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REGISTROS MANUAL DE ESTANDARES DE SEGURIDAD Y BUENAS PRCTICAS AMBIENTALES

Item Registros Codigo


1 Carta Inicio Obra AH-SSMA-E-001-R-001
2 Declaracin Preocupacional AH-SSMA-E-002-R-002
3 Historia Ocupacional AH-SSMA-E-002-R-003
4 Charla de Induccin Hombre Nuevo AH-SSMA-E-003-R-004
5 Charla de Induccion Lnea de Mando AH-SSMA-E-003-R-005
6 Test de Evaluacin Charla de Induccin AH-SSMA-E-003-R-006
7 Acta de Constitucin Comit Paritario AH-SSMA-E-004-R-007
8 Check List Baos y Duchas AH-SSMA-E-005-R-008
9 Check List Comedores y Vestidores AH-SSMA-E-005-R-009
10 Check List Oficinas AH-SSMA-E-005-R-010
11 Declaracin de Residuos en Obra AH-SSMA-E-007-R-011
12 Catastro Mensual de Residuos en Obra AH-SSMA-E-007-R-012
13 Check List de Iluminacin AH-SSMA-E-008-R-013
14 Check List Tableros Elctricos AH-SSMA-E-009-R-014
15 Registro Control de Ingreso AH-SSMA-E-010-R-015
16 Check List de Vehculos AH-SSMA-E-011-R-016
17 Check List Bodega de Combustibles AH-SSMA-E-013-R-017
18 Check List Bodega de Gases AH-SSMA-E-014-R-018
19 Check List Bodega de Sustancias Peligrosas AH-SSMA-E-015-R-019
20 Check List Control de Ruido AH-SSMA-E-017-R-023
21 Check List Dispensador de Agua Potable AH-SSMA-E-018-R-024
22 Check List Equipos Mayores AH-SSMA-E-020-R-026
23 Check List Movimiento de Tierra AH-SSMA-E-021-R-027
24 Check List de Sealetica AH-SSMA-E-022-R-028
25 Anlisis de Riesgos del Trabajo AH-SSMA-E-023-R-029
26 Check List Arns de Seguridad AH-SSMA-E-024-R-030
27 Tarjeta de Control de Bodega de EPP AH-SSMA-E-024-R-031
28 Inspeccin de EPP AH-SSMA-E-024-R-032
29 Check List Reconocimiento y Motivacin AH-SSMA-E-025-R-033
30 Contacto Personal AH-SSMA-E-025-R-034
31 Check List Excavaciones AH-SSMA-E-026-R-035
32 Check List Estacin de Emergencia AH-SSMA-E-027-R-036
33 Check List Codigo de Colores AH-SSMA-E-028-R-037
34 Check List Herramientas Manuales AH-SSMA-E-029-R-038
35 Check List Herramientas Elctricas AH-SSMA-E-030-R-039
36 Check List Orden y Aseo AH-SSMA-E-031-R-040
37 Check List Sierra Circular AH-SSMA-E-032-R-041
38 Esmeril Angular AH-SSMA-E-033-R-042
39 Check List Cilindro de Gases Comprimidos AH-SSMA-E-034-R-043
40 Inventario de Sustancias Peligrosas en Centros de Almacenamiento AH-SSMA-E-035-R-044
41 Check List Sustancias Peligrosas AH-SSMA-E-035-R-045
42 Check List Manejo Manual de Materiales AH-SSMA-E-036-R-046
43 Check List Manejo de Moldajes AH-SSMA-E-037-R-047
44 Check List Enfierradura AH-SSMA-E-038-R-048
45 Check List Hormigonado AH-SSMA-E-039-R-049
46 Check List Trabajos en Caliente AH-SSMA-E-040-R-050
47 Formulario de Permiso Trabajo en Caliente AH-SSMA-E-040-R-051
48 Check List Escalas AH-SSMA-E-041-R-052
49 Check List Andamios AH-SSMA-E-042-R-053
50 Tarjetas de Andamio AH-SSMA-E-042-R-054
51 Check List Trabajos en Altura AH-SSMA-E-043-R-055
52 Check List Pantallas de Proteccin AH-SSMA-E-043-R-056
53 Check List Cadenas AH-SSMA-E-044-R-057
54 Check List Eslingas AH-SSMA-E-044-R-058
55 Check List Estrobos AH-SSMA-E-044-R-059
56 Check List Compresor AH-SSMA-E-045-R-060
57 Permiso de Bloqueo AH-SSMA-E-046-R-061
58 Tarjeta de Bloqueo AH-SSMA-E-046-R-062
59 Check List Montaje de Estructura AH-SSMA-E-048-R-063
60 Check List Soldadura y Oxicorte AH-SSMA-E-050-R-066
61 Permiso de Ingreso Espacios Confinados AH-SSMA-E-051-R-067
62 Registro Charla Diaria AH-CAP-R-010
63 Registro Charla Diaria AH-CAP-R-010
64 Registro de Capacitacin AH-CAP-R-009
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y AH-SSMA-E-001-R-001
MEDIO AMBIENTE ESTANDAR INICIO DE OBRA
INICIO DE OBRA REV: 0 FECHA: 26/10/2010

Fecha:

Seor:

Mutual de Seguridad CCHC

De mi consideracin:

Por la presente informo a usted que nuestra empresa, ha iniciado una Obra en
(direccin), denominada (nombre de la obra), la cual contar con un nmero
aproximado de . trabajadores y cuyo Ingeniero Administrador es el Sr
Por consiguiente, solicito a usted, continuar con la entrega de
los siguientes servicios:

1. Asesora en Prevencin de Riesgos


2. Material de apoyo visual para nuestra obra (letreros)
3. Material de capacitacin (trpticos, manuales)

Adems comunico a usted, que el Proyecto contar con un Experto en Prevencin


de Riesgos, a tiempo completo, quin tendr la responsabilidad de liderar la
gestin del Departamento de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente de
la Obra.

Esperando una buena acogida de su parte,

Les saluda Atte.

Administrador de Obra
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
AMBIENTE
DECLARACION PREOCUPACIONAL

PROYECTO :
FECHA :
NOMBRE :
CDULA DE IDENTIDAD :
FECHA DE NACIMIENTO :
EDAD :
ESTADO CIVIL :
DIRECCIN :
TELFONO FIJO O CELULAR :
PROFESIN U OFICIO :
CARGO :
GRUPO SANGUNEO :

1.- CUESTIONARIO DE ENFERMEDADES


SI NO PREGUNTAS
HA SUFRIDO ALGN ACCIDENTE DEL TRABAJO ?
HA SIDO OPERADO ?
TIENE ALGN PROBLEMA CARDACO, PULMONAR O RENAL ?
HA SUFRIDO LESIN DE ESPALDA, HUESOS O MSCULOS ?
SUFRE DE VRTIGOS, MAREOS O NUSEAS EN ALTURA ?
TIENE ALGN PROBLEMA ALRGICO ?
TIENE VISIN NORMAL ?
USA LENTES PTICOS ?
TIENE ODOS NORMAL ?
TIENE ALGN PROBLEMA NERVIOSO O DE EPILEPSIA ?
PADECE DE DIABETES ?
SUFRE DE HIPERTENSIN ARTERIAL ?

2.- EXAMEN MDICO

PESO : PRESIN ARTERIAL :


ESTATURA : PULSO :

3.- HBITOS
SI NO
FUMA Y QU TAN A MENUDO LO HACE ?
BEBE Y QU TAN A MENUDO LO HACE ?
QU MEDICAMENTO TOMA E INDIQUE CUL TOMA ?
CONSUME O HA CONSUMIDO DROGAS ? (INDIQUE QUE TIPO)
PRACTICA ALGN DEPORTE LOS FINES DE SEMANA ?
INDICAR DEPORTE QUE PRACTICA.

4.- EXPERIENCIA LABORAL


INDICAR OCUPACIN, LUGAR, OBRA Y FECHA DE LTIMO TRABAJO
CUNTO TIEMPO LABORA EN GEOATACAMA?

OBSERVACIONES DE PREVENCION DE RIESGOS

Doy fe que todas las respuestas contestadas son verdaderas y en cumplimiento a lo dispuesto en la
Ley 19.628, autorizo a mi empleador y a la Mutual de Seguridad para divulgar los resultados de esta
Declaracin, de los exmenes mdicos y de laboratorio realizados, si stos fueran requeridos.
Consentimiento Informado

V B Jefe de SSO y MA Obra FIRMA DEL POSTULANTE


AH-SSMA-E-001-R-001
ESTANDAR INICIO DE OBRA
REV: 0 FECHA: 26/10/2010

RESPUESTAS
o dispuesto en la
sultados de esta
equeridos.

L POSTULANTE
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y AH-SSMA-E-002-R-002
MEDIO AMBIENTE ESTANDAR PROCUPACIONAL
HISTORIA OCUPACIONAL REV: 0 FECHA: 26/10/2010

Fechas Empresa Ocupacin Exposicin a Observaciones


Desde Hasta

Rut del Trabajador Nombre Firma

Indicacin del examen preocupacional:

Observaciones Departamento de SSO y MA:


Nombre y Firma Jefe SSO y MA Obra
AH-SSMA-E-002-R-002
ANDAR PROCUPACIONAL
FECHA: 26/10/2010

ciones
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y AH-SSMA-E-003-R-004
MEDIO AMBIENTE ESTANDAR INDUCCION HOMBRE NUEVO
ACTA DERECHO A SABER (ART 21, DS N 40) REV: 0

NOMBRE DEL PROYECTO


NOMBRE DEL TRABAJADOR
RUT
ESPECIALIDAD
CATEGORIA
FECHA DURACION DE LA CHARLA

ACTA DERECHO A SABER

A travs de esta acta declaro haber sido informado acerca de todos los riesgos que entraan las labores
que desarrollar en mi trabajo, as como las medidas preventivas que debo tomar para hacer de esto
un mtodo seguro de trabajo, adems aquellos aspectos ambientales que tengan relacin con mi trabajo.

1.- Ley de Accidentes del trabajo y Enfermedades profesionales, Ley N 16.744


2.- Reglamento Interno de Higiene y Seguridad.
3.- Polticas de Seguridad y Salud Ocupacional y Medio Ambiente.
4.- Programa de Seguridad y Salud Ocupacional, Plan de Prevencin Ambiental
5.- Reconocimiento del rea de trabajo.
6.- Elementos de proteccin personal, tipos requeridos, manejo correcto y Obligatoriedad.
7.- Control de Emergencias, Incendios, Uso de Extintores, Primeros Auxilios, Atencin de lesionados y E.A
8.- Procedimiento Trabajo en Altura, Procedimientos de Trabajo Seguro, uso correcto de arns de seguridad.
9.- Superficies de Trabajo; andamios, escalas, escaleras, plataformas, elevadores de personas, etc.
10.- Manejo de materiales; maniobras, trabajo con equipos de levante (Tirford, tecles, estrobos, etc.).
11.- Riesgos elctricos, equipos energizados.
12.- Esmeril angular; uso seguro.
13.- Oxicorte; uso, riesgos y medidas preventivas.
14.- Cilindros de Gases Comprimidos; manejo, almacenamiento y transporte.
15.- Trabajos de soldadura.
16.- Excavaciones, Entibaciones, Fortificaciones y Taludes.
17.- Hormigonado.
18.- Housekeeping (Orden y Aseo).
19.- Seales y Sealeros de advertencia
20.- Exposicin a Ruidos, polvo y vibraciones.
21.- Desplazamientos por reas de trabajo.
22.- Higiene Personal, Recomendaciones.
23.- Manejo, uso y transporte de sustancias peligrosas.
24.- Sistemas de bloqueos y uso de Tarjeta de Seguridad.
25.- Procedimiento Operacional de Equipos, Maquinarias y Herramientas, uso de canastillo.
26.- Combustibles; Manejo, Almacenamiento y Transporte.
27.- Cambio de conducta, Autocuidado.
28.- Prohibicin de ingreso al Proyecto bajo la influencia de alcohol y/o drogas.
29.- Identificacin de Aspectos e Impactos Ambientales.
30.- Sobre Riesgos Ambientales, Manejo de residuos.
31.- Equipos Radioactivos
32.- Otros (Especificar).........................................................................................................................

INSTRUCTOR DEPTO. SSO y MA INSTRUCTOR DE TERRENO


NOMBRE
CARGO
FIRMA FIRMA DEL TRABAJADOR
AH-SSMA-E-003-R-004
ESTANDAR INDUCCION HOMBRE NUEVO
FECHA: 26/10/2010

e entraan las labores


mar para hacer de esto
relacin con mi trabajo.

744

ntal

bligatoriedad.
, Atencin de lesionados y E.A
correcto de arns de seguridad.
dores de personas, etc.
d, tecles, estrobos, etc.).

o de canastillo.
s.

...................................

RMA DEL TRABAJADOR


SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y AH-SSMA-E-003-R-005
MEDIO AMBIENTE ESTANDAR INDUCCION HOMBRE NUEVO
CHARLA DE INDUCCION A PROFESIONALES REVISION : 0

EMPRESA
NOMBRE
RUT
PROFESIN
CARGO
FECHA DURACION DE LA CHARLA

ACTA DERECHO A SABER

A travs, de esta acta declaro haber sido informado acerca de los riesgos que entraan las labores
que desarrollar en mi trabajo, as como las medidas preventivas que debo tomar para hacer de esto
un mtodo seguro de trabajo.

1.- Descripcin de A&H, Objetivos y Alcance.


