BASE DE DATOS SEGUIMIENTO A LA HISTORIA CLINICA OCUPACIONAL DE SERVIDORES JUDICIALES

DIRECCIN SECCIONAL DE ADMINISTRACIN JUDICIAL DE:_____________________________________

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IDENTIFICACIN

Tipo de
Fecha de Antigedad en
Examen Fecha de Fecha de Funciones
N realizacin del Apellidos Nombres Cdula Edad Sexo Estado Civil Escolaridad Seccional Cargo la Rama
Mdico Nacimiento Ingreso Principales
Examen Judicial
Ocupacional

1
2
3
4
5
6
7
8
9
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 HISTORIA CLNICA OCUPACIONAL
Oficios
Entidad Fondo de desempeado Factores de Riesgo
Actividades
Promotora de Pensiones s Uso de EPP
Extralaborales
Salud (E.P.S.) (A.F.P.) anteriormente
Fsico Qumico Fsico-Qumico Elctrico Ergonmico Psicolaboral Publico Biolgico Locativo Mecnicos
al actual

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 HISTORIA
HISTORIA PERSONAL HISTORIA GINECOBSTETRICA ESTILOS DE VIDA
FAMILIAR
Enfermedad Antecedentes Personales
Accidentes de Fecha ltima ltima Mtodo de
Profesional Patologas G PAV C Tabaquismo Toma de Licor Drogadiccin Ejercicio
Trabajo Menstruacin Citologa planificacin
calificada
1 2 3 4

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E VIDA REVISIN POR SISTEMAS EXAMEN FSICO

Sistema Afectado
Lesiones Presin Estado
Peso Estatura I.M.C Pulso Dominancia Estado Mental Cabeza Cuello
Deportivas Arterial General
1 2 3 4

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MEN FSICO EXMENES DE LABORATORIO INMUNIZACIONES DIAGNSTICOS

Examen Realizado Vacuna

Genito- Osteomuscula Columna Vascular
Trax Abdomen Marcha Piel y Faneras 1 2
urinario r Vertebral Perifrico
1 2 3 1 2

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 CONCEPTO
MEDICO DE
INGRESO / CONCEPTO CONCEPTO
DIAGNSTICOS RECOMENDACIONES
REINTEGRO MEDICO PERIDICO MEDICO DE RETIRO

Requiere Requiere Requiere

3 4 5 1 2 3 4 5 Concepto Concepto Concepto
Reubicacin Reubicacin Reubicacin

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