Hipertensin

Neil R Poulter, Dorairaj Prabhakaran, Mark Caulfield

La tensin arterial elevada es el mayor contribuyente a la carga global de la

enfermedad y la mortalidad global. Se espera que en todo el mundo el
nmero de personas afectadas y la prevalencia de la hipertensin arterial
para aumentar durante la prxima dcada. Se necesitan estrategias
preventivas, por tanto, con urgencia, especialmente en los pases menos
desarrollados, y el manejo de la hipertensin debe ser optimizado. Los
avances genticos en algunas causas poco frecuentes de la hipertensin se
han hecho ltimamente, pero el efecto agregado sobre la presin arterial de
todos los loci genticos identificados hasta la fecha es pequeo. Por lo
tanto, se necesita la intervencin sobre los factores determinantes
ambientales clave y la aplicacin efectiva de las terapias trialbased.

Las combinaciones de tres frmacos pueden controlar la hipertensin en

alrededor del 90% de los pacientes, pero slo si los recursos lo permiten
identifi cacin de los pacientes y la administracin de frmacos es
asequible. Por otra parte, es necesaria una evaluacin de la terapia
farmacolgica ptima para cada grupo tnico.

Epidemiologa

La presin arterial es una variable biolgica normalmente distribuida; Los

valores en el extremo superior de la distribucin se denominan hipertensin.
El diagnstico de la hipertensin se basa en un punto de corte arbitrario
para una medida que tiene una relacin continua y gradual a travs de toda
su gama con el riesgo de varias enfermedades cardiovasculares. Adems, el
50% de la carga de morbilidad atribuible a la hipertensin arterial se refiere
a valores por debajo de este punto de corte arbitrario. Un defi nicin
pragmtica de la hipertensin, propuesto por Geoff hace dcadas Rey Rose,
es el nivel de presin arterial para el que la investigacin y la gestin hacen
ms bien que mal. En la mayora de las directrices nacionales e
internacionales el umbral para el diagnstico de la hipertensin es una
presin sangunea sistlica medida en una clnica o en la oficina de al
menos 140 mm Hg, una presin arterial diastlica de al menos 90 mm Hg, o
ambos. Los ltimos datos de la carga global de proyecto muestran
Enfermedad que eleva la presin arterial (sistlica> 115 mm Hg) sigue
siendo el mayor contribuyente a la carga global de la enfermedad y de la
mortalidad mundial, lo que lleva a 9 4 millones de muertes cada ao. El ef
ect est mediada en gran medida a travs de la enfermedad coronaria y
accidente cerebrovascular; los riesgos relativos de estos dos eventos son
similares para hombres y mujeres. Sin embargo, las tasas de incidencia
relativas de las muertes por enfermedades coronarias del corazn y los
accidentes cerebrovasculares varan ampliamente segn la ubicacin
geogrfica, lo que presumiblemente refleja la coexistencia diferencial de
otros factores de riesgo, en particular la dislipidemia. Adems, gran
cantidad de datos desde el Reino Unido sugieren que los efectos adversos
de la presin arterial sistlica y diastlica en varios puntos finales
cardiovasculares no son concordantes y que su importancia relativa se
diferencialmente afectado por la edad.

El nmero de personas afectadas por la hipertensin se prev que aumente

en todas las regiones del mundo desde 2000 hasta 2025, lo que refleja no
slo que la poblacin mundial est creciendo y el envejecimiento y la
presin arterial aumenta con la edad en casi todas las partes del mundo,
sino tambin de que ms se considera que el 80% del mundo estar
desarrollando. Hasta ahora el proceso de desarrollo se ha asociado con una
mayor exposicin a los principales determinantes ambientales de la presin
arterial alta, como la ingesta excesiva de sal, caloras y alcohol.

Entre 1980 y 2008, la prevalencia mundial de la hipertensin disminuy

marginalmente en los hombres y las mujeres. Sin embargo, junto con el
nmero de afectados, se espera que la prevalencia en aumento entre 2008
y 2015 en todas las regiones del mundo, excepto posiblemente el frica
subsahariana, en que los cambios en la distribucin de la poblacin es
probable que sean limitados. Como consecuencia del aumento previsto de la
prevalencia global de alrededor del 10%, entre 2000 y 2025 se estima que
560 millones de personas adicionales se vern afectados por la
hipertensin. Esta perspectiva es desalentador, ya que en 2010 la presin
arterial alta ya era el mayor contribuyente individual a las deaths.6 en todo
el mundo En la mayora de los pases de bajos y medianos ingresos, estn
disponibles para las estimaciones de la prevalencia de la hipertensin en la
actualidad no hay datos epidemiolgicos robustos. Sin embargo, los mejores
datos disponibles sugieren que la prevalencia ha aumentado en las ltimas
dos dcadas a tasas similares a las que se encuentran en los pases de
ingresos altos (16 0-36 9% a travs de 12 surveys11 nacional), que las
tasas son ms altas en las zonas urbanas que en el medio rural, y que las
tasas de tratamiento y de control son bajos aunque mejor en las mujeres
que en los hombres. En su revisin del frica subsahariana, Twagirumukiza y
sus colegas predijeron un aumento del 68% en el nmero de afectados
entre 2008 y 2015; las tasas de tratamiento y de control fueron reportados a
ser baja, a partir de 2008. Del mismo modo, en la India, sino tambin en
base a datos subptimas, una diferencia altamente significativa

