Facultad de Ciencias de la Salud y de la Actividad Fsica.

Carrera de Enfermera

Enfermera de la Mujer
Clnica Las Violetas

Alumna: Andrea Villacura

Campo clnico: Clnica Las Violetas

Docente: Angela Torreblanca

Fecha: 18 de Noviembre de 2013

 NDICE

Contenido
NDICE .................................................................................................................... 1
INTRODUCCIN .................................................................................................... 2
MARCO TERICO.................................................................................................. 3
Identificacin del Paciente ................................................................................... 3
Valoracin de enfermera..................................................................................... 3
Antecedentes de Salud del paciente ................................................................... 3
Examen obsttrico ............................................................................................... 4
Examen fsico general de paciente ...................................................................... 5
Signos vitales....................................................................................................... 5
Examen fsico segmentario.................................................................................. 5
Visita breve de enfermera ................................................................................... 6
Evolucin De Enfermera ..................................................................................... 7
Revisin de ficha clnica ...................................................................................... 7
Exmenes clnicos ............................................................................................. 11
PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERIA..................................................... 12
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA .................................................................... 13
CONCLUSIN ...................................................................................................... 14
BIBLIOGRAFA ..................................................................................................... 15
 INTRODUCCIN

El siguiente informe presenta el caso clnico de una paciente de la Clnica Las Violetas, situada en
la Comuna de Santiago. Esta clnica cuenta con servicios dedicados principalmente a la atencin de
la mujer.

La experiencia clnica se efectu en pabelln, donde se pudo observar los diferentes tipos de cirugas
que se realizan en la mujer, como Cesrea, Pomeroy, Histerectoma, Reseccin de Plipos uterinos,
Legrados y Partos, entre otras de carcter esttico. El caso que se presentara es de la Seora E. C.
P. de 30 aos, embarazada de 39 semanas y media de gestacin, sta se encuentra hospitalizada
en el Servicio de Maternidad, la paciente ingresa con el objetivo de realizarse una cesara ms una
ligadura de trompas.

El informe incluye principalmente, identificacin de la paciente, valoracin de enfermera, motivo de

ingreso, examen fsico general y segmentario, control de signos vitales, visita de enfermera, revisin
de ficha clnica y plan de atencin de enfermera.

El objetivo es extraer los datos relevantes que entrega la ficha clnica, ya sea el diagnstico, conocer
los antecedentes personales, su motivo de ingreso a la clnica, poder identificar alteraciones en
nuestra paciente y nuestra intervencin como enfermera frente a las necesidades alteradas y lograr
planificar la atencin de enfermera ms adecuada para ella.
 MARCO TERICO

Identificacin del Paciente

Nombre: E. V. C. P.

Edad: 30 aos

Sexo: Femenino

Ocupacin: Duea de casa

Previsin: Fonasa B

Fecha de Ingreso: 14 de Noviembre de 2013

Nacionalidad: chilena

Escolaridad: Educacin Media Completa

Estado civil: Soltera

Valoracin de enfermera
Anamnesis Prxima Motivo de ingreso

Paciente se encuentra cursando un embarazo de 39 semanas y 6 das de gestacin, ingresa a la

maternidad de la Clnica las Violetas para realizarse una cesrea programada, ya que a la fecha no
presenta contracciones y adems se decidi efectuar la esterilizacin quirrgica.

Antecedentes de Salud del paciente

Anamnesis Remota

Paciente de 30 aos, sin antecedentes mrbidos, en la valoracin de enfermera paciente refiere que
ste es su segunda hijo, la mayor es una nia de 11 aos, la cual tuvo por parto normal, de trmino,
sin complicaciones en el parto.

Antecedentes Gneco-Obsttricos: G2 P1 A 0

Antecedentes Quirrgicos: no refiere

Antecedentes Familiares: no refiere

Hbitos: Tabaco (-) Alcohol (-) Drogas (-)

Alergias: Metamizol.

Diagnstico Mdico:

Cesrea ms Pomeroy

Examen obsttrico
Historia Clnica perinatal:

Nombre Madre: E. V. C. P.

Nombre progenitor: C. H

Edad madre: 30 aos

Alfabeta: Si

Gestas: G2 P1 A0

Embarazo actual:

Peso habitual: 81 kilos

Peso actual: 84 kilos

Estatura: 1.62 mt

F.U.R: 13-02-2013

Edad gestacional al ingreso: 39 semanas + 6 das.

