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HISTORIA CLINICA

1. ANAMNESIS:
FILIACION:
HISTORIA CLINICA N: 16 120 36 ANAMNESIS: Indirecta
CAMA:
NOMBRE: Guzmn Arias, Jos Luis
EDAD: 20 AOS
SEXO: Masculino
FECHA DE NACIMIENTO: 29/12/1995
LUGAR DE NACIEMIENTO: Cerro de Pasco
DNI: -
RELIGION: Catlico
IDIOMA: Castellano
RAZA: Mestizo
GRUPO Y FACTOR: -
GRADO INSTRUCCIN: Superior
ESTADO CIVIL: Soltero
OCUPACION: Programador de computadoras
DIRECCION: Huscar Mz 28 Lte 13
PROCEDENCIA: SJL
PERSONA RESPONSABLE: Guzmn Arica, Mnica
PARENTESCO: Hermana
FECHA INGRESO: 25/04/2016
MODALIDAD: Emergencia
HORA: 14:22 pm
INGRESO AL SERVICIO: 20/10/2016
FECHA DE ELABORACION HISTORIA CLINICA: 20/10/2016
HORA: 7:00 pm
ENFERMEDAD ACTUAL:

TIEMPO DE ENFERMEDAD: 25 das


EPISODIO ACTUAL:
INICIO: Brusco
CURSO: Progresivo
SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES:
1. Desconocimiento
2. Relajacin de esfnter
3. Prdida de conciencia

RELATO CRONOLOGICO:
Paciente varn de 20 aos, ingresa al servicio de emergencia el da 25/10/2016,
procedente del hospital de SJL, donde es llevado por presentar segn informan los
familiares que el paciente despus de dormir al da siguiente por la maana
presentaba relajacin del esfnter, afasia, pero responde a estmulos externos, por ello
lo llevan al hospital de SJL donde le toman un TAC cerebral, cuyo informe revela una
hemorragia Subaracnoidea e informan que debe ser referido a un hospital de mayor
complejidad, por lo tanto es trasladado al hospital Hiplito Unanue por el servicio de
emergencia, los familiares refieren que semanas antes sufra de cefalea intensa y lo
paliaban con frmacos como panadol, a la actualidad al ser evaluado y habiendo
hecho un TAC se confirma una hemorragia Subaracnoidea clasificacin Fisher IV por
lo que se considera mantener al paciente en evaluacin, alimentado por sonda e
intubado por prdida de reflejo de Hering - bauer
FUNCIONES BIOLOGICAS:
APETITO: Disminuido
DEPOSICIONES: Conservada
ORINA: Conservada
SUEO: Disminuido

ANTECEDENTES GENERALES

VIVIENDA: Noble N PERSONAS: 24 N HABITACIONES: 8


AGUA POTABLE: SI
VESTIDO: Adecuado para la estacin
ALIMENTACION: -
TRABAJO: Proyector de computadoras
OCUPACION ANTERIOR: Estudiante
CONDICIONES SOCIOECONOMICAS: Baja
CRIANZA DE ANIMALES: Gato
ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES FISIOLOGICOS: NATAL: PARTO: Normal
ATENDIDO: Hospital
LACTANCIA MATERNA: 8 meses
ABLACTANCIA: 6 meses
DESAARROLLOS PSICOMOTRIZ: No recuerda
INICIO DE LAS RELACIONES SEXUALES: no recuerda

ANTECEDENTES PATOLOGICOS
ENFERMEDADES DE LA INFANCIA: Aparentemente sarampin
ENFERMEDADES HEREDITARIA: Niega el familiar
ANTECEDENTES CLINICOS: Niega el familiar
ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS: Niega
ALERGIAS: Niega el familiar
ANTECEDENTES QUIRURGICOS: Niega el familiar
TRANSFUSIONES: Niega el familiar
HABITOS NOCIVOS: Niega el familiar

ANTECEDENTES FAMILIARES
FAMILIAR VIVE EDAD ENFERMEDAD
Padre SI 76 Aparentemente sano
Madre NO 47 Derrame cerebral
Abuelo (P) NO 66 Derrame cerebral
Ta Materna NO 65 Cncer al hgado

