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ACTUALIZACIN

Infecciones urinarias bacterianas


no complicadas
J. Gonzlez
Servicio de Urologa. Hospital Central de la Cruz Roja San Jos y Santa Adela. Madrid. Espaa.

Palabras Clave Resumen


- Infeccin del tracto urinario Aunque la preocupacin mdica por las infecciones del tracto urinario sufri un retroceso durante
- Cistitis los ltimos aos del siglo XX, esta tendencia, en la actualidad, muestra un patrn inverso debido en
- Pielonefritis parte al importante incremento tecnolgico de los ltimos aos, y al notable desarrollo del conoci-
miento sobre las relaciones que se establecen entre husped y patgeno, y la reaccin inflamato-
- Diagnstico
ria que da lugar a la aparicin de cicatrices en el tracto urinario como secuela del proceso infec-
- Tratamiento cioso. La comprensin de la patognesis, el diagnstico y el tratamiento de las infecciones del
tracto urinario causadas por agentes bacterianos contina siendo de importancia capital para la
prctica clnica y cientfica del mdico. Esta actualizacin pretende categorizar los diferentes tipos
de infecciones urinarias bacterianas no complicadas, describir el progreso y tendencias actuales
en su manejo diagnstico y teraputico y discutir los datos ms recientes relacionados con su
bacteriologa e inmunologa.

Keywords Abstract
- Urinary tract infection
Uncomplicated bacterial urinary tract infections
- Cystitis
Although medical concern for urinary tract infections suffered a setback during the late twentieth
- Pyelonephritis
century, this trend now shows a reverse pattern due in part to significant technological growth in
- Diagnosis recent years and the remarkable development of knowledge on the relationships established
- Treatment between host and pathogen, and the inflammatory reaction that leads to scarring in the urinary
tract as a sequel to the infectious process. The understanding of the pathogenesis, diagnosis and
treatment of urinary tract infections caused by bacterial agents remains of paramount importance
to the clinical and scientific medical practice. This article aims to categorize the different types of
uncomplicated urinary bacterial infections, describe the progress and current trends in diagnosis
and therapeutic management and discuss the most recent data related to ITS bacteriology and
immunology.

Introduccin y la reaccin inflamatoria que da lugar a la aparicin de cica-


trices a lo largo del tracto urinario.
La preocupacin del mdico por las infecciones del tracto Liderado por las nuevas pruebas de imagen y el conjunto
urinario ha disminuido con el paso del tiempo. Esta tenden- de antibiticos de amplio espectro, actualmente se dispone de
cia, en la actualidad, muestra un patrn inverso debido en un catlogo de pruebas diagnsticas y un arsenal teraputico
parte a la disponibilidad de nuevos medios de imagen diag- considerable dedicado a las infecciones urinarias. A pesar de
nstica, junto al notable desarrollo del conocimiento de las las mejoras en todos los mbitos de la Medicina, la compren-
relaciones que se establecen entre el husped y el patgeno, sin de la patognesis, el diagnstico y el tratamiento de las

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INFECCIONES URINARIAS BACTERIANAS NO COMPLICADAS

infecciones del tracto urinario causadas por agentes bacteria- TABLA 1


Factores facilitadores de la aparicin de una infeccin urinaria
nos es de importancia capital para la prctica clnica y cien- complicada
tfica del mdico.
Al mismo tiempo que se considera especialmente impor- Sexo varn
tante determinar qu subgrupo de pacientes van a presentar Edad avanzada

secuelas (pacientes con anomalas morfo-funcionales subya- Infeccin urinaria febril

centes) tras una infeccin urinaria y diagnosticarlos y tratar- Sntomas prolongados durante ms de una semana
Evidencia de uropata obstructiva
los consecuentemente, tambin es crucial identificar a la
Hematuria
subpoblacin de pacientes con infecciones urinarias banales
Historia previa de litiasis
cuyo diagnstico y tratamiento no debiera extenderse ms
Hospitalizacin reciente
all de lo estrictamente imprescindible para, del mismo
Instrumentacin del tracto urinario
modo, tratar de limitar las secuelas y posibles complicaciones
Embarazo, diabetes o inmunosupresin intercurrente
de los mismos.
Infeccin generada por microorganismo polirresistente
Este trabajo pretende categorizar los diferentes tipos de Anomala funcional o estructural a cualquier nivel del tracto urinario
infecciones urinarias bacterianas no complicadas, describir el
progreso y las tendencias actuales en su manejo diagnstico
y teraputico y discutir los datos ms recientes relacionados TABLA 2
Anomalas morfolgicas y funcionales ms comunes del tracto urinario
con su bacteriologa e inmunologa.
Catter vesical
Residuo postmiccional elevado (igual o superior a 100 ml)
Definiciones Alteraciones funcionales o neurognicas del ciclo miccional
Reflujo vesicoureteral
Infeccin del tracto urinario Enlentecimiento del trnsito urinario en unidades renales funcionalmente
deterioradas
Derivacin urinaria
Invasin bacteriana del urotelio que genera de forma secun-
daria una respuesta inflamatoria1 que habitualmente se pone
Aproximadamente, el 50% de las mujeres refieren al menos
de manifiesto mediante los sntomas urgencia, frecuencia y
un episodio de infeccin aislada antes de haber cumplido la
disuria acompaando a la presencia de bacterias (bacteriuria)
treintena2. Las infecciones urinarias aisladas pueden tambin
y leucocitos en la orina (piuria).
aparecer en varones, pero la frecuencia es infinitamente infe-
rior.
Infeccin complicada o potencialmente
complicada Infeccin no resuelta
Es la infeccin del tracto urinario con capacidad potencial Es aquella infeccin urinaria que no presenta una adecuada
para producir sepsis, destruccin tisular u otras connotacio- respuesta al tratamiento antibitico empleado, siempre que
nes con impacto sobre la morbilidad (y mortalidad) del pro- a priori este parezca el adecuado en trminos de tipo y dura-
ceso de enfermedad. Adems, el cuadro infeccioso puede cin. Es preciso que, para catalogar un cuadro infeccioso de
poner de manifiesto una situacin de anomala morfolgica no resuelto, se observe tanto la persistencia de los sntomas
o funcional a nivel del tracto urinario que requiera para su como la positividad del urocultivo durante todo el periodo
correccin una ampliacin del nmero de procedimientos de administracin del antibitico. El mdico puede pasar por
diagnsticos o una variacin en la estrategia de tratamiento. alto este tipo de infecciones si no se obtienen cultivos duran-
La mayor parte de la infecciones (particularmente las pro- te el tratamiento en presencia de la persistencia de los snto-
ducidas en mujeres sexualmente activas) no son infecciones mas, o se malinterpretan los cultivos obtenidos con resulta-
complicadas que requieran de procedimientos diagnsticos dos inferiores a 105 UFC/ml durante este periodo como
diversos o estrategias de tratamiento basadas en el empleo negativos.
de antibiticos a largo plazo. Sin embargo, algunos de estos La causa de no resolucin de un cuadro de infeccin uri-
cuadros infecciosos se asocian a las anomalas antes men- naria ms importante es la presencia de resistencias bacteria-
cionadas, que habitualmente modulan a la baja la respuesta nas al antibitico elegido para el tratamiento del cuadro de
del husped para eliminar de forma eficaz el patgeno (ta- manera emprica. Este factor no es completamente evitable,
blas 1 y 2). aunque puede minimizarse su efecto si el mdico que debe
tratar este tipo de cuadros es conocedor del perfil de resis-
tencias antimicrobianas de los uropatgenos del ambiente
Infeccin aislada local en el que desarrolla su actividad profesional. Estas re-
sistencias aparecen de novo durante el tratamiento con un
Se considera infeccin aislada a cualquier primoinfeccin que determinado antibitico, o bien el cuadro infeccioso puede
no va precedida o seguida de un cuadro infeccioso similar por estar generado por diferentes cepas bacterianas similares (de
al menos un espacio temporal igual o superior a 6 meses1. la misma especie) con perfil de sensibilidad a antibiticos di-

