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Instrucciones de llenado:

FORMATO DE INSCRIPCIN * Llenar con tinta, letra de molde y sin salir de los recuadros.

Y RESPONSIVA DEL PARTICIPANTE * Tus datos estarn protegidos, puedes consultar el aviso de Privacidad en:
http://snte.org.mx/2015/avisodeprivacidad

Seccin: Regin: N: Nombre de Regin:

Delegacin Sindical: D I D II D III D IV DV CT

Estatus del Trabajador: Activo Jubilado Pensionado

Datos Personales
A. Paterno:

A. Materno:

Nombre(s):

RFC: Gnero F M Fecha de Nacimiento:


dd / mm / aaaa

Correo Electrnico:

Telfono Fijo: 10 dgitos Telfono Celular: 10 dgitos


Direccin
Calle:

Nmero: C.P.:
Colonia: Delegacin o Mpo:

Ciudad: Estado:

Nivel Educativo al que pertenece:


Preescolar Primaria Secundaria General Secundaria Tcnica Telesecundaria Media Superior Superior Educacin Fsica

Educacin Normal Educacin Especial Educacin Indgena Misiones Culturales Otro


Especificar
Categora
Deporte, Arte o Cultura en que participa: Libre hasta 39
Volibol Atletismo Aos
Femenil
Ftbol Femenil 5KM Veteranos
Basquetbol de 40 a 50 Aos
Softbol Varonil Atletismo Varonil Master
Cachibol
10KM + de 50 Aos

Canto Autctono: Individual o Dueto Tro o Cuarteto Rondalla


Canto Abierto: Individual o Dueto Tro o Cuarteto Rondalla

Oratoria Declamacin Pintura Danza


Equipo al que representa:

Responsiva
En pleno uso de mis facultades y despus de haberme sometido a un examen mdico, declaro estar sano y apto para participar en este evento, reconociendo los riesgos
inherentes, por lo que voluntariamente y con conocimiento pleno, acepto y asumo de manera personal el cuidado de mi integridad fsica y libero de toda responsabilidad
al SNTE (organizador del evento)

Nombre y Firma
En caso de emergencia comunicarse con:
Nombre:
Telfono 10 dgitos: Parentesco