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Rev. Col. Anest.

24: 97, 1996


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Bloqueo del plexo cervical para
la ciruga carotdea
J. Lamazou-Betbeder*, R. Muchada*, D. Brunel*, D. Raro*, G. Lucchesi*, M.J. Roux*, B. Age**.

MATERIAL Y METODOS

INTRODUCCION
Este estudio engloba 153 pacientes. 60% hom-
bres y 40% mujeres. con una edad media de 71::!:8.8
La ciruga carotdea comporta un tiempo de aos; edad extrema 89 aos. El peso medio era de
c1ampeo vascular que puede condicionar la aparicin 65::!:12 kg. (extremos 108 - 36 kg).
de una isquemia enceflica. con secuelas transito-
rias o definitivas. Los factores de riesgo ms frecuentemente encon-
trados fueron los siguientes: fumadores. 57.8%;
Una de las mayores preocupaciones del
hiperlipemia. 58%; diabetes. 28%. insuficiencia re-
anestesilogo es la de poder valorar rpidamente la nal. 27%; BNCa. 27%. Desde el punto de vista
aparicin de este tipo de alteraciones. para evitar la cardiovascular exista una incidencia de arteritis
aparicin de un sndrome deficitario secundario. crnica de 99%; hipertensin arterial 76%;
Bajo anestesia general diversos tipos de solucio- coronariopata. 25%; infarto de miocardio. 8.8%;
nes han sido propuestas. Desde la simple medida de insuficiencia cardaca congestiva 11.5%; trastomos
la presin arterial residual post-clampeo. hasta la de la conduccin auriculo-ventricular 11.5%.
vigilancia de la variacin de los potenciales evocados. Los pacientes pertenecan a la clasificacin u-m
pasando por el monitoreo continuo del EEG o la
de la ASA ya I-U de la NYHA.
medida del flujo sanguneo cerebral.
Todas estas tcnicas pueden resultar relativa- Desde el punto de vista neurolgico. 83.5% de los
pacientes presentaban sntomas ligados a una pato-
mente complejas. difciles de aplicar durante el perio-
loga carotidea (territorio silviano 58.8%; vrtebro-
do per-operatorio. o no aportar informacin suficien-
basilar 19.2%). Un 32% de los pacientes eran porta-
temente rpida para asegurar una proteccin correc-
ta. dores de secuelas neurolgicas post-isqumicas. cl-
nicas o tomodensitogrficas.
La anestesia del plexo cervical puede aportar. en
un cierto nmero de pacientes. una altemativa inte- El chequeo pre-anestsico comport sistemtica-
resante. Esta tcnica permite mantener el paciente mente un examen arterial enceflico. clnico. biolgi-
consciente. La evaluacin clnica de la repercusin co. ultrasonoro. radiolgico/tomodensitogrficoyun
tratamiento mdico. cuando este fue necesario (anti-
del clampeo puede ser hecha en todo momento y las
medidas tendientes a asegurar una perfusin agregan te s plaquetarios. heparinoterapia. bloquea-
enceflica correcta pueden ser establecidas rpida- tes clcicos. derivados nitrados. betabloqueadores).
mente (incremento de la presin arterial media. ins-
talacin de un cortocircuito carotdeo). Bloqueo del plexo cervical
El motivo de este trabajo es el de presentar una Luego de una premedicacin oral de hidryxyzina y
experiencia de nuestro equipo en el manejo de los alprazolam. administrada 2 h antes de la interven-
pacientes operados por alteraciones carotdeas. con cin. la anestesia se realiz con el paciente acostado
anestesia del plexo cervical. sobre su cama. monitorizado (ECG. presin arterial
no invasiva. saturmetro de pulso). Luego de la
asepsia de rutina la cabeza del paciente fue orientada
Conferencia dictada en el XXIII Congreso Latinoamericano de en sentido opuesto alIado de la intervencin.
Anestesiologa. Octubre 1995. La Habana. Cuba.
Departamento de Anestesia y Reanimacin.
Bloqueo cervical profundo: En esta posicin se
.. Servicio de Ciruga Vascular. Clnica Mutualista "E. Andr". repar el tubrculo de Chassaigniac (Cs)' Con un