tendencia de la prevalencia en todo el pas fue evidente en hombres y

mujeres entre 1969 y 2011; tasas de control de informes, tambin se baja.
Incluso cuando se dispone de buenos datos epidemiolgicos, basado en la
poblacin y otras encuestas son consistentes con estos datos de frica y la
India en forma variable que muestra las tasas inadecuadas de control de la
presin sangunea. Sin embargo, en algunos pases de altos ingresos, como
Inglaterra y Canad, grandes mejoras en las tasas de conocimiento,
tratamiento y control de la hipertensin han sido registrados. Estas mejoras
han ocurrido a pesar de la epidemia de la obesidad, que est afectando
cada vez ms adultos y adolescentes ms jvenes y se asocia con la
prevalencia de la diabetes no slo, sino tambin la hipertensin, tanto en los
pases ms y menos desarrollados. En general, la prevalencia de
hipertensin es mayor en las personas de origen africano que en los de
origen europeo, aunque esta relacin es confundida por el estatus
socioeconmico, que a su vez se explica en gran parte por las diferencias en
el ndice de bodymass. Una observacin interesante es que a medida que el
desarrollo comienza en una poblacin, presin arterial alta tiende a surgir en
el estratos socioeconmicos ms altos, entonces como que avanza el
desarrollo de la presin arterial se equilibra a travs de los estratos sociales,
hasta cuando el pas se considerar que se ha desarrollado, se invierte
relacin y el bajo nivel socioeconmico se asocia con mayores tensiones
arteriales.

Fisiopatologa de la regulacin de la presin arterial

La hipertensin generalmente se clasifica como primaria (esencial) o

secundaria. La hipertensin secundaria generalmente tiene una edad ms
temprana de inicio de sntomas, sin antecedentes familiares, y una causa
clara como un trastorno renal o endocrina, o un gatillo iatrognica, tales
como el uso de anticonceptivos orales. La mayora de las guas recomiendan
la investigacin de las causas secundarias de hipertensin entre los
pacientes menores de 40 aos. Por el contrario, la hipertensin primaria o
esencial surge principalmente en la mediana edad o mayores como
resultado de la interaccin entre el estilo de vida y los factores genticos. La
presin arterial es un rasgo hereditario; un estimado de 30% de la varianza
de la presin sangunea se refiere a factores genticos. Comprensin de la
arquitectura gentica de caracteres ha progresado en los fenotipos
mendelianos hipertensos raras, como el sndrome de Gordon
(pseudohiperaldosteronismo tipo II), que se asemeja a la hipertensin
esencial humana con el inicio de mediana edad y capacidad de respuesta de
tiazida. Este fenotipo muestra la complejidad de la gentica de la presin
arterial; cuatro loci asociados han sido identifi cado hasta ahora. La
primeras mutaciones fueron identifi cadas en dos quinasas serinethreonine
diferentes que afectan al cotransportador de cloruro de sodio, que es el
punto de accin de las tiazidas en el tbulo contorneado distal. Dos vas
adicionales ltimamente han sido implicados en el sndrome de Gordon
(Kelch 3 y Cullin); este hallazgo substratifies efectivamente este fenotipo
raro y podra dar una idea para otras enfermedades raras. Una
caracterstica comn de la mayora de las formas de hipertensin
mendeliana es que afectan la homeostasis de sodio y en muchos casos su
diagnstico ofrece potencial para la medicina estratificada; por ejemplo, el
sndrome de Liddle responde a la amilorida, y la hipertensin
glucocorticoidremediable es sensible a esteroides, que son generalmente
ms asociados con la presin arterial alta. Los avances en nuestra
comprensin de la gentica de la presin arterial en la poblacin muestran
que los loci genticos individuales tienen pequeos efectos sobre la presin
arterial (menos de 1 0 mm Hg sistlica y 0 5 mm Hg diastlica). estudios
de genmica tienen ahora identifi cado ms de 65 loci aff eja la presin
arterial. La mayora de estos loci incluyen genes que no podran haberse
esperado para afectar la presin arterial de nuestro conocimiento de la
biologa de hypertension.22 En conjunto, estos genes afectan el riesgo de
accidente cerebrovascular y enfermedad coronaria y la estructura del
ventrculo izquierdo, pero no reemplazar la sangre -Presin de medicin,
que evala el estilo de vida y los factores genmicos combinado infl uir en
la presin arterial. Los descubrimientos hasta ahora explican slo el 3% de
la heredabilidad de la presin arterial. Ellos han puesto de manifiesto ciertas
vas tal como el xido ntrico y vas natriurticos y han identifi ed varios
objetivos tratable con la droga y las oportunidades de reposicionamiento de
drogas para mejorar las opciones teraputicas para la hipertensin, como
estimuladores de la guanilato ciclasa. El enfoque de la prxima generacin
de secuenciacin ha dado nuevos conocimientos sobre la etiologa de
adenoma suprarrenal y sndrome de Conn, en el que la hipersecrecin
autnoma de aldosterona conduce a la hipertensin y
hypokalaemia.Sequencing de ADN a partir de tejido adrenal de pacientes
con hiperplasia suprarrenal nodular identifi ed dos GAIN- somtica
mutaciones de funcin en el canal de potasio hacia el interior rectifier KCNJ5
(Kir3 4) en aproximadamente el 40% de los adenomas productores de
aldosterona.

