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FORMATO N 05:

MODELO DE FICHA TCNICA GENERAL SIMPLIFICADA

(La informacin registrada tiene carcter de Declaracin Jurada - DS. N 027-2017-EF)

I. DATOS GENERALES

1. ARTICULACIN CON EL PROGRAMA MULTIANUAL DE INVERSIONES (PMI)

1.1 SERVICIOS PBLICOS CON BRECHA IDENTIFICADA Y PRIORIZADA:

1.2 INDICADOR DE PRODUCTO ASOCIADO A LA BRECHA DE SERVICIOS:

2. NOMBRE DEL PROYECTO

NATURALEZA DE INTERVENCION OBJETO LOCALIZACION

3. RESPONSABILIDAD FUNCIONAL

FUNCIN
DIVISION FUNCIONAL
GRUPO FUNCIONAL
SECTOR RESPONSABLE

4. UNIDAD FORMULADORA

Nombre

Persona Responsable de la Unidad Formuladora

5. UNIDAD EJECUTORA DE INVERSIONES RECOMENDADA

Persona Responsable de la Unidad Ejecutora de Inversiones

Organo Tcnico Responsable

6. UBICACIN GEOGRFICA

DEPARTAMENTO
PROVINCIA
DISTRITO
LOCALIDAD

UBIGEO

II. IDENTIFICACION

7. PROBLEMA CENTRAL, CAUSAS Y EFECTOS

Descripcin del problema central

Causas directas Causas Indirectas

Efectos directos Efectos Indirectos

8. POBLACIN AFECTADA Y POBLACIN OBJETIVO

Poblacin afectada

Tipo de poblacin
Cantidad
Fuente de informacin

Poblacin objetivo

Tipo de poblacin
Cantidad
Fuente de informacin

9. DEFINICION DE LOS OBJETIVOS DEL PROYECTO

9.1. Objetivo

Descripcin del Objetivo central

Fuente de
Principales Indicadores del Objetivo (mximo 3) Unidad de medida Meta
verificacin

9.2. Medios fundamentales

N Medios fundamentales
1

n
10. DESCRIPCIN DE LAS ALTERNATIVAS DE SOLUCIN AL PROBLEMA

Alternativas ms
Descripcin
frecuentes

Alternativa 1

Alternativa 2

11. REQUERIMIENTOS INSTITUCIONALES Y/O NORMATIVOS


(Referido a los aspectos tcnicos y regulatorios que el proyecto deber cumplir durante su fase de ejecucin y fase de funcionamiento (como el saneamiento tcnico legal,
sustento de factibilidad de servicios de agua, desage y electricidad, certificado de parmetros urbansticos, cumplimiento de permisos y autorizaciones, entre otros).

III. FORMULACIN Y EVALUACIN

12. HORIZONTE DE EVALUACIN

Nmero de aos del horizonte de evaluacin

Sustento tcnico del horizonte de evaluacin elegido

13. ESTUDIO DE MERCADO DEL SERVICIO PBLICO

13.1 Definicin del servicio pblico o de la cartera de servicios

13.2 Anlisis de la demanda

Servicio Descripcin Unidad de Medida Ao 1 Ao 2 Ao 3 . Ao 10

Servicio 1
Servicio 2

Servicio 3
Servicio "n"

Enunciar los principales parmetros y supuestos considerados para la proyeccin de la demanda

Sealar las fuentes de informacin empleadas

13.3 Anlisis de la oferta

Servicio Descripcin Unidad de Medida Ao 1 Ao 2 Ao 3 . Ao 10

Servicio 1
Servicio 2
Servicio 3

Servicio "n"

Describir los factores de produccin que determinan la oferta actual del servicio. Enunciar los principales parmetros y
supuestos considerados para la proyeccin de la oferta.