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NEFROURINARIO (V)

ferente. Estas situaciones ocurren aproximadamente en el variable de obstruccin a nivel del tracto inferior. La persis-
5% de los pacientes con infecciones urinarias. Para tratar de tencia bacteriana se caracteriza de forma diferencial por ge-
mejorar las tasas de resistencia es preciso emplear el rgimen nerar cuadros clnicos muy seguidos en el tiempo y habitual-
de tratamiento ms adecuado y hacer nfasis sobre la adhe- mente por una misma bacteria.
rencia y el cumplimiento teraputico en el paciente2. Ade-
ms, no es infrecuente que coincidan dos cepas de diferentes
especies en un mismo cuadro de infeccin urinaria, que lgi- Epidemiologa
camente pueden presentar perfiles de sensibilidad a antibi-
ticos diferentes. La cepa de mayor entidad aparece mayorita- Las infecciones urinarias provocan ms de 7 millones de vi-
riamente en el cultivo y se detecta fcilmente tras este, pero sitas al especialista y alrededor de un milln de ingresos en
una vez tratada con un antibitico adecuado, aparece una los hospitales norteamericanos cada ao3. Algunos estudios
segunda cepa, minoritaria, sin expresividad desde el punto de epidemiolgicos europeos estiman una incidencia anual de
vista analtico, y con un perfil de sensibilidad diferente que cerca de 53.000 casos/milln de habitantes, lo que represen-
muestra un patrn de resistencia al antibitico ya empleado. ta entre el 1-2% de la actividad global en Atencin Primaria.
La azoemia y la necrosis de papila pueden facilitar la apa- Slo en Estados Unidos se diagnostican cerca de 250.000
ricin de infecciones urinarias no resueltas, debido a la inca- casos de pielonefritis cada ao3.
pacidad para logar el gradiente de concentracin necesario
para alcanzar concentraciones bactericidas y bacteriostticas a
nivel parenquimatoso renal. La litiasis infectiva (litiasis corali- Patognesis
forme) puede generar una masa crtica de bacterias presen-
tes en la orina demasiado numerosa para ser eliminada y con Existen diferentes factores que pueden interferir en la proba-
capacidad para ser un foco de infeccin bacteriana crnico a bilidad de desarrollo de una infeccin urinaria en un pacien-
nivel del tracto urinario. Por ltimo, un factor importante de te determinado. Asimismo, existe un elevado nmero de fac-
infecciones no resueltas, que fcilmente puede atribuirse a los tores que nos permite predecir el comportamiento y el curso
factores previamente mencionados, es la falta de adherencia y clnico de una infeccin urinaria. En los ltimos aos se ha
cumplimiento del tratamiento prescrito (tabla 3). realizado un trabajo notable en la comprensin de los meca-
nismos de los uropatgenos para producir las infecciones
urinarias, sobre todo en lo concerniente a vas de transmisin
Infeccin recurrente y factores de virulencia que permiten la adhesin de la bac-
teria al urotelio. Adems, tambin se ha mejorado en el esta-
La infeccin urinaria recurrente se caracteriza por la presen- blecimiento de perfiles antimicrobianos para cuadros infec-
cia de una infeccin urinaria activa tras una primera infec- ciosos particulares, y de forma fundamental en la valoracin
cin demostrada no solamente por reaparicin de los snto- del perfil de sensibilidad antibitico que presentan estos pa-
mas que inicialmente haban mejorado, sino mediante tgenos.
positividad de cultivo que previamente se haba negativizado.
La recurrencia puede estar generada por una reinfeccin o
por la persistencia de la bacteria de forma silente en el tracto Microorganismos
urinario durante un periodo de tiempo variable. La reinfec-
cin es la responsable del 95% de las infecciones urinarias La mayor parte de los microorganismos capaces de generar
recurrentes en la mujer1. Adems, el 25% de las mujeres que una infeccin urinaria son gramnegativos y anaerobios facul-
presenten una primoinfeccin van a desarrollar al menos un tativos (tabla 4) y saprafitos habituales de la flora fecal. Tam-
episodio de reinfeccin2. La persistencia bacteriana a nivel bin algunas cepas de bacterias grampositivas pueden gene-
del tracto urinario es ms frecuente en el varn, y suele im-
plicar una anomala anatmica o la presencia de un grado
TABLA 4
Factores de virulencia bacteriana ms habituales y su mecanismo
de accin
TABLA 3 Factor Accin
Causas de infeccin urinaria no resuelta en orden decreciente
de importancia Pilli tipo I Factor de adherencia bacteriano ms comnmente
secretado
Resistencia bacteriana al antibitico empleado en el tratamiento Pilli P Factor de adherencia ms comnmente
relacionado con pilonefritis
Resistencia antimicrobiana adquirida tras el inicio de un tratamiento antibitico
inicialmente susceptible Hemolisina Toxina secretada por E. coli con capacidad para
producir la lisis de los hemates
Infeccin generada por dos especies diferentes con perfil de sensibilidad diferente
Ureasa Proteasa con capacidad para fragmentar la urea
Reinfeccin rpida por una cepa resistente generada como consecuencia del (producida por Pseudomonas, Klebsiella, Proteus,
tratamiento S. saprophyticus) produciendo litiasis de fosfato
Azoemia amnico-magnsico (estruvita)

Necrosis papilar Factor de incremento de Cambio de configuracin fenotpica de algunas


motilidad especies de Proteus que incrementan de forma
Litiasis coraliforme con masa bacteriana crtica suficiente para impedir el efecto notable la virulencia del patgeno
inhibitorio del tratamiento antibitico
CNF-1 Toxina producida por algunas especies de E. coli
Dficit de cumplimiento teraputico por parte del paciente con efecto citoltico sobre el parnquima renal