Estos canales mutantes son ms permeables al sodio que los canales

normales son, lo que resulta en la entrada de calcio que es suficiente para
producir la secrecin de aldosterona y la proliferacin celular, lo que lleva al
desarrollo de adenoma. Las mutaciones en los genes que codifican un canal
de calcio de tipo L (CACNA1D) y en los genes que codifican una trifosfatasa
sodiumpotassium adenosina (ATP1A1) o una trifosfatasa de adenosina de
calcio (ATP2B3) se encuentran en otros adenomas productores de
aldosterona. Entre las causas sugeridas ms controvertidos de la
hipertensin, la programacin intrauterina ha recibido una atencin
constante en los ltimos aos. Una revisin de los datos de los
experimentos en animales sugiere que la desnutricin materna se asocia
con alta sistlica y la media de las presiones arteriales, mientras que la
tensin arterial diastlica se asocia con desnutricin proteico. En una
revisin de los datos de observacin en seres humanos, la importancia de
parto prematuro como factor determinante de la presin arterial ms alta
ms tarde en la vida se ha puesto de relieve. Datos gran parte de apoyo de
la hiptesis se obtuvieron entre las poblaciones aborgenes de cuatro pases.

Un anlisis ms detallado sugiere que el alto peso al nacer se asoci con

una mayor presin arterial en los nios ms pequeos, pero la presin
arterial baja ms adelante en la vida en comparacin con los nios con
menor peso al nacer. Se han propuesto varios mecanismos posibles para
explicar cmo la programacin intrauterina podra afectar la presin arterial.
modificacin epigentica de los genes en el tero, por lo que las regiones
reguladoras son metilado y apagados, se ha aadido como una posible
explicacin.

Medicin y diagnstico Hasta hace muy poco el diagnstico de la

hipertensin se bas enteramente en la medicin de la presin arterial en la
clnica. El cuerpo de la acumulacin de evidencia a favor de la medicin de
la presin arterial en casa o en un 24 monitoreo h ambulatoria provoc un
cambio en la direccin del Instituto Nacional de Salud y Cuidado de la
excelencia (NICE) en 2011.3 El metanlisis de los datos disponibles que
comparan la medicin clnica, la medicin en casa, y el monitoreo
ambulatorio de la presin arterial en el diagnstico concluyeron que la
media durante el da de la monitorizacin ambulatoria de la presin arterial
durante al menos 14 mediciones fue mejor que las mediciones del hogar o
de la clnica para el diagnstico o pronstico. El valor de la monitorizacin
ambulatoria de la presin arterial ha sido reforzada por los datos de la Base
de Datos Internacional de la presin arterial ambulatoria y el ambulatorio de
la presin arterial Registro Espaol. El ef ect de una reduccin del 25% en el
diagnstico de la hipertensin mediante la eliminacin de la hipertensin de
bata blanca, junto con un menor nmero de consultas en atencin primaria,
hace reflexivo monitoreo ambulatorio de la presin arterial coste-ef; a pesar
de la inversin inicial en monitores, 10 millones fue salvado en Inglaterra
ms de 5 aos. La prevalencia estimada de hipertensin de bata blanca de
25% ha sido apoyado por los datos de Espaa. Adems, los fenotipos de la
presin sangunea, tales como la hipertensin nocturna asociada con apnea
del sueo o hipertensin no controlada de mscaras son detectables slo en
el monitoreo ambulatorio de la presin arterial. En Irlanda, un servicio de
farmacia basada en red con un registro centralizado que puede manejar
datos de cualquier monitor de presin arterial ambulatoria validado y
proporcionar un informe instantneo al paciente es a la vez muy popular
entre los pacientes y los informativos. Inicio monitorizacin de la presin
arterial se utiliza cada vez ms por los pacientes. Una razn por la
monitorizacin ambulatoria de la presin arterial fue aparentemente
superior a la monitorizacin de la presin arterial en casa en el metaanlisis
de NICE 2011 podra haber sido la relativa escasez de datos de monitoreo
de la presin arterial en casa. Los estudios de monitoreo de la presin
arterial en casa publicados en 2014 han confi rm el valor pronstico de
esta tcnica y mostr que el riesgo cardiovascular asociado a la
hipertensin (presin arterial normal en la clnica y la presin arterial
anormal en casa) enmascarado era de dos a tres veces ms alto que el de la
verdadera presin arterial ptima convencional. Con la llegada de monitoreo
asequible y precisa de la presin arterial en casa, los pacientes son cada vez
ms probable que controle su presin arterial en casa. Sin embargo, los
datos del Registro de presin arterial ambulatoria espaolas mostraron no
slo que la hipertensin no controlada enmascarado era comn (ms del
30% entre las personas con presin arterial clnica controlada), sino tambin
que la mayor parte de esta hipertensin enmascarada se debi a un mal
control de la presin arterial nocturna. Este trastorno no es fcilmente
detectable por monitoreo en casa de la presin arterial por s solo. Aunque
sencillo de utilizar los telfonos inteligentes aplicaciones estn ahora
disponibles que producen excelentes y el paciente puede acceder pantallas
de lecturas longitudinales, monitoreo ambulatorio de la presin arterial
sigue teniendo un papel importante en el diagnstico y evaluacin de la
presin arterial. Una declaracin de la Sociedad Europea de Hipertensin
(ESH) sobre el uso de la medicin de la presin arterial electrnica ha
reforzado el valor diagnstico y pronstico de estos enfoques.

