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JORNADA DE ACTUALIZACIN EN GASTROENTEROLOGA APLICADA

Pancreatitis aguda
J. Enrique Domnguez-Muoz

Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico Universitario de Santiago de Compostela. A Corua. Espaa.

RESUMEN the therapeutic point of view, certain drugs that inhibit leu-
El concepto de pancreatitis aguda y sus complicaciones est kocyte and pancreatic elastase may play an important role
cambiando, y la presencia de fallo orgnico persistente es in the future, as encouraging results have been found in ex-
esencial para clasificar a un paciente como grave. Por otra perimental models. In the acute phase of the disease, oral fe-
parte, la incidencia de la pancreatitis aguda est en aumento eding can be reintroduced with a solid low-fat diet; more
en el mundo occidental, tanto global como de pancreatitis de gradual reintroduction is not required. Lastly, the present
origen biliar. En los pacientes con pancreatitis aguda idiop- article discusses the latest data on the prevalence of acute
tica, el cncer de pncreas es una causa importante de en- pancreatitis following endoscopic retrograde cholangiopan-
fermedad, por lo que es esencial un estudio etiolgico ade- creatography.
cuado en los casos de enfermedad idioptica. En este
sentido, cabe destacar el relevante papel de la ecografa en- Key words: Epidemiology. Etiology. Physiopathology. Endos-
doscpica. Desde el punto de vista teraputico cabe destacar copic retrograde cholangiopancreatography. Endoscopic ul-
el papel que pueden desempear en un futuro determinados trasonography. Nutrition. Complications.
frmacos inhibidores de elastasa leucocitaria y pancretica,
que han mostrado resultados alentadores en modelos experi-
mentales. Una vez superada la fase aguda, la alimentacin INTRODUCCIN
oral puede reintroducirse con una comida slida pobre en
La pancreatitis aguda es una enfermedad de variada pre-
grasas, y no es necesaria una reintroduccin ms paulatina.
sentacin clnica, desde casos muy leves y autolimitados
Por ltimo, se discuten en este artculo las ltimas eviden-
hasta casos de fallo multiorgnico y muerte. Morfolgica-
cias en la prevencin de pancreatitis aguda post-CPRE.
mente, la pancreatitis aguda leve habitualmente se carac-
teriza por edema de la glndula, congestin vascular e in-
Palabras clave: Epidemiologa. Etiologa. Fisiopatologa. Co-
filtracin de leucocitos neutrfilos, con frecuencia junto
langiopancreatografa retrgrada endoscpica. Ultrasonogra-
con un grado mayor o menor de necrosis grasa peripan-
fa endoscpica. Nutricin. Complicaciones.
cretica. La presencia de necrosis del parnquima pan-
cretico se asocia con ms frecuencia al desarrollo de
ACUTE PANCREATITIS complicaciones mayores de la enfermedad y, por tanto,
de un curso clnico grave. El proceso inflamatorio puede
The concept of acute pancreatitis and its complications is
limitarse al pancreas, puede extenderse a estructuras ve-
currently changing, and the presence of persistent organ fai-
cinas o puede afectar incluso a rganos a distancia. La
lure is essential to classify patients as severe. In addition, the
completa recuperacin morfolgica y funcional del pn-
incidence of acute pancreatitis is increasing throughout the
creas es la regla en la mayora de los casos de pancreatitis
Western world, both that of pancreatitis of any etiology as
aguda leve, bsicamente en los de etiologa no alcohlica,
well as that of biliary origin. In patients with acute idiopat-
mientras que se alcanza en slo la mitad de los pacientes
hic pancreatitis, cancer of the pancreas is an important cau-
tras pancreatitis aguda necrosante.
se of the disease, and consequently appropriate etiological
study is essential in these patients. In this sense, the role of
endoscopic ultrasonography should be highlighted. From
CONCEPTOS Y CLASIFICACIN

Desde la clasificacin de Atlanta de 1992, publicada un


Correspondencia: Dr. J.E. Domnguez-Muoz. ao ms tarde, la pancreatitis aguda se clasifica como
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico Universitario.
Choupana, s/n. 15706 Santiago de Compostela. A Corua. Espaa. leve o grave, segn el desarrollo o no de complicaciones
Correo electrnico: enriquedominguezmunoz@fienad.com mayores de la enfermedad, locales o sistmicas (tabla I)1.