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INFECCIONES URINARIAS BACTERIANAS NO COMPLICADAS

rar cuadros de infeccin urinaria (Enterococcus faecalis, TABLA 5


Uropatgenos bacterianos ms habituales
Staphylococcus saprophyticus). Los anaerobios generalmente no
producen infecciones urinarias de forma aislada. Son patge- Escherichia coli
nos frecuentemente encontrados en infecciones polimicro- Staphylococcus saprophyticus
bianas y en zonas abscesificadas, en las que en las pruebas de Proteus spp. (ms frecuente en varones)
imagen pueden mostrar gas en el interior de una cavidad en Providentia spp. (ms frecuente en varones)
la que normalmente se espera encontrarlo. Hasta el 88% de Klebsiella spp.
los abscesos escrotales, prostticos o perinefrticos son posi- Pseudomonas spp.
tivos para bacterias anaerobias4. Citrobacter spp.
En las infecciones adquiridas en la comunidad, Escheri- Serratia spp.
chia coli es el germen responsable del 85% de la infecciones
en la mujer. Otras enterobacterias aisladas con frecuencia en
estos cultivos con tasas de prevalencia que oscilan entre el
5-10% de los casos incluyen: Proteus spp. y Klebsiella spp. Sta- des de Cuidados Intensivos). Candida albicans es el hongo
phylococcus saprophyticus es una bacteria grampositiva presente aislado con ms frecuencia, seguido de otras especies de
hasta en el 10-30% de las infecciones urinarias de la mujer Candida y Turulopsis glabrata5. Las diferentes especies de Can-
adulta dependiendo de la temporada4. dida son usuales en el ser humano. Es un componente habi-
Las infecciones urinarias nosocomiales presentan la mis- tual de la flora vaginal y puede encontrarse hasta en el 10-
ma variedad de microorganismos que aparecen en la comu- 20% de las heces de individuos sanos5. Aunque inicialmente
nidad, pero con tasas de prevalencia completamente diferen- se pensaba que hasta el 4% de los individuos poda presentar
tes. Adems, es posible encontrar, aunque de forma menos una colonizacin urinaria por Candida en condiciones nor-
frecuente, otras bacterias no habituales en las infecciones males, posteriormente se lleg a la determinacin de que
adquiridas en la comunidad. Es importante remarcar que la cualquier crecimiento fngico aislado en la orina era preciso
mayor parte de estos patgenos va a presentar un perfil de tratarlo de forma adecuada. Esta consideracin es importan-
resistencias sui generis a los antibiticos comnmente em- te, ya que el rgano ms afectado del sistema genitourinario
pleados en el tratamiento de las infecciones adquiridas en la por Candida albicans es el rin, y las infecciones urinarias
comunidad. En trminos globales de prevalencia, nuevamen- fngicas dejadas a su libre evolucin son fatales en un corto
te es Escherichia coli la especie ms frecuente, pero generando intervalo de tiempo.
tan slo en este caso el 50% del total de infecciones urinarias A pesar de que la prevalencia de las infecciones por
en este medio. A diferencia de lo que ocurre en las infeccio- Mycobacterium tuberculosis ha descendido de forma notable y
nes adquiridas en la comunidad, Enterococo faecalis es un pa- progresiva desde las primeras dcadas del siglo XX, an se
tgeno aislado con mucha frecuencia, pero que muestra un mantiene como una de las causas infecciosas ms letales. La
perfil de sensibilidad de prcticamente el 100% frente a pe- tuberculosis genitourinaria se presenta frecuentemente
nicilinas y aminopenicilinas4. Otras bacterias aisladas con como piuria cida estril. Puede afectar a cualquier localiza-
frecuencia como germen causante de este tipo de infecciones cin del tracto urogenital, aunque es ms frecuente la pre-
son Pseudomonas spp., Citrobacter spp. y Serratia spp. sencia de este tipo de infecciones a nivel testicular y prost-
Aunque la mayor parte de la infecciones del tracto urina- tico como formas extrapulmonares de la enfermedad. Puede
rio ocurren en la mujer, y la mayor parte de los esfuerzos e adoptar casi cualquier morfologa con una mirada de signos
investigacin se dirigen a este colectivo, el varn es tambin y sntomas diferentes, dependiendo del nivel y de la intensi-
susceptible de padecer infecciones urinarias. De hecho, hasta dad de la afectacin. El sndrome constitucional consistente
el 12% de los varones situados entre los 14-61 aos van a predominantemente en caquexia y picos febriles vespertinos
presentar a lo largo de su vida un episodio de infeccin uri- es la forma de presentacin ms habitual6.
naria. Las bacterias que generan las infecciones en el varn
difieren de las bacterias aisladas con frecuencia en la subpo-
blacin femenina. En el varn, prcticamente el 75% del Factores de virulencia bacteriana
total de infecciones urinarias se encuentran producidas por
grmenes gramnegativos, pero a diferencia de la mujer slo El mecanismo de acceso retrgrado al tracto urinario se en-
en el 25% de estas infecciones E. coli es el responsable de la cuentra bien establecido en la actualidad. Las bacterias que
misma4. El resto de los cuadros infecciosos del varn presen- colonizan la orina de forma ms frecuente son saprofitos ha-
tan como germen responsable habitualmente otro bacilo bituales de la flora intestinal. Estas bacterias pueden alcanzar
gramnegativo (Proteus spp., y con menos frecuencia, Provi- la mucosa vaginal bajo diferentes condiciones y adherirse a la
dentia spp.). Los grmenes grampositivos son responsables mucosa con cierta facilidad. Desde la mucosa vaginal pueden
de hasta el 20% de los cuadros infecciosos urinarios en el asimismo alcanzar el orificio uretral externo y establecer una
varn4 (tabla 5). va de comunicacin ascendente hacia la vejiga.
Las infecciones urinarias producidas por hongos son En ocasiones las bacterias generadoras de infecciones
poco frecuentes en comparacin con sus homnimas bacte- urinarias pueden obviar los mecanismos de defensa del hus-
rianas, pero su prevalencia est aumentando, sobre todo en ped (por ejemplo, el flujo de orina hacia el exterior o la sec-
determinadas subpoblaciones de riesgo (paciente inmuno- cin mucosa por parte de las clulas endoteliales) con relati-
comprometido y crtico) y en ambientes particulares (Unida- va facilidad. Adems, estos patgenos han desarrollado

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NEFROURINARIO (V)

determinados factores que les confieren una capacidad supe- Escherichia coli
Fimbrias
rior para producir infecciones urinarias. A estos factores se
les denomina de forma conjunta factores de virulencia bacte- Flagelo
P S Tipo I
riana e incluyen entre otros a las adhesinas bacterianas, me- Na+
diadores de la adhesin de las bacterias al urotelio. Hemolisina
Muchas de las interacciones que se establecen entre la
bacteria y el endotelio se establecen a travs de las denomi- Aerobactina
Fe3+
nadas fimbrias bacterianas y la capa de glucosaminglicanos y Na+
Fe3+
glicolpidos que recubre la superficie endotelial. En ocasio-
nes las bacterias pueden secretar toxinas con capacidad para
deteriorar o daar el endotelio o proteasas que incrementan Eritrocito
la resistencia bacteriana en medio cido (ureasa). Fig. 1. La patogenicidad bacteriana desempea un papel de primer orden en las
interacciones que dan lugar a la aparicin de la infeccin urinaria. En Escheri-
chia coli, estos factores incluyen los flagelos necesarios para la motilidad, la
Factores de adherencia bacteriana
aerobactina necesaria para la obtencin de hierro en ambientes de carencia de
Antes de que el uropatgeno pueda producir los mecanismos este metal, la hemolisina y las fimbrias necesarias para la adhesin al endotelio.
que dan lugar a la infeccin urinaria es imprescindible que la
bacteria pueda adherirse al urotelio para generar su toxici-
dad. Las bacterias expresan estructuras de superficie denomi- puede secretar un tipo de fimbrias que facilita tambin el de-
nadas pilli (o fimbrias), con forma alargada hacia el exterior sarrollo de pielonefritis (fig. 2). Algunas especies de Klebsiella
de la membrana bacteriana que en su extremo expresan a su expresan hemaglutininas manosa-independientes que le con-
vez adhesinas con capacidad para adherirse a diferentes gli- fieren la capacidad de adhesin al endotelio pulmonar. Del
colpidos expresados en la superficie de la clula endotelial mismo modo, existen otros tipos de protenas de superficie,
del husped (tabla 4). Histricamente, estos pilli se han defi- dotadas tambin de capacidad de adhesin (adhesinas de
nido por su capacidad para aglutinar los hemates en presen- E. coli) que, aunque menos conocidas, pueden tambin repre-
cia o ausencia de manosa. sentar un papel fundamental en la patognesis de la infeccin
Los pilli tipo I son hemaglutininas sensibles a la manosa urinaria, y como tal convertirse en el sustrato de nuevas mo-
que se adhieren a las uroplakinas Ia y Ib, protenas de mem- lculas diana para el tratamiento de la infeccin4.
brana uroteliales. Son las fimbrias expresadas con ms fre-
cuencia en E. coli y se observan en la mayor parte de las cepas Produccin de toxinas
productoras de cistitis recurrente y hasta en el 50% de las Las cepas de E. coli uropatgenas constituyen slo un subgru-
cepas generadoras de pielonefritis. Aunque la mayor parte de po de bacterias de la flora fecal. En 1953, se descubri que
las cepas de E. coli poseen genes que codifican para la expre- las cepas de E. coli productoras de hemolisina (toxina con
sin de los pilli de tipo I, la expresin de estas protenas de capacidad para producir la lisis de los eritrocitos) generaban
pared bacteriana estn sujetas a una regulacin de la expre- infecciones urinarias de mayor intensidad y duracin que las
sin con periodos de activacin y periodos de restriccin de cepas no productoras de hemolisina. Poco despus, tras este
la expresin de los mismos. Las bacterias que no expresan primer hito, la caracterizacin sexolgica de las diferentes
este tipo de pilli se encuentran habitualmente suspendidas cepas de E. coli permiti diferenciar estirpes diferentes en
flotando en la orina, mientras que los fenotipos fimbriados funcin de sus caractersticas O:K:H, as como determinar
generalmente se muestran adheridos al endotelio. Las bacte- cul de las cepas presentaba ms agresividad desde el punto
rias portadoras de la expresin presentan una virulencia de vista de la infeccin urinaria. En 1966 se demostr que los
acentuada frente a la que no expresan este tipo de estructu- serogrupos O1, O4, O6, O18 y O75 concentraban el 72% de
ras4.
Los pilli P son hemaglutininas insensibles a la manosa.
Su nombre (P) se debe a su frecuente asociacin con cua- Proteus mirabilis
dros de pielonefritis aguda y a su unin con el grupo de Fimbrias
antgenos P de la sangre. Los pilli P presentan escasa afini- Flagelos
MR/P PMF ATF NAF
dad por el endotelio vesical y elevada afinidad por el epite-
lio de revestimiento del sistema colector de los clices re-
Keto-cido-Fe3+
nales. Habitualmente, el grado de intensidad de la infeccin Deaminasa
Ureasa Aminocido
con afectacin del parnquima renal se correlaciona positi-
vamente con el grado de expresin de este tipo de estructu- Hemolisina Na
+

ras sobre la pared bacteriana. Adems, la adhesin propicia- Urea NH3+CO2


Proteasa IgA
da por los pilli P puede generar de forma secundaria la
expresin de otros factores de virulencia bacteriana como
la hemolisina4 (fig. 1).
Na+
Existen otros sistemas de adherencia bacteriana descu-
biertos ms recientemente que podran representar un papel Eritrocito

en la gnesis de la infeccin urinaria, aunque an no se en- Fig. 2. Proteus mirabilis presenta adems una serie de factores de virulencia
cuentran adecuadamente desentraados. Proteus mirabilis diferentes a las fimbrias como la ureasa y otras proteasas.