Las diferencias en la presin arterial entre los brazos 2011 La gua NICE
recomienda que la presin arterial se mide en ambos brazos y que se utiliza
la lectura ms alta. Este consejo se vio reforzada por los resultados de un
metaanlisis de la asociacin entre las diferencias en la presin arterial
sistlica entre brazos y los resultados cardiovasculares; una diferencia de 15
mm Hg o ms se asocia con la enfermedad vascular perifrica, enfermedad
cerebrovascular preexistente, y aument cardiovascular y muerte por todas
mortalidad. variabilidad de la presin arterial y las enfermedades
cardiovasculares Sobre la base de observaciones sobre la naturaleza y el
calendario de eventos de accidente cerebrovascular en relacin con la
presin arterial en el Estudio de Oxford Vascular, Rothwell y sus colegas
postularon que los accidentes cerebrovasculares y ataques isqumicos
transitorios se precipitaron por la hipertensin episdica y por lo tanto la
presin sangunea la variabilidad en lugar de crnicamente alta presin
sangunea media habitual. Los datos de apoyo para la hiptesis surgieron de
varias cohortes, en el que las medidas de largo plazo (visita a visita) la
variabilidad de la presin arterial sistlica en lugar de la variabilidad a corto
plazo (por ejemplo, ms de 24 h) predijeron de accidentes
cerebrovasculares con ms fuerza que lo hizo media presin sangunea
sistlica. Esta prueba dio lugar a cuatro documentos seminales publicados
en marzo de 2010. Se incluyeron los anlisis de la prueba Resultado
cardiaca angloescandinavo y demostraron que la variabilidad de la visita de
la visita fue el mejor predictor de eventos cardiovasculares de todas las
mediciones de presin arterial disponibles. Por otra parte, la superioridad de
la combinacin de amlodipino y perindopril utilizado en ese ensayo para la
prevencin de eventos cardiovasculares apareci como resultado de la
mejor ef ect de estos medicamentos que los del atenolol / combinacin
tiazida en la variabilidad a largo plazo. Una revisin de 389 ensayos sugiere
que las clases de frmacos ejercen efectos diferenciales sobre la
variabilidad de la presin arterial; antagonistas del calcio son los
bloqueadores beta ms eficaz y el menos eficaz. A pesar de la validez de
estos datos sigue siendo controvertido, las consecuencias son
potencialmente enormes para varias caractersticas cruciales de la gestin
clnica de la hipertensin arterial, incluyendo el diagnstico, los umbrales de
tratamiento, la eleccin del frmaco, y el seguimiento. Un hallazgo
sorprendente entre los anlisis Rothwell y sus colegas fue que la
hipertensin episdica con una presin arterial sistlica media bastante baja
se asocia con un mayor riesgo de un evento cardiovascular que la
hipertensin es constante con la variabilidad de la presin arterial limitado.
Las implicaciones de estos hallazgos, si ste est validado, sera que el
tratamiento resulta indicado para las personas con presin arterial muy
variable, incluso si su presin arterial media es bastante baja. Las crticas a
estos anlisis, como la variabilidad a largo plazo planteado simplemente
refleja la variabilidad de la frecuencia cardaca, el mal cumplimiento, o el
uso de frmacos con accin de corta duracin, aparecen founded.52,55
enfermos Del mismo modo, las medidas de la variabilidad a largo plazo no
parecen aadir informacin adicional ms all de 24 h la variabilidad de la
presin arterial y la presin mxima o mnima de sangre, todos los cuales
racionalmente podran estar vinculados con un mayor riesgo de eventos
cardiovasculares. Si la variabilidad de la presin arterial a largo plazo es tan
importante como los resultados de Rothwell y sus colegas sugieren, lo que
se necesita para identificar a las personas por el elevado riesgo
cardiovascular asociado a este fenotipo es cierta marcador sustituto de esta
variabilidad (normalmente no es evidente en la hipertensin tiempo se
diagnostica), que se puede medir de forma rpida y fcil.

Manejo de la hipertensin

La dieta y el estilo de vida

Poca informacin nueva se ha convertido en disponible en los ltimos aos

para modificar las recomendaciones sobre el manejo no farmacolgico de la
hipertensin arterial. En consecuencia, las ms recientes directrices de
EE.UU., Reino Unido, 56, 3 y Europa4 muestran muy pocos cambios con
respecto a las recomendaciones sobre la dieta y el estilo de vida hacen una
dcada (tabla 1). Sin embargo, las recomendaciones para reducir el
consumo de sal, al menos a nivel de poblacin, han causado controversia.

