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CD.
NOMBRES
COMPLETOS
EDA TE
F.N. - LUGAR
D L.
FECHA DE
EVALUACIN
INST. EDU.-
AULA
EDA TE
MADRE
D L.
EDA TE
PADRE
D L.
PERSONA
RESPONSABL
E (S)
MOTIVO DE CONSULTA
NACIMIENTO
CLNICOS
FAMILIARES
PSICOLGICO
S
SOCIALES
EDUCATIVOS
OBSERVACIN
DE CONDUCTA
REGISTRO DE DATOS
CD.
EVALUACIN
GRUESA
PRESUNCIN
Dx