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PROGRESOS EN GASTROENTEROLOGA

Gastrostoma endoscpica percutnea (GEP):


indicaciones clnicas y resultados
J.C. Espins Prez

Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Mtua de Terrassa.

En 1980, Gauderer y Ponsky describieron la colocacin rencias significativas en cuanto a resultados o complica-
por va endoscpica y percutnea de un tubo de Pezzer de ciones respecto a la utilizacin de las diferentes variacio-
14 French como sonda de gastrostoma1,2. Desde entonces, nes en 2 estudios comparativos publicados6,7, aunque se
la utilizacin y colocacin de sondas de gastrostoma por comunica una mayor mortalidad en un estudio comparati-
va endoscpica y percutnea (GEP) ha tenido una gran vo retrospectivo con la utilizacin de la tcnica de Russell
difusin. La indicacin principal de la colocacin de una et al en comparacin con la tcnica de traccin8. En nues-
sonda de gastrostoma es la de mantener una nutricin en- tra experiencia, la tcnica de traccin es la de eleccin
teral en pacientes con sistema digestivo indemne pero que, por su sencillez y facilidad de aplicacin.
por problemas de deglucin, obstruccin u otras causas,
no pueden mantener dicha nutricin por va oral, y en los COMPARACIN CON OTRAS TCNICAS
que se presupone que dicho soporte nutricional deber
mantenerse por un perodo superior a las 3-4 semanas3. Las alternativas a la GEP son la gastrostoma quirrgica,
la gastrostoma percutnea no endoscpica y la utiliza-
TCNICA cin de la sonda nasogstrica (SNG).
En cuanto a la gastrostoma por va quirrgica, se han pu-
Desde la descripcin inicial, la tcnica se ha comerciali- blicado varias series que comparan ambas tcnicas. Estu-
zado con la aparicin de mltiples equipos comerciales dios retrospectivos ponen de manifiesto una disminucin
con diversas variaciones en la forma de colocacin de la de la morbimortalidad asociada a la tcnica en pacientes
GEP. La ms extendida es la denominada tcnica pull con GEP en relacin con los de gastrostoma quirrgi-
(traccin), que es una ligera variacin sobre la original ca9-11. Sin embargo, diferentes trabajos prospectivos no
descrita por Gauderer y Ponsky1,2. La gua es introducida confirman estas diferencias en cuanto a morbilidad y mor-
en el estmago a travs de una puncin en la pared abdo- talidad. No obstante, la utilizacin de la GEP es ms eco-
minal (una vez identificado por transiluminacin y pre- nmica, disminuye el tiempo de intervencin, las necesida-
sin con el dedo un punto de contacto entre el estmago y des de anestesia y el tiempo de recuperacin en la mayora
la pared abdominal), retirada por va endoscpica y atada de los casos. Asimismo, la posibilidad de reiniciar la nutri-
al dispositivo de la sonda, estirando del cabo distal de la cin a las 24 h permite disminuir el tiempo de ingreso12-14.
gua desde la pared anterior del abdomen, para arrastrar la Por todo ello, se considera que la GEP es preferible a la
gua y la sonda por faringe, esfago, estmago, pared gastrostoma quirrgica clsica. Con el desarrollo de la la-
gstrica y abdominal. La tcnica tipo push (empujar) con- paroscopia, la ciruga ofrece una nueva alternativa a la co-
siste en empujar la sonda por la gua hasta que aparece locacin de la sonda de gastrostoma15,16, incorporando a
por la pared abdominal la punta del dilatador, estirando las ventajas de una tcnica quirrgica poco agresiva la de
desde este punto4. Otra innovacin descrita por Russell et poder realizar ciruga antirreflujo asociada17.
al5 es una variacin de la tcnica de Seldinguer segn la La colocacin de la gastrostoma por va percutnea sin la
cual se introduce una gua en estmago, se dilata el tra- utilizacin de endoscopia y con control radiolgico tiene
yecto y posteriormente se pasa la sonda. No existen dife- como ventajas sobre la GEP el precisar menos sedacin y
evitar las molestias y riesgos de la endoscopia. Diversos
trabajos en los que se comparan los resultados de la utili-
Correspondencia: Dr. J.C. Espins.