Recin Nacido

Sexo: Femenino

Peso: 3.450

Talla: 48 cms

P. Ceflico: 35 cms
Edad por examen fsico: 38 semanas

Apgar: 1 min: 9

5 min: 9

RCP: (-)

Examen Fsico: Normal, sin alteraciones.

Examen fsico general de paciente

Estado de conciencia: Vigil, Consciente, lucida y orientada

Postura: Decbito Supino

Estado de la piel y mucosas: Piel sana, hidratada, tibia, mucosa rosada.

Estado higinico: Limpia

Estado Nutricional: Obesa (IMC= 32)

Signos vitales
Presin Arterial: 120/65 mmHg Normotensa

Temperatura: 36,0 C Afebril

Frecuencia Cardiaca: 75 lat X Normocrdica

Frecuencia Respiratoria: 12 resp X Eupneico

Saturacin de oxigeno: 98% con Fi O2 al 21% (Ambiental).

Eva: 2

Examen fsico segmentario

Crneo: Paciente normo crneo, tamao normal simtrico cabello largo, distribuido
homogneamente limpio, cuero cabelludo en buen estado.

Cara: Simtrica, conformacin sea sin alteraciones, Rostro sin alteraciones, presencia de cloasma
gravdico.
Piel: Hidratada, color rosado, no hay presencia de lesiones cutneas.

Ojos: A nivel ocular no se observan alteraciones, Alineados simtricamente, buena distribucin de

pestaas, escleras blancas, conjuntivas rosadas e hidratadas

Nariz: Tamao mediano. Pigmentacin uniforme, simtrica, fosas nasales sin alteraciones. Sin
presencia de secreciones, Mucosas hidratadas, color rosada, permeable.

Orejas: Forma y tamao normal, simtricas. Piel hidratada, pabelln auricular externo sin lesiones,
conducto auditivo permeable, sin secreciones.

Boca: Labios, sin lesiones, color rojo, mucosas hidratadas, color rosada Paciente dentado. Sin
signos de inflamacin en sus encas.

Cuello: Simetra de trquea y glndula tiroides normales, sin ganglios inflamados, ni lesiones
observables, yugulares planas.

Trax: Simtrico, sin alteraciones seas a la palpacin

Mamas: blandas, con produccin de calostro.

Abdomen: lnea media infraumbilical pigmentada, dolor a la palpacin y distendido

Pelvis: Presenta dolor a la palpacin por herida operatoria, sta se encuentra cubierta con apsito
ms tela limpio y seco.

Extremidades superiores: pulso radial palpable. Piel hidratada llene capilar en condiciones normales.

Zona lumbo-sacra: Sin presencia de lesiones, piel hidratada y rosada.

Extremidades inferiores: pulso propileo y pedio palpables, sin presencia de lesiones, piel hidratada,
sin presencia de edema.

Genitales y zona perianal: Genitales sin lesiones, piel indemne, labios mayores hiperpigmentado,
secundario a embarazo, sin presencia de vello pbico, eliminando loquios hemticos normales.

Zona Anal: Indemne.

Visita breve de enfermera

- Estado general: Consiente lucida orientada en tiempo y espacio, en buen estado general, de buen
nimo, se alimenta bien, deambula por la su habitacin, diuresis (+) espontanea posterior al retiro de
Sonda Foley.

- Estado hemodinmica: Paciente hermodinmicamente estable.

Evolucin De Enfermera
Paciente de 30 aos, sin antecedentes mrbidos, ingresa a clnica las violetas el da 14 de noviembre
del 2013 con 39 semanas y 6 das de gestacin, para Cesrea programada ms Pomeroy.

Al ingreso la paciente se encuentra tranquila pero con un poco de ansiedad por la ciruga.

Se le instala una va venosa perifrica nmero 18 en el dorso de la mano izquierda, se administra

Cefazolina 1gr y Clindamicina 600mg, se deja pasando un suero de Ringer Lactato 500cc.

Se realiza monitoreo fetal el cual arroja parmetros de 140 latidos por minuto en rangos normales,
sin contracciones uterinas.