Algunos estudios observacionales informaron de una relacin en forma de J

entre la ingesta de sal y el riesgo de enfermedad cardiovascular (aumento
del riesgo en los ms bajos y los ms altos consumo de sodio) o una
asociacin negativa entre el consumo elevado de sal y el riesgo de
enfermedad cardiovascular. Sin embargo, esos estudios no fueron diseados
para evaluar la relacin entre la sal, la presin arterial y las enfermedades
cardiovasculares, y los participantes fueron pacientes con alto riesgo de
enfermedad cardiovascular o con disease.Thus establecidos, los estudios
tuvieron limitaciones meto- mtodo, y los resultados son poco probable que
refleje la situacin en la poblacin sana de vida libre. La revisin de 2012 de
la Asociacin Americana del Corazn, que examin estos estudios indic
que las pruebas relativas a los efectos adversos para la salud de la ingesta
excesiva de sal sigue siendo fuerte, sin necesidad de que las
recomendaciones actuales sobre la reduccin en la ingesta de sal que ser
cambiado. Los datos de un gran estudio observacional de 51 290 personas
apoyaron una asociacin directa entre la ingesta elevada de sodio y la
presin arterial alta. Sin embargo, la heterogeneidad sustancial era
evidente, dependiendo del estado de la hipertensin y la edad de los ECTS
eff de sodio sobre la presin arterial. En la ingesta de sodio de baja y entre
los individuos jvenes y normotensos, los ECTS eff de sodio en la presin
arterial eran pequeas, lo que sugiere que la ingesta de sodio muy bajos
podran no ser beneficiosos. Sin embargo, la excrecin urinaria de sodio se
midi mediante una evaluacin simple de orina, y la correlacin entre este
sencillo mtodo de medicin de la presin arterial y es pobre. Por otra parte,
la causalidad inversa es una posibilidad. Sin embargo, los resultados del
anlisis de la ingesta de sal en relacin con la mortalidad y los eventos
cardiovasculares en este estudio sugirieron una relationship.66 en forma de
J-A pesar de opiniones polarizadas sobre el dao o de otra forma de sal, un
consenso razonable sobre la base de un cuerpo creble de cientfi actual c
pruebas y con el apoyo de la OMS y otras organizaciones lderes de salud es
recomendar una ingesta diaria de sal de 5 go menos. La mayora de las
directrices nacionales e internacionales y declaraciones de posicin para la
prevencin de las enfermedades cardiovasculares y el control
universalmente recomiendan la reduccin de sal en la dieta como una
estrategia importante para prevenir la hipertensin y la enfermedad
cardiovascular asociada en ambos per- indi hipertensos y normotensos.
Dado el potencial de reduccin del consumo de sal como una intervencin
para reducir la hipertensin y las enfermedades cardiovasculares, las
Naciones Unidas y la OMS metas mundiales de reduccin de la enfermedad
crnica incluyen una reduccin relativa del 30% en el consumo de sal a nivel
de poblacin en el ao 2025. Creemos que este objetivo sigue siendo
razonable a pesar de las recientes controversias.

Tratamiento farmacolgico de la hipertensin

A pesar de la extensa lista de los principales ensayos de morbilidad y

mortalidad de los agentes antihipertensivos, directrices de gestin, que
presumiblemente se refieren a la misma base de datos, siendo inconsistente
en trminos de reas clave de la gestin de la hipertensin. Por ejemplo, en
Europa, las ltimas directrices europeas difieren fundamentalmente con los
del UK3 en la seleccin de medicamentos. Las directrices europeas no dan
prioridad a las clases de frmacos como agentes de primera lnea, mientras
que el Reino Unido guidance3 toma un DIF Erent, vista simplificada (figura).
La promocin continua de los bloqueadores beta como agentes de primera
lnea en la direccin europea es sorprendente a la luz de varias crticas, pero
un examen ms detenido del documento muestra que esta clase slo se
recomienda para los subgrupos de pacientes cuando indicaciones
especficas prevalecen, tales como angina de pecho, corazn fracaso, o la
fibrilacin auricular, y despus de un infarto de miocardio. El uso propuesto
de los bloqueadores beta (a diferencia de labetalol) en el embarazo es
cuestionable y en aneurisma artico tiene pocos datos de apoyo. De hecho,
dado ECTS eff subptimas de los bloqueadores beta en la presin arterial
central y la variabilidad de la presin arterial esta clase de frmacos en
realidad podra ser una opcin apropiada en el aneurisma de la aorta con
posibles ventajas de la renina-angiotensina bloqueo del sistema. El informe
largamente esperado del Comit Nacional Conjunto Octava (JNC8) fue fi
nalmente publicado en 2014, pero slo de forma independiente por parte de
algunos miembros del Comit design inicialmente a la misma. Esta
publicacin fue precedido por otros dos documentos contradictorios confl
que implican las sociedades principales de los EE.UU. y en otros lugares. El
primero de ellos hizo ningn intento aparente para estar basada en la
evidencia o para hacer frente a muchas de las cuestiones clave se incluyen
en las guas de hipertensin. Sin embargo, la declaracin de la Sociedad
Americana de Hipertensin y la Sociedad Internacional de Hipertensin (ASH
/ ISH) y el informe JNC8 tanto se movi hacia guidance3 Reino Unido en que
DIFF erentiated asignacin de la terapia sobre la base de la edad (aunque
de manera incompatible) y el grupo tnico. Aunque las directrices diff er en
trminos de combinaciones recomendadas de tratamiento (tabla 2), las
recomendaciones son esencialmente variaciones en cualquiera de los dos
bloqueador sistema renina-angiotensina, bloqueadores del canal del calcio,
y diurtico. La lgica, aunque controvertido secuenciacin, drogas
promovida por el NICE (figura) es uno de los muy pocos algoritmos incluidos
en cualquier nacional o internacional