2.- Antecedentes Generales: Visin, Misin y Valores de la Empresa.
3.- Organizacin de SSO y MA; Estrategia A&H en el SG SSO y MA
4.- Definicin de la Organizacin Operativa.
5.- Nuestras razones para la seguridad.
6.- Estrategia de A&H con el SG SSO y MA
7.- Evolucin en Seguridad.
8.- Visin de la Seguridad.
9.- Visin Ambiental.
10.- Polticas de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente
11.- Programa de Seguridad y Salud Ocupacional, Plan de Prevencin Ambiental, Programa Personalizado
12.- Resultados estadsticos ltimos 6 aos.
13.- Filosofa Cero Accidente.
14.- Introduccin a las Sistemas de SSO y MA
15.- Procedimientos del Sistema de Gestin de SSO
16.- Procedimientos del Sistema de Gestin de MA
17.- Definiciones (Accidentes (Legal, Operacional, de trayecto); Incidente; Seguridad y SO, Identificacin
de peligro; Plan de Prevencin Ambiental; Aspectos Ambientales, Peligro; Riesgo, ART).
18.- Componentes de un incidente.
19.- Marco Legal (Constitucin Poltica; Cdigo del Trabajo; Ley 16.744; Decretos Supreos, Reglamentos)
20.- Principio de los Pocos Crticos
21.- Plan Personalizado de Actividades
22.-
20.- Uso de extintores.
23.- Emergencia y Primeros Auxilios.
24.- Otros (especificar)
INSTRUCTOR DEPTO. PREVENCION DE RIESGOS Y MEDIO AMBIENTE
NOMBRE
CARGO
FIRMA FIRMA DEL PARTICIPANTE
AH-SSMA-E-003-R-005
ESTANDAR INDUCCION HOMBRE NUEVO
FECHA: 26/10/2010

entraan las labores


mar para hacer de esto

mbiental, Programa Personalizado

Seguridad y SO, Identificacin


gro; Riesgo, ART).

Decretos Supreos, Reglamentos)


FIRMA DEL PARTICIPANTE
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD AH-SSMA-E
ESTANDAR INDU
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
TEST DE EVALUACIN CHARLA DE INDUCCIN REV: 0

Proyecto Fecha
Nombre Trabajador Firma
I. Responda con una V si es verdadero o F si es Falso a las siguientes oraciones:
1. DISPOSICIONES LEGALES
a) Toda lesin que sufra un trabajador debe ser denunciada dentro de la jornada de trabajo.
b) Las disposiciones del Reglamento interno son de cumplimiento voluntario.
c) Cada vez que participe en alguna capacitacin debo firma para constatar mi asistencia.
d) Debo cumplir con las recomendaciones del Comit Paritario.
2. SUPERFICIES DE TRABAJO.
a) Toda superfice improvisada como tinetas, tablones sobrepuestos, etc., no debe ser utilizada.
b) La tarjeta roja, en un andamio, me indica que puedo utilizarlo, pero con mucho cuidado.
c) La escala debe estar debidamente afianzada para ser utilizada.
d) En andamios de 1 cuerpo no es necesario el uso de barandas de proteccin.
3. TRABAJO EN ALTURA.
a) El arns de seguridad debo usarlo con 2 colas de seguridad.
b) Las argollas laterales del arns, ofrecen la mejor proteccin, en caso de cadas.
c) En todo trabajo en altura debo usar barbiquejo.
d) El lugar de enganche de la cola de seguridad debe ser firme y capaz de resistir la cada del tr
4. RIESGO ELECTRICO.
a) El agua es un medio aislante de la electricidad.
b) Cualquier trabajador puede manipular un tablero elctrico.
c) La herramienta que no cuente con el distintivo del color del mes, debe ser ocupada en forma
d) Antes de manipular herramientas y equipos elctricos se debe revisar su enchufe y extension
5. MANEJO DE MATERIALES
a) El uso del pito del rigger o sealero me indica que se traslada carga suspendida.
b) El realizar esfuerzos con la espalda me permite una mejor capacidad de levante.
c) Debo evitar dejar objetos como tablones, alzaprimas, etc. Apoyados en los muros donde pued
d) Antes de levantar una carga, debo revisar que no exista ningn peligro para mis manos.
6. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS.
a) La alarma de retroceso debe ser considerada como seal de advertencia y precaucin.
b) Cualquier disco puede ser utilizado en un esmeril angular.
c) Antes de enchufar una herramienta debe comprobar que el botn de encendido no est accio
d) En trabajos con llama abierta debo contar con un extintor en el lugar de trabajo.
7. EXCAVACIONES.
a) No se deben almacenar materiales al borde de las excavaciones.
b) La falta de entibacin o talud apropiado favorece la generacin de derrumbes.
c) No importa la ubicacin de las fuentes generadoras de vibracin en las excavaciones.
d) Debo utilizar los accesos habilitados y no desplazarme por los costados de la excavacin.
8. PLAN DE EMERGENCIA.
a) Slo la Brigada de emergencia puede dar la alarma en caso de una emergencia.
b) Para sofocar fuegos con equipos elctricos energizados puedo usar agua.
c) Toda herida debe ser curada para evitar infecciones.
d) Una manera de evitar el estado de shock de una vctima, es dndole a beber agua y medicam
9. ENFERMEDADES PROFESIONALES.
a) El uso de manga larga favorece el control de la radiacin solar.
b) La sordera profesional es una enfermedad irreversible.
c) No debo manipular o guardar cualquier sustancia, dispositivo o material desconocido.
d) El uso de endotapones o tapones auditivos es una medida que me protege contra el ruido.
10. MEDIO AMBIENTE.
a) La exclusiva responsabilidad, en el cuidado del medio ambiente, es de la Administracin de la
b) Antes de barrer se debe humedecer el lugar para evitar el levantamiento de polvo.
c) Al acumular basuras en los comedores y vestidores se favorece la propagacin de vectores. (
d) Los derrames de petrleo y aceites, tambin pueden contaminar las napas subterrneas de a
ITEMES EVALUADOS
1. DISPOSICIONES LEGALES
2. SUPERFICIES DE TRABAJO
3. TRABAJO EN ALTURA
4. RIESGO ELECTRICO
5. MANEJO DE MATERIALES
6. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS
7. EXCAVACIONES
8. PLAN DE EMERGENCIA
9. ENFERMEDADES PROFESIONALES
10. MEDIO AMBIENTE
PROMEDIO FINAL 0

Observaciones de Prevencin de Riesgos:


AH-SSMA-E-003-R-006
ESTANDAR INDUCCIN HOMBRE
NUEVO
FECHA: 26/10/2010

nunciada dentro de la jornada de trabajo.


e cumplimiento voluntario.
debo firma para constatar mi asistencia.
mit Paritario.

nes sobrepuestos, etc., no debe ser utilizada.


uedo utilizarlo, pero con mucho cuidado.
ara ser utilizada.
o de barandas de proteccin.

de seguridad.
r proteccin, en caso de cadas.

ebe ser firme y capaz de resistir la cada del trabajador.

o elctrico.
el color del mes, debe ser ocupada en forma normal.
ctricos se debe revisar su enchufe y extensiones.

ue se traslada carga suspendida.


una mejor capacidad de levante.
imas, etc. Apoyados en los muros donde puedan caer.
no exista ningn peligro para mis manos.

omo seal de advertencia y precaucin.


ril angular.
obar que el botn de encendido no est accionado.
n extintor en el lugar de trabajo.

las excavaciones.
e la generacin de derrumbes.
oras de vibracin en las excavaciones.
azarme por los costados de la excavacin.

rma en caso de una emergencia.


rgizados puedo usar agua.
ones.
a vctima, es dndole a beber agua y medicamentos.
radiacin solar.
ersible.
a, dispositivo o material desconocido.
na medida que me protege contra el ruido.

medio ambiente, es de la Administracin de la Obra.


a evitar el levantamiento de polvo.
ores se favorece la propagacin de vectores. (Moscas, ratas).
eden contaminar las napas subterrneas de agua.
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD AH-SSMA-E-004-R-007
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE ESTANDAR COMIT PARITARIO
ACTA DE CONSTITUCION DEL COMIT REV: 0 FECHA: 26/10/2010
PARITARIO

ACTA DE ELECCIN DE REPRESENTANTES DE LOS TRABAJADORES AL COMIT PARITARIO DE


HIGIENE Y SEGURIDAD DE OBRA

1. APERTURA DE LA MESA ESCRUTADORA GENERAL DE SUFRAGIOS

En ____________, a __ de _____________ de 200_, siendo las ______ horas, se procede a constituir la


mesa escrutadora general de los sufragios para elegir a los representantes de los trabajadores ante el Comit
Paritario de Higiene y Seguridad.

La mesa escrutadora general de sufragios es presidida por el seor ________________, como


secretario a el seor _______________ y como vocal a el seor __________________.

Se deja constancia que:

Con fecha __ de ___________ de 200_, mediante circular N 00_ y avisos colocados en la Empresa se
dieron a conocer los nombres de los representantes de la empresa ante el Comit Paritario y se convoc para
el da de hoy __ de _________ de 200_ a la eleccin de los trabajadores.

2. CIERRE DE MESAS RECEPTORAS

Siendo las ____ horas del __ de _____________de 200_, el Presidente que suscribe procede a cerrar a
recepcin de votos, dejando constancia que:

Se presentaron a votar ___ trabajadores, los cuales emitieron su voto respectivo.

3. RECUENTO DE VOTOS Y NOMINA DE ELEGIDOS

A las _____ horas del __ de _________ de 200_, se procede a efectuar el recuento de votos, ante la
presencia de quienes suscriben. Los resultados son los siguientes:

MAYORIA NOMBRE Y APELLIDOS N DE VOTOS


1a
2a
3a
4a
5a
6a

De acuerdo a lo establecido en el artculo 7 del Decreto Supremo N54 fueron elegidos miembros del Comit
Paritario en representacin de los trabajadores seores:

Miembros Titulares Miembros Suplentes

1 1
2 2
3 3

3.1 Listado de personas que obtuvieron votos en orden decreciente:

Nombres y Apellidos N de Votos

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

3.1 De la votacin:

N de votos entregados en la mesa:


N de votos sufragados:
N de votos contabilizados en urnas:
N de votos vlidos:
N de votos nulos:
N de votos en blanco:
Total de trabajadores de la empresa, faena, sucursal o agencia:
N de votantes:
N de votantes ausentes:

4. CONSTANCIA

Siendo las ____ horas, se procede a cerrar el proceso de eleccin y los abajo firmantes dan fe que el proceso
se efectu de acuerdo a lo establecido en la Ley 16.744, el Decreto N 54 y el Decreto Supremo N 30 de
1988.

Seor:
Rut:
Cargo: Firma

Seor:
Rut:
Cargo: Firma

Seor:
Rut:
Cargo: Firma
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST BAOS Y DUCHAS

OBRA O CONTRATO

INSPECCIONADA POR

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO
BAOS
Existe cantidad de baos suficientes conforme a dotacin de trabajadores?
Acceso a baos es expedito y libre de obstrucciones?
Se mantiene los baos limpios y desinfectados?
Se cuenta con papeleros en cada bao?
Los excusados cuentan con separaciones y puertas en buen estado?
Existen baos independientes para hombres y mujeres?
La empresa que desarrolla limpieza de baos qumicos cuenta con Res. Sanitaria?
Existe cantidad suficiente de lavamanos?

DUCHAS
Existe nmero suficiente de duchas conforme a dotacin de trabajadores?
Cuentan las duchas con agua fra y caliente?
Se ubica el calefont fuera del recinto de duchas?
Piso de duchas es antideslizante?

Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento?


Se proporcionan artculos suficientes para la limpieza de baos y duchas?
Existe un encargado para la limpieza de baos y duchas?

Otros:

OBSERVACIONES:

REALIZ
NOMBRE
CARGO

FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-005-R-008
NAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR INSTALACIONES DE FAENAS
REV: 0 FECHA: 26-10-2010

REA

FIRMA FECHA

N.A Responsable ejecucin Fecha

N.A: NO APLICABLE

REVIS
NOMBRE
CARGO

FIRMA FECHA
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST COMEDORES Y VESTIDORES

OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO
VESTIDORES
Se cuenta con casilleros suficientes para cada trabajador?
Existe casillero adicional para el trabajador que manipule sustancias txicas?
Se prohbe el uso de vestidores como comedores?
Los vestidores cuentan con una ventilacin adecuada?
Se prohbe el uso de vestidor para almacenar materiales?
Se mantienen libres de acumulacin de agua?
COMEDORES
Se cuenta con bancas y mesas suficientes para los trabajadores?
Cuentan con superficies lavables para bancas, sillas y mesas?
El piso es slido y de fcil limpieza?
Se realiza desratizacin, desinsectacin y sanitizacin programada?
Se cuenta con lavaplatos con agua potable?
Se cuenta con artefacto de refrigeracin para los alimentos?
Se cuenta con cocinilla con quemadores en buen estado?
Las caeras de la instalacin de gas son de cobre?
Existe iluminacin adecuada y red elctrica?
Se provee de contenedores suficientes para la disposicin de residuos?
Existe sealtica con prohibicin de fumar?
Se cuenta con extintor operativo en comedor?
Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento?
Se proporcionan artculos suficientes para la limpieza del comedor?
Existe un encargado para la limpieza de comedor?
Otros:

OBSERVACIONES:

REALIZ
NOMBRE
CARGO

FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-005-R-009
NAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR INSTALACIONES DE FAENAS
ES REV: 0 FECHA: 26/10/2010

REA

FIRMA FECHA
N.A Responsable ejecucin Fecha

N.A: NO APLICABLE

REVIS
NOMBRE
CARGO

FIRMA FECHA
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST OFICINAS

OBRA O CONTRATO

INSPECCIONADA POR

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO
Existe iluminacin adecuada?
Se mantiene en buen estado el piso y paredes?
Existe cantidad suficiente de escritorios y en buen estado?
Las sillas se encuentran en buen estado?
Existe sealtica con prohibicin de furmar?
Existen papeleros suficientes?
Existe cantidad suficiente de enchufes para evitar la sobrecarga con extensiones?
Existe extintor operativo y debidamente ubicado con su sealtica?
Existen vas de evacuacin debidamente sealizadas?

