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Universidad Nacional del Nordeste - Facultad de Medicina - Microbiologa e Inmunologa

HERPESVIRUS

Karina Maidana, Silvina Oviedo, Luis A. Merino


INTRODUCCIN

La familia Herpesviridae es numerosa incluyendo virus benignos y malignos de accin


inmediata o lenta. De ms de 50 virus existentes, slo 8 se asocian a infecciones en el hombre
aunque algunos autores ya hablan de un tipo 9. Esta familia se subdivide en tres subfamilias:

a) Alfa:
Herpes simple tipo I (VHS I) causal de la gingivoestomatitis, amigdalitis faringitis etc.
Herpes simple tipo II (VHS II), agente de productor del herpes genital.
Herpes simple tipo III (VZV), responsable de la varicela y el Zoster.

b) Beta:
Herpes virus tipo V o citomegalovirus (CMV), agente causal de la mononucleosis in-
fecciosa o enfermedad citomeglica.
Herpes virus tipo VI: agente causal de la rosola linfantum.
Herpes virus tipo VII: produce la denominada rosola like.

c) Gamma:
Herpes virus tipo IV o virus de Epstein-Barr (VEB): agente productor de la mononu-
cleosis infecciosa, linfoma de Burkitt.
Herpes virus tipo VIII: asociado al sarcoma de Kaposi y otras neoplasias malignas.

Son virus con ADN bicatenario, grandes, de sime-


tra icosadrica (Figura 1), entre la cpside y la envoltura
poseen una doble capa proteica tambin llamada tegumen-
to. Estos virus transcriben y replican en el ncleo y la sn-
tesis de protenas se realiza en el citoplasma.
Los herpes virus infectan a todas las especies ver-
tebradas conocidas, se piensa que son muy antiguos, con-
siderando esta evolucin es importante la naturaleza de las
mutaciones que han dado una ventaja selectiva de creci-
miento. La primera mutacin egosta le da ventaja dentro
del husped y operan a nivel del virus como individuo nico
y su nica y particular clula husped, lo que le da una
ventaja en la competencia con otros virus; la segunda mu-
tacin altruista, neutral respecto a una competencia dentro Figura 1: Esquema de la nucleo-
del husped, da ventaja a toda la poblacin viral. cpside icosadrica de un Herpes
virus

VIRUS HERPES SIMPLE (VHS I y VHS II)

Epidemiologa

Pueden hallarse en todo el mundo, se diseminan por contacto directo con secreciones
infectadas, por autoinoculacin, tambin puede producirse el pasaje del virus al recin nacido
durante el parto y puede transmitirse an en ausencia de sntomas o lesiones visibles.

Estudios serolgicos muestran que el VHS I se adquiere en la infancia temprana y el


VHS II en general al comienzo de la pubertad con un pico en los primeros aos de actividad
sexual.

Los anticuerpos contra los herpes virus no protegen contra exposiciones posteriores,
producindose recurrencia o en algunos casos reinfeccin exgena; luego de la infeccin pri-
maria aparecen anticuerpos neutralizantes y citotxicos.
Patogenia

El VHS I tiene predileccin por las clulas epiteliales de la orofaringe mientras que el
VHS II se localiza en clulas de mucosa genital.

Luego de ingresar se replican, las clulas se lisan y provocan respuesta inflamatoria,


dando como resultado la formacin de vesculas que son espacios llenos de lquido lmpido
rebosantes de virus entre dermis y epidermis, cuando responden los leucocitos se vuelve una
lesin pustulosa y se forma una costra. Despus de la replicacin en piel, migran a tejido ner-
vioso tanto el VHS I como el VHSII; el tipo I migra al ganglio del trigmino y el tipo II a los gan-
glios sacros, donde permanecen en estado de latencia para reactivarse al disminuir las defen-
sas ante el estrs, embarazo, menstruaciones y exposicin al sol, etc., reapareciendo las le-
siones.