La paciente es ingresada a pabelln donde se le administra la anestesia Raqudea, se le instala una

Sonda Foley N 14 y se prepara la zona operatoria con Povidona Yodada.

Durante la ciruga la paciente se encuentra tranquila, con hemodinamia estable.

Finalmente se realizaron ambas cirugas sin complicaciones.

En su puerperio inmediato se encuentra estable, pero con dolor eva 8 por lo cual se administra
ketorolaco 60 mg ev con lo cual cede el dolor, buena retraccin uterina, sin signos de hemorragia,
mamas blandas con produccin de calostro. Refiere no tener deposiciones lo cual la incmoda.

El recin nacido, nace con doble circular, pero en buenas condiciones generales, sexo femenino,
peso 3.450 kg, talla: 48 cm y obtuvo de apgar 1 min 09 puntos, 5 min 9 puntos. Se le aspiran
secreciones y se apoya con oxgeno durante unos minutos con lo cual mejora su patrn respiratorio,
se le administra la Vit K y se hace profilaxis ocular y de cordn.

Presenta buen reflejo de Moro, Babinski, bsqueda y de succin, por lo cual no presenta problemas
durante la lactancia.

Revisin de ficha clnica

Procedimientos Quirrgicos

CESREA

Expulsin del feto placenta y membrana atreves de una incisin de la pared abdominal y uterina. 1
La cesrea es un procedimiento quirrgico que se realiza con el fin de que el feto nazca vivo, a travs
de una apertura a nivel del hipogastrio que puede permitir acceder al tero.

Indicaciones de cesrea:
Esta intervencin se realiza cuando el parto vaginal no es posible, o de ser posible significa un riesgo.

- Mujeres que tengan patologas cardiacas.

- Tumor en el cuello del tero, lo cual dificulta el paso del feto hacia el exterior.

- Desproporcin entre circunferencia craneal del feto y pelvis de la madre.

- Cesrea Anterior

- Perdida de bienestar fetal: falta de oxgeno y nutrientes.

- Bajo peso > 1.500 Mg.: parto podra ser traumtico.

- Malformacin fetal

- Muerte fetal previa

- Enfermedades maternas como Diabetes, nefropatas, enfermedades al hgado.

- Complicaciones en el embarazo como preeclampsia.

- Portadora de VIH. - Placenta previa oclusiva total

- Siamesas

- Madre muerta, feto vivo (PCR)

- Presentacin transversa con feto vivo en trabajo de parto.

Tipos de cesrea:

Cesrea electiva: gestantes con patologa materna

Presentacin de nalgas, transversa u oblicua

Macrosomia fetal

Infecciones maternas

Cesrea iterativa: 2 cesreas anteriores

Cesrea en curso de parto o de recurso: se realiza durante el curso de parto vaginal con diferentes
problemas.

- Fracaso de induccin:
-Parto estacionado

-Cesreas electivas que inician trabajo de parto espontneo:

-Cesrea urgente: es aquella que se realiza como consecuencia de una patologa aguda grave de la
madre o del feto, con riesgo vital materno-fetal o del pronstico neurolgico fetal, lo que hace
aconsejable la finalizacin del embarazo rpidamente.

-Sospecha/prdida de bienestar fetal

-DPPNI

- Prolapso de cordn

- Ruptura uterina

Riesgos

Existen diversos riegos y se aumenta el porcentaje en cesreas a diferencia de parto vaginal estos
riesgos pueden ser:

- Infeccin de la vejiga o el tero

-Lesin a las vas urinarias

-Lesin al beb

-Hemorragia

Todas las cirugas conllevan riesgos. Los riesgos debido a la anestesia pueden abarcar:

-Reacciones a los medicamentos

-Problemas respiratorios

Los riesgos relacionados con la ciruga en general pueden abarcar:

-Sangrado

-Cogulos de sangre en las venas plvicas o de la pierna

-Infeccin

Cuidados de enfermera

-Educar a paciente a levantada precoz y asistir

-Evaluar retraccin uterina

-Valorar dolor segn EVA.

-Educar a la paciente con respecto a cuidados del sitio de incisin

-Educar a la madre con respecto a la lactancia posterior a una cesrea

POMEROY Y/O LIGADURA DE TROMPAS

Publicado en 6 mayo, 2011 de Dr. Ramiro Argello Argello

Esta es la tcnica ms frecuente y generalmente cuando se dice LIGADURA DE TROMPAS se

estn refiriendo al POMEROY. En esta tcnica quirrgica se levanta la seccin 2 de la trompa y se
anuda por debajo con una sutura (hilo quirrgico) que se reabsorbe das despus.