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Mtua de Terrassa.
zacin de la GEP con la colocacin de la gastrostoma
Pza. Dr. Robert, 5. 08221 Terrassa. bajo control radiolgico ponen de manifiesto resultados
similares en cuanto a efectividad, con menor nmero de
Recibido el 26-1-99; aceptado para su publicacin el 26-1-99.
complicaciones con la tcnica radiolgica18-22. Por tanto,
(Gastroenterol Hepatol 1999; 22: 408-414) sta es una buena alternativa a la GEP y tiene, adems,

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J.C. ESPINS PREZ. GASTROSTOMA ENDOSCPICA PERCUTNEA (GEP): INDICACIONES CLNICAS Y RESULTADOS

indicaciones especficas, como las estenosis faringoesof- alimento. Existen diversos tipos de indicaciones segn la
gicas no franqueables. Sin embargo, la radiologa inter- situacin del enfermo y varias formas de clasificarlas.
vencionista est poco difundida en nuestro medio y es Si miramos la indicacin segn la etiologa de la enferme-
raro contar con la posibilidad de utilizar las dos tcnicas dad que produce la necesidad de colocar una va de acceso
en el mismo centro. para la nutricin, la causa ms frecuente (90% de indicacio-
La otra va para mantener una nutricin enteral prolonga- nes) es la disminucin de la capacidad de ingesta e incluye
da es la utilizacin de una sonda nasogstrica (SNG). procesos neurolgicos que producen disfagia neuromotora
Hay pocas publicaciones que comparen la utilizacin de (demencia senil, accidentes vasculares, enfermedad de Alz-
la GEP con la alimentacin por SNG. Aunque en un pri- heimer, esclerosis lateral amiotrfica, esclerosis mltiple,
mer estudio publicado por Fay et al23 no se aprecian dife- enfermedad de Parkinson, encefalopata postanoxia, tumo-
rencias en cuanto a la utilizacin de las dos tcnicas, en res y traumatismos craneales o parlisis supranuclear pro-
un estudio aleatorizado posterior publicado por Park et gresiva), enfermedades de la cavidad orofarngea (tumores,
al24, se objetiv que los pacientes alimentados por GEP quemados, traumatismos), enfermedades del esfago (tumo-
presentaban una recuperacin de peso estadsticamente res, fstulas, estenosis, custicos) y cuadros de anorexia28.
significativa y se les administraba una proporcin mayor Un segundo grupo es el de los pacientes con requerimien-
de la dieta. Un segundo estudio, de Norton et al25, confir- tos nutricionales aumentados o alterados que no se pue-
ma dichas diferencias y adems demuestra una mortali- den suministrar por va oral, como en politraumatismos29,
dad mayor en el grupo de SNG a las 6 semanas. En otro grandes quemados30, enfermedad inflamatoria intestinal31
trabajo, de Wicks et al26, al suspender la alimentacin o fibrosis qustica32.
por SNG e iniciarla por GEP se demostr un aumento Un tercer grupo de indicaciones lo constituyen alteracio-
significativo de la curva ponderal y masa corporal. Por nes del sistema digestivo y de la absorcin que se bene-
ltimo, en un cuarto estudio aleatorizado en 90 fician de una nutricin enteral (sndromes de intestino
pacientes27, se observ un mismo nmero de fracasos en corto, enfermedad inflamatoria intestinal, pancreatitis
la colocacin de la sonda y de aspiracin posterior y que crnica o enteritis actnica)33.