Otros:

OBSERVACIONES:

REALIZ
NOMBRE
CARGO

FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-005-R-010
NAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR INSTALACIONES DE FAENAS
REV: 0 FECHA: 26/10/2010

REA

FIRMA FECHA

N.A Responsable ejecucin Fecha

N.A: NO APLICABLE

REVIS
NOMBRE
CARGO

FIRMA FECHA
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL
DECLARACIN DE RESIDUOS EN OBRA

N CORRELATIVO
OBRA:

NOMBRE DEL CENTRO GENERADOR:

DESTINATARIO:

CLASIFICACIN CONTEN
NOMBRE DEL RESIDUO
RD RO RP M E N de Contenedores

Capacidad del Contenedor: (208 lt), (1 m3), (12 o 20 m3)


OBSERVACIONES:

NOMBRE Y FIRMA DESPACHADOR:

TRANSPORTISTA
EMPRESA:
RUT EMPRESA TRANSPORTISTA:
OBSERVACIONES:

NOMBRE Y FIRMA DEL CHOFER:


RD: RESIDUOS DOMICILIARIOS
RO: RESIDUOS ORGNICOS
RP: RESIDUOS PELIGROSOS
M: METALES
E: ESCOMBROS
AH-SSMA-E-007-R-011
AD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR MANEJO DE RESIDUOS
DE RESIDUOS EN OBRA REV:0 FECHA:26/10/2010

DATOS DEL DESTINATARIO

CANTIDAD NOMBRE DEL DESTINATARIO:


CONTENEDOR UNIDAD
DESPACHADA

N de Contenedores Capacidad del Contenedor


CANTIDAD RECIBIDA

DISCREPANCIAS/OBSERVACIONES

FECHA:

TA

PATENTE: NOMBRE Y FIRMA ACEPTACIN


(EXCEPTO DISCREPANCIAS)

FECHA ENTREGA A DESTINATARIO:


SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO A
CATASTRO MENSUAL DE RESIDUOS POR OBRA

OBRA:
FECHA:
CLASIFICACIN
N NOMBRE DEL RESIDUO
RD RO RP M

TOTALES:
RD: Residuos Domiciliarios; RO: Residuos Orgnicos; RP: Residuos Peligrosos; M: Mtalicos; E

PREPARADO POR: REVISADO Y APROBADO POR:

NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA


AH-SSMA-E-007-R-012
UD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR MANEJO DE RESIDUOS
ESIDUOS POR OBRA REV: 0 FECHA: 26/10/2010

CONTRATO:

CANTIDAD MENSUAL DISPOSICIN FINAL U


UNIDAD (Kg)
E GENERADA OTRO USO

Residuos Peligrosos; M: Mtalicos; E: Escombros

FECHA:

FIRMA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO A
CHECK LIST ILUMINACION

OBRA O CONTRATO

INSPECCIONADA POR

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI
Existe un plano referencial del sistema de distribucin de luminarias en la obra?
Las luminarias son de capacidad suficiente?
Las vas para el trnsito se encuentran bien iluminadas?
Las reas de trabajo se encuentran bien iluminadas?
Existe buena iluminacin en las oficinas?
Existe buena iluminacin en los comedores?
Existe buena iluminacin en los guardarropias?
Existe buena iluminacin en los baos y duchas?
Existe buena iluminacin en las bodegas?
Existe la capacidad suficiente de luminarias en las reas de trabajo?

Otros:

OBSERVACIONES:

REALIZ
NOMBRE
CARGO

FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-008-R-013
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR DE ILUMINACION
ACION REV: 0 FECHA: 26/10/2010

REA

FIRMA FECHA

NO N.A OBSERVACIONES

N.A: NO APLICABLE

REVIS
NOMBRE
CARGO

FIRMA
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST TABLEROS ELECTRICOS

OBRA O CONTRATO

INSPECCIONADA POR

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO
Tableros elctricos cuentan con interruptores diferenciales?
Existen separadores de fase en buen estado?
Se ha implementado acrlico de proteccin para el conexionado?
Se identifican las fases y neutro?
Los cables de conexionado estn ordenados?
Existe conexin a tierra al interior de tablero?
Existe conexionado de lnea a tierra en exterior?
La lnea de tierra est identificada?
Existen tomas de corriente embutidos y en buenas condiciones?
Tablero cuenta con proteccin contra la humedad?
Cuenta con sistema de soporte o fijacin adecuada?
Se cuenta con candado que impida su apertura por trabajadores no autorizados?
Tablero elctrico cuenta con sealtica?

Otros:

OBSERVACIONES:

REALIZ
NOMBRE
CARGO

FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-009-R-014
NAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR TABLEROS ELECTRICOS
S REV: 0 FECHA: 26/10/2010

REA

FIRMA FECHA

N.A Responsable ejecucin Fecha

N.A: NO APLICABLE

REVIS
NOMBRE
CARGO

FIRMA FECHA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AM
REGISTRO INGRESO DE PERSONAS Y VEHICULOS

PATENTE
FECHA NOMBRE RUT
VEHICULO
AH-SSMA-E-010-R-015
DAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR DE INGRESO A OBRAS
SO DE PERSONAS Y VEHICULOS REV: 0 FECHA: 27/10/2010

HORA HORA
EMPRESA DESTINO OBSERVACION
INGRESO SALIDA
AH-SSMA-E-011-R-016
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR VEHICULOS
CHECK LIST VEHICULOS REV: 0

OBRA O CONTRATO REA

INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecucin


El vehiculo se encuentra con sus documentos al da?
El vehiculo tiene un programa de mantencin?
El sistema de direccin del vehiculo se encuentra en buenas condiciones?
El sistema de frenos se encuentra en buenas condiciones de operacin?
El sistema de luces se encuentra en buenas condiciones?
Los neumaticos se encuentran en buenas condiciones de uso?
El vehiculo tiene neumatico de repuesto?
Los limpia parabrisas se encuentran en buenas condiciones?
Los parabrisas y vidrios se encuentran en buen estado?
La bocina del vehiculo se encuentra en buen estado?
Los cinturones de seguridad se encuentran buenas condiciones de uso?
Los espejos se encuentran en buenas condiciones de uso?
El vehiculo cuenta con extintor, triangulos, gata y llave de rueda en buen estado?
El vehiculo cuenta con cuas?

Otros:
Vehiculo a cargo del Sr:
Vehiculo Patente:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA


AH-SSMA-E-011-R-016
ESTANDAR VEHICULOS
FECHA: 27/10/2010

FECHA

sponsable ejecucin Fecha

NO APLICABLE
VIS

FECHA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST BODEGA DE COMBUSTIBLES

OBRA O CONTRATO REA

INSPECCIONADA POR
FIRMA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVA


Los combustibles se almacenan en una bodega exclusiva?
Los combustibles se encuentran identificadas de acuerdo a la norma?
La bodega de combustibles se encuentra separada de las otras bodegas?
La bodega de combustibles se encuentra sealizada?
La bodega de sustancias peligrosas, esta construida de acuerdo al estandar?
Existe un encargado de la bodega?
Existe extintor en la bodega?
Existe un inventario de la bodega de combustibles?
Existe un medio de trasvije para los combustibles?
Los depositos de combustibles se encuentran en buen estado?
Existe medio para contener derrames de combustibles?
Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los combustibles almacenados

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA


FECHA
VIA MONTE
ESTANDAR BODEGA DE COMBUSTIBLES
REV: 0 FECHA:

FECHA

OBSERVACIONES

N.A: NO APLICABLE
REVIS
AH-SSMA-E-014-R-018
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR BODEGA DE GASES
CHECK LIST BODEGA DE GASES COMPRIMIDOS Rev 0 Fecha: 26/10/2010

OBRA O CONTRATO REA

INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES


Los gases comprimidos se almacenan en una bodega exclusiva?
Los gases comprimidos se encuentran identificadas de acuerdo a la norma?
La bodega de gases comprimidos se encuentra separada de las otras bodegas?
La bodega de gases comprimidos se encuentra sealizada?
La bodega de gases comprimidos, esta construida de acuerdo al estandar?
Los gases comprimidos se encuentran almacenados en forma vertical?
Existe un encargado de la bodega?
Existe extintor en la bodega?
Existe un inventario de la bodega de gases comprimidos?
Los cilindros de gases comprimidos se encuentran en buen estado?
Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los cilindros de gases
comprimidos almacenados?
Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA


AH-SSMA-E-015-R-019
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
EST. BODEGA SUST. PELIGROSAS
CHECK LIST BODEGA DE SUSTANCIAS PELIGROSAS Rev. 0 Fecha: 26/10/2010

OBRA O CONTRATO REA

INSPECCIONADA POR
FIRMA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES


Las sustancias peligrosas se almacenan en una bodega de sustancias peligrosas?
Las sustancias peligrosas se encuentran identificadas de acuerdo a la norma?
La bodega de sustancias peligrosas se encuentra separada de las otras bodegas?
La bodega de sustancias peligrosas se encuentra sealizada?
La bodega de sustancias peligrosas, esta construida de acuerdo al estandar?
Existe un encargado de la bodega?
Existe extintor en la bodega?
Existe un inventario de la bodega de sustancias peligrosas?
Existe un medio de trasvasije para las sustancias peligrosas?
Los depositos de sustancias peligrosas se encuentran en buen estado?
Existe medio para contener derrames de sustancias peligrosas?
Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada una de las sustancias peligrosas
almacenadas?
Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA


SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO A
CHECK LIST CONTROL DE RUIDO

OBRA O CONTRATO

INSPECCIONADA POR

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI
Se han realizado mediciones de ruido en las areas de trabajo?
Se controla periodicamente las fuentes emisoras de ruido?
Los trabajadores cuentan con proteccin auditiva adecuada?
Los niveles de presin sonora se encuentran de acuerdo a la norma?
Los equipos cuentan con carcaza de aislamiento?
Los vehiculos y equipos cuentan con silenciadores en buen estado?
Se realizan trabajos ruidosos en lugares confinados?
Se encuentran sealizadas las areas de trabajo con exposicin a ruido?
Se ha capacitado a los trabajadores sobre la proteccin auditiva?

Otros:

OBSERVACIONES:

REALIZ
NOMBRE
CARGO

FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-017-R-023
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR CONTROL DE RUIDO
DE RUIDO REV: 0 FECHA: 27/10/2010

REA

FIRMA FECHA

NO N.A OBSERVACIONES

N.A: NO APLICABLE

REVIS
NOMBRE
CARGO

FIRMA
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD AH-SSMA-E-018-R-024
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE ESTANDAR AGUA POTABLE
LISTA DE CHEQUEO DISPENSADOR DE AGUA POTABLE REV: 0 FECHA: 26/10/2010

OBRA:
UBICACIN: SECTOR:

CUMPLE
ACTIVIDAD SI NO N.A. OBSERVACIONES RESPONSABLE

1.0 CODIGO DE FALLAS


1.1 Letrero con leyenda Agua Potable
1.2 Llave exterior para evitar contaminacin
1.3 Vasos desechables para un solo uso
1.4 Basurero para botar vasos usados
1.5 Mantencin diaria de dispensadores
1.6 Ubicacin adecuada del dispensador
1.7 Persona responsable del dispensador
1.8 Plano de ubicacin y distribucin
1.9 Otros

OBSERVACIONES:

INSPECCIONADO POR: APROBADO POR:

NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:
FECHA: FECHA:
AH-SSMA-E-018-R-024
STANDAR AGUA POTABLE
FECHA: 26/10/2010

FECHA

POR:
SGSSO-00
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR DE EQUIPOS MAYORES
CHECK LIST EQUIPOS MAYORES REV: 0 FECHA: 30/01/2012

OBRA O CONTRATO REA

INSPECCIONADA POR
FIRMA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecucin Fecha


El equipo se encuentra con sus documentos legales al da?
El equipo cuenta con un progarma de mantencin vigente?
El sistema de direccin del equipo se encuentra en buenas condiciones?
El sistema de frenos se encuentra en buenas condiciones de operacin?
El sistema de luces se encuentra en buenas condiciones?
Los neumaticos se encuentran en buenas condiciones de uso?
El equipo tiene neumatico de repuesto?
Los limpia parabrisas se encuentran en buenas condiciones?
Los parabrisas y vidrios se encuentran en buen estado?
La bocina del equipo se encuentra en funcionamiento?
El cinturon de seguridad se encuentran buenas condiciones de uso?
Los espejos se encuentran en buenas condiciones de uso?
El equipo cuenta con extintor, triangulos, gata y llave de rueda en buen estado?
El equipo cuenta con cuas?

Otros:
Equipo a cargo del Sr:
Equipo Patente:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA


SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO A
CHECK LIST MOVIMIENTO DE TIERRA

OBRA O CONTRATO

INSPECCIONADA POR

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI
Existe un control de las maquinarias y camiones en forma diaria?
Todas las maquinarias cumplen con la documentacin legal?
Los choferes tienen su licencia de conducir al da?
Existe un rea definida para el lavado de los ruedas de camiones?
Las maquinarias se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
Los camiones se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
Los operadores de maquinarias se encuentran capacitados en base al procedimiento de operacin de esta?
Existen sealeros para la circulacin segura de los camiones y maquinarias?
El rea del movimiento de tierra se encuentra sealizada?
Los camiones tienen carpas en buenas condiciones para proteger la carga al salir de la obra?