Manifestaciones clnicas

Se distinguen las siguientes formas clnicas:


a) Gingivoestomatitis herptica
b) Cutneas
c) Genitales En varones la infeccin es menos aparente. Cuando ocurre en mujeres em-
barazadas la infeccin constituye riesgo potencial importante para el recin nacidos.
d) Cerebrales: Si bien es rara esta afectacin, las formas clnicas ms frecuentes son las
meningitis y la encefalitis.
e) Oculares
f) Neonatal: En la mayora de los casos producido por el VHS II durante el parto, aun-
que puede haber afectacin del feto si la madre presenta una viremia secundaria a le-
sin primaria durante el embarazo.

Diagnstico

Puede hacerse sobre bases clnicas cuando el


cuadro es caracterstico, y la localizacin y morfologa
de las lesiones son suficientes.

La observacin microscpica de las clulas


obtenidas de la base de la lesin mediante coloracio-
nes de Papanicolau o de Tzank muestran clulas gi-
gantes multinucleadas e inclusiones que pueden
orientar en el diagnstico (Figura 2).

El aislamiento viral es el mtodo ms confia-


ble para confirmar el diagnstico pero slo puede Fig. 2: Observacin de clulas obteni-
llevarse a cabo en laboratorios especializados. d d l b d l i h i

Las pruebas serolgicas pueden ser tiles en infecciones primarias para demostrar
aumento en los ttulos de anticuerpos, especialmente del tipo IgM; estas no son confiables para
diagnosticar la enfermedad genital recurrente debido a una reactividad cruzada del VHS II con
el VHS I.

La deteccin viral mediante PCR del material de las lesiones es aplicada para el dia-
gnstico en laboratorios en los cuales no se realiza cultivo celular

VIRUS VARICELA-ZOSTER (VZV)

Epidemiologa

El hombre es el nico reservorio conocido en el mundo. La varicela ocurre en todo el


mundo, con distribucin estacional en el invierno y comienzo en primavera, es una enfermedad
muy contagiosa; fundamentalmente infantil.
La transmisin se produce por contacto cercano a travs de gotas de saliva o lquido
vesicular con mucosa respiratoria, conjuntival o piel. El paciente es contagioso desde un da
antes hasta unos 5 das despus de la aparicin del exantema o hasta que las lesiones alcan-
cen estados de costra.

Patogenia

Despus del contacto inicial con el virus, esta se replica en forma limitada, ingresa al
torrente sanguneo y es llevado a la piel. El lquido que se acumula debajo de la piel es el res-
ponsable de la formacin de vesculas, los leucocitos polimorfonucleares invaden estas vescu-
las que se vuelven turbias y pustulosas, luego el lquido se reabsorbe y deja una costra. Duran-
te la fase virmica el virus migra hacia el ganglio asociado al rea del cuerpo con mayor carga
viral.

Manifestaciones clnicas

Varicela: Es una enfermedad aguda febril, tras la primo infeccin el virus persiste laten-
te en los ganglios sensitivos durante toda la vida. La erupcin se inicia con la aparicin de m-
culas pequeas que evolucionan en horas a ppulas para pasar al estado vesicular caracters-
tico, pero luego tras una fase de pustulizacin se secan rpidamente dando lugar a costras.
La complicacin ms frecuente es la sobreinfeccin bacteriana de la piel.

Varicela congnita o neonatal La infeccin durante el primer trimestre puede dar como
resultado el sndrome de varicela congnita. Las manifestaciones son muy variadas, incluyen
lesiones cicatrizales, microftalma, cataratas, corioretinitis, sordera, atrofia cortical del cerebro.
Si el contagio se produce 5 das antes o posteriores al parto, del nio no recibe anticuerpos
placentarios y puede padecer varicela grave o a veces mortal.

Varicela Zoster Aparece generalmente sin que exista un claro factor desencadenante
en pacientes adultos que han padecido Varicela en su niez o juventud. El primer sntoma local
es el dolor, seguidos 3 a 4 das despus por la aparicin de cmulos vesiculares localizados a
lo largo de la cadena ganglionar. El compromiso torcico es ms comn y tambin se ve afec-
tada la rama oftlmica del nervio trigmino, Las vesculas evolucionan como en la varicela y la
curacin de la piel es completa en 2 semanas pero tiene comportamiento recidivante.

