables
de la necesidad de un aumento de cuidados en el posoperatorio inmediato,
as como de fuente de incomodidades e insatisfaccin por parte del pacien
te. Adems, su aparicin puede ser responsable de complicaciones graves
en el paciente posquirrgico (hemorragia digestiva, dehiscencia de suturas,
alteraciones del equilibrio cido-base entre otras).
Fisiopatologa
El SNC juega un papel determinante en la fisiologa de la nusea y el vmito.
Recibe los impulsos emticos aferentes desde distintos puntos y genera las
seales eferentes responsables del vmito. Los impulsos aferentes pueden
provenir del tubo digestivo, orofaringe, peritoneo, pelvis renal y en el SNC,
de la corteza cerebral, laberinto u otros componentes del odo.
Se han identificado mltiples receptores relacionados con el reflejo emti
co; entre ellos destacan los receptores histamnicos H1, dopaminrgicos 02,
opiodes, muscarnicos M l y serotoninrgicos 5-HT 3.
Factores de riesgo
La etiologa de las NVPO es multifactorial, habindose identificado una serie
de factores predictores independientes de riesgo de presentar NVPO. Di
chos factores se clasifican en:
Factores relacionados con la anestesia:
Uso de anestsicos voltiles.
Uso de opioides intraquirrgicos o posquirrgicos.
xido nitroso.
Administracin de neostigmina.
H ipotensin y/o hipercapnia durante la intervencin.
Factores dependientes del paciente:
Nios y adolescentes.
Mujeres.
No fumadores.
Historia previa de NVPO.
Ayuno demasiado corto (< 4 horas) o prolongado (> 12 horas).
Ansiedad preoperatoria.
Factores relacionados con la ciruga:
Tipo de ciruga: laparotoma, tiroides, mama, estrabismo, maxilofa
cial, urolgica, ORL . . .
Duracin de la ciruga: a mayor duracin, mayor riesgo de NVPO.
Tratamiento
El manejo actual del tratamiento de NVPO incluye su profilaxis y el trata
miento del cuadro agudo. Los frmacos utilizados son para ambos casos
similares e incluyen los siguientes grupos:
1. Antagonistas de los receptores de serotonina 5-HT3: ondansetrn, gra-
nisetrn, tropisetrn y palonosetrn.
2. Corticoesteroides: dexametasona.
3. Antagonistas de los receptores dopaminrgicos 02: droperidol y haloperidol.
4. Antagonistas de los receptores histamina H 1: dexclorfeniramina y la
prometazina.
S. Hipnticos: propofol y midazolam.

Los frmacos de los grupos 1 ,2 y 3 son considerados de "primera lnea" en la
profilaxis y el tratamiento de las NVPO.
.,..
Profilaxis
Indicada en aquellos pacientes de riesgo para NVPO. Incluye:
Administracin de frmacos antiemticos en monoterapia o combina
cin, en funcin del riesgo global de NVPO: ondasetrn, dexametasona
o droperidol.
Evitar anestesia general, realizando tcnica regional si es posible.
En caso de anestesia general, evitar uso de agentes inhalados, eligiendo
TIVA con propofol en la induccin y el mantenimiento anestsico.
Evitar hipotensin, hipercapnia, hipoxia, hipoglucemia y dolor posoperatorio.
Tratamiento
Debe evitarse el uso del mismo frmaco utilizado como profilaxis, optndo
se por un frmaco de primera lnea diferente. En caso necesario, pueden ser
tiles frmacos"de segunda lnea"tales como propofol, midazolam o antihis
tamnicos H l .
El tratamiento d e eleccin d e las nuseas inducidas por la administracin de
opiceos son los antagonistas de los receptores dopaminrgicos 02 (drope
ridol y haloperidol).
6.4. Despertar intraoperatorio
El concepto de despertar intraoperatorio (DIO) se refiere a la recuperacin
de la consciencia durante el periodo intraoperatorio y el recuerdo explcito
de detalles ocurridos durante la intervencin quirrgica.
Es una complicacin grave por el riesgo potencial de desarrollo de secuelas
psiquitricas (trastornos de ansiedad, estrs postraumtico . . . ).
Factores de riesgo
Dosificacin insuficiente de los agentes anestsicos. Constituye el factor
ms importante.
Tcnica de TIVA. Tiene una incidencia mayor de DIO comparado con la
anestesia inhalatoria.
Uso de bloqueantes neuromusculares. El movimiento involuntario del
paciente durante la intervencin quirrgica es un signo de infradosifica
cin de la anestesia, que puede preceder al despertar intraoperatorio. Sin
embargo, con el uso de bloqueantes neuromusculares los movimientos
estn abolidos, perdiendo dicho signo de alarma. Adems, la relajacin
muscular completa puede provocar un retraso en el reconocimiento del
DIO, con aparicin posterior de secuelas ms graves.
Resistencia indi,/dual a los agentes anestsicos. La presencia de facto
res genticos o me blicos (induccin enzimtica por frmacos, alco
hol, consumo crnic de benzodiacepinas u opiodes . . . ) pueden con
dicionar la necesidad e aumentar la dosificacin de los frmacos para
conseguir un efecto hipntico y analgsico adecuado.
Tipo de ciruga. Algunos tipos de intervenciones quirrgicas se han re
lacionado con una mayor incidencia de DIO:
Ciruga del paciente politraumatizado.
Ciruga cardaca.
Cesrea.
Anestesiologa I O6
Probablemente la necesidad de mantener estable el estado hemodinmico
de este tipo de pacientes se relacione con una infradosificacin de frmacos,
a fin de evitar la hipotensin inducida por los agentes anestsicos.
Estrategias de prevencin
Administracin suficiente de agentes anestsicos. Tanto intraveno
sos como inhalados, ajustando su dosificacin a las caractersticas indi
viduales de cada paciente.
Los frmacos inhalados permiten una monitorizacin, a tiempo real, de
su dosificacin a travs de la CAM (concentracin alveolar mnima). Sin
embargo, se debe conocer que la CAM es diferente dependiendo de
cada agente halogenado y que, dentro del mismo agente, es diferente
dependiendo de las caractersticas del paciente, tales como la edad.
En la prctica clnica actual, no existe posibilidad de determinar con
centraciones sricas continuas de frmacos intravenosos, por lo que su
dosificacin se basa en dosis que han demostrado eficacia en ensayos
clnicos previos. El ajuste de dosificacin de los frmacos intravenosos,
se realiza en funcin de los datos que aportan los dispositivos de moni
torizacin de la profundidad anestsica.
Monitorizacin de profundidad anestsica. Los signos clnicos cl
sicos que aportan informacin sobre una profundidad anestsica in
adecuada (hipertensin, taquicardia . . . ) no son suficientes para una co
rrecta monitorizacin de la profundidad anestsica. Dichas respuestas
pueden aparecer en ciertos pacientes en situacin de una profundidad
anestsica suficiente o bien estar ausentes en pacientes que toman fr
macos que anulan la respuesta simptica (-bloqueantes).
En la actualidad, la monitorizacin de la profundidad anestsica se rea
liza mediante dispositivos que cuantifican el grado de inhibicin de la
actividad cerebral. Entre ellos destacan:
Electroencefalograma procesado. Mediante un ordenador, se pro
cesa la informacin obtenida a partir de un EEG.
ndice biespectral (BIS). Realiza un anlisis de las ondas cerebrales,
con el clculo posterior de un ndice que informa de la profundidad
anestsica.
Entropa: similar a BIS.
Potenciales evocados auditivos.
6.5. H ipotermia perioperatoria
El desarrollo de hipotermia perioperatoria, en la mayora de los casos, es mo
derada (> 34-35,5 "C) y es habitual si no se adoptan medidas preventivas.
La presencia de hipotermia condiciona un aumento de la mortalidad y mor
bilidad perioperatoria: escalofros, coagulopata, trastornos del ritmo car
daco, isquemia miocrdica, aumento de riesgo de infeccin y retraso en la
cicatrizacin de la herida quirrgica.
Los factores relacionados con la aparicin de hipotermia son:
Alteracin de la capacidad reguladora de la temperatura debido a los
agentes anestsicos. La vasodilatacin inducida por muchos frmacos
anestsicos o mediante la anestesia neuroaxial (bloqueo simptico),
condiciona un aumento de la prdida de calor corporal que no puede
ser controlado mediante los mecanismos reguladores habituales (vaso
constriccin).
Administracin de soluciones intravenosas o hemoderivados fros. So
bre todo en aquellas situaciones que requieren la infusin rpida de
fluidos (sangrado abundante intraoperatorio).
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin
Exposicin del campo quirrgico. Especialmente en ciruga abdominal,
con un amplio campo quirrgico expuesto a la temperatura ambiente.
Las medidas preventivas ms eficaces para evitar la hipotermia son:
;
Calentamiento cutneo con mantas trmicas durante la ciruga. Deben
cubrir la mayor parte de superficie corporal posible.
Calentamiento de las soluciones intravenosas o de los derivados san
guneos, previamente a su infusin.
Control eficaz y rpido de las hemorragias.
Dichas medidas profilcticas estn indicadas de manera universal para to
dos los tipos de cirugas con el objetivo de mantener la normotermia. La ni
ca excepcin la constituyen las situaciones en las que se busca la hipotermia
para minimizar los efectos deletreos de la isquemia cerebral.
6.6. Complicaciones pulmonares
perioperatorias
Las complicaciones respiratorias son las complicaciones posoperatorias ms
frecuentes, contribuyendo de forma importante a la morbimortalidad aso
ciada al acto quirrgico y anestsico.
Fisiopatologa
Para entender la fisiopatologa de las complicaciones pulmonares periope
ratorias resulta til diferenciar tres periodos de riesgo en el acto anestsico:
1) Induccin anestsica. La prdida de los reflejos faringolarngeos pro
tectores de la va area, secundaria a la prdida de consciencia inducida
por los frmacos hipnticos y la relajacin muscular, aumenta el ries
go de broncoaspiracin, especialmente en aquellas situaciones que se
conocen como "estmago lleno" (ausencia de ayuno, ciruga urgente,
obstruccin intestinal, embarazadas . . . ).
2) Despertar anestsico. Complicaciones relacionadas con los efectos
residuales de los agentes anestsicos, tanto hipnticos como relajantes
musculares y con la tcnica quirrgica realizada:
Riesgo de broncoaspiracin.
Hipoxemia del despertar: en relacin con varios factores:
Atelectasias intraoperatorias: secundarias a los cambios en la re
lacin ventilacin/perfusin (V/Q) pulmonar asociadas a la venti
lacin mecnica; uso de una Fi02 elevada durante la ventilacin
mecnica; obesidad mrbida, entre otras. El uso de niveles bajos
de presin positiva al final de la espiracin (PEEP) durante la ven
tilacin, disminuye su incidencia.
Hipoventilacin alveolar secundaria a los efectos residuales de
los agentes anestsicos.
Aparicin de apnea obstructiva secundaria a la depresin de
los msculos faringolarngeos.
Alteracin de la funcin muscular respiratoria inducida por la ci
ruga, con reduccin de los volmenes pulmonares (capacidad
residual funcional, capacidad vital, VEMS . . . ).
Dolor relacionado con los movimientos respiratorios. Condiciona una
disminucin de la ventilacin alveolar, marcada por un aumento de
la frecuencia respiratoria y una disminucin del volumen corriente.
3) Periodo posoperatorio tardo. Caracterizado por la alteracin se
cundaria a la ciruga de los volmenes ventilatorios, que se prolonga
hasta varias semanas tras el acto quirrgico.
06 C o m p l i c a c i o n e s r e l a c i o n a d a s c o n l a a n e s t e s i a
Factores de riesgo
Se describen dos grupos de factores de riesgo:
Factores dependientes del paciente:
Edad.
Presencia de EPOC.
Tabaquismo activo.
Alcoholismo crnico.
Insuficiencia ventricular izquierda.
Clasificacin ASA > 11.
Factores dependientes del acto anestsico y quirrgico:
Ciruga artica, vascular, torcica, abdominal, neurociruga u otorri
nolaringolgica.
Tiempo de ciruga > 3 horas.
Ciruga urgente.
Anestesia general versus locorregional: claramente se objetiva un
aumento de riesgo en la anestesia general.
Complicaciones perioperatorias
Entres ellas destacan las siguientes:
Broncoaspiracin relacionada con la induccin/intubacin endotra
queal (sndrome de Mendelson), o bien en el periodo del despertar.
Episodios de broncospasmo: pueden aparecer tras la intubacin endo
traqueal, durante el mantenimiento anestsico y durante el despertar
anestsico (extubacin).
Hipoxemia del despertar.
Atelectasias posoperatorias.
Neumonas en el posoperatorio.
Insuficiencia respiratoria posoperatoria. De origen multifactorial, apare
ce frecuentemente en pacientes con patologa pulmonar previa. Puede
precisar del inicio de modos artificiales de ventilacin invasiva (intuba
cin endotraqueal) o ventilacin mecnica no invasiva.
Manejo de las complicaciones
perioperatorias
Se pueden distinguir diferentes etapas en el manejo de las complicaciones
pulmonares perioperatorias:
Preventivas:
Identificacin de los factores de riesgo asociados al paciente en
la visita preanestsica y su correccin en la medida de lo posible
(abandono de consumo de tabaco y alcohol, mejora del estado
nutricional . . . ).
Estrategias de ventilacin pulmonar "protectoras" durante la ciru
ga: eleccin de volumen corriente bajo (6 ml/kg), con presiones
valle < 30 cm Hp y asociado a una PEEP baja (5-1 O cm Hp).
Eleccin de Fi02 lo ms baja posible para asegurar una adecuada
oxigenacin (Sat02 > 95%).
Eleccin de la tcnica quirrgica: si bien no existen estudios com
parativos de tcnicas abiertas frente a laparoscpicas para cada
tipo de intervencin de ciruga abdominal, los datos fisiopatolgi
cos espiromtricos estn a favor del abordaje laparoscpico.
El uso de la sonda nasogstrica tras la ciruga abdominal, duran
te un corto periodo de tiempo se ha demostrado eficaz en una
recuperacin ms rpida de la motilidad intestinal y una reduc
cin significativa de las complicaciones pulmonares posopera
torias.
11

Posoperatorias:
Oxigenoterapia.
Ejercicios con incentiviidor respiratorio (kinesiterapia).
Tratamiento del bloqueo muscular residual.
Analgesia posoperatoria. De forma global, una correcta analge
sia disminuye la incidencia de complicaciones pulmonares en
el posoperatorio. Sin embargo, el uso de la va epidural ha de
mostrado ampliamente su superioridad, respecto a la analgesia
intravenosa, tanto a nivel de eficacia como de menor inciden
cia de complicaciones pulmonares posoperatorias. Adems, las
modalidades de analgesia a demanda del paciente (PCA), tanto
intravenosa como epidural, tambin han demostrado una me
nor incidencia de complicaciones pulmonares.
Antibioterapia. Indicada en aquellos casos en los que se demuestra
infeccin pulmonar.
Ventilacin mecnica invasiva o no invasiva. En aquellos casos
graves de insuficiencia respiratoria posoperatoria.
6.7. Trastornos del ritmo cardaco
Anestesiologa I O6
hipoxemia, obstruccin de la va area superior y disminucin de los reflejos
protectores de la va area.
La monitorizacin de la relajacin muscular es la medida ms eficaz para
evitar el bloqueo muscular residual. Esta situacin se correlaciona con una
relacin de T4/Tl en el TOF inferior a 0,9 en el aductor del pulgar.
El tratamiento consiste en la reversin del bloqueo muscular, mediante la admi
nistracin de antagonistas de los bloqueantes neuromusculares: neostigmina
en el caso de haber utilizado bloqueantes neuromusculares no despolarizantes
o sugammadex como antagonista especfico del rocuronio y del vecuronio.
6.9. Complicaciones relacionadas
con la postura quirrgica
La posicin del paciente en la mesa de operaciones es imprescindible para
un correcto desarrollo de la intervencin quirrgica, permitiendo al cirujano
un fcil acceso a las estructuras que va a operar.

Sin embargo, la posicin del paciente provoca alteraciones fisiopatolgicas,

Los trastornos del ritmo cardaco son una complicacin frecuente en el pe sobre todo en la mecnica cardiopulmonar del paciente, que deben tenerse
riodo perioperatorio. Sin embargo, la mayora de las ocasiones son de carc en cuenta durante el periodo intraoperatorio.
ter leve.
Adems, tambin pueden aparecer lesiones irreversibles de estructuras ana-
Muchos de los agentes anestsicos utilizados producen alteraciones de la tmicas.
conduccin cardaca. Adems, el periodo perioperatorio se caracteriza,
, , , , ,
un aumento del nivel de catecolaminas circulantes. Pos1c1ones quirurg1cas
\
Factores relacionados Las principales posiciones quirrgicas son:
Decbito supino (Figura 28).
Varios factores se han relacionado con la aparicin de trastornos del ritmo
perioperatorio:
Cardiopata previa, conocida o no. Los pies no cuelgan del borde Faja de sujeccin
Estmulos simpticos durante la ciruga y/o acto anestsico: laringosco
pia, intubacin endotraqueal, dolor. . .
Alteraciones del intercambio gaseoso: hipoxia o hipercapnia.
Alteraciones hidroelectrolticas o del equilibrio cido-base: hiperpota
semia, hipopotasemia, acidosis . . .
Hipotermia.

Un tratamiento adecuado de los factores favorecedores (dolor, hipoxia, acido

sis . . . ) resulta esencial en el tratamiento de los trastornos del ritmo cardaco.
Figura 28. Posicin de decbito supino
Tratamiento farmacolgico
Posicin de Trendelenburg (Figura 29).
El tratamiento de la arritmia en el periodo perioperatorio no difiere del trata
miento indicado fuera de dicho periodo.

6.8. Relajacin
o bloqueo muscular residual

Constituye el bloqueo producido por una recuperacin incompleta del

efecto de los bloqueantes musculares en el periodo perioperatorio.
a nivel de las rodillas

Su presencia se relaciona con un aumento de la incidencia de complica

- 1---
ciones pulmonares posoperatorias, lo que puede provocar: hipoventilacin, Figura 29. Posicin de Trendelenburg
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin

Posicin de litotoma (Figura 30). Posicin genupectoral (Figura 33).

Soporte acolchado Acolchado

Rodillas flexionadas
cmodamente

Abrazadera
Almohada para proteger de seguridad
los pies y las rodillas

Figura 33. Posicin genupectoral

Posicin sentada (Figura 34).

Figura 30. Posicin de litotoma

Cuello
alineado
Posicin en decbito prono (Figura 3 1 ). Faja de sujeccin con el tronco

Faja de sujeccin

Acolchado

Los pies no cuelgan

del borde
Figura 34. Posicin sentada

Figura 3 1 . Posicin en decbito prono Complicaciones mecnicas pulmonares

Posicin en decbito lateral (Figura 32). La posicin del paciente altera los volmenes pulmonares y la relacin entre
la ventilacin y la perfusin pulmonar.

Cinta adhesiva de 1 O cm ancho Los efectos principales dependiendo de la posicin quirrgica son:
Toalla enrollada Decbito supino. Disminucin de la capacidad residual funcional
protegiendo
Faja de sujeccin plexo braquial (CRF), aparicin de atelectasias en las zonas declives de ambos pul
mones.
Almohada Trendelenburg/litotoma. Disminucin del volumen corriente, de la
entre las piernas
CRF (mayor que el decbito supino) y de la distensibilidad pulmonar.
Aumento del volumen sanguneo pulmonar.
Decbito prono y posicin genupectoral. Hipoventilacin por compre
sin abdominal.
Decbito lateral. Alteracin de la relacin ventilacin/perfusin, con
predominio del efecto espacio muerto en el pulmn superior y apari
cin de atelectasias y efecto shunt en el pulmn inferior.

Complicaciones cardiovasculares
La pierna
de abajo Las alteraciones hemodinmicas relacionadas con la posicin del paciente
flexionada Flanco elevado y acolchado
estn relacionadas con la fuerza de la gravedad y con los cambios que sta
Figura 32. Posicin en decbito lateral produce en la distribucin del volumen sanguneo a nivel del compartimento

venoso. Los efectos hemodinmicos desaparecen al recuperar el paciente la
posicin de decbito supino.
La anestesia general o regional neuroaxial disminuye los mecanismos de com
pensacin fisiolgica de las alteraciones provocadas por los cambios posturales.
El uso juicioso de lquidos intravenosos y/o frmacos vasopresores es til
en el manejo de las complicaciones hemodinmicas relacionadas con las
posturas quirrgicas.
Lesiones nerviosas
Las neuropatas perifricas son las complicaciones nerviosas ms frecuentes
asociadas a la posicin quirrgica.
Los mecanismos de lesin ms habituales son la compresin directa o el
estiramiento del nervio perifrico.
En el miembro superior, las lesiones ms frecuentes son las del plexo bra
quial (estiramiento) y las del nervio cubital (compresin directa). En el miem
bro inferior, el nervio peroneo comn es la lesin ms habitual (compresin
directa).
El uso de apoyos flexibles (almohadillados) y evitar las posiciones de hi
perextensin son medidas eficaces para disminuir la incidencia de estas
lesiones.
Lesiones oculares
Son lesiones que pueden producirse mediante la compresin directa del
globo ocular, o bien secundariamente a otros factores como hipovolemia,
hipervolemia, hipoxia, hipertensin, entre otros.
Incluyen desde lesiones leves (erosiones corneales) hasta lesiones graves
por la gran incapacidad que generan (ceguera definitiva).
I deas clave /
" Las complicaciones respiratorias son las complicaciones posopera
torias ms frecuentes.
" La hipertermia maligna es una enfermedad gentica del msculo
estriado esqueltico que aparece tras la exposicin a un agente
desencadenante: succinilcolina y/o anestsico halogenado.
" La elevacin en las cifras de C02 espirado, taquicardia, hipertensin,
sudoracin, trismus y rigidez muscular generalizada son signos pre
coces de hipertermia maligna.
" La hipertermia es un signo tardo de la hipertermia maligna.
" El dantroleno es el tratamiento de eleccin de la hipertermia maligna.
" Los frmacos considerados de primera lnea para la profilaxis y tra
tamiento de las nuseas/vmitos posoperatorios son los antago
nistas de los receptores de serotonina 5-H\, la dexametasona y el
droperidol.
Anestesiologa I O6
Entre ellas se inclu. en:
Obstruccin de a arteria central de la retina. Producida por meca
nismo de compres1 n directa del globo ocular. Produce ceguera unila
teral del ojo afectad
Neuropata isqu ica. Secundaria a anemia aguda, hipotensin, posi
cin de Trendelenburg . . . Produce generalmente ceguera bilateral.
Edema cornea!. En situaciones de hipervolemia relativa a nivel craneal
(posicin de Trendelenburg).
Erosiones corneales. Resultado de una inadecuada oclusin parpebral
durante la intervencin quirrgica.
Lesiones articulares
Las lesiones articulares son muy infrecuentes. Las artralgias es la sintomato
loga ms frecuente asociada a la posicin quirrgica.
La medida preventiva ms eficaz es adecuar la posicin quirrgica lo ms
posible a la anatmica en reposo articular. Respetar las curvaturas fisiolgi
cas de la columna vertebral es esencial para prevenir los dolores raqudeos.
Lesiones musculocutneas
Las lesiones cutneas y musculares se producen principalmente median
te un mecanismo de compresin directa. Las zonas anatmicas que se en
cuentran junto a las prominencias seas son las ms susceptibles. La inesta
bilidad hemodinmica, responsable de hipoperfusin tisular, es otro factor
relacionado con dichas lesiones.
La medida profilctica ms eficaz es el uso de dispositivos flexibles y almo
hadillados en las zonas de apoyo.
P R E G UNTA S ./ MIR 1 2-13, 1 38
M I R
" El despertar intraoperatorio (DIO) es una complicacin grave por el
riesgo potencial de desarrollo de secuelas psiquitricas.
" El factor de riesgo ms importante para el desarrollo de DIO es la
dosificacin insuficiente de los agentes anestsicos.
" Se define el sndrome de Mendelson como la broncoaspiracin de
contenido gstrico durante la induccin anestsica y/o intubacin
endotraqueal.
" La relajacin muscular residual se relaciona con un aumento de la
incidencia de complicaciones pulmonares posoperatorias.
" La monitorizacin del bloqueo neuromuscular es la medida ms
eficaz para evitar el bloqueo muscular residual. Esta situacin se re
laciona con una relacin T4/Tl menor del 90%.
" El tratamiento del bloqueo neuromuscular residual son los antago
nistas de los bloqueantes neuromusculares.
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9 . edicin

A la exploracin la paciente est sudorosa y rgida. La causa ms

Casos clnicos . , probable de dicha clnica es:
,,.
Una mujer de 32 aos va a ser sometida a una ciruga reparadora 1 ) Reaccin alrgica a desflurano.
de mama derecha. Es asmtica en tratamiento crnico con combi 2) Episodio de hipertermia maligna.
nacin de corticoides y j32-inhalados, con buen control y sin agu 3) Dosificacin insuficiente de agentes anestsicos, especialmente
dizaciones recientes. Tras la induccin anestsica, con propofol, del opiceo.
fentanilo y succinilcolina, se intuba sin incidencias. Se opta por 4) Episodio de despertar intraoperatorio.
una tcnica anestsica balanceada con desflurano y remifentanilo 5) Reaccin alrgica a propofol.
como mantenimiento. A los 10 minutos del inicio de la interven-
cin, las alarmas de los sistemas de monitorizacin reflejan un RC: 2
aumento importante de los niveles de C02 espirado y taquicardia.

06 C o m p l i c a c i o n e s re l a c i o n a d a s c o n l a a n e s t e s i a -----111----------------- --------
jiiP
MANEJO DEL DOLOR AG UDO
POSOPERATORIO
ORI E NTACIN
MIR
Tema poco importante. Comparte conceptos con el tratamiento del dolor, que se estudia en el Apartado 6.3.
de Oncologa mdica y Paciente terminal. Una lectura comprensiva del captulo es suficiente.
La importancia del dolor agudo posoperatorio radica en su alta incidencia
y en las repercusiones que tiene en la evolucin y recuperacin del pacien
te. Un manejo adecuado del dolor posoperatorio minimiza el sufrimiento
del paciente, contribuye a una movilizacin precoz, disminuye la estancia y
los costes hospitalarios e incrementa la satisfaccin de los pacientes.
Se estima que el 40% de los pacientes sometidos a una intervencin
quirrgica, presentan dolor posoperatorio grave y que ms del 50% de
los pacientes presentan un inadecuado control de dolor en el periodo
posoperatorio. El dolor posoperatorio es ms frecuente y ms grave tras
ciruga torcica, abdominal, lumbar, ciruga extensa de columna y orto
pdica de huesos largos.
El tratamiento del dolor posoperatorio debe ser individualizado en funcin
de mltiples factores: procedimiento quirrgico, edad, antecedentes mdi
cos, nivel de ansiedad . . .
El objetivo principal del tratamiento es conseguir una adecuada analgesia con
las mnimas dosis de frmacos posibles, minimizando la aparicin de efectos
adversos. Para ello, es habitual la combinacin de varios tipos de frmacos e,
incluso, la combinacin de distintas vas de administracin de analgsicos.
7 . 1 . Fisiopatologa
El dolor posoperatorio est provocado por la inflamacin secundaria a la le
sin del tejido (incisin quirrgica, diseccin de tejidos, lesin visceral, que
madura . . . ) o por lesin directa de fibras nerviosas.
El dolor agudo posoperatorio ms frecuente es el dolor nociceptivo (somti
co y/o visceral). En algunos tipos concretos de cirugas puede aadirse cier
to componente de dolor neuroptico, pero su incidencia en la fase aguda
es mucho menor.
La liberacin de mediadores inflamatorios (sustancia P, prostaglandinas, se
rotonina y acetilcolina) provoca una estimulacin de los receptores noci-
Anestesiologa
ceptivos. El impulso doloroso se transmite posteriormente al asta dorsal de
la mdula espinal, donde se realiza la sinapsis con la segunda neurona, que
cruza al lado opuesto de la mdula y asciende a travs del haz espinotal
mico hasta el sistema reticular ascendente y el tlamo. El procesamiento del
estmulo doloroso, respecto a su significado y localizacin se realiza poste
riormente a nivel de la corteza somatosensorial.
Las estrategias de manejo del dolor agudo se basan en la utilizacin de
diferentes frmacos que actan a distintos niveles de la va aferente de la
transmisin del dolor. La bsqueda del sinergismo entre distintos fr
macos, con distintos mecanismos de accin, permite reducir las dosis
necesarias para conseguir el efecto deseado y, con ello, la incidencia de
efectos adversos asociados al uso de dosis altas de un nico agente anal
gsico.
El dolor agudo posoperatorio tiene una duracin limitada, resolvindose
progresivamente tras un periodo variable de das a semanas. Repuntes
en la intensidad del dolor o dolor que persiste varios meses tras la agre
sin quirrgica obliga a descartar complicaciones inmediatas (infeccin,
dehiscencia de suturas, entre otras) o crnicas (neurinoma a nivel de la
incisin, entre otras).
7 .2. Estrategia de tratamiento
La base del tratamiento del dolor agudo posoperatorio es el tratamiento
farmacolgico. Sin embargo, a diferencia del manejo del dolor crnico, en el
dolor agudo posoperatorio las vas ms adecuadas para la administracin de
los frmacos son la va intravenosa y la epidural.
Los frmacos ms utilizados son los opiceos y los AINE para la administra
cin por va intravenosa (MIR 1 0-1 1 , 1 27). La va epidural se utiliza para la
administracin de anestsicos locales, con o sin opiceos.
Frmacos adyuvantes, tales como corticoides, antidepresivos, anticonvulsi
vos, antiespasmdicos o miorrelajantes, tambin pueden ser tiles.
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin
Modalidades de analgesia
Independientemente de la va.,.de administracin, los frmacos pueden ad
ministrarse de diversas formas:
Bolos. Consiste en la administracin de pequeas dosis de analgesia,
a intervalos preestablecidos y ajustados a la vida media de los frma
cos utilizados.
Perfusin continua. Consiste en la administracin continua del frma
co analgsico. Con esta tcnica se logra un efecto analgsico continuo.
Analgesia controlada por el paciente o PCA. Permite la autoadmi
nistracin de pequeas dosis de analgsico a demanda del paciente.
Esta tcnica permite ajustar la dosis de analgsico a la intensidad del
dolor y a las necesidades del paciente, consiguindose la reduccin
de la dosis global de analgsico y un mejor alivio del dolor. Requieren
colaboracin por parte del paciente (nivel de consciencia, nivel cog
nitivo. . . ) (Figura 35).
Infusin continua con PCA. Esta tcnica asocia una perfusin basal
de analgsico junto a la posibilidad de la administracin de bolos del
frmaco en funcin de las necesidades del paciente. Ofrece ventajas
respecto a la PCA en cuanto al control analgsico durante las horas
de sueo y una disminucin del nmero de bolos. Sin embargo, se
asocia a un mayor consumo total de analgsico y a un mayor riesgo
de depresin respiratoria en el caso de la utilizacin de opiceos
(Figura 35).
Figura 35. Bombas de perfusin PCA
0 7 M a nejo d e l d o l o r a g u d o p o s o p e r a t o r i o - - ---
Va intravenosa
Los frmacos utilizados son:
Opiceos. Proporcionan un efecto analgsico rpido y potente
cuando se administran por va intravenosa. Los opiceos ms utili
zados en el tratamiento del dolor posoperatorio son la morfina y el
fentanilo.
El fentanilo es 100 veces ms potente que la morfina, tiene un inicio
de accin ms rpido, siendo excepcional la aparicin de sintomato
loga relacionada con la liberacin de histamina.
La meperidina no se recomienda para el tratamiento de dolor posqui
rrgico.
La administracin de opiceos en bolos se utiliza habitualmente en los
casos de dolor moderado posoperatorio.
La PCA con infusin continua de opiceos es la modalidad ms adecua
da en los casos de dolor posquirrgico moderado y grave. Debe pro
gramarse el ritmo de infusin basal del opiceo (por ejemplo, 1 mg/h
de morfina), la dosis del bolo (1 mg), el tiempo de bloqueo hasta el si
guiente bolo (1 O minutos) y una dosis mxima por intervalo de tiempo
(30 mg morfina/4 h).
AINE. Su administracin aislada se reserva para los casos de dolor po
soperatorio leve. Sin embargo, en casos de dolor moderado o grave
pueden administrarse junto a opiceos, permitiendo un mejor control
analgsico y una disminucin de las necesidades de opiceos.
Va epidural
Requiere la colocacin de un catter epidural para la administracin conti
nua o en bolos de los frmacos analgsicos. Habitualmente el catter epi
dural se posiciona antes de la ciruga, pudiendo utilizarse durante la inter
vencin quirrgica, posibilitando as una disminucin de los requerimientos
analgsicos incluso durante la propia intervencin.
La insercin habitual de los catteres suele realizarse a nivel lumbar o dorsal
bajo. Cuanto ms cercana sea la insercin respecto al dermatoma donde se
realiza la incisin quirrgica, ms probable es que se produzca un control
analgsico eficaz.
Se ha demostrado un mximo beneficio de esta tcnica analgsica en el
tratamiento del dolor posoperatorio de: ciruga torcica, ciruga abdominal
alta, ciruga ortopdica de miembros inferiores (prtesis de rodilla), pacien
tes obesos o con enfermedad pulmonar previa.
Las modalidades de administracin de los frmacos por va epidural son en
bolos, perfusin continua o PCA con infusin continua.
Los frmacos utilizados son:
Anestsicos locales. Se prefiere frmacos con capacidad de blo
queo diferencial (bloqueo sensitivo con escaso bloqueo motor), que
no interfieren en la posibilidad de movilizacin precoz del paciente.
Los anestsicos locales ms utilizados son la bupivacaina, la levobu
pivacana y la ropivacana.
Pueden aadirse dosis bajas de opiceos (morfina o fentanilo) a la dilu
cin de anestsicos locales para potenciar su efecto y disminuir las dosis
necesarias.
En ocasiones, si el bloqueo analgsico es incompleto y/o parcheado,
debido a la lateralizacin del catter epidural (alternancia de derma
tomas anestesiados con dermatomas que mantienen sensibilidad),
puede ser til combinar la va epidural con una PCA de opiceo in
travenosa.
-
--11