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DOMNGUEZ-MUOZ JE. PANCREATITIS AGUDA

TABLA I. Complicaciones locales y sistmicas de la reducido debido a este incremento en la incidencia2.


pancreatitis aguda. La clasificacin de la pancreatitis aguda
como grave requiere la presencia de, al menos, una de las Existen numerosas causas aceptadas de pancreatitis aguda
complicaciones marcadas en cursiva (tabla II). Entre ellas, la litiasis biliar, que puede sospe-
Complicaciones locales Complicaciones sistmicas
charse por la elevacin de los valores sricos de aspartato
aminotransferasa (AST), alanina aminotransferasa (ALT)
Colecciones lquidas agudas Insuficiencia respiratoria y/o bilirrubina3, as como el consumo de alcohol, suponen
Necrosis pancretica Insuficiencia renal
Necrosis pancretica infectada SOC ms del 80% de los casos. Las causas restantes son mu-
Abceso pancretico Sepsis cho menos frecuentes, pero su correcta identificacin es
Seudoquiste pancretico Coagulopata de consumo de suma importancia, con el fin de aplicar las medidas
Alteraciones metablicas graves
oportunas para prevenir recidivas de la enfermedad. As,
la aplicacin de un protocolo adecuado para el diagnsti-
co etiolgico de la pancreatitis aguda es uno de los aspec-
Complicaciones locales de la pancreatitis aguda son las
tos ms relevantes de la enfermedad (fig. 1). En este sen-
colecciones lquidas agudas, que aparecen tempranamen-
tido, la ecografa endoscpica est demostrando tener una
te en la evolucin de la enfermedad y que carecen de una
elevada utilidad. Aunque la mayora de los casos de litia-
pared que las delimite, la necrosis pancretica, que se
sis biliar pueden diagnosticarse fcilmente por los mto-
asocia tpicamente a necrosis grasa peripancretica, la ne-
dos de imagen convencionales, la ecografa endoscpica
crosis pancretica infectada, el seudoquiste agudo, que a
permite detectar microlitiasis o coledocolitiasis en hasta
diferencia de las colecciones lquidas agudas presenta una
un 37% de los pacientes con ecografa abdominal, tomo-
pared bien definida, y el absceso pancretico1. Como con-
grafa computarizada (TC) y colangiorresonancia magn-
cepto, la presencia de pus con tejido pancretico necrti-
tica (colangio-RM) normales4. Adems, la ecografa en-
co escaso o nulo caracteriza al absceso frente a la necro-
doscpica puede detectar con elevada sensibilidad
sis pancretica infectada. De todas estas complicaciones
estadios iniciales de pancreatitis crnica como causa de
locales, slo el desarrollo de necrosis pancretica infecta-
pancreatitis aguda4.
da y/o absceso pancretico definen una pancreatitis aguda
La historia natural de la pancreatitis aguda clasificada
como grave. Las colecciones lquidas agudas se reabsor-
como idioptica es poco conocida. Un estudio presentado
ben espontneamente en la mayora de los casos, sin con-
en el ltimo congreso de la Asociacin Americana de
llevar un aumento de la morbimortalidad. Por otra parte,
Gastroenterologa demuestra que, de los pacientes clasifi-
tanto el seudoquiste como la necrosis pancretica estril
cados inicialmente como idiopticos, slo un 12,5% pre-
se presentan con frecuencia en pacientes que, por otra
senta recidiva de la enfermedad en el seguimiento, lo que
parte, siguen una evolucin leve de la enfermedad y, por
ocurre, sobre todo, en sujetos fumadores y en aquellos
tanto, no pueden emplearse para definir, por s mismas,
con antecedentes familiares de enfermedad pancretica
una pancreatitis aguda como grave. Complicaciones ma-
exo o endocrina5. Sin embargo, hasta un 2% de estos ca-
yores sistmicas de la pancreatitis aguda son aquellas que
sos se deben a la presencia de cncer de pncreas, por lo
precisan una monitorizacin y un tratamiento intensivo
que una adecuada evaluacin de estos pacientes, inclu-
(tabla I), fundamentalmente el fallo de uno o ms rganos
yendo la realizacin de una ecoendoscopia pancretica,
o sistemas1.
est claramente indicada5.
En la actualidad, en el seno de la International Associa-
tion of Pancreatology, se est llevando a cabo una revi-
sin de esta clasificacin, sobre la base de la evidencia
DIAGNSTICO
cientfica ms recientemente disponible. En este sentido,
y aunque esta clasificacin an est en desarrollo y se Los avances producidos a lo largo del ltimo ao, en refe-
prev su presentacin a finales de 2006, el desarrollo de rencia al diagnstico de la pancreatitis aguda, son prcti-
fallo orgnico persistente (es decir el que no revierte tras camente inexistentes. Ante un cuadro clnico de dolor ab-
24 h de tratamiento adecuado) es el factor clave para defi- dominal agudo, localizado habitualmente en el epigastrio
nir una pancreatitis como grave, con independencia del e irradiado a ambos hipocondrios o en cinturn hasta la
desarrollo de complicaciones locales. Igualmente, la gra- espalda, asociado con frecuencia a nuseas y vmitos,
vedad aumenta de manera proporcional al nmero de r- para confirmar el diagnstico es suficiente la demostra-
ganos afectados. cin de elevacin de los valores sricos de enzimas pan-