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INFECCIONES URINARIAS BACTERIANAS NO COMPLICADAS

todas las cepas productoras de hemolisina. Los estudios epi- la presencia de una orina muy concentrada en un ambiente
demiolgicos ms recientes han demostrado el aislamiento completamente cido tambin proporciona un efecto inhibi-
incrementado de cepas productoras de hemolisina de forma torio sobre el crecimiento bacteriano4.
ms prevalente a nivel del tracto superior. En el modelo mu- El flujo de la miccin y el propio vaciamiento son capa-
rino, las cepas productoras de hemolisina inoculadas con la ces de ejercer un efecto de lavado sobre el tracto urinario
intencin de duplicar un estado de infeccin urinaria provo- inferior, expulsando los restos bacterianos desde el interior
can la muerte hasta en el 66% de los casos. En los casos en de la vejiga en sentido antergrado. Este mecanismo supone
los que se realiz un cambio y el patgeno permitido para uno de los grandes bastiones de defensa por parte del hus-
generar la infeccin urinaria fue una bacteria sin capacidad ped contra la infeccin urinaria. Los defectos en el trnsito
para expresar la hemolisina, no se produjo la muerte de nin- de la orina o las alteraciones del flujo de salida (obstruccin
gn animal de experimentacin. El factor necrotizante cito- infravesical, el reflujo vesicoureteral o la estenosis uretral)
txico de tipo I (CNF-1) es tambin una toxina producida predisponen, por tanto, al desarrollo de infecciones urina-
por diferentes estirpes de E. coli que presenta similitudes no- rias4.
tables con la toxina dermonecrotizante. La evidencia ms Los factores inhibitorios secretados en la orina tambin
reciente demuestra que lo ms probable es que CNF-1 no tienen un papel relevante contra la infeccin urinaria. El fac-
acte en solitario para producir el efecto citotxico que se le tor inhibitorio secretado ms importante es la protena de
atribuye. Sin embargo, un estudio demostr que el 37% de Tamm-Horsfall (uromodulina). Se trata de una glicoprotena
las cepas de E. coli generadoras de pielonefritis presentaban sintetizada por las clulas del epitelio tubular de la porcin
expresin de CNF-1, mientras que slo el 3% de las cepas ascendente del asa de Henle y las clulas parietales del tbu-
que producan este tipo de cuadros clnicos no presentaban lo contorneado distal y secretada a la orina4. La protena de
expresin de CNF-14. Tamm-Horsfall es la protena ms abundante en la orina hu-
La ureasa se produce habitualmente por parte de diversas mana, y puede encontrarse formando complejos, de forma
cepas de Pseudomonas, Klebsiella, Proteus y S. saprophyticus. aislada o unida a clulas endoteliales exfoliadas. Esta glico-
Existen algunas cepas raras de E. coli que expresan ureasa4. La protena funciona como un receptor matricial para las bacte-
ureasa se emplea para generar un medio ambiente, facilita- rias que expresan fimbrias de tipo I y de tipo S, evitando de
dor de vida para la bacteria, rico en nitrgeno, desdoblando este modo la adhesin de las fimbrias al epitelio4. Adems, la
la urea en amoniaco y carbamato. Adems, el amoniaco ge- protena de Tamm-Horsfall se une a los neutrfilos para fa-
nerado eleva el pH de la orina facilitando el microambiente cilitar la fagocitosis4. Sin embargo, esta protena no presenta
para la vida y duplicacin de este tipo de organismos. El actividad hacia los pilli P, explicando en parte el incremento
amoniaco, a su vez, favorece la aparicin de fosfato amnico- en la virulencia de las cepas que expresan este tipo de fim-
magnsico (estruvita) y, por tanto, de la litognesis infectiva brias. La protena de Tamm-Horsfall se secreta durante toda
de este material. La litiasis generada sirve como reservorio la vida del individuo, aunque en la poblacin anciana se en-
bacteriano para la infeccin y su persistencia, junto a una cuentra disminuida, hecho que explica el aumento en la pre-
causa ms que probable de obstruccin que perpeta adems valencia de la bacteriuria en esta subpoblacin.
el proceso infeccioso. La receptividad del epitelio vaginal se considera actual-
El incremento de la motilidad consiste en un cambio de mente un factor crucial para el desarrollo de infecciones uri-
configuracin fenotpico que puede observarse en determi- narias. La receptividad por determinadas cepas de E. coli vi-
nadas cepas de P. mirabilis. Estas bacterias dejan de expresar rulentas es mayor en las pacientes con historia de infecciones
fimbrias, para mostrar la expresin de cientos de flagelos que urinarias de repeticin4. Algunos estudios han demostrado
proporcionan un incremento en la motilidad habitual de la cierto grado de susceptibilidad gentica en la receptividad
bacteria4. del endotelio vaginal; por ejemplo, la expresin de HLA A3
cuadruplica el riesgo de infeccin urinaria recurrente en la
mujer4. Del mismo modo, la presencia de determinados gru-
Factores relacionados con el husped pos sanguneos (carcter secretor) favorece la aparicin de
infecciones con carcter recurrente (factor de Lewis-control
Existen diferentes factores del husped con un papel probable de la fucosilacin celular: fenotipos no secretores Le a-b y
en la defensa contra la infeccin urinaria. Estos factores inclu- Le a+ b+ se encuentran sobreexpresados en las pacientes
yen entre otros: la propia orina y su composicin, la funcin con infecciones urinarias de repeticin4).
de arrastre de la miccin y la receptividad del endotelio vagi-
nal. La orina en sentido estricto es bactericida, a pesar de que
los mecanismos adaptativos han proporcionado a determina- Diagnstico
das cepas de E. coli la capacidad para crecer en este medio4.
Existen ciertos factores en la orina que dificultan o inhiben el El diagnstico adecuado de la infeccin del tracto urinario
crecimiento bacteriano, como la acidez, la osmolaridad, la requiere la recogida de una muestra adecuada de orina (en las
urea, la presencia de determinados cidos orgnicos y los fac- condiciones ms aspticas posibles), la evaluacin microsc-
tores inhibitorios secretados. El crecimiento bacteriano se en- pica de la misma, la adecuada interpretacin de los datos
cuentra inhibido por la presencia de una orina muy diluida, proporcionados por el cultivo de orina y el conocimiento de
hecho que justifica la creencia popular de que la ingesta abun- los diferentes medios para identificar la procedencia y la lo-
dante de lquidos previene de la infeccin urinaria. Asimismo, calizacin de la infeccin a nivel del tracto urinario.