directrices que proporciona sencilla gua paso a paso sobre cmo manejar la
hipertensin vez ms resistentes. Una de las caractersticas ms polmicas
de la gua NICE sobre la seleccin del frmaco fue la discriminacin positiva
a favor de la indapamida o clortalidona (thiazidelike diurticos) en
comparacin con los diurticos tiazdicos. Esta recomendacin se basa en el
meta-anlisis de la eficacia de la sangre inferior para bajar la presin de las
tiazidas en dosis bajas en comparacin con otras clases de frmacos de ms
de 24 h, y en comparacin con otros diurticos. Ms importante an, los tres
ensayos de morbilidad y mortalidad que compararon las tiazidas lowdose
(equivalente a 25 mg de hidroclorotiazida), todos encontraron que el
frmaco de comparacin era superior. Por el contrario, existen pruebas de
ensayos de morbilidad y mortalidad est disponible para apoyar el uso de la
indapamida y clortalidona y una mayor dosis de thiazides.The tiazidas en
dosis superiores han cado en desuso debido al ECTS eff metablicos
adversos (incluso cuando la administracin de suplementos de potasio o
agentes ahorradores estn aadidos) y por lo tanto indapamida y
clortalidona se mantienen como los diurticos recomendadas en la gua del
NICE guidelines.The icto confl clasifi cacin de diurticos utilizados a travs
de las directrices es algo confuso. ASH / ISH56 y ESH4 tiazidas recomienda
(que en realidad significa tiazidas o diurticos tiazida del mismo tipo), la
JNC8 Comit5 recomienda diurticos tiazdicos (que tambin significa en
realidad tiazidas o diurticos tipo tiazida). Las directrices NICE3 diferencian
de tiazida diurticos tiazdicos, prefiriendo la primera a la segunda. Los
ltimos directrices4 europeos proponen el uso de dos frmacos en
combinacin para iniciar el tratamiento de una gran proporcin de los
pacientes, al igual que la declaracin ASH / ISH, aunque JNC8 era menos
preceptivo acerca de este enfoque de la sptima era JNC. Aunque este
enfoque parece lgico y apropiado, sigue siendo en gran medida sin el
apoyo de la evidencia de estudios aleatorizados, aunque los datos de
grandes estudios observacionales proporcionan apoyo. Orientacin sobre el
uso de combinaciones de un solo comprimido de las drogas (comnmente
pero errneamente referido como combinaciones de dosis fija) es
igualmente variable a travs de las directrices.

Qu evidencia disponible sugiere: que el uso de combinaciones de un solo

comprimido de dos antihipertensivos se asocia con una mejor adherencia
sustancialmente los mismos que para los dos agentes administrados por
separado; que los pacientes comenzaron en un nico comprimido
combinaciones experimentan un mejor control de la presin arterial de los
pacientes comenz en monoterapia o dos medicamentos que se
administran por separado; que la iniciacin con combinaciones de una sola
pldora ofrece una proteccin significativamente mejor cardiovascular que la
iniciacin con la monoterapia; y que el uso de combinaciones de un solo
comprimido es un enfoque de tratamiento ms rentable que el uso de
combinaciones de frmacos libres. A pesar de la falta de pruebas de
ensayos aleatorios convincente para el uso de combinaciones de una sola
pldora, la recomendacin British Hypertension Society (BHS) de 2004 a usar
combinaciones de una sola pldora, siempre y cuando no hay una
desventaja de costes y la sugerencia agradable que "la simplificacin de la
dosificacin rgimen "mediante el uso de combinaciones de una sola pldora
podra mejorar la adherencia probablemente debera reforzarse para
recomendar el uso de combinaciones de una sola pldora donde estn
disponibles, a menos que haya indicios claros (por ejemplo, grandes
diferencias de costos) para la administracin separada de medicamentos.
Aunque lo ideal es necesario, pruebas de los ensayos ms definitiva para
apoyar o refutar el uso de combinaciones de una sola pldora,
probablemente siendo difcil de lograr ya que los benefi cios de su uso es
probable que depender del tamao de las diferencias de precios, que
varan ampliamente en todo el mundo. Las directrices europeas de 2013 y,
posteriormente, ASH / ISH56 y JNC85 en 2014 er diff de la mayora de otros
produjeron antes de 2013 en la adopcin de un enfoque conservador para
los objetivos de presin arterial. Anteriormente, casi todas las directrices
fueron consistentes en lo que sugiere un objetivo de 130/80 mm Hg o
menos para todos los pacientes con diabetes o insuficiencia renal crnica.
Dado que no hay buena evidencia slida para estos objetivos en estos dos
grupos de pacientes est disponible, los objetivos recomendados se han
elevado a 140/85 mm Hg y 140/90 mm Hg, respectivamente. Estos
objetivos ms conservadores refl ejan un umbral ms conservador de
140/90 mm Hg para todos los pacientes, independientemente de su riesgo,
en comparacin con los recomendados en 2007 y 2009.

Esta decisin refleja en parte el reconocimiento de una escasez de datos

robustos para informar decisiones correctas en el momento de iniciar la
terapia, sino tambin de algunas pruebas de observacin post-hoc, que con
razn o sin ella introdujo la preocupacin por un efecto de forma de J en los
resultados cardiovasculares asociados con la presin sangunea ms baja
entre algunos subgrupos de pacientes. Lo ms sorprendente recomendacin
sobre los umbrales de tratamiento de la presin sangunea y los objetivos
surge de las directrices JNC8, en el que para los pacientes mayores de 60
aos y ms (la mayora de la poblacin hipertensa) el umbral de tratamiento
se ha convertido en ms de 150/90 mm Hg y la sangre objetivo de presin
se ha convertido en menos de 150/90 mm Hg. Esta recomendacin fue
clasifi cado como "grado A, fuerte", pero confl ictos con los de la ESH / ESC,
ASH / ISH, y agradable. Los seis ensayos que generan los informes, la fuerza
de esta recomendacin incluyen cuatro ensayos de hipertensin sistlica
aislada y dos descrito como de baja calidad; Por eso un punto de corte de 60
aos fue elegido en JNC8 no qued claro en ninguno de los ensayos. Las
conclusiones extradas de estos seis ensayos parecen en desacuerdo con la
nica otra revisin sistemtica de estos datos3 y otras compilaciones ms
grandes de evidence71,112 juicio y que han sido cuestionados por algunos
de la comisin JNC8 originales members.113 La hipertensin resistente
probablemente afecta a cerca de 1 milln personas en el Reino Unido, sobre
la base de hiptesis de la Encuesta de Salud de Inglaterra. Este nmero
corresponde a aproximadamente el 8% de la poblacin hipertensa en el
Reino Unido. Sin embargo, la estimacin es casi seguro que exagera la
proporcin ya que las personas que no se adhieren al tratamiento o utilizan
combinaciones subptimas y dosis de drogas, y los que tienen causas
secundarias de hipertensin no diagnosticada no fueron excluidos del 8%.
nuevos mtodos muy tiles basados en la espectrometra de masas de la
orina pueden evaluar si los pacientes estn realmente tomando sus
medicamentos y han sugerido que la falta de adherencia es directamente
proporcional al ser tomada la cantidad de medicamentos. Adems, la
adicin de la espironolactona como agente cuarta lnea (como se
recomienda inicialmente por la gua NICE 2011 y posteriormente en ASH /
ISH y directrices JNC8) probablemente se debe incorporar en el algoritmo de
tratamiento de rutina antes del diagnstico de resistencia. El programa de
investigacin CAMINO Fundacin Britnica del Corazn / British
Hypertension Society est explorando el rgimen ptimo para la
hipertensin