Diagnstico

El antecedente de exposicin, la erupcin en diferentes estados evolutivos y su distri-


bucin son suficientes para establecer diagnstico clnico y no es necesario confirmacin de
laboratorio.

El cultivo del lquido vesicular para el virus es la prueba diagnstica definitiva permite
diferenciar el HSV del VZV, el cultivo debe hacerse inoculando el lquido en cultivos tisulares en
el mismo momento de su obtencin.

Para obtener confirmacin puede demostrarse aumento en el ttulo de anticuerpos anti


VZV entre el suero de la fase aguda y el suero del perodo de convalecencia por medio de la
tcnica de E.L.I.S.A.

Prevencin

Los esfuerzos estn dirigidos a pacientes inmunocomprometidos. Los pacientes con


varicela o Zoster requieren aislamiento respiratoria y de contacto para transmitir la transmisin.

Se dispone de una vacuna con virus vivos atenuados, es inmungena y previene o limi-
ta la infeccin en nios inmunosuprimidos y sanos. La duracin de la proteccin no se conoce,
se hallaron ttulos de anticuerpos protectores despus de 10 aos en nios normales.
VIRUS DE EPSTEIN BARR (VEB)

El VEB posee ADN bicatenario con nucleocpside hexagonal, solamente crece en cul-
tivos de Linfocitos B y clulas epiteliales nasofarngeas humanas, una vez incorporado a las
clulas estas se reproducen indefinidamente (clulas transformadas o inmortalizadas), no pro-
ducen en general efecto citoptico en un porcentaje de personas infectadas da lugar a una
enfermedad caracterstica denominada mononucleosis infecciosa.

Epidemiologa

Ms del 90% de la poblacin adulta en el mundo posee anticuerpos contra el VEB; la


infeccin es ubicua, ocurre durante la infancia y se asocia a clases sociales pobres.
En pases en desarrollo se observa mayor seroprevalencia en grupos etarios ms jvenes en
comparacin a los pases desarrollados donde la infeccin se retarda hasta la edad adulta tem-
prana.

El contagio se produce en general a partir de portadores asintomticos, el virus se elimina in-


termitentemente por saliva de quienes han padecido la infeccin; la transmisin es directa, no
por fmites o alimentos, los contactos ntimos ( besos) favorecen la transmisin en jvenes y
adultos; en nios pequeos la falta de higiene es el factor ms importante.

Patogenia

El virus es excretado en saliva y clulas epiteliales de orofarnge constituyendo el sitio


primario de adherencia viral y de infeccin productiva, tambin los linfocitos B son clulas blan-
co importantes, el componente C3b del complemento tiene funcin de receptor para el VEB,
que dar lugar a una infeccin activa en faringe, tejido linfoide y sangre. La infeccin de los
linfocitos B induce proliferacin policlonal y la expresin de los antgenos del VEB y un subgru-
po de clulas queda infectada de forma permanente. La respuesta inmune en el husped nor-
mal puede controlar la replicacin del virus.

Manifestaciones clnicas

La infeccin primaria asintomtica es la ms frecuente, la enfermedad sintomtica da


como resultado un sndrome de mononucleosis infecciosa, con fiebre, amigdalitis, hepatoesple-
nomegalia, linfoadenopatas que puede ser generalizada o localizada en ganglios linfticos
cervicales. En los jvenes los sntomas suelen ser leves y la enfermedad tiende a durar menos,
mientras que en pacientes mayores la enfermedad es ms prolongada, en lactantes y nios
pequeos suele ser asintomtica.

En pacientes con inmunodepresin severa el VEB puede reactivarse y replicarse des-


controladamente dando como resultado un sndrome similar a la mononucleosis severa y pro-
ducirse linfomas. El VEB se asocia a diversas enfermedades linfoproliferativas de linfocitos B
entre ellas linfoma de Burkitt, linfomas en huspedes inmunocomprometidos y se lo asocia
tambin al linfoma de Hodking.