EPIDEMIOLOGA, ETIOPATOGENIA TABLA II. Causas de pancreatitis aguda


Y DIAGNSTICO ETIOLGICO Toxicometablicas Mecnicas Otras

La incidencia anual de pancreatitis aguda de cualquier Alcohol Litiasis biliar Isquemia


etiologa, as como de pancreatitis aguda de origen biliar, Hiperlipemia Obstruccin periampular Iatrogenia
Frmacos Obstruccin pancretica Infeccin
ha aumentado significativamente en las ltimas 4 dca- rgano-fosforados Disfuncin del Oddi Hereditaria
das2. De esta forma, aunque en las ltimas dcadas la Otros txicos Pncreas divisum Autoinmune
mortalidad porcentual ha disminuido de un 15-21 a un Traumatismo Fibrosis qustica
Malformaciones Tropical
5%, la mortalidad global en trminos absolutos no se ha

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Historia clnica
Hemograma, bioqumica
Ecografa abdominal

Historia de enfermedad biliar Consumo habitual Hipertrigliceridemia


Clculos o barro biliar de alcohol (habitualmente
en ecografa (> 50 g/da de media) > 1.000 mg/dl)
Elevacin de AST al Hipercalcemia
ecografa ingreso

Pancreatitis biliar Pancreatitis alcohlica Pancreatitis metablica

No

Frmacos?
Historia familiar de pancreatitis?
Enfermedades autoinmunes asociadas?

S No

Considerar: Pancreatitis idioptica


Pancreatitis por frmacos
Pancreatitis hereditaria
Pancreatitis autoinmune USE
(CPRE + RM pancretica)
(TC abdominal)

Coledocolitiasis Cncer de pncreas Pancreatitis crnica Obstruccin biliar


Microlitiasis Tumor qustico Pncreas divisum funcional u orgnica
TPMI

S No
Fig. 1. Protocolo para el diagnstico
Tratar de forma Considerar: etiolgico de la pancreatitis aguda. AST:
adecuada Esfinterotoma endoscpica aspartato aminotransferasa; CPRE: co-
Tests genticos langiopancreatografa retrgrada endos-
Estudio de autoinmunidad, IgG, IgG4 cpica; RM: resonancia magntica; TC:
tomografa computarizada; USE: ultra-
sonografa endoscpica.

creticas. La sensibilidad de las enzimas pancreticas s- papel de este mtodo de imagen es fundamental en el
ricas en el diagnstico de la pancreatitis aguda difiere b- diagnstico de la enfermedad. La realizacin de una TC
sicamente segn la velocidad con que cada una de ellas es antes de las 48 h de evolucin desde el inicio de la enfer-
aclarada de la circulacin. As, la sensibilidad de la ami- medad tiende a infravalorar la gravedad del cuadro local
lasa total o pancretica cae a valores tan bajos como del de pancreatitis y, por tanto, el momento idneo de su rea-
30% a partir de las 48 h del inicio del dolor abdominal, lizacin es entre las 48 y las 72 h desde el inicio del cua-
mientras que la lipasa mantiene en ese mismo momento dro clnico.
cifras del 80%. Sobre la base de este aclaramiento de en-
zimas circulantes, el punto de corte de sus valores sricos
para el diagnstico de la pancreatitis aguda no puede ser
PRONSTICO Y EVALUACIN PRONSTICA
fijo (habitualmente, de 2 a 3 veces por encima del lmite
superior de la normalidad), sino variable, segn el tiempo Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
transcurrido desde el inicio de la enfermedad6.
El papel de los mtodos de imagen en el diagnstico de la En el ltimo congreso de la Asociacin Americana de
pancreatitis aguda es limitado, y el de la ecografa se li- Gastroenterologa, se ha destacado el papel que en la res-
mita prcticamente al diagnstico etiolgico mediante la puesta inflamatoria sistmica secundaria a pancreatitis
evaluacin de la vescula y las vas biliares. El papel fun- aguda desempean las denominadas protenas asociadas a
damental de la TC es la clasificacin local de la gravedad pancreatitis (PAP). La expresin de PAP es mnima en el
de la pancreatitis aguda, ms que el diagnstico prima- pncreas normal, mientras que se induce con fuerza en
rio7. No obstante, en casos de diagnstico dudoso por li- el contexto de la pancreatitis aguda. Esta expresin de
gera o nula elevacin enzimtica en suero, o en los casos PAP puede modular la gravedad de la enfermedad a tra-
de gravedad clnica en ausencia de dolor abdominal, el vs de la expresin de citocinas. De hecho, las PAP son