La terapia basada en dispositivo para la hipertensin impulso simptico ha

sido durante mucho tiempo un objetivo teraputico en la hipertensin, pero
denervacin renal selectiva es una tctica innovadora. Un enfoque implica
la administracin de la energa de radiofrecuencia a la pared de la arteria
renal con la intencin de interrumpir renales simpticas erents aff de
sealizacin del cerebro. En 2010, un ensayo controlado aleatorio, sin un
procedimiento simulado mostr que en los individuos con hipertensin
grave y resistente, no controlados por tres o ms agentes, denervacin
renal disminuy la presin arterial en un promedio de 33/11 mm Hg. Estos
hallazgos llevaron a la orientacin nacional e internacional, un gran
entusiasmo para utilizar el procedimiento, y muchos dispositivos en
desarrollo. En un amplio, ms defi nitivo ensayo aleatorio de la denervacin
renal, incluyendo un procedimiento simulado (Symplicity HTN3) los criterios
de valoracin modestos de sangre para bajar la presin para la presin
arterial clnica y monitoreo ambulatorio de la presin arterial no se
cumplieron. Varios factores pueden haber contribuido a este resultado
negativo. Hasta que los resultados de nuevas investigaciones se centraron
en pacientes con fenotipos potencialmente susceptibles y que incluyen
procedimientos simulados y uso rutinario espironolactona equilibrado entre
los grupos del ensayo estn disponibles, el lugar para la denervacin renal
en la prctica clnica sigue siendo incierta y probablemente debera
restringirse a la investigacin en ensayos aleatorios.

Otros enfoques siendo investigados para un papel en la hipertensin

resistente incluyen la estimulacin barorreceptores de la cartida, en la que
un electrodo est unido al seno carotdeo y una pequea batera es
tunelizado debajo de la piel en la pared anterior del trax como para un
marcapasos. Despus del hallazgo posibilidad de que una derivacin de la
pequea arteria ilaca a la vena, creada con el objetivo de mejorar la disnea
en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, tambin disminuye la
presin arterial, esta derivacin est siendo estudiado formalmente como
un tratamiento potencial hipertensin.

La prevencin y la gestin en los pases en desarrollo Los procesos por los

que las poblaciones tengan la consideracin de ms desarrollado
inexorablemente se han asociado con el aumento de la presin arterial
media y el aumento de los ndices de hipertensin. Esta asociacin no es
sorprendente ya que con el desarrollo viene el aumento de la longevidad, la
ingesta excesiva de sal, alcohol y grasas saturadas, y la reduccin de
ejercicio y el consumo de frutas y hortalizas frescas. Sin embargo, la
oportunidad est disponible para intervenir en las poblaciones que se
encuentran en las primeras etapas de desarrollo con el fin de prevenir el
aumento de la presin arterial con la edad y por lo tanto el desarrollo de la
hipertensin, que en los pases desarrollados afecta a la mayora de la gente
despus de la edad de 50 aos . Dado que los pases en desarrollo tambin
tienen una enorme carga debido a la hipertensin, que se producen a
edades ms tempranas que en los pases ms desarrollados, se necesita
una atencin especial e innovaciones para prevenir y controlar la
hipertensin. Las barreras para la prevencin y el tratamiento de la
hipertensin ptima en los pases en desarrollo incluyen el acceso
inadecuado a la atencin de la salud, la fuerza de trabajo para el cuidado de
la salud insuficientes e inadecuadamente capacitados, la distribucin
desigual de los profesionales de la salud con ms mdicos en las zonas
urbanas que en zonas rurales, el nfasis en la atencin curativa ms
prevencin, y la falta de claras directrices de manejo clnico de relevancia
local. Para combatir la carga de la hipertensin, se necesitan muchos
enfoques innovadores; que incluyen el cambio de tareas o el reparto de
tareas para hacer frente a la escasez de personal sanitario para mejorar la
deteccin y la deteccin de la hipertensin a travs de personal de primera
lnea; aliviando fl ujo de trabajo en los centros de salud; y el uso de
tecnologas sencillas y ubicuos, como los telfonos mviles o dispositivos de
tableta como herramientas de soporte de decisiones clnicas electrnicas. El
cambio de tareas o reparto de tareas-delegacin o reparto de las tareas de
los mdicos al menos especializado, trabajadores de la salud no mdicos,
como enfermeras y farmacuticos, es una posible solucin a la escasez de
mano de obra. El cambio de tareas se ha demostrado con xito en la
ampliacin de las intervenciones en enfermedades infecciosas crnicas
como el VIH / SIDA y comprobar que es factible en el tratamiento de
trastornos como la hipertensin y la diabetes y reducir el riesgo
cardiovascular. Estos alentadores los hallazgos de las investigaciones
ofrecen esperanza para el cambio de tareas en la expansin de la atencin
hipertensin en lugares con recursos limitados. El uso de la tecnologa para
ayudar en el apoyo a la decisin clnica para los trabajadores de la salud no
mdicos de la salud pblica est ganando impulso como una solucin
potencial para prevenir o reducir los errores mdicos en ausencia de una
estrecha supervisin por los mdicos. Los registros mdicos electrnicos y
sistemas de soporte de decisiones clnicas informatizadas cada vez se
utilizan para promover la atencin basada en la evidencia en el mbito de la
atencin primaria. Una revisin sistemtica de este tipo de intervenciones
encontrado que los sistemas decisionsupport clnicos informatizados, junto
con un programa de gestin de la informacin-technologyassisted tenan
ECTS eff signifi cativas sobre la presin arterial sistlica en pacientes con
hypertension.With las ventajas de la portabilidad y la capacidad de
comunicacin e informticos, telfonos inteligentes son juzgados como una
alternativa a las computadoras como una herramienta til en la expansin
de la atencin de salud en los pases en desarrollo. Una revisin sistemtica
de intervenciones de los ensayos controlados basados en la tecnologa de
telefona mvil para los procesos de prestacin de servicios de salud
encontraron pequeas benefi cios en los resultados del diagnstico y el
tratamiento de varias condiciones de salud. Del mismo modo, los benefi cios
tambin se muestran con la automonitorizacin de la presin arterial y el
peso corporal en un diario semanal basado en la web a travs de Internet o
por los telfonos celulares, junto con el apoyo a distancia de las
instalaciones de la clnica en un diseo cuasi-experimental. A pesar de la
evidencia de investigacin es en su mayora de pases ms desarrollados, la
rpida expansin de la infraestructura de telefona mvil, incluso en zonas
remotas de los pases menos desarrollados ha abierto las posibilidades de
equipar a los trabajadores de la salud no mdicos con herramientas de
telfonos inteligentes para el cuidado de la hipertensin. Se necesitan
ensayos grandes de los dispositivos de soporte de decisiones clnicas
electrnicas utilizadas por los profesionales de la salud no mdicos
(trabajadores sanitarios de primera lnea o enfermeras) en los eventos
cardiovasculares en pacientes con hipertensin.

