Está en la página 1de 5

ENTREVISTA

1. DATOS DE IDENTIDAD:

Nombre: ......................................................................................................................................
Lugar y fecha de nacimiento:.............................................................. Edad: ...............................
Domicilio: ................................................................................................Telfono:....................
Unidad Educativa:.....................................................................................Ao Bsico:.................
Representante: ...............................................................................Parentesco:............................

FUENTE DE REMISION:

Decisin propia:................... Maestra: .................. Otro........................

2. MOTIVO DE CONSULTA:

..........................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

3. DATOS FAMILIARES:

Nombre del padre:.............................................................................................Edad:..................


Instruccin:....................................................................Ocupacin:............................................
Lugar de trabajo:.....................................................................................Telfono:...................
Horario:................................Disponibilidad de tiempo:................................................................
Nombre de la madre:...............................................................................Edad:...........................
Instruccin:.....................................................................Ocupacin:...........................................
Lugar de trabajo:.....................................................................................Telfono:......................
Horario:................................Disponibilidad de tiempo:...............................................................
Estado civil de los padres:..............................................Religin:................................................

Miembros de la unidad familiar:

Nombre Parentesco Edad Ocupacin

..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
.....................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

Total parientes:.............. ...................No parientes que viven en casa:.........................................


Quien cuida al nio en casa: .........................................................................................................

4. ANAMNESIS CLNICO-BIOLGICA:

No. De Embarazo: ................... Abortos anteriores.......................


Concepcin: deseada........................ Aceptada................................... Rechazada........................
Edad: Padre........................... Madre...........................................................

Situacin emocional durante el embarazo:

..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................

Salud durante el embarazo:

Rubola:............Toxoplasmosis:.................................................Venreas:..................................
Alergias:............................................... Alcohol-Drogas:.............................................................
Antibiticos:.....................................................Enfermedad crnica:...........................................
RX:...................................................Otras:.................................................................................
Observaciones:.................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Parto natural: A trmino:........................ Prematuro:.................... Mltiple:................................


Complicaciones: Ingestin de lquido:............................................. De pi:..................................
Cordn Umbilical:............................Preclancia:............................... Frceps:..............................
Otros:..........................................................................................................................................

Cesrea: Planificada:.................................Imprevista:........................Anestesia:.........................
Complicaciones:.....................................................

Perodo Neonatal: Peso................... Estatura:........................


Asfixia:.................................. Ictericia:....................................Anoxia:....................................
Convulsiones:........................ Vmitos:................................... Succin:....................................
Incubadora:......................................... Rayos:.............................................................................
Deteccin temprana de sndromes:............................................................................................
Otros:..........................................................................................................................................

Alimentacin: Materna: ........................................ Bibern:.....................................................


Edad de destete: .......................... Voluntario:.......................Imprevisto:....................................
Chupada del dedo:..................Situacin:......................................................................................

Desarrollo motor: Gateo:........................ Sentarse:......................... Marcha:...........................


Alteraciones sensomotrices:............................Tics:.................. Pi plano:...................................
mordida de uas:......................................
Lateralidad: ojo:................. pi...........................mano.........................................................
Control de esfnteres diurno:..............................................Nocturno:.......................................

Funciones Pre Lingstica: Succin............................masticacin.................................................


Deglucin:.......................................................denticin:.............................................................
Primeras palabras................................... Frases...............................yo ....................................
Lenguaje gestual: ....................................Lenguaje infantil:.........................................................
Tartamudeo.............................................Otros................................................................
Dificultad para comunicarse:.............................................................................................
Consulta a especialista y/o terapia:....................................................................................
Diagnstico Informe.............................................................................................................
Salud:
Deficiencias cognitivas: ............................................................................................................
Deficiencias biolgicas:..............................................................................................................
Deficiencias motoras:..................................................................................................................
Vacunas:.................................................Refuerzos:...............................
Enfermedades: meningitis:........................................Gastroenteritis:........................................
Toxoplasmosis:...........................Convulsiones:.........................Ausencias:..................................
Desmayos:...................Fiebres altas......................dolores de cabeza............................................
Sarampin:.........................Varicela:.......................Hepatitis.......................................................
Amigdalitis:...........................Otras:.........................................................................................
Visin: B..... M......... Audfonos..............Observacin:.................................................................

Traumatismo:

Prdida de conocimiento:............................................Tiempo.................................................
Asistencia mdica: ............. Diagnstico......................................................................................
Consecuencias...........................................................................................................................
Cirugas........................................................................................................................................

Sueo: Calidad................................................. Horario..............................................................