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capaces de inducir cambios fenotpicos en macrfagos multifactoriales, como los descritos por Ranson o las mo-
(adhesin/aglutinacin, contenido de grnulos), incre- dificaciones introducidas por el grupo de Glasgow. Cual-
mentar marcadamente la expresin de interleucina (IL) quiera de estos sistemas requiere 48 h desde el ingreso
1, IL-1, factor de necrosis tumoral (TNF) e IL-6 en del paciente para su evaluacin, lo que limita de forma
dichas clulas inflamatorias y de potenciar la expresin muy importante su utilidad clnica. Por otra parte, estu-
de estas citocinas inducidas por lipopolisacridos (LPS). dios posteriores pusieron de manifiesto el bajo valor pre-
En concentraciones elevadas, las PAP pueden reducir esta dictivo positivo de gravedad de estos sistemas13. Como
expresin de mediadores inflamatorios macrofgicos in- consecuencia de ello, su aplicacin en la prctica clnica
ducida por LPS, lo que explica el papel inmunomodula- diaria no se recomienda.
dor de PAP en pancreatitis aguda8. En la actualidad, se han impuesto los sistemas que eval-
Existe una clara relacin entre el riesgo de fallecer por an la gravedad clnica del paciente, como el APACHE-II,
pancreatitis aguda y el nmero de rganos que fracasan el SOFA y el MOF Score. El reconocimiento de la obesi-
en el contexto del fallo multiorgnico de la enfermedad dad como factor independiente de mal pronstico en la
grave9. En este sentido, existe una estrecha relacin entre pancreatitis aguda14 ha llevado a su inclusin en la deno-
la gravedad de la pancreatitis aguda y la intensidad y du- minada clasificacin APACHE-O15. Tras una adecuada
racin del sndrome de respuesta inflamatoria sistmica reposicin hidroelectroltica inicial del paciente, una pun-
(SIRS). Un SIRS que persiste por ms de 48 h se asocia a tuacin APACHE-II > 8 (> 6 en pacientes obesos) es in-
un riesgo y una gravedad de fallo multiorgnico mayores, dicativa de riesgo de pancreatitis aguda grave y, por tan-
as como a un riesgo de muerte por pancreatitis aguda to, obliga a una monitorizacin intensiva del paciente y a
mayor10. En este mismo sentido, el desarrollo de fallo la aplicacin de las medidas teraputicas especficas
transitorio de un nico rgano no tiene influencia signifi- oportunas.
cativa en la gravedad de la pancreatitis11. Son varios los estudios que recientemente han comparan-
Estos estudios demuestran que los pacientes con necrosis do la utilidad clnica de estos distintos sistemas pronsti-
inferior al 30% del parnquima pancretico y/o la presen- cos. El MOF Score ha demostrado una mayor capacidad
cia de fallo orgnico transitorio que cede tras reposicin que los sistemas APACHE-II y SOFA en la prediccin de
hidroelectroltica y oxigenoterapia estn sobrevalorados mortalidad por pancreatitis aguda, de forma que un MOF
en la clasificacin de Atlanta. Este nuevo concepto, junto Score superior a 3 se asocia a fallecimiento del paciente,
con otros avances recientes en fisiopatologa, la evalua- con una sensibilidad y una especificidad del 100 y el
cin pronstica y el tratamiento, ha obligado a la actuali- 85%, respectivamente16. Ms recientemente, se ha comu-
zacin de dicha clasificacin, en desarrollo en la actua- nicado la mayor utilidad del sistema SOFA en compara-
lidad. cin con la clasificacin de Ranson en la prediccin de
gravedad de la pancreatitis aguda, definida como la nece-
sidad de ingreso en UCI17.
Avances en evaluacin pronstica Entre las complicaciones locales, la hemorragia intraab-
dominal masiva por rotura arterial y la perforacin gas-
La necesidad de aplicar un tratamiento adecuado tempra- trointestinal adquieren especial relevancia por su elevada
namente obliga a la evaluacin pronstica inicial de los mortalidad. Los estudios que han evaluado factores pre-
pacientes con pancreatitis aguda. En las primeras horas de dictivos del desarrollo de estas complicaciones son prcti-
evolucin no es posible, salvo excepciones, diferenciar camente inexistentes. En este contexto, en el ltimo con-
por la simple exploracin fsica y de constantes vitales a greso de la Asociacin Americana de Gastroenterologa
los pacientes que posteriormente desarrollarn un curso se present un estudio que demuestra que la persistencia
clnico complicado de los que no presentarn ningn tipo de valores elevados de APACHE-II y protena C reactiva
de complicacin mayor de la enfermedad. Por otra parte, (PCR) en el da 7 de evolucin de la enfermedad se aso-
estas primeras horas de evolucin son claves en el abor- cian a un mayor riesgo de desarrollo de estas complica-
daje teraputico de la pancreatitis aguda. ciones potencialmente mortales18. Por otra parte, la per-
Se han descrito diferentes procedimientos con el fin de sistencia de una intensa inflamacin grasa peripancretica
predecir la evolucin de los pacientes con pancreatitis en la TC es igualmente indicativa de un mayor riesgo de
aguda, entre ellos diferentes sistemas multifactoriales, estas complicaciones18.
marcadores de necrosis pancretica, marcadores de acti-
vacin de enzimas pancreticas y diferentes mediadores
inflamatorios. Los avances producidos en este sentido du-
AVANCES EN EL TRATAMIENTO
rante el ltimo ao no han sido espectaculares. La presen-
cia de hemoconcentracin (hematocrito > 44%) en el mo- Junto con la monitorizacin intensiva de constantes vita-
mento del ingreso del paciente se ha confirmado como un les y tratamiento intensivo de las complicaciones sistmi-
factor de riesgo de gravedad independiente (odds ratio cas, y el tratamiento de las complicaciones locales, el tra-
[OR] = 1,8; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,1- tamiento de la pancreatitis aguda grave se sustenta en la
3,4)12. profilaxis de la infeccin de la necrosis pancretica, un
Clsicamente, la evaluacin pronstica de la pancreatitis soporte nutricional adecuado y el tratamiento urgente del
aguda se ha basado en la aplicacin de diversos sistemas factor etiolgico (pancreatitis aguda biliar).