La utilizacin de la va epidural para el control analgsico posoperatorio
requiere de una monitorizacin cuidadosa de los pacientes en bsque
da de la aparicin de efecos adversos y/o complicaciones de la tcnica:
excesivo bloqueo motor, control analgsico adecuado, presencia de nu
seas o vmitos, signos de infeccin a nivel de la insercin del catter. . .
Opiceos. Pueden administrarse conjuntamente con los anestsicos
locales (PCA con infusin continua) o bien de forma aislada (general
mente en bolos).
Los ms utilizados son la morfina y el fentanilo.
Un efecto adverso tpico de la administracin neuroaxial (intradural o
epidural) y ms frecuente que con la administracin parenteral del opi
ceo es el prurito.
Tras la administracin neuroaxial de un opiceo, puede producirse una de
presin respiratoria diferida respecto a la infusin del frmaco. Es debido a
la difusin rostral del opiceo, alcanzndose altas concentraciones a nivel
del centro respiratorio, y puede aparecer hasta 12-24 horas tras la inyeccin.
Otros frmacos. Son mltiples los frmacos administrados por va epi
dural: ketamina, meperidina, alfentanilo, hidromorfona, clonidina . . .
I d e a s c l a v e faS
" El manejo adecuado del dolor posoperatorio es un factor importan
te para disminuir la morbilidad en el periodo perioperatorio.
" El objetivo principal del tratamiento del dolor posoperatorio es con
seguir una adecuada analgesia con las mnimas dosis de frmacos
posibles, minimizando la aparicin de efectos adversos. Para ello,
es habitual la combinacin de varios tipos de frmacos e, incluso, la
combinacin de distintas vas de administracin.
Anestesiologa I O7
Bloqueos nerviosos perifricos y de plexos nerviosos
Pueden ser tiles para el control analgsico posoperatorio de cirugas de
extremidades, especialmente cuando se coloca un catter a nivel del ple
xo nervioso, que permite la infusin continua o en bolos de anestsicos
locales.
Va oral
Estn especialmente indicados en el dolor leve-moderado. Se pueden utilizar
frmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), analgsicos opiceos, como
la codena o el tramado!, o analgsicos convencionales como el paracetamol
o el metamizol.
P RE G U N T A S ./ MIR 10-1 1, 1 27
M I R
" La base del tratamiento del dolor posoperatorio es el tratamien
to farmacolgico. Sin embargo, a diferencia del manejo del dolor
crnico, en el dolor agudo posoperatorio las vas ms adecuadas
para la administracin de los frmacos son la va intravenosa y la
epidural.
" La analgesia controlada por el paciente (PCA), tanto por va intrave
nosa como por va epidural, es la modalidad de analgesia posopera
toria ms adecuada en los casos de dolor posquirrgico moderado
y grave.

PROFILAXIS ANTIBITICA QUIR RGICA
Tema poco importante relacionado
con el captulo de antibiticos
de enfermedades infecciosas, donde
se encontrar de forma ms extensa
el espectro de los distintos antibiticos
y el de complicaciones posoperatorias
de la ciruga general.
La profilaxis antibitica quirrgica perioperatoria se utiliza para evitar la
proliferacin de los microorganismos que, inevitablemente, contaminarn
la herida quirrgica, disminuyendo la morbimortalidad de las infecciones
asociadas a los procesos quirrgicos.
8.1 . Tipos de intervenciones
quirrgicas
En funcin del grado de contaminacin bacteriana y, por tanto, con el riesgo
de infeccin de herida quirrgica posterior, los distintos tipos de ciruga se
clasifican en:
Ciruga limpia (riesgo de infeccin de la herida quirrgica entre
1 -5%, sin profilaxis antibitica). Ciruga programada sin prdida
de asepsia quirrgica, sin evidencia de inflamacin activa y en au
sencia de seccin del tracto gastrointestinal, biliar, urinario o de la
va area.
Ciruga limpia-contaminada (riesgo de infeccin del 5-1 5%, sin
profilaxis antibitica). Ciruga urgente considerada limpia; trauma
tismos cerrados; reintervenciones en la primera semana o cirugas con
seccin de la va area, tracto genitourinario o gastrointestinal (salvo
colon y recto), con escasa liberacin de su contenido.
Ciruga contaminada (riesgo de infeccin entre el 1 5-40%, sin pro
filaxis antibitica). Ciruga colorrectal; ciruga limpia-contaminada en
la que existe un proceso inflamatorio agudo no purulento; traumatis
mos abiertos en las primeras cuatro horas; cirugas con seccin de trac
to gastrointestinal, biliar o urolgico con abundante liberacin de su
contenido.
Ciruga sucia (riesgo de infeccin superior al 40%, sin profilaxis an
tibitica). Cirugas con abscesos, pus o tejido necrtico; perforacin del
tracto gastrointestinal, biliar o urolgico; traumatismo abierto pasadas
cuatro horas.
Anestesiologa
En general, la profilaxis antibitica perioperatoria no est indicada en la ciru
ga contaminada ni en la ciruga sucia, ya que en estos casos debe tratarse
especficamente la infeccin presente.
En la ciruga limpia-contaminada, la profilaxis est claramente indicada. Sin
embargo, en la ciruga limpia, la profilaxis antibitica debe evitarse en aque
llos casos en los que se cumplan los siguientes factores de forma comple
ta (todos ellos):
Edad menor de 65 aos.
Duracin prevista de la ciruga inferior a dos horas.
No est prevista la colocacin de material protsico.
No se prev la necesidad de transfusin.
No existen factores de riesgo adicionales en el paciente, tales como:
obesidad, diabetes. desnutricin, inmunodepresin, cirrosis heptica,
insuficiencia renal . . .
No existe infeccin activa en otro lugar distante d e la incisin quirrgica.
De producirse infeccin de la herida quirrgica, sta no ser potencial
mente grave.
8.2. Recomendaciones generales
de profilaxis antibitica perioperatoria
1. La administracin del antibitico debe realizarse siempre dentro de las
dos horas antes del inicio de la intervencin quirrgica. La induccin
anestsica es el momento ms recomendable (MIR 08-09, 1 2 1 -DG).
2. La va intravenosa es la va de eleccin de administracin del anti
bitico.
3. La dosis de antibitico administrada debe ser alta, prxima al rango su
perior de la dosis teraputica.
4. El antibitico elegido debe mantener el efecto antibitico durante toda
la intervencin. Por ello, se elegirn los de vida media-larga. Si la inter
vencin se prolonga o se produjeran prdidas sanguneas abundantes
(> 1-1,5 litros), debe considerarse la administracin de una nueva dosis
de antibitico durante la intervencin.
5. El antibitico elegido debe ser activo frente a la mayora de los microorga
nismos contaminantes en funcin del tipo de intervencin. Para la mayo
ra de las intervenciones quirrgicas en las que est indicada la profilaxis
antibitica, existe consenso sobre la utilizacin de una cefalosporina de
1. o 2. generacin. En caso de alergia a -lactmicos, puede emplearse
vancomina.
jiiiiP

Anestesiologa I O8
6. En aquellos centros en los que las tasas de infeccin por Staphylococcus Antimicrobiano Dosis Inicio de administracin
aureus resistente a meticilina (SARM) son muy prevalentes (> 30%) est Amoxicilna-cido 2 g i.v. Induccin anestsica
indicado el uso de vancoll).icina en la pauta de profilaxis antibitica. Los clavulnico
portadores nasales de 5. aureus deben descontaminarse previamente a Ampicilina 1 g i.v. Induccin anestsica
la ciruga. Aztreonam 1 g i.v. Induccin anestsica
7. La duracin ptima de la profilaxis antibitica no est claramente defi Cefazolina 2 g i.v. Induccin anestsica
nida. En funcin de la duracin de la ciruga, siempre que sea posible, Cefonicida 2 g i.v. Induccin anestsica
la profilaxis debe limitarse a una nica dosis elevada del antibitico. En Cefotaxima/ceftriaxona 1 g i.v. Induccin anestsica
todo caso, no est recomendada una duracin superior a 24 horas tras
Cefoxitina 2 g i.v. Induccin anestsica
la finalizacin del acto quirrgico.
Cefuroxima 1,5 g i.v. Induccin anestsica
8. En pacientes con patologa valvular cardaca y riesgo de endocardi
tis infecciosa, no est indicada la profilaxis perioperatoria de la herida Clindamicina 600 mg i.v. 30 min antes
quirrgica, sino que deben aplicarse los protocolos especficos para la de la induccin anestsica
prevencin de endocarditis bacteriana. Gentamicina 3-5 mg/kg i.v. 30 min antes
de la induccin anestsica
En la Tabla 25 y Tabla 26 se recogen las recomendaciones de profilaxis anti Levofloxacino SOO mg i.v. Induccin anestsica
bitica perioperatoria en funcin del tipo de ciruga planteada y las dosis de Metronidazol 1 g i.v. 60 min antes
antibiticos recomendadas en las citadas profilaxis. de la induccin anestsica
Teicoplanina 600 mg i.v. 60 min antes
de la induccin anestsica
PREGUNTAS ./ MIR 08-09, 1 21 -DG Vancomicina 1 g i.v. 60 min antes

MIR de la induccin anestsica

Tabla 25. Dosis de antibiticos recomendadas en la profilaxis perioperatoria

Tipo de ciruga Antibitico de eleccin Alergia a fl-lactmicos

Ciruga cardaca Cefazolina o cefuroxima Vancomicina +/- gentamicina
Ciruga vascular Cefazolina o cefuroxima Vancomicina +/- gentamicina
Ciruga torcica Cefazolina o cefuroxima Vancomicina +/- gentamicina
Neurociruga Colocacin shunt Teicoplanina/vancomicina + cefotaxima Vancomicina +/-gentamicina
Craneotoma
Trauma penetrante Cefotaxima + metronidazol Clindamicina + cotrimoxazol
Ciruga a travs de senos paranasales Amoxicilina-cido clavulnico Clindamicina + gentamicina
o mucosas
Ciruga maxilofacial y otorrinolaringolgica Amoxicilina-cido clavulnico Clindamicina + gentamicina
Ciruga general Apendicectoma Cefoxitina o amoxicilina-cido clavulnico Clindamicina + gentamicina
y digestiva Ciruga colorrectal o ileal
Colecistectoma abierta o laparoscpica Cefazolina o amoxicilina-cido clavulnico Clindamicina + gentamicina
Mastectoma Cefazolina Vancomicina o teicoplanina
Herniorrafia
Implantes mamarios
Trasplante heptico Ampicilina + cefotaxima Vancomicina + aztreonam
Ciruga ginecolgica Cesrea (urgente o tras > 6 h de rotura Cefazolina o amoxicilina-cido clavulnico Clindamicina o metronidazol +
y obsttrica de bolsa) gentamicina
Histerectoma
Aborto en 1 !' o 2. trimestre
0

Ciruga urolgica Prostatectoma Ceftriaxona Levofloxacino

Biopsia prosttica transrectal
Plastias vesicales Amoxicilina-cido clavulnico Levofloxacino
Trasplante renal Cefazolina o cefonicida Vancomicina + gentamicina
Nefrectoma
Implantacin material protsico
(pene, esfnter vesical. . . )
Ciruga ortopdica y traumatolgica Cefazolina o cefonicida Vancomicina + gentamicina
o amoxicilina-cido clavulnico
Ciruga oftalmolgica Cefuroxima 1 mg en cmara anterior Linezolid i.v.
Tabla 26. Caractersticas fisicoqumicas de los anestsicos locales
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin
Ideas clave fa!!:
" Las intervenciones quirrgicas se clasifican segn el riesgo de infec
cin de la herida sin la utilizacin de antibiticos en ciruga limpia
( 1 - 5%), ciruga limpia-contaminada (5-1 5%), ciruga contaminada
(1 5-40%) y ciruga sucia (> 40%).
" La administracin de antibiticos para la profilaxis perioperatoria se
realiza de preferencia en la induccin anestsica.
" El antibitico elegido se administra en dosis altas y debe ser acti
vo a los contaminantes habituales segn la intervencin quirr
gica.
" En la mayora de los casos el antibitico elegido es una cefalospori
na de 1 . o 2. generacin, siendo de eleccin la vancomicina en los
pacientes alrgicos a 3-lactmicos.
>
Anestesiologa I Bibliografa

Bibliografa
Aneste s i o l o g a ,

j1 Bready L, et al. Toma de decisiones en anestesiologfa, 4. ed. Elsevier, 2008.
j1 Chestnut D, Abram SE, et al. Year Book ofAnesthesiology and pain mana
gement 2010. Mosby, 2010.
j1 Grupo CTO. Manual de Anestesiologfa. 8. ed. Madrid. CTO Editorial,
2012.
Heitmiller E, Schwengel D. Manual Johns Hopkins de anestesiologfa.
Elsevier, 201 1 .
j1 Miller R. Anestesia, 7. ed. 2 vol s. Elsevier, 201 O.
j1 Uptodate in Anesthesia and analgesia. http://www.uptodate.com/home/
clinicians/specialties/surgery.html

11---
.,..

M a n u a l CTO
de Medicina y Ciruga

9. edicin

Oacologa mdica y pacieate termiaal

Autores
Luis Cabezn G utirrez
Lourdes Rexach Cano

Grupo (TO
Editorial
 Q)
- (.)

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-c:::s E

e
04. Tratamiento farmacolgico
E ...-
.. Q)

_
Q)
en oncolo g a ............................................. 10
..
,_
ro Q)

C') e: 4.1. Introduccin...... . . ............................... ........ .... 10

o Q) 4.2. Principios bsicos de la quimioterapia ...... - 10
o t.) 4.3. Tipos de quimioterapia..... 11
t.) ro 4.4. Tratamiento endocrino. .. .. .. .. ......... .. ..... .... .......... ... .. 14
e: c.. 4. 5 . Tratamiento biolgico. ........... 1s
C) >,...

05. Urgencias oncolgicas .................................................... 18

5.1. Sndrome de compresin medular 18
5.2. Sndrome de vena cava superior (SVCS)....... ..... 19
5.3. Neutropenia febril ..... ... . ... . . .. ... ...... ... .. .. . .... .. . .. ........... ... .. ... .. ... .. .. .. 19
01 . Generalidades 1
5.4. Hipercalcemia maligna . ......... .... 21
l .l. Introduccin. s.s. Sndrome de lisis tumoral 21
1.2. Escalas en oncologa 5. 6 . Obstrucciones oncolgicas .. ... ......... .... . . .... . ... 22
1.3. Marcadores tumorales.... 2 5.7. Dolor ............ .... ............ .. .. .......... . .. . ... .... 23
1. 4 . Criterios de respuesta 2 5.8. Mucositis .. . . ................... . .... .... 23
1.5. Factores pronsticos y predictivos 2
1.6. Evaluacin de resultados en oncologa........ ...... ..... .... _ 2
1. 7. Tipos de tratamiento en oncologa. .. ...... ........... ........ . 3
06. Trata miento del paciente terminal.
1.8. Fundamentos de la radioterapia...... . . ...... .. ..... .. .. .. .. ..... 4
Cu idados paliativos ........................... 26
6.1. Concepto de paciente terminal 26

02. Gentica del cncer ........................ ............. 5 6.2. Agona. Cuidados de la agona...... 27
6.3. Tratamiento de las complicaciones
2. 1 . El cncer como enfermedad gentica s ms frecuentes... 27
2.2. Caractersticas de las clulas malignas.... ... s
2.3. Oncogenes y transformacin celular.. . .. . .. .... .... .. .. .. .. 6
2.4. Herencia del cncer ........... ... ....... ..... ............ 6
Bibliografa.. .... ... ............................ 41

03. Epidemiologa de las neoplasias ... .. s

3.1. Generalidades . ...... .. ....... ... ... 8
3. 2 . Factores de riesgo........... .... 8

--- -- --
p

Oncologa mdica y paciente terminal

GENERALIDADES

tratamiento con quimioterapia (en general, un paciente con enfermedad me

Tema poco importante en el MIR
pero fundamental para la comprensin tastsica y un PS o ECOG 3, suele ser indicacin de tratamiento paliativo).
de los captulos posteriores, sobre todo
determinadas escalas como Otra escala que determina la reserva fisiolgica del paciente es el ndice de
el performance status. Karnofsky. Los pacientes que obtienen una puntuacin menor de 70 tienen
peor pronstico (Tabla 2).

1 . 1 . Introduccin Indice de Karnofsky

Estado funcional % Nivel de actividad
Capaz de desarrollar 100 Normal. Asintomtico
La oncologa en el MIR es un tema muy preguntado. Hasta ahora se haba una vida normal
enfocado de forma desglosada dentro de cada asignatura. Con la realiza 90 Normal. Sntomas mnimos
cin de este Manual se pretende ofrecer una idea global, profundizando en 80 Normal con esfuerzo. Sntomas presentes
aquellos temas ms importantes y dotndolos de la visin del onclogo.
Incapacidad para 70 Imposibilidad de trabajo y actividad
una vida laboral normal. Realiza cuidados personales
normal
60 Necesita ayuda espordica para realizar
1 .2. Escalas en oncologa Capaz de realizar el cuidado personal
los cuidados
personales so Requiere cuidados mdicos y mucha
ayuda
Existen mltiples escalas en oncologa que valoran diferentes aspectos, des
de el estado general/funcional, toxicidad de la quimioterapia (hematolgi Incapaz de realizar 40 Incapacidad. Requiere cuidados especiales
ca, digestiva, neurolgica . . . ), criterios de respuesta, entre otros. Las escalas los cuidados
30 Hospitalizacin. Incapacidad severa
personales, requiere
importantes en este Manual para comprender determinados aspectos del asistencia 20 Hospitalizacin necesaria. Cuidados
mismo, son aquellas que miden el estado funcional, siendo la ms utilizada personales y de soporte
en la prctica clnica el performance status (PS) o Eastern Cooperative Onco/o
10 Exitus inminente
gyGroup (ECOG) (Tabla 1).
o Exitus
Tabla 2. Escalas de medicin del estado funcional. ndice de Karnofsky

.. . . ..
ECOG-Performance status
. . .. .
o Actividad normal
Sintomtico. Ambulatorio la mayor parte del tiempo
2 Sintomtico. En cama < 50% del tiempo
3 Permanece en cama > 50% tiempo
4 Encamado permanentemente
Tabla 1 . Escalas de medicin del estado funcional. ECOG-Performance status
Es fundamental, ya que se trata de uno de los factores pronsticos ms im
portantes en oncologa, y establece, en muchos casos, la indicacin o no de
La correcta estadificacin de la enfermedad es fundamental para establecer
el tratamiento correcto y determinar el pronstico del paciente. En oncologa,
lo ms utilizado para esta labor es la clasificacin TNM, que valora el tamao
tumoral, la afectacin linftica y la presencia de metstasis (MIR 09-1 0, 1 25).
Se tipifica el tumor en funcin del tamao de la lesin primaria (T 1 -T4,
donde un valor mayor identifica un tumor de ms tamao), la afectacin
ganglionar (generalmente NO y N 1 para la ausencia o presencia de gan
glios afectados) y la existencia de enfermedad metastsica (MO, ausencia
y M 1, presencia de metstasis). Para algunos tumores se utilizan estos sis
temas de estadificacin anatmica, como la clasificacin de Dukes para el
cncer colorrectal.
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin
1 .3. M arcadores tumorales
Se consideran marcadores tumorales todas las sustancias producidas o
inducidas por la clula neoplsica (generalmente protenas) que reflejan su
crecimiento y/o actividad y que permitan conocer la presencia, la evolucin
o la respuesta teraputica de un tumor maligno. La mayora de los marcado
res tumorales no son especficos de un tumor.
Por s solos no son diagnsticos, por lo que es necesaria la confirmacin his
tolgica. La sensibilidad de los marcadores tumorales vara en relacin con
el estadio tumoral: suele ser baja en los estadios iniciales, y elevada en los
estadios ms avanzados. Estos datos sugieren que la mayora de los marca
dores tumorales no son excesivamente tiles en el diagnstico, pero s en el
pronstico, diagnstico precoz de recidiva y control evolutivo de un tumor
(monitorizacin de la respuesta al tratamiento) (Tabla 3).
Desaparicin de todas las lesiones
Disminucin de, por lo menos, 30% en la suma
de los dimetros de las lesiones, tomando como
referencia la suma del dimetro basal
Al menos 20% de aumento en la suma
de los dimetros de las lesiones, tomando como
referencia la suma ms pequea en el estudio
Adems del aumento relativo del 20%, la suma
tambin debe demostrar un aumento absoluto
de, al menos, 5 mm (la aparicin de una
o ms lesiones nuevas tambin es considerada
progresin)
Ni la disminucin es suficiente para calificar para RP
ni el incremento es suficiente para calificar para EP
Suma de las respuestas objetivas (completas
y parciales) y las estabilizaciones cuando stas duran
al menos 6 meses
Tabla 3. Criterios RECIST
Hay que destacar, por su especial utilidad en la prctica clnica habitual,
los siguientes marcadores de secrecin: PSA, a-fetoprotena, LDH, tirog
lobulina, p-HCG, CEA y CA 1 9.9, CA 1 25 y CA 15.3.
1 .4. Criterios de respuesta
Los criterios ms utilizados en oncologa para valorar la respuesta antitumoral a
una determinada actuacin teraputica (principalmente a citostticos, anticuer
pos monoclonales, inhibidores de la tirosina-cinasa, radioterapia . . . ) son radiol
gicos. Los ms utilizados son los criterios RECIST (Response Evaluation Criterio In
So/id Tumors), fundamentados en la evaluacin de lesiones medibles {Tabla 4).
Con la aparicin de los nuevos agentes antitumorales (anticuerpos monoclo
nales e inhibidores de la tirosina-cinasa) se ha comprobado que estos criterios
pueden no ser los ptimos para valorar determinadas respuestas (como, por
ejemplo, el tratamiento con imatinib en el del tumor de GIST), ya que los cri
terios RECIST no tienen en cuenta la alteracin en la densidad de las lesiones
(puede traducir un aumento de la necrosis en el seno del tumor como con
secuencia del efecto del frmaco), pudindose utilizar en estos casos otros
criterios de respuesta, como son los criterios Choi.
Es muy importante valorar la existencia o no de mejora clnica, ya que una indi
cacin de continuar con el tratamiento sera en el caso de enfermedad estable
a nivel radiolgico pero mejora de la clnica (por ejemplo, dolor). Otra posible
forma de valorar la respuesta al tratamiento sera con la determinacin de los
marcadores tumorales, siempre que se encontrasen elevados al diagnstico.
Hay que recordar que aunque existen mltiples tcnicas de imagen para
estadificar y diagnosticar enfermedades tumorales, tales como la TC, RM,
PET/TC, endoscopia, ecoendoscopia, entre otras, el diagnstico de certeza
nicamente lo proporciona el anlisis anatomopatolgico del tumor, con
siguindose la muestra bien mediante puncin-aspiracin con aguja fina
(PAAF) (MIR 1 0- 1 1 , 1 2 1 ), biopsia o reseccin quirrgica.
1 .5. Factores pronsticos
y predictivos
Un factor pronstico aporta informacin sobre la evolucin clnica de la
enfermedad en el momento del diagnstico, independientemente del tra
tamiento aplicado. En oncologa suelen ser variables relacionadas con el cre
cimiento, la invasin o el potencial metastsico del tumor. Los marcadores
pronsticos sirven para conocer la enfermedad, predecir la evolucin de la
misma, definir grupos de riesgo, orientar los tratamientos y planificar la es
trategia teraputica.
Un factor predictivo aporta informacin relacionada con la probabilidad
de respuesta a un tratamiento determinado, son variables relacionadas en
distinta medida con las dianas de los tratamientos.
Existen factores como la expresin del oncogn HER2/neu, que son tanto
factores pronsticos como predictivos (en este caso de respuesta al trata
miento con trastuzumab), pero no necesariamente los factores pronsticos
de supervivencia han de ser tambin predictivos ni viceversa.
1 .6. Eva luacin de resultados
en oncologa
En los estudios clnicos oncolgicos existe una gran variedad de resultados
finales que son susceptibles de ser medidos y expresados, siendo los ms
importantes los siguientes:
Supervivencia libre de enfermedad (SLE). Tambin llamado intervalo li
bre de enfermedad; es el espacio de tiempo que media entre la erradicacin
clnica de un tumor por cualquier mtodo teraputico y su reaparicin.
Supervivencia libre de progresin o intervalo libre de progresin.
Es el espacio de tiempo transcurrido desde que se obtiene una respuesta
antitumoral hasta la progresin de la enfermedad. Se utiliza principalmen
te en la evaluacin de frmacos en la fase metastsica de la enfermedad.
Supervivencia global. Tiempo que transcurre desde que un individuo
contrae la enfermedad hasta que fallece (por cualquier causa) o se de
muestra su curacin.
Supervivencia cncer especfica. Periodo que transcurre desde que
un individuo contrae la neoplasia hasta que fallece por dicha causa o se
demuestra su curacin.
Tasa de respuestas. Porcentaje de pacientes cuyo tumor disminuye de
tamao o desaparece con el tratamiento.
Duracin de la respuesta. Tiempo en el que se mantiene la respuesta
antitumoral.
 Oncologa mdica y paciente terminal I

Marcador Tumor Falsos positivos

Protenas oncofetales
CEA ,. Tubo digestivo Fumadores, EPOC
Otros: mama, pulmn, pncreas, estmago, ovario Enfermedad heptica
Enfermedad crnica intestinal
Ciruga inmediata
AFP Hepatocarcinoma. Tumores germinales Enfermedad heptica
Otros: pncreas, gstrico, colon, pulmn Ataxia-telangiectasia
Tirosinosis hereditaria
Antgenos tumorales
CA 125 Cncer de ovario no mucinoso Embarazo. Endometriosis. Menstruacin. Enfermedad heptica
Otros: endometrio, pncreas, pulmn, mama, colon Enfermedad de las serosas
CA 1 9.9 Cncer de pncreas Enfermedades pancreticas
Otros: gstrico, mucinoso de ovario, colorrectal, Enfermedades hepticas
adenocarcinoma de pulmn
CA 1 5.3 Carcinoma de mama Cncer de ovario. Cncer de pulmn. Cncer de prstata
Enzimas
PSA Carcinoma de prstata t Sensibilidad. .J.. Especificidad. Elevacin en toda la patologa prosttica
LDH Tumor germinal no seminomatoso
Linfoma, sarcoma de Ewing
Enolasa neuronal especfica Neuroblastoma (pronstico), CPCP Tumores neuroendocrinos
Hormonas
Calcitonina Cncer medular de tiroides Otros tumores. Enfermedades benignas
Cribado MEN-2
P-HCG Tumores trofoblsticos Embarazo
Tumores germinales
Otras hormonas (tumores endocrinos pancreticos yTGI)
Gastrina Gastri noma Sndromes paraneoplsicos
Insulina lnsulinoma
PIV VI poma
Glucagonoma Glucagn
Somatostatinoma Somatostatina
Miscelnea
P2- microglobulina Mieloma. Linfomas Insuficiencia renal
Paraprotenas Mieloma. Linfomas
Tiroglobulina Cncer de tiroides Cncer de mama. Cncer de pulmn
Seguimiento de MTS funcionantes
5-HIA orina Carcinoide
Catecolaminas y metanefrinas Feocromocitomas
Ferritina Correlacin con la extensin del hepatocarcinoma
Tabla 4. Marcadores tumorales