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NEFROURINARIO (V)

Recogida de la muestra estril ad hoc. En el varn los primeros 10 cc (muestra 1) sue-


len considerarse la muestra correspondiente a la uretra, mien-
Existen tres mtodos diferentes para la recogida adecuada de tras que la muestra recogida a aproximadamente 100-150 ml
las muestras de orina para el estudio de la infeccin urinaria de inicio de la miccin suele representar el contenido vesical
(en orden de asepsia): aspiracin suprapbica, cateterismo (muestra 2).
uretral y orina procedente de miccin espontnea (chorro
medio).
Cultivos de localizacin
Aspiracin suprapbica
Es probablemente el mtodo ms adecuado de obtencin de Los cultivos de localizacin del tracto inferior (prueba de
orina con fines diagnsticos, pero constituye un mtodo in- Stamey-Meares) son cruciales en el paciente evaluado por un
vasivo e incmodo para el paciente y, por tanto, es poco em- cuadro de prostatitis crnica bacteriana. Tras la recogida de
pleado en la rutina a menos que sea estrictamente necesario las muestras 1 y 2 en las mismas condiciones antes mencio-
(nios de corta edad y lesionados medulares)7. La aspiracin nadas, es preciso realizar un masaje prosttico y recoger
suprapbica debe realizarse con la vejiga llena. El lugar apro- la muestra de la expresin prosttica obtenida a travs de la
piado para realizar la puncin es el punto medio de una lnea uretra (muestra 3). Posteriormente se debe indicar al pacien-
imaginaria trazada dos traveses de dedo proximal a la situa- te la recogida de un nuevo espcimen de los 10 primeros ml
cin de la snfisis del pubis. El rea debe lavarse y prepararse de orina tras el masaje (muestra 4)7. Para confirmar el diag-
adecuadamente con una solucin antisptica. La piel debe nstico de prostatitis, los recuentos bacterianos obtenidos en
adormecerse mediante la realizacin de un habn con lido- la muestra 3 deben ser al menos 10 veces superiores a los
cana al 1% empleando una aguja 25G. La aguja adecuada obtenidos en las muestras 1 y 2.
para obtener la muestra del interior de la vejiga corresponde Los estudios de localizacin para identificar una infec-
a una aguja 22G. El volumen aspirado debe ser aproximada- cin a nivel del tracto urinario superior requieren la realiza-
mente 20 cc (contenido completo de una jeringa de esta ca- cin de un cateterismo renal y la obtencin de la alcuota de
pacidad). Una pequea alcuota debe remitirse para cultivo, orina para estudio directamente de la pelvis renal o el sistema
mientras que el resto debe reservarse para el anlisis micros- colector intrarrenal (clices).
cpico. La aguja debe retirarse lo ms cuidadosamente posi-
ble y colocarse un apsito para cubrir el lugar de la puncin.
Anlisis urinario
Cateterismo uretral
El cateterismo uretral para la obtencin de una muestra de Una vez recogida la muestra de orina debe practicarse un
orina para estudio nicamente debe realizarse en la mujer. anlisis rpido empleando una tira reactiva sobre el espci-
Los labios menores deben lavarse con agua y jabn, antes de men. Adems de una valoracin rpida del pH, la osmolari-
proceder a la recogida. Mientras se separan los labios meno- dad la presencia de glucosa y de protenas pueden proporcio-
res, se aproxima un catter 10-14 Ch al meato uretral y se nar una evaluacin indirecta de la existencia de bacterias
introduce por la uretra hasta alcanzar el interior de la vejiga. (nitritos) y leucocitos (esterasa leucocitaria). Esta tcnica
Al menos deben reservarse 20 ml del chorro medio as obte- constituye un mtodo de despistaje rpido para pacientes
nido para realizar el anlisis. Obviamente, generar una infec- asintomticos.
cin urinaria donde no exista por el mero hecho de recoger Una vez analizada la tira reactiva, debe procederse a la
una muestra lo ms asptica posible es un riesgo no deseable, centrifugacin de la orina para la determinacin de presencia
aunque potencialmente posible. El riesgo de infeccin se- de clulas blancas, hemates y bacterias. La presencia de c-
cundaria a cateterismo oscila entre un 0,5-1% en el paciente lulas blancas y hemates en la muestra constituye una de las
ambulatorio y del 10-20% en el paciente hospitalizado7. De piedras angulares del diagnstico de infeccin urinaria. La
cara a disminuir el riesgo de este tipo de infecciones, puede existencia de clulas blancas en ausencia de bacteriuria puede
emplearse una nica dosis de antibitico de amplio espectro indicar nefrolitiasis, tuberculosis o una neoplasia a cualquier
de forma profilctica antes de proceder al cateterismo. nivel del tracto urinario. La ausencia de bacteriuria en la
muestra no excluye que haya una infeccin urinaria. Sin em-
Orina de miccin espontnea (chorro medio) bargo, la contaminacin de la muestra de orina por lactoba-
La recogida del chorro medio de la miccin espontnea cons- cilos procedentes de la vagina puede dar lugar a un falso
tituye el mtodo ms sencillo y comnmente empleado para positivo en el cultivo de la muestra urinaria. La presencia de
la obtencin de una muestra de orina con fines diagnsticos. clulas de descamacin vaginal suele sugerir contaminacin
Su obtencin requiere asimismo la separacin de los labios ms que positividad en el cultivo.
mayores en la mujer y de la retraccin del prepucio en el va-
rn y la limpieza de la zona con una gasa jabonosa humede-
cida (en sentido crneo-caudal en la mujer). En el paciente Cultivo de orina
circuncidado no es precisa la preparacin o el lavado. La ori-
na debe recogerse de la porcin media del chorro. Un total Independientemente de lo cuidadosa que haya sido la reco-
de 20 cc suele ser suficiente para el anlisis ptico y la reali- gida de la muestra de orina, es frecuente encontrar ciertos
zacin del cultivo. La muestra debe recogerse en un envase contaminantes. Para prevenir el crecimiento bacteriano an-

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INFECCIONES URINARIAS BACTERIANAS NO COMPLICADAS

tes de proceder al cultivo, la orina debe almacenarse en un Consideraciones especiales


refrigerador inmediatamente despus de la recogida y culti-
varse no antes de trascurridas 24 horas de la misma. A pesar de que los episodios de cistitis aguda no tienen por
La cifra 105 UFC/ml (unidades formadoras de colo- qu suponer un problema para el tratamiento, es preciso te-
nias/ml) no se eligi de forma arbitraria. Al realizar una eva- ner en cuenta determinadas situaciones en las que el riesgo
luacin de la orina del chorro medio en una muestra amplia de fracaso del tratamiento es mayor, se requiere un trata-
de pacientes se observa una distribucin bimodal de colo- miento diferente o el grado de morbilidad esperable es supe-
nias. La primera de las distribuciones correspondera a las rior al de a poblacin general.
muestras contaminadas o que sufrieron un retraso en su ca-
mino hacia el laboratorio. La segunda de las distribuciones Infecciones en el paciente anciano
menos cuantiosa representa los casos de probable infeccin La tasa de incidencia de infecciones urinarias se incrementa
urinaria. Virtualmente todo paciente con recuentos superio- con la edad. La presencia de bacteriuria pasa del 10 al 20%
res a 105 UFC/ml presenta una infeccin urinaria. Por otro desde los 70 aos a los 80 aos o ms9. La incidencia de bac-
lado, los pacientes con recuentos inferiores a 3.000 UFC/ml teriuria asimismo se incrementa con las alteraciones estruc-
es improbable que presenten un cuadro de infeccin urina- turales o funcionales a nivel del tracto urinario. Dada la fre-
ria7. Aproximadamente el 70% de los pacientes con infec- cuencia de bacteriemia en esta subpoblacin, es improbable
cin del tracto urinario van a mostrar recuentos superiores que la presencia de fiebre proceda de un foco situado en el
a 105 UFC/ml. Sin embargo, un 30% presentar recuentos tracto urinario.
situados entre 102-104 UFC/ml. El paciente anciano precisa una serie de modificaciones
La interpretacin de los resultados puede modificarse en en el tratamiento de la infeccin urinaria. No existe ninguna
los casos en los que a pesar de evidenciarse recuentos bajos de prueba definitiva de que el tratamiento de la bacteriuria asin-
uropatgeno en el cultivo, el paciente se encuentra muy sinto- tomtica en este subgrupo etario permita disminuir la tasa de
mtico. Los recuentos bajos pueden ser el resultado de tasas de infecciones sintomticas. La actitud erradicadora de la bacte-
flujo urinario elevadas, tratamiento antimicrobiano concomi- riuria asintomtica incrementa los costes asociados con el
tante o miccin frecuente. Otros factores que pueden sugerir tratamiento y favorece la aparicin de cepas bacterianas po-
la presencia de una infeccin urinaria son la presencia de piu- lirresistentes. Para aquellas personas que mantienen snto-
ria, la evidencia de un nico organismo patognico y ldel mis- mas, el objetivo adecuado es la eliminacin de estos, ya que
mo patgeno en cultivos seriados repetidos. la esterilizacin de la orina es prcticamente imposible9. La
mujer anciana con sntomas de cistitis debe recibir 7 das de
tratamiento antibitico apropiado. Las pacientes con snto-
Tratamiento de la infeccin del tracto mas de pielonefritis deben recibir al menos el tratamiento
urinario inferior antibitico durante 14 das, aunque si la sintomatologa es
grave, es recomendable que las primeras dosis se administren
Cistitis aguda no complicada de forma intravenosa. En el varn, el tratamiento inicial no
debe ser inferior a 14 das (dado el riesgo de prostatitis aso-
ciada), aunque el tratamiento preciso puede alcanzar las
La seleccin del antibitico adecuado para el tratamiento de 6 semanas si se desea que la tasa de curacin sea ms elevada.
una cistitis aguda no complicada es relativamente sencilla,
pero requiere un mnimo de decisin. Los factores a tener en Infecciones en el varn
cuenta a la hora de tomar esta decisin deben incluir: el pa- La infeccin del tracto urinario es mucho ms prevalerte en
tgeno ms probable, la exposicin reciente al tratamiento la mujer; sin embargo, la tasa de frecuentacin por motivo de
antibitico, las alergias potenciales, los efectos adversos espe- infecciones urinarias y sntomas relacionados en el subgrupo
rables y el coste del tratamiento8 (fig. 3). de varones no es nada desdeable10. Adems, la tasa de inci-
La mayor parte de los episodios de cistitis no complicada dencia entre los varones presenta dos picos de frecuencia en
pueden tratarse con una pauta corta (tres das) de un antibi- los extremos de la vida. En el caso de los nios este pico se
tico de amplio espectro (trimetroprim-sulfametoxazol o debe a la presencia de anomalas morfoestructurales (ms
fluorquinolona), que preferiblemente debe instaurarse en frecuentes en este subgrupo de edad). En la poblacin ancia-
funcin del resultado del cultivo si este se encuentra dispo- na, la frecuencia de los sntomas del tracto urinario inferior
nible. El empleo de pautas de monodosis dej de recomen- secundarios a uropata obstructiva infravesical es la causa de
darse debido al nmero elevado de recurrencias8. En caso de este pico de frecuencia.
embarazo, paciente anciano/frgil, diabetes, recurrencia o La fisiopatologa de la infeccin en el varn no se ha es-
persistencia de sntomas a pesar del tratamiento correcto, el tudiado tanto como en la mujer. Debido a este desconoci-
diagnstico debe incluir obligatoriamente un cultivo de refe- miento, y en parte a las diferencias notables en cuanto a su
rencia y el tratamiento debe prolongarse por un periodo sen- evolucin y secuelas potenciales, las infecciones urinarias en
siblemente superior (7-10 das). Los sntomas atpicos van a el varn deben considerarse complicadas hasta que se de-
precisar alargar an ms el tratamiento antibitico (14 das): muestre lo contrario. Asimismo, las infecciones en el varn
dolor en flanco, presencia de fiebre, oliguria, insuficiencia presentan una prevalencia de agentes causales diferente a la
renal, anomalas morfofuncionales del tracto urinario coinci- presente en la mujer. De hecho, slo el 25% de las infeccio-
dentes e inmunocompromiso8. nes en el varn se deben a E. coli10. Diferentes cepas de