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PROFILAXIS DE LA INFECCIN DE LA NECROSIS Las lneas de investigacin actuales en este aspecto de la


PANCRETICA enfermedad se dirigen hacia la optimizacin de la nutri-
cin enteral administrada. En este sentido, estudios preli-
La manifestacin clnica de esta infeccin es un fenme-
minares han sugerido la utilidad de la administracin de
no tardo, que habitualmente ocurre en la segunda o la
probiticos (Lactobacilus plantarum) en la nutricin en-
tercera semanas de evolucin de la enfermedad. Sin em-
teral de los pacientes con pancreatitis aguda grave26. La
bargo, la contaminacin de la necrosis ocurre temprana-
administracin enteral de probiticos se asocia a una dis-
mente, habitualmente en las primeras 72-96 h, por lo que
minucin significativa de la frecuencia de infeccin de la
cualquier medida destinada a prevenir esta contaminacin
necrosis pancretica, as como de la estancia media hospi-
debe aplicarse precozmente.
talaria, en comparacin con la nutricin enteral estndar
Todos los ensayos clnicos publicados hasta el momento
con probiticos inactivos. Por otra parte, un estudio clni-
han demostrado la eficacia de la profilaxis antibitica sis-
co, aleatorizado, comparativo, doble ciego, demostr la
tmica en la prevencin de las complicaciones spticas en
superioridad del tratamiento sinbitico (prebiticos + pro-
pacientes con pancreatitis aguda necrosante, adems de
biticos) frente al prebitico en la nutricin enteral de pa-
asociarse a una tendencia a disminuir la mortalidad en es-
cientes con pancreatitis aguda grave, en trminos de dis-
tos casos. Un reciente metaanlisis confirma la reduccin
minucin significativa del MOF Score, del nmero de
significativa de la mortalidad asociada a esta medida tera-
pacientes con complicaciones y del desarrollo de fallo
putica19. La reduccin tanto de la mortalidad como de la
multiorgnico tardo, as como a una tendencia a una me-
infeccin de la necrosis pancretica se obtiene tan slo
nor mortalidad, una menor frecuencia de fallo multiorg-
con la administracin de betalactmicos y no con la de
nico global y una menor incidencia de complicaciones
quinolona-imidazol, de forma que los primeros son los
spticas27.
frmacos de eleccin en la profilaxis antibitica en pa-
cientes con pancreatitis aguda necrosante20.
As, hoy da, la presencia de necrosis pancretica en la
TC es indicacin de iniciar inmediatamente profilaxis an- AVANCES EN EL TRATAMIENTO
tibitica con un betalactmico (habitualmente imipenem INMUNOMODULADOR
por va intravenosa, a dosis de 500 mg/6 h). Esta profila-
Partiendo de la base de la estrecha relacin entre el SIRS
xis debe mantenerse, al menos, durante 14 das y prolon-
y la gravedad de la pancreatitis aguda, en la ltima dca-
garse ms all mientras el paciente presente complicacio-
da se han llevado a cabo diversos ensayos clnicos, con el
nes mayores de la pancreatitis aguda21.
fin de evaluar la eficacia de distintos frmacos con efecto
Junto con la infeccin bacteriana, la presencia de hongos
inmunomodulador. Todos estos intentos han sido infruc-
en la necrosis pancretica est adquiriendo una relevancia
tuosos, y este enfoque teraputico, a pesar de ser el ms
clnica importante. En este sentido, la presencia de infec-
lgico desde el punto de vista fisiopatolgico, sigue sin
cin fngica, tanto en la necrosis pancretica como en el
poder aplicarse en pacientes con pancreatitis aguda.
absceso o el seudoquiste, se asocia con una mayor fre-
El ltimo intento en este sentido ha sido un ensayo clni-
cuencia de fallo multiorgnico y mayor requerimiento de
co aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, de
tratamiento quirrgico y de estancia en la UCI que el de-
la administracin de antioxidantes intravenosos a dosis
sarrollo de infeccin bacteriana22. Estos datos apoyan la
altas, en pacientes con pancreatitis aguda grave28. Con los
necesidad de asociar profilaxis de la infeccin fngica
antecedentes de que el estrs oxidativo induce dao aci-
junto con la de la infeccin bacteriana en pacientes con
nar en la pancreatitis aguda, de la existencia de una deple-
pancreatitis aguda necrosante.
cin de sustancias antioxidantes en este contexto y de los
resultados prometedores obtenidos en algunos estudios
preliminares con antioxidantes en la pancreatitis aguda
SOPORTE NUTRICIONAL
grave, los autores de este ensayo clnico, presentado en el
La nutricin enteral mediante sonda nasoyeyunal o naso- ltimo congreso de la Asociacin Americana de Gastro-
gstrica se asocia a una disminucin de la morbimortali- enterologa, en 44 pacientes con pancreatitis aguda grave
dad secundaria a pancreatitis aguda en comparacin con (APACHE-II > 8) evaluaron la utilidad de la administra-
la nutricin parenteral23,24, por lo que, hoy da, se conside- cin temprana intravenosa de altas dosis de n-acetil ciste-
ra estndar en el tratamiento de la pancreatitis aguda gra- na, selenio y cido ascrbico, frente a placebo. La inci-
ve. A pesar del concepto de que la nutricin enteral es ca- dencia de fallo orgnico, complicaciones globales y
paz de estimular la sntesis y la secrecin de tripsina y de mortalidad no fue inferior en el grupo tratado con antioxi-
que sta es el factor inicial en el desarrollo de la enferme- dantes que en el grupo placebo28.
dad, se ha impuesto la nutricin enteral sobre la parente- Una nueva va de estudio en esta faceta del tratamiento de
ral, en pancreatitis aguda grave. Contradiciendo este con- la pancreatitis aguda grave la representa el reciente desa-
cepto ampliamente extendido, un reciente estudio ha rrollo de un nuevo inhibidor de elastasa (con actividad
mostrado por primera vez que el efecto de estimulacin frente a la elastasa tanto pancretica como leucocitaria),
de la secrecin pancretica inducido por nutricin enteral activo administrado por va oral. Este frmaco, denomi-
no se produce en pacientes con pancreatitis aguda necro- nado actualmente ZD0892, ha demostrado ser capaz de
sante25. reducir significativamente la gravedad de la pancreatitis

