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REGISTRO DE DATOS

CD.
NOMBRES
COMPLETOS
EDA TE
F.N. - LUGAR
D L.
FECHA DE
EVALUACIN

INST. EDU.-
AULA
EDA TE
MADRE
D L.
EDA TE
PADRE
D L.
PERSONA
RESPONSABL
E (S)
MOTIVO DE CONSULTA

DATOS ANAMNSICOS RESALTANTES

NACIMIENTO

CLNICOS

FAMILIARES

PSICOLGICO
S

SOCIALES

EDUCATIVOS

OBSERVACIN
DE CONDUCTA
REGISTRO DE DATOS
CD.

EVALUACIN
GRUESA

PRESUNCIN
Dx

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