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NEFROURINARIO (V)

Sndrome cisttico con piuria Bacteriuria a sintomtica

Terapia corta o 7-10 das

Embarazada No factor de riesgo


Nio/a < 5a
UPO
Ausencia de respuestas Respuestas Manipulacin urolgica No tratar

Urocultivo
Tratamiento corto
No recidiva Recidiva o 7-10 das

Negativo Bacteria resistente No tratar


Seguimiento urocultivo

Adecuar tratamiento
Tratamiento 2 semanas
No riesgo

No recidiva Recidiva
Riesgo de uretritis Descartar TBC

Estudio urolgico
Cefixima o ceftriaxona
Azitromicina o doxicilina

Patologa urolgica No patologa urolgica

Tratamiento Tratamiento 6 semanas

Seguimiento urocultivo
No recidiva Recidiva

Considerar tratamiento
supresivo

Fig. 3. Manejo de la infeccin urinaria bacteriana no complicada y actitud ante la bacteriuria asintomtica. TBC: tuberculosis; UPO: uropata obstructiva.

Proteus y Providentia copan mayoritariamente los agentes Sin embargo, no existe punto de controversia relacionado con
causales de infecciones urinarias en el varn. Staphylococcus un empeoramiento sintomtico o ausencia de mejora a pesar
saprophyticus es infrecuente en el varn10. del tratamiento adecuado: el paciente en estos casos precisa
El tratamiento en el varn no debe demorarse y ha de un estudio completo10. El estudio ms apropiado en el varn
mantenerse al menos durante un periodo de 10 das inicial- de mediana edad incluye histricamente la realizacin de una
mente. Si los sntomas a los 10 das persisten, debemos asumir urografa intravenosa y una cistoscopia. En los ltimos aos,
un compromiso a nivel prosttico y el tratamiento debe pro- la tomografa computadorizada (TC) ha sustituido al empleo
longarse al menos durante un periodo de 6 semanas. Las in- de la urografa en el estudio inicial del paciente en la mayor
fecciones en el varn son causadas con ms frecuencia por un parte de las situaciones. Aunque el estudio del tracto urinario
germen resistente. Las fluorquinolonas pueden considerarse inferior del varn de corta edad requera hasta hace algunos
el frmaco de eleccin debido a su amplio espectro y elevada aos la realizacin de una cistografa retrgrada con placas
biodisponibilidad a nivel prosttico. La necesidad de realizar permiccionales, su realizacin en la actualidad se encuentra
un estudio pormenorizado, incluyendo pruebas de imagen, en desuso, prefirindose mtodos menos invasivos siempre
tras cada episodio de infeccin en el varn es controvertida. que se considere oportuno (ecografa).