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experimental inducida por cerulena29. La va oral de ad- raltico, como nico requisito)35. Todos los pacientes tole-
ministracin y su capacidad de inhibir una enzima cuyos raron la alimentacin oral, sin recidiva de sintomatologa
valores sricos estn en estracha relacin con la gravedad dolorosa, salvo 2 pacientes en los que la alimentacin se
de la pancreatitis hacen que este frmaco sea especial- reinici con dieta progresiva en el momento estndar. El
mente atractivo tanto en el tratamiento de la pancreatitis desarrollo de sntomas disppticos posprandiales es fre-
aguda como en su prevencin en pacientes que se van a cuente (un 34% de los pacientes), sin diferencias entre
someter a colangiopancreatografa retrgrada endoscpi- pautas de realimentacin.
ca (CPRE). Apoyando este concepto, en el ltimo congreso de la
Asociacin Americana de Gastroenterologa, se present
un ensayo clnico aleatorizado y controlado, que demos-
TRATAMIENTO DE LA ETIOLOGA BILIAR tr que la realimentacin oral tras la pancreatitis aguda
puede realizarse mediante la administracin de una dieta
Diversos estudios clnicos aleatorizados y un metaanlisis
slida con bajo contenido graso, que se tolera de forma
de stos han demostrado la utilidad de la CPRE y la esfin-
similar que la dieta habitual con lquidos claros36.
terotoma endoscpica temprana en pacientes con pancre-
atitis aguda grave de etiologa biliar30. Este tratamiento
endoscpico, como el resto de medidas teraputicas enca-
minadas a mejorar el pronstico de la pancreatitis aguda AVANCES EN LA PREVENCIN DE PANCREATITIS
grave, debe realizarse lo ms pronto posible, y su efecto AGUDA POSCOLANGIOPANCREATOGRAFA
positivo disminuye drsticamente si se realiza pasadas RETRGRADA ENDOSCPICA
72 h desde el inicio de la enfermedad.
El desarrollo de pancreatitis aguda es la complicacin
En el ltimo congreso de la Asociacin Americana de
ms frecuente de la CPRE. Con la intencin de reducir la
Gastroenterologa se presentaron diversos estudios com-
incidencia y la gravedad de esta complicacin se han lle-
parativos de esfinterotoma frente a dilatacin del esfnter
vado a cabo numerosos intentos, incluyendo la adminis-
de Oddi, para la extraccin de clculos biliares mediante
tracin profilctica de antiproteasas (camostato, gabexa-
CPRE. En este sentido, la dilatacin del esfnter Oddi ais-
to-mesilato), somatostatina y, ms recientemente, la
lada o tras una pequea esfinterotoma, con baln de en-
colocacin temporal de prtesis pancreticas de polietile-
tre 10 y 20 mm, se confirma como una alternativa a la es-
no. En este sentido, en el ltimo congreso de la Asocia-
finterotoma amplia para la extraccin de clculos
cin Americana de Gastroenterologa se han comunicado
biliares, de utilidad sobre todo en pacientes con defectos
diversos estudios.
de coagulacin, en aquellos con papila intra o peridiverti-
En un ensayo clnico, aleatoriazado, controlado, de ca-
cular o en caso de clculos de gran tamao, en los que la
mostato frente a placebo, en 70 pacientes, la incidencia de
realizacin de una esfinterotoma endoscpica amplia
pancreatitis aguda fue significativamente menor en el
conlleve un mayor riesgo31-33. Comparado con la esfinte-
grupo tratado con el frmaco (5,7%) que en el tratado con
rotoma, la dilatacin del esfnter de Oddi con baln se
placebo (28,6%) (p = 0,02)37. Adems, la pancreatitis
asocia a un menor riesgo de hemorragia (el 0,1 frente al
aguda present una menor gravedad en los sujetos trata-
4,3%) y de infecciones tras el procedimiento (el 2,5 frente
dos con camostato. No obstante, la elevada incidencia de
al 5%), pero a un menor xito de extraccin de clculos
pancreatitis post-CPRE en el grupo placebo hace necesa-
(el 90,1 frente al 95,3%) y un mayor riesgo de pancreati-
rio confirmar estos resultados.
tis aguda (el 8,6 frente al 4,3%)32. Estos resultados confir-
La incidencia de pancreatitis aguda post-CPRE fue de un
man los de ensayos controlados previos34.
3,2% en otro ensayo clnico, aleatorizado, controlado con
placebo, en 660 pacientes38. La incidencia de pancreatitis
en el grupo placebo (2,7%) no se vio reducida con la ad-
REINTRODUCCIN DE LA ALIMENTACIN ORAL
ministracin profilctica de somatostatina (3,8%) ni de
De forma clsica, la alimentacin oral tras pancreatitis gabexato-mesilato (3,1%)38. Tampoco la asociacin tanto
aguda se reinicia una vez el paciente no presente dolor, de somatostatina como de gabexato-mesilato permiti, en
leucocitosis, leo paraltico ni elevacin significativa de otro ensayo clnico, reducir de forma significativa la inci-
los valores sricos de enzimas pancreticas, con dietas dencia de pancreatitis aguda, aunque s se observ una
que incrementan progresivamente su contenido calrico y tendencia a este efecto (incidencia de pancreatitis aguda
de grasas. Sin embargo, ningn estudio ha demostrado la del 9,5% en el grupo placebo frente al 4,2%, en el grupo
necesidad ni la utilidad de esta pauta de realimentacin de somatostatina, frente al 3,7%, en el grupo de soma-
oral. tostatina + gabexato-mesilato; no significativo)39. Estos
Nuestro grupo ha comunicado recientemente un ensayo resultados confirman los publicados previamente en una
clnico aleatorizado, abierto, comparativo, de 4 brazos, en actualizacin y una revisin crtica de estudios metaanal-
el que se valoraron 2 pautas de reinicio de la alimentacin ticos, que demuestra que la evidencia cientfica actual no
oral (dieta progresiva estndar hasta 1.800 kcal frente a apoya el uso profilctico de somatostatina o gabexato-
dieta no progresiva inicial de 1.800 kcal), as como 2 mo- mesilato, para la prevencin de pancreatitis post-CPRE,
mentos de reintroducir dicha dieta (reinicio estndar fren- ni siquiera en pacientes con un riesgo elevado de presen-
te a reinicio temprano tan slo ante la ausencia de leo pa- tar esta complicacin40.

