ANEXO VI CONTENIDO MINIMO DE LA EVALUACION PRELIMINAR’ 1. Datos generales del titular y de la entidad autorizada para la elaboracién de la Evaluacion Preliminar | 4.1, Nombre del proponente (persona natural o juridica) y su razon social. Numero de Registro Unico de Contribuyentes (RUC): Domicilio legal: Calle y Namero: Distrito: Provincia: Departamento Teléfono: Fax: Correo electrénico: 1.2. Titular o Representante Legal Nombres completos: Documento de identidad N° Domicitio: Teléfono: Correo electrénico: En caso de ser el representante legal, deberé acreditarse mediante documentos legalizados. 4.3 Entidad Autorizada para la elaboracién de la Evaluacién Preliminar: 1.3.4 Persona Natural Nombres y Apellidos: RUC: Numero de Registro en MINAM: Profesion: Domicilio: Teléfono: Correo electrénico: 1.3.2 Persona Juridica Raz6n social: RUC: Namero de Registro en MINAM: Profesionales: Domicilio: Teléfono: Correo electrénico: " De ser el easo, éta seria In Declaracién de Impacto Ambiental - DIA, Categoria | 25Il, Descripcién del Proyecto 2.1. Datos generales del proyecto. Nombre del proyecto: Tipo de proyecto a realizar: nuevo() _ ampliacién( ) Monto estimado de la Inversién Ubicacién fisica del proyecto: Direccién: Av., Calle, Jr. y Nimero: Zonificacién (segin uso de suelo) distrital o provincial: Parque o area industrial? (si corresponde): Distrito: Provincia: Departamento: Superficie total y cubierta (Ha, m’), especificando su destino o uso (construccién, produccién, administracién, logistica, manteniendo, servicios generales, ampliacion, otros. Tiempo de vida util del proyecto: Situacién legal del predio: compra, venta, concesién, otro. Anexar * Copia de Habilitacién/es Correspondiente/s y documentacién que acredite la Zonificacién y la inscripcién en Registro Publico. Croquis de ubicacién del predio a escala 1: 5000 Planos con disefio de la infraestructura a instalar y/o existente (en caso de solicitar ampliacién). * _ Planos de edificaciones existentes 2.2 Caracteristicas del proyecto” Toda la informacién declarada en este apartado, cuando se trate de proyectos nuevos, deberd dividirse en: Etapa de planificacién Detallar las actividades previas que se desarrollaran antes de la etapa de construccién del proyecto, tales como desbroce, desbosque, demolicién, movimiento de tierras, entre otras. Etapa de construccién Detallar las construcciones a desarrollar y el plazo previsto para su ejecucién Desarrollar las diferentes etapas del proceso constructivo, sefialado, mediante diagramas de flujos, los requerimientos de maquinaria, equipos, agua, combustible, energia y personal entre otros (entradas); y en la salida, los residuos sélidos, efluentes, emisiones, ruidos, vibraciones, radiaciones entre otros. Etapa de operacién Detallar los procesos, subprocesos y actividades necesarios para obtener el producto y/o productos del proyecto. 2 er res nal ea fr du ae en orn lei pr een scones nee concn at aaa sora) Sense eat poy sen on ampere debe eter in ads ut wr darn der esas ot 26A Detaliar mediante diagrama de flujo, los requerimientos de recursos naturales, insumos, equipos, maquinarias, personal, energia requeridos para cada proceso y subproceso y para cada producto y/o subproducto. Seftalar los residuos sélidos, efluentes, emisiones, ruidos, Vibraciones, radiaciones, y otros que se generarén en cada uno de los procesos y subprocesos. intenimi Detallar las actividades necesarias durante la etapa de mantenimiento 0 mejoramiento del proyecto de inversion. Etapa de at Detallar las actividades que se van a desarrollar en la etapa de cierre. Desarrollar mediante diagrama de flujo los requerimientos de maquinaria, equipos energia y personal que se requerirén, y los residuos sélidos, efluentes, emisiones, ruidos, vibraciones, y entre otros que se produciran Sefialar los programas para restituir el area a sus condiciones originales (de ser pertinente). MODELO DE DIAGRAMA DE FLUJO recursos, —————> eee! [> uentes equips. ————} |» Residuos sides ee ana PROCESO/ if eee maouinaias SUneRCESS : cng Teel |» Rudo. vitraciones personal. —————> 2.2.1 Infraestructura de servicios: Sefialar si el lote 0 terreno donde se va a desarrollar el proyecto cuenta con: Red de agua potable Sistema de alcantarillado Red eléctrica Red de gas natural Sistema municipal de captacion de aguas de luvia 2.2.2 Vias de acceso: ‘Sefialar si existen vias de acceso principales 0 secundarias para llegar el emplazamiento del proyecto, indicar si son asfaltadas, afirmadas, u otras; asi como su estado de conservacion. 2.2.3 Materias Primas e Insumos: Recursos Naturales Sefiale si el proyecto utilizara dentro de sus procesos 0 subprocesos, recursos naturales que se encuentran en el drea de influencia del proyecto. 27