los problemas de lceras nasales (13%) y dolor a la de- Finalmente, el cuarto grupo de indicacin de la nutricin
glucin (17%) en el grupo SNG eran equiparables en fre- es una miscelnea formada por pacientes con enfermedad
cuencia al dolor abdominal (12%) despus de colocar la cardaca congnita, insuficiencia renal crnica, metabolo-
GEP. Sin embargo, en el 22% de los pacientes del grupo patas congnitas, vmitos incoercibles (hiperemesis gra-
SNG frente a slo el 7% en los del grupo GEP hubo que vdica), enfermos con sida34 o epidermlisis bullosa con
efectuar procedimientos de inmovilizacin para evitar la afectacin esofgica.
extraccin de las sondas27. Este es un punto importante, En todos los posibles grupos o clasificaciones podemos
pues nuestro objetivo no debe ser solamente alimentar al distinguir, adems, cuatro subgrupos segn la intencin
enfermo, sino intentar mejorar o mantener la calidad de de tratamiento. Un primer subgrupo de pacientes con en-
vida del mismo. Tambin en el enfermo consciente y co- fermedad aguda, potencialmente recuperable, y en los que
laborador la GEP es ms cmoda que la SNG, que repe- se prev que el soporte nutricional se ha de mantener du-
tidamente se obstruye, es movilizada o se extrae de ma- rante un perodo superior a las 3-4 semanas: ste sera el
nera inadvertida y que por motivos estticos provoca en caso de traumatismos y hemorragias cerebrales, insufi-
ocasiones un innecesario aislamiento del paciente en su ciencias respiratorias que precisan traqueostoma e intu-
domicilio. En el citado estudio aleatorizado, 8 pacientes bacin por perodos prolongados, grandes quemados, pro-
(20%) del grupo SNG tuvieron que interrumpir la nutri- cesos tumorales bucofarngeos que recibirn radioterapia
cin por problemas de la sonda frente a ninguno en el o enfermedades del sistema digestivo que se benefician
grupo GEP. Por ltimo, tanto los enfermos como las en- de dietas elementales por perodos prolongados como en-
fermeras que participaron en el estudio puntuaron la co- fermedad inflamatoria intestinal, sndrome de intestino
modidad y utilizacin de la tcnica, siendo la diferencia corto o pancreatitis crnica. La expectativa en este grupo
entre ambos grupos estadsticamente significativa en fa- de pacientes es poder retirar la GEP al solucionarse el
vor de la GEP. A raz de estos estudios, la GEP es la al- proceso que haba motivado su colocacin y reiniciar la
ternativa de eleccin cuando se presuma que un paciente dieta por va oral. Sin embargo, esto slo se consigue en
precisar soporte nutricional y tenga una expectativa de un 6-21% de los casos28,35-37.
vida superior a un mes, y tambin en caso de superviven- Un segundo subgrupo, seguramente el ms numeroso, es
cia inferior, si la utilizacin de la GEP va a mejorar la el de los pacientes con enfermedades mayoritariamente
calidad de vida del enfermo. neurolgicas, progresivas y que producen disfagia neuro-
motora u obstructiva, en los que la GEP se coloca con ca-
rcter definitivo al ser procesos irreversibles. Seran los
INDICACIONES pacientes con esclerosis lateral amiotrfica, esclerosis
mltiple, enfermedad de Alzheimer, arteriosclerosis, neo-
Nutricin
plasias faringoesofgicas, enfermedad de Parkinson, de-
Como ya se ha comentado, la GEP se indica para mante- mencia senil o cuadros de caquexia terminal como en al-
ner un acceso con el fin de nutrir a pacientes con sistema gunos pacientes con sida, en los que la gastrostoma
digestivo funcionante pero con incapacidad de tomar el contribuye a mejorar su calidad de vida.