Otros:

OBSERVACIONES:

REALIZ
NOMBRE
CARGO

FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-021-R-027
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR MOVIMIENTO DE TIERRA
O DE TIERRA REV: 0 FECHA: 26/10/2010

REA

FIRMA FECHA

NO N.A OBSERVACIONES

N.A: NO APLICABLE

REVIS
NOMBRE
CARGO

FIRMA
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST SEALETICA

OBRA O CONTRATO

INSPECCIONADA POR

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO
Existe sealtica indicativa de E.P.P al ingresar a la Obra?
Se sealizan adecuadamente extintores y equipos de emergencia?
Se sealizan correctamente los tableros elctricos?
Existen letreros de advertencia para trabajos en altura y cada de materiales?
Se advierte la capacidad mxima de andamios y plataformas?
Se sealizan las excavaciones existentes?
Existe letrero indicativo con la velocidad mxima al interior de la Obra?
Existe sealizacin para indicar el ingreso y salida de camiones?
Se mantiene en buen estado y bien afianzada la sealtica de la Obra?
Se identifican los peligros con su correspondiente letrero de advertencia?
Se mantiene en lugar visible la sealtica en todas las reas de trabajo?
Existe sealizacin de las vas de evacuacin y puntos de reuniones?
Existe panel informativo con informacin actualizada de S&SO y M.A?

Otros:

OBSERVACIONES:

REALIZ
NOMBRE
CARGO

FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-022-R-028
NAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR SEALETICA
REV: 0 FECHA: 27/10/2010

REA

FIRMA

N.A Responsable ejecucin Fecha

N.A: NO APLICABLE

REVIS
NOMBRE
CARGO

FIRMA FECHA
ETAPAS DEL TRABAJO RIESGOS POTENCIALES MEDIDAS PARA CONTROLAR LOS R
* El ART de terreno es una herramienta destinada a controlar los riesgos en el punto de * Los ART deben considerar los peligros, aspectos y emergencias identificada
trabajo para y por el trabajador, dado que las condiciones cambian permanentemente, de identificacin, evaluacin y control de peligros y aspectos
permite identificar las diferencias que pueden existir con respecto a procedimientos u * Cuando las tareas o trabajos que se realizan tengan procedimientos, norm
otros documentos generados con anterioridad a la actividad. establecidas, estas medidas de control se deben considerar como base para
del trabajo, y adems se deben considerar otras actividades que no esten
* Todo trabajo debe poseer un anlisis de riesgo antes de iniciar la tarea. dentro de estos
La calidad del estndares.
ART ser autoevaluada por los trabajadores en el mismo
* Para realizar una actividad, usted debe reunirse con su equipo de trabajo en el punto revisada en terreno por la SUPERVISIN.
a realizar la tarea, anotando en su ART de terreno los pasos, los riesgos y las medidas
de control, enfatizando en aquellos de mayor potencial relacionados con seguridad,
salud ocupacional y medio ambiente (en el ART de terreno, usted puede hacer
referencia y aanexar la lista de verificacin u otras).

PREPARADO P Nombre: Nombre: Nombre:


Todos los
participantes Firma: Firma: Firma:

PREPARADO P Nombre: Nombre: Nombre:


Todos los
participantes Firma: Firma: Firma:

PREPARADO P Nombre: Nombre: Nombre:


Todos los
participantes Firma: Firma: Firma:

* Todo trabajo debe poseer un anlisis de riesgo antes de iniciar la tarea.


PARA CONTROLAR LOS RIESGOS
s y emergencias identificadas en la matriz
y aspectos
engan procedimientos, normas o prcticas
considerar como base para la realizacin
s actividades que no esten contempladas
trabajadores en el mismo formulario y
AH-SSMA-E-024-R-030
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR ARNES DE SEGURIDAD
CHECK LIST ARNS DE SEGURIDAD REV: 0 FECHA: 03/09/2011

OBRA O CONTRATO REA


INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecucin
Las fibras del tejido o correa estn exentas de roturas, grietas o desgaste excesivo?
Las costuras se encuentran en buen estado?
Las partes metlicas del arns estn libres de corrosin?
El arns de seguridad est libre de quemaduras y de sustancias qumicas?
El mosquetn cuenta con doble seguro y ste cierra sin trabamientos?
Los ganchos, hebillas y mosquetones estn libres de deformaciones?
La lnea de sujecin (estrobo o cola de seguridad) est bien trenzada?
La lnea de sujecin (estrobo o cola de seguridad) es flexible?
La lnea de sujecin (estrobo o cola de seguridad) sin cortes?
Se identifican los arneses que han soportado alguna cada de trabajador?

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA


E-024-R-030
ES DE SEGURIDAD
FECHA: 03/09/2011

Fecha

FECHA
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MED

TARJETA DE CONTROL DE BODEGA DE ARTCULOS DE SEGU

NOMBRE DEL TRABAJADOR

RUT

ESPECIALIDAD

N DE ROL

PRIMERA ENTREGA PRIMERA DEVOLUCIN SEGUNDA ENTREGA


DESCRIPCIN DEL ARTICULO FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA

ZAPATOS SE SEGURIDAD

BUZO PILOTO

ANTEOJOS DE SEGURIDAD

GUANTES DE CUERO CORTOS

CASCO DE SEGURIDAD

PROTECTOR AUDITIVO

ARNES DE SEGURIDAD
MC-SSMA-E-024-R-031
D, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR EPP
ODEGA DE ARTCULOS DE SEGURIDAD REV: 0 FECHA: 30/12/2006

CARGO

SUPERVISOR

V B EXPERTO EN PREVENCIN
FECHA FIRMA FECHA FIRMA

SEGUNDA ENTREGA SEGUNDA DEVOLUCIN TERCERA ENTREGA TERCERA DEVOLUCIN


FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA
FyF-SGS-SO-MA
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR EPP
INSPECCIN DE ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL REV: 01 FECHA: 19/10/2011

TRABAJADOR CONTROLADO ELEMENTOS INSPECCIONADOS


CASCO ZAPATOS GUANTES LENTES PROT. AUDIT. ARNES SEGURIDAD COLAS SEGURIDAD
NOMBRES CARGO
USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO

ESTADO DE ELEMENTO : B: BUENO R: REGULAR M: MAL ESTADO S: SI N: NO

REALIZADO POR: REVISADO POR: OBSERVACIONES:


CARGO: CARGO:
FIRMA FECHA: FIRMA FECHA:
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIE
CHECK LIST RECONOCIMIENTO Y MOTIVACIN

OBRA O CONTRATO

INSPECCIONADA POR

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI
1. Existe plan con parmetros de premiacin para la Obra?
2. Se publican los requisitos para participar en la premiacin?
3. Se mantiene registro de trabajadores premiados y amonestados?
4. Se da cumplimiento a la premiacin cuando se cumplen las metas?
5. Participa el Administrador en las ceremonias de premiacin?
6 Participa el Comit Paritario en la definicin de los candidatos para la premiacin?
7 Se difunde lista de acciones causantes de amonestacin?

Otros:

OBSERVACIONES:

REALIZ
NOMBRE
CARGO

FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-025-R-033
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE ESTANDAR RECONOCIMIENTO Y
MOTIVACIN
O Y MOTIVACIN REV: 0 FECHA: 27/10/2010

REA

FIRMA

NO N.A Responsable ejecucin Fecha

N.A: NO APLICABLE

REVIS
NOMBRE
CARGO

FIRMA FECHA
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
AMBIENTE
CONTACTO PERSONAL

PROYECTO :
REALIZADO POR : CARGO :
AREA : FECHA :
LUGAR : FIRMA :

IDENTIFICACIN DEL TRABAJADOR

NOMBRE :
CARGO :
ESPECIALIDAD
OBSERVACIONES

RECOMENDACIONES

TOMA DE CONOCIMIENTO
FIRMA DEL TRABAJADOR
REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE SSO y MA

CONTACTO PERSONAL: sEste puede ser de caractersticas positivas como negativas, permite indicarle directamente a un
trabajador en forma positiva o negativa en la cual, realiz su trabajo
AH-SSMA-E-025-R-034
ESTANDAR DE RECONOCIMIENTO
REV: 0 FECHA: 27/10/2010

FIRMA DEL TRABAJADOR


FECHA

s, permite indicarle directamente a un


AH-SSMA-E-026-R-035
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR EXCAVACIONES
CHECK LIST EXCAVACIONES REV: 0

OBRA O CONTRATO REA

INSPECCIONADA POR
FIRMA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecucin


Se sealizan y protegen las excavaciones?
Los taludes se realizan conforme a mecnicas de suelos?
Se acopia el material a 0,5 m como mnimo del borde de la excavacin?
La circulacin de maquinarias o equipos con vibracin se mantiene a una distancia de
1,5 veces la profundidad de la excavacin?
Existen escalas de ingreso y evacuacin a no ms de 15 m entre ellas?
Existen pasarelas para el trnsito de trabajadores?
Existe estudio de mecnica de suelos con calicatas?
Existe entibacin de zanjas con profundiad superior a 1,2 m cuando no existe estudio
de mecnica de suelos que indique lo contrario?
Se colocan rodapis o similares para evitar la cada de objetos al interior de la
excavacin?
Se mantine una iluminacin adecuada al interior y proximidad de las excavaciones?

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA


AH-SSMA-E-026-R-035
ESTANDAR EXCAVACIONES
FECHA: 07/09/2011

ponsable ejecucin Fecha

NO APLICABLE

S
FECHA
AH-SSMA-E-027-R-036
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR EQUIPOS DE EMERGENCIA
CHECK LIST EQUIPOS DE EMERGENCIA REV: 0 FECHA: 27/10/2010

OBRA O CONTRATO REA

INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES


El area de trabajo cuenta con una estacin de emergencia?
Existe un cuadrilla de emergencia entrenada en el area de trabajo?
Los extintores se encuentran en buanas condiciones y certificados?
La camilla de rescate se encuentra en buenas condiciones?
Existen frazadas?
Existe un medio sonoro de alarma?
Se encuentra identificado el punto de encuentro, despejado y seguro?
Existe un listado con las personas capacitadas en primeros auxilios del area?
Se encuentra identificado al encargado de la estacin de emergencia?
La estacin de emergencia se encuentra obstaculizada?

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA


SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST CODIGO DE COLOR

OBRA O CONTRATO

INSPECCIONADA POR

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI
Se implementa el cdigo de colores en todos los siguientes elementos?
Equipos elctricos
Equipos elevadores
Equipos control de incendio
Bombas y compresores
Sistemas de alarmas
Herramientas
Elementos auxiliares para el manejo de materiales
Elementos de izaje

Existe bandera u otro medio de publicacin en bodega y lugares visibles?


Se retira el color del o los meses anteriores para no producir confusin en la revisin?
El distintivo de revisin se implementa conforme a calendario preestablecido?
Conocen los trabajadores el significado del procedimiento de mantencin del cdigo
de colores?

Otros:

OBSERVACIONES:

REALIZ
NOMBRE
CARGO

FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-028-R-037
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR CODIGO DE COLOR
E COLOR REV: 0 FECHA: 27/10/2010

REA

FIRMA FECHA

NO N.A Responsable ejecucin Fecha

N.A: NO APLICABLE

REVIS
NOMBRE
CARGO

FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-029-R-038
SISTEMA DE GESTIN, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE ESTANDAR HERRAMIENTAS MANUELES
REV: 01 FECHA: 06/10/2011

CHECK LIST DE HERRAMIENTAS MANUALES

OBRA O CONTRATO: Ampliacin centro comercial El Bosque, Local ABCDIN REA


INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N/A Responsable ejecucin


Los mangos de martillo y combos se encuentran firmes?
Los mangos presentan trizaduras o estn astillados?
Las cabezas de martillos y combos estn saltadas o rotas?
Alicates, tenazas o caimanes presentan mandbulas gastadas o sueltas?
Alicates, tenazas o caimanes en el filo de la parte cortante esta mellada?
Los alicates tiene en buenas condiciones sus gomas aislantes?
Las bocas de llaves y dados se encuentran libres de deformaciones y grietas?
Las paletas de destornilladores estn libres melladuras o torceduras?
Los mangos de destornilladores estn en condiciones operativas?
Los vstagos de destornilladores estn bien templados y sin torceduras?
Los puntos y cinceles son lo suficientemente largos para un uso seguro?
N/A: No Aplicable
Otro:

Otro:

Otros:

OBSERVACIONES:

REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FIRMA FECHA


SMA-E-029-R-038
ERRAMIENTAS MANUELES
FECHA: 06/10/2011

Fecha

FECHA
AH-SSMA-E-030-R-039
SISTEMA DE GESTIN, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE ESTANDAR HERRAMIENTAS ELECTRICAS
REV: 01 FECHA: 06/10/2011
CHECK LIST HERRAMIENTAS Y EXTENSIONES ELECTRICAS
OBRA O CONTRATO: Ampliacin centro comercial El Bosque, Local ABCDIN REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N/A Responsable ejecucin


El enchufe de las herramienta es del tipo industrializado?
El enchufe se encuentra en buenas condiciones de uso?
El interruptor es el original o el adecuado para la herramienta?
El interruptor de la herramienta se encuentran en buenas condiciones?
Los cables de las herramientas se encuentran en buenas condiciones de uso?
Las extensiones son las adecuadas a las herramientas (seccin de cable 1,5 mnimo)?
Las extensiones tienes en buenas condiciones sus enchufes (macho y hembra)?
Los enchufes de las extensiones son del tipo industrial (macho y hembra)?
Las extensiones se encuentran en condiciones de uso (sin cortes o uniones)?
Las extensiones poseen cable de tierra proteccin?
La carcasa de la herramienta se encuentra en buenas condiciones?
La herramienta cuenta con mango de sujecin?
Se ha realizado mantencin a la herramienta?
Las protecciones de las herramientas se encuentran en buenas condiciones?
Otro:

Otro:

Otro:

N/A: No aplicable
OBSERVACIONES:

REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA


030-R-039
ENTAS ELECTRICAS
06/10/2011

HA

Fecha
AH-SSMA-E-031-R-040
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR ORDEN Y ASEO
CHECK LIST ORDEN Y ASEO REV.0 FECHA:

OBRA O CONTRATO REA

INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecucin


El sistema de iluminacin permanece limpio y en buenas condiciones?
Los equipos de extincin estn accesibles y debidamente identificados?
Los pasillos permanecen limpios y despejados?
Existen reas de trnsito definidas al interior de la Plataforma?
Los pisos permanecen libres de obstculos o sustancias deslizantes?
Existe nmero adecuado de contenedores para residuos?
Las herramientas son guardadas en forma ordenada y protegidas?
Existe un lugar definido para el estacionamiento de mquinas y equipos?
Se controla los despuntes con clavos doblados o libres de stos?
Las extensiones elctricas se mantienen por va area?
Existen sectores definidos para el acopio de diferentes materiales?
Existe derrame de alguna sustancia?
Iluminacion es adecuada?
los enchufes e interruptores son los adecuados y estan en perfecto estado?
Existen restos de comidas en el lugar de trabajo?