107. Rue Trarieux. 69003 Lyon. France. lpiz dermogrfico estril se traz una lnea desde
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Lamazou l., Muchada R., y cols.
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este punto hasta el vrtice de la apfisis mastoidea. crisis hipertensiva y 25% necesitaron una correccin
A la altura de esta lnea. se identific la posicin de C2 de la hipotensin arterial.
(ngulo mandibuiar. trayecto perpendicular a la l- La conversin de una anestesia locorregional en
nea de referencia, 1 cm. por detrs de la misma). C3
general fue necesaria, luego de un test de clampeo
y C4s~ sitan 1 y 2 cm. por debajo de C2 respectiva- positivo, acompaado de una crisis convulsiva gene-
mente. Luego de una anestesia drmica (1 mI de ralizada, en un paciente operado sobre una lesin de
lidocana al 1% sobre cada punto de puncin), la la bifurcacin carotidea.
aguja con bisel corto se introdujo perpendicularmen-
te a la piel en direccin ligeramente caudal, hasta En el post-operatorio hubo complicaciones
encontrar el contacto seo, lo cual evita la puncin neurolgicas bajo forma de dficit motor, 6%, com-
del espacio subaracnoideo. pleto en un paciente, acompaada de alteraciones
parestsicas en 7 pacientes. Las complicaciones
El bloqueo cervical profundo se realiz mediante coronarias se manifestaron en 8 pacientes, a distan-
la introduccin de 4 a 5 mI de bu pivacana a 0.5% con cia de la intervencin en un lapso comprendido entre
adrenalina, en cada punto de puncin, previa aspira- 4 y 60 das del post-operatorio. Un solo infarto de
cin para asegurar una inyeccin completamente miocardio fue el diagnosticado 2 meses despus de la
extravascular .
operacin.
Bloqueo cervical superficial: a partir del punto
medio del borde postero-inferior del estemocleido COMENTARIOS
mastoideo, una aguja de tipo puncin lumbar G22 en
un recorrido estrictamente sub-cutneo, permiti Uno de los elementos de xito de la anestesia del
realizar inyecciones radiales en 4 direcciones: ) Ex- bloqueo cervical radica en la preparacin del pacien-
temo-clavicular; 2) Tiroidea; 3) Paravertebral; 4) te, la cual comienza en la consulta pre-anestsica y
Mastoidea. La infiltracin se efectu con una mezcla quirrgica donde, luego de una explicacin detallada
de Bupivacana al 5% con adrenalina y de lidocana del procedimiento se obtiene su acuerdo voluntario.
all % sin adrenalina, 50% en volumen. Un total de 20 Esta preparacin psicolgica permite una conduc-
mI fueron repartidos sobre los 4 radios de inyeccin. cin fcil de la anestesia y evita el uso de tranquilizan-
Durante la intervencin un test de clampeo de 4 tes durante el per operatorio, lo cual no favorece la
minutos fue efectuado sistemticamente, a fin de evaluacin del estado de conciencia durante el
evaluar la tolerancia de cada paciente a la disminu- clampeo.
cin del flujo cerebral. Este tipo de anestesia fue practicada indistinta-
mente por seis mdicos anestesilogos especializa-
RESULTADOS dos y por seis residentes en formacin, supervisados
por un mdico especializado, logrndose un alto
grado de buenos resultados. Algunos incidentes,
La cantidad promedio de bupivacana inyectada como el fracaso y las crisis convulsivas durante la
fue de 175:t 25 mg. 75% para el plexo profundo y 25% ejecucin de la anestesia, deben ser atribuidos a la
para el plexo superficial. falta de experiencia o a perfusin intra-arterial inci-
Los incidentes determinados por la puncin fue- dental del anestsico, por negligencia de la maniobra
ron los siguientes: episodios hipertensivos, 2.5%; de aspiracin antes de la inyeccin en cada punto de
sndromes vagales 2.5%; crisis convulsivas, 1.3%. referencia.