Diagnstico

Es bsicamente clnico y serolgico buscando aglutininas heterfilas mediante la reac-


cin de aglutinacin de eritrocitos o prueba de Paul Bunnell o mediante inmunofluorescencia
indirecta. Tambin puede aislarse el virus y cultivarse. En el hemograma se aprecia linfomono-
citosis.

CITOMEGALOVIRUS (CMV)

Epidemiologa

Los virus son frgiles, es transmitido a partir de las mucosas de la boca, ojos, genitales,
ano o vas respiratorias y los tipos de transmisin pueden ser:
a) Por contacto directo con lesiones.
b) Relaciones sexuales: la fuente es el cuello de tero y semen.
c) Materno-fetal.
d) Por transfusiones sanguneas.
e) Por tranplantes de rganos.

La probabilidad de transmisin depender de la cantidad de virus y en el perodo sin-


tomtico es ms favorable.

Se encuentra distribuido en todo el mundo. El hacinamiento y las condiciones higini-


cas desfavorables favorecen la infeccin. El virus puede hallarse en la leche, heces, saliva y
orina.

La infeccin puede permanecer latente o producirse el Sndrome de reactivacin de


CMV. Este ltimo aparece con frecuencia si hay compromiso de la inmunidad mediada por
linfocitos T que sucede en transplantados, neoplasias linfoides, inmunodeficiencias adquiridas
principalmente HIV.

Formas clnicas

a) Infeccin congnita: puede pasar inadvertida o ser grave. La infeccin aparece ms


frecuentemente en fetos cuyas madres padecieron la infeccin primaria durante el embarazo.

b) Infeccin Perinatal: aquella donde el recin nacido adquiere la infeccin durante el parto
o por contacto con leche u otras secreciones de la madre. Puede existir infeccin iatrognica
por tranfusin sangunea neonatal.

c) Mononucleosis por CMV: es la manifestacin ms frecuente luego del perodo neona-


tal, es un sndrome de mononucleosis con anticuerpos.heterfilos negativos (reaccin de Paul
Bunell negativa). La infeccin puede producirse espontneamente o luego de tranfusiones de
hemoderivados que contengan leucocitos; es ms frecuente en adultos jvenes sexualmente
activos.

d) Infeccin por CMV del transplantados: este virus complica frecuentemente el trans-
plante de rganos.

e) Sndrome en inmunodeprimidos: La meningoencefalitis es ms frecuente en pacientes


HIV (+). Puede producir polirradiculopata progresiva que es reversible si se la identifica y se
trata a tiempo. Forma parte del Sndrome Demencia SIDA.
f) Sndrome post perfusin/post tranfusin: Aparece luego de la tranfusin de sangre
fresca contaminada con CMV, los sntomas son fiebre, hepatitis, esplenomegalia, linfocitosis
atipica.

Diagnstico

Puede realizarse aislamiento del virus en cultivo celular (fibroblastos de pulmn de em-
brin humano) a partir de muestras de sangre, orina, lavado broncoalveolar y biopsia heptica.
Se pueden detectar anticuerpos del tipo IgM e IgG y en laboratorios especializados puede apli-
carse la tcnica de PCR para detectar ADN viral en plasma del paciente.

Profilaxis

Prevencin de la exposicin: se aplica principalmente a

a) Pacientes infectados con HIV y CMV: debido a que el CMV puede estar presente en
semen, secreciones cervicales y saliva, estos pacientes deben utilizar condones en sus
contactos sexuales para reducir el riesgo de transmisin.
b) Pacientes seropositivos que tienen hijos o familiares en guarderas o centros para cui-
dados de pequeos que tienen riesgo alto de adquirir una infeccin. Padres o familiares
de nios infectados por HIV deben saber que el riesgo de infeccin por CMV es mayor
en estos centros; el riesgo disminuye con buenas prcticas de higiene.

c) Pacientes seropositivos que no tienen anticuerpos frente al CMV y precisan transfusin


de sangre en una situacin de no emergencia deben recibir sangre o productos san-
guneos libres de anticuerpos frente al CMV.