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GASTROENTEROLOGA Y HEPATOLOGA, VOL. 22, NM. 8, 1999

TABLA I. Indicaciones para la prctica de gastrostoma cimiento de los pacientes. En la serie de Gauderer de 220
endoscpica percutnea (GEP) en 130 pacientes
gastrostomas en nios37, las indicaciones fueron varia-
Pacientes Porcentaje das. En 159 pacientes (72%) la indicacin fue la incapaci-
dad de tragar por anoxia cerebral, malformaciones orofa-
Neurolgica 97 75
Accidente cerebrovascular 39 30 rngeas y laringotraqueales, ciruga facial, traumatismos
Demencia senil 25 19 faciales, alteraciones cromosmicas y metablicas, mio-
Traumatismos craneales 5 3,8
Esclerosis lateral amiotrfica 4 3,5 patas y otras alteraciones neurolgicas en los restantes
Parlisis supranuclear progresiva 5 3,8 casos. En 41 nios (18%) se utiliz para proporcionar su-
Encefalopata postanxica 7 5 plementos alimentarios porque, a pesar de que los pacien-
Metstasis cerebrales 2 2
Esclerosis mltiple 2 2 tes podan tragar, no reciban la alimentacin suficiente.
Otras causas neurolgicas 8 6 En este grupo se incluan pacientes con dficit de creci-
Neoplasias 25 19
Otras causas 8 6 miento, enfermedad cardaca congnita, displasia bronco-
pulmonar, neoplasias, atresia biliar, sida y alteraciones de
la motilidad esofgica. En 13 pacientes (6%) la causa fue
TABLA II. Indicaciones no neurolgicas ni tumorales intestinal: enfermedad de Crohn, malabsorcin, seudo-
de gastrostoma endoscpica percutnea (GEP)
en 8 pacientes obstruccin intestinal. En 5 nios con el sndrome de Ala-
gille y en 2 con insuficiencia renal la GEP se coloc para
Indicacin Casos
la administracin de la medicacin. Finalmente, en un
Intolerancia a la alimentacin. IRC 1 solo caso se utiliz la GEP como descompresin.
Fstula gastrobronquial. Yeyunostoma 1
Estenosis esofgica benigna 2
Hernia de hiato paraesofgica 1
Insuficiencia respiratoria. UCI 1 Indicaciones anecdticas
Retencin gstrica. Yeyunostoma 1
Descarga carcinomatosis 1
Se han descrito mltiples indicaciones de las sondas de
IRC: insuficiencia renal crnica.
gastrostoma que no dejan de ser situaciones aisladas o
anecdticas, aunque eficaces en cada circunstancia. La
ms descrita es su utilizacin como sonda de descarga en
Un tercer subgrupo, ms conflictivo, formado por pacien- obstrucciones intestinales (carcinomatosis peritoneal)38 o
tes con un proceso patolgico crnico no evolutivo con asociada a una yeyunostoma como descarga en estenosis
estados vegetativos, como postaccidentes vasculares o gastroduodenales33, como sistema de fijacin en vlvulos
postanoxia o por encefalitis u otras causas, en los que la gstricos39, para ingerir medicaciones con mala tolerancia40,41,
gastrostoma no slo es definitiva sino contribuir de for- para reinfusin de bilis42 o como va de abordaje para la prc-
ma significativa a mantener o alargar la expectativa de tica de endoscopia teraputica43.