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DOMNGUEZ-MUOZ JE. PANCREATITIS AGUDA

Recientemente se ha propuesto la colocacin de prtesis Malfertheiner P, editor. Oxford: Blackwell Science; 1999. p.
pancretica de polietileno de 3 a 7 Fr, sin pestaa interna, 171-9.
7. Balthazar EJ, Robinson DL, Megibow AJ, Ranson JH. Acute
tras la realizacin de CPRE en pacientes de riesgo (nece- pancreatitis: value of CT in establishing prognosis. Radiology.
sidad de esfinterotoma pancretica, realizacin de ampu- 1990;174:331-6.
lectoma, necesidad de precorte, presencia de estenosis 8. Viterbo D, Lin YY, Mueller CM, Zenilman ME, Bluth M. Pan-
creatitis associated protein (PAP) modulates cytokine expres-
papilar o papila de difcil canulacin), con el fin de ase- sion in rat macrophages. Gastroenterology. 2006;130 Suppl 2:
gurar el drenaje pancretico y as prevenir el desarrollo de A384.
pancreatitis aguda tras la exploracin. La expulsin es- 9. Heath DI, Cruickshank A, Gudgeon AM, Jehanli A, Shenkin A,
Imrie CW. The relationship between pancreatic enzyme release
pontnea de la prtesis se produce en un 60 (7 Fr) a un and activation and the acute-phase protein response in patients
85% (5 Fr) de los pacientes tras 8-10 das de media41. En- with acute pancreatitis. Pancreas. 1995;10:347-53.
sayos clnicos previos incluidos en un metaanlisis de- 10. Mofidi R, Duff MD, Wigmore SJ, Madhavan KK, Garden OJ,
Parks RW. Association between early systemic inflammatory
mostraron la eficacia de esta medida preventiva, que con- response, severity of multiorgan dysfunction and death in acute
sigue reducir a un tercio el riesgo de pancreatitis aguda pancreatitis. Br J Surg. 2006;93:738-44.
post-CPRE (el 15,5 frente al 5,8%; OR = 3,2: IC del 11. Gass M, Muggli B, Wagner M. Factors influencing occurrence,
95%, 1,6-6,4)42. duration and severity of early organ dysfunction (OD) in severe
acute pancreatitis (SAP). Gastroenterology. 2005;128 Suppl 2:
A813.
12. Oh YS, Seo DH, Stone CD. Hemoconcentration is an indepen-
CONCLUSIONES dent risk factor for severe acute pancreatitis. Gastroenterology.
La incidencia de pancreatitis aguda, tanto global como especfica- 2006;130 Suppl 2:A222.
mente la de etiologa biliar, ha aumentado en las ltimas dcadas. 13. Domnguez-Muoz JE, Carballo F, Garca MJ. Clinical useful-
Los avances teraputicos han permitido disminuir la mortalidad ness of polymorphonuclear elastase in predicting the severity of
porcentual por pancreatitis aguda pero, debido al aumento de inci- acute pancreatitis: results of a multicentre study. Br J Surg.
dencia de la enfermedad, no ha disminuido la mortalidad absoluta 1991;78:1230-4.
por sta. 14. Martnez J, Snchez-Pay J, Palazn JM, Suazo-Barahona J,
El riesgo de recidiva tras pancreatitis aguda idioptica es bajo Robles-Daz G, Prez-Mateo M. Is obesity a risk factor in acute
(12,5%) y, en caso de que se produzca, es improbable un cambio en pancreatitis? A meta-analysis. Pancreatology. 2004;4:42-8.