1 .7. Tipos de tratamiento
en oncologa
En funcin del objetivo del tratamiento oncolgico, los tratamientos se pue
den dividir en los siguientes tipos:
Neoadyuvante. Es aquel tratamiento que se administra previo a una te
rapia locorregional definitiva (generalmente, la ciruga) en aquellas situa
ciones en las que la enfermedad es reseca ble de entrada, con la intencin
de mejorar los resultados del tratamiento en trminos de eficacia (mrge
nes negativos) y efectos secundarios (por ejemplo, evitar una amputacin
o disminuir el riesgo de sangrado), sin comprometer la supervivencia.
A su vez aporta una informacin adicional muy valiosa, que es la sensi
bilidad de la enfermedad al tratamiento oncolgico especfico, siendo
un factor pronstico el conseguir una respuesta completa patolgica
(es decir, ausencia de tumor microscpico en la pieza quirrgica).
Suele emplearse en los tumores de cabeza y cuello, mama, pulmn,
sarcomas y cncer colorrectal.
De induccin. Clsicamente se denominaba as tambin a la quimiote
rapia neoadyuvante (en muchos artculos y manuales sigue siendo asO,
reservndose este trmino, en la actualidad, al tratamiento administrado
antes de realizar una terapia locorregional definitiva por ser en ese mo
mento imposible su realizacin (por ejemplo, metstasis hepticas masi
vas en cncer colorrectal).
La meta principal de la quimioterapia de induccin es reducir al mxi
mo posible un tumor avanzado, consiguiendo su reseccin quirrgica
y/o su tratamiento definitivo con radioterapia a dosis radicales.
Suele emplearse en cncer colorrectal y en tumores de cabeza y cuello.
 Manual CTO de Medici na y Ciruga, 9. edicin
Adyuvante. Aquel que se administra despus de un tratamiento loco
rregional definitivo, con la intencin de disminuir el riesgo de recada y
de muerte por la enferme9ad. Un claro ejemplo es el cncer colorrectal,
el de mama y el de ovario.
Concomitante o concurrente. El administrado en combinacin con la
radioterapia. Suelen utilizarse frmacos radiosensibilizantes (potencian el
efecto de la misma) como el cisplatino o el 5-fluorouracilo o sus derivados.
Se emplea principalmente en el cncer de cabeza y cuello, en el de
pulmn y en los ginecolgicos.
Paliativo. Equel que se utiliza en situaciones en las que no es posible
la curacin de la enfermedad, con la intencin de mejorar la calidad de
vida (retrasar la aparicin de sntomas y/o reducir su intensidad) y pro
longar la supervivencia, todo ello con una toxicidad razonable.
1 .8. Fundamentos de la radioterapia
La radioterapia (RT) es una modalidad teraputica cuya accin biolgi
ca se basa en las radiaciones ionizantes que presentan la capacidad de
producir radicales libres al interaccionar con la materia y ceder la energa
que vehiculizan, produciendo roturas de enlaces en molculas biolgi
cas, siendo la ms sensible el ADN.
Si ocasionan inactivacin celular se denomina dao letal, y si producen le
siones ms o menos reparables se denomina dao subletal. La unidad de
medida empleada es el Gray, que equivale a 100 rads (antigua medida). El
objetivo es liberar una dosis de radiacin a un volumen de tumor definido,
con el mnimo dao posible a los tejidos circundantes.
Tipos de radioterapia
Los tipos de radioterapia son los siguientes:
Radiacin externa. Administrada mediante un acelerador lineal externo.
Convencional. Antiguamente la planificacin de la misma se rea
lizaba con radiologa convencional (2D), en la actualidad se puede
realizar con TC (3D), PET/TC o incluso en 40, en el que se tiene en
cuenta el tiempo (por ejemplo, se planifica el cambio de posicin
del volumen a irradiar que se genera con el movimiento de la res
piracin).
Con intensidad modulada (IMRT). Modalidad de alta precisin
donde la dosis de radiacin est diseada para conformarse a la
estructura tridimensional del tumor, con el objetivo de adminis
trar una dosis ms alta de radiacin sobre la lesin y disminuir la
misma a los tejidos sanos.
Guiada por la imagen (IGRT). Dentro de la que se encuentra la
tomoterapia, que permite realizar un estudio de imagen antes de
dar cada sesin de radioterapia, adecuando diariamente el volu-
I d e a s c l a v e J6
" El performance status o escala ECOG constituye uno de los factores
pronsticos fundamentales en oncologa y de vital i mportancia a la
hora de planificar o no un tratamiento.
" Los marcadores tumorales no son diagnsticos de cncer. Son tiles
para monitorizar la respuesta al tratamiento y descartar recidivas. Los
ms usados en la prctica clnica habitual son: PSA, a.-fetoprotena,
LDH, tiroglobulina, p-HCG, CEA y CA 1 9.9, CA 1 25 y CA 15.3.
01 G e n e r a l i d a d e s
men planificado, ya que estn ensamblados e n e l mismo gantry
(carcasa de la TC) de rotacin un acelerador lineal y un sistema de
detectores de radiacin, que permiten adquirir una imagen TC del
paciente en la posicin del tratamiento. Permite corregir las modi
ficaciones en cuanto a la forma del tumor, la posicin del pacien
te, movimientos fisiolgicos . . . El objetivo es alcanzar una mxima
precisin en el volumen a tratar, realizando una escalada de dosis
y disminuyendo la dosis en los tejidos circundantes.
Radiociruga estereotxica (RTE). Consiste en la administracin de
una dosis nica de irradiacin, sobre un volumen tumoral definido y lo
calizado en los tres ejes del espacio mediante un marco de estereotxi
ca. Su principal indicacin son las metstasis cerebrales (menos de tres
lesiones y menores de 20 mm de dimetro) y los astrocitomas de bajo
grado mayores de 35 mm residuales tras ciruga o RT convencional.
Braquiterapia. Tcnica de tratamiento con radiaciones ionizantes don
de la fuente radiactiva se sita dentro o en la proximidad del volumen
a tratar. Su principal ventaja es la rpida cada de dosis que emiten las
fuentes radiactivas en la zona que se quiere tratar, lo que permite ad
ministrar una gran dosis al volumen de tratamiento con una disminu
cin de dosis en los tejidos de alrededor. Segn la dosis, se clasifican
en baja, media o alta tasa de dosis (esta ltima no requiere ingresos,
es ms rpida y con una dosimetra ms fiable). Su colocacin puede
ser endocavitaria, superficial, intersticial o endoluminal en funcin del
tejido a tratar. Suele utilizarse en los tumores genitourinarios (crvix, en
dometrio, prstata . . . ).
Radioterapia intraoperatoria (RIO). Tcnica de radioterapia externa
que se realiza en el mismo acto quirrgico, administrndose la dosis
de radiacin directamente sobre el lecho tumoral, aumentando de esa
forma la precisin, pudiendo concentrar la dosis y disminuir los efectos
colaterales en rganos adyacentes. En la actualidad tiene su principal
aplicacin en sarcomas, aunque tambin es posible realizarla en tumo
res de pncreas, de recto y de mama.
Efectos secundarios
Los efectos secundarios de la radioterapia se clasifican en:
Precoces. Debidos a reacciones inflamatorias agudas de los rganos
irradiados (epitelitis, mucositis, neumonitis . . . ) y cursan con la sintoma
tologa caracterstica (disfagia, disnea, diarrea).
Tardos. Son ms graves (por ser irreversibles) e infrecuentes, como la
xerostoma, fibrosis pulmonar, estenosis intestinal, rectitis y cistitis crni
ca, segundas neoplasias . . .
P R E G U N TA S ./ MIR 10-1 1, 1 2 1
MIR ./ MIR 09-1 O, 125
" Un factor predictivo aporta informacin relacionada con la proba
bilidad de respuesta a un tratamiento determinado y es distinto a
u n factor pronstico.
" La radioterapia es un arma fundamental en oncologa, ya que con
sigue dirigir su accin sobre el tumor con escasa toxicidad a nivel
sistmico, por lo que es posible su combinacin con agentes citos
tticos para mejorar los resultados.
 Oncologa mdica y paciente terminal

, ,
GENETICA DEL CANCER

de crecimiento extracelular, de la transduccin transcelular de la seal

Es uno de los temas ms preguntados
ORIE N TA C IN o alteraciones a nivel de los circuitos intracelulares. Un claro ejemplo
M I R dentro de la asignatura de gentica
y quiz el ms importante. es la mutacin de K-RAS que conlleva la generacin de estmulos pro
liferativos intracelulares con independencia de la unin del receptor al
ligando.

2.1 . El cncer
como enfermedad gentica

La totalidad de las clulas malignas presentan algn tipo de alteracin gen

tica que transmiten a sus clulas hijas y que, en definitiva, es la responsable
del fenotipo maligno. Esta alteracin puede ser tan sutil como una simple
mutacin en una base en un nico gen (por ejemplo, K-RAS), o ser tan evi
dente como una poliploida (clulas con 90 cromosomas).

Existen mltiples investigaciones y teoras que avalan la existencia, en mu

chos tipos de tumores, de clulas madre malignas debido a procesos de
prdida de la divisin asimtrica, de transferencia gentica horizontal, de
fusin celular, de factores microambientales o de agentes carcingenos
ya descritos para las clulas diferenciadas, siendo en esos casos el origen
de la neoplasia y presentando, a su vez, una sensibilidad al tratamiento
antitumoral diferente al de sus clulas hijas. Conocer mejor cmo se pro
duce esta transformacin permitir disear abordajes de terapia celular
ms seguros y nuevos tratamientos especficos contra estas clulas madre
tumorales. Figura 1 . Capacidades adquiridas por una clula tumoral

Ejemplos teraputicos de los tres mecanismos son: el bevacizumab blo

2.2. Caractersticas de las clulas
malignas
Las caractersticas biolgicas de estas clulas que las diferencian de las clu
las normales son (Figura 1 ):
Autosuficiencia en las seales de crecimiento. Las clulas normales
requieren seales mitognicas de crecimiento para pasar de un estado
de reposo a un estado proliferativo. Estas seales se transmiten a la c
lula mediante los receptores transmembrana de diferente clase que se
unen a distintas molculas de sealizacin: factores difusibles de creci
miento, componentes de matriz extracelular, adhesin celular, molcu
las de interaccin. Para adquirir la autonoma de estas seales, existen
tres estrategias moleculares que implican la alteracin de las seales
quea el VEGF (factor de crecimiento del endotelio vascular) que circula a
nivel srico, impidiendo la unin con su receptor; el cetuximab bloquea
el receptor del EGFR (receptor del factor de crecimiento epidrmico);
y el erlotinib bloquea el dominio tirosina-cinasa del EGFR que transmite
la seal a nivel intracelular (es una cascada de sealizacin).
Insensibilidad de las seales inhibitorias del crecimiento. En los
tejidos normales existen mltiples seales antiproliferativas que man
tienen quiescente a la clula para mantener la homeostasis tisular. Estas
seales pueden bloquear la proliferacin por dos mecanismos: indu
ciendo a la clula a mantenerse en la fase GO del ciclo celular (a la espera
de nuevos estmulos que reinicien su ciclo celular) o bien pueden ser
inducidas a renunciar de manera permanente a su potencial proliferati
vo por entrar en estados posmitticos (generalmente asociados con la
adquisicin de determinados rasgos de diferenciacin).
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin

Las clulas tumorales pueden evitar las diferentes sealizaciones anti
proliferativas, siendo un claro ejemplo la prdida del gen supresor de
tumores del retinoblastoma.
Evasin de la apoptosi( La capacidad del tumor para expandirse no
slo depende de su tasa de proliferacin sino tambin de su tasa de eli
minacin o destruccin. Evadir las seales proapoptticas es otro de los
mecanismos fundamentales para supervivencia de las clulas tumora
les. Un ejemplo es la produccin de factores de supervivencia como el
IGF (factor de crecimiento de insulina).
Potencial de replicacin ilimitado. Es necesario no slo conseguir
que la clula se divida sin control y se inhiban los mecanismos de muer
te celular sino conseguir eliminar el lmite replicativo celular"impuesto"
por la prdida en el tamao de los telomeros. La sobreexpresin de la
enzima telomerasa impide que se acorten los telmeros de los cromo
somas permitiendo as un nmero indefinido de divisiones celulares.
Angiognesis. Las clulas tumorales y las transformadas son capaces
de producir el VEGF (factor de crecimiento del endotelio vascular). Di
cho factor induce a la formacin de vasos sanguneos, lo que permite
que el tumor est bien vascularizado y sus clulas no se necrosen por
falta de nutrientes (MIR 04-05, 231 -GT), siendo un proceso vital en el
desarrollo tumoral, ya que sera imposible su crecimiento ms all de
los 2-3 mm de dimetro. En los ltimos aos se han creado mltiples
frmacos contra dicho mecanismo, bien actuando a nivel del factor so
luble VEGF (bevacizumab) o bien contra el receptor VEGFR (pazopanib).
Invasin tisular y metstasis. Son necesarias mltiples alteraciones
para conseguir vencer la adhesin celular, eliminar la matriz extrace
lular, penetrar en los vasos y ser capaces de asentarse sobre un rgano
diferente al inicial. Entre esas alteraciones se encuentran las de molcu
las de adhesin (cadherinas, cateninas . . . }, gnesis de metaloproteasas
que degraden la matriz extracelular, integrinas, entre otros. Es probable
mente uno de los campos menos investigado a nivel teraputico en el
momento actual.
2.3. Oncogenes
y transformacin celular
humano). Entre sus mecanismos d e accin s e incluyen la promoci n de
la proliferacin o la inhibicin de productos oncosupresores. Por ejem
plo, las protenas E6 y E7 de VPH se ligan e inactivan los oncosupresores
celulares P53 y PRB.
Control de la muerte celular programada (apoptosis). La clula se
negara a suicidarse, cuando fuera instada a ello, por haberse detectado
cualquier mutacin en la misma. Son genes de este tipo BCL -2 y FAS.
Sistema de reparacin de lesiones en el ADN. Si se alteran los me
canismos de reparacin, es fcil que surjan mutaciones en cualquiera
de los genes de los tres grupos estudiados anteriormente que, al no ser
reparadas, favorecen la gnesis tumoral.
Es posible que los oncogenes se comporten de modo dominante o recesivo:
Oncogenes dominantes. Producen transformacin, aunque la otra co
pia del gen est normal. Suelen codificar formas anmalas (hiperfuncio
nantes) de protenas que inician el ciclo celular.
Factores supresores (oncogenes recesivos). Para que induzcan la
transformacin celular es preciso que las dos copias del gen estn al
teradas. Si existe una copia sana, se comporta como dominante y la
enfermedad no se desarrolla. Suelen codificar protenas cuya misin es
sacar a la clula del ciclo celular y pasarla a GO.
Los genes de factores supresores son genes implicados en el control de sa
lida del ciclo celular. Hay que recordar que tambin se les conoce como an
tioncogenes.
Cuando no se expresan o lo hacen de forma ineficiente, dejan de ejercer
el control sobre dicho ciclo, impidiendo que la clula abandone el ciclo
de divisin y vuelva a GO. Entonces, el ciclo celular se vuelve incontrolado.
Cuando existen lesiones en el ADN, P53 detiene la maquinaria del ciclo ce
lular el tiempo necesario para que el sistema de reparacin del ADN repare
los defectos. Si el dao de las molculas es tan intenso que el sistema es
incapaz de repararlo, P53 se encarga de enlazar con la maquinaria de auto
destruccin celular (apoptosis). La prdida de funcin de P53 impedir que
una clula pueda reparar su ADN, con lo que ir acumulando mutaciones,
es decir, se ir haciendo ms anaplsica y agresiva; adems, ser incapaz de
autodestruirse.

Se denomina oncogn a un gen que, como consecuencia de una alteracin

en su cdigo, o en su regulacin, codifica una protena capaz de desencade
nar la transformacin maligna en la clula portadora del mismo. Una clula
normal no tiene oncogenes, posee genes de control del ciclo celular; cuando
uno de estos se altera o se desregula, pasa a denominarse oncogn.
Atendiendo al mecanismo de accin de las protenas por ellos codificadas,
se puede clasificar a estos genes en cuatro grupos:
Control de la entrada en ciclo celular. La existencia de una protena
codificada por un oncogn hara que la clula entrase en ciclo, sin que
nadie le hubiese dado la orden para ello, y una vez originadas dos clu
las hijas, volveran ambas a entrar en ciclo. Es el mecanismo por el que
malignizan las protenas de los primeros oncogenes descritos, como el
SRC; por ejemplo, SRC, RAS, HER2 y MYC (MIR 04-05, 1 77-GC).
Control de la salida del ciclo celular. A los genes normales (no altera
dos) que codifican molculas encargadas de desmontar la maquinaria
de divisin celular, cuando fueron descubiertos se les llam antionco
genes (oncogenes recesivos). Las protenas que codifican son los facto
res supresores (p. ej., pRB y p53). Las formas patolgicas de los factores
supresores son incapaces de inducir la salida del ciclo celular. Algunos
tipos de cncer humano guardan relacin con virus como el linfoma
de Burkitt (Epstein-Barr}, el cncer cervicouterino (virus del papiloma
2.4. Herencia del cncer
El cncer no se hereda en el sentido clsico (mendeliano). La patologa on
colgica que se va a encontrar en la prctica mdica es de origen adquirido,
aunque pueden existir situaciones con una predisposicin gentica. Se es
tima que, de forma global, el 5-10% de los tumores son hereditarios. El caso
mejor estudiado de herencia de cncer es el del cncer de colon, donde se
ha comprobado que, adems del gen predisponente, son necesarias una
serie de mutaciones en otros genes que tienen lugar a lo largo de la vida,
siguiendo las leyes del azar. La nica diferencia entre un sujeto que hereda el
gen predisponente y otro normal es que, en el primero, el camino que tiene
que realizar una clula para llegar a ser maligna es ms corto.
La prdida de funcin de los factores supresores precisa la alteracin de los
dos genes situados en ambos cromosomas homlogos. Existen sujetos he
terocigotos que heredan de sus progenitores un cromosoma con una copia
alterada (oncogn recesivo) y otro con una copia sana. Este ltimo se com
porta de modo dominante, por lo que no manifestarn la enfermedad. En
estos sujetos es probable que, segn avanzan los aos, alguna de sus clulas
pierda o mute la copia del gen sano y pase a tener, por tanto, dos onco-

02 Gentica del cncer


genes. Este tipo de mecanismo de oncognesis aparece, generalmente, en
personas de ms de 50 aos (MIR 03-04, 1 6 1 -GT).
.,..
La situacin de heterocigoto se producir en familias que presentan una alta
incidencia de tumores. El mecanismo de herencia, aunque aparentemente
dominante, en realidad es recesivo, pero modificado por la influencia del
ambiente (mutgenos qumicos, radiaciones . . . ). El sndrome de Li-Fraumeni
es el cncer familiar mejor conocido y se debe a la herencia, en heterocigo
sis, de una copia alterada del gen P53 (el ms frecuentemente alterado en
patologa tumoral humana) situado en el cromosoma 17. Se trata de fami
lias donde son muy frecuentes los tumores, pudiendo padecer un mismo
individuo varios tumores diferentes a lo largo de la vida. Los tumores que
padecen con mayor frecuencia son los de colon, los de mama y los de piel
(MIR 03-04, 237-GT).
Otro ejemplo clsico de cncer hereditario son las mutaciones en los genes
BRCA 1 y BRCA 2. Dichos genes se encargan de la reparacin de la doble
hlice del ADN (hay que recordar que agentes citostticos, como el cispla-
Ideas clave fa:!:
" Las clulas malignas surgen de alteraciones genticas.
" Se denomina oncogn al gen que, alterado o desregulado, codifica
una protena capaz de malignizar la clula. Puede haber oncogenes
dominantes (malignizan, aunque la copia de su alelo sea normal) y
recesivos o factores supresores (no malignizan, funcionan con una
copia sana).
" La base gentica de la mayora de sndromes de cncer familiar es
la mutacin en la lnea germinal de un alelo de un gen supresor
de tumores e inactivacin somtica del segundo alelo por agentes
ambientales.
" El gen diana que ms frecuentemente se altera en las neoplasias hu
manas es el P53 (el sndrome de cncer familiar que origina se deno
mina Li-Fraumeni). La protena p53 es un sistema de reparacin de
Oncologa mdica y paciente terminal I O2
tino y las radiaciones ionizantes, se encargan de romper dichos enlaces). En
aquellos pacientes con mutacin en alguno de estos genes, la probabilidad
de acumular errores en el ADN es mayor, y con ello la incidencia de tumores,
siendo los ms frecuentes el de mama y el de ovario (mayor si la mutacin es
en BRCA 1). A su vez presentan diferencias clnico-epidemiolgicas compa
rado con pacientes con cncer de mama sin la mutacin de BRCA: edad de
presentacin ms temprana, tendencia a la bilateralidad, mayor sensibilidad
de la enfermedad a los platinos, entre otras.
Existen mltiples estudios en marcha sobre el papel de frmacos inhibidores
de la PARP (poliadenosina-difosfato ribosa polimerasa) como el iniparib en el
cncer de mama, habindose demostrado altamente efectivos en aquellos
casos con mutaciones en los genes BRCA 1 o BRCA 2.
PREGUNTAS ,/ MIR 04-05, 1 77-GC, 231 -GT
M I R ,/ MIR 03-04, 1 61 -GT, 237-GT
defectos en el genoma celular. Si la reparacin se torna imposible,
p53 media la apoptosis celular.
" RB y P53 son genes que codifican la salida del ciclo celular (oncoge
nes recesivos).
" SRC, RAS, HER2 y MYC son genes que codifican la entrada al ciclo
celular.
" HER2 (tambin llamado C-ERB-82), EGFR, VEGFR, son dianas de di
versos frmacos utilizados en mltiples tumores.
" BCL-2, FAS son genes que controlan la apoptosis; su alteracin tam
bin puede generar una neoplasia.
" Las clulas malignas tienen un fenotipo especial: no se inhiben
por contacto, poseen una relacin ncleo-citoplasma a favor del
ncleo, no envejecen, se desdiferencian y expresan sustancias que
sirven para seguimiento.
 Oncologa mdica y paciente terminal
,
E PIDEMIOLOGIA DE LAS NEOPLASIAS
O R I ENTAC IN Aunque dentro de la medicina preventiva constituye uno de los temas ms importantes, en oncologa no lo
MIR es tanto. Se desarrollarn nicamente aspectos de la epidemiologa. Especial importancia del tabaco como
carcinognico (preguntado en mltiples ocasiones).
3.1. Generalidades
El cncer es una de las causas de muerte con mayor relevancia en los pases
desarrollados y constituye la segunda causa de muerte en Espaa.
En estos pases, el ms frecuente es el de pulmn, seguido del colorrectal,
mientras que en los pases en vas de desarrollo el ms habitual es el de
crvix. El cncer de pulmn es el de mayor incidencia a nivel mundial (en
Espaa se estima que en unos aos el colorrectal llegue a ser ms frecuente
que el de pulmn).
En las mujeres est ocurriendo un hecho importante en relacin con el
consumo de tabaco. En algunos pases como Estados Unidos, el cncer
de pulmn est sobrepasando al de mama como el ms frecuente. En
Espaa, no obstante, el ms habitual entre las mujeres sigue siendo el de
mama.
En los hombres, la incidencia de cncer es el doble que en mujeres, sien
do los ms frecuentes por orden (en Espaa) el de pulmn y el colorrec
tal. En el hombre, el primero supone un 25% de todas las muertes por
cncer, mientras que en la mujer, el cncer de mama supone un 20% de
todas las muertes por cncer, siendo la primera causa de aos potencia
les de vida perdidos en la mujer. La tendencia de ambos cnceres est
en aumento, de forma que la mortalidad en Espaa ha aumentado en los
ltimos aos, fundamentalmente debido al aumento de la mortalidad
en varones.
Aunque las tcnicas de cribado se comentan especficamente dentro
de cada tipo de tumor, es necesario recordar de forma global que las
citadas tcnicas que han demostrado su eficacia en la reduccin de la
mortalidad son la citologa para el cncer de crvix y la mamografa
para el cncer de mama. Los nicos programas aprobados de cribado
de tumores por encima de los 65 aos son los de prstata, de colon y
de mama.
3.2. Factores de riesgo
Los factores de riesgo del cncer son los que se desarrollan en los apartados
siguientes.
Factores genticos
El riesgo de cncer en la familia de un paciente que lo padece es bajo, si bien
existe agregacin familiar para algunos tipos de cncer, como los sndromes
de neoplasia endocrina mltiple 1, lla y llb o el tumor de Wilms, que se here
dan de forma autosmica dominante, aunque con una penetrancia variable,
y el neuroblastoma, que se hereda de forma recesiva. Se estima que, de for
ma global, entre un 5-10% de todos los tumores son hereditarios.
Existen tambin enfermedades genticas y alteraciones cromosmicas que
predisponen al cncer, como los sndromes de inmunodeficiencia o las fa
comatosis, y en algunos tumores se han encontrado alteraciones genticas
como el tumor de Wilms y el cncer vesical (cromosoma 11), el cncer de
rin y pulmn (cromosoma 3), el cncer colorrectal (cromosoma 5), el cn
cer de mama (cromosoma 13) y el retinoblastoma (cromosoma 1 ).
Radiaciones
La proporcin de tumores debidos a exposicin a radiaciones es menor del
3%. Casi todos los tejidos son sensibles a la induccin tumoral por radiacio
nes ionizantes, siendo especialmente vulnerables la mdula sea, la mama y
el tiroides. La radiacin solar es el principal factor de riesgo para el cncer de
piel, por lo que es tambin un factor de riesgo para el melanoma. La fraccin
ultravioleta tipo B es la que puede alterar el ADN y, por tanto, la que tiene
capacidad oncognica. Debe tenerse en cuenta la posibilidad, que si bien
es baja no es despreciable, de segundas neoplasias tras el tratamiento con
radioterapia (sobre todo en aquellos casos de manejo adyuvante en los que
la probabilidad de largas supervivencias es alta, como en el caso del cncer
de mama, recto y prstata).
p
Tabaco
El principal carcingeno ambntal es la inhalacin del humo del tabaco,
que es la primera causa de muerte, en nmeros absolutos, en Espaa. Es
responsable de un tercio de todos los tumores en varones y de un 10%
de los que aparecen en mujeres. Se ha demostrado relacin con el taba
co y el cncer de cavidad oral, de labio, de faringe, de laringe, de esfago,
de pulmn, de pncreas, de hgado, de estmago, de rin, de vejiga y
de crvix. Se considera que la forma de consumo menos peligrosa del
tabaco es fumar en pipa, mientras que la ms peligrosa son los cigarrillos
(el cncer de labio es, sin embargo, ms frecuente en los que fuman en
pipa).
La relacin entre el tabaco y el cncer sigue una relacin lineal, de forma
que a mayor consumo, mayor frecuencia de cncer. Los fumadores pasivos
muestran tambin un riesgo mayor de cncer que los no convivientes con
fumadores (un 25% ms en el cncer de pulmn respecto a los sujetos no
fumadores). Cuando se produce el abandono del hbito tabquico, se redu
ce el riesgo de forma importante despus de 10-15 aos. Es tema de con
troversia si llega a igualarse el riesgo de contraer cncer de pulmn de un
no fumador.
Alcohol
El alcohol acta como cocarcingeno del tabaco en los casos de cncer de
boca, faringe, laringe y esfago. Tambin se asocia a hepatocarcinoma y a
cncer de mama.
Dieta
Los factores que influyen en la dieta son los siguientes:
Grasas. Las grasas saturadas se han relacionado fundamentalmente
con el cncer colorrectal y con el cncer de mama.
Vitaminas. Las vitaminas A, C, y E se han mostrado como protectoras
frente a las neoplasias. Se ha encontrado que el efecto del tabaco so
bre el desarrollo de cncer de pulmn es antagonizado por la vitamina
A. Parece tambin que los retinoides podran disminuir el nmero de
segundas neoplasias despus de haber tratado un cncer de cabeza
o de cuello. No obstante, no existe una evidencia cientfica slida que
demuestre el efecto protector de dichas vitaminas.
Ahumados. Se han relacionado con el cncer de estmago.
Dieta rica en calcio. Podra disminuir el riesgo de cncer de colon.
Obesidad. Se ha relacionado con un aumento en el nmero de cnce
res de vescula biliar, colon, endometrio y con los posmenopusicos de
mama.
I deas clave
" La causa ms frecuente de muerte por cncer en nuestro medio es
el cncer de pulmn en el varn y el cncer de mama en la mujer.
" En cuanto a las tcnicas de cribado, han demostrado su eficacia en
la reduccin de la mortalidad la citologa para el cncer de crvix
y la mamografa para el cncer de mama.
" Aunque no con la misma evidencia que la mamografa o la citologa,
se aconseja realizar una bsqueda del cncer de colon en sujetos
mayores de 50 aos, mediante determinacin anual de sangre ocul
ta en heces y sigmoidoscopia cada 3 a 5 aos, y del cncer de prsta-
Oncologa mdica y paciente terminal I O3
Exposicin ocupacional
Cloruro de vinilo: angiosarcoma heptico.
Aminas aromticas: vejiga.
Benceno: LMA (leucemia mieloctica aguda).
Asbesto: pulmn, mesotelioma.
Polvo de madera: fosas nasales.
Hidrocarburos aromticos: escroto.
Factores hormonales
Dietilestilbestrol (embarazo): cncer de clulas claras vaginal (hijas).
Embarazo: disminuye el riesgo de cncer de ovario y si se produce en
edades tempranas, tambin el de mama.
Menopausia tarda y menarquia precoz: cncer de mama, endome
trio y ovario.
Multiparidad y relaciones sexuales promiscuas: cncer de crvix.
Andrgenos: cncer de prstata.
Estrgenos posmenopusicos (terapia sustitutiva sin progestgenos):
cncer de tero.
Frmacos
Agentes alquilantes: LMA y cncer de vegiga.
lnmunosupresores como la ciclosporina o los corticoides: LNH (linfo
ma no Hodgkin).
Aspirina: parece disminuir el riesgo de cncer de colon y mama.
Agentes biolgicos
VEB: linfoma de Burkitt, cncer de cavum.
VHB y VHC: hepatocarcinoma.
Papilomavirus: cncer de crvix (MIR 06-07, 1 75-GC), vulva, ano y tu
mores de cabeza y cuello. Principalmente los tipos 16 y 1 8 (ocasionan el
70-75% de los tumores de crvix).
HTLV-1: leucemia de clulas T del adulto.
VIH: LNH, sarcoma de Kaposi.
H. pylori: cncer de estmago (MIR 09-1 O, 226-DG).
Schistosoma haematobium: adenocarcinoma vesical.
Clonorchis sinensis: colangiocarcinoma.
P R E G UNTAS ./ MIR 09-1 O, 226-DG
M I R ./ MIR 06-07, 1 75-CG
ta en varones de ms 55 aos, mediante examen rectal y determina
cin de antgeno prosttico especfico (PSA), peridicamente. Otros
mtodos, como la autopalpacin mamaria para el cncer de mama
o la placa de trax para el de pulmn, no han demostrado reducir la
mortalidad.
" En Espaa son frecuentes los cnceres de colon, prstata y mama,
por lo que se aconsejan tcnicas de cribado en sujetos de edad
avanzada.
" El tabaco es el principal carcingeno ambiental y est relacionado, entre
otros, con las neoplasias del mbito ORL, cncer de esfago y estmago,
cncer de pncreas, cncer de pulmn y mesotelioma, cncer de rin
y vas urinarias y cncer de colon (tras exposicin muy prolongada).
 Oncologa mdica y paciente termina l
,
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
,
EN ONCOLOGIA
Tema poco preguntado. Se ha de sealar
la importancia de los nuevos agentes
antitumorales ya que, desde hace unos
aos, se ha empezado a preguntar sobre
ellos. La herramienta fundamental deben
ser los Desgloses.
4.1 . Introduccin
En la ltima dcada, el arsenal teraputico en oncologa ha experimentado un
importante avance debido, en gran medida, al mejor conocimiento de la biolo
ga molecular y de las vas de sealizacin celular encargadas de la proliferacin,
apoptosis, neoangiognesis y otros procesos vitales en el desarrollo neoplsico.
Se cuenta con ms armas teraputicas con diferente perfil de toxicidad y
distinto mecanismo, lo que ha permitido su combinacin, alterando en un
nmero no despreciable de neoplasias su curso natural, incluso llegando a
convertir a algunas de ellas en enfermedades crnicas (un claro ejemplo es la
leucemia mieloide crnica [LMCJ Philadelphia positiva y el uso de imatinib).
A lo largo de todo este captulo se van a desarrollar brevemente los frma
cos ms importantes de cada grupo farmacolgico, de forma que permitan
tener una idea global de los elementos con los que cuenta el onclogo en
su prctica clnica habitual.
Estos frmacos se pueden dividir de la siguiente manera:
Quimioterpicos o citostticos.
Terapias hormonales.
Terapias biolgicas.
No se debe olvidar que un pilar fundamental en la terapia oncolgica es
la radioterapia, comentada de forma somera en el Captulo 7, Apartado 1.8.
Fundamentos de la radioterapia, centrndose ahora exclusivamente en el
tratamiento farmacolgico.
4.2. Principios bsicos de la quimioterapia
Las clulas tumorales no siguen un crecimiento exponencial sino gom
pertziano, en el que la razn de crecimiento declina tanto como la masa
celular crece (es decir, presenta un crecimiento inicial elevado para ir dis
minuyendo segn aumenta su tamao).
El objetivo principal de la quimioterapia es la destruccin de las clulas rpi
damente proliferativas mediante diferentes mecanismos como la alteracin
de procesos metablicos, del ADN, del ARN y de la sntesis proteica. Debi
do a esta accin general poco especfica, se ocasiona la muerte de aquellas
clulas sanas con un alto ndice de proliferacin (epitelios, folculos pilosos,
clulas hematopoyticas . . . ).
A causa de los diferentes mecanismos de accin de los citostticos, existen ml
tiples esquemas de poliquimioterapia que incluyen varias fases del ciclo celu
lar, con la intencin de abarcar el mayor nmero posible de clulas tumorales,
puesto que la destruccin celular por parte de dichos agentes sigue una cin
tica de primer orden, es decir, destruye un porcentaje fijo de clulas, pero no
todas. La mayor parte de los agentes antineoplsicos son ms eficaces sobre las
clulas que se estn dividiendo que sobre las que estn en reposo. Existe una re
lacin inversa entre el nmero inicial de clulas (masa tumoral) y la curabilidad.
Fases del ciclo celular
Las fases del ciclo celular son las siguientes (Figura 2):
Fase G l . Periodo posmittico en el que cada clula comienza su creci
miento. Tiene lugar la sntesis de ARN y de protenas. Se encuentra en
equilibrio con la fase de reposo GO.
Fase S. Se sintetiza el ADN.
Fase G2. Periodo premittico en el que contina la sntesis de ARN
y de protenas.
Fase M. Fase de la mitosis en la que al final tiene lugar la divisin celular.
La duracin del ciclo celular vara, de un tipo celular a otro, en un amplio
rango que oscila entre 1 6 y 260 horas.
Los frmacos quimioterpicos se pueden dividir, segn sea su actividad so
bre la cintica celular, en los siguientes tipos: fase-especficos (actan ni
camente sobre una fase determinada) o no especficos de fase (actan, por
tanto, sobre un mayor nmero de clulas).
La principal limitacin de la dosis y del intervalo de administracin de la
quimioterapia es la toxicidad sistmica. Existen esquemas de dosis densas
(acortan el intervalo entre dosis) y altas en determinados tumores y pa
cientes (en general jvenes, con una buena situacin basal, sin comorbili
dades) que han demostrado ser ms eficaces que los esquemas tradicio-
p

Oncologa mdica y paciente terminal I O4

Nitrosureas: carmustina, lomustina, estrep
tozocina.
Hidrazinas y triazinas: temozolomida.

