ENTIDAD RECEPTORA

FORMULARIO UNICO
DECLARACIN JURAMENTADA DE BIENES Y RENTAS
Y ACTIVIDAD ECONOMICA PRIVADA
PERSONA NATURAL
DEPARTAMENTO (LEY 190 DE 1995)
ADMINISTRATIVO DE LA
FUNCIN PBLICA

1. DECLARACION JURAMENTADA
1.1. DE BIENES Y RENTAS
YO, LUIS MARY ANDRADE MOSQUERA
IDENTIFICADO CON: C.C. 1 C.E. 2 T.I. 3 N 4,861,417 CON DOMICILIO PRINCIPAL EN: FLORENCIA

Pas COLOMBIA Departamento CAQUET Municipio FLORENCIA

Barrio-Direccin CRA 22 N 3 A 09 YAPURA SUR Telfonos 4342011 - 3103298397
Y TENIENDO COMO PARIENTES DE PRIMER GRADO DE CONSANGUINIDAD A:
NOMBRES Y APELLIDOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD PARENTESCO
MARIA BENITA MOSQUERA DE ANDRADE 26,294,063 MADRE
LUISA FERNANDA ANDRADE CASTAO 1,094,931,305 HIJA
LIYIVETH ANDRADE HINESTROZA 30,509,353 HIJA
JOHAN SAMIR ANDRADE HINESTROZA 6,802,100 HIJO
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DECLARO, EN CUMPLIMIENTO DE LO DISPUESTO EN EL ARTICULO 122, INCISO 3, DE LA CONSTITUCIN POLITICA DE COLOMBIA Y EN LOS
ARTICULOS 13 Y 14 DE LA LEY 190 DE 1995, PARA TOMAR POSESION PARA RETIRARME PARA ACTUALIZACION
PARA MODIFICAR LOS DATOS CONSIGNADOS PREVIAMENTE
,QUE LOS UNICOS BIENES Y RENTAS QUE POSEO A LA FECHA,
EN FORMA PERSONAL O POR INTERPUESTA PERSONA, SON LOS QUE RELACIONO A CONTINUACION:
a) Los ingresos y rentas que obtuve en el "ltimo" ao gravable fueron:
CONCEPTO VALOR
SALARIOS Y DEMS INGRESOS LABORALES 81,374,000
CESANTIAS E INTERESES DE CESANTIAS -
GASTOS DE REPRESENTACION 4,927,000
ARRIENDOS -
HONORARIOS -
OTROS INGRESOS Y RENTAS -
TOTAL $ 86,301,000
b) Las cuentas corrientes y de ahorro que poseo en Colombia y en el exterior son:
TIPO DE NUMERO DE SEDE DE LA
ENTIDAD FINANCIERA SALDO DE LA CUENTA
CUENTA LA CUENTA CUENTA
BANCO POPULAR AHORROS 230-620-78534-5 FLORENCIA $ 4,069,510
BANCOLOMBIA S.A AHORROS FLORENCIA $ 3,905,317
BANCOOMEVA AHORROS 180100046901 FLORENCIA $ 15,882,851

c) Mis bienes patrimoniales son los siguientes:

TIPO DE BIEN IDENTIFICACION DEL BIEN VALOR
VEHICULO PLACA CZQ774 - MODELO 2009, CHEVROLET, LINEA: OPTRA $ 18,700,000
CASA DE HABITACION CC 01-03-0499-0010-000 $ 49,188,000
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EMPLEADOR O CONTRATANTE

Direccin de consulta: Intranet/Publicaciones Gente IDU/Formatos/Direccin Apoyo Corporativo/ST Recursos Humanos STDO-135
 1.1 DE BIENES Y RENTAS (CONTINUACION)
d) Las acreencias y obligaciones vigentes a la fecha son:
ENTIDAD O PERSONA CONCEPTO VALOR
BBVA PRESTAMO $ 18,652,083
BBVA TARJETA DE CREDITO $ 111,800



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1.2. DE PARTICIPACION EN JUNTAS, CONSEJOS, CORPORACIONES, SOCIEDADES Y

ASOCIACIONES
a) En la actualidad participo como miembro de las siguientes juntas y consejos directivos:
CALIDAD DE
ENTIDAD O INSTITUCION
MIEMBRO
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b) A la fecha soy socio de las siguientes corporaciones, sociedades y/o asociaciones:
CALIDAD DE
CORPORACION, SOCIEDAD O ASOCIACION
SOCIO
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c)En la NO
SI tengo sociedad conyugal o de hecho vigente, con:
actualidad: X DOCUMENTO DE N
NOMBRES Y APELLIDOS DEL CONYUGE
IDENTIFICACION
. C.C. C.E. T.I. ..

2. ACTIVIDAD ECONOMICA PRIVADA

Las actividades econmicas de carcter privado, adicionales a las declaradas anteriormente, que he
venido desarrollando de
forma acasional o permanente son las siguientes:
DETALLE DE LAS ACTIVIDADES FORMA DE PARTICIPACION
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3. FIRMA

FIRMA DEL FUNCIONARIO O CONTRATISTA CIUDAD Y FECHA

DAFP-OAP

DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO DE LA FUNCION PUBLICA

LINEA GRATUITA DE ATENCION AL CLIENTE No. 9800-17770