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PRESUPUESTO FECUNDACIN IN VITRO FIV/ICSI

R503VPC27 Rev.1

Nombre paciente: Elisabet Merino Aldai

Fecha de emisin:

INDUCCIN (Control mdico, ecografas etc.) 1.137

HOSPITAL (Estancia, quirfano, anestesia, etc.) 620

PUNCIN ASPIRACIN FOLICULAR 835

LABORATORIO EMBRIOLOGA/ANDROLOGA 2.068

TOTAL CICLO FIV/ICSI 4.660


+
HATCHING > 37 AOS 732

* Este presupuesto incluye un solo tratamiento. La congelacin de embriones sobrantes si los


hubiera esta incluida.

Excluye:
- Medicacin. + FARMACIA + banco de SEMEN 370 EUROS
- Visitas anteriores al ciclo, analticas y pruebas previas al comienzo del tratamiento.+ VISITA
DE RESULTADOS 119 EUROS
- Otras tcnicas complementarias que pudieran ser necesarias.

CONDICIONES DE PAGO:
El da que se programe la puncin ovrica deber abonar el importe total del presupuesto.
En caso de no completarse el tratamiento por cualquier motivo: falta de respuesta,
hiperestimulacin, etc. Slo se abonar la parte correspondiente a la induccin.
El pago puede ser en efectivo, mediante taln conformado, tarjeta de crdito o transferencia en
nuestra cuenta bancaria a nombre de Hospital Quironsalud Valencia, S.A.:
Banco Santander: ES80-0049-5457-26-2316078800 (Indicar el nombre del paciente).
A la finalizacin del tratamiento, se emitir la factura.
Disponemos de condiciones especiales de financiacin. Si lo desea puede consultarnos en la
Recepcin de la Unidad.
Si hubiera embriones congelados, su mantenimiento est incluido en el presupuesto el primer ao,
a partir del segundo ao su coste anual es de 435 euros. Debe indicar su cuenta bancaria para
emitirles el recibo. Nmero de cuenta: .

Fecha de recib: Fecha:


Ledo y aceptado:

Nombre Apellidos D.N.I:


D.N.I Nombre Apellidos.

Este presupuesto tendr una validez de 3 MESES desde la fecha de su emisin