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INFECCIONES URINARIAS BACTERIANAS NO COMPLICADAS

Infeccin en la paciente embarazada en funcin del resultado de los cultivos de forma imprescin-
La tasa de incidencia de infecciones urinarias en la mujer dible, ya que las posibilidades de infeccin por bacterias no
gestante oscila entre el 4-7%, lo que supone una tasa de in- habituales son bastante elevadas y la presencia de alteracio-
cidencia cercana al doble de la estimada para la poblacin nes en el patrn de sensibilidad a antibiticos es muy proba-
general. La incidencia de pielonefritis en la mujer gestante se ble que tambin se encuentre alterada. Aunque sulfametoxa-
sita en el 2%, nicamente por detrs de la anemia y la hi- zol-trimetroprim constituye un buen antimicrobiano de
pertensin entre los problemas mdicos que rodean al emba- primera lnea, en pacientes que reciben antidiabticos orales
razo11. Actualmente se considera que la presencia de infec- su efecto puede encontrarse potenciado13.
ciones urinarias es causa de recin nacido de bajo peso y de
parto prematuro, y por tanto es preciso tratar la infeccin en
este subgupo de pacientes de forma preferente. Infecciones urinarias recurrentes (cistitis
El tratamiento de la infeccin urinaria en la mujer ges- recurrente)
tante es relativamente complicado, ya que la mayor parte de
los tratamientos antibiticos de amplio espectro habitual- Definicin
mente empleados se encuentran contraindicados en esta La infeccin urinaria recurrente se define como la presencia
subpoblacin (tetraciclinas, quinolonas, sulfamidas, trime- de al menos 2 episodios de infeccin no complicada del tracto
troprim y cloramfenicol). El tratamiento de la infeccin uri- urinario durante al menos un periodo no inferior a 6 meses, o
naria del tracto urinario superior en la embarazada es conve- lo que es ms tradicional, la presencia de al menos 3 cultivos
niente realizarlo en rgimen de hospitalizacin (si existe positivos en los 12 meses precedentes a la consulta14.
motivo para ello) con cefalosporinas de tercera generacin
(intravenosas) asociado a un aminoglucsido (gentamicina). Presentacin clnica
En caso de no existir contraindicacin, en la paciente no bac- Las infecciones urinarias recurrentes afectan a aproximada-
terimica, el tratamiento puede realizarse de forma ambula- mente un 25% de las mujeres que presentan infecciones uri-
toria, preferiblemente empleando cefalosporinas de segunda narias. Los sntomas clsicos (urgencia, frecuencia y disuria
o tercera generacin (orales). En caso de la infeccin del asociados o no a hematuria) son altamente predictivos de
tracto inferior, el empleo de cefalosporinas de segunda gene- infeccin, de modo que en ausencia de exudacin vaginal, la
racin o aminopenicilinas por espacio de tres das suele ser probabilidad de encontrar un cultivo positivo es del 81%2,14,
suficiente11. permitiendo realizar un autodiagnstico correcto hasta en el
84% de los casos en las pacientes que presentan los sntomas
Infecciones en el paciente diabtico con relativa frecuencia. Los factores predictivos positivos
La infeccin urinaria es ms prevalente en la subpoblacin para el desarrollo de cistitis son el incremento de la sintoma-
de pacientes diabticos que en la poblacin general. Adems, tologa clnica tras el coito, la historia previa de pielonefritis,
el riesgo de desarrollo de complicaciones (pielonefritis, pie- la ausencia de nicturia y la pronta resolucin del cuadro tras
lonefritis enfisematosa, abscesos) en este contexto es muy el inicio del tratamiento antibitico (habitualmente inferior
superior. Esto es debido al elevado nmero de anomalas a 48 horas)2,9,14.
funcionales encontradas en el paciente diabtico (entre las
que se encuentran las anomalas de funcionamiento del trac- Factores de riesgo
to urinario, sobre todo inferior, como la cistopata diabtica), Los factores de riesgo para el desarrollo de este tipo de infec-
a la alteracin del funcionamiento de los leucocitos de estos ciones es preciso separarlos en dos subgrupos etarios diferen-
pacientes, a las alteraciones en la perfusin tisular secundaria tes: mujeres premenopusicas y mujeres postmenopusicas.
a la microangiopata, a los elevados niveles de glucosa en los Aunque en la mayor parte de las pacientes que padecen este
tejidos y a la frecuente colonizacin del tracto urinario por tipo de infecciones no se observan anomalas morfofunciona-
bacterias formadoras de gas. Las infecciones en la mujer con les significativas, en el caso de las mujeres ms jvenes pueden
diabetes triplican la frecuencia de la poblacin general12,13 y existir determinados rasgos de comportamiento que podran
la tendencia en el padecimiento de infecciones nosocomiales tener un papel importante: incremento de la frecuencia de
es tambin mayor en el paciente diabtico. relaciones sexuales, empleo de cremas espermicidas, pareja
El tratamiento de la infeccin urinaria en el paciente dia- sexual diferente. Sin embargo, existen otras alteraciones que
btico requiere un abordaje concienzudo. En primer lugar, el no se relacionan con hbitos de comportamiento: presencia
estudio de imagen es prcticamente imprescindible, dadas las de infecciones en pacientes con edades inferiores a 15 aos e
potenciales secuelas y complicaciones y su prevalencia en historia de infecciones recurrentes en sus antecesores (ma-
este subgrupo de pacientes. Aunque la bacteriuria asintom- dre), lo que sugiere la probabilidad de que existan determina-
tica en la poblacin general como norma no precisa trata- dos componentes genticos y hereditarios que predispongan
miento, es conveniente tratarlo en la poblacin diabtica por al padecimiento de este tipo de infecciones14. En la mujer
el elevado riesgo de infeccin. La infeccin en estos pacien- postmenopusica, la prdida progresiva de los estrgenos cir-
tes requiere tratamiento intravenoso hasta que los sntomas culantes favorece la atrofia de la mucosa vaginal (aplanamien-
y las alteraciones analticas se hayan normalizado por un es- to celular y disminucin del glucgeno citoplasmtico), lo
pacio superior a al menos 24 horas. Tras el tratamiento intra- que implica la presencia de un ambiente hostil para la vida del
venoso, el tratamiento oral debe mantenerse al menos por lactobacilo de la flora normal, que desaparece de forma pro-
espacio de 14 das en total. El antimicrobiano debe elegirse gresiva (el pH se alcaliniza) y permite, con su desaparicin, la

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NEFROURINARIO (V)

Genticos

Predisposicin familiar Adhesinas E. coli


(PAP/FimH)

Estado no secretor
(> adhesin a clulas epiteliales)
Espermicidas Biofilms/pods en
Propiedades del moco vaginal Antibiticos clulas epiteliales
Anatmicos

RVU
Distancia ano uretra Medio ambiente

Conductuales
Colonizacin periuretral
Hbitos miccionales Husped y/o intraepitelial por Microorganismo
Relaciones sexuales E. coli uropatgeno

Fisiolgicos

Menopausia Infecciones urinarias


(< lactobacilos vaginales) recurrentes

Fig. 4. Factores predisponentes para la infeccin urinaria recurrente. RPAP: pyelonephritis-associated pilus; VU: reflujo vesicouretral.

colonizacin por parte de uropatgenos procedentes de la temporadas de tiempo14. El tratamiento antimicrobiano pre-
flora fecal que, a su vez, facilitan la aparicin de infecciones viene las infecciones urinarias de repeticin, disminuyendo
(fig. 4). el reservorio de patgenos gramnegativos aerbicos en la
flora fecal, esteriliza la orina de forma intermitente y evita
Diagnstico la adhesin bacteriana al urotelio. Entre las diferentes opcio-
En la mayor parte de las ocasiones no es preciso un estudio nes de tratamiento se incluyen: quinolonas, cefalosporinas,
exhaustivo, aunque en pacientes con microbiologa atpica, sulfametoxazol-trimetroprim y nitrofurantona. Ninguno de
persistencia de sntomas inquietantes como la hematuria o ellos ha demostrado ser superior a los dems, y la eleccin
empeoramiento progresivo el estudio no slo es procedente, del tratamiento antibitico debe realizarse en funcin del
sino que adems se encuentra absolutamente recomendado. patrn de resistencia local, el perfil de efectos adversos y los
Este debe consistir al menos en una prueba de imagen que costes relacionados.
posibilite la identificacin de lesiones o anomalas a nivel del Los tres modos principales de administracin de profi-
tracto urinario superior, y la realizacin de una cistoscopia laxis antibitica son: profilaxis continua, profilaxis postcoi-
que permita identificar estas anomalas a nivel del tracto in- tal y autotratamiento14. En casos de clara relacin entre los
ferior. La realizacin de cultivos seriados es imprescindible, episodios de infeccin y la actividad sexual (el episodio de
aunque en una paciente que muestre sntomas de infeccin infeccin ocurre entre las 24-48 horas que suceden al coito)
la presencia de 100-1.000 UFC/ml puede considerarse posi- la profilaxis recomendada debe ser postcoital, aunque si la
tivo. frecuencia de las relaciones sexuales es superior a 3 por se-
mana, la profilaxis postcoital puede sustituirse por una pro-
Tratamiento filaxis continua. Si el nmero de episodios de infeccin es
Las modificaciones en los estilos de vida deben constituir el igual o inferior a 4 al ao, la estrategia a emplear ms reco-
primer escaln de tratamiento en toda paciente premeno- mendada suele ser el autotratamiento. Si el nmero de epi-
pusica con infecciones recurrentes del tracto inferior. A las sodios de infeccin es superior a 4 al ao, la profilaxis debe
pacientes que emplean cremas espermicidas debe ofrecrse- ser continua. La duracin ptima de la profilaxis an es
les una alternativa de mtodo anticonceptivo. Aunque existe materia de debate, aunque la mayor parte de los estudios
una amplia evidencia de que los hbitos y costumbres higi- recomiendan el mantenimiento por periodos de 6-12 me-
nicas no modifican la frecuencia de episodios de infeccin en ses, y si el efecto es el adecuado y no se observan efectos
estas pacientes, tampoco pueden considerarse actividades colaterales, la pauta puede extenderse hasta los 2-5 aos de
nocivas y, por lo tanto, no se consideran contraindicadas14. duracin. Parece que la mayor parte de las pacientes vuel-
El segundo escaln de tratamiento consiste en el empleo ven al patrn de infecciones repetidas una vez suspendido
de antimicrobianos con carcter profilctico durante largas el tratamiento14.