Temor a la oscuridad.......................................Compaa.............................................................
Pesadillas.......................... Insomnio.............. Sonambulismo.......................................................
Enuresis............................ Encopresis...........................Otros......................................................
Alimentacin: Variada...................................... Chatarra.................................................................
Observacin.................................................................................................................................

5. ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES:

Enfermedades mentales:.....................................Sndrome Down................................................


Retardo Mental...............................................Probl. de Lenguaje...............................................
Epilepsia................................... Sordera.............................. Diabetes..........................................
Alergias..................................Asma......................................Otra................................................

6. EDUCACIN Y COMPORTAMIENTO SEXUAL:

Anatoma .............................................................Gestacin.......................................
Nacimiento.....................coito..........................Masturbacin...........................
Inters sexual.......................................Actividad sexual:.......................................................
Actividad de los padres frente al sexo:..........................................................................................

7. AJUSTE EMOCIONAL Y SOCIAL


Relacin del nio con:
Padre...........................................................................................................................................
Madre..........................................................................................................................................
Hermanos.....................................................................................................................................
Otros familiares:.....................................................................................................................
Relacin entre los padres..........................................................................................................
Presencia del nio en discusiones entre padres (reaccin)..............................................................
....................................................................................................................................................
Percepcin del funcionamiento emocional.....................................................................................
....................................................................................................................................................
Distracciones: Tipo de actividades............................................................................................
Frecuencia..................................Solitario.............. Motivo....................................................
En compaa de quin..............................................................................
Observaciones..............................................................................................................................

Tendencias sociales: Extrovertido...................... Introvertido...................................................


Sociable.................... Tmido........................Maduro...................Aptico..................................
Activo....................Tranquilo...........................Ansioso.............. Solitario................................
Agresivo...............Respetuoso................Obediente..............Mentiroso........................................
Autocontrol .................... Otros ............................................................................................

8. SISTEMA DISCIPLINARIO:

Criterios disciplinarios................................................................................................................
Mantienen promesa de sancin o premio......................................................................................
Conductas positivas del nio.....................................................................................................
Conductas negativas del nio........................................................................................................
Grado de mimo que recibe el nio...............................................................................................
Tipo de castigo:........................................................Frecuencia...................................................
Razones..............................................................Eficacia............................................................
Reaccin del nio.....................................................................................................................
Tipo de recompensa: ........................................ Frecuencia..........................................................
Razones.............................................................Eficacia.............................................................
Reaccin del nio........................................................................................................................

9. HISTORIA ESCOLAR:

Preescolar.......................Edad......................... Adaptacin..........................................................
Escuelas a las que ha asistido.......................................................................................................
Motivo de cambio.................................................Adaptacin.....................................................
Grados de repeticin............................ Motivos..........................................................................
Calificaciones Promedio: Aprovechamiento.............................Disciplina......................................
Dependencia en ejecucin de tareas: Si............................... No...................................................
Responsabilidad en tareas............................................................................................................
Rapidez..........................Lentitud..............................Motivo........................................................
Dificultades especiales...............................................................................................................
Reaccin......................................................................................................................................
Intereses especiales.....................................................................................................................
Habilidad de: Atencin.................................. Concentracin...............................................
Memorizacin..............................................Perseverancia...........................................................
Relacin con maestros...........................................................................................................
.Relacin con compaeros.......................................................................................................
Integracin a grupos: Si............... No................ Motivo.............................................................
Participacin en clase: Activo................................. Pasivo..........................................................
Problemas disciplinarios.......................................................................................................
Comportamiento: Solitario................. Tmido..................callado................................................
Agresivo.................. Victimizado......................Lder.....................Otros.....................................

10. PERCEPCIN DE LOS PADRES:

De la situacin escolar actual...................................................................................................


............................................................................................................................................
De la capacidad intelectual del nio..........................................................................................
....................................................................................................................................................
De comportamiento fuera del ambiente familiar.......................................................................
....................................................................................................................................................
De su grado de ayuda al nio cuando enfrenta un problema.....................................................
....................................................................................................................................................
De la calidad del tiempo que comparten con su hijo......................................................................

11. EXPECTATIVAS:
..........................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

12. Fecha de evaluacin.......:.................................

_______________________ ___________________________
Firma del Evaluador Firma del Padre/Madre

Sugerencias de pruebas a utilizar:


Wisc-r TALE
Wppsi PEDE
Goodenough Informal de Matemticas
Raven Lenguaje
Bender Familia
Brunette Lezine HTP
Portage Otros:
Habilidades Bsicas
A.B.C.