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA


SSMA-E-031-R-040
NDAR ORDEN Y ASEO
FECHA:

Fecha

FECHA
AH-SSMA-E-032-R-041
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR CORTADORA CIRCULAR
CHECK LIST MANEJO DE CORTADORA CIRCULAR DE BANCO REV. 0 FECHA: 27/10/2010

OBRA O CONTRATO REA

INSPECCIONADA POR
FIRMA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecucin Fecha


El cable y enchufe de alimentacin est en buen estado?
Herramienta cuenta con cdigo de color del mes?
El disco est operativo?
El disco se encuentra en buen estado?
El botn de encendido est en buenas condiciones?
Existe mesn de trabajo estable?
Lugar de trabajo libre de obstculos y de sustancias deslizantes?
Trabajador autorizado para operar la herramienta?

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA


AH-SSMA-E-033-R-042
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR ESMERIL ANGULAR
CHECK LIST ESMERIL ANGULAR REV. 0 FECHA: 27/10/2010
OBRA O CONTRATO REA
El esmeril cuenta con una cubierta ELEMENTOS A INSPECCIONAR
o casquete de proteccin del disco, encontrndose bien SI NO N.A Responsable ejecucin Fecha
ajustado y en buenas condiciones?
La parte expuesta del disco presenta un ngulo mximo de abertura de 180 (grados)?
Se mantiene una adecuada presin sobre la herramienta, evitando golpes y torsiones laterales
sobre el disco?
La velocidad mxima indicada en el disco en r.p.m es igual o superior al esmeril angular?
Se evita el almacenamiento del esmeril angular en lugares donde no quede expuesto a golpes
producidos por otras herramientas o por golpear sus caras laterales contra otros objetos?
Se guarda en la bodega en un lugar limpio y seco?
El tipo de disco es el apropiado conforme a un trabajo de corte o desbaste?
El montaje del disco es correcto para evitar trizaduras y destrucciones bruscas?
Los flanges son adecuados?
Se ajusta adecuadamente el disco, evitando trizaduras, mal ajuste al eje y roces con el casquete
protector del disco?
El operador utiliza el disco de desbaste por su periferia (cara esmeriladora) y no por las caras
laterales?
El cable de alimentacin se mantiene en buenas condiciones y cuenta con enfchufe industial?
El operador usa ropa ajustada y adecuada, evitando el empleo de mangas largas, ropa suelta u
otros
El elementos queesmeril
operador del impidan la sujecin
utiliza firme
todos sus y manipulacin
elementos segura personal?
de proteccin del equipo?
(Protector facial,
anteojos de seguridad, protector auditivo, casco de seguridad, guantes, coleto, polainas y zapatos
de seguridad)
Herramienta cuenta con el cdigo del color del mes?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA


AH-SSMA-E-034-R-043
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE ESTANDAR CILINDROS DE GASES
COMPRIMIDOS
CHECK LIST MANEJO DE CILINDROS DE GASES COMPRIMIDOS REV. 0 FECHA: 2771072010

OBRA O CONTRATO REA

INSPECCIONADA POR
FIRMA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecucin Fecha


Los cilindros se encuentran con la identificacin del producto en forma visible?
Se encuentran separados los cilindros llenos de los que estan vacios?
Se encuentran separados los cilindros de gas combustible de los de oxigeno?
Los cilindros de gases comprimidos se encuentran expuestos a fuentes de ignicin?
Los cilindros de gases comprimidos se encuentran ubicados en posicin vertical?
Los cilindros de gases comprimidos son transportados sobre un carro?
Los cilindros de gases comprimidos se encuentran en buenas condiciones?
Los cilindros de gases comprimidos se encuentran con casquete protector?
Las valvulas de los cilindros se encuentran cerradas?

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA


SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MED
AMBIENTE
INVENTARIO SUSTANCIAS PELIGROSAS Y COMBUSTIBLES EN CENTR
DE ALMACENAMIENTO

FECHA : OBRA :

FICHA SEGURIDAD UBICACIN CENTRO DE


N NOMBRE SUSTANCIA
CODIGO ALMACENAMIENTO
D OCUPACIONAL Y MEDIO AH-SSMA-E-035-R-044
ESTANDAR DE SUSTANCIAS PELIGROSAS
MBUSTIBLES EN CENTROS REVISIN: 0
O FECHA: 27/10/2010

STOCK USO EN PROYECTO


SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO A
CHECK LIST SUSTANCIAS PELIGROSAS

OBRA O CONTRATO

INSPECCIONADA POR

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI
Trabajador esta capacitado para manipular adecuadamente la sustancia peligrosa?
Trabajador conoce la hoja de seguridad de la sustancia peligrosa que utilizar?
La sustancia peligrosa se encuentra identificada?
El area de trabajo donde se aplicara la sustancia peligrosa se encuentra libre de fuentes de
ignicin?
Trabajador cuenta con un medio para combatir una emergencia?
Trabajador cuenta con un envase adecuado para el traslado de la sustancia peligrosa?
Trabajador posee un medio seguro para el trasvasije de la sustancia peligrosa?

Otros:

OBSERVACIONES:

REALIZ
NOMBRE
CARGO

FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-035-R-045
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR SUSTANCIAS PELIGROSAS
PELIGROSAS REV: 0 FECHA: 27/10/2010

REA

FIRMA FECHA

NO N.A OBSERVACIONES

N.A: NO APLICABLE

REVIS
NOMBRE
CARGO

FIRMA
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST MANEJO MANUAL DE MATERIALES

OBRA O CONTRATO

INSPECCIONADA POR

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO
Trabajador emplea tcnica de levantamiento correcto?
Trabajador utiliza guantes apropiados para el traslado de materiales?
Las vas para el trnsito de materiales estn expeditas y bien iluminadas?
El peso del material es menor a 50 kg. o a 20 kg. en el caso de mujeres y menores de
Existe coordinacin para trasladar material entre 2 o ms trabajadores?
Se protege el traslado de materiales contra cadas a pisos inferiores?
Se evita el traslado de materiales al subir por escala?
Los elementos auxiliares se encuentran en buen estado?
Se evita la sobrecarga de los elementos auxiliares?
El traslado con elementos auxiliares se realiza con una distribucin estable?

OBSERVACIONES:

REALIZ
NOMBRE
CARGO

FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-036-R-046
NAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR MANEJO MANUAL MATERIALES
IALES REV: 0 FECHA: 27/10/20107

REA

FIRMA

N.A Responsable ejecucin Fecha

N.A: NO APLICABLE

REVIS
NOMBRE
CARGO

FIRMA FECHA
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

CHECK LIST MANEJO MANUAL DE MOLDAJES

OBRA O CONTRATO

INSPECCIONADA POR

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO
Se realiza la secuencia correcta tanto al retirar como al colocar el moldaje?
Se aisla e identifica la zona de descimbre?
Se resguarda que no existan trabajadores bajo la zona de cada del moldaje cuando
se quita el apuntalamiento?
Se ulilizan los aparejos adecuados para el traslado de moldaje con gra?
Se utilizan gua (vientos) para dirigir el moldaje durante su traslado con gra?
Existe la colocacin suficiente de alzaprimas conforme a indicaciones del plano?
Se prohbe el uso de la gra para liberar moldajes anclados total o parcialmente?
Se evita el derrame del desmoldante?
El moldaje se acopia en sectores previamente definidos?
Los accesorios del moldaje permanecen en canastillos o en recipientes adecuados?
Se evita el uso de fierro de construccin como pasador en el alzaprimado?
Se evita el almacenamiento vertical de alzaprimas (riesgo de cada?
Se controla que el moldaje no quede apoyado sobre muro sin afianzarse?

Otros:

OBSERVACIONES:

REALIZ
NOMBRE
CARGO

FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-037-R-047
NAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR MANEJO MANUAL MOLDAJES
AJES REV: 0 FECHA: 27/10/2010

REA

FIRMA FECHA

N.A Responsable ejecucin Fecha

N.A: NO APLICABLE

REVIS
NOMBRE
CARGO

FIRMA FECHA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO A
CHECK LIST ENFIERRADURA

OBRA O CONTRATO

INSPECCIONADA POR

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI
Existen equipos de izaje para la descarga de enfierradura en la obra?
Existen elementos de izaje certificados para realizar maniobras de enfierradura?
Se conoce el peso de los paquetes de enfierradura?
Existe un rea para el acopio de materiales?
Los trabajadores estan capacitados en tcnicas de enfierraduras?
Los trabajadores emplean tcnicas de levantamiento correcto?
Trabajador utiliza guantes apropiados para el traslado de materiales?
Las vas para el trnsito de materiales estn expeditas y bien iluminadas?
Se traslada manualmente enfierraduras con peso menor a 50 kg.?
Existe coordinacin para trasladar material entre 2 o ms trabajadores?
Se protege los extremos sobresalientes de las estacas de fierro?
Los equipos de corte de enfierradura se encuentran en buenas condiciones?
Los trabajadores que realizan corte de fierro con esmeril angular utilizan la careta facial?
Existe un deposito para el acopio de despuntes de enfierradura?

Otros:

OBSERVACIONES:

REALIZ
NOMBRE
CARGO

FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-038-R-048
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR ENFIERRADURA
RADURA REV: 0 FECHA: 27/10/2010

REA

FIRMA FECHA

NO N.A OBSERVACIONES

N.A: NO APLICABLE

REVIS
NOMBRE
CARGO

FIRMA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO A
CHECK LIST HORMIGONADO

OBRA O CONTRATO

INSPECCIONADA POR

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI
Los trabajadores estan capacitados respecto al hormigonado?
Los trabajadores cuentan con EPP apropiados para la tarea?
Las vas para el trnsito se encuentran estn expeditas y bien iluminadas?
Los equipos se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
Existe coordinacin para el vaciado del hormign?
Se protegen las reas adyacentes o niveles inferiores contra la cadas de materiales?
Los andamios o plataformas de trabajos se encuentran aprobados para su utilizacin?
Los accesos se encuentran en buen estado?
Existen lineas elctricas identificadas en las reas de maniobras?
Las carreras se encuentran libres de hormign?
Existe un acopio de residuos de hormign en el area de trabajo?
Las mallas de enfierradura se encuentran protegidas con placas para realizar el
hormigonado de losa?

Otros:

OBSERVACIONES:

REALIZ
NOMBRE
CARGO

FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-039-R-049
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR HORMIGONADO
ONADO REV: 0 FECHA: 27/10/2010

REA

FIRMA FECHA

NO N.A OBSERVACIONES

N.A: NO APLICABLE

REVIS
NOMBRE
CARGO

FIRMA
FYF-SGS-SO-MA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR TRABAJO EN CALIENTE
FORMULARIO PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE REV: 01 FECHA: 11/10/2012
IMPORTANTE: Lea atentamente este permiso antes de completarlo. FECHA DE EMISION
1. Este permiso slo es vlido por la fecha indicada. DA MES
2. De cambiar las condiciones en que se desarrollan los trabajos se debe solicitar un nuevo permiso.
2.1. Climaticas, Terreno o cualquier otra que afecte las tareas en desarrollo.
3. Todos los permiso seran revisados previamente a su autorizacin.
4. Este permiso se debe solicitar al inicio de la jornada al encargado de prevencin.
Todos los permisos se archivarn llevando un control de las tareas que se realizan.
NOMBRE DEL PROYECTO: AMPLIACION CENTRO COMERCIAL EL BOSQUE, LOCAL ABCDIN
SOLDADURA AL SOLDADURA SOLDADURA
ESPECIALIDADES OXICORTE
ARCO OXIACETILENICA OXIGAS
TAREAS CONTEMPLADAS
EN EL PRESENTE PERMISO
PELIGROS POTENCIALES
ASOCIADOS A LA TAREA
MEDIDAS DE
PREVENCIN
DURACION: 1 DA NO EXTENDIBLE HORA DE EMISION HORA DE VENCIMIENTO
SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO SI NO
Se comprueban los elementos de proteccion propios de los equipos? (manometros, Vaulvulas, soplete)
Se comprueba que no hay material combustible cercano? (no inferior a 10 metros horizontal)
Se comprueba que no hay material combustible debajo? (no se permitira la existencia de materiales combustibles)
Las manguera del equipo de oxigeno estan operativas? (sin quemaduras, cortes, desgaste excesivo)
Las manguera del equipo de oxigeno cuentan con abrazaderas en las conecciones a soplete y manometros?
Los cables de tierra y porta electrodo estan operativos? (sin cortes ni daada su aislacin)
Los elementos de proteccin personal son los adecuados a los riesgos a cubrir? (auditiva, proyeccin de particulas)
Cuenta con un extintor portatil en lugar donde desarrolla las soldaduras?
La ropa de trabajo es la adecuada para realizar trabajos de soldadura?
APROBACIONES
RESPONSABLE DEL TRABAJO AUTORIZACION PREVENCION DE RIESGOS
NOMBRE NOMBRE
RUT RUT
FIRMA FIRMA
RESPONSABLE DE TERRENO
NOMBRE
FIRMA
RUT
YF-SGS-SO-MA
TRABAJO EN CALIENTE

FECHA DE EMISION
AO

2011

N/A
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST ESCALAS

OBRA O CONTRATO

INSPECCIONADA POR

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI
Escala cuenta con inclinacin de apoyo adecuada? (Entre 70 y 75)
El ngulo de abertura de la escala de tijera es el correcto? (Hasta 30 como mximo)
El apoyo es estable, prohibiendo su ubicacin sobre superficies improvisadas?
Escala sobresale por lo menos 1 m ms arriba del apoyo superior?
Escala cuenta con afianzamiento en su parte superior e inferior?
Se espaciamiento
El mantienen peldaos
de losen buen estado
peldaos es elyadecuado?
libres de sustancias
(No mayordeslizantes?
de 30 y menos de 25
cm)
Pelaos encajados o reforzados evitando slo clavarlos en los largueros?
Se prohbe el uso de pino en la construccin de escalas?
Se evita pintar las escalas de madera para descubrir las grietas? (Uso slo de barnz
transparente)
Se prohbe el uso de escalas metlicas cerca de circuitos o lneas elctricas?
Se mantienen libres de griestas en soldadura, cantos afilados las escalas de acero o
aluminio?
Las bases de la escala cuentan con una superficie antideslizante?