el diagnstico etiolgico de sta. 15. Johnson CD, Toh FK, Campbell MJ. Combination of APA-
Tras pancreatitis aguda idioptica, debe recomendarse abstinencia CHE-II score and an obesity score (APACHE-O) for the pre-
de tabaco y bebidas alcohlicas, adems de descartarse la existencia diction of severe acute pancreatitis. Pancreatology. 2004;4:1-6.
de cncer de pncreas (el 2% de los casos). 16. Rau BM, Kemppainen E, Bassi C, et al. Assessment of major
La dilatacin con baln del esfnter de Oddi (< 20 mm) se estable- complications and overall prognosis by the SOFA, APACHE II
ce como alternativa a esfinterotoma amplia en la extraccin de cl- and MOF score in severe acute pancreatitis: results of an inter-
culos biliares de gran tamao. national multicentre study. Pancreatology. 2005;5 Suppl 1:76.
En la pancreatitis aguda grave, la nutricin enteral no provoca es- 17. Wiesen A, Sideris K, Jalal P, Mishiev B, Bank S. Outcome of
timulacin de la secrecin pancretica. cases with acute pancreatitis in a single center and a compari-
La administracin de antioxidantes, incluso en dosis altas, no son of Ransons and SOFA scoring system in predicting the
ofrece ningn beneficio teraputico en la pancreatitis aguda grave. outcome. Gastroenterology. 2006;130 Suppl 2:A298.
Se han obtenido prometedores resultados teraputicos con la admi- 18. Hagiwara A, Tarui T, Goto H, Matsuda T, Yamaguchi Y, Shi-
nistracin oral de un inhibidor de la elastasa en modelos animales. mazaki S. Prognostic factors of life-threatening local complica-
La realimentacin oral tras pancreatitis aguda puede realizarse tions in patients with severe acute pancreatitis. Gastroentero-
mediante una dieta slida baja en grasas, sin necesidad de probar la logy. 2006;130 Suppl 2:A222.
tolerancia previa a lquidos. 19. Sharma VK, Howden CW. Prophylactic antibiotic administra-
La evidencia actual no apoya el empleo de antisecretores ni anti- tion reduces sepsis and mortality in acute necrotizing pancreati-
proteasas en la prevencin de la pancreatitis aguda tras colangio- tis: a meta-analysis. Pancreas. 2001;22:28-31.
pancreatografa retrgrada endoscpica. El mtodo de eleccin, en 20. Villatoro EA, Hall R, Larvin M. Antibiotic prophylaxis for pan-
este sentido, lo constituye la colocacin de un stent pancretico en creatic necrosis: Does the choice of agent make a difference?
pacientes de riesgo; la migracin espontnea de ste (mayor en Gastroenterology. 2005;128 Suppl 2:A815-6.
stents de 5 Fr que de 7 Fr) no se produce en todos los casos, por lo 21. Marav-Poma E, Gener J, lvarez-Lerma F, Olaechea P, Blan-
que es necesario un seguimiento de estos pacientes. co A, Domnguez-Muoz JE. Early antibiotic treatment (pro-
phylaxis) of septic complications in severe acute necrotizing
pancreatitis: a prospective, randomized, multicenter study com-
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