Mostazas nitrogenadas
Mitosis Comienzo del ciclo
(La clula se divide) Ciclofosfamida. Antineoplsico de muy am
plio espectro, siendo utilizado en el tratamien
La clula se agranda to de: neoplasias hematolgicas (tanto leuce
y fabrica nuevas protenas mias como linfomas), cncer de mama, cncer
microctico de pulmn, sarcomas, neuroblas
Gl toma y retinoblastoma, as como en el acondi
cionamiento de determinados trasplantes de
La clula
se prepara
para dividirse
La clula GO mdula sea. Como agente inmunosupresor,
se detiene es de eleccin en el lupus, en las vasculitis ne
crotizantes, en el rechazo de trasplantes, en la
artritis reumatoide y en las citopenias inmuni
tarias.
Punto de restriccin
La clula decide si debe
La clula o no seguir el ciclo
replica celular RECUERDA
suADN La cic/ofosfamida se utiliza muy fre
Figura 2. Fases del ciclo celular
cuentemente para la granulomatosis
de Wegener.

nales. Es importante, a su vez, entender el concepto (en tumores slidos)

de las altas dosis de quimioterapia con posterior trasplante autlogo de
mdula sea (utilizado principalmente en tumores de clulas germinales
y sarcomas refractarios a varias lneas de tratamiento), en los que la reali
zacin del trasplante no es por un defecto en la mdula, sino para superar
antes la fase de aplasia mantenida que generaran unas dosis tan altas de
citostticos.
4.3. Tipos de quimioterapia
Los diferentes tipos de quimioterapia estn estructurados en funcin del
agente quimioterpico que se paute en cada ocasin. A continuacin se
describen estos agentes.
Agentes alquilantes
Constituyen el grupo de antineoplsicos ms utilizados. Se unen mediante
enlace covalente al nitrgeno de la guanina del ADN, alterando la transcrip
cin y la replicacin del mismo. Por este mecanismo son citotxicos, carci
nognicos y mutagnicos. Afectan a clulas que se encuentran en cualquier
fase del ciclo celular.
Su efecto secundario ms caracterstico es la cistitis hemorrgica (5-
1 0%) que se previene con hiperhidratacin y con la administracin de
MESNA; adems de la mielosupresin, otros efectos son la pigmenta
cin cutnea y de uas, la alopecia y la estomatitis, la insuficiencia go
nadal y el sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica.
Se puede administrar por va oral (biodisponibilidad del 90%) y por va
venosa.
lfosfamida. Es un anlogo del frmaco anterior que se emplea en
neoplasias testiculares (germinales) y sarcomas. Es neurotxico (de
forma reversible) y ms urotxico (cistitis hemorrgica) que la ciclo
fosfamida.
Mecloretamina. Indicada en la enfermedad de Hodgkin (forma parte del
MOPP), en la micosis fungoide (de uso tpico) y como agente esclero
sante intrapleural. Est contraindicada en el embarazo. Es un frmaco que
provoca la aparicin de vesculas si se extravasa y es mielosupresor. En des
uso en la actualidad.
Clorambucilo. Posee biodisponibilidad oral del 100%. Se emplea en el
tratamiento de sndromes linfoproliferativos como la leucemia linftica
crnica o la macroglobulinemia de Waldenstrom. Puede producir: erup
cin cutnea, neumonitis intersticial, neuropata perifrica y hepatoxici
dad, adems del resto de efectos secundarios de los agentes alquilantes.
Es hepatotxico.

A largo plazo pueden producir azoospermia y amenorrea por atrofia ovrica

en las mujeres, asimismo, inducen la aparicin de leucemias mieloblsticas RECUERDA
en el 2% de los casos, cifra que aumenta si se aade radioterapia al trata
miento. El principal efecto adverso es la mielosupresin, dosis-dependiente.
Tanto la LLC como la macroglobulinemia de Wa/denstrom produ
cen adenopatas, a diferencia del mieloma mltiple.
Son muy emetgenos.

Los agentes alquilantes se dividen en cinco familias, que son: Melfaln. Utilizado en el tratamiento del mieloma mltiple, y en el
Mostazas nitrogenadas: ciclofosfamida, ifosfamida, mecloretamina, acondicionamiento de trasplantes de mdula para neoplasias slidas.
clorambucilo y melfaln. Tiene toxicidad acumulada en las clulas pluripotenciales (stem) y es el
Etilaminas: tiotepa. que con mayor frecuencia produce leucemias secundarias y sndromes
Alquilsulfonatos: busulfn. mielodisplsicos.
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin
RECUERDA
En el mieloma mltiple, suele combinarse melfaln + prednisona.
Etilaminas
Tiotepa. Se utiliza en el cncer superficial de vejiga en instilaciones vesi
cales, y en derrames pericrdicos y pleurales malignos de forma local.
Alquilsulfonatos
Busulfn. Su uso principal son los sndromes mieloproliferativos crni
cos y el acondicionamiento para el trasplante medular en la leucemia
y el mieloma. En su toxicidad destaca la aplasia medular (por dao a la
clula madre), la fibrosis pulmonar progresiva, el sndrome pseudoaddi
son, las cataratas y las convulsiones.
N itrosureas
Las nitrosureas (carmustina, semustina y lomustina) son muy liposolubles y
atraviesan muy bien la barrera hematoenceflica, por lo que son muy tiles
en tumores cerebrales. Otras indicaciones son las siguientes: linfomas Hod
gkin, no Hodgkin, melanomas y tumores del SNC. Poseen hepatotoxicidad
(20%), y pueden provocar neuritis ptica y fallo renal progresivo.
La estreptozocina es una nitrosurea que se emplea en el tratamiento de tu
mores endocrinos (tumores de los islotes pancreticos y en el tumor carci
noide).
H idrazinas y triazinas
Temozolomida. Este frmaco se administra por va oral. Presenta
gran liposolubilidad por lo que atraviesa la barrera hematoencefli
ca, siendo, por ello, utilizado en tumores y metstasis del SNC (puede
combinarse con la radioterapia holocraneal). Tambin se emplea en
el tratamiento del melanoma. Como toxicidades ms frecuentes hay
que destacar la hematolgica, adems de provocar nuseas, vmitos,
diarrea y astenia.
Compuestos de platino
(cisplatino, carboplatino y oxaliplatino)
Los compuestos de platino son los nicos metales pesados que se utilizan como
antitumorales. Se unen mediante enlace covalente al ADN y a las protenas nu
cleares. Sus indicaciones son mltiples (cncer testicular, pulmonar, de mama,
digestivos, genitourinarios, linfomas . . . ), emplendose en casi todos los tipos tu
morales en alguna de sus lneas. Dentro de sus efectos secundarios se puede
destacar:
El cisplatino se acumula en las clulas tubulares renales produciendo
un fracaso renal agudo. Para evitarlo, se hidrata abundantemente al pa
ciente y se le administra manito! para forzar la diuresis. Tambin puede
provocar insuficiencia renal crnica (por lo que es fundamental medir
el aclaramiento de creatina antes de su uso). Adems, produce sorde
ra, neuropata perifrica y tubulopata renal. Es el antineoplsico ms
emetgeno, siendo caracterstica la emesis retardada que puede durar
hasta cinco o seis das desde su administracin. Desde hace unos aos,
se dispone de un nuevo frmaco antagonista de los receptores de la
neurocinina 1 (involucrados en la patogenia de la emesis inducida por
quimioterapia) como el aprepitant que, en combinacin con otros fr-
04 Tra t a m i e n t o f a r m a c o l g i c o e n o n c o l o g a
macos, como el dolasetrn (bloqueador de l a serotonina), se utiliza en la
profilaxis de la emesis inducida por esquemas altamente emetgenos,
mejorando sensiblemente el control de la misma.
El carboplatino es menos nefrotxico, pero ms hepatotxico y mielo.
txico (toxicidad limitante de dosis).
El oxaliplatino tiene un poder nefrotxico menor, pero con mayor
efecto neurotxico (es una de sus principales toxicidades limitantes de
dosis, pudiendo aparecer de manera aguda o crnica, empeorando con
los ciclos sucesivos del frmaco).
Todos los compuestos de platino son mielosupresores.
Antimetabolitos
Los antimetabolitos son sustancias que, debido a su similitud con compues
tos naturales, actan como falsos sustratos, interfiriendo en el metabolismo
celular. Son activas en la fase S (sntesis de ADN) del ciclo celular.
Metotrexato
El metotrexato es un anlogo del cido flico que inhibe la dihidrofolato
reductasa.
Es un medicamento que se elimina slo por va renal y no lo hace por dilisis,
por lo que no se debe administrar si existe insuficiencia renal. Se acumula
en el lquido pleural y peritoneal, liberndose posteriormente y causando
toxicidad. No pasa al LCR, por lo que hay que administrarlo intratecalmente.
Est indicado en leucemias linfoblsticas agudas, linfomas, profilaxis y trata
miento de la afectacin menngea por leucemias o carcinomatosis, coriocar
cinoma y sarcomas. Es fundamental medir sus niveles en sangre por si fuese
necesario reducirlos con el uso de cido folnico.
En cuanto a su toxicidad, presenta mielosupresin importante (se rescata
con cido folnico); es muy emtico, y provoca fibrosis heptica crnica, ne- .
frotoxicidad y mucositis grave. En la administracin intratecal produce arac
noiditis, alteraciones de los pares craneales y encefalopata desmielinizante.
La toxicidad hematolgica y digestiva son limitantes de dosis.
Como inmunosupresor, se utiliza en la artritis reumatoide deformante.
Anlogos de las pirimidinas (citara bina,
5-fluorouracilo, capecitabina, gemcitabina)
Citarabina (ARA-C). Su indicacin principal son las leucemias mieloi
des agudas. Tambin se utiliza en las leucemias linfoblsticas agudas y
como segunda lnea en linfomas. La mielosupresin, los vmitos y la
estomatitis son importantes. Adems es neurotxico (cerebelo y neuro
pata perifrica) y hepatotxico (ictericia colestsica).
5-fluorouracilo (5-FU). Interfiere la sntesis de timidilato. Su principal
indicacin es el cncer colorrectal. En el gstrico, esofgico y en el de
mama, tambin se utiliza. El cido folnico aumenta su actividad.
Capecitabina. Existe comercializado un profrmaco oral llamado capeci
tabina, de amplio uso en la prctica clnica por la mayor comodidad en su
administracin. En cuanto a su toxicidad, produce mielosupresin y toxi
cidad gastrointestinal, con estomatitis y diarrea. Se ha descrito un sndro
me de isquemia miocrdica y ataxia cerebelosa. La capecitabina presenta
como efecto caracterstico el sndrome mano-pie (dolor, hinchazn, ador
mecimiento, cosquilleo o enrojecimiento, e incluso lesiones ampollosas).
jiiiP
Gemcitabina. Hay que destacar su toxicidad hematolgica (princi
palmente en forma de trombopenia). Muy utilizada en combinacin
o en monoterapia en cnr;._er de pulmn, pncreas, ovario, va biliar y
linfomas.
Anlogos de las purinas
(fludarabina, pentostatina, cladribina,
6-mercaptopurina, tioguanina)
Fludarabina. Anlogo de la adenosina, derivado del antiviral vidarabina
(ARA-A). Se emplea en sndromes linfoproliferativos crnicos (leucemia
linftica crnica, linfoma no Hodgkin de bajo grado) y la macroglobuli
nemia de Waldenstrom. Es neurotxico (20%), mielotxico e inmunosu
presor, aumentando el riesgo de infecciones oportunistas. Puede pro
vocar anemia hemoltica autoinmunitaria.
Pentostatina (2-desoxicoformicina). Anlogo de la adenosina. Es in
hibidor de la adenosindesaminasa. Sus principales indicaciones son la
tricoleucemia y los sndromes linfoproliferativos crnicos T (linfomas y
leucemias). Es un potente inmunosupresor. Es hepatotxico y provoca
toxicidad gastrointestinal.
Cladribina (2-clorodesoxiadenosina, 2-CDA). Se emplea en el trata
miento de la tricoleucemia.
6-mercaptopurina. Interfiere en la formacin de cidos guanlico y
adenlico. Se utiliza en las fases de mantenimiento del tratamiento de
la leucemia linfoblstica aguda y de la leucemia promieloctica. Produce
hepatotoxicidad (necrosis celular y colestasis intraheptica), eosinofilia
y pancreatitis.
6 -tioguanina. Se utiliza en el tratamiento de las leucemias agudas. Tie
ne la misma toxicidad que la 6-mercaptopurina.
Pemetrexed
Se comporta como una antifolato multidiana que ejerce su accin mediante
la inhibicin de mltiples enzimas, entre las que se encuentra la timidila
to-sintetasa. Su va de administracin es la endovenosa. Se emplea princi
palmente en combinacin con platino o en monoterapia en el cncer de
pulmn. Como toxicidades ms frecuentes destacan las siguientes: la hemo
tolgica, la digestiva y la astenia. Es necesario administrar, durante su utiliza
cin, tratamiento con cido flico y vitamina 8 1 2.
Alcaloides de origen vegetal
Alcaloides de la vinca
(vincristina, vinblastina, vinorrelbina y vinflunina)
Los alcaloides de la vinca impiden la formacin de microtbulos, unindose
a la tubulina e inhibiendo su polimerizacin; con ello alteran la metafase en
el proceso de divisin celular. Adems impiden la sntesis de ARN. Se utilizan
en leucemias linfoblsticas agudas, en los linfomas no Hodgkin y Hodgkin
y en el mieloma mltiple. La vincristina se emplea como inmunosupresor
en citopenias inmunitarias y en el tumor de Wilms. La vinblastina se usa,
adems, en el cncer de testculo y de mama. La vinorrelbina se utiliza en el
cncer de mama, de pulmn y de ovario. La vinflunina es el alcaloide de la
vinca ms moderno, emplendose en la actualidad en el cncer de vejiga.
La principal toxicidad de la vincristina es la neuropata perifrica y auton
mica. Adems puede provocar sndrome de secrecin inadecuada de ADH y
mielotoxicidad. La vinblastina ocasiona hepatotoxicidad y fotosensibilidad,
aunque es menos neurotxica.
Oncologa mdica y paciente terminal I O4
Taxanos (docetaxel y paclitaxel)
Los taxanos alteran los microtbulos (los fijan). Ampliamente utilizados en
oncologa, destacando su uso en el cncer de pulmn, de ovario y de mama.
Entre sus efectos adversos destacan las reacciones de hipersensibilidad, la
neuropata perifrica (sobre todo con el paclitaxel), las arritmias cardacas
(bloqueo A - V y taquicardia ventricular), la mielotoxicidad, los edemas en
miembros inferiores (docetaxel) y el sndrome de fuga capilar (docetaxel).
Recientemente se ha comercializado una forma de paclitaxel unido a la al
bmina (nab-paclitaxel) que muestra mayor efectividad y presenta menor
toxicidad.
lnhibidores de la topoisomerasa
Epipodofilotoxinas (etopsido, tenopsido)
Estos frmacos inhiben la topoisomerasa 11, enzima que repara el ADN.
El etopsido (VP-16) se emplea en linfomas no Hodgkin, en el cncer testi
cular, de ovario, de pulmn y en las leucemias mieloides. El tenopsido se
utiliza en el tratamiento de leucemias linfoblsticas. Producen intensa leuco
penia y reacciones de fiebre, hipotensin y broncospasmo.
Antracclinas (doxorrubicina, daunorrubicina,
idarrubicina, epirrubicina)
Se clasifican tambin como antibiticos antitumorales. Actan inhibien
do la topoisomerasa 11. Se emplean en neoplasias hematolgicas y en
otros muchos tumores (por ejemplo, cncer de mama, sarcoma, cncer
de ovario).
Su principal efecto adverso es la cardiotoxicidad, que puede ser aguda
(arritmias, pericarditis, miositis) o crnica irreversible (dependiente de la
dosis acumulada) con insuficiencia cardaca refractaria, que se potencia .
con la ciclofosfamida, la radioterapia y el trastuzumab. Adems produ
cen mielosupresin, estomatitis y alopecia intensa. Son frmacos muy
vesicantes; con la extravasacin pueden producir necrosis cutneas.
Existen formas liposomales que disminuyen en parte la toxicidad del
frmaco.
lrinotecn (CPT-1 1 ) y topotecn
Ambos frmacos actan sobre la topoisomerasa l. Se administran de f o r
m a intravenosa, existiendo a s u vez una formulacin oral para el topo
tecn. La toxicidad ms frecuente del irinotecn es digestiva (principal
mente diarrea, debido a un sndrome colinrgico agudo) y hematolgica,
siendo la ms destacable del topotecn la hematolgica. El irinotecn se
utiliza en el cncer colorrectal, gstrico, glioblastoma multiforme (segun
da lnea) y en el cncer de pulmn, mientras que el topotecn se emplea
en el tratamiento del cncer de pulmn microctico (segunda lnea), de
crvix y de ovario.
Antibiticos antitumorales
Mitoxantrona
Impide la sntesis de ADN y de ARN. Es un frmaco de segunda lnea en la
leucemia aguda mieloblstica, en los linfomas Y en el cncer de prstata.
Causa cardiotoxicidad y neutropenia grave.
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin
Dactinomicina
Inhibe la sntesis de ARN. Se utiliza en el rabdomiosarcoma, en el tumor de
Ewing y en el carcinoma trofoblstico.
Bleomicina
Rompe el ADN. Se emplea en el tratamiento de linfomas no Hodgkin y Hod
gkin, del cncer de cabeza y de cuello y en el de testculo. Se utiliza para
pleurodesis en derrames pleurales malignos. Su toxicidad principal es la
neumonitis intersticial (10%), relacionada con la edad y con la dosis, aunque
tambin pueden aparecer reacciones alrgicas y toxicidad mucocutnea.
Mitomicina e Es un frmaco de segunda lnea en las leucemias mieloblsticas.
El uso de este frmaco ha quedado relegado a los tumores del canal anal.
Como efecto secundario, presenta sndrome hemoltico urmico (con fraca
so renal y anemia microangioptica).
RECUERDA
En las anemias microangiopticas es de esperar la presencia de
esquistocitos en el frotis.
Mitramicina (plicamicina)
Se ha empleado en la hipercalcemia tumoral porque bloquea la accin de la
PTH sobre los osteoclastos. Es muy txica (medular, renal, heptica . . . ).
Otros agentes
H idroxiurea
Inhibe al enzima nucletido reductasa y, por tanto, la sntesis de ADN. Se
utiliza en el tratamiento de los sndromes mieloproliferativos crnicos, don
de es el frmaco de eleccin. El principal efecto txico es la mielosupresin,
que limita la dosis, pero se recupera rpidamente al suspenderla. Inhibe la
enzima nucletido reductasa y, por tanto, la sntesis de ADN.
RECUERDA
La hidroxiurea aumenta el volumen corpuscular medio.
Procarbacina
Es un medicamento usado principalmente en la enfermedad de Hodgkin
(MOPP) y en menos ocasiones en los linfomas no Hodgkin y en los tumores
cerebrales. Es un inhibidor de la monoaminooxidasa (IMAO) y puede preci
pitar crisis hipertensivas con alimentos ricos en tiramina o con frmacos sim
paticomimticos (antidepresivos tricclicos). Con el etanol, produce efecto
disulfirm. Es carcinognico y neurotxico (neuropata perifrica). Antiandrgenos
Dacarbacina
Es un agente alquilante que sustituye a la procarbacina en el tratamiento de
la enfermedad de Hodgkin. Tambin se emplea en el tratamiento del mela
noma. Produce toxicidad hematolgica tarda y mantenida.
04 Tra t a m i e n t o f a r m a c o l g i c o e n o n c o l o g a
11----
L-asparaginasa
Es la nica enzima que se utiliza como frmaco antitumoral. Depleciona los
niveles extracelulares de asparagina, de la que dependen los linfocitos. Su
indicacin es la leucemia linfoblstica aguda.
Es un frmaco muy txico: presenta reacciones de hipersensibilidad (anafi
laxia), hemorragias (por disminucin de factores de coagulacin, por lo que
hay que medir los niveles de fibringeno), necrosis heptica, hiperlipemia,
fracaso renal agudo y pancreatitis (5%).
Amsacrina
Mitotano
Agente txico para las mitocondrias, que se emplea en la suprarrenalecto
ma mdica en el carcinoma suprarrenal y en el sndrome de Cushing ect
pico.
Tretinona (cido alo-transretinoico-ATRA)
Este frmaco induce a la diferenciacin y maduracin de clulas tumora
les. Provoca remisiones cortas en leucemia promieloctica aguda (LAM M3).
Como efecto secundario ms llamativo presenta el llamado sndrome de
fuga capilar (fiebre, infiltrados pulmonares y edema cutneo).
RECUERDA
La traslocacin tpica de la LAM M3 es t(15; 17).
4.4. Tratamiento endocrino
Glucocorticoides (prednisona,
metilprednisolona y dexametasona)
Los glucocorticoides se utilizan en casi todos los tratamientos de linfomas
y de leucemias linfoides (puesto que son frmacos linfocitolticos). Poseen
un uso extendido (principalmente, la dexametasona por su potencia y bajo
efecto mineralocorticoide) para el manejo de mltiples complicaciones en
oncologa, tales como lesiones cerebrales con edema vasognico, astenia
tumoral, sndrome de vena cava superior, compresin medular, carcinoma
tosis peritoneal, entre otras.
Entre sus efectos secundarios ms frecuentes se encuentran el sndrome
de Cushing, inmunosupresin, osteoporosis, y retencin hidrosalina.
(bicalutamida, flutamida)
Estos frmacos bloquean los receptores de los andrgenos en tejidos pe
rifricos. Estn indicados en el tratamiento del cncer de prstata metas
tsico, junto con anlogos de las gonadotropinas.
jiCS
Estrgenos ( dietilestilbestrol y etinilestradiol)
Se utilizan como antiandrgeos en el cncer de prstata diseminado y
como tratamiento paliativo en el de mama. Pueden favorecer la aparicin
de cardiopata isqumica y de tromboembolismo venoso.
Antiestrgenos (tamoxifeno y toremifeno)
Se emplean como adyuvantes en mujeres premenopusicas con cncer
de mama, y como tratamiento paliativo de la enfermedad metastsica en
mujeres premenopusicas y posmenopusicas.
El principio activo se une al receptor de los estrgenos y trabaja como
un agonista/antagonista dbil en funcin del tejido en el que se en
cuentren (antagonista en mama y hueso y agonista a nivel endome
trial). Debido a que la forma activa del tamoxifeno es su metabolito,
el endoxifeno, y que se requiere para ello un metabolismo heptico,
se ha demostrado que los frmacos inhibidores de la recaptacin de la
serotonina (sobre todo, la paroxetina) alteran su metabolismo, disminu
yendo su eficacia.
Puede causar amenorrea, aumenta el riesgo de tromboembolismos y de
padecer carcinoma de endometrio. Reduce el riesgo de muerte de causa
cardiovascular y evita la osteoporosis.
Progestgenos (acetato de megestrol
y medroxiprogesterona)
Se utilizan en el tratamiento del cncer de mama, de endometrio y, sobre
todo, como agentes estimulantes del apetito.
lnhibidores de la aromatasa
(anastrozol, letrozol y exemestano)
Existen tres generaciones de este grupo de frmacos, siendo los de tercera
generacin los utilizados realmente en la clnica; a su vez se dividen en este
roideos (exemestano) y no esteroideos (anastrozol y letrozol).
Inhiben la va enzimtica, que convierte los andrgenos en estrgenos
en los tejidos perifricos, principal fuente de estrgenos en la mujer pos
menopusica. Estn indicados en la adyuvancia y en la fase metastsica
del cncer de mama hormonosensible en mujeres posmenopusicas,
habindose demostrado ms eficaces que el tamoxifeno. Como princi
pales efectos secundarios hay que destacar que provocan osteoporosis
(al contrario del tamoxifeno que protege el hueso), artralgias, mialgias y
sofocos.
Agonistas de la hormona liberadora
de gonadotropinas (goserelina, leuprorelina)
Se utilizan en el tratamiento del cncer de prstata metastsico, ya que dis
minuyen los niveles de andrgenos con o sin antiandrgenos (es necesario
asociarlos, al menos, una semana para evitar el efecto estimulante que pue
de tener sobre la secrecin de testosterona durante los primeros das). Tam
bin se emplean en la adyuvancia del cncer de mama hormonosensible,
junto con el tamoxifeno, en mujeres premenopusicas que no se quedan
amenorreicas tras el tratamiento con quimioterapia. Como efectos secunda-
11
Oncologa mdica y paciente terminal I O4
rios ms frecuentes se distinguen los sofocos, la impotencia, la sudoracin,
la cefalea y la depresin.
RECUERDA
En el cncer de prstata deben asociarse con antiandrgenos,
porque inicialmente elevan los andrgenos.
Anlogos de la somatostatina (octretida)
Se emplean en el tratamiento sintomtico de los pacientes con tumor car
cinoide metastsico o con tumores secretores de pptido intestinal va
soactivo, y en los tumores neuroendocrinos con captacin positiva en el
octreoscan (tcnica de medicina nuclear que detecta aquellas zonas con
gran cantidad de receptores de somatostatina). Suprimen la liberacin de
pptidos gstricos y pancreticos. Puede aparecer hiperglucemia como
efecto indeseable.
Ketoconazol
Es un derivado imidazlico no estrognico con actividad antifngica. Se em
plea en oncologa por la propiedad que tiene de bloquear la actividad de
varias enzimas dependientes del citocromo P-450, tanto a nivel testicular
como suprarrenal, disminuyendo de un modo rpido (en menos de 24 ho
ras) la sntesis de testosterona. Se utiliza como segunda o sucesivas lneas
hormonales en el cncer de prstata avanzado hormonosensible, solo o en
combinacin con antiandrgenos.
Como toxicidades destacan las nuseas, los vmitos, la ginecomastia, la diarrea,
la hepatotoxicidad y la insuficiencia suprarrenal (es necesario administrar corti
coides sustitutivos durante el tratamiento).
Acetato de abiraterona
Es una pequea molcula que inhibe de forma irreversible el citocromo
CYPl 7 (incluida la 17,20-liasa y la 17 a-hidroxilasa) que bloquea la sntesis
de esteroides a nivel suprarrenal. Todava no ha sido aprobado su uso (se en
cuentra pendiente de resultados de estudios fase 111) pero parece tener una
importante actividad en pacientes con cncer de prstata avanzado que
han progresado a mltiples maniobras hormonales.
4.5. Tratamiento biolgico
Citocinas inmunorreguladoras (interfern a)
El interfern a recombinante est aprobado para el tratamiento de la leu
cemia mieloide crnica, la tricoleucemia y el sarcoma de Kaposi asociado a
SIDA, la hepatitis crnica B y C. Constituye un tratamiento adyuvante eficaz
en el melanoma de alto riesgo y posee actividad en el linfoma no Hodgkin
de bajo grado, el mieloma mltiple y el carcinoma de clulas renales. Ac
tualmente, se encuentra en desuso debido a la aparicin de frmacos que
actan contra nuevas dianas teraputicas ms efectivas que limitan su uso.
Produce un sndrome pseudogripal, leucopenia, labilidad emocional y reac
ciones autoinmunitarias.
Los interferones y y no se emplean en la clnica como antitumorales.
-
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin
lnterleucina-2 recombinante
Estimula la citotoxicidad celular y a las clulas NK, y la proliferacin de diver
sas subclases de linfocitos CD4. Se utiliza en el carcinoma de clulas renales
y en el melanoma metastsico.
Anticuerpos monoclonales
Junto con los inhibidores multicinasa (IMK). los anticuerpos monoclonales han
revolucionado la teraputica en oncologa en la ltima dcada. Su mecanismo
de accin se basa en bloquear bien el ligando circulante mediante la unin
del mismo con el anticuerpo (por ejemplo, el bevacizumab con el VEGF), o
bien mediante la unin directa con el receptor. impidiendo la unin con su
ligando. evitando la seal de transmisin intranuclear (como en el caso del
cetuximab y del EGFR). La Figura 3 resume las diferentes vas de sealizacin
intracelular y sus receptores transmembrana sobre los que pueden actuar di
ferentes frmacos (tanto anticuerpos monoclonales como los ITK).
Cetuximab
Receptor
__- de membrana
Rituximab
- - 1 RAS
t lnhibidores de la cinasa
RAF
AKT _,
PTEN__.l --1.____
t Actan inhibiendo la cascada de transmisin a nivel intracelular, en diferentes
'--__ _ _ MEK
Everolimus
t
Temsirolimus
MAPK
/ t
Proliferacin
Supervivencia angiognesis
Figura 3. Mecanismo de accin de los nuevos frmacos en oncologa
A continuacin se resumen los ms importantes:
Bevacizumab. Anticuerpo monoclonal recombinante humanizado
lgG1 dirigido contra el factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF).
Se une a todas las isoformas del VEGF-A e impide su asociacin con el
receptor del VEGF 1 y 2 (VEGFR) en la superficie de clulas endoteliales,
produciendo la inhibicin de la angiognesis tumoral. Hay que desta
car como efectos secundarios ms caractersticos los siguientes: HTA
(20-50%, siendo grave en el 10-15%), alteraciones en el proceso de cica
trizacin de las heridas (se recomienda suspenderlo y reintroducirlo al
menos cuatro semanas antes o despus de una intervencin quirrgica
o procedimiento invasivo). perforacin gastrointestinal. hemorragias
(la ms frecuente es la epistaxis). fenmenos tromboemblicos arteria
les. proteinuria (5%). entre otros. Como se puede observar son efectos
secundarios muy distintos a los de la quimioterapia clsica (mielotoxici
dad. alopecia, emesis y mucositis).
Cetuximab. Anticuerpo monoclonal recombinante humanizado lgGl
dirigido contra el dominio extracelular del receptor del factor de cre
cimiento epidrmico (EGFR). EGFR se sobreexpresa en una amplia va
riedad de tumores slidos (colon. pulmn, cabeza y cuello y pncreas.
entre otros). Se une a EGFR evitando la homodimerizacin o la heterodi-
04 Tratamiento farmacolgico en oncologa
11
merizacin del receptor. Este fenmeno impide la autofosforilacin del
receptor y el inicio de la cascada de sealizacin intracelular de EGFR.
Como toxicidad caracterstica presenta rash acneiforme (efecto secun
dario ms frecuente. hasta el 90% de los pacientes lo desarrolla). que se
resuelve tras suspender el tratamiento, as como toxicidad ungueal. hi
pomagnesemia, entre otras (MIR 1 1 -1 2, 1 23). El desarrollo de toxicidad
parece ser un marcador de actividad antitumoral.
Rituximab. Anticuerpo monoclonal quimrico humano-murino lgGl
dirigido contra el antgeno de membrana CD20. que se expresa en ms
del 95% de los linfomas no Hogdkin B. Dentro de la toxicidad ms fre
cuente se encuentran las reacciones infusionales (aunque pueden pro
ducirla todos) con fiebre, escalofros, urticaria, hipotensin, cefalea, an
gioedema. entre otras. el sndrome de liberacin de citocinas (paso
de mltiples citocinas intracelulares al torrente sanguneo tras la des
truccin masiva de linfocitos (020+ por rituximab). el sndrome de lisis
tumoral y la linfopenia (50% de los pacientes).
Trastuzumab. Anticuerpo monoclonal recombinante humanizado lgGl
dirigido contra el dominio extracelular de HER-2/NEU. La sobreexpresin
de HER- 2/NEU se observa en el 20-30% de los cnceres de mama y se
asocia a neoplasias ms agresivas. Su toxicidad caracterstica es la car
daca, que es el efecto secundario ms grave (aparece en el 5-7% de los
pacientes tratados con trastuzumab en monoterapia. 12% asociado a pa
clitaxel y hasta el 30% si se asocia a antraciclinas). Es preciso monitorizar la
funcin cardaca durante el tratamiento (MIR 09-1 O, 1 27), ya que puede
presentar disfuncin sistlica con insuficiencia cardaca congestiva aso
ciada. Suele ser reversible tras suspender el tratamiento y responde a las
medidas teraputicas habituales. Tambin produce diarrea leve y autoli
mitada (25%).
puntos. en funcin de los frmacos. Muchos de ellos actan sobre mltiples
dianas. impidiendo la proliferacin celular y la angiognesis. Algunos de ellos
se combinan con anticuerpos monoclonales para conseguir una inhibicin
completa de la va (por ejemplo, trastuzumab con lapatinib). Los ms impor
tantes son los siguientes:
Sunitinib. lnhibidor multicinasa (IMK) del VEGFR 1-3, PDGFR (receptor
del factor de crecimiento derivado de las plaquetas), e-kit. FLT3 y RET.
Indicado para el tratamiento de tumores malignos no resecables y/o
metastsicos del estroma gastrointestinal (GIST) despus del fracaso del
tratamiento con mesilato de imatinib. y en primera lnea de cncer renal
metastsico en pacientes de buen e intermedio pronstico. Toxicidad
ms importante: hipotiroidismo, HTA. diarrea. nuseas, astenia, mu
cositis. cardiopata isqumica, despigmentacin cutnea, mielotoxi
cidad. hemorragias . . .
lmatinib. IMK d e las protenas BCR-ABL. e-kit y PDGFR. Utilizado en
la leucemia mieloide crnica (LMC). leucemia linftica aguda (LLA).
sndromes mielodisplsicos y en los GIST. Toxicidad ms frecuente:
nuseas. diarrea, edemas (son tpicas las "ojeras"), mielotoxicidad y he
patotoxicidad.
Sorafenib. IMK de VEGFR 2 y 3, PDGFR, e-kit, FTL3 y Raf. Indicado en el
hepatocarcinoma y en el carcinoma renal metastsico. Toxicidad: eri
trodisestesia palmoplantar (sndrome mano-pie). HTA. isquemia car
daca. hemorragias . . .
Lapatinib. lnhibidor de la tirosina-cinasa (ITK) acoplada a los receptores
del factor de crecimiento epidrmico EGFR (ErbB1) y HER2 (Erb8 2). Apro
bado su uso en combinacin con capecitabina en cncer de mama me
tastsico HER2 positivo. Toxicidad: astenia. nuseas. diarrea. alteraciones
cutneas y cardiotoxicidad.
- Oncologa mdica y paciente terminal
Erlotinib. ITK del EGFR que bloquea la transduccin de seales del mis
mo. Indicado en primera lnea de cncer de pulmn metastsico con
mutacin del EGFR positiv"', en otras fallo de una lnea de tratamiento
anterior, y en cncer de pncreas metastsico en combinacin con ge
mcitabina. Toxicidad: cutnea (rash acneiforme, sequedad), ocular, dia
rrea, vmitos, neumonitis intersticial, tos. . .
Gefitinib. Igual que el erlotinib pero sin la aprobacin para el cncer de
pncreas.
lnhibidores de mTOR
Actan inhibiendo mTOR (diana de la rapamicina en mamferos que con
trola la divisin celular), provocando la detencin del ciclo de divisin ce
lular de las clulas tumorales tratadas en Gl por la interrupcin selectiva
Ideas clave PS
" Los alquilantes actan en cualquier parte del ciclo celular. Pueden
producir segundas neoplasias, esterilidad y mielosupresin.
" La ciclofosfamida es un txico urotelial, que puede producir cistitis
hemorrgica y carcinomas uroteliales.
" El melfaln es el alquilante ms leucemgeno. Se utiliza en el mielo
ma mltiple asociado a prednisona.
" El cisplatino es el alquilante ms nefrotxico y emetgeno.
" El metotrexato es mielosupresor, ya que inhibe una enzima implica
da en el metabolismo del cido flico.
-11-
I O4
de la traduccin de ciertas protenas reguladoras del ciclo celular. Existen
los dos tipos que se citan a continuacin:
Temsirolimus. Es un inhibidor selectivo de mTOR. Est aprobado su
uso en primera lnea de cncer renal metastsico de pobre o mal pro
nstico. Toxicidad ms frecuente: anemia, nuseas, exantema, edema
y astenia e hiperglucemia, hiperlipidemia . . .
Everolimus. Otro inhibidor de mTOR con similar mecanismo de accin
y toxicidad. Aprobado su uso en el tratamiento del cncer renal metas
tsico tras fallo de un inhibidor del VEGF (bevacizumab o un ITK).
P R E G U N TA S ../ MIR 1 1 -1 2, 123
M I R ../ MIR 09-10, 1 27
" La indicacin ms importante del 5 - fluoruracilo es el cncer colo
rrectal.
" La bleomicina produce neumonitis intersticial.
" La vincristina, el oxaliplatino y el paclitaxel, caractersticamente
producen neurotoxicidad.
" Las antraciclinas y el trastuzumab son cardiotxicos.
" Los nuevos tratamientos biolgicos pueden utilizarse en combina
cin con la quimioterapia por presentar un perfil de toxicidad dife
rente. Estn revolucionando el mundo de la oncologa.
 Oncologa mdica y paciente terminal