Otros:

OBSERVACIONES:

REALIZ
NOMBRE
CARGO

FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-041-R-052
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR ESCALAS
LAS REV: 0 FECHA: 27/10/2010

REA

FIRMA FECHA

NO N.A Responsable ejecucin Fecha

N.A: NO APLICABLE

REVIS
NOMBRE
CARGO

FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-042-R-053
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR ANDAMIOS
CHECK LIST ANDAMIOS REV: 0

OBRA O CONTRATO REA

INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecucin


Existe memoria de clculo por parte del proveedor para los andamios?
Cuenta con sealtica de cada de materiales?
Cuenta con seal etica de su capacidad mxima de carga?
Andamios cuentan tarjeta verde o roja conforme a su esta de operacin?
Se instalan lejos de tendidos elctricos? (3 m para lneas de tensin de hasta 5.000 V)
El piso de sustentacin del andamio es slido, parejo y absolutamente estable?
Cuenta con arriostramiento o apuntalamiento suficiente para evitar su cada?
Los pie derecho cuentan con base firme o placa base para su sustentacin?
Los andamios se encuentran bien nivelados y aplomados?
Se retiran objetos o elementos inestables de los andamios?
Se conoce la resistencia del andamio y se evita su sobrecarga?
Cuentan con barandas y rodapis?
Se prohbe el uso de andamios tipo catre sobre los 2 cuerpos?
Se prohbe el uso de tablones de pino?
Diagonales cuentan con chavetas y no con clavos?
Se cubre totalmente la superficie con los tablones o bandejas suficientes?
Andamio cuenta con accesos interiores?
La
Lossuperficie del andamio
elementos metlicoses cuentan
antideslizante?
con proteccin contra la corrosin? (Pintura anti-xido o
galvanizado)
Se sealiza el primer cuerpo del andamio en aquellos casos que se ubiquen prximos a vas de
circulacin de vehculos o maquinaria?
Existe memoria de clculo por parte del proveedor para los andamios?
Andamios mviles cuentan con ruedas con frenos operativos?
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecucin
Se prohbe el armado de andamios mviles cuando excede 3 veces la altura del primer catre?
Los andamios colgantes cuentan con cuerda de vida independiente de la plataforma?
Los andamios colgantes mviles cuentan con dispositivos de freno automtico?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA


AH-SSMA-E-042-R-053
ESTANDAR ANDAMIOS
FECHA: 01/09/2011

FECHA

ponsable ejecucin Fecha

sponsable ejecucin Fecha


S

FECHA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL AH-SSMA-E-042-R-054
Y MEDIO AMBIENTE ESTANDAR ANDAMIOS
FYF TARJETAS DE SEGURIDAD DE ANDAMIOS REV: 0 FECHA: 07/09/2011
TARJETA DE SEGURIDAD DE ANDAMIO

NO LO MODIFIQUE

ESTE ANDAMIO HA SIDO CONSTRUIDO DE ACUERDO CON LAS


ESPECIFICACIONES DE SEGURIDAD DEL PROYECTO.

Si usted modifica este andamio o retira esta tarjeta


SIN AUTORIZACIN, usted esta:

Generando un peligro de Accidente.

Faltando a los Procedimientos.

Exponindose a una sancin grave.


NOMBRE: ESPECIALIDAD:

TARJETA DE SEGURIDAD DE ANDAMIO

NO LO MODIFIQUE
FECHA VB OBSERVACIN
TARJETA DE SEGURIDAD DE ANDAMIO

PELIGRO

NO USAR
ESTE ANDAMIO ESTA SIENDO LEVANTADO O DESMANTELADO POR LO
TANTO NO CUMPLE CON LAS NORMAS DE SEGURIDAD Y ES:

"UN ANDAMIO INSEGURO"

Si usted modifica este andamio o retira esta tarjeta


SIN AUTORIZACIN, usted esta:
Generando un peligro de Accidente.

Faltando a los Procedimientos.


AH-SSMA-E-043-R-055
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR TRABAJOS EN ALTURA
CHECK LIST TRABAJOS EN ALTURA REV: 0 FECHA: 07/09/2011
OBRA O CONTRATO REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecucin


Se utiliza arns de seguridad con anclaje slido en trabajos por sobre 1,8 m?
Se emplea un absorbedor de impacto (shock absorver) en trabajos por sobre los 5 m?
Se utilizan 2 colas de seguridad?
Se controla que los trabajos en altura sean desarrollados por ms de 1 trabajador para
que en caso de accidente se d aviso en forma inmediata?
Se asegura que tanto herramientas manuales como materiales no caigan a niveles
inferiores?
Se emplea el barbiquejo en todo trabajo en altura?

Se instalan delimitaciones y seales de advertencia en las reas donde pueda caer


herramientas o materiales?
Se instalan lneas de vida de cable acerado de 1/2" de dimetro con sus extremos fijos
a la instalacin existente?
Se instalan debidamente las grapas crosby en las lneas de vida?
Se prohbe el uso de cordeles de ifbra u otros elementos de sujecin para reemplazar
cables de acero?
La distancia mxima de la lnea de vida es de 15 m?
Las lneas de vida son usadas por 2 trabajadores como mximo, entre soportes?

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA


H-SSMA-E-043-R-055
DAR TRABAJOS EN ALTURA
FECHA: 07/09/2011

Fecha

FECHA
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST PANTALLAS DE PROTECCIN

OBRA O CONTRATO

INSPECCIONADA POR

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI
Se instalan las pantallas a una distancia no mayor a 7 m desde la losa de avance?
Se prohbe su elaboracin con fierro de construccin?
Se instalan con una inclinacin a la horizontal, entre 30 y 45?
Se implementa el sistema de suspensin con cable acerado y no alambre y fibras
sintticas o naturales?
Se installan 3 grapas crosby en los cables de sujecin en la posicin correcta?
Se realiza la limpieza peridica de las pantallas?
Se detiene la operacin en niveles superiores e inferiores cuando se suben las
pantallas?
Se encuentran libres de xido, desgaste, deformaciones, daos o deterioros que
afecten la resistencia de la pantalla?

Otros:

OBSERVACIONES:

REALIZ
NOMBRE
CARGO

FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-043-R-056
CUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR PANTALLAS DE PROTECCIN
PROTECCIN REV: 0 FECHA: 07/09/2011

REA

FIRMA FECHA
NO N.A Responsable ejecucin Fecha

N.A: NO APLICABLE

REVIS
NOMBRE
CARGO

FIRMA FECHA
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST ESLINGAS DE CADENAS

OBRA O CONTRATO

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO
Se retira la suciedad, aceite, grasa o similares que puedan ocultar imperfecciones,
antes de la inspeccin?
Eslabones se encuentran libres de mellas, estras, muescas transversales agudas,
abolladuras, marcas y superficies pulidas que pueden debilitar los eslabones?
Eslabones se encuentran sin fracturas o fisuras?
Las cadenas que no se estn usando se mantienen en soportes colgadas y en orden?
Los grilletes y acoplamientos son los adecuados a la eslinga de cadena?
Las cadenas estn libres de corrosin severa?
Se identifican las eslingas de cadena que no estn operativas?
Se mide el largo de los ramales de la eslinga par verificar elonganciones?

Otros:

OBSERVACIONES:

REALIZ
NOMBRE
CARGO

FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-044-R-057
NAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR EQUIPOS DE LEVANTE
S REV: 0 FECHA: 27/10/2010

REA

N.A Responsable ejecucin Fecha

N.A: NO APLICABLE

REVIS
NOMBRE
CARGO

FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-044-R-058
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR EQUIPOS DE LEVANTE
CHECK LIST CABLES DE ACERO, ESLINGAS/ESTROBOS REV.0 9/7/2011

OBRA O CONTRATO REA

INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES


Estn libres de cocas y distorsin de alambres y torones?
Sin estiramiento o alargamiento del cable?
Corte inferior a 3 hebras por lay o 5 en total en diferentes torones?
Libres de cocas o jaulas de pjaro?
Exentos de corrosin?
Lubricacin adecuada, evitando la sequedad?
Libres de torcimiento?
Condicin adecuada del alma o soporte central?
Medicin normal del dimetro del cable?
Alambres sin desgaste?
Ausencia de abuso mecnico?
Existe lugar definido de almacenamiento?

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA


FYF
AH-SSMA-E-044-R-059

F&F
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR EQUIPOS DE LEVANTE
CHECK LIST GANCHOS Y GRILLETES REV. 0 FECHA: 27/10/2010

OBRA O CONTRATO REA

INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES


Cuenta con seguro del gancho operativo?
Ausencia de desgaste o deformacin?
Ausencia de grietas y fisuras?
Ausenica de torcedura en ojal y plano del gancho?
Abertura de la garganta sin distorsin excesiva?
Ausencia de desgaste o deformacin?
Pasador sin desgaste, centrado y con asentamiento normal?
Abertura de la boca normal?
Ausencia de torceduras o dobladuras?
Puntos de resistencia sin deficiencias?
Existe lugar de almacenamiento definido?

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA


SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST COMPRESOR

OBRA O CONTRATO

INSPECCIONADA POR

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO
La estructura del compresor se encuentra en buen estado?
El compresor tiene sistema de minimizacin acustica en su estructura?
Las puetras del compresor tienen chapa y/o candado?
El motor del compresor se encuentra en buen estado?
Las mangueras del compresor se encuentarn en buenas condiciones?
Las uniones chicago se encuentran protegidas con cadenas?
Los neumaticos del compresor se encuentran en buen estado?
Las correas de transmicin se encuentran en buen estado?
El radiador se encuentra en buen estado?
Las valvulas de los cilindros se encuentran cerradas?
Los indicadores de T se encuentran en buen estado?
Los manometros se encuentran en buen estado?
El compresor tiene fugas de aceite?
Existe un program de manetncin del compresor?
El compresor tiene sealetica de advertencia de peligros?

Otros:

OBSERVACIONES:

REALIZ
NOMBRE
CARGO

FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-045-R-060
NAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR COMPRESOR
REV: 0 FECHA: 27/10/2010

FIRMA

N.A Responsable ejecucin Fecha

N.A: NO APLICABLE

REVIS
NOMBRE
CARGO

FIRMA FECHA
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y AH-SSMA-E-046-R-061
MEDIO AMBIENTE ESTANDAR DE BLOQUEO
PERMISO DE BLOQUEO REV:0

FECHA BLOQUEO HORA INICIO HORA TRMINO EQUIPO O SISTEMA A BLOQUEAR

NOMBRE SOLICITANTE LUGAR

DESCRIPCIN DEL TRABAJO

PERSONAL INVOLUCRADO
N NOMBRE COMPLETO N DE TARJETA O CANDADO

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

CADA TRABAJADOR USAR SU PROPIO CANDADO O TARJETA DE BLOQUEO.


TODO EL PERSONAL FIRMANTE EST EN CONOCIMIENTO DEL PROCEDIMIENTO DE BLOQUEO

FIRMA SOLICITANTE FIRMA JEFE TERRENO FIRMA JEFE SSO Y MA


AH-SSMA-E-046-R-061
ESTANDAR DE BLOQUEO
FECHA: 27/10/2010

SISTEMA A BLOQUEAR

GAR

FIRMA

O DE BLOQUEO

FIRMA JEFE SSO Y MA


SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL AH-SSMA-E-046-R-062
Y MEDIO AMBIENTE ESTANDAR DE BLOQUEO
TARJETA BLOQUEO REV: 0
AH-SSMA-E-046-R-062
ESTANDAR DE BLOQUEO
FECHA: 07/09/2011
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
AMBIENTE
CHECK LIST MONTAJE DE ESTRUCTURA

fecha: ______ / ________ / ___

Asignado a: Contratista:
Especialidad Nombre de la Empresa Contrat
Lugar de Trabajo: Supervisor de Area:

Operador: Rigger:
Nombre del Operador Nombre del Rigger

Descripcin del trabajo y carga a levantar:

El Peso es: Conocido Estimado:


Toneladas mtricas o kilogramos Toneladas mtricas o k

Si el peso es estimado, confirmar y/o calcular el peso real, antes de proceder con el izado.
Si el terreno no est nivelado, ubicar un punto a nivel para la gra o preparar un lugar nivelado.
El terreno de apoyo de la gra debe estar nivelado y slido para apoyos.

Descripcin de la GRUA a usar:


Marca: Modelo: Capacidad:
Toneladas mtricas

Condiciones en que se va a usar la GRUA:


Largo de Pluma: Angulo de pluma: Radio Mximo:
Metros o pies Grados

Altura de Levante: Angulo de Giro:


Metros o pies Grados

De acuerdo a la tabla de carga de la gra y tomando en cuenta el largo y ngulo de la pluma, radio
ngulo de giro, determine la capacidad de carga bruta.
Kilos / Toneladas

Estrobada:
Cantidad de Eslingas o Estrobos:
Tipo: Largo: Capacidad:
Nylon - cadena - cable Metros o pies
Tipo de estrobado:
Observaciones:

CONDICIONES DEL SITIO

A.- Condiciones del suelo SI NO

Superficie dura
Compactado
Arena
Gravilla
Relleno
Barro

B.- Es el suelo adecuado para soporte?