Prevencin de la enfermedad: se aplica preferentemente a

a) Adultos o adolescentes seropositivos: realizar profilaxis con ganciclovir. La prevencin


eficaz es el reconocimiento precoz de las manifestaciones de la enfermedad. Es impor-
tante que el paciente HIV (+) debe controlar su agudeza visual recomendar el examen
peridico con el oftalmlogo especialmente en pacientes con menos de 50 CD4.

Prevencin de la recurrencia: La infeccin por CMV no se cura con la administracin de antivi-


rales ( ganciclovir, cidofovir, foscarnet ) es por ello que luego de la terapia de induccin se debe
continuar con tratamiento de mantenimiento durante toda la vida..

HERPES VIRUS TIPO VI (HVH6)

Este virus fue aislado por primera vez en 1.986 a partir de linfocitos en sangre perifrica
en pacientes que presentaban sndrome linfoproliferativo y algunos de ellos infectados con HIV.
La manifestacin clnica de la infeccin primaria es el exantema sbito (rosola linfantum).La
infeccin se adquiere durante la primera infancia y es rara en adultos.

En el laboratorio se encuentra linfocitosis y neutropenia cuando est presente el rash.


Se desconoce la forma de transmisin y es poco probable que la saliva ocupe un papel central
en la transmisin.

La infeccin primaria en inmunodeprimidos se detecta debido a la seroconversin de


IgG por la existencia de IgM durante la fase aguda. Un incremento en 4 diluciones del ttulo de
IgG detectado por inmunofluorescencia o en 6 diluciones por la tcnica de E.L.I.S.A. indica
infeccin reciente. Un ttulo de ms de 1/10 por inmunofluorescencia indirecta (IFI) es conside-
rado positivo.

El cultivo a partir de clulas mononucleares es el gold standard. Las clulas son puri-
ficadas y cocultivadas con linfocitos de sangre de cordn.
La tcnica de PCR puede realizarse en pruebas celulares y acelulares para detectar genoma
del HHV 6

HERPES VIRUS HUMANO TIPO 8

Es un gamma herpes virus, descubierto por primera vez por Yuang Chang y Patrick
Moore en 1994 estudiando las lesiones del Sarcoma de Kaposi.

Se lo asocia a tumores de clulas B en personas infectadas con HIV conocidos como


linfomas de clulas B de las cavidades corporales. Hoy se ha conseguido la disminucin de los
casos de pacientes HIV (+) que portan Sarcoma de Kaposi debido a la terapia HAART. El Sar-
coma de Kaposi se encuentra distribuido en zonas del Africa Subshariana y diversas reas
geogrficas de Italia.

La transmisin del virus posee un fuerte componente sexual, aumenta con el nmero
de parejas, relaciones homosexuales, historia previa de enfermedades de transmisin sexual
etc. Estudios realizados en Africa Subsahariana, dio ha conocer que los nios poseen un au-
mento del ttulo de Ac frente al HHV 8 lo que puede indicar una transmisin madre-hijo. Tam-
bin se ha visto en rganos transplantados de un donante seropositivo a un seronegativo.
Es una neoplasia oportunista. Se manifiesta como lesiones cutneas y mucosas en
forma de mculas o ndulos de color rojo vinoso que tienden a confluir y formar placas. Afecta
al aparato respiratorio, al aparato digestivo tambin.

Las tcnicas serolgicas utilizadas son:


Inmunofluorescencia: es altamente sensible y especfica. Detecta anticuerpos de tipo IgG
tanto de fase ltica como de fase latente.
ELISA: es sensible y especfica. Se utiliza como antgeno un pptido del HHV8 nico o bien
la protena recombinante de la cpside menor.
PCR: es sensible y especfica. Es poco econmica y menos prctica en la rutina de labora-
torio. Se cree que el conocimiento de la carga viral (DNA) puede ser el valor pronstico de
la evolucin y extensin de la tumoracin.