Para mayor garanta de la interrupcin a continuacin se cortan sus extremos superiores (que se
pueden mandar o no a estudio de patologa). La punta de los segmentos cortados se puede
cauterizar por encima de los nudos. Por eso cuando a una paciente le dicen que le anudaron,
cortaron y quemaron las trompas, se estn refiriendo a este procedimiento de POMEROY.

Entender esto es muy importante ya que cuando se hace esta tcnica quirrgica quedan segmentos
que se pueden reconstruir despus en la ciruga de RECONSTRUCCION DE TROMPAS.

Despus de varios das, cuando se absorben las suturas, los extremos de las trompas, ya sellados,
se separan uno a tres centmetros y quedan as:

Esta tcnica quirrgica del POMEROY se utiliza con mucha frecuencia, principalmente cuando se
hace mediante una incisin (herida quirrgica) de unos pocos centmetros en la parte baja del
abdomen (encima del pubis) llamada minilaparotoma.

Es tambin la ms frecuente cuando se hace mediante una incisin alrededor del ombligo poco
despus del parto (POMEROY POSTPARTO).

Generalmente, aunque no siempre, es la que se realiza durante una cesrea en la cual la paciente
ha solicitado la esterilizacin tubrica (POMEROY POSTCESREA)

En esta tcnica del POMEROY se suelen recortar unos 5 centmetros de cada trompa, con lo cual
su longitud normal de 10 a 12 centmetros se puede reducir a unos 5 o 7 centmetros.
Ocasionalmente el gineclogo enva los segmentos cortados de las trompas a estudio de patologa.
Si se tiene el reporte se puede saber cuntos centmetros cortaron. Adems indica si la parte
seccionada fue la del medio y no la del final de la trompa.

Tambin es posible aclarar si la ciruga realizada fue POMEROY revisando la descripcin de la

ciruga en la cual debe decir exactamente los segmentos retirados.

Cuando no se sabe si la ciruga realizada para la ESTERILIZACIN TUBRICA fue el POMEROY,

LIGADURA DE TROMPAS o DESCONECCIN descritas, y existe fuerte sospecha de que el
mdico tratante retir la parte final de las trompas o todas las trompas (eventualidad poco frecuente),
se debe realizar una LAPAROSCOPIA DIAGNSTICA, que es una ciruga ambulatoria y nos permite
ver el estado de las trompas.

EMBARAZO DE TRMINO

El embarazo de trmino comienza desde las 37 semanas de gestacin, es aqu cuando el feto est
desarrollado y listo para nacer, consta de las condiciones ptimas para la vida fuera del tero.

Este periodo se considera desde las 37 semanas hasta la 42 semana, si el parto llegara a retrasarse
ms de 42 semanas se considera gestacin prolongada.

A partir de la semana 37 de gestacin se debe realizar semanalmente una monitorizacin fetal cada
semana, con esta monitorizacin se tendr informacin necesaria para saber sobre la oxigenacin y
vitalidad fetal, ya dems si hay presencia de contracciones uterinas.

Exmenes clnicos
Fecha: 07/11/2013

- Orina Completa: Normal

- Hemograma: Hematocrito: 41%
Hemoglobina: 11,6g/dl
Plaquetas: 146
Linfocitos: 32 %
- Grupo y Rh: AB Positivo
- Papanicolaou: normal
- VDRL: (-)
- VIH: (-)
Fecha: 13/11/2013

- Ecografa ginecolgica: Feto nico activo en presentacin ceflica

Gestacin de 39 semanas y media, creciendo en percentil 75 al 90.

Indicaciones Mdicas

1. Reposo absoluto por 6 hrs luego relativo.

2. Rgimen hdrico por 6 hrs luego liquido
3. Suero Glucosalino 1500cc
4. Suero fisiolgico 250cc + 300 mg de Ketoprofeno + 60mg de Ketorolaco a 60 ml/hr
(Analgsicos anti inflamatorios)
5. Ketorolaco 60 mg SOS (Analgsico - AINES)
6. Amidona 1 ampolla SOS (Analgsico - Narctico)
7. Clindamicina 600 mg cada 8hrs (Antibitico - Lincosamina)
8. Retirar sonda Foley 6 am

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERIA

Necesidades segn Virginia Henderson

1.- Respiracin: Paciente sin apremio respiratorio, ventilando espontneamente.