vida de estos enfermos. En estos casos, la indicacin debe
ser estudiada e individualizada y la decisin consensuada,
valorando que si se decide mantener una nutricin ente- Neumonas por aspiracin y yeyunostoma
ral, en el mbito asistencial, para familiares, enfermeras o
cuidadores, la GEP es claramente ms cmoda, fcil de Una indicacin a comentar de forma individual es la de
cuidar y con menos complicaciones a largo plazo que los los pacientes referidos para GEP por presentar neumonas
otros sistemas. de repeticin por aspiracin, habitualmente en el contexto
El cuarto subgrupo sera el de los pacientes con enferme- de una demencia senil o alteracin neurolgica. En este
dad crnica estable, pero esperanza de vida larga y ade- grupo hay que diferenciar si la aspiracin se produce du-
cuada calidad de vida, como disfagias neuromotoras post- rante la ingestin, en cuyo caso la GEP puede ayudar en
accidentes vasculares y estenosis esofgicas benignas re- algunos casos a solucionar el problema aunque persistir
fractarias a tratamiento. En este subgrupo, sin discusin, la aspiracin de saliva44, o si se trata de aspiraciones por
la GEP es la tcnica de eleccin. reflujo o vmito, en cuyo caso la colocacin de una GEP
En nuestro centro, donde desde 1990 hemos colocado 130 no las evitar. Existen dos estudios que comparan la fre-
GEP, las indicaciones (tabla I) siguen la tendencia de la cuencia de aspiracin pulmonar antes y despus de la co-
mayora de las series descritas. La indicacin de nutricin locacin de la GEP. Olson et al45 estudiaron a 46 pacien-
ms frecuente fue la enfermedad neurolgica (74% de los tes mediante gammagrafa antes y 7 das despus de la
casos). Un porcentaje importante tena neoplasias orofa- colocacin de la GEP y no encontraron cambios signifi-
rngeas y esofgicas (25 pacientes, 19%). Finalmente, un cativos. La mayora de los pacientes presentaron el mis-
pequeo grupo (tabla II) tena indicaciones varias, entre mo patrn de reflujo antes y despus de la GEP. En otro
las que destacan 2 pacientes con estenosis esofgica be- estudio, Hasset et al46 estudiaron a 87 enfermos. Veinti-
nigna refractarias a tratamiento endoscpico y no candi- nueve haban tenido neumonas por aspiracin antes de la
datas a tratamiento quirrgico. GEP y 35 tuvieron neumona despus de la colocacin de
Un punto y aparte es la poblacin peditrica, en la que la GEP. Dieciocho de los 29 con neumonas previas
podemos encontrar indicaciones diferentes y la GEP ocu- (62%) siguieron presentando neumonas posteriormente,
pa un lugar importante para mantener el desarrollo y cre- as como 17 de los 58 que no la haban tenido con ante-

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rioridad (29%). La alternativa de colocar una sonda de TABLA III. Complicaciones en nuestra serie de 130 casos
yeyunostoma a travs de la GEP, como medida para evi- Complicaciones Casos (n = 16)
tar las aspiraciones, no ha demostrado ser mejor que la
GEP simple en la mayora de los estudios realizados45,47-49, Neumonas post-GEP 6
Hemorragia 1
seguramente debido a que, por dificultades en la coloca- Infecciones herida 5
cin de la sonda, sta queda situada en duodeno proximal Fstula cologstrica 1
Arrancamiento sonda 2
o por los frecuentes problemas de obstruccin y descolo- Fuga alimento por bordes de la GEP 1
cacin de la sonda que determinan su migracin al est-
GEP: gastrostoma endoscpica percutnea.
mago o bulbo. Existen evidencias de que, adems, la pre-
sencia de una GEP favorece la retencin gstrica50.
Trabajos ms recientes, sin embargo, demuestran que con
una correcta colocacin de la sonda en yeyuno o duodeno En nuestra experiencia hemos registrado un 10% de com-
distal no existe reflujo y desaparece el riesgo de aspira- plicaciones tanto inmediatas como en el seguimiento (ta-
cin51. Esta tcnica permite, adems, mantenersimult- bla III)35,57. Las complicaciones ms severas son la bron-
neamente una aspiracin gstrica en casos de hipereme- coaspiracin, peritonitis, hemorragia, fascitis necrohemo-
sis52, obstruccin o gastroparesia gstrica y la nutricin rrgica y aparicin de fstulas gastroclicas. La aspiracin
enteral. Posteriormente, se ha desarrollado, debido a las broncopulmonar puede ocurrir en cualquier momento du-
dificultades comentadas con anterioridad, la yeyunosto- rante la colocacin de la GEP o al iniciar la alimentacin.
