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CASO CLNICO

RESUMEN DE HISTORIA CLNICA

1. DATOS DE FILIACIN
Paciente masculino de 88 aos de edad, residente en Quito.

2. ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES


Clnicos: Hipertensin arterial diagnosticada hace 20 aos en tratamiento con Amlodipina 5mg VO QD.
Sndrome coronario (angina) hace 10 aos en tratamiento con clopidogrel 75mg VO QD. Enfermedad
cerebrovascular hace 20 aos, sin secuelas neurolgicas. Cncer de prstata + metstasis pulmonares.
Fibrilacin auricular sin tratamiento actual. Enfisema pulmonar hace varios aos (tosedor crnico), en
tratamiento con inhaladores (tiotropio + salmeterol + fluticasona + salbutamol. Este ltimo suspendido
hace 2 das por episodio de taquicardia)
Quirrgicos: No refiere.

3. MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL


Paciente refieren cuadro clnico de aproximadamente 8 das de evolucin de aumento en intensidad de tos,
dificultad respiratoria de leve a moderada intensidad, por lo que acude a mdico particular quien prescribe
cefuroxima y prednisona obteniendo mejora en su sintomatologa. Posteriormente y 3 das antes de su
ingreso reaparece dificultad respiratoria de leve a moderada intensidad y palidez generalizada, aumentando
progresivamente su disnea con el transcurso de los das. 12 horas antes de acudir por emergencia de esta casa
de salud se acenta dificultad respiratoria, con mayor aumento en la intensidad de su tos, acompaado de
expectoracin color crema y alza trmica no cuantificada por lo cual es trado a esta casa de salud.

4. EXMEN FSICO
Signos vitales: TA: 123/72 P: 164x FR: 31x T Bucal: 36C Peso: 68kg Sat: 79% (ambiente).
Examen neurolgico: glasgow 15/15, sin dficit.
Faneras y anexos: palidez generalizada.
Cabeza y cuello: pupilas isocricas y reactivas, mucosas orales secas, ingurgitacin yugular a 45 grados.
Aparato cardiovascular: ruidos cardiacos rtmicos, taquicrdicos, sin soplos.
Aparato respiratorio: murmullo vesicular disminuido en mitad superior de ambos campos pulmonares, con
sibilancias en ambas bases. Adems se observa retracciones intercostales al respirar.
Abdomen: sin hallazgos patolgicos.
Extremidades: sin hallazgos patolgicos.

5. EXMENES DE LABORATORIO
Biometra hemtica: 12.830, Segmentados 83%, Hemoglobina 11.2, Hematocrito 34.8, VCM 93, CMH 30.1,
Plaquetas 183.000
Qumica sangunea: glucosa 190, creatinina 1.38, glucosa 190, sodio 141, potasio 4.74, cloro 108
Gasometra: pH 7.38, Pco2 26.9, pO2: 49.3, HCO3 16.1, Sat. O2 82.8, BE -8.1
Coagulacin: TP 18.6, Porcentaje actividad 59.7, INR 1.69, TTP 24.8
Pruebas hepticas: TGO 16, TGP 10, fosfatasa alcalina 360, lipasa 16, amilasa 47
Procalcitonina: 0.182
EMO: sin patologa

6. PREGUNTAS DIRECTRICES
a. Cul es la relacin entre los antecedentes del paciente y su cuadro clnico actual?
b. Que opciones diagnsticas tendra en este paciente considerando la evolucin de su cuadro clnico?
c. Qu algoritmo diagnstico seguira para establecer el diagnstico especfico del paciente?
d. Cmo realizara el manejo teraputico inicial en este caso?
e. Que evidencia existe para soportar las decisiones tomadas?