U RGENCIAS ONCOLGICAS

El diagnstico clnico es de sospecha:

Es un tema secundario dentro de la
seccin de Oncologa mdica y paciente
terminal. Lo ms preguntado es la etiologa
del sndrome de vena cava superior. Hay
que leer las Ideas clave y no emplear ms
tiempo del debido.
Dolor persistente y localizado, por lo general, a nivel del segmento afecta
do, que aumenta con la maniobra de Valsalva (primer sntoma).
Prdida progresiva de fuerza en miembros inferiores.
Parestesias e hipoestesia en territorio afectado.
Prdida de control esfinteriano cuando el cuadro est muy avanzado,
con el consiguiente mal pronstico.
La RM es el mtodo diagnstico de eleccin.

Existen varias urgencias mdicas en pacientes terminales (vase la Figura 4) Es esencial hacer un diagnstico clnico precoz (Figura 5), ya que la evolu
que se exponen a continuacin. cin futura depende del tiempo transcurrido entre el inicio del cuadro y la
actuacin.

5.1 . Sndrome
de compresin medular

Se trata de una verdadera emergencia mdica en

cualquier fase evolutiva de la enfermedad. Consti
tuye la tercera complicacin neurolgica ms fre
cuente tras las metstasis cerebrales y las encefa
lopatas toxicometablicas, siendo una de las ms Compromiso medular
limitantes, afectando a un 5-10% de los pacientes
oncolgicos.

Se estima que podra afectar al 3-5% de los pacien

tes con cncer, y que el 10% de los pacientes con
metstasis seas pueden desarrollarla. La tendencia
a producir metstasis seas y compresin medular
depende del tipo de tumor. El ms frecuente es el
mieloma, seguido del cncer de prstata, de mama
y de pulmn. La afectacin ms frecuente es en t
rax (60-70%), lumbosacra (13 -66%) y cervical (4-15%).
La compresin medular puede ser mltiple en un
4-16% de los casos.
t ca2+ -- . .
La causa ms frecuente son las metstasis seas
con afectacin vertebral. El tumor primitivo que
la presenta con mayor incidencia es el de pulmn
Citlisis

(15% de los casos), siendo el segmento dorsal Hipercalcemia maligna

donde con ms frecuencia asienta la compresin
(70%). Figura 4. Urgencias oncolgicas
 Oncologa mdica y paciente terminal I O5
Sospecha de compresin medular El diagnstico es clnico. objetivndose en la radiografa de trax una masa
t en el mediastino superior derecho (85% de los casos) y en un 25% derrame

Normal
------- ---------
Explora<!ln neurolgica

Alterada
pleural derecho. Entre el 2-4% de los pacientes con carcinoma broncog
nico presentan una obstruccin de la vena cava superior a lo largo de su
evolucin. La principal prueba diagnstica es la TC torcica.

Rx
t
Dexametasona
de columna en altas dosis
t
Normal Anormal -- - - - - -+-
- RM

Tratamiento Metstasis Ausencia

sintomtico epidurales de metstasis

RT con dexametasona
t
TTO sintomtico

MTX seas sin afectacin

del espacio epidural

t
RT

Figura 5. Manejo clnico-teraputico de la compresin medular

Tratamiento
De la rapidez de instauracin del tratamiento va a depender, en gran medi
da. que el cuadro sea o no irreversible. Ante la ms mnima sospecha clnica,
se iniciar tratamiento con corticoides (dexametasona [DXMJ) a dosis altas.

El tratamiento especfico es con ciruga descompresiva (en aquellos casos

que sea posible) y/o radioterapia (en la mayora de las ocasiones). Figura 6. Paciente con edema en esclavina

5.2. Sndrome de vena cava superior
(SVCS)
Es la expresin clnica de la obstruccin total o parcial al flujo sanguneo a nivel de
la cava superior en su trayecto hacia la aurcula derecha.
La obstruccin al flujo de la vena cava puede ser consecuencia de la invasin o
de la compresin externa de enfermedades neoplsicas. de fibrosis secundaria a
inflamacin o de trombosis. Actualmente. la causa ms frecuente es la neoplasia
de pulmn (cncer microctico el ms habitual. cncer epidermoide y adeno
carcinoma) siendo la responsable del 70% de los casos y los linfomas del 5-15%.
RECUER D A
Las cuatro T del mediastino anterior son: Tiroides, Timoma, Teratoma
y el Terrible /infama.
La clnica suele ser progresiva y gradual. siendo el sntoma ms frecuente
y precoz la disnea seguida de hinchazn facial y de miembros superiores; y
como signos clnicos ms habituales se encuentran la ingurgitacin venosa
yugular y la presencia de circulacin colateral en trax. La trada clsica se
define como edema en esclavina (cara, cuello y ambas regiones supraclavi
culares) (Figura 6), circulacin colateral toracobraquial y cianosis en cara y
extremidades superiores. Otros sntomas habituales son somnolencia, ce
falea. vrtigo. acfenos, alucinaciones y convulsiones. Suele aparecer em
peoramiento de la clnica cuando el paciente se inclina hace delante. en
decbito o con la maniobra de Valsalva.
Tratamiento
El tratamiento consiste en:
Medidas generales:
Reposo en cama con cabecera elevada y oxigenoterapia, para re
ducir la presin venosa.
Diurticos y dieta hiposdica para reducir el edema. La respuesta es
inmediata, aunque puede precipitar una trombosis.
Corticoides: dexametasona en dosis altas.
Heparina de bajo peso molecular: a dosis teraputicas en caso de
trombo intracava o asociado a catter y a dosis profilcticas en su
ausencia. a no ser que existan contraindicaciones para su uso.
Tratamiento especfico:
Radioterapia. En la actualidad, el SVCS rara vez constituye una u r
gencia radioterpica. slo en determinados casos, como en aquellos
en los que exista deterioro clnico grave del paciente con alteracio
nes de consciencia o compromiso respiratorio, es preciso administrar
radioterapia de forma urgente sin un diagnstico histolgico previo.
Quimioterapia. Es el tratamiento de eleccin en tumores quimio
sensibles (linfomas, cncer microctico de pulmn, tumor de clulas
germinales. entre otros). Se debe instaurar en funcin del tipo histo
lgico.
5.3. Neutropenia febril
La neutropenia febril es un evento frecuente en los pacientes oncolgi
cos en tratamiento quimioterpico. que se asocia a una morbimortalidad
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin

elevada que requiere una actuacin tanto diagnstica como teraputica
precoz que, en la mayora de los casos, es emprica (Tabla 5).
.,..
Gravedad
Grado 1: entre 1 .500-1 .999 Leve: entre 500-1 .000
Grado 11: entre 1 .000-1 .499 Moderada: entre 1 00-499
Grado 111: entre 500-999 Grave: < 100
Grado IV: menor de 500
Tabla 5. Clasificacin de la neutropenia
Los pacientes neutropnicos tienen un riesgo elevado de sufrir infecciones
graves junto con alteraciones en la respuesta inflamatoria que puede di
ficultar la deteccin de la infeccin. La causa de la neutropenia suele ser
mltiple: corticoterapia, quimioterapia, radioterapia y alteracin de los me
canismos de defensa, tanto humorales como celulares, inherentes al propio
tumor (sobre todo en linfomas, leucemias y mielomas).
Etiologa
Es importante destacar que hasta en el 20-50% de los casos de neutropenia
febril la etiologa es desconocida. La causa ms frecuente son los grmenes
grampositivos (destacando el Staphylococcus epi-
dermidis, Staphylococcus aureus, Streptococcus viri-
dans), aunque en los ltimos aos se est objeti-
manas y en funcin de la clnica, se ha de valorar la realizacin de una TC para
descartar abscesos o un proceso fngico sistmico (aspergilosis o candidiasis
hepatoesplnica). Se debe evaluar la conveniencia de solicitar otros cultivos
en funcin de la clnica (esputo, exudado de herida, lquido asctico . . . ).
Tratamiento
La neutropenia febril es una situacin de gravedad que conlleva una ele
vada mortalidad. Por ese motivo, se debe iniciar un tratamiento antibitico
emprico de amplio espectro. Actualmente se recomienda el tratamiento en
monoterapia con un antibitico de amplio espectro con actividad antipseu
domona (de eleccin un carbapenem, pero podra utilizarse ceftazidima o
cefepime). En aquellos casos que cursan con shock sptico, sera recomen
dable la asociacin de un p-lactmico junto con un aminoglucsido.
Existe un grupo de pacientes de bajo riesgo que pueden tratarse de forma
ambulatoria (Plactmico asociado a quinolona) si cumplen una serie de requi
sitos (ausencia de foco infeccioso salvo si procede de un catter o de las vas
urinarias, carencia de criterios de sepsis grave, condiciones sociales del pacien
te que permitan realizar el tratamiento ambulatorio y una buena evolucin tras
llevar a cabo tratamiento antibitico intravenoso tras 24 horas en observacin).
La Figura 7 resume el procedimiento de actuacin ante la neutropenia febril.
Tratamiento

vando un rebrote de los grmenes gramnegativos

(los ms habituales son: Pseudomona aeruginosa y

l
Profilaxis
Escherichia coli). Presentan una incidencia aumen- previa
tada de microorganismos multirresistentes y de
con quinolona

etiologa fngica respecto a otros subgrupos de pa-

cientes (debida al uso de antibiticos profilcticos,
corticoides, catteres, nutricin parenteral. . . ).
sr sr
Tratamiento 1' Incidencia gram +
emprico ajustado multirresistentes
J, Incidencia gram
Diagnstico al foco infeccioso

Es importante destacar que en el paciente neu

Criterios de
bajo riesgo
tropnico son frecuentes las manifestaciones
atpicas como la falta de pus y, en ocasiones, una
extensa necrosis tisular. Es fundamental tener en sr. Amoxicillna-cldo clavulnico No. Tratamiento combinado
cuenta la existencia de un posible foco infeccioso
+/ ciprofloxaclno o monoterapia de amplio espectro

(tos, sndrome miccional, celulitis, diarrea, entre t

otros) y la presencia o no de un proceso neoplsi Reevaluacin a las 72 h

co con ruptura de barreras fisiolgicas.

Las infecciones ms frecuentes son la septicemia,

Afebril Febril

la infeccin pulmonar, la relacionada con catteres

y la que afecta a boca y orofaringe. Por tanto, apar Cuantificar Reevaluar clnica, realizar nuevos cultivos
te de una anamnesis y de una exploracin fsica neutrfilos y aadir un glucopptido
+/- ciprofloxacino
rigurosa, se debe solicitar una analtica de sangre
completa con gasometra venosa (para conocer el
pH y el lactato), pedir si es posible la PCR y la procal
Si > 500, mantener Si < 500, dejar
el antibitico hasta el antibitico hasta
citonina (marcadores de una posible bacteriemia y

.,,,,
completar 7 das que superen esa cifra
de la evolucin posterior de la misma), hemocul
tivos diferenciales (extraccin de va perifrica y
del catter para intentar dilucidar si el origen de la M@:ftil
bacteriemia es del catter), urocultivo, coprocultivo
(si existe diarrea) y radiografa de trax. En caso de
Reevaluar clnica, realizar nuevos cultivos
y aadir un antlfnglco
mala evolucin en 48-72 h, se debern repetir los
cultivos. Si la evolucin es trpida en una o dos se- Figura 7. Urgencias oncolgicas

0 5 Urgencias oncolgicas
11--
p
uso de factores estimulantes de colonias
(G-CSF o GM-CSF)
Profilaxis primaria. Siempre que el esquema quimioteraputico utili
zado tenga un riesgo de producir neutropenia superior al 20%.
Profilaxis secundaria. Indicada en pacientes que experimentan com
plicaciones neutropnicas despus del primer ciclo de quimioterapia
(que no recibieron profilaxis primaria con factores estimulantes) en los
que disminuir la dosis de quimioterapia comprometera la evolucin de
la supervivencia.
Tratamiento de la neutropenia febril. Se encuentra indicado en los
siguientes casos:
Hipotensin, shock o fracaso multiorgnico.
Neutropenia > 100/mm 3.
Neutropenia prolongada (> 1 O das).
Infeccin fngica.
Neumona.
Debut febril estando hospitalizado.
Neutropenia afebril: en este caso NO est indicado.
5.4. H ipercalcemia maligna
La hipercalcemia maligna es la urgencia metablica ms frecuente en onco
loga, con una incidencia global del 1 5-20%, pudiendo aparecer hasta en un
tercio de los pacientes con cncer, mostrndose con mayor incidencia en el
mieloma, en el cncer de mama y en el carcinoma epidermoide de pulmn.
Aunque la causa ms habitual de hipercalcemia es el hiperparatiroidismo
primario, en los pacientes hospitalizados la causa ms frecuente es el cncer.
R E C U E RDA
La causa ms frecuente de hipercalcemia en un paciente ambula
torio es el hiperparatiroidismo primario. En un paciente ingresado,
e/ cncer.
Los mecanismos por los que un tumor puede provocar hipercalcemia son
los siguientes:
Humoral. 80% de casos. Por secrecin del pptido relacionado con la
hormona paratiroidea (PTHrP).
Ostelisis. 15-20%. Por reabsorcin sea por parte de osteoclastos.
Produccin de vitamina D. Sobre todo, en linfomas.
Produccin de PTH. Raro en tumores distintos a los adenomas parati
roideos.
Factores potenciadores son la inmovilidad, la deshidratacin y la insuficiencia
renal prerrenal. Asimismo, los tratamientos hormonales (estrgenos, antiestr
genos, andrgenos), diurticostiacdicos y el tratamiento con vitamina D o cal
cio. La clnica depende ms de la velocidad del aumento de la calcemia que de
la cifra final. Los sntomas son con frecuencia de inicio insidioso, inespecficos y
difciles de distinguir de los debidos a la enfermedad de base, su tratamiento o
morbilidad asociada, por lo que es necesario un alto grado de sospecha.
La somnolencia ocurre en el 50% de los pacientes. Otros sntomas incluyen:
sed, poliuria, vmitos, anorexia, estreimiento, dolor abdominal y cuadro
confusional.
Oncologa mdica y paciente terminal I O5
R E C U E RDA
La trada "somnolencia-sed-poliuria" obliga a descartar una hiper
ca/cemia.
Tratamiento
La intensidad del tratamiento depende de la gravedad de los sntomas y del
estadio de la enfermedad. No siempre hay que tratar a todos los pacientes
con hipercalcemia moderada-intensa (calcio corregido mayor de 12 mg/dl).
Es improbable que el tratamiento aumente la supervivencia en hipercalce
mias graves; en estos casos, algunos autores defienden nicamente el sin
tomtico.
El procedimiento de actuacin comienza con la administracin de suero
salino fisiolgico (es la medida ms importante) junto con furosemida
tras corregir el dficit de volumen existente. Los bifosfonatos (pamidronato,
zolendronato) asociados reducen de forma eficaz y rpida el calcio srico
sin apenas efectos secundarios (es necesario vigilar la funcin renal). Los
corticoides pueden ser tiles (sobre todo, en tumores como los linfomas y
mielomas) pero su mecanismo de accin es lento (entre 5 y 7 das) por lo
que no son eficaces en la fase aguda. La calcitonina es el hipocalcemiante
ms rpido que existe, siendo til cuando hay que reducir de forma rpida
los niveles de calcio, o cuando la hidratacin enrgica y los diurticos estn
contraindicados (insuficiencia renal o cardacas graves).
S.S. Sndrome de lisis tumoral
El tratamiento quimioterpico eficaz d e los tumores puede precipitar l a libe
racin de potasio, fosfato, cido rico y otros productos de degradacin de
las clulas.
Las manifestaciones clnicas se derivan de los trastornos electrolticos pro
ducidos. Estas manifestaciones son las siguientes:
Hiperpotasemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia y acidosis lctica.
Hipocalcemia secundaria a la hiperfosfatemia, produciendo tetania
e irritabilidad muscular intensa.
El sndrome de lisis tumoral se produce con frecuencia en el linfoma de Bur
kitt, en la leucemia linfoblstica aguda y en otros linfomas de alta maligni
dad, como el carcinoma de pulmn de clulas pequeas. Aparece entre el
primer y quinto da despus de concluida la quimioterapia.
R E C U E RDA
Alcalinizar la orina es til para disolver los clculos de cido rico.
Tratamiento
Es fundamental la prevencin de dicho sndrome, sobre todo en aquellas
neoplasias altamente replicativas muy sensibles al tratamiento, y en aque
llas situaciones con elevada carga tumoral. Esto se consigue con hidratacin
abundante con suero salino, alopurinol y alcalinizacin de la orina con
bicarbonato (para mantener un pH urinario superior a 7). La rasburicasa es
una enzima urato-oxidasa recombinante que transforma el cido rico en
alantona, que a su vez es hidrosoluble y se elimina fcilmente por la orina,
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin

disminuyendo los niveles de cido rico en 3 - 4 horas. Se suele reservar para Intestino delgado Intestino grueso
los casos en los que no es suficiente con las medidas anteriores. Vlvula ileocecal Vlvula ileocecal
Completa Incompleta
.,. competente incompetente
Distensin Menor Distensin del Distensin
5.6. Obstrucciones oncolgicas de asas distensin colon anterior de colon
e intestino
con niveles Presencia a la obstruccin
hidroareos de gas distal Ausencia delgado con
que se de gas ausencia
Obstruccin intestinal Difcil
agrupan distal, si la de gas
de diferenciar
en patrn obstruccin distal, si la
con leo
Se define como la interrupcin del trnsito intestinal secundaria a una cau de escalera es completa obstruccin
adinmico
sa mecnica o bien funcional. Entre un 3-5% de los pacientes con una neo Disminucin es completa
(en ste, el
plasia avanzada desarrollan esta complicacin, presentndose con mayor o ausencia colon aumenta
de gas distal de tamao) y la
frecuencia en los casos de cncer de colon (1 0-25%) y de ovario (5-40%).
OIG con vlvula
Conviene recordar que tambin existen otras causas no tumorales de obs
ileoceal
truccin (entre el 20-35%) en el paciente oncolgico (neuropata, uso de incompetente
frmacos ([opiceos, antidepresivos, espasmolticos]. adherencias posrra (no gas distal)
diacin, impactacin fecal . . . ). Por orden de frecuencia, son las siguientes: Tabla 6. Diagnstico de la obstruccin intestinal
Obstruccin de intestino delgado. Adherencias en mayor proporcin
que hernias externas (70-80% del total).
Obstruccin de intestino grueso. Carcinoma ms frecuente que di
verticulitis del sigma, y sta, a su vez, ms que vlvulo (mayor del 90%
del total).

La fisiopatologa de la obstruccin intestinal se resume en la Figura 8.

.. ..
Liberacin

Estasis
sustancias
circulatorio
hipotensoras, Activacin del
+ protelisis
y de endotoxinas, complemento
pared
flora bacteriana
intestinal
intestinal

Acumulacin de lquidos
en asas intestinales
(Tercer espacio)

Deshidratacin

--
1' Catecolaminas
Acidosis metablicas
Hipoventilacin
Alteraciones hidroelectrolticas
Compresin vena cava Figura 9. Radiografa de un paciente con obstruccin intestinal completa
Catecolaminas
El tratamiento se basa en dos pilares:
Ciruga. En general, se recomienda intervenir si la esperanza de vida del
paciente es superior a dos meses, y si ha existido ciruga desobstructiva
Figura 8. Fisiopatologa de la obstruccin intestinal previa y sta ha sido efectiva durante ms de seis meses.
El tratamiento quirrgico de la obstruccin intestinal en el paciente
terminal presenta una alta mortalidad (1 5-30%), alto riesgo de fstulas,
malos resultados y supervivencia corta.
RECUER D A
Tratamiento farmacolgico. Basado en dieta absoluta, reposicin
En general, hay que pensar en obstruccin intestinal ante la presen hidroelectroltica, SNG con aspiracin (en funcin de la clnica del pa
cia de: dolor tipo clico + vmitos + estreimiento con ausencia o
disminucin en la expulsin de gases + distensin abdominal. ciente), nutricin parenteral, analgsicos, antiemticos (de eleccin, los
setrones), corticoides, antisecretores y espasmolticos.

Puede faltar alguno de estos sntomas, sobre todo si es un cuadro suboclusi Si la causa es un fecaloma, es preciso intentar la extraccin manual del mis
vo, situacin ms habitual en pacientes oncolgicos terminales. mo. Se debe tener precaucin con el empleo de laxantes por va rectal, debi
do al riesgo de complicaciones que presentan. El tratamiento se realiza con
El diagnstico se basa en la clnica y en la radiografa de abdomen (si es (MIR 1 2-13, 1 29; MIR 1 1 - 1 2, 127):
posible en bipedestacin) (Tabla 6 y Figura 9). Otras pruebas tiles son el Espasmolticos (hioscina, buscapina).
trnsito baritado, el enema opaco y la TC abdominal (es la tcnica ms preci Haloperidol.
sa ya que se localiza el punto y la causa de la obstruccin). Esteroides: dexametasona.