ma endoscpica percutnea directa utilizando endosco- La aspiracin inmediata tiene una incidencia de un 0,7-
pios largos (colonoscopio peditrico) para alcanzar el ye- 1,6% y se acompaa de una mortalidad del 50%10,28. La
yuno y colocar directamente la sonda en el mismo, una prevencin desempea aqu un papel principal. La explo-
vez pasado el ngulo de Treitz. La yeyunostoma no se racin debe realizarse en el menor tiempo posible, evitan-
asocia a reflujo de alimento a estmago ni alteracin de la do la sedacin excesiva y con aspiracin de secreciones
motilidad gstrica53. Se puede asociar a una GEP para as- durante la realizacin de la prueba y posteriormente. Si la
piracin gstrica si la indicacin es por obstruccin o difi- sedacin se realiza con midazoln su reversin con flu-
cultad de vaciado gstrico54. mazenilo favorece el perodo de recuperacin del pacien-
te. Es importante asegurarse de que no existe un leo pa-
raltico o retencin gstrica antes de iniciar la dieta, y se
CONTRAINDICACIONES debe mantener al paciente en una inclinacin de 30 gra-
dos para evitar el reflujo. La neumona por aspiracin no
No existen contraindicaciones absolutas a la colocacin
inmediata ocurre hasta en un 35% de los pacientes y es
de la GEP, aunque existe un grupo de enfermedades aso-
una de las causas principales de muerte55. La presencia de
ciadas que debido al riesgo de complicaciones inmediatas
neumonas previas y de esofagitis por reflujo son los ni-
y de fracaso de la tcnica se catalogan como contraindica-
cos factores de riesgo identificados en 2 estudios44,58.
ciones relativas. Segn la Asociacin de Endoscopia Di-
Como ya hemos comentado anteriormente, la colocacin
gestiva Americana55 stas seran la presencia de ascitis
de una sonda de yeyunostoma, tanto directa como a tra-
significativa, obesidad mrbida y neumona por aspira-
vs de la GEP, son las alternativas cuando exista el ante-
cin secundaria a reflujo gastroesofgico. Otras contrain-
cedente de neumona por aspiracin, aunque su utilidad
dicaciones relativas que mencionan la mayora de los au-
an no est totalmente probada. En nuestra serie, la neu-
tores son la presencia de coagulopata, hipertensin portal
mona ha sido la complicacin ms frecuente y temible.
y ciruga gstrica previa.
De los pacientes referidos para la colocacin de una GEP,
En un 2-8% de los casos, la GEP no se puede realizar al
44 haban tenido previamente uno o ms episodios de
no conseguir transiluminar o identificar el estmago si-
neumona por aspiracin (30%). Hubo 6 neumonas por
tuado directamente sobre pared anterior de abdomen, de-
aspiracin en el seguimiento de estos enfermos durante
bido a interposicin de otras vsceras (hepatomegalia, co-
los primeros 30 das y cuatro de ellos fallecieron. Todos
lon), situacin anmala del estmago, ciruga previa,
haban presentado neumonas previas a la GEP. Slo en
malformaciones, ascitis u obesidad mrbida28,35,36. La gas-
un caso la aspiracin se produjo el da de la prueba, segu-
trostoma bajo control radiolgico o quirrgica son las al-
ramente secundaria a un exceso de sedacin; el resto de
ternativas en estos casos.
las aspiraciones por reflujo se produjeron en el proceso de
alimentacin del paciente.
En la poblacin peditrica, la aparicin de reflujo gastro-
COMPLICACIONES
esofgico no detectado previamente ocurre hasta en un
Complicaciones graves 24% de los pacientes al colocar la GEP59 y un porcentaje
significativo de stos precisar la realizacin de ciruga
Las complicaciones asociadas a la GEP son en general le- antirreflujo para su control37,59.