2. EXAMEN FISICO

ESTADO GENERAL: Regular


FACIES: fumador de pipa
ACTITUD: De cubito dorsal
CONSTITUCION: Longuilneo
CONCIENCIA: Desorientado

FUNCIONES VITALES:
FRECUENCIA CARDIACA: 64 lat/min
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 22 r.p.m
TEMPERATURA: 36.5C
PRESION ARTERIAL: 120/74mmHg
SOMATOMETRIA: PESO:- TALLA: - IMC: - PESO/EDAD: -
TALLA/EDAD: 0.05
PESO/TALLA: 30.6
PIEL Y FANERAS: T/H/E Con llenado capilar, cianosis (-), mucosas hmedas, no
ictericia.

TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO:


No presencia de edemas
CABEZA: Normocfalo
OJOS: Simtricos, pupilas C.I.R.L.A
NARIZ: Tabique central, fosas nasales permeables
OIDOS: Conducto auditivo externo permeable
BOCA: Mucosas orales hidratadas, no lesiones
CUELLO: Cilndrico, no adenopatas.

APARATO RESPIRATORIO:
INSPECCION: Amplexacion conservada
PALPACION: Elasticidad y amplexacion conservada
PERCUSION: Timpnico en ambos campos pulmonares
AUSCULTACION: Mucosa en APC, subcrepitos difusos .

APARATO CARDIOVASCULAR:

INSPECCION: No se observa choque de puntas, no ingurgitacin yugular.


PALPACION: No se palpa choque de puntas
PERCUSION: Matidez conservada.
AUSCULTACION: No soplos audibles.
ABDOMEN:
INSPECCION: Abdomen normal, cicatriz umbilical normal
PALPACION: No doloroso a la palpacin, Murphy (-)
PERCUSION: Timpnico
AUSCULTACION: Peristaltismo sin alteraciones, RHA (Presentes).

APARATO URINARIO:
PPL (-) PRU (-)
GENITALES EXTERNOS: DAES
TACTO RECTAL: Diferido
APARATO LOCOMOTOR: No evaluable

EXAMEN NEUROLGICO
Estado de conciencia: consciente
Escala Glasgow: 10 pts TEC moderado
Apertura ocular: espontneo 4 pts.
Respuesta verbal: no responde 1 pto
Respuesta motora: localizacin del dolor 5 pts
Marcha: sin evaluacin
Fuerza muscular: hipotona
Sensibilidad: - superficial aumentada
- Profunda disminuida
- Romberg no evaluado
- Grafestesia normal
- Esterognosia normal
Equilibrio y Coordinacin:
- Prueba dedo nariz normal
- Prueba dedo dedo normal
- Romberg no evaluado
- Brazos extendidos sin tendencia a cada
Reflejos: osteotendinosos:
- bicipital normal
- tricipital normal
- estiloradial normal
- patelar normal
- aquiliano no evaluado
cutneos:
- cutneo plantar de flexores negativo
- babinski negativo
sucedneos de babinski
- chaddock negativo
- Gordon negativo
- Oppenheimer negativo
- Schaeffer negativo
liberacin frontal:
- Grasping o prensin normal
- glabelar normal
- hociqueo normal
- mentoniano normal
- succin normal
Pares craneales:
I PAR: hiposmia.
II PAR:- agudeza visual normal
- campimetra normal
- visin de colores normal
III par, IV par y VI par: mirada en todas las direcciones del espacio
III PAR: - Recto superior normal
- Recto inferior normal
- Recto interno normal
- Recto externo normal
- Elevador de los parpados normal
- Oblicuo inferior normal
IV par: - oblicuo superior normal
VI par: - Recto lateral normal
V par: - reflejo corneal normal
VII par: - orbicular del labio normal
- 2/3 anteriores de la lengua abolido
- Muestra los dientes
- Frunce el ceo
VIII par:
Coclear:
- rinne normal
- Weber normal
Vestibular
- Romberg no evaluado
- Barany no evaluado
IX par: - 1/3 posterior de la lengua abolido
- no hay reflejo vomitgeno
X par: no se explora
XI par: - fuerza del trapecio conservada
- Fuerza del esternocleidomastodeo conservada
XII par: parestesia en los msculos de la lengua.