2.- Alimentacin: alterada ya que se encuentra con rgimen hdrico por su ciruga
3.- Eliminacin: Necesidad Alterada ya que esta con constipacin
4.- Movilizacin y postura: Necesidad alterada, ya que tiene un movimiento restringido y
riesgo de cadas.
5.- Sueo y reposo: Necesidad alterada ya que su sueo es con interrupciones
6.-Indumentaria adecuada: Sin alteraciones
7.- Temperatura Corporal: Sin alteraciones, paciente con termorregulacin normal.
8.- Higiene: Buenas condiciones higinicas
9.- Seguridad: Necesidad afectada, ya que puede tener riesgo de cadas.
10.-Comunicacin: Sin alteracin de la necesidad.
11.- Culto: Sin alteraciones
12.- Auto realizacin: Sin alteraciones.
13.- Actividades Recreativas: Sin alteraciones de la necesidad.
14.- Aprender: Sin alteraciones
 DIAGNSTICOS DE ENFERMERA
Diagnostico 1

Riesgo de hemorragia r/c falta de contracciones uterinas (atona) post cesrea en el

puerperio inmediato.

Objetivo:

Se disminuirn los factores de riesgos asociados para una hemorragia uterina post
cesrea durante las primeras 24hrs.

Plan de atencin:

Control de signos vitales, principalmente medir pulso y presin arterial cada h durante
las primeras 2 h y luego cada 1 hrs.
Verificar la formacin del globo de seguridad de Pinard.
Observar caractersticas de los loquios (cantidad, color y presencia de cogulos)
Realizar masajes uterinos con movimientos suaves de compresin en forma repetitiva
con una mano en la parte inferior del abdomen de la mujer para estimular los entuertos
uterinos

Diagnostico 2

Estreimiento r/c disminucin de los movimientos peristlticos producto de anestesia

raqudea m/p ms de 48 hrs sin deposicin.

Objetivo:

Paciente recuperara su patrn habitual de eliminacin intestinal.

Plan de Atencin:

Estimular a la paciente a que deambule para recuperar el movimiento del tracto intestinal.
Aumentar la ingesta de lquidos.
Fomentar el consumo de frutas y verduras ricas en fibra
Valorar el uso de enema segn indicacin mdica.
 CONCLUSIN

Para la elaboracin de este informe, se investig sobre la vida la Seora E.C.P., extrayendo los datos
ms relevantes de la ficha clnica, se pudo averiguar el motivo por el cual se hospitalizo en la clnica,
como ha ido evolucionando desde el momento del ingreso hasta ahora, adems se hiso una revisin
por sus exmenes y evolucin mdica. En la actualidad la paciente debera estar dada de alta al no
presentar problema alguno con su ciruga y la buena salud de su hija.

Gran parte de la informacin se obtuvo conversando y observando detalladamente a la paciente,

realizando el examen fsico general y segmentario, controlndole los signos vitales, viendo su
evolucin durante el periodo de la prctica, todo esto ayuda a hacer una valoracin sobre las
condiciones en que se encuentra, para luego elaborar el plan de enfermera ms adecuado para ella.

Adems se dieron a la paciente recomendaciones sobre la importancia de la lactancia materna y

cuidados del recin nacido.
 BIBLIOGRAFA

1 Manual de Obstetricia y ginecologa 2012 Cesrea, extrado el 16.11.2013 14:30

2- Dr. Ramiro Argello, Director Cientfico GINELAP, extrado el 17 11 2013 19:00

http://ramiroarguellomd.wordpress.com/2011/05/06/que-es-el-pomeroy-yo-ligadura-de-trompas/

3- Escuela de medicina PUC, (2012) cesrea, extrado el 17 11 2013 19:30

http://escuela.med.puc.cl/paginas/departamentos/obstetricia/altoriesgo/cesarea_anterior.html

4. Enfermera Ginecoobsttrica 2009, Lic. Noelia Socarrs Ibaez, extrado el 18 11 2013 11:00