05 Urgencias oncolgicas
ti-

Si no ceden los vmitos, se debera valorar el sondaje nasogstrico conec
tado a una bolsa para vaciamiento gstrico por gravedad, e indicar dieta
absoluta. El tratamiento antiemtico de eleccin en la obstruccin intestinal
maligna completa refractaria es el octretido (MIR 1 1 -12, 127; MIR 05-06,
1 37).
Obstruccin biliar
La causa de obstruccin biliar ms frecuente en pacientes oncolgicos es
mecnica, secundaria a cncer de pncreas, de va biliar, ampulomas, he
pticos y por metstasis ganglionares. Clnicamente, lo ms habitual es la
presencia de ictericia con o sin coluria, con o sin acolia. Si el cuadro evolu
ciona o si los niveles de bilirrubina son altos, no es infrecuente que aparezca
prurito, prdida de peso y diarrea por malabsorcin secundaria a dficit de
sales biliares.
El diagnstico se basa en la clnica: analtica (destacar el aumento de la fos
fatasa alcalina y GGT, aunque tambin pueden elevarse la bilirrubina directa
y las transaminasas), tcnicas radiolgicas (ecografa [es la tcnica de elec 5.7. Dolor
cin). TC con contraste y RM) y tcnicas radiolgicas-teraputicas: colangio
pancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) y colangiografa transparie
to-heptica (CTPH).
El tratamiento se fundamenta en dos bases:
Mdico. Si hay prurito, se pautan antihistamnicos; es necesario valorar
los desaturantes de la bilis como el cido ursodesoxiclico. Si aparece
fiebre, se debe iniciar antibioterapia emprica con piperacilina-tazobac
tam. Hay que emplear analgsicos si el paciente refiere dolor. La qui
mioterapia puede plantearse una vez resuelta la obstruccin en caso de
buen estado general, y si el tumor es quimiosensible.
Tcnicas de derivacin biliar:
Quirrgica. Es la tcnica de eleccin en aquellos casos (los mni
mos) en los que la ciruga tenga fines curativos.
Endoprtesis.Tcnica de eleccin debido a su carcter mnimamen denomina estomatitis (es la que se va a tratar en este captulo). Se produce
te invasivo y resolutivo. Pueden colocarse mediante CPRE o CTPH.
Obstruccin urinaria
La causa ms habitual de obstruccin de la va urinaria en pacientes onco
lgicos es debida a la compresin tumoral, bien a nivel ureteral (tumores
ginecolgicos, vas urinarias, renal, vesical, entre otros), bien a nivel uretral
(tumor de prstata, vejiga, crvix, endometrio . . . ).
Las manifestaciones clnicas dependen de la localizacin de la obs
truccin:
Tracto urinario inferior. Retraso para iniciar la miccin, disminucin
de la fuerza y del tamao del chorro, goteo terminal, escozor al orinar,
retencin aguda de orina con presencia de globo vesical.
Tracto urinario superior. Dolor en flanco y fosa lumbar unilateral o bi
lateral segn sea la obstruccin, con irradiacin a genitales o sndrome
miccional.
El diagnstico se basa en la anamnesis: exploracin fsica, analtica (especial
atencin al perfil renal y excrecin fracciona! de sodio) y radiolgico (la tc
nica de eleccin es la ecografa, siendo la TC una prueba ms sensible para
detectar la etiologa de la obstruccin).
El tratamiento se fundamenta en dos bases:
Mdico. Lo primero que hay que hacer es colocar un sondaje urina
rio, obligado en caso de anuria. Si el paciente comienza a orinar tras
Oncofoga mdica y paciente terminal I O5
dicha maniobra, el problema obstructivo tendr su origen en el tracto
urinario inferior. Es preciso evitar el uso de agentes nefrotxicos o que
disminuyan la tasa de filtrado glomerular (los ms usados son los AINE y
los IECA). La radioterapia y la quimioterapia se podrn plantear una vez
resuelto el cuadro en funcin de la tumoracin primaria. La hormono
terapia puede ser de utilidad en el cncer de prstata.
Tcnicas de derivacin urinaria:
Quirrgicas. Estn indicadas en los casos de tratarse de la manifes
tacin inicial de la enfermedad en un tumor resecable.
No quirrgicas. Son el tratamiento de eleccin en los casos de
obstrucciones completas en las que la integridad funcional de los
riones se ve amenazada por la hidronefrosis secundaria con el
consecutivo dao renal irreversible. Si la obstruccin es baja, puede
realizarse una cistostoma suprapbica o catter uretral, mientras
que si es alta, se llevar a cabo una nefrostoma percutnea o colo
cacin de endoprtesis ureterales internas.
E s una d e las urgencias oncolgicas ms frecuentes. Vase el apartado de
Dolor del epgrafe 6.3. Tratamiento de las complicaciones ms frecuentes.
S.S. M ucositis
En oncologa, el trmino mucositis engloba todas las alteraciones que se
producen sobre las mucosas corporales (desde la orolabial hasta la anoge
nital) como consecuencia del tratamiento quimioterpico y radioterpico.
La mucositis que aparece en los labios, lengua, encas, paladar y faringe se
en un 30-50% de los pacientes en tratamiento con quimioterapia (los ms
txicos seran el metotrexato, 5-fluorouracilo, citarabina y doxorrubicina) y
hasta en el 90-100% de los que reciben radioterapia sobre la cavidad oral.
Disminuye la calidad de vida del paciente oncolgico debido al dolor, la
malnutricin, el retraso en la administracin del tratamiento, la estancia hos
pitalaria ms prolongada y, en algunos pacientes, el riesgo de una infeccin
potencialmente mortal. En funcin de su gravedad, se clasifica en diferentes
grados (Tabla 7).
- No mucositis
- Irritacin o eritema indoloro
Eritema, edema y/o lceras dolorosas que permiten
la ingesta oral
Eritema, edema y/o lceras dolorosas que no permiten
la ingesta de slidos
Necesidad de soporte enteral o parenteral (no tolerancia
de lquidos)
- Exitus
(NationalCancer lnstitute Common Toxicity Criterio, versin 3.0, 2003)
Tabla 7. Grados de mucositis segn su gravedad
Supone la atrofia del epitelio junto con eritema y edema, y suele cursar
clnicamente con sensacin de sequedad de boca Y de quemazn, odi
nofagia, sensacin de lengua "algodonosa", que evolucionan desde el
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9 . edicin

eritema hasta las vesculas o lceras hemorr

Medidas generales
gicas, y como complicaciones indirectas puede Higiene oral / prtesis - enjuagues SS I HCo3-
sobreinfectarse e, incluso, ser foco de entrada Lidocana 2% si dolor - +/- antifngicos
de una septicemia (muchos de los pacientes se
encuentran neutropnicos). Mucosltls G 1/11 Mucositis G 111/IV

El diagnstico se realiza mediante una clni

Otra clnica Analtica (HG, BQ, coagulacin),
ca sugestiva, exploracin de la cavidad oral,
toma de muestras de las lesiones en caso de t t sueroterapia, analgesia sistmica,
antlfngicos sistmicos

J
sospecha de sobreinfeccin (Candida, virus her No SI OBSERVACIN 24 HORAS Analtica control

j
pes, anaerobios . . . ) y una analtica si se supone
neutropenia (Figura 1 O). Estado
nutricional

El tratamiento se basa en medidas higinico-die

Fiebre Posibilidad
14%iM
..! ! ..!!
tticas (correcta hidratacin, higiene oral. . . ) y en Desnutricin lngesta
enjuagues antispticos, pudindose usar prepa
+ Control dolor

i i
rados con anestsicos tpicos para el control del
Alta Complementos
dolor. En caso de sobreinfeccin, hay que tratarla Dieta suave, PIC Nutricin
segn sea la sospecha o el diagnstico. Es funda
mental controlar el dolor, siendo preciso en deter
hidratacin Alta
1111 ..

j1
minadas ocasiones el tratamiento con opiceos Fluconazol v.o. HC, fluconazol i.v.
parenterales, dieta absoluta y nutricin parenteral Alta Descartar otro foco
hasta que se soluciona el cuadro.

NlrHlhN
./ MIR 12-13, 1 29
Nl:HlhM
'" '';d j" 111/IV
./ MIR 1 1 -12, 1 27
./ MIR 05-06, 1 37 j '
- 111 1111 __J
Figura 1 O. Algoritmo diagnstico-teraputico de la mucositis

" La urgencia metablica ms frecuente en oncologa es la hipercalcemia.

Ideas clave ff!!:
" El tumor primario que ms metstasis vertebrales produce es el
cncer de pulmn.
" Ante la menor sospecha de sndrome de compresin medular hay
que administrar de inmediato dexametasona.
" Un dolor en la columna vertebral torcica que empeora a pesar de
medidas conservadoras y con decbito supino, debe hacer sospe
char de la existencia de una compresin medular.
" El sndrome de vena cava superior suele ser debido al cncer de
pulmn (microctico) y, en segundo lugar, a linfomas torcicos.
" El sndrome de lisis tumoral es ms frecuente en neoplasias hemato
lgicas de alta replicacin (Burkitt, leucemias linfoblsticas agudas . . . ).
" Para prevenir el sndrome de lisis tumoral es til el suero salino,
el alopurinol y la alcalinizacin de la orina.
" Hay que pensar en un cuadro de obstruccin intestinal ante la pre
sencia de dolor abdominal tipo clico, vmitos, estreimiento con au
sencia o disminucin de expulsin de gases y distensin abdominal.
" La mucositis es un efecto secundario muy frecuente de los agentes
citostticos, que a veces incluso requiere analgesia con mrficos
y nutricin parenteral.

1) Le ajustara el tratamiento analgsico y solicitara una cita ambulan

C a s o s c l n i c o s VJ
Paciente de 57 aos diagnosticada de cncer de mama metast
sico, en tratamiento con hormonoterapia que acude a Urgencias
por cuadro de dolor en cara anterior del muslo derecho con dismi
nucin de fuerza para la flexin del muslo derecho (3/5) de unas
24-48 h de evolucin. Se realiza analtica de sangre en la que se
objetiva un calcio corregido de 1 2,3 mg/dl y una fosfatasa alcalina
(rango normal de 45-145 Ul/1) de 240 Ul/1. Cul sera la actitud a
seguir?
te con el traumatlogo.
2) Realizara unos marcadores tumorales ante la sospecha de progre
sin de la enfermedad.
3) Ante la sospecha de compresin medular/radicular solicitaria un
rastreo seo e iniciara tratamiento con dexametasona.
4) Administrara un bolo de dexametasona y solicitara una radiografa
dorso-lumbar urgente para descartar afectacin metastsica sea.
5) Solicitara una radiografa dorso-lumbar urgente para descartar
afectacin metastsica sea.
RC: 4

05 Urgencias oncol g i cas

11------- -
...
Oncologa mdica y paciente terminal I O5
Una paciente, intervenida hace 2 aos de un tumor epidermoide 3) Es probable que tenga un cncer de pulmn o de prstata.
del pulmn derecho y diagnosticada de metstasis seas y hepti 4) El paciente corre riesgo de sufrir una fractura patolgica.
cas hace 2 meses, acude a Urgencias por notar hinchazn de la cara 5) Todas son ciertas.
y el cuello, tos seca y disnea progresiva hasta hacerse de mnimos
esfuerzos. En la exploracin se evidencia edema en esclavina y en RC: 5
la radiografa de trax, ensanchamiento mediastnico. Indique, de
entre las siguientes, cul es la conducta ms adecuada: La lesin de la imagen:

1) Se debera realizar una resonancia magntica y biopsia de la lesin

antes de tomar cualquier decisin.
2) Se debera realizar una resonancia magntica para complementar
el estudio e iniciar tratamiento radioterpico urgente.
3) Se debera realizar una tomografa axial computarizada del trax e
iniciar tratamiento con esteroides a altas dosis y radioterapia urgente.
4) Se debera realizar una prueba diagnstica radiolgica para com
pletar el estudio (resonancia magntica o tomografa axial compu
tarizada).
5) El estudio (excepto el anatomopatolgico) se puede dar por con
cluido y se debera comenzar con quimioterapia urgente y biopsiar
la lesin lo antes posible.

RC: 3
1) Es una lcera tumoral.
Paciente de 56 aos, diagnosticado de carcinoma epidermoide de 2) El objetivo del tratamiento es conseguir que la lcera se cierre.
pulmn con metstasis seas, hepticas y pulmonares. Basalmente, 3) El objetivo del tratamiento es mantener limpia la lcera.
su ndice de Karnofsky es de 20, y est encamado el 100% del da. Si 4) Todas son ciertas.
gue tratamiento con cloruro mrfico 1 0 mg/4 h s.c., dexametasona 5) 1 y 3 son ciertas.
4 mg/8 h s.c., haloperidol 2,5 mg/8 h s.c. y midalozam 7,5 mg s.c. por
la noche. El paciente comienza con agitacin psicomotriz progresi RC: 5
va. Se realiza analtica que evidencia calcemia de 1 3 mg/dl. No se
produce mejora tras administrar 2 dosis de 5 mg va s.c. de halope Varn de 29 aos diagnosticado de
ridol. Qu actuacin propondra? osteosarcoma de 1 . costilla que
refiere prdida de fuerza en miem
1 ) Sedacin con midazolam por va subcutnea por agitacin como bros inferiores con historia reciente
evento terminal. de cadas y disestesias en MSI. En
2) Administracin de clodronato para corregir hipercalcemia. la analtica que se realiza presenta
3) Administracin de calcitonina para corregir hipercalcemia. una elevacin de la calcemia y de la
4) Continuar con la administracin de 5 mg de haloperidol cada 4 h, fosfatasa alcalina. Se realiz una ra
hasta alcanzar 30 mg. diografa en la que se aprecian los
5) Administracin de sueroterapia, monitorizacin de diuresis, y si la hallazgos que pueden verse en l a
respuesta no es idnea, administracin de furosemida intravenosa. imagen:

RC: 1 1) Debe averiguarse si el paciente tie

ne dolor dorsal.
Paciente de 62 aos al que recientemente se le ha realizado una 2) Sera conveniente realizar una resonancia magntica.
gammagrafa sea en la que se precia captacin en vrtebras dor 3) Se debe iniciar tratamiento con corticoides (dexametasona) de for
sales, 3. y 4. costillas izquierdas, sacro y ambas ramas ileopubianas ma urgente.
sugerentes de metstasis seas. En los ltimos das ha comenzado a 4) Se debe avisar a radioterapia para que valoren un inicio precoz de tra
presentar alucinaciones y discreta agitacin psicomotriz. tamiento.
5) Todas son correctas.
1 ) Se puede sospechar que los sntomas que presenta el paciente pue
dan ser secundarios a una hipercalcemia. RC: 5
2) Es probable que el paciente requiera analgesia por presentar dolor
seo.

11
 Oncologa mdica y paciente termina l

TRATAMIENTO DEL PACIENTE TERMINAL.

CUIDADOS PALIATIVOS

Gran parte se dedica a farmacologa (A/NE y opiceos). Como en el anterior, basta con conocer muy bien las Ideas
clave. Pero lo ms importante, con diferencia, es dominar perfectamente las preguntas de los Desgloses. Por ello,
entre la seleccin de preguntas importantes, en este captulo se han seleccionado TODAS.
Es fcil de estudiar ya que en muchos casos es aplicar el sentido comn.

6.1 . Concepto de paciente terminal
El paciente terminal es aquel que cumple los siguientes criterios:
Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva o incurable.
Escasa o nula posibilidad de respuesta al tratamiento activo especfico
para la patologa subyacente.
Presencia de sintomatologa intensa, mltiple, multifactorial y cambiante.
Impacto emocional en el paciente, en su familia y/o equipo teraputico.
Pronstico de vida limitado a semanas o meses.
Se considera paciente oncolgico en fase terminal a aquel en el que exis
te un diagnstico histolgico exacto y probado de cncer, con posibilidades
limitadas de respuesta al tratamiento especfico, y un pronstico limitado de
vida (MIR 05-06, 1 38).
En la decisin teraputica de un paciente afectado por una enfermedad neo
plsica es fundamental determinar el estadio tumoral. Los elementos clave
para definir el estadio de diseminacin de un tumor son la determinacin del
tamao tumoral, afeccin de los ganglios linfticos y de la presencia de mets al paciente ni a su familia, en cualquier situacin o circunstancia sociosa
tasis (TNM) (MIR 09-1 O, 125).
Existen mayores problemas a la hora de definir al paciente no oncolgico en
fase terminal, dada la evolucin ms variable de ste.
Partiendo de los criterios antes expuestos, el paciente no oncolgico ter
minal se caracteriza por el diferente manejo del tratamiento especfico: el
tratamiento especfico para la patologa de base ha sido optimizado al mxi
mo posible para el paciente. En general, cuando existe, debe mantenerse
en la fase final de la enfermedad. As, por ejemplo, la mejor manera de tratar
la disnea de la insuficiencia cardaca es optimizar el tratamiento de esta l
tima. La sustitucin del tratamiento especfico por el tratamiento paliativo
puro es una excepcin justificada slo en situaciones de proximidad de la
muerte. Asimismo, en estos pacientes se habla de pronstico vital limitado
sin especificar tiempo.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) defini, en 1 990, los cuida
dos paliativos como el cuidado total de los pacientes cuya enfermedad no
responde a tratamiento con intencin curativa. Siendo de especial relevancia
el control del dolor y otros sntomas fsicos, as como la atencin de los proble
mas psicolgicos, sociales y espirituales. Por tanto, los cuidados paliativos
{MIR 1 0-1 1 , 1 26):
Aseguran la vida, pero aceptan la muerte como algo inevitable.
Ni aceleran ni posponen la muerte.
Proporcionan alivio del dolor y de otros sntomas indeseables.
Ofrecen un sistema de apoyo para ayudar a los pacientes a vivir tan
activamente como sea posible.
Ofrecen un sistema de apoyo a la familia para afrontar la enfermedad
y el duelo.
Realizan una atencin integral e individualizada, cubriendo los aspectos
fsicos, psicolgicos, sociales y espirituales.
El paciente y la familia son la unidad a tratar y constituyen el ncleo
fundamental.
El objetivo principal de los cuidados paliativos es cuidar y no abandonar
nitaria, en el contexto de la presencia de cncer, SIDA u otra enfermedad
crnica (enfermedad de Alzheimer. . . ). Para ello, se utilizarn los siguientes
principios:
Anticiparse a los sntomas siempre que sea posible.
Efectuar una valoracin clnica exhaustiva antes de iniciar un tratamien
to (vanse Tabla 1 y Tabla 2 del Captulo 1).
Explicar al paciente "lo que est ocurriendo" y, utilizando para ello un
lenguaje adecuado y comprensible.
Acordar con el paciente (hasta donde sea posible) las diferentes opcio
nes teraputicas.
Proporcionar informacin amplia a los familiares, dado que se trata de
agentes fundamentales de cuidados bsicos.
Buscar opiniones de expertos, si los resultados iniciales no son los es
perados.
Supervisar muy estrechamente los tratamientos.

11
 Oncologa mdica y paciente terminal I O6
Ante la noticia de que un paciente padece una dolencia terminal, el m 6.3. Tratamiento de las complicaciones
dico ha de dar respuestas aproximadas y nunca exactas sobre su pro
nstico. a partir de las estadsticas y de las experiencias del facultativo, ya ms frecuentes
que en medicina no hay nada "exacto" (MIR 1 0- 1 1 , 1 1 8).
Las complicaciones ms frecuentes que suelen aparecer en pacientes termi
nales son: dolor, disnea. estreimiento, astenia/anorexia/caquexia, ansiedad,
6.2. Agona. Cuidados de la agona sndrome confusional o delirium.

Se define la agona (o situacin de ltimos das) como el estado que precede
a la muerte en las enfermedades en las que la vida se extingue gradualmente o,
periodo de transicin entre la vida y la muerte, que aparece en la fase final de
muchas enfermedades.
El paciente se encuentra prximo a la muerte (horas o das), siendo la si
tuacin general del paciente muy mala, estando encamado, estuporoso y/o
desorientado, y suele haber una imposibilidad para ingerir lquidos y/o me
dicacin.
El objetivo en esta fase es mantener al paciente en las condiciones ms con
fortables posibles. prevenir las crisis de sntomas (dolor, disnea . . . ), as como
el recuerdo doloroso. La intervencin con la familia se centra en disminuir la
ansiedad y la angustia ante la inminencia de la muerte, y ensear qu hacer
ante las situaciones previsibles que se puedan producir.
En esta fase, los sntomas ms frecuentes son los siguientes: dolor, agitacin,
disnea. nuseas y vmitos. respiracin ruidosa y deshidratacin (Tabla 8). En
general, la hidratacin y/o la nutricin parenterales no aportan beneficio al
paciente agonizante.
Si el paciente est tratado con opiceos potentes y aparece dolor, se ajus
tar la dosis subiendo un 50%. No se debe interrumpir bruscamente un tra
tamiento con opiceos (MIR 03-04, 21 5), requirindose, en general, el au
mento de su dosis. La morfina y la oxicodona se pueden administrar por va
subcutnea cada cuatro horas. La metadona se puede administrar tambin por
va subcutnea cada 12 horas, pero tiene una vida media muy larga y diferente
de unos pacientes a otros, lo que hace complicada su dosificacin, a no ser que
se disponga de amplia experiencia en el manejo de este frmaco.
En el tratamiento de los "estertores de la agona" est indicada la adminis
tracin de anticolinrgicos para disminuir el volumen de las secreciones
(MIR 04-05, 1 39).
Dolor
Generalidades
Entre un 50-75% de pacientes con cncer tendrn dolor a lo largo de su
enfermedad, aumentando estas cifras segn avanza el estadio y en el pa
ciente terminal. Adems, constituye un motivo frecuente de consulta en las
urgencias oncolgicas.
La causa ms comn es la invasin tumoral, destacando la sea. La obs
truccin de vsceras huecas, la compresin nerviosa y la vascular y la al
teracin de mucosas son otras causas frecuentes de dolor por invasin
tumoral. Cabe destacar que hasta en un 20% de los casos. el dolor onco
lgico es causado por el tratamiento antitumoral (ciruga, quimioterapia
o radioterapia).
Tipos de dolor
El dolor se puede clasificar segn su mecanismo fisiopatolgico, su secuen
cia temporal, su intensidad y segn los sndromes dolorosos especficos.
La clasificacin ms til es la fisiopatolgica por sus implicaciones farma
coteraputicas en dos tipos fundamentales de dolor: el neuroptico y el
nociceptivo. Las fibras nerviosas que llevan ambos tipos de dolor, al llegar
a la mdula espinal procedentes de las races dorsales. atraviesan la lnea
media, alcanzando el cordn lateral opuesto, y ascienden por el fascculo
espinotalmico lateral. En este momento, se distinguen dos vas de ascenso
(Figura 1 1 ):
Haz neoespinotalmico. que termina en la corteza parietal y se encarga
de los aspectos sensitivo-discriminativos del dolor (localizacin e inten
sidad).
Haz paleoespinotalmico, cuyos axones terminan de manera difusa por
la corteza cerebral, especialmente en la zona orbital frontal, y que provo
ca el componente afectivo del dolor.

Sntoma Cncer SIDA Insuficiencia cardaca EPOC Enfermedad renal

Dolor 35-96% 63-80% 41-77% 34-70% 47-50%
Depresin 3-77% 10-82% 9-36% 37-71% 5-60%
Ansiedad 13-79% 8-34% 49% 51-75% 39-70%
Confusin 6-93% 30-65% 18-32% 18-33%
Astenia 32-90% 54-85% 69-82% 68-80% 73-87%
Disnea 10-70% 11-62% 60-88% 90-95% 11-62%
Insomnio 9 -69% 74% 36-48% 55-65% 31-71%
Nuseas 6-68% 43-49% 17-48% 30-43%
Estreimiento 23-65% 34-35% 38-42% 27-44% 29-70%
Diarrea 3-29% 30-90% 12% 21%
Anorexia 30-92% 51% 21-41% 35-67% 25-64%
Tabla 8. Sntomas ms frecuentes del paciente terminal
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin

Generalmente, el dolor se manifiesta en forma de dos patrones: dolor basal,

que es el que hace disminuir la calidad de vida del paciente da a da; y dolor
irruptivo, una reagudizacin del basal, ms intenso.

Dentro de este dolor irruptivo se distinguen:

Mesencfalo Incidental. Relacionado con una actividad conocida (por ejemplo, al
moverse en la cama, al toser. . . ).
ldioptico. Sin desencadenante conocido.

Valoracin del dolor

El dolor es siempre una experiencia subjetiva y, por tanto, el dolor que re

fiere el paciente es el que tiene (no se debe utilizar placebo para valorar el
componente psicolgico del dolor). Todo dolor crnico debe ser concreta
do segn su localizacin (Figura 12), su intensidad, el tiempo de evolucin,
el tipo temporal, los factores exacerbadores y mitigadores, las alteraciones
Haz neoespinotalmico
(comp. sensitivo-discriminativo)
funcionales que produce en las actividades diarias (sueo, aseo personal,
deambulacin, socializacin . . . ). el impacto en el estado de nimo del pa
ciente y la respuesta a analgsicos previos y actuales.

Figura 1 1 . Vas de transmisin del dolor

La OMS divide el dolor en dos grandes grupos:

Nociceptivo. Se produce por la estimulacin de receptores nociceptivos
a nivel cutneo o visceral, a travs de las vas aferentes (fibras A-o y C). Se
puede subclasificar en somtico y visceral.
Somtico. El ms frecuente, producido por estimulacin de noci
ceptores cutneos, seos (la causa ms habitual de dolor oncolgico
es la invasin sea) o de partes blandas. El paciente lo describe como
sordo, continuo y bien localizado (por ejemplo, metstasis seas).
Visceral. Por estimulacin de nociceptores de vsceras. El paciente
lo explica como profundo, mal localizado, siendo frecuente el dolor Hgado

referido (por ejemplo, metstasis hepticas). El dolor referido es ,_ \ )

\ J
Aparato

el que aparece en reas alejadas pero que estn inervadas por el ""'I genitourinario

mismo segmento medular que inerva el rgano enfermo.

El dolor nociceptivo responde generalmente a los analgsicos, opiceos

y AINE convencionales. Es caracterstico el buen control analgsico con
antiinflamatorios en el caso de lesiones tumorales seas.
Neuroptico. Ocasionado por alteracin de nervios perifricos o de la
mdula espinal o bien por toxicidad de tratamientos quimioterpicos
(oxaliplatino, alcaloides de la vinca, taxanos . . . ). El paciente lo refiere
como quemante, con reagudizaciones en forma de calambres o descar
gas (por ejemplo, tumor de Pancoast que afecta al plexo braquial). El do
lor neuroptico es de difcil manejo, por lo que es necesario, en muchas
ocasiones, asociar mltiples frmacos, con especial beneficio de los an
ticonvulsivos (los ms usados son la pregabalina, gabapentina y carba
macepina) o los antidepresivos (amitriptilina, venlafaxina y duloxetina).
Figura 1 2. Localizaciones del dolor
Las actividades bsicas de la vida diaria (AVD bsicas) son las siguien
tes: 1) comer; 2) vestirse; 3) asearse; 4) continencia de esfnteres; 5) ir al
servicio; 6) levantarse de la cama y de una silla (MIR 09-1 0, 1 32). Las
actividades instrumentales son uso del telfono, compras, preparacin
de la comida, cuidado de la casa, lavado de la ropa, uso de medios de
transporte, manejo de su medicacin y manejo de sus asuntos econ
micos (Tabla 9).

La medida de la intensidad del dolor tiene utilidad para el seguimiento y

RECUERDA la valoracin de la respuesta al tratamiento analgsico, y se puede hacer
mediante una escala validada. Se puede utilizar una escala categoricoverbal
con adjetivos sencillos (leve-moderado-grave-muy grave), escalas numri
El dolor neuroptico responde mejor a los frmacos anticomicia/es
o antidepresivos.
cas (por ejemplo, escala de O a 10) o escalas visuales analgicas que permi-

0 6 Tratamiento del paciente termina 1 . -

C uidados paliativos

-ti-
-
Oncologa mdica y paciente terminal I O6
tan evaluar la respuesta al tratamiento analgsico. El cuestionario especfico Los principios bsicos del tratamiento del dolor son los siguientes (MIR 03-04,
Brief Pain lnventory (BPI) o cuestionario breve del dolor (CBD) en pacientes 21 6):
con dolor de causa neoplsica S.fi? encuentra validado en castellano. El tratamiento debe ser pautado. Se recomienda utilizar la escalera
analgsica, al tratarse de un mtodo sencillo, eficaz y validado. El con
cepto es muy simple: en el primer escaln, se recomienda el uso de un
Actividades bsicas AINE (al paracetamol se le saca de este grupo, pudindolo combinar con
1. Comer cualquier AINE), y cuando ste falle en el control del dolor, se aade un
2. Vestirse opiceo dbil (segundo escaln). Cuando esta combinacin deja de ser
efectiva, el opiceo dbil es reemplazado por uno potente (tercer esca
3. Asearse
ln), manteniendo el tratamiento del primer escaln (MIR 10-1 1, 1 25;
4. Continencia de esfnteres MIR 09-10, 1 23; MIR 08-09, 141; MIR 06-07, 1 34; MIR 03-04, 216).
5. Ir al servicio No deben utilizarse dos analgsicos del mismo grupo simultneamen
6. Levantarse de la cama y de una silla te. No necesariamente hay que empezar en el primer escaln; segn
sea la intensidad del dolor y el estado fsico del paciente, se puede ini
Actividades instrumentales
ciar el tratamiento por el segundo o el tercer escaln.
Uso del telfono Los analgsicos coadyuvantes, definidos como frmacos que alivian el
Compras dolor en situaciones especficas, sin ser considerados analgsicos estan
darizados, pueden ser tiles en cualquier escaln si el tipo de dolor lo
Preparacin de la comida
precisa. Se incluyen los antidepresivos, los anticomiciales, los anestsicos
Cuidado de la casa locales, las benzodiacepinas, los corticoides, los antagonistas de los recep
Lavado de la ropa tores glutamatrgicos (NMDA), los bifosfonatos y los psicoestimulantes.
Uso de medios de transporte La administracin debe ser"reloj en mano": la dosis siguiente tiene que
administrarse antes de que desaparezca el efecto de la anterior, evitan
Manejo de su medicacin
do el uso de analgsicos a demanda.
Manejo de sus asuntos econmicos Se ha de utilizar, preferentemente, la va oral.
Tabla 9. Actividades de la vida diaria bsicas (AVD bsicas)
e instrumentales (MIR 09-1 O, 1 32) Antiinflamatorios no esteroideos (Tabla 1 O)

En nuestro medio, la ms utilizada es la escala visual analgica (EVA), gra

duada del O (no le duele nada) al 1 O (el peor dolor que pueda imaginarse), Principio activo Dosis y va Intervalo
permitiendo adems evaluar la respuesta al tratamiento analgsico, aunque Paracetamol 500-1 .000 mg V.O. 4-6 h
existen otras muchas escalas tambin vlidas.
ASS 500-1.000 mg V.O. 4-6 h
Tratamiento farmacolgico del dolor lbuprofeno 200-400 mg v.o. o rectal 4-8 h
Naproxeno 500-550 mg V.O. 6-8 h
El tratamiento farmacolgico del dolor descansa en dos pilares fundamen o 250-275 mg va rectal
tales: a) el empleo de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y b) el Ketorolaco 10 mg v.o. o 30 mg i.v. 6h
de opiceos. Se basa principalmente en la escalera analgsica de la OMS Metamizol 575 mg v.o. o 2.000 mg 6-8-12 h
(Figura 1 3). i.v. o 1 .000 mg va rectal
Diclofenaco 100-1 50 mg o 100 mg 8-12 h
va rectal o 75 mg i.m.
Piroxicam 20 mg v.o. 24 h
iihH::ihMM Celecoxib 100-200 mg V.O. 12-24 h
4.0 escaln
Mfflifrii@M Tabla 1 O. Prioridad de los AINE de uso habitual

3.r escaln
8Hi::i+M5 Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se diferencian en su eficacia y en
su toxicidad relativas; es decir, un AINE en concreto puede tener una accin
Opiceo potente
2.0 escaln
antiinflamatoria mayor o ser ms txico que otro del mismo grupo, por lo
No opiceo
Frmaco adyuvante
que se considera que su utilidad teraputica depende tanto de su eficacia
Opiceo dbil como de su toxicidad relativa. Su analgesia es limitada debido a la presencia
de techo teraputico, esto es, el aumento de las dosis no mejora el control
Noopiceo 1 .r escaln

del dolor, y s eleva el riesgo de efectos adversos. No producen ni tolerancia ni

Frmaco adyuvante
Noopiceo
Frmaco adyuvante
dependencia fsica (Tabla 1 1 ).
Morfina Codena, tramado! Paracetamol, AINE AINE sin actividad antiinflamatoria. El paracetamol posee actividad
analgsica y antipirtica similar a otros AINE, pero tiene escasa actividad
antiinflamatoria. Presenta una buena biodisponibilidad, tanto por va
Si es necesario,
terapia "en ascensor"

- --
HiM+NfMi oral como rectal, y tiene una baja incidencia de efectos adversos. Por
su seguridad, sigue siendo el frmaco de eleccin en este grupo. Puede
Figura 13. Escala analgsica de la OMS (modificada) (MIR 03-04, 2 1 6) combinarse con cualquier otro AINE.