Los resultados obtenidos fueron considerados Ningn bloqueo diafragmtico fue observado a
excelentes en 90%, parciales en 8% y nulos en 1.3% pesar de infiltrar en C3-C4. Esta complicacin fue
de los pacientes. El bloqueo cervical se extendi al seguramente evitada gracias a la utilizacin de un
plexo braquial en 3 pacientes, al glosofaringeo en 5 volumen inferior a 10 mI de bupivacana para cada
pacientes y al hipogloso mayor en 4 pacientes. Du- punto de inyeccin.
rante el perodo peroperatorio, 15 pacientes presen- No se observ tampoco ningn fracaso del bloqueo
taron un test de clampeo positivo, manifestado por la del plexo superficial. La isquemia enceflica se mani-
aparicin aislada o asociada de: a) alteracin de la fest en 15 pacientes de esta serie. Las alteraciones
vigilancia en 9% del total de pacientes. b) fenmenos neurolgicas aparecieron entre los 5 y 210 sg. post
convulsivos, 8%. c) sndrome deficitario, 4%. clampeo. El test se repiti luego de aumentar la
Desde el punto de vista cardiovascular 8% de presi arterial media secundario a la inyeccin de
pacientes presentaron una bradicardia sinusal infe- etilefrina (alfa perifrico - Beta mimtico). E3ta tera-
rior a 55 p/min., 40% de pacientes manifestaron una putica permiti un clampeo definitivo en 10 de los

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Bloqueo plexo cervical
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pacientes con test positivo. Otros 4 se beneficiaron vasoconstrictores, sin exceder un lmite de seguridad
de la utilizacin del cortocircuito carotideo y en un impuesto por la sutura carotidea.
paciente la conversin anestesia locorregional-ge-
neral fue necesaria. La reversibilidad de la sintomato- En nuestra serie se observ 6% de complicaciones
neurolgicas post operatorias reversibles. Todas se
log.ahabla en favor de un sndrome de hipoperfusin
presentaron en pacientes que haban tenido un test
transitorio ms que de una embolia o trombosis,
donde la irreversibilidad inmediata sera la norma. de clampeo positivo. Ninguna secuela fue constatada
dos meses despus de las intervenciones. Desde el
Durante el perodo per operatorio se constat la punto de vista cardaco, un solo infarto de miocardio
aparicin frecuente de bradicardia como consecuen- fue diagnosticado. La mortalidad fue nula.
cia de la manipulacin del glomus carotdeo. Este Las contraindicaciones son fundamentalmente de-
hecho transitorio fue corregido con una doble ,ac-
terminadas por la imposibilidad de efectuar esta
cin, la utilizacin de atropina y la infiltracin de la
tcnica en un paciente confuso, agitado, deficiente
regin glmica con lidocana al 1%.
neurolgico mayor, no cooperante o tosedor crnico.
La presin arterial mostr una labilidad impor-
tante. La hipertensin moderada (presin arteral CONCLUSION
sistlica (PAS) 180 mmHg.) durante el clampeo fue
respetada. En caso de hipertensin severa se recu-
rri al uso de nicardipina. La tendencia a la El bloqueo del plexo cervical es una tcnica intere-
hipotensin (PAS < 120 mmHg) fue corregida con sante para la anestesia de la ciruga de la cartida.
etilefrina. Ella permite un control continuo, clnico, de la per-
Luego del declampeo una hipertensin moderada fusin enceflica. El nmero de complicaciones post-
operatorias es menor con este procedimiento. Por este
puede ser tolerada, pero la hipertensin severa debe motivo y por la posibilidad de reducir la duracin de
ser tratada para evitar el sndrome de reperCusin y la hospitalizacin y evitar el rea de cuidados intensi-
el edema cerebral secundario.
vos, esta tcnica tiene una incidencia sobre el peso
En el perodo post-operatorio la hipo tensin se econmico de la ciruga de la cartida.
manifiesta frecuentemente, 10cual conlleva al uso de

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