C.- Existen lneas elctricas o rack de tuberas sobre la Gra?

D.- Iza equipos sobre planta en operacin?

E.- Servicios bajo tierra

Alcantarillado
Lneas elctricas
Estanques
Drenajes
Lneas de proceso
Lneas de gas

F.- El radio de giro de la gra est despejado?

G.- Son las condiciones ambientales aceptables?

Iluminacin
Velocidad del Viento
Lluvia
Nieve
Temperatura extrema
H.- El trabajo fue comunicado a otros en el rea?

FIRMAS
Operador: Nombre: Firma:
Rigger: Nombre: Firma:
Supervisor: Nombre: Firma:

EQUIVALENCIAS:
1 - Tonelada (mtrica) = 1000 Kilgramos = 2205 Libras

1 - Tonelada (larga) = 1016 Kilgramos = 2240 Libras

1 - Tonelada (corta) = 907 Kilgramos = 2000 Libras

1 - Kilgramo = 2205 Kilgramos = 1 - libra = 453,59 gramos

1 - Metro = 1,09 yardas = 3,28 pies = 39,37 pulgadas


AH-SSMA-E-048-R-063
AL Y MEDIO
ESTANDAR MONTAJE DE
ESTRUCTURA
REV: 0 FECHA: 27/10/2010

____ / ________ / ______ /

Nombre de la Empresa Contratista

Nombre del Rigger

Toneladas mtricas o kilogramos

de proceder con el izado.


preparar un lugar nivelado.
do para apoyos.

Capacidad:
Nominal

Radio Mximo:
Metros o pies

o y ngulo de la pluma, radio y


a bruta.

Capacidad:
Toneladas mtricas
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AH-SSMA-E-050-R-066
AMBIENTE ESTANDAR DE SOLDADURA Y OXICORTE
CHECK LIST SOLDADURA Y OXICORTE REV. 0 FECHA: 07/09/2011

OBRA O CONTRATO REA

INSPECCIONADA POR
FIRMA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecucin Fecha


El equipo de oxicorte se encuentra en buenas condiciones de uso?
El equipo de oxicorte cuenta con valvula anti retroceso de las llamas?
Los cilindros de gas se encuentran asegurados con cadenas sobre un carro?
Las valvulas sen encuentran en buenas condiciones de uso?
Los manometros se encuentran en buen estado de funcionamiento?
Las uniones de las mangueras son de bronce y se encuentran aseguradas con
abrazaderas?
El operario se encuentra con todo sus EPP adecuados y libres de combustibles?
El rea de trabajo se encuentra sealizada?
El rea de trabajo se encuentra libre de combustibles inflamables en todos los niveles?
En espacios confinados se realiza una medicin de gases explosivos?
El operario cuenta con un extintor disponible en el lugar?
Existen en el rea de trabajo biombos o pantallas de proteccin?
El equipo de soldadura y oxicorte se revisa de acuerdo al codigo de color?

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA


SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y AH-SSMA-E-051-R-067
MEDIO AMBIENTE ESTANDAR ESPACIOS CONFINA
PERMISO DE INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS REV: 0

El presente es vlido slo por 8 horas. Todas las copias del permiso debern quedar en
el lugar de trabajo hasta que la tarea se haya completado.

FECHA HORA INICIO HORA TRMINO EQUIPO O SISTEMA DE INGRESO

NOMBRE SOLICITANTE LUGAR

DESCRIPCIN DEL TRABAJO

EQUPOS INVOLUCRADOS EN LA TAREA


N EQUIPO OBSERVACION

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

FIRMA SOLICITANTE FIRMA JEFE TERRENO FIRMA JEFE SSO y MA


FIRMA SOLICITANTE FIRMA JEFE TERRENO FIRMA JEFE SSO y MA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MC-SSMA-E-51-R-
MEDIO AMBIENTE ESTANDAR ESPACIOS CONFINA
PERMISO DE INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS REV: 0

En esta etapa se certifica que los trabajadores que ejecutan la actividada conocen los
riesgos y la forma de controlarlos.

PERSONAL INVOLUCRADO

N NOMBRE COMPLETO RUT FIRMA

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

Una vez terminado el trabajo, este permiso deber ser devuelto al Departamento de
Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente
AH-SSMA-E-051-R-067
ESTANDAR ESPACIOS CONFINADOS
FECHA: 27/10/2010

bern quedar en

O O SISTEMA DE INGRESO

LUGAR

BUENO (B) /
MALO (M)

FIRMA JEFE SSO y MA


FIRMA JEFE SSO y MA
MC-SSMA-E-51-R-
ESTANDAR ESPACIOS CONFINADOS
FECHA: 30/12/2006

a conocen los

FIRMA

lto al Departamento de
biente
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
AMBIENTE
CHARLA DIARIA

N NOMBRE TRABAJADOR RUT ESPECIALIDAD

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

7.-

8.-

9.-

10.-

11.-

12.-

13.-

14.-

15.-

16.-

17.-

18.-

19.-

20.-

21.-

22.-

23.-
23.-

24.-

25.-

PARTICIPANTES RELATOR
GERENCIA NOMBRE
SUPERVISION EMPRESA
ADMINISTRACION CARGO
TRABAJADORES FIRMA
CODIGO: AH-CAP-R-010
REVISIN :0
FECHA : 26/OCTUBRE/2010

FIRMA
RELATOR
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD CDIGO : AH-CAP-R-010
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE REVISIN : 0
CHARLA DIARIA FECHA : 26/OCTUBRE/2010

SUPERVISOR / CAPATAZ REA DE TRABAJO

FECHA HORA

TRABAJO RIESGOS MEDIDA DE CONTROL

OBSERVACIONES:

PERMISOS EQUIPOS DE PROTECCIN ESPECFICOS

S NO
RECINTOS CERRADOS CONTRA CADAS
ENTRADA A REAS EN PROCESO RESPIRADORES
LLAMA ABIERTA QUMICOS
BLOQUEO DE SEGURIDAD ODOS
ESPACIOS CONFINADOS OTROS
OTROS

SI EL TRABAJO ES DE ALTO RIESGO, SE COMUNIC AL DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MA


SE CONSIDERAN LOS RIESGOS DERIVADOS DEL USO, MANIPULACIN Y ALMACENAMIENTO DE SUSTANCIAS PELIGROSAS
SI VA A TRABAJAR SOBRE ANDAMIOS, STOS CUENTAN CON LA TARJETA DE ANDAMIO (VERDE) QUE AUTORIZA SU USO
SI EL TRABAJO ES DE ALTO RIESGO, SE REALIZ EL ANLISIS DE RIESGOS DEL TRABAJO (ART)
LE CORRESPONDE INSPECCIONAR, LOS ELEMENTOS DE PROTECCIN, DE SUS TRABAJADORES
EXISTE UN PROCEDIMIENTO Y/O PROCEDIMIENTO OPERACIONAL PARA EL TRABAJO

DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE


GO : AH-CAP-R-010
SIN : 0
A : 26/OCTUBRE/2010

ONTROL

ECCIN ESPECFICOS

S NO
S NO

AMBIENTE
CDIGO : AH-CAP-R-009
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
REVISIN: 0
REGISTRO DE CAPACITACIN FECHA : 26/OCTUBRE/2010

OBRA O CONTRATO TIPO DE CHARLA


REA DE TRABAJO CAPACITACIN INTERNA
LUGAR DE REUNIN CAPACITACIN EXTERNA
CHARLA INTEGRAL
TEMAS TRATADOS REINSTRUCCIN
TEMAS GENERALES REUNION DE TRABAJO
PROCEDIMIENTO

TEMA(S)
SEGURIDAD
SALUD OCUPACIONAL
ANLISIS DE RIESGOS MEDIO AMBIENTE

FECHA Y HORA
ACCIONES PREVENTIVAS

PERSONAL A&H
PERSONAL SUBCONTRATO

N NOMBRE TRABAJADOR RUT ESPECIALIDAD FIRMA

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

7.-

8.-

9.-

10.-

11.-

12.-

13.-

14.-

15.-

16.-

17.-

18.-

19.-

20.-

PARTICIPANTES RELATOR
GERENCIA NOMBRE
SUPERVISIN EMPRESA
ADMINISTRACIN CARGO
TRABAJADORES FIRMA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AM
CHECK LIST CANASTILLO CON GRUA

OBRA O CONTRATO

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO
CANASTILLO CON GRUA
Canastillo ha sido diseado por ingeniero estructural?
Diseo considera factor de seguridad 5?
Soldadura ha sido diseada con factor de seguridad 5?
Soldaduras han sido realizadas por personal calificado?
Argolla y grilletes de suspensin al gancho minimizan balanceo?
Superficie de trabajo interior cuenta con 1.2 m como mnimo?
La proteccin perimetral es slida?
Aberturas de la proteccin perimetral no mayores a 1.5 cm?
Puerta abre hacia adentro?
Puerta tiene cerradura positiva?
Pasamanos internos a 1 m de altura?
Canastillo cuenta con techo de proteccin?
Superficies
Cuenta coninternas
letrero son lisas? tara y N trabajadores y la capacidad mxima de
indicando
carga del canastillo?
Canastillo est pintado para mayor visibilidad?
Canastillo cuenta con conexiones para vientos guas?
ACCESORIOS DE LEVANTE
Se han seleccionado los accesorios de levante considerando un factor de
seguridad 5?
Accesorios de levante estn en buenas condiciones?
Gancho de gra cuenta con cierre de seguridad?
Se cuenta con cable de seguridad adicional enlazado por sobre el gancho de la gra
Existe certificacin de calidad en todos los accesorios de levante?
CONDICIONES DE SEGURIDAD DE LA GRUA
Gra cuenta con inclinmetro?
Existe limitador automtico de carrera del gancho?
Existe indicador de la extensin de la pluma?
Cuenta con cada libre del gancho bloqueada?
Los frenos, trinquetes y prensas estn en buenas condiciones?
Cuenta con indicador de momento de carga?
Existe controlador de velocidad manual (mx 30 m/min)?
Existe tabla de carga en espaol?
Existe sealtica en espaol?
Cuenta con control de izamiento de la pluma?

POSICIONAMIENTO DE LA GRUA
La gra esta nivelada (No ms de 1% de su nivel total?
El terreno est compactado?
Se extienden completamente los gatos hidrulicos?
Se usan bases bajo los gatos?
PRUEBA DE CARGA
El peso a usar en la prueba est certificado (200% del peso que se pretende levanta
Se inspecciona la gra despus de la prueba?
Se inspeccionan los accesorios de levante despus de la prueba?
La prueba de carga es realizada satisfactoriamente?
Se inspecciona el canastillo despus de la prueba?
Se inspecciona el terreno despus de la prueba?
COORDINACION DE LA MANIOBRA
Se realiz un ART estableciendo las responsabilidades de todos los involucrados?
Se definieron los ayudantes a cargo de los vientos guas?
Existen mtodos y puntos de anclaje de proteccin contra cadas?
Existen mtodos y medios de acceso y egreso del canastillo?
Existen puntos de aseguramiento del canastillo a la estructura slida ms prxima?
CONDICIONES DE OPERACIN
Todos los trabajadores cuentan con arneses de seguridad en el canastillo?
Se cuenta con radios de comunicacin en perfectas condiciones de operacin?
Existe visibilidad entre rigger y operador?
La velocidad del viento es inferior a 35 km. por hora?

OBSERVACIONES:

REALIZ
NOMBRE
CARGO

FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-056-R-068
CUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR USO DE CANASTILLO
CON GRUA REV: 0 FECHA: 27/10/2010

REA

N.A OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE

REVIS
NOMBRE
CARGO

FIRMA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST PROTECCION RADIACION UV
OBRA O CONTRATO

ELEMENTOS
Se evidencia la capacitacin A INSPECCIONAR
en los riesgos de la radiacin UV y sus medidas de SI NO
control?
Existe letrero indicativo de niveles de radiacin ultravioleta?
Trabajadores conocen significado de letrero indicador de niveles de radiacin?
Existe dispensador de bloqueador solar?
Se mantiene en Bodega la resolucin de bloqueador del Instituto de Salud Pblica?
Trabajadores expuestos utilizan adecuadamente el bloqueador solar?
Se registra la entrega inicial del bloqueador solar?
Talleres cuentan con proteccin contra la radiacin UV? (Toldos, mallas, techos, etc)
Se evita el uso de manga corta en trabajadores expuestos a la radiacin UV?
Se mantiene nmero suficiente de dispensadores de agua y estn protegidos del sol?
Se utilizan biombos o pantallas en los trabajos con soldadura?