Missing investigacin The Nice 2011 directrices y las ltimas orientaciones

Europea (paneles 1 y 2) llam la atencin sobre las principales reas de
prctica de la prueba objetivos limitados, en particular la presin sangunea
y los umbrales en los subgrupos de pacientes. Para hacer frente a estas
lagunas en la base de pruebas, se han iniciado dos ensayos. El primero es el
ensayo de intervencin de la presin arterial sistlica (SPRINT), que se
compara el efecto de diversos criterios de valoracin cardiovasculares y
cerebrovasculares de dos estrategias para tratar la presin arterial sistlica
en 9361 pacientes con el objetivo de presin sistlica estndar por debajo
de 140 mm Hg y una ms intensiva blanco de debajo de 120 mm Hg en
individuos mayores de 50 aos con una presin arterial sistlica promedio
de referencia de al menos 130 mm Hg y evidencia de enfermedad
cardiovascular o enfermedad renal crnica. El segundo es el accidente
cerebrovascular en Hypertension Optimal Treatment Trial (TOMA),
organizado por la ESH y la Hipertensin Liga China. Se trata de un ensayo
prospectivo multinacional, aleatorizado de tres objetivos diferentes para la
presin arterial sistlica y dos objetivos diferentes para la concentracin de
LDL-colesterol en la prevencin del ictus, la funcin cerebral y otros eventos
cardiovasculares. El ensayo incluir 7500 pacientes de al menos 65 aos de
edad con hipertensin y han sufrido un ictus o accidente isqumico
transitorio 1-6 meses antes de la aleatorizacin. La necesidad de ms
pruebas sobre el valor de su casa, en el centro, y la medida cin de la
presin arterial ambulatoria tambin se pone de relieve. Una omisin de
ambos conjuntos de directrices es un tema que se plante en el Informe
OMS-SIH de 1999. Estas directrices de 1999 recomiendan nueve reas para
futuras investigaciones, y se han hecho progresos en todos menos uno o
dos de estos temas. La cuestin pendiente es la hipertensin en los pases
en desarrollo. Las variaciones en las respuestas a diferentes agentes
antihipertensivos en diferentes grupos tnicos son bien conocidos.

La comunidad de investigacin hipertensin debe abordar el hecho de que

la mayora de los casos de hipertensin en todo el mundo estn en
individuos de grupos tnicos para los que se dispone de poca o ninguna
evidencia de ensayos sobre el tratamiento ptimo. Algunos ensayos se han
realizado en la que predominaban las poblaciones orientales o eran los
nicos participantes pero ninguno ha comparado de primera lnea ptima o
combinaciones de dos medicamentos. La situacin es similar para los
principales ensayos morbilidad / mortalidad en pacientes de raza negra de
origen africano. Sin embargo, prcticamente no hay pruebas de resultado
principales se han hecho en el que los pacientes del sur de Asia
representadas incluso un subgrupo de tamao razonable. Por consiguiente,
un desarrollo que es crucial es que robustos datos de los ensayos aleatorios
se generan en el que los medicamentos antihipertensivos son ms reflexivo
eff por subgrupos tnicos, en un principio, al menos en trminos de
disminucin de la presin arterial, pero tambin se requieren en ltima
instancia, los datos sobre los principales resultados.