Sealar las fuentes de informacin empleadas


13.4 Balance oferta demanda

Servicios con brecha Unidad de Medida Ao 1 Ao 2 Ao 3 . Ao 10

Servicio 1
Servicio 2

Servicio 3

Servicio "N"

14. COSTOS DEL PROYECTO

14.1 Costos de inversin*

Capacidad de
Producto Unidad de subproducto
subproducto
Costo Costo
Unidad de Unidad unitario subtotal
Nombre del Subproducto Unidad de
medida Cantidad Inversin total Magnitud de Magnitud (soles) (soles)
producto medida
representativa medida

Sub total costo de inversin


Gestin del proyecto
Inversin total

Nota: los gastos generales, supervisin, utilidad e IGV no son subproductos y deberan formar parte de los items que
correspondan

* Describir y fundamentar el tipo de fuente de informacin empleada y la metodologa de estimacin de costos. En caso se considere costos
para la gestin del proyecto, se deber describir las principales actividades y recursos humanos que se emplearn.

14.2 Cronograma de ejecucin financiera

Cronograma (periodo)

Fecha de
Producto Subproducto Costo subtotal (soles) Fecha de inicio 1 2 n
trmino

Costo total

14.3 Cronograma de ejecucin fsica

Metas Cronograma (periodo)


(asociada a la Fecha de
Producto Subproducto Unidad de medida Fecha de inicio 1 n
unidad de trmino
subproducto)

14.4 Costos de operacin y mantenimiento con y sin proyecto

COSTOS AOS (Soles)


1 2 3 4 5 n
OPERACIN
Personal
Bienes
Servicios
SIN PROYECTO Otros
MANTENIMIENTO

Actividades

OPERACIN
Personal
Bienes
CON PROYECTO Servicios
Otros
MANTENIMIENTO
Actividades
OPERACIN
INCREMENTAL
MANTENIMIENTO

14.5 Costo de inversin por beneficiario directo

15.CRITERIOS DE DECISIN DE INVERSIN


* Adjuntar planilla electrnica que muestre los clculos realizados.
Tipo Criterio de eleccin* Alternativa 1 Alternativa 2
Valor Actual de los Costos
(VAC)

Costo / Eficiencia
Costo Anual Equivalente (CAE)
Costo / Eficiencia
Costo por capacidad de
produccin

Costo por beneficiario directo

*En funcin a la tipologa del proyecto de inversin se definir cul es el criterio de eleccin costo/eficiencia ms conveniente.

16. SOSTENIBILIDAD

16.1 Responsable de la operacin y mantenimiento del proyecto

16.2 Es la Unidad Ejecutora de Inversiones la responsable de la Operacin y Mantenimiento del proyecto de inversin con cargo a su Presupuesto Institucional?

No

PARCIALMENTE

Documentos que sustentan los acuerdos Documento Entidad / Organizacin Compromiso


institucionales u otros que garantizan el
financiamiento de los gastos de operacin y
mantenimiento

16.3 El rea donde se ubica el proyecto ha sido afectada por algn desastre?

No

S Medidas consideradas en el proyecto para mitigar el riesgo de desastre


Accin 1

Accin 2

Accin "n"

17. MODALIDAD DE EJECUCIN

N TIPO DE EJECUCIN Elegir Modalidad de Ejecucin (X)


1 ADMINISTRACIN DIRECTA
2 ADMINISTRACIN INDIRECTA POR CONTRATA
3 ADMINISTRACIN INDIRECTA ASOCIACIN PBLICA PRIVADO (APP)
4 ADMINISTRACIN INDIRECTA NCLEO EJECUTOR
5 ADMINISTRACIN INDIRECTA ley 29230 (OBRAS POR IMPUESTOS)

18. IMPACTO AMBIENTAL

IMPACTOS NEGATIVOS MEDIDAS DE MITIGACIN COSTO (S/)


Durante la Ejecucin
Impacto 1:
Impacto n:
Durante el Funcionamiento
Impacto 1:
Impacto n:

19. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

20. FIRMAS

Responsable de la formulacin del proyecto Responsable de la Unidad Formuladora