ves y fcilmente tratables. La incidencia de complicacio- La peritonitis ocurre en un 0-1,2%, y est relacionada con
nes menores es de un 4-25% segn las series. La inciden- el momento de la colocacin de la GEP o provocada por
cia de complicaciones ms graves es de un 1-4%. La el arrancamiento precoz de la sonda antes de que se for-
mortalidad relacionada con la tcnica es inferior al 1%56. me el trayecto fistuloso, es decir, antes de los primeros

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GASTROENTEROLOGA Y HEPATOLOGA, VOL. 22, NM. 8, 1999

14-20 das28,56,60,61. La colocacin endoscpica precoz de Complicaciones leves


una nueva sonda de GEP por el trayecto de la anterior, en
los casos de autoextraccin precoz de la sonda, previene Entre las complicaciones leves debemos destacar la infec-
la aparicin de peritonitis y la necesidad de ciruga. Pasa- cin de la herida como la ms frecuente. Su incidencia
do este tiempo, el tracto fistuloso permite la extraccin de vara segn las series del 0 al 30%28,35,52,56,61. La utiliza-
la sonda y la introduccin de una nueva con poco riesgo cin de antibiticos de forma profilctica es discutida. Un
de perforacin y de peritonitis. En pacientes agitados, en estudio controlado demostr que la administracin de 1 g
los que existe el riesgo de autoarrancamiento, se debe de cefazolina 30 min antes de la prueba se asociaba a la
mantener la sonda tapada durante los primeros das. Tam- disminucin en la aparicin de infeccin de la herida de
bin es importante no confundir la presencia de un neu- un 30 a un 7,4%68. Otros estudios sin embargo, no de-
moperitoneo, hecho bastante frecuente (36-38%)62 des- muestran una menor tasa de infeccin despus de la utili-
pus de la colocacin de la GEP y que se resuelve zacin de los mismos antibiticos69,70. La mayora de las
espontneamente, con un cuadro de peritonitis. Si existen bacterias aisladas en los cultivos de la herida son estafilo-
dudas se debe realizar un estudio radiolgico con contras- cocos, pseudomonas y otros bacilos grampositivos que
te antes de intervenir al paciente. colonizan la faringe de los enfermos hospitalizados y que
La hemorragia es una complicacin poco frecuente y se son arrastrados por la sonda. Con la utilizacin de una po-
relaciona en general con la formacin de lceras en el lu- mada triantibitica para lubrificar la sonda de gastrosto-
gar de la gastrostoma debidas a un exceso de traccin de ma a su paso por faringe y realizando una incisin am-
la sonda63. La endoscopia para confirmar el diagnstico y plia para evitar acumulacin o retencin de secreciones
teraputica, adems de aflojar el tope externo suele ser hemos conseguido mantener unas tasas de infeccin por
suficiente en la mayora de los casos. debajo del 5%35. El tratamiento de la infeccin de la heri-
La fascitis necrosante, aunque infrecuente y descrita en da de la gastrostoma es en principio mdico, con antibi-
muy pocos casos, es una complicacin grave64-65. Se ca- ticos dirigidos por cultivos y antibiograma, disminuyendo
racteriza por necrosis importante de las capas superficia- la presin entre los topes de la sonda, limpiando bien la
les de la fascia. Si no se diagnostica y se trata agresiva- herida y, si es preciso, ampliando la incisin. El desbrida-
mente mediante desbridamiento quirrgico conlleva una miento quirrgico y la retirada de la sonda se realizan
alta mortalidad. Aparece a los 4-14 das de la interven- cuando con estas medidas no podemos solucionar la in-
cin con fiebre, dolor, celulitis, edema de piel y ocasio- feccin y existe celulitis y absceso de pared. La sonda de
nalmente crepitacin. Se ha descrito en pacientes malnu- gastrostoma se ha identificado como lugar de coloniza-
tridos o con diabetes, enfermedad cardaca u obesidad. La cin Staphylococcus aureus meticiln-resistente71.