4960 Medicine. 2015;11(83):4950-63


INFECCIONES URINARIAS BACTERIANAS NO COMPLICADAS

La profilaxis continua debe administrarse con carcter (parenterales o mucosas), aunque han demostrado constituir
diario antes del descanso nocturno. Algunos autores sugieren herramientas prometedoras en este campo, an se encuen-
la misma eficacia con pauta alternante (a das alternos) o de tran en fase de desarrollo.
tres das a la semana. Tambin puede emplearse fosfomicina-
trometamol (monodosis de 3 g durante 10 das).
El autotratamiento es una opcin adecuada para aquellas Tratamiento de la infeccin del tracto
pacientes que no puedan mantener una profilaxis continua o urinario superior
aquellas que no deseen hacerlo. Es imprescindible que la
candidata tenga constatadas las infecciones de forma adecua- Las infecciones del tracto urinario superior afectan predomi-
da, con cultivos seriados que lo demuestren y fcil acceso a nantemente al parnquima renal y sus envolturas anatmicas
su mdico, de forma que si el autotratamiento no es eficaz, (tejido perirrenal). En algunos casos, el sistema colector del
en 24-48 horas pueda acceder sin problemas y modificar la tracto superior (clices, pelvis y urteres) tambin puede en-
pauta de tratamiento y/o realizar el estudio pertinente. La contrarse afectado.
paciente es instruida acerca de los sntomas que deben gene-
rar alerta, de cmo se realiza un cultivo y de qu tratamiento
antimicrobiano debe recibir (dosis/posologa). La pauta ge- Pielonefritis aguda
neralmente es corta (3 das).
Los efectos colaterales y adversos con estas pautas de tra- La pielonefritis aguda se define como la inflamacin del pa-
tamiento antibitico son bajos. Los ms frecuentes son la rnquima renal acompaada o no de la inflamacin a nivel de
nusea con la ingesta repetida y el desarrollo de una candi- la pelvis renal.
diasis oral o genital. Nitrofurantona presenta la tasa de efec-
tos colaterales/secundarios ms elevada (anemia aplsica, Diagnstico
reacciones dermatocutneas, polineuritis, colestasis aguda o El diagnstico diferencial entre los episodios de cistitis y pie-
alteraciones hepticas). La toxicidad pulmonar crnica es in- lonefritis aguda es fundamentalmente clnico en funcin de
frecuente y puede aparecer entre el primer mes y el sexto ao la presencia/ausencia de dolor a nivel del flanco y fiebre aso-
tras el inicio del tratamiento14. En las pautas de profilaxis ciada o no a escalofros. La bacteriemia y la posibilidad de
temporalmente muy alargadas es preciso realizar ocasional- septicemia son tambin elevadas, particularmente en los gru-
mente chequeos para comprobar la presencia de efectos ad- pos de riesgo elevado. Otros sntomas que pueden encon-
versos relacionados con la medicacin (fig. 5). trarse en un episodio de pielonefritis incluyen: dolor abdo-
minal difuso, cortejo vegetativo (nusea, vmito, alteraciones
Medidas alternativas del ritmo intestinal, borborigmo), frecuencia, urgencia y di-
En pacientes postmenopusicas el empleo de estrgenos tpi- suria2.
cos puede disminuir el nmero de infecciones14, ya que pue- Los hallazgos de laboratorio muestran leucocitosis con
den ayudar a reponer la flora vaginal normal incrementando desviacin izquierda, elevacin de reactantes de fase aguda
el nmero de colonias de lactobacilos locales. El modo de ad- (protena C reactiva o la velocidad de sedimentacin) cilin-
ministracin recomendado es 0,5 mg de crema de estriol a dros leucocitarios en el sedimento, bacteriuria y cultivo de
nivel vaginal cada noche durante 2 semanas y posteriormente orina positivo. Es infrecuente que la pielonefritis curse con
2 noches a la semana durante un periodo de 8 meses, aunque alteraciones de la funcin renal o insuficiencia renal. En ca-
otras pautas similares pueden presentar la misma eficacia. sos de paciente muy deteriorado o de alto/muy alto riesgo de
Como alternativa puede emplearse un anillo vaginal con libe- complicaciones es recomendable la obtencin de hemoculti-
racin sostenida de estradiol (Estring, Pharmacia & Upjohn), vos en los picos febriles para orientar de forma precisa el
aunque el periodo de inicio de actividad es prolongado tratamiento antibitico2.
(12 semanas), o los vulos vaginales de estradiol. Los efectos
secundarios relacionados con esta medicacin son la sensacin Etiologa
urente o quemante y el sangrado ocasional. Los estrgenos La mayor parte de las bacterias responsables de los cuadros
orales no han demostrado proteger al paciente de las infeccio- de pielonefritis aguda corresponden a bacterias gramnegati-
nes recurrentes14. vas similares a las que producen los cuadros de cistitis, con
El mecanismo de accin de los arndanos es desconoci- E. coli a la cabeza. La mayor parte de las cepas de E. coli que
do, aunque parece plausible que inhiban la adhesin bacte- producen pielonefritis expresan pilli P en su superficie15. En
riana al urotelio (particularmente E. coli)14. En una revisin algunos casos, los grmenes grampositivos (E. faecalis) tam-
reciente, el empleo de preparados de arndano ha demostra- bin pueden dar lugar a un cuadro infeccioso de estas carac-
do disminuir el nmero de episodios de infeccin sintomti- tersticas.
cos en pacientes con infecciones urinarias recurrentes. La
dosificacin o la concentracin que estos preparados han de Estudios de imagen
proporcionar al paciente an no se han establecido. No exis- Los estudios de imagen rutinarios en pacientes potencial-
ten estudios que comparen los preparados de arndanos y las mente sin riesgo de desarrollo de complicaciones no estn
profilaxis antibiticas estndar. indicados. Sin embargo, en nios, diabticos o pacientes con
La acupuntura, el empleo de prebiticos locales o car- sospecha de uropata obstructiva (supra o infravesical) el es-
bohidratos intravesicales (cido hialurnico) y las vacunas tudio de imagen es inexcusable. Tambin es preciso realizar

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NEFROURINARIO (V)

IU recurrente

Mujer joven Mujer postmenopusica Paciente con anomala


sexualmente activa sin anomalia urolgica urolgica

Nmero de
reinfecciones Corregible?

> 3 anuales < 3 anuales > 3 anuales No S

Relacin con la Autotratamiento Arndanos 6-12 meses IU sintomtica Asintomtico Corregir


actividad sexual 6-12 meses profilaxis Nio < 5 a y sin riesgo
antibitico Riesgo de dao
renal

No S Control

Recurrencia Profilaxis
antibitico
Arndanos Intensa?
6-12 meses o
profilaxis antibitico Cambiar de estrategia
Arndano + antibitico
No S Vacuna

Profilaxis Profilaxis diaria o


postcoital monurol cada 10 das

Fig. 5. Algoritmo de manejo de la infeccin urinaria baja recurrente en diferentes grupos de riesgo. IU: infeccin urinaria.

un estudio de imagen adecuado en casos de persistencia sin- la tcnica de eleccin es la TC. En los casos de sospecha de
tomtica por un espacio superior a 72 horas y en el paciente obstruccin extraurinaria o litiasis sobreinfectada tambin
con deterioro progresivo a pesar de tratamiento adecuado. esta tcnica supone una muy buena opcin15.
La ecografa constituye el mtodo de eleccin para el estudio
inicial de imagen, aunque no supone una buena opcin en los Tratamiento
casos de nefrona lobar o cicatrices corticales. En estos casos, El tratamiento apropiado de la pielonefritis aguda requiere la
distincin de subgrupos particula-
res: infeccin complicada frente a
no complicada, y el grado y la in-
TABLA 6
tensidad de la infeccin que mues-
Tratamiento de la pielonefritis no complicada en la mujer
tra el paciente. El cultivo de orina
Condicin Va Frmaco Duracin debe repetirse 4 das despus del
Paciente ambulatorio, moderadamente Oral Sulfametoxazol-trimetroprim o 10-14 das inicio del tratamiento y al dcimo
deteriorado, ausencia de vmitos fluorquinolonas da del final del mismo, ya que las
Paciente hospitalizado deterioro severo y Parenteral Sulfametoxazol-trimetroprim, 14 das probabilidades de recurrencia se
posibilidad de sepsis fluorquinolonas, ampicilina y gentamicina o
Ceftriaxona hasta ausencia de fiebre; sitan entre el 10-30%15 (tabla 6).
posteriormente

Oral Sulfametoxazol-trimetroprim o
fluorquinolonas
Embarazada Parenteral Ceftriaxona, ampicilina y gentamicina o 14 das
Conflicto de intereses
aztreonam hasta ausencia de fiebre;
posteriormente
Los autores declaran no tener nin-
Oral Cefalexina gn conflicto de intereses.

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INFECCIONES URINARIAS BACTERIANAS NO COMPLICADAS

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