Otros:

OBSERVACIONES:

REALIZ
NOMBRE
CARGO

FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-058-R-069
NAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR DE PROTECCIN RADIACIN UV
UV REV: 0 FECHA: 27/10/2010
REA

N.A Responsable ejecucin Fecha

N.A: NO APLICABLE

REVIS
NOMBRE
CARGO

FIRMA FECHA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST PROTECCION RADIACION UV
OBRA O CONTRATO

OBSERVACIONES

MEDIDAS PARA SU LEVANTAMIENTO

RESPONSABLES

COMENTARIOS:

REALIZ
NOMBRE
CARGO

FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-058-R-069
NAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR DE PROTECCIN RADIACIN UV
UV REV: 0 FECHA: 27/10/2010
REA

IENTO

N.A: NO APLICABLE

REVIS
NOMBRE
CARGO

FIRMA FECHA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
FORMULARIO PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA

1. Este permiso slo es vlido por la fecha indicada.


2. De cambiar las condiciones en que se desarrollan los trabajos se debe solicitar un nuevo permiso.
2.1. Climticas, Terreno o cualquier otra que afecte las tareas en desarrollo.
3. Todos los permiso sern revisados previamente a su autorizacin.
4. Este permiso se debe solicitar al inicio de la jornada al encargado de prevencin.
Todos los permisos se archivarn llevando un control de las tareas que se realizan.
NOMBRE DEL PROYECTO: Ampliacin centro comercial El Bosque, Local ABCDIN
AREA DE TRABAJO Torretas Losas Vigas
Yesero Carpintera Enfierrador
ESPECIALIDAD
Cielo Electricidad Pinturas
TAREAS CONTEMPLADAS
EN EL PRESENTE PERMISO
PELIGROS POTENCIALES
ASOCIADOS A LA TAREA

MEDIDAS DE PREVENCIN

DURACION: 1 DA NO EXTENDIBLE HORA DE EMISION 08:00 AM


SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO
El rea de trabajo ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales?
Fueron identificados los peligros presentes en la planificacin del trabajo?
Tienen tarjeta verde los andamios?
Estn chequeados los arns de seguridad?
Estn con doble cola los arns de seguridad?
SOLICITANTE AUTOZACION SI Obseravaciones.
RESPONSABLE DEL TRABAJO JEFE DE OBRA NO
Nombre Nombre

Rut Rut

Firma Firma
Nombre
AUTORIZACIN DE LOS ENCARGADOS DE
PREVENCION DE RIESGOS
Observaciones

SI NO
Nota: El responsable firmante de este permiso sera quien velara por el cumplimiento cabal de las medidas de prevencion dispuestas en el pre
De no ser aprobado este permiso no se podran realizar los trabajos solicitados, Sera RESPONSABILIDAD del solicitante acatar cabalment
FyF-SGS-SO-MA
CUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR TRABAJO EN ALTURA
BAJO EN ALTURA
REV: 04 FECHA: 23/10/2011
FECHA DE EMISION
DA MES AO

2011

l Bosque, Local ABCDIN


Pilares Andamios Escala
Jornales Estructuras Albailera
Clima Incendio Tabiquera

HORA DE VENCIMIENTO 18:00 PM


SI NO
Obseravaciones.

FIRMA

e prevencion dispuestas en el presente permiso.


D del solicitante acatar cabalmente esta medida de PREVENCIN.
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
AMBIENTE
PERMISO TRABAJO EXCAVACIONES
1. Este permiso slo es vlido por la fecha indicada.
2. De cambiar las condiciones en que se desarrollan los trabajos se debe solicitar un nuevo permiso.
2.1. Climticas, Terreno o cualquier otra que afecte las tareas en desarrollo.
3. Todos los permiso sern revisados previamente a su autorizacin.
4. Este permiso se debe solicitar al inicio de la jornada al encargado de prevencin.
Todos los permisos se archivarn llevando un control de las tareas que se realizan.
NOMBRE DEL PROYECTO: Ampliacin centro comercial El Bosque, Local ABCDIN

PARA QUE ES LA PROFUNDIDAD APROXIMADA DE


EXCAVACION? LA EXCAVACION

SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO


Se protegen las excavaciones ?
Se sealizan las excavaciones?
Se realiza las excavaciones en forma de talud?
Se acopia el material a 0,8 metros como minimo del borde de la excavacin?
Circulan todos lo equipos motorizados a una distancia de 1,5 veces la profundidad
de la excavacion?
Existen escalas de ingreso a la excavacion?
Las escalas sobrepasan 1 metro sobre la cota 0?
Estan en buenas condiciones las escalas de ingreso a la excavacin?
Existen escalas en caso de evacuacin a no mas de 15 metros entre ellas?
Se instalan rodapies para evitar la cada de objetos al interior de la excavacin?
Se instalan entibaciones en zanjas con una profundidad superior a 1,2 metros?
DURACION: 1 DA NO EXTENDIBLE
HORA DE INICIO: HORA DE VENCIMIENTO:
TAREAS CONTEMPLADAS
EN EL PRESENTE PERMISO
PELIGROS POTENCIALES
ASOCIADOS A LA TAREA
MEDIDAS DE PREVENCIN

PERSONAL INVOLUCRADO

N NOMBRE COMPLETO RUT

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.
9.

10.

TODO EL PERSONAL QUE EST INVOLUCRADO DEBE FIRMAR EL PRESENTE PERMISO

DATOS DEL RESPONSABLE FIRMA RESPONSABLE FIRMA JEFE TERRENO FIRMA PREVENCION DE RIESGOS

Nota: El responsable firmante de este permiso sera quien velara por el cumplimiento cabal de las me
prevencin dispuestas en el presente permiso.
FYF-SGS-SO-MA
ESTANDAR EXCAVACIONES
REV:02 FECHA: 20/10/2011
DIA MES AO

Bosque, Local ABCDIN

D APROXIMADA DE
CAVACION

SI NO N/A

VENCIMIENTO:

RUT
EL PRESENTE PERMISO

RMA PREVENCION DE RIESGOS

plimiento cabal de las medidas de


so.
SISTEMA DE GESTION SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y
MEDIO AMBIENTE
PERMISO DE TRABAJO MAQUINARIA PESADA
1. Este permiso slo es vlido por la fecha indicada.
2. De cambiar las condiciones en que se desarrollan los trabajos se debe solicitar un nuevo permiso.
2.1. Climticas, Terreno o cualquier otra que afecte las tareas en desarrollo.
3. Todos los permiso sern revisados previamente a su autorizacin.
4. Este permiso se debe solicitar al inicio de la jornada al encargado de prevencin.
5. El operador deber mostrar los documentos del vehculo o su licencia de conducir si as es requer
Todos los permisos se archivarn llevando un control de las tareas que se realizan.
NOMBRE DEL PROYECTO: Ampliacin centro comercial El Bosque, Local
CAMION GRA GRA HORQUILLA
MAQUINA
INVOLUCRADA CAMION TOLVA CAMION TRASPORTE

RETROEXCAVADORA EXCAVADORA
DATOS DE OPERADOR:

PLACA PATENTE: EMPRESA:

VENCIMIENTO PERMISO DE CIRCULACION:

TAREAS CONTEMPLADAS
EN EL PRESENTE PERMISO
PELIGROS POTENCIALES
ASOCIADOS A LA TAREA

MEDIDAS DE PREVENCIN

DURACION: 1 DA NO EXTENDIBLE HORA DE INICIO:


PERSONAL INVOLUCRADO

NOMBRE COMPLETO
TODO EL PERSONAL QUE EST INVOLUCRADO DEBE FIRMAR EL PRESENTE P

DATOS DEL RESPONSABLE FIRMA RESPONSABLE FIRMA JEFE TERRENO

Nota: El no cumplir con los datos solicitados puede significar el retiro de la maquinaria de la faena.
El responsable firmante es quien velara por el cumplimiento cabal de las normas de seguridad que se solicitan en e
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y FYF-SGS-SO-MA
MEDIO AMBIENTE ESTANDAR MAQUINARIA
BAJO MAQUINARIA PESADA REV:02 FECHA: 08/10/2011
DA MES AO

ajos se debe solicitar un nuevo permiso.


2011
areas en desarrollo.

cargado de prevencin.
o su licencia de conducir si as es requerido.
s tareas que se realizan.
n centro comercial El Bosque, Local ABCDIN
GRA PLUMA CAMION GRA ARTICULADO

BOMBA ESTACIONARIA BOMBA TELESCOPICA

MINI CARGADOR OTRO


RUT: TIPO LICENCIA:

MARCA: REVISION TECNICA:

VENCIMIENTO LICENCIA DE CONDUCIR:

HORA DE VENCIMIENTO:
L INVOLUCRADO

RUT FIRMA
UCRADO DEBE FIRMAR EL PRESENTE PERMISO

FIRMA JEFE TERRENO FIRMA PREVENCION DE RIESGOS

la maquinaria de la faena.
de las normas de seguridad que se solicitan en este permiso.
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO FyF-SGS-SO-MA
AMBIENTE ESTANDAR TABLEROS ELECTRICOS
CHECK LIST TABLEROS ELECTRICOS DE FAENA REV: 02 FECHA: 17/10/2011

OBRA O CONTRATO: Ampliacin centro comercial El Bosque, Local ABCDIN REA

INSPECCIONADO POR: FIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N/A Responsable ejecucin Fecha


El tablero posee un automatico general?
El tablero poseen su unterruptor diferencial?
Los diferenciales y automaticos se encuentran en buenas condiciones de uso?
Los diferenciales y automaticos estan bien afianzados al tablero?
Los tableros poseen barras de alimentadores, tierra y neutro?
Los conductores poseen cable de tierra proteccin?
Los enchufes de los tableros son del tipo industrializado?
Los enchufes se encuentra en buenas condiciones de uso?
Los conductores de alimentacion son de seccion igual o superior a 2,5 mm2?
Las conexiones del tablero se encuentran en buenas condiciones?
Los tableros estan cerrados con candado?
Se advierte mediante seal etica de peligro electrico en los tableros?
Se ha realizado mantencin preventiva a los tableros?
La alimentacin de los tableros es aerea?
Otros:

Otros:

Otros:

Otros: N/A: No aplicable

OBSERVACIONES:

REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FIRMA FECHA
SISTEMA DE GESTION SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL FYF-SGS-SO-MA
Y MEDIO AMBIENTE ESTANDAR MAQUINARIA
PERMISO DE TRABAJO CONMPACTADORES DE TERRENO REV:02 FECHA: 12/10/2011
1. Lea con detenimiento este documento antes de llenarlo. DA MES AO
2. Este permiso slo es vlido por la fecha indicada.
2011
3. De cambiar las condiciones en que se desarrollan los trabajos se debe solicitar un nuevo permiso.
3.1. Climticas, Terreno o cualquier otra que afecte las tareas en desarrollo.
4. Todos los permiso sern revisados previamente a su autorizacin.
5. Este permiso se debe solicitar al inicio de la jornada al encargado de prevencin.
NOMBRE DEL PROYECTO: Ampliacin centro comercial El Bosque, Local ABCDIN
EQUIPO RODILLO PLACA
VIBROPIZN OTRO
INVOLUCRADO COMPACTADOR COMPACTADORA

DATOS DE OPERADOR 1: RUT: FIRMA

DATOS DE OPERADOR 2: RUT: FIRMA

EMPRESA QUE REALIZA LAS TAREAS: MARCA DEL EQUIPO:

TAREAS CONTEMPLADAS
EN EL PRESENTE PERMISO
PELIGROS POTENCIALES
ASOCIADOS A LA TAREA
MEDIDAS DE
PREVENCIN
DURACION: 1 DA NO EXTENDIBLE HORA DE INICIO: HORA DE VENCIMIENTO:
SEGURIDAD EN EL TRABAJO SI NO N/A
Reviso los niveles del equipo antes de iniciar el trabajo? (combustible, agua, aceite)
Las partes mviles del equipo tienen sus protecciones? (poleas, correas, motores)
Tiene los elementos de proteccin personal adecuados? (proteccin auditiva, bototos, gafas)
Ha recibido la instruccin necesaria para operar el equipo?
DATOS DE SOLICITANTE JEFE TERRENO PREVENCIONISTA
Nombre

Rut
Firma
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE FO
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA

1. Este permiso slo es vlido por la fecha indicada.


2. De cambiar las condiciones en que se desarrollan los trabajos se debe solicitar un nuevo permiso.
2.1. Climticas, Terreno o cualquier otra que afecte las tareas en desarrollo.
3. Todos los permiso sern revisados previamente a su autorizacin.
4. Este permiso se debe solicitar al inicio de la jornada al encargado de prevencin.
Todos los permisos se archivarn llevando un control de las tareas que se realizan.
NOMBRE DEL PROYECTO: Ampliacin centro comercial El Bosque, Local ABC
AREA DE TRABAJO Torretas Losas Vigas
Yesero Carpintera Enfierrador
ESPECIALIDAD
Cielo Electricidad Pinturas
TAREAS CONTEMPLADAS
EN EL PRESENTE PERMISO
PELIGROS POTENCIALES
ASOCIADOS A LA TAREA
MEDIDAS DE PREVENCIN
DURACION: 1 DA NO EXTENDIBLE HORA DE EMISION 08:00 AM
SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO
El rea de trabajo ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales?
Fueron identificados los peligros presentes en la planificacin del trabajo?
Tienen tarjeta verde los andamios?
Estn chequeados los arns de seguridad?
Estn con doble cola los arns de seguridad?
SOLICITANTE AUTOZACION SI Obseravaciones.
RESPONSABLE DEL TRABAJO JEFE DE OBRA NO
Nombre Nombre
Rut Rut
Firma Firma
AUTORIZACIN DE LOS ENCARGADOS DE Nombre
PREVENCION DE RIESGOS
AUTORIZACIN DE LOS ENCARGADOS DE
PREVENCION DE RIESGOS Observaciones
SI NO
Nota: El responsable firmante de este permiso sera quien velara por el cumplimiento cabal de las medidas de prevencion dispuestas en el pre
De no ser aprobado este permiso no se podran realizar los trabajos solicitados, Sera RESPONSABILIDAD del solicitante acatar cabalmente
FyF-SGS-SO-MA
PACIONAL Y MEDIO AMBIENTE FORMULARIO
ESTANDAR TRABAJO EN ALTURA
JO EN ALTURA
REV: 04 FECHA: 23/10/2011
FECHA DE EMISION
DA MES AO
2011

omercial El Bosque, Local ABCDIN


Pilares Andamios Escala
Jornales Estructuras Albailera
Clima Incendio Tabiquera

HORA DE VENCIMIENTO 18:00 PM


RABAJO SI NO

Obseravaciones.

FIRMA
de prevencion dispuestas en el presente permiso.
D del solicitante acatar cabalmente esta medida de PREVENCIN.