falta de profilaxis antibitica, la realizacin de una inci- Otras complicaciones leves asociadas a la tcnica son la
sin abdominal demasiado pequea, dejar la GEP fijada presencia de leo paraltico que se resolver espontnea-
con demasiada tensin, y la obesidad se han descrito mente en 48-72 h, fiebre, dolor abdominal y formacin de
como otras posibles etiologas contribuyentes64-66. un hematoma en la pared abdominal. Todas ellas ocurren
La fstula gastroclica es otra complicacin poco frecuen- en menos de un 1% de los casos. Tardamente se descri-
te pero grave, debida a la inadvertida interposicin del ben con ms frecuencia la obstruccin de la sonda y la sa-
colon entre el estmago y la pared abdominal. No se de- lida de alimentacin o secrecin gstrica por los bordes
tecta hasta meses despus de la colocacin de la GEP, de la herida, as como el deterioro de la sonda, que obli-
con frecuencia con el primer recambio de sonda. Se ma- gan a su recambio.
nifiesta por diarrea o por aspiracin de contenido fecaloi- Se han comunicado varios casos de metstasis de tumores
de por la sonda. Normalmente con la retirada de la sonda ORL o esofgicos en el estmago o el trayecto de la gas-
se soluciona el problema67, la mejor forma de evitarla es trostoma. En todos los casos se haba utilizado la tcnica
realizar todos los pasos de la tcnica correctamente, en de traccin72.
especial el mantenimiento de la mxima insuflacin del
estmago durante todo el proceso de puncin.
MORTALIDAD Y FACTORES DE RIESGO
Otra complicacin, que precisa en ocasiones de trata-
miento quirrgico, es el denominado en trminos anglo- La mortalidad asociada a la tcnica de colocacin de la
sajones buried bumper syndrome, que consiste en la in- GEP es de un 0,6-1% y se relaciona con hipersedacin,
carceracin submucosa o en el tracto fistuloso del tope aspiracin, laringospasmo, peritonitis e insuficiencia car-
interno de la sonda debido a excesiva traccin, en ocasio- daca8,28,35,60,61,73-75. La mortalidad a los 30 das vara entre
nes como consecuencia del aumento progresivo de peso y un 10 y un 26%8,28,35,60,61,73-76, siendo la aspiracin que co-
de grosor de la pared abdominal del paciente, sin que ste mo hemos comentado aparece hasta en el 35% de los ca-
se acompae de una disminucin de presin entre los to- sos la causa principal. Taylor et al76 realizaron un estudio
pes. Esta complicacin era especialmente frecuente con controlado en un grupo de poblacin con 97 enfermos re-
un determinado equipo comercial, el cual ya ha sido reti- mitidos para GEP. La probabilidad de supervivencia a los
rado del mercado. La utilizacin de sondas extrables por 30 das era del 78%. Identificaron la edad avanzada, el
traccin, sin endoscopia hacen que la solucin de este sexo masculino y la diabetes como factores de riesgo. En
problema sea fcil, pues basta retirar la sonda traccionn- otro estudio, Light et al77 analizan los factores predictivos
dola y recambiarla. de mortalidad mediante anlisis multivariado de regresin

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das, de forma que los pacientes con ambos factores ten- 10. Grant JP. Comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy
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an un riesgo del 48,8% de mortalidad en este perodo de 11. Scott JS, De La Torre RA, Unger SW. Comparison of operative
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das frente a un 10% los que no tenan ningn factor. Pa- 13. Stiegmann GV, Goff JS, VanWay CH, Perino LL, Pearlman N,
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rece prudente, por tanto, no realizar una GEP a pacientes nary results of a prospective randomized trial. Am J Surg 1988;
de edad con antecedentes de aspiracin y que tengan una 155: 88-92.
infeccin activa. En estos casos, nosotros los mantenemos 14. Tanker MJ, Scheinfeldt BD, Steerman PH, Goldstein M, Robin-
3-4 semanas con sonda nasogstrica y revaluamos la pre- son G, Levine GM. A prospective randomized study comparing
surgical gastrostomy and percutaneous endoscopic gastrostomy.
sencia o persistencia de infeccin, colocando la GEP si se Gastrointest Endosc 1986; 32: 144-151.
ha resuelto la misma. Otros 2 estudios posteriores identi- 15. Ng PC. Laparoscopic gastrostomy: a simple way to feed. Surg
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