--111
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin

RECUERDA mucho menor y parecen tener un efecto menor sobre la funcin plaquetaria
que los AINE tradicionales. Han demostrado utilidad en el tratamiento del
dolor, debido a su perfil txico ms favorable (aunque tienen efectos adver
El paracetamol sigue siendo el frmaco de eleccin del grupo del
primer escaln por su seguridafl.
sos cardiocirculatorios y renales). El rofecoxib y el celecoxib son inhibidores
selectivos de la COX-2. Nabumetona y meloxicam tienen cierto grado de
AINE con actividad antiinflamatoria. Son un grupo heterogneo de selectividad COX-2. El AAS inactiva (acetila) irreversiblemente las dos COX. El
frmacos que comparten propiedades farmacolgicas y, en general, resto de los AINE lo hacen de manera reversible.
reacciones adversas. Poseen actividad antiinflamatoria, analgsica y an
tipirtica. No se deben combinar. Dentro de este grupo, el metamizol es
el que menor poder antiinflamatorio posee, pero es uno de los mejores
antipirticos (buen control del dolor visceral). El naproxeno es de elec
cin en la fiebre de origen tumoral.

Frmaco
Grupo farmacolgico
prototipo
Saliclico cido
acetilsaliclico COX-1 COX-2

t t
(constitutiva de tejidos) (inducida por monocitos y macrfagos)
Enlicos Pirazolonas Metamizol
Pirazolidindionas Fenilbutazona
Oxicams Piroxicam, PG PG
meloxicam
cidos Actico lndolactico lndometacina
Pirrolactico Ketolorolaco Regulacin del flujo sanguneo renal Efectos inflamatorios
Fenilactico Diclofenaco Excrecin de sodio
Proteccin de la mucosa gstrica
Propinico Naproxeno
Antranlico cido mefenmico Figura 14. lnhibidores de la COX-2
Nicotnico Clonixina
Sulfoanilidas Nimesulida Acciones farmacolgicas
No Accin analgsica. Actan en los tejidos inflamados impidiendo la sn
Alcalonas Nabumetona
cidos tesis de prostaglandinas y el papel sensibilizador de las mismas; tam
Paraaminofenoles Paracetamol bin en el sistema nervioso central, inhibiendo las respuestas mediadas
Tabla 1 1 . Clasificacin de los AINE por aminocidos excitadores.
Son eficaces en dolores leves y moderados.
Mecanismo de accin En la actualidad, los AINE se usan principalmente:
La mayora de sus acciones teraputicas y de sus efectos secundarios es Como tratamiento de base del dolor crnico, solos o asociados a
tn relacionados con la inhibicin de la actividad de las ciclooxigenasas analgsicos opiceos.
y la consiguiente inhibicin de la sntesis de prostaglandinas (PG) y trom Como tratamiento especfico del dolor provocado por las mets
boxanos, que participan en grado diferente en la patogenia de la inflama tasis seas.
cin, el dolor y la fiebre, as como en otros muchos procesos fisiolgicos Como tratamiento ocasional en el manejo de episodios de dolor
(Figura 1 4). agudo incidental.

Se sabe que existen, al menos, dos ciclooxigenasas con acciones dife
rentes (COX-1 y COX-2). La COX-1, la isoforma constitutiva, est presente
en concentraciones estables en muchos tejidos y es responsable de la
produccin continua de PG para funciones fisiolgicas, como la regu
lacin del flujo sanguneo renal, la excrecin de sodio o la proteccin
de la mucosa gstrica. La isoforma COX-2 es inducida en clulas migra
torias (monocitos y macrfagos), clulas sinoviales y condrocitos por
citocinas y otros estmulos inflamatorios; se expresa en las inflamacio
nes y predomina en el sistema nervioso central y mucosa gstrica. Todo
esto sugiere que las acciones teraputicas de los AINE se podran deber
a la inhibicin de COX-2 y que los efectos indeseables se relacionaran
con la inhibicin de COX- 1 .
En general, los AINE inhiben ambas enzimas o bien la COX-1, en mayor
medida. Existe una nueva generacin de AINE que inhiben de forma "pre
ferente" la COX-2, por lo que no presentan los efectos relacionados con la
inhibicin de la COX-1, se asocian con una irritacin y sangrado digestivo
Accin antipirtica. Se utiliza el AAS, el paracetamol, el metimazol y
la indometacina (fiebre tumoral). La fiebre se produce cuando los pir
genos (citocinas, toxinas . . . ) provocan la sntesis de prostaglandinas en
regiones hipotalmicas especficas. El efecto antipirtico se debe a la
inhibicin de estas prostaglandinas.
Accin antiinflamatoria. No se conoce bien el mecanismo. Podran
actuar sobre diversos mediadores.
Accin antiagregante plaquetaria. nicamente es significativa en
el caso del AAS, que acetila irreversiblemente la COX-1 plaquetaria e
impide la formacin del TXA2, que es un mediador importante de la
agregacin plaquetaria.
Accin u ricosrica. Es consecuencia de la inhibicin competitiva
(comparten un mismo sistema) del transporte de cido rico desde la
luz del tbulo renal al espacio intersticial. Slo ocurre con determina
dos AINE (dosis elevadas de salicilatos, fenilbutazona y diclofenaco)
que, por ello, son tiles para favorecer la excrecin urinaria de cido
rico.

06 Tra t a m i e n t o d e l p a c i e n t e t e r m i n a l .
Cuidados paliativos 11

Farmacocintica
Se absorben casi completamente por va oral.
Son escasamente afectado; por el primer paso heptico, aunque poste
riormente son intensamente metabolizados.
Se lijan en proporcin elevada a las protenas y presentan bajos vol
menes de distribucin.
Su eliminacin es fundamentalmente renal.
Reacciones adversas
Los AINE se asocian con diferentes efectos adversos, cuya prevalencia au
menta con la edad.
Alteraciones gastrointestinales. Las ms frecuentes (30-40%) son
efectos menores: pirosis, dispepsia, gastritis, epigastralgia y alteracin
del ritmo intestinal. Aunque la dispepsia es un factor limitante para el
uso de AINE, se sabe que su presencia no predice la existencia de lesin
en la mucosa gstrica, visualizada endoscpicamente. Sin duda, el efec
to adverso que ms preocupa y el que limita ms el empleo de los AINE
es su capacidad para lesionar la mucosa gstrica (15%) y duodenal (5%),
causando erosiones y lceras. Existen dos mecanismos lesionales:
Un efecto local, dependiente del pH y del preparado que se utili
ce, que produce una lesin superficial aguda que suele ser asinto
mtica y puede resolverse an con la toma crnica de AINE, y que
puede minimizarse usando preparaciones con cubierta entrica,
profrmacos, o reduciendo la acidez del medio con antagonistas
de los receptores H2 o inhibidores de la bomba de protones.
Un efecto sistmico, que se produce por medio de la inhibicin
de la sntesis de PG, la cual se encarga de proteger la mucosa gas
troduodenal estimulando la liberacin de moco y bicarbonato y
que son vasodilatadoras, lo que genera una disminucin del flujo
sanguneo mucoso y puede producir lceras gastroduodenales
profundas y crnicas, que pueden, a su vez, sangrar y perforarse.
Esto quiere decir que, aunque un AINE se administre por va pa
renteral, tambin puede producir lceras gastroduodenales y sus
complicaciones, especialmente cuando se administra de forma
crnica.
El ibuprofeno, el diclofenaco y el meloxicam son los menos gastrolesi
vos; el AAS, el sulindac, el naproxeno y la indometacina se sitan en un
nivel intermedio; el ketorolaco, el ketoprofeno y el piroxicam son los
ms gastrolesivos.
En los pacientes que toman AINE, el riesgo de desarrollar reacciones
adversas graves (sangrado o perforacin) asociadas a estos medica
mentos es, aproximadamente, tres veces mayor que para los que no
toman AINE, estimndose que su frecuencia es del 1-5%. Asimismo,
hay varios subgrupos de pacientes para los que existe un riesgo adi
cional, que son los que tienen antecedentes personales de lcera,
hemorragia digestiva o perforacin relacionada con el consumo de
AINE, los mayores de 60 aos, los que consumen AINE en dosis altas o
de accin prolongada, y los que consumen simultneamente anticoa
gulantes orales o corticoides.
De acuerdo a todo lo indicado anteriormente, las recomendaciones ac
tuales son:
Siempre que sea posible, se evitar la utilizacin de AINE. El para
cetamol es el tratamiento de eleccin en el dolor leve-moderado
sin componente inflamatorio importante. El ibuprofeno en dosis
analgsica y administrado durante el menor tiempo posible, es el
AINE menos gastrolesivo y, por ese motivo, es una buena alternati
va al paracetamol.
Oncologa mdica y paciente terminal J O6
En pacientes de alto riesgo (edad superior a 60 aos, antecedentes
de lcera pptica, uso concomitante de anticoagulantes o corti
coides) en los que la utilizacin de un AINE sea imprescindible, se
recomienda la utilizacin profilctica de misoprostol (anlogo de la
PGE 2) o inhibidores de la bomba de protones (omeprazol) durante
el tiempo que dure la administracin del AINE.
REC U ERDA
El efecto secundario ms frecuente del misoprostol es la diarrea.
En los pacientes de bajo riesgo (los dems pacientes no incluidos en el
apartado de"alto riesgo") no est indicada la utilizacin de misoprostol,
ya que su uso se asocia a un bajo beneficio potencial y, sin embargo,
a un alto coste. En estos pacientes en los que la dispepsia es el efecto
secundario ms frecuente, su aparicin puede prevenirse y/o tratarse
con un anticido o un frmaco anti-H2 tipo ranitidina o famotidina.
Renales. Toxicidad aguda: en situaciones de compromiso de la perfu
sin renal, aumenta la sntesis de prostaglandinas, cuyo papel es esen
cial para asegurar una velocidad de filtracin y un flujo renal adecuados.
Los AINE pueden desencadenar diversas nefropatas de carcter agudo,
por disminucin del flujo renal (sndrome nefrtico, nefritis intersticial,
vasculitis, hipoperfusin renal). Adems, los AINE favorecen la retencin
de sodio y potasio, por lo que pueden provocar edemas, agravar una
insuficiencia cardaca o una hipertensin. Toxicidad crnica: el consumo
prolongado de AINE puede producir una nefropata intersticial crni
ca, que desemboca en una necrosis papilar e insuficiencia renal crnica
(nefropata por analgsicos), observndose, sobre todo, con la asocia
cin prolongada de paracetamol ms AAS. Los AINE ms nefrotxicos
son la indometacina y el fenoprofeno.
Por hipersensibilidad (1-2%). Rinitis alrgica, edema angioneurtico,
erupciones maculopapulosas, urticaria, sndrome de Stevens-Johnson,
prpura, sndrome de Lyell, asma bronquial o shock anafilctico.
Hematolgicas. Anemia aplsica, trombopenia, agranulocitosis, ane
mia hemoltica. Son raras e idiosincrsicas. Los medicamentos que ms
lo producen son: fenilbutazona y metamizol.
Neurolgicas. Tinnitus, sordera, vrtigo, cefalea.
Hepticas. Aumento transitorio de las transaminasas, citlisis, colesta
sis, hepatitis.
Algunas de las reacciones adversas mencionadas son no dosis-dependientes.
Son reacciones idiosincrsicas que se producen a nivel cutneo, hematolgico,
sistema nervioso central (SNC), hgado y del sistema inmunitario.
Respecto a la frecuencia relativa de aparicin de los efectos adversos, el ms
habitual es el gastrointestinal y, en segundo lugar, los del SNC.
Las recomendaciones generales en la utilizacin de AINE podran resumirse
de la siguiente forma:
Utilizar prioritariamente AINE de vida media corta; tardan menos en al
canzar niveles estables y la probabilidad de acumularse produciendo
toxicidad es menor que en el caso de AINE de vida media larga.
Aunque la eficacia analgsica de los AINE es similar, existe una variabi
lidad individual que hace que unos pacientes respondan mejor a un
determinado AINE que otros; por ello, si un paciente presenta intoleran
cia o es refractario a un determinado AINE es razonable suspenderlo y
cambiarlo por otro de distinta familia (mantener durante una semana el
tratamiento antes de cambiarlo).
 Manual CTO de Medicina y Ci ruga, 9 . edicin

Es aconsejable utilizar los ms conocidos. Es mejor emplear los que lle
van ms aos en el mercado, ya que se conocer mejor su perfil de
seguridad.
Producen su efecto analgsico actuando a nivel perifrico y, por tanto,
ejercen efecto aditivo con los opiceos que actan a nivel central.
No deben utilizarse dos AINE simultneamente; no se consigue mayor
eficacia analgsica y, sin embargo, la probabilidad de producir efectos
secundarios es mayor.
Interacciones
Las ms importantes son:
El uso conjunto con diurticos y aminoglucsidos aumenta el riesgo de
insuficiencia renal.
Aumentan los efectos de las sulfonilureas y el riesgo de hipoglucemia
secundaria.
Incrementan el riesgo de hemorragias secundarias a los anticoagulan
tes orales.
Disminuyen el efecto de los diureticos, IECA y -bloqueantes en la hi
pertensin arterial, con un peor control.
Favorecen la intoxicacin por litio, al elevar los niveles de este frmaco.
Favorecen la ototoxicidad de vancomicina. aminoglucsidos y eritro
micina.
Potencian el ahorro de potasio por los diurticos ahorradores, por lo
que pueden provocar hiperpotasemia.
Opiceos dbiles. Son tiles en el dolor moderado y cuando el dolor
leve-moderado no se puede controlar nicamente con AINE. Los ms
usados son la codena, la dihidrocodena y el tramado! (Tabla 13). A
diferencia de los opiceos potentes, tienen techo analgsico, por lo que
no deben combinarse con stos. Sus efectos secundarios son comunes
a los opiceos potentes, por ello se describirn ms adelante.
Codena. Ejerce su efecto analgsico al unirse a los receptores opi
ceos , aunque lo hace con baja afinidad. Existen preparados de
codena y de paracetamol o aspirina, reconocidos como asociacin
til. Comparte efectos adversos con otros opiceos. En altas dosis
es mal tolerada, debido a la produccin de importantes nuseas. La
dihidrocodena aporta un preparado de liberacin retardada que
permite una dosificacin cada 1 2 horas.
Dextropropoxifeno. No aporta ninguna ventaja, y se transforma
en un metabolito activo que puede acumularse. Su uso est indi
cado nicamente como alternativa a la codena, cuando esta no se
tolera bien.
Tramado!. Es el opiceo de segundo escaln de eleccin. Su po
tencia es similar a la codena, pero menos astringente. Amplia ex
periencia, disponible en va parenteral. Tiene cierto efecto sobre el
dolor neuroptico debido a su caracterstica inhibicin en la recap
tacin de la serotonina y de la noradrenalina. Dada su baja afinidad
por los receptores opiceos, no produce de manera significativa
dependencia o depresin respiratoria.

Analgsicos opiceos
Principio activo Dosis y va Intervalo
Los opiceos son agonistas (algunos agonistas parciales o antagonistas) de Codena 60 mg v.o. 4h
receptores opiceos , K y cr localizados principalmente en el sistema ner Tramado! 50-100 mg V. O. O 100 6-1 2 h
vioso central y en el msculo liso digestivo, pupilar y vascular (en el msculo mg i.vJi.m.
liso produce relajacin), con las siguientes funciones (Tabla 12): o 1 2-24 mg en infusin
Receptores mu (), cuya estimulacin determina analgesia supraespinal i.v. continua
potente, euforia, miosis y depresin respiratoria. Tabla 1 3. Principales opiceos dbiles
Receptores kappa (K), responsables de una accin analgsica menos
potente, miosis y sedacin. El principal uso de estos frmacos es el tratamiento del dolor modera
Receptores sigma (cr), cuya estimulacin produce alucinaciones, disforia y do. Se incluyen dentro del segundo escaln analgsico de la OMS.
estimulacin psicomotora (para algunos autores no son verdaderos recep Opiceos potentes (Tabla 14). Son los analgsicos ms potentes co
torPs opiceos, dado que sus acciones no son revertidas por la naloxona). nocidos. Su accin farmacolgica va a depender de la estimulacin de
receptores especficos situados fundamentalmente en el SNC; dicha es
El ms importante de estos receptores es el . timulacin est relacionada con la capacidad del frmaco para unirse
al receptor (afinidad) y con la capacidad de generar acciones farma
colgicas (actividad intrnseca). Otras indicaciones teraputicas de los
Receptor Caractersticas opiceos son como antitusgenos y para el control de la disnea.
Analgesia supraespinal
Depresin respiratoria
Euforia Principio activo Dosis y va Intervalo

Sedacin moderada Sulfato 1 0-30 mg V.O. 4 h en liberacin
Miosis de morfina rpida/1 2 h
en liberacin retardada
Analgesia espinal
Cloruro mrfico 5 mg i.v. o s.c. 4h
K Sedacin intensa
Fentanilo 1 2-25 g/h 72 h
Miosis
Buprenorfina 0,2-0,4 mg s.l. o 0,3-0,6 68 h
Alucinaciones mg i.vJi.rn.
Disforia
Pentazocina 30 mg i.mJi.vJs.c. 3-4-6 h
Estirnulacin psicomotora o 60 mg va rectal
Tabla 1 2. Receptores opiceos Meperidina 100 mg i.vJi.m. 6-8 h
Oxicodona 515 mg V.O. 4 h en liberacin
Desde el punto de vista analgsico, los opiceos se dividen en opiceos d rpida/1 2 h
biles y opiceos potentes. El antagonista de estos receptores ms usado en liberacin retardada

-
para revertir los efectos de los opiceos es la naloxona. Tabla 14. Principales opiceos potentes

0 6 Tra t a m i e n t o d e l p a c i e n t e t e r m i n a l .
Cuidados paliativos

Los opiceos se clasifican en cuatro grupos, segn su accin sobre los
receptores (, K y cr).
Agonistas puros. Morfina, oxicodona, fentanilo, metadona y
meperidina (o petidina). Tienen gran potencia analgsica por su
alta afinidad y por su actividad sobre los receptores (aunque
algunos pueden actuar sobre otros receptores). Prcticamente sin
techo analgsico. Su escasa afinidad y actividad sobre los recep
tores cr hace excepcionales los efectos debidos a ellos; todo lo
anterior los hace ser medicamentos de eleccin en el tratamiento
del dolor.
R E CU E RDA
La morfina, la metadona y la oxicodona son los medicamentos
de eleccin en el tratamiento del dolor grave en cuidados palia
tivos.
Agonistas parciales. Buprenorfina. Tiene una baja actividad intrn
seca y una alta afinidad por los receptores , lo que implica me
nor potencia analgsica que los anteriores y la existencia de techo
analgsico, al no conseguir mayor analgesia subiendo la dosis por
encima de un nivel.
Agonistas-antagonistas. Pentazocina. Su baja actividad intrnse
ca en receptores y alta sobre los cr implica gran riesgo de provo
car disforia, cuadros psicomotores y alucinaciones. No se usa en la
prctica habitual.
Antagonistas puros. Naloxona, naltrexona. Su gran afinidad por
los receptores los hace capaces de desplazar al resto de los opi
ceos y, al tener una actividad intrnseca nula, son el tratamiento de
eleccin en la intoxicacin por opiceos.
Otras acciones de los opiceos son: supresin de la tos, nuseas, vmitos,
estreimiento, disminucin de la secrecin gstrica, biliar y pancretica, in
cremento del tono del esfnter vesical, aumento de la presin intracraneal . . .
Agonistas puros
Morfina. Es el opiceo de referencia para todos los dems, con accin
fundamentalmente sobre el receptor . Se encuentra disponible en dis
tintas formas, como la va oral, rectal y parenteral. La va oral existe en
forma de solucin o comprimidos tanto de liberacin rpida como de
liberacin sostenida. La duracin de la analgesia es de 4 y 12 horas, res
pectivamente. Tiene un primer paso heptico, donde se metabolizan
2/3 partes.de la dosis. La relacin de la potencia por va oral frente a la
subcutnea y la intravenosa es de de 1 :2:3 (MIR 04-05, 1 38). Hasta un
So/o de los individuos son acetiladores rpidos. En ellos, la duracin de
accin de los comprimidos de liberacin sostenida es de 8 horas. Esto
supone en la prctica que estos pacientes van a estar controlados las
primeras 8-9 horas, empezando posteriormente con dolor; as se bene
ficiarn de un intervalo de dosificacin de 8 horas. La eliminacin de la
morfina es por va renal.
Fentanilo. Disponible en uso intravenoso, como parche transdrmico,
y en preparacin oral transmucosa. Es 20-30 veces ms potente que
la morfina, con una vida media variable entre 6 y 20 horas. Una de sus
principales ventajas es la administracin transdrmica, lo que permite
un intervalo de 72 horas entre parches. Es til en pacientes que han per
dido la va oral. Sin embargo, en pacientes con dolor no estable dificulta
el ajuste de dosis.
Oxicodona. Presenta doble potencia que la morfina. Su ventaja prin
cipal es su vida media ms larga (12 horas), teniendo adems un pico
--- 11
Oncologa mdica y paciente terminal I O6
de liberacin ms rpido. Es ms segura en ancianos y en insuficiencia
renal y heptica, por no tener metabolitos txicos como la morfina. Pa
rece que es ms efectiva en el dolor neuroptico que la morfina. No
debe partirse ni machacarse (puede absorberse demasiado rpido, con
consecuencias peligrosas). Existen formulaciones orales, subcutneas e
intravenosas.
Meperidina. Opiceo agonista con efectos similares, pero con el gran
inconveniente de tener un metabolito (normeperidina) con la mitad de
potencia analgsica y una vida media de 1 5-20 horas, que tras adminis
traciones repetidas puede acumularse provocando hiperexcitabilidad
del SNC con alteraciones del humor, temblor, mioclonas e incluso con
vulsiones. Todo lo anterior lo hace ser un frmaco no recomendado en
el tratamiento del dolor crnico de cualquier etiologa.
Meta dona. Es un opiceo agonista con potente accin analgsica en
dosis equivalentes con la morfina. Disponible por va oral y parente
ral con un ratio de potencia de 1 :2. La vida media plasmtica puede
llegar a 48 horas, mientras que su efecto analgsico dura entre 4 y 8
horas, lo que puede hacer que se acumule tras administraciones re
petidas y producir mayor frecuencia de efectos adversos. Es metabo
lizada en el hgado y eliminada por va renal. Los efectos secundarios
son los de cualquier agonista, considerando su efecto acumulativo.
Suele reservarse para los casos de mal control del dolor tras rotacin
a diferentes opiceos (es una de las maniobras para intentar controlar
el dolor cuando persiste a pesar de aumentar la dosis del mismo), ya
que la equivalencia de dosis es complicada, y al ser muy lipfilo se
acumula en tejidos grasos, con una farmacocintica a veces impre
decible.
Agonistas parciales
Buprenorfina. Opiceo agonista parcial. La va de administracin ms
utilizada es transdrmica (generalmente se cambia cada 3 das y medio,
unos 2 parches a la semana). Teniendo en cuenta que en el tratamiento
crnico del dolor se precisan dosis progresivas, este frmaco podra lle
gar a antagonizar su propia actividad agonista, lo que obliga a utilizarlo
con precaucin en pacientes dependientes de los opiceos por la posi
bilidad de desencadenar un sndrome de abstinencia.
Agonistas/antagonistas
Pentazocina. Agonista sobre todo en receptores cr y K, y antagonista
en los , lo que puede precipitar un sndrome de abstinencia en pacien
tes dependientes de los opiceos. Por su accin sobre los receptores cr,
produce disforia. En desuso en la actualidad.
Antagonistas puros
Naloxona y naltrexona. Poseen gran afinidad con los receptores, pero
sin actividad intrnseca; desplazan al resto de los opiceos de los recep
tores. Se utilizan en el tratamiento de la intoxicacin aguda por opi
ceos (naloxona) y en la deshabituacin de pacientes dependientes de
opiceos. Cabe destacar la aparicin de compuestos va oral que com
binan un opiceo mayor (oxicodona) y la naloxona (prcticamente no
se absorbe a nivel digestivo) para evitar o disminuir el estreimiento
secundario a opiceo.
Vas de administracin de los opiceos
Oral. Es la va preferible, siempre que se pueda.
lntranasal, sublingual, bucal, rectal y transdrmica. Son una buena
alternativa en los pacientes que no toleran la va oral. Ofrecen la ventaja
de eliminar el primer paso heptico y ser rpidamente conducidos a la
circulacin sistmica.
 Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 9. edicin
Intravenosa o en infusin. La frecuente utilizacin de catteres
para facilitar el acceso intravenoso de la quimioterapia ha hecho que
esta va de administraciD- se haya extendido para el tratamiento del
dolor crnico. Los bolos intravenosos proporcionan la ms rpida
pero corta duracin de la analgesia. La infusin continua es una va
de administracin adecuada en pacientes con dolor y sufrimiento
continuo.
Infusin intermitente o continua subcutnea. Est indicada en pa
cientes que presentan intolerancia oral u obstruccin, y en aquellos que
tienen malos accesos venosos.
Infusin epidural o intratecal. Aunque la mayora de los pacientes
consiguen un control adecuado del dolor con la va oral, en aquellos
que presenten efectos adversos intolerables o que sean incapaces de
tomar la medicacin durante meses, la infusin intratecal o epidural
consigue un adecuado control de la sintomatologa. Su uso junto con
bajas dosis de analgsico local ha demostrado eficacia en el control del
dolor neuroptico.
Efectos adversos de los opiceos
En general, los efectos secundarios de los opiceos en dosis equianalgsicas
no difieren de modo importante entre ellos (vase la Tabla 1 5). Destacan
los siguientes:
Estreimiento. Se produce por relajacin del msculo liso. Es el
efecto secundario ms frecuente de los opiceos, afectando a casi
el 100% de pacientes. La fisiopatologa del estreimiento en trata
mientos con opiceos parece estar ocasionada por aumento del
tono segmentario y por disminucin de los movimientos peristlti
cos del intestino. No tiene habituacin, por tanto, lo ms importante
es la prevencin. Todo paciente que vaya a recibir un tratamiento
prolongado con opiceos, debe recibir profilaxis contra el estrei
miento que consiste en buena hidratacin, evitar la inmovilizacin si
es posible, dieta rica en fibra (MIR 1 2-13, 1 30) y aadir algn laxan
te, preferiblemente osmticos o estimulantes del peristaltismo tipo
sensidos.
Depresin del centro respiratorio. Es potencialmente el efecto se
cundario ms grave, aunque no existen casos descritos de la misma
en pacientes que toman correctamente opiceos como analgsicos;
es menos frecuente de lo que se cree. Parece que esto se debe a:
El propio dolor ejerce un efecto estimulante sobre el centro respira
torio, que contrarrestara el efecto sedante.
La estimulacin que produce el acmulo de C02 y la tolerancia
que presenta dicho centro al tratar el dolor con dosis repetidas
de opiceos.
No obstante, se deber estar pendiente de si un paciente que recibe
opiceos presenta un cuadro brusco de deterioro del estado de cons
ciencia, con bradipnea, respiracin superficial y miosis que progresa a
midriasis. El tratamiento de eleccin ser naloxona intravenosa o intra
muscular (MIR 07-08, 1 36).
Nuseas y vmitos. Se producen por acti Efecto
. FrecuenC1a
vacin de la zona gatillo del SNC. Aparecen secundano
en un tercio de los pacientes, son dosis-de Estreimiento
pendientes y se desarrolla tolerancia en 3-5
das. Generalmente no es necesaria la profi Nuseas, vmitos
laxis, siendo suficiente el tratamiento puntual Sedacin
cuando aparecen (como frmaco de eleccin
se elige el haloperidol) (MIR 1 1 -12, 1 26). Sndrome confusional
Espasmos de las vas biliar y urinaria. Alucinaciones
Debe evitarse el uso de opiceos en el clico
biliar (salvo la meperidina), por espasmo del Tabla 1 5. Efectos secundarios de los opiceos
esfnter de Oddi, aunque no existen estudios que confirmen dicho de
fecto. La retencin urinaria se ocasiona con ms frecuencia en ancianos,
pudiendo ser necesario, en algn caso, el sondaje vesical (aunque no es
demasiado frecuente).
Somnolencia, sedacin. Aparece en la quinta parte de los pacientes,
es dosis-dependiente y presenta tolerancia despus de 3-5 das de uti
lizar la misma dosis. Este efecto puede ser incluso deseable en algunos
pacientes, por lo que su prevencin y manejo son controvertidos. Pue
de ser til la cafena o el metilfenidato los primeros das del tratamiento
si la sedacin es excesiva.
Encefalopata por opiceos. Efecto infrecuente que conlleva confu
sin, agitacin y delirium. Siempre hay que buscar un desencadenante
mdico, que deber ser tratado. Es til el haloperidol y la disminu
cin o rotacin de opiceo. La presencia de confusin y alucinaciones
debe hacer sospechar un exceso de dosis y pueden desaparecer al
reducirla. Al no producir tolerancia y no ser posible tratarlas, obligan a
cambiar el opiceo, dado que parecen no existir reacciones cruzadas
entre ellos.
Dependencia. Con un uso correcto, es un efecto muy raro. Se evita
retirando los opiceos (una vez controlado el dolor basal) de forma len
ta. La tolerancia no debe ser considerada un efecto secundario en pa
cientes con dolor crnico maligno; se soluciona elevando la dosis hasta
alcanzar nuevamente la analgesia deseada. La dependencia psquica
no debera considerarse en pacientes que sufren dolores importantes
y con una esperanza de vida limitada.
Otros efectos secundarios. Sudoracin, prurito (responde a antihis
tamnicos, aunque no es una reaccin alrgica), astenia, xerostoma (se
previene con buena hidratacin y buena higiene oral), confusin y alu
cinaciones. Las mioclonas son ms frecuentes en la insuficiencia renal
y con morfina.
Intolerancia a la morfina. Es un cuadro poco frecuente, que consiste
en nuseas peristentes, leo paraltico, vrtigo, inestabilidad, diaforesis,
sedacin exagerada, alodinia (dolor secundario), mioclonas, alucinacio
nes e incluso delirium. Ante este cuadro, hay que suspender la morfina
y cambiarla por otro opiceo.
Situaciones especiales. En pacientes ancianos o muy debilitados, con
insuficiencia renal y heptica es conveniente empezar con dosis de un
50% menos de la dosis habitual. Las benzodiacepinas y las fenotiacinas
potencian la depresin respiratoria.
Analgsicos adyuvantes
Existe una serie de frmacos adyuvantes que se usan en los pacientes con
dolor (Tabla 1 6). Estn indicados en las siguientes situaciones:
Para aumentar la eficacia analgsica de los opiceos.
En el manejo de sntomas concurrentes que exacerban el dolor (nu
seas, vmitos, ansiedad, depresin, entre otros).
Para tipos especficos de dolor (por ejemplo, dolor neuroptico).
Dosis Profilaxis
Tolerancia
dependiente
1 00% S No Siempre
40-50% S S 5-1 O das primeros
20% S S No
2% No No No
1% No No No

Adems, tienen indicacin especfica para el tratamiento de las cefaleas por
hipertensin intracraneal por metstasis (corticoides) (MIR 1 1 -12, 235),
del dolor abdominal por qistensin heptica en el hgado metastsico
(dexametasona) y del dolor asociado a las metstasis seas (corticoide
asociado a AINE; bifosfonatos).
Cuarto escaln
Constituido por tcnicas intervencionistas cuando con frmacos del tercer
escaln, junto con un coadyuvante, no es posible controlar adecuadamente
el dolor. Existen mltiples tcnicas como la neuromodulacin, la neurlisis
(daar los nervios, principalmente utilizado en el plexo celaco en el cncer
de pncreas o el plexo braquial en el tumor de Pancoast), catteres epidura
les para la administracin de opiceos o anestsicos.
Oncologa mdica y paciente terminal I O6
SIDA: infecciones de vas respiratorias, sarcoma de Kaposi . . .
Insuficiencia de rgano: insuficiencia respiratoria, insuficiencia carda
ca, insuficiencia renal.
Demencia: infecciones de las vas respiratorias.
Secundaria a tratamiento: neumectoma, quimioterapia (bleomicina
por toxicidad pulmonar, adriamicina por toxicidad cardaca}, debilidad,
anemia.
Causas concurrentes: atelectasia, embolismo pulmonar, EPOC, asma,
edema agudo de pulmn (EAP), insuficiencia cardaca, neumonitis (r
dica o farmacolgica), entre otras.
Por supuesto, si la causa de la disnea se puede revertir, no hay ninguna razn
para no hacerlo. Los pacientes terminales no estn excluidos de padecer dis
nea por causas reversibles (cardiolgicas, broncospasmos, anemia, TEP. . . ).

Disnea Si la disnea est en relacin con la progresin de la enfermedad cancerosa

Sntoma frecuente en el cncer de pulmn (50-60%), aunque con menor inci
dencia tambin se presenta en pacientes con neoplasias en otras localizaciones
(alrededor del 20%). La incidencia aumenta a medida que la enfermedad pro
gresa. Es el sntoma fundamental en la insuficiencia respiratoria y la insuficiencia
cardaca avanzadas. En caso de insuficiencia renal que da lugar a anasarca es
tambin un sntoma muy frecuente. Los pacientes con demencia muy grave
pueden presentar disnea como consecuencia de las frecuentes infecciones res
piratorias que sufren.
Etiologa
Neoplasias: obstruccin bronquial, sndrome de vena cava superior,
ascitis con distensin abdominal, derrame pleural, linfangitis carcino
matosa, metstasis pulmonares, caquexia . . .
(obstruccin tumoral, linfangitis carcinomatosa . . . ) y no existe tratamiento
antitumoral especfico, el procedimiento va encaminado a disminuir la sen
sacin subjetiva de la misma.
Tratamiento
En causas irreversibles, el frmaco de eleccin son los opiceos. Si cursa
con gran componente de ansiedad, es necesario utilizar, de entrada, ben
zodiacepinas. Es habitual que haya que emplear medicamentos de ambos
grupos conjuntamente.
Opiceos: la morfina es el frmaco de eleccin por ser un vasodilata
dor venoso y arterial al bloquear el sistema nervioso simptico. Al tener
efecto vasodilatador venoso reduce el retorno venoso, baja la presin
sobre la aurcula izquierda y el gasto cardaco mientras que su efecto
vasodilatador arterial disminuye la poscarga.

Tipo y frmaco Indicacin Caractersticas

Antidepresivos Amitriptilina Dolor neuroptico El efecto anticolinrgico
Clorimipramina Depresin subyacente y la sedacin limitan las dosis
Insomnio asociado Administracin nocturna en dosis bajas
lmipramina
Venlafaxina
Duloxetina
Neurolpticos Clorpromacina Dolor somtico y visceral Antiemticos y sedantes
Levomepromacina Obstruccin intestinal
Anticomiciales Carbamacepina Dolor neuroptico paroxstico Dosis bajas nocturnas
Clonazepam Mioclonas por opiceos Mielosupresin por carbamacepina
Fenitona
Gabapentina
Pregabalina
Benzodiacepinas Lorazepam Dolor crnico Ansiolticos, hipnticos, anticonvulsivos, miorrelajantes
Midazolam Espasmos musculares
Agitacin en fase
de agona
Estero ides Prednisona Metstasis seas
Dexametasona Hgado metastsico
Cefaleas por metstasis
Antihistamnicos Hidroxicina Dolor somtico y visceral Antiemtico y sedante
Potencia la accin de los opiceos
Bifosfonatos Zolendronato y pamidronato Dolor secundario a metstasis seas Controlar posible hipocalcemia y osteonecrosis mandibular
Tabla 1 6. Principales frmacos adyuvantes
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9 . edicin
Se debe usar en pacientes slo si presentan una PAS mayor a 100 mmHg,
y debe usarse con precaucin en pacientes obnubilados debindo
se retirar si el paciente prsenta acidosis severa o una PC02 superior
a 55 mmHg (MIR 1 3-14, 1 62, 1 68; MIR 06-07, 1 33; MIR 03-04, 2 1 5).
Benzodiacepinas: diazepam, midazolam.
No est demostrado qu papel desempean los corticoides en el tra
tamiento de la disnea terminal. Parece que podran mejorar algunos pa
rmetros respiratorios, al disminuir el componente inflamatorio asocia
do al desarrollo tumoral. Son vasodilatadores que mejoran la precarga
en el EAP. Se suelen utilizar en dosis altas en obstruccin de va area,
linfangitis carcinomatosa o sarcoma de Kaposi.
Igualmente discutido es el uso del oxgeno. Ha demostrado su eficacia
en caso de hipoxemia. Cuando sta no existe, habitualmente no se usa,
ya que disminuye la calidad de vida del paciente (dependencia, ansie
dad, sequedad de mucosas, peor comunicacin y movilidad). nica
mente se recomienda en esos casos cuando ya se utilizaba previamente
y presenta dependencia psicolgica.
Disnea terminal
El paciente muestra crisis de pnico o disnea irreversible, con sensacin de
morir asfixiado con situacin de agona. Es una urgencia en cuidados palia
tivos. El tratamiento de eleccin se realiza con cloruro mrfico asociado a
midazolam intravenoso.
Estreimiento
El estreimiento no es una enfermedad, es un sntoma que puede ser el resul
tado de diversas causas subyacentes, por lo que representa uno de los proble
mas ms frecuentes en pacientes con patologas terminales (encarnamiento,
opiceos, obstruccin intestinal, escasa ingesta hdrica, hipercalcemia, frma
cos . . . ). La disminucin de la ingesta de alimentos disminuye la masa fecal;
muchos de los frmacos que se utilizan en esta fase, como la amitriptilina,
los opiceos . . . , contribuyen al estreimiento; tambin influye en su empeora
miento la disminucin de la actividad fsica (MIR 09-1 O, 1 29).
RECUERDA
El efecto secundario ms frecuente de los opiceos es el estrei
miento.
Tratamiento
Cuando se puede identificar una causa especfica debe ser tratada, mientras
que cuando se utilizan laxantes se est actuando nicamente sobre el snto
ma. Los frmacos ms utilizados son los osmticos (lactitol y lactulosa) y los
estimulantes del trnsito (sensidos). En caso de no deposicin en 48-72 h,
deber administrarse un enema siempre que no est contraindicado.
Astenia/anorexia/caquexia
Aunque hay tumores especialmente anorexgenos (cncer de estmago o
cncer de pncreas), prcticamente todos los pacientes terminales van a
presentar sntomas constitucionales en mayor o menor medida.
Tratamiento
El uso de corticoides se asocia con un aumento del apetito (no necesariamente
con ganancia de peso), sobre todo el primer mes de tratamiento. Se recomien-
0 6 Tra t a m i e n t o d e l p a c i e n t e t e r mi n a l .
Cuidados paliativos
da dexametasona o metil-prednisolona. En general, no se aconseja aportar su
plementos nutricionales ni forzar la alimentacin (en el paciente terminal), pero
s son muy utilizados en el paciente con cncer no terminal y con desnutricin.
El acetato de megestrol tampoco est especialmente indicado. Aunque la
ganancia de peso es mayor que con los corticoides, se desconoce cul es
la dosis teraputica adecuada, cunto tiempo se mantiene la respuesta y
cules son sus efectos secundarios. En principio, su accin sera mayor que
con la dexametasona.
Diarrea
No es un sntoma frecuente ni relevante en el paciente oncolgico termi
nal. Suele confundirse con la llamada "pseudodiarrea por rebosamiento': que
cursa con deposiciones lquidas en pacientes con obstruccin parcial por
impactacin fecal.
Es obligatorio descartar la existencia de un fecaloma.
Tratamiento
Especfico segn la causa que lo produzca: consiste en la extraccin ma
nual del fecaloma.
Farmacolgico: en general, se puede utilizar loperamida.
Obstruccin intestinal
El diagnstico se basa en la presencia de los siguientes signos/sntomas:
ausencia de emisin de gases/heces, dolor abdominal, nuseas y/o vmi
tos (fecaloideos). Puede faltar alguno de estos sntomas, sobre todo, si es
un cuadro suboclusivo, situacin ms frecuente en pacientes oncolgicos
terminales (para obtener ms informacin, vese Captulo 5, Apartado 5.6.
Obstrucciones oncolgicas. Obstruccin intestinal).
Ansiedad
Es una respuesta ante la incertidumbre, que surge cuando se ve amenazada
la propia sensacin de integridad, de coherencia, de continuidad o la sen
sacin de ser agente activo. Esta respuesta suele provocar un estado emo
cional en el que el paciente se siente tenso, nervioso, preocupado o atemo
rizado. Esta puede ser adaptativa o funcional (proporcional a la amenaza
que supone el diagnstico de cncer) o desadaptativa o disfuncional (des
proporcional). Su prevalencia en pacientes oncolgicos se estima en torno
al 25%, presentando un 20% de ellos trastornos adaptativos con ansiedad.
El diagnstico se establece segn los criterios de la clasificacin DSM-IV-TR.
En cuanto a su tratamiento, hay que destacar la utilidad de la psicoterapia
y de medidas farmacolgicas, siendo los frmacos ms usados las benzo
diacepinas (principalmente lorazepam y alprazolam). Si se asocia un com
ponente depresivo, se puede utilizar antidepresivos (de eleccin ISRS) y si se
asocia con delirium, haloperidol o clorpromazina.
Sndrome confusional o delirium
Se define como un estado confusional agudo que est ocasionado por una
disfuncin orgnica cerebral difusa y se caracteriza por alteraciones en el nivel
de consciencia y en la atencin, asocindose alteraciones cognitivas y de la
percepcin. Su frecuencia en pacientes oncolgicos vara entre un 30-50% en
el momento del ingreso, siendo aproximadamente del 90% en los ltimos das
de vida. En cuanto a su etiologa, no suele existir una causa nica responsable,
11
>
sino que el origen suele ser multifactorial, al estar implicados tanto factores
predisponentes (edad, dficit cognitivo, deshidratacin, alteraciones metab
licas, enfermedad orgnica cereq:al, polifarmacia, opiceos, benzodiacepi nas,
aislam iento social, dficit sensorial, cambio de entorno, entre otros) como fac
tores desencadenantes (lesiones cerebrales, insuficiencia cardaca, renal, he
ptica, respiratoria, psicotropos, AINE, entre otros).
Clnicamente puede cursar de varias formas:
Hiperactivo. El paciente se encuentra agitado, hipervigilante y con ac
tivacin psicomotriz.
Hipoactivo. El paciente se muestra aptico, somnoliento, enlentecido y
con marcada disminucin de la atencin y del nivel de alerta.
Su diagnstico es exclusivamente clnico (siguiendo los criterios DSM-IV):
Alteracin de la consciencia y de la atencin.
Alteraciones cognitivas o perceptivas no asociadas a un sndrome
demencial establecido. Estas alteraciones se instauran en un perio
do corto de tiempo (horas-das) y tiende a fluctuar a lo largo del da.
Existe una causa orgnica subyacente, trastorno mdico general,
medicamentos o combinaciones de varios factores.
El tratamiento consta de medidas no farmacolgicas (proporcionar un am
biente tranquilo, evitar excesivos estmulos, eludir restricciones fsicas . . . ) y
farmacolgicas. Dentro de stas, es importante intentar identificar factores
potencialmente causantes del cuadro y corregirlos.
Oncologa mdica y paciente terminal I O6
nas expuestas a humedad o zonas con lesiones cutneas como erite
mas o excoriacin.
Maniobras preventivas:
Cambios posturales: esta medida es la maniobra preventiva y te
raputica principal (MIR 1 3-14, 163). Se deben realizar cambios
posturales cada 2-3 horas, intentando si fuera posible ensear a
movilizarse al paciente cada 15 min.
Superficies especiales de apoyo (colchones adaptados, colchones
de aire alternante, colchonetas, entre otras).
Proteccin local contra la presin (apsitos).
Clasificacin lceras por presin
Estadio 1: eritema cutneo que no palidece al presionar. Piel ntegra.
Estadio 11: prdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis,
dermis o ambas.
Estadio 111: prdida total del grosor de la piel que implica lesin o necro
sis del tejido subcutneo, que puede extenderse hacia abajo pero no
por la fascia subyacente.
Estadio IV: prdida total del grosor de la piel con destruccin extensa,
necrosis del tejido o lesin en el msculo, hueso o estructuras de sostn
como tendones, cpsula articular. . .
Tratamiento

Los frmacos de eleccin son los neurolpticos, siendo el patrn de referen Aliviar la presin sobre los tejidos con cambios posturales y superficies
cia el haloperidol, por lo que se permite utilizar los atpicos una vez contro adecuadas de apoyo.
lada la fase aguda (como tratamiento de mantenimiento). En caso de refrac Cuidados de la lcera:
tariedad a varias dosis de haloperidol, se puede emplear clorpromazina y, si Estadio 1: medidas locales de alivio de la presin (apsitos) y cidos
no cede, midazolam (existen preparados parenterales de estos tres frmacos) grasos hiperoxigenados.
(MIR 08-09, 1 37). Estadio 11, 111 y IV:
Desbridamiento.
Es importante valorar al paciente para descartar que presente un globo vesi Limpieza de la herida.
cal y/o un fecaloma (los opiceos favorecen ambos procesos), ya que es una Prevencin y abordaje de la infeccin bacteriana.
de las causas de agitacin con una solucin especfica. Apsitos que mantengan el lecho de la lcera hmedo y a la
temperatura corporal.
lceras por presin Reparacin quirrgica en lceras 111 o IV que no respondan al
tratamiento.
Las lceras por presin son lesiones cutneas producidas como resultado de
una presin prolongada generalmente sobre prominencias seas o cartila
ginosas. Estas lesiones se producen a causa de una alteracin en la irrigacin ./ MIR 1 3-14, 162, 163, 168
sangunea y la nutricin tisular. ./ MIR 12-13, 1 30
./ MIR 1 1 -12, 1 26, 235
Habr pacientes con ms riesgo de presentar lceras como sern los pa ./ MIR 10-11, 1 1 8, 125, 126
cientes con inmovilidad, incontinencia, alteraciones nutricionales, bajo nivel ./ MIR 09-1O, 1 23, 125, 129, 132
de conciencia o edad avanzada; sin embargo, se debe considerar paciente de ./ MIR 08-09, 1 37, 141
riesgo a cualquier paciente ingresado en un centro sanitario o encamado. ./ MIR 07-08, 1 36
./ MIR 06-07, 133, 134
./ MIR 05-06, 1 38
Se deben realizar cuidados preventivos para estas lesiones: ./ MIR 04-05, 138, 139
Exploracin fsica: cuidado y adecuado examen fsico de las zonas de ./ MIR 03-04, 215, 216
riesgo como las prominencias seas (sacro, talones, tobillos, codos). zo-

11
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin
1
I d e a s c l a v e Y:
.,.
" Lo que verdaderamente define al paciente terminal es el agota
miento de los tratamientos especficos para su enfermedad.
" Los cuidados paliativos pretenden aliviar el dolor y otras molestias
indeseables, pero no curar la enfermedad.
" Estos cuidados no slo se centran en aspectos somticos, sino tam
bin emocionales (apoyo a la familia durante el duelo, entre otros).
" Los cuidados paliativos no aceleran la muerte. Los cuidados palia
tivos no son solamente para el paciente, sino tambin para sus fa
miliares.
" Los sntomas ms frecuentes en el paciente terminal son la debili
dad, el dolor, la ansiedad, el estreimiento y la anorexia.
" El dolor es el sntoma ms frecuente en la evolucin del paciente
oncolgico. El dolor nociceptivo responde a los opiceos y a los
AINE. El dolor neuroptico mejora con antidepresivos y anticonvul
sivos.
" El tratamiento del dolor debe ser pautado, evitndose los analgsi
cos a demanda, y por va oral siempre que sea posible.
C asos clnicos .
Respecto a los sntomas que presentan los pacientes en la fase final
de la vida:
1) El dolor es muy preva lente en los pacientes con cncer pero no lo es
en pacientes con insuficiencia cardaca.
2) La astenia es un sntoma de poca importancia.
3) La evaluacin de los sntomas tiene que realizarse de una forma
global y teniendo en cuenta sus repercusiones en la persona.
4) La mejor forma de valorar la presencia de los sntomas es esperar
a que el paciente los relate de manera espontnea.
5) Todas son ciertas.
RC: 3
Los principios de un control de sntomas efectivo incluyen:
1) Historia clnica detallada.
2) Es ms importante conocer la intensidad y frecuencia de los snto
mas que realizar un diagnstico del mecanismo o causa subyacente
de cada sntoma.
3) La exploracin fsica que puede incomodar a estos pacientes no
siempre es necesaria.
4) El paciente necesita que le traten el sntoma y no necesita que le
informen sobre el mismo.
5) Todas son ciertas.
RC: 1
Anciano de 95 aos de edad con pluripatologa senil, diagnosti
cado de insuficiencia cardaca congestiva en fase terminal, por
lo que ha precisado de mltiples ingresos hospitalarios, habin
dose demostrado en uno de ellos, mediante ecocardiografa, una
fraccin de eyeccin ventricular inferior a l 20%. Tras una semana
de ingreso hospitalario con tratamiento adecuado con oxgeno,
06 Tratamiento del paciente term inal.
C u idados pal iativos 11 ----
" La escalera analgsica de la OMS tiene tres escalones: 1 -A INE o pa
racetamol, 2-0piceo menor, 3-0piceo mayor. Se habla de un 4.
escaln: 4-Medidas intervencionistas.
" No deben combinarse dos analgsicos del mismo escaln ni tam
poco un opiceo menor con un opiceo mayor.
" Los AINE y los opiceos menores tienen techo teraputico, los opi
ceos mayores no.
" Para el manejo del dolor por metstasis seas son tiles los AINE,
los corticoides y los bifosfonatos.
" Peculiaridades importantes de algunos opiceos: pentazocina
(agonista-antagonista), buprenorfina (agonista parcial), meperidi
na (no es aconsejable para el dolor crnico).
" El efecto secundario ms frecuente de los opiceos y frente al que
no se genera tolerancia es el estreimiento.
" La disnea del paciente terminal se trata con opiceos, salvo si existe
un gran componente ansioso (benzodiacepinas).
" Los bifosfonatos (el ms usado es el zolendronato) se utilizan para
el control del dolor seo por metstasis, para evitar fracturas pato
lgicas y para la hipercalcemia tumoral.
vasodilatadores, diurticos y frmacos inotrpicos positivos pa
renterales, el paciente se encuentra en situacin de fracaso mul
tiorgnico, y presenta una disnea muy intensa secundaria a un
edema agudo d e pulmn. Cul sera la conducta ms adecuada
a seguir?
1 ) Baln de contrapulsacin-artico.
2) Cateterismo cardaco con angiografa coronaria y ventriculografa
izquierda.
3) Catter de Swan-Ganz para valorar mejor el tratamiento diurtico.
4) Morfina intravenosa.
5) Envo a su domicilio, en su pueblo, para que fallezca all.
RC: 4; MIR 03-04, 2 1 5
Fecha
La siguiente tabla: Sntomas
Dolor
1) Es un mini-ESAS.
2) Es un mtodo til para realizar un Disnea
repaso diario de los sntomas del Nuseas
paciente.
3) Los huecos en blanco de la primera
columna se complementarn con otros sntomas importantes para
el paciente.
4) Para evaluar la intensidad de los sntomas se debe utilizar siempre
la misma herramienta de medida.
5) Todas son ciertas.
RC: 5
Varn de 83 aos que presenta una cardiopata isqumica no re
vascularizable a consecuencia de la cual presenta una fraccin de
eyeccin inferior al 20%. Lleva implantado un desfibrilador. Ingre
sa por disnea severa de reposo, dolor en el pecho y intranquilidad
severa. Se ha hecho una optimizacin del tratamiento cardiolgico
pese a lo cual la situacin del paciente ha empeorado, presentando
una disminucin del nivel de consciencia y un aumento de la disnea.
Qu actitud propondra?
 Oncologa mdica y paciente terminal I O6
1 ) Iniciara tratamiento con dosis bajas de morfina como tratamiento Mujer de 62 aos diagnosticada hace 1 O de cncer de mama, tra
de la disnea y del dolor precordial. tada con ciruga y quimioterapia con recidiva en la mama, que
2) Desactivara el DAI dado que es previsible que se active durante la requiri mastectoma radical, en seguimiento por el servicio de
agona del paciente. ' oncologa. Hasta hace un mes era independiente para todas las
3) Aadira al tratamiento midazolam para intentar que estuviera tran AVD bsicas e instrumentales, aunque ltimamente le peda a su
quilo. marido que fuera l el que hiciera la compra, porque le dola la
4) 1 y 3 son ciertas. pierna izquierda y el cargar con peso empeoraba el dolor. Durante
5) Todas son ciertas. la ltima semana ya no puede ocuparse de las tareas de la casa
y prcticamente ha dejado de salir a la calle para evitar los tres
RC: 5 escalones que tiene el portal. No
se atreve a entrar y salir sola de la
Paciente de 64 aos que ingresa por disnea. Pese a haberse opti baera por el dolor que tiene en la
mizado el tratamiento para su patologa pulmonar de base (fibro zona de la rodilla izquierda. Desde
sis pulmonar) la paciente contina presentando una disnea que le hace 2 das apenas puede caminar,
impide realizar cualquier actividad y adems persiste en reposo. no puede ir sola al WC y necesita
Cul sera la actitud a seguir? ayuda para levantarse de la cama
o de un sof, as como para asear
1) Como la paciente no tiene un cncer, lo indicado es continuar con se y vestirse. Sigue controlando los
el tratamiento de su enfermedad de base, siendo peligroso iniciar esfnteres y come sola. Es capaz
un tratamiento sintomtico con morfina. de hablar por telfono y controla
2) Dado que la paciente no tiene cncer, no estn indicados los cui su medicacin. Cuando el dolor
dados paliativos. se hace insoportable se toma un
3) Dado que la disnea de la paciente es muy grave ser necesario se ibuprofeno de 600 mg. Hoy acude
darla. a Urgencias porque ya no puede
4) La paciente tiene una fibrosis pulmonar, por lo que lo adecuado se sujetarse de pie y el dolor se ha
ra mantener optimizado el tratamiento especfico para su enferme hecho insoportable con cualquier
dad y aadirle morfina para disminuir la disnea. mnima movilizacin.
5) Todas son falsas.
Una de las siguientes funciones NO se incluye dentro de las activida
RC: 4 des bsicas de la vida diaria:

Paciente que sufre un cncer de colon con metstasis hepticas, 1) Comer.

ascitis y carcinomatosis peritoneal, ycuando vamos a verle pre 2) Vestirse.
senta muy mal estado general. Est encamado, estuporoso y no 3) Asearse.
es capaz de tomar nada por boca. Presenta adems frialdad y 4) Manejar su medicacin.
cianosis en los dedos de las manos y los pies, as como oliguria. 5) Continencia de esfnteres.
Pese a su bajo nivel de consciencia no tiene un gesto relajado y a
la palpacin del abdomen hace un gesto que sugiere que le esta RC: 4; MIR 09-1 O, 1 32
mos provocando dolor. Has-
ta ahora el paciente estaba Nuestra paciente:
en tratamiento con sulfato
de morfina por va oral, que 1) Es independiente para 2 AVD bsicas y 2 instrumentales.
pareca tener bien controla 2) Es dependiente para todas las AVD instrumentales.
do el dolor derivado de su 3) Es dependiente para 2 AVD bsicas y tres instrumentales.
hepatomegalia, pero hoy 4) Como no puede levantarse de la cama es dependiente para todas
no se lo han dado al no ser las AVD.
capaz de tragar. Qu acti 5) Es dependiente para 5 AVD bsicas.
tud debemos tomar?
RC: 1
1 ) El paciente parece que va a fallecer en pocas horas y ya no necesita
tratamiento con morfina. El dolor que presenta nuestra paciente:
2) Se debe mantener el tratamiento con morfina administrndolo por
una va subcutnea, como la que se muestra en la imagen, en una 1 ) Es de origen seo, por lo que no responder al tratamiento con
dosis equivalente a la que se le estaba dando por va oral. opioides.
3) Como el paciente est estuporoso y la morfina puede disminuir an 2) Es debido a metstasis seas de su cncer de mama, por lo que po
ms su nivel de consciencia, se deber calcular la dosis de morfina dra responder, al menos en parte, al tratamiento con AINE.
subcutnea con una reduccin respecto a la dosis oral que tomaba 3) Presenta una fractura patolgica que como est sobre una metsta
previamente. sis no se podr operar.
4) Se debe mantener el tratamiento con morfina administrndolo 4) 1 y 2 son ciertas.
por una va subcutnea como la que se muestra en la imagen en 5) Todas son ciertas.
una dosis que se calcula como 1/2 de la dosis que se estaba admi
nistrando por va oral a la que se realizar un incremento de 1 /3 de RC: 2
la dosis total diaria ya que el control del dolor no era bueno.
5) Se debe administrar la morfina por va subcutnea, calculando una Pese a la analgesia pautada, la paciente sigue con dolor. La estrate
subida de dosis superior al 50%, para conseguir que el paciente gia a seguir ser:
est sedado.
1 ) Tratamiento quirrgico de la fractura.
RC: 4
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin

2) La radioterapia de la zona afectada por metstasis seas puede Cul de los siguientes no es un efecto secundario de los opiceos?
contribuir a aliviar el dolor.
3) Como analgsicos se pueden asociar AINE y morfina pautados 1) Depresin respiratoria.
con horario fijo. ,.
2) Retencin urinaria.
4) Los corticoides son frmacos adyuvantes que pueden contribuir 3) Prurito.
a la analgesia. 4) H ipersudoracin.
5) Todas son ciertas. 5) Diarrea.

RC: 5 RC: 5

En el tratamiento del dolor: Cul de los siguientes frmacos no es de utilidad para el tratamien
to del dolor neuroptico?
1) Se debe pautar a demanda.
2) La escalera analgsica es un mtodo complicado de utilizar. 1) Duloxetina.
3) No deben utilizarse dos analgsicos del mismo grupo simultnea 2) Morfina.
mente. 3) Pregabalina.
4) Siempre hay que empezar en el primer escaln. 4) Ketorolaco.
5) Los analgsicos adyuvantes slo se deben utilizar cuando se ha lle 5) Oxcarbacepina.
gado al tercer escaln.
RC: 4
RC: 3
U n paciente de 73 aos, hipertenso y con antecedentes de en
Uno de los siguientes efectos adversos de los opiceos es el ms fre darterectoma carotdea derecha hace 2 aos, es diagnosticado
cuente, dosis-dependiente y no presenta tolerancia (no desaparece al de carcinoma de pncreas con metstasis peritoneales, hepticas
mantener la dosis un tiempo); por tanto, obliga a pautar tratamiento y pulmonares. El paciente rechaza el tratamiento con quimiote
para prevenirlo al mismo tiempo que se inicia el tratamiento opiceo: rapia, aceptando nicamente manejo sintomtico. Recibe trata
miento con morfina de liberacin prolongada (llegando hasta
1) Estreimiento. 300 mg/da), lorazepam y metoclopramida, consiguindose un
2) Sedacin. control adecuado de los sntomas. En la ltima semana reaparece
3) Nauseas. dolor abdominal y nuseas y se aade dificultad para la deglu
4) Confusin. cin y periodos de agitacin. El paciente est caquctico, pos
S) Prurito. trado, confuso, ictrico y con sequedad de mucosas. Cul de las
siguientes afirmaciones, sobre el manejo del paciente, considera
RC: 1 correcta?

Seale la correcta:
1) En cuidados paliativos la va de eleccin para la administracin de
frmacos es la va subcutnea.
2) En el control de sntomas es esencial monitorizar la respuesta al tra
tamiento pautado.
3) Los sntomas se mantienen estables en el tiempo.
4) La escala ESAS de valoracin de sntomas ha cado en desuso por
existir en la actualidad escalas ms adecuadas para realizar esta va
loracin.
5) Todas son correctas.
RC: 2
Respecto a la escalera analgsica de la OMS es cierto que:
1) El paracetamol no puede incluirse en ningn escaln.
2) Algunos autores proponen un cuarto escaln que comprende tcnicas
instrumentales.
3) Los AINE no son nunca la primera opcin en el tratamiento del dolor.
4) El tramado! pertenece al tercer escaln.
5) La dosificacin de la metadona es la ms sencilla de los frmacos del
tercer escaln.
1 ) La dosis de morfina que recibe es la mxima aconsejada para evitar
depresin respiratoria, por lo que se debera asociar otro tipo de
analgsico para controlar el dolor.
2) Haloperidol, clorpromacina y midazolam son frmacos tiles para
controlar la agitacin del paciente terminal.
3) La hidratacin intravenosa alivia el sufrimiento causado por la des
hidratacin terminal sin prolongar la agona.
4) Se debe forzar la ingesta por va oral, entera! o parenteral, para me
jorar los sntomas.
5) La confusin no es frecuente en pacientes oncolgicos terminales,
por lo que se debe realizar un TC craneal para descartar complica
ciones de su enfermedad vascular cerebral.
RC: 2; MIR 08-09, 1 37
El delirium se caracteriza por:
1) Inicio progresivo y curso permanente.
2) El paciente est atento.
3) No existe una alteracin del nivel de consciencia.
4) Tiene siempre una base orgnica que lo origina.
5) Su tratamiento fundamental es el tratamiento sintomtico con neu
rolpticos.

RC: 2 RC: 4

06 Tratamiento del pac iente terminal. ___ _

C u idados p a l i a t i vos
-11
 Oncologa mdica y paciente terminal I